Anda di halaman 1dari 13

LAPORAN PENDAHULUAN BERAT BADAN LAHIR RENDAH

Oleh Gayuh Prima Al Azis, S. Kep

PROGRAM PROFESI NERS JURUSAN KEPERAWATAN FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU-ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN PURWOKERTO 2010

LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN BBLR ( BERAT BADAN LAHIR RENDAH )


A. DEFINISI Bayi yang lahir dengan BB di bawah 10% pada kurva pertumbuhan intrauterine, bayi tersebut dapat lahir pada kondisi preterm, term, atau postterm. BBLR adalah bayi baru lahir dengan berat badan < 2500 gr. Gangguan pertumbuhan dan pematangan (maturitas) organ. Kematian B. KLASIFIKASI Klasifikasi BBLR menurut (Nursalam, 2005) adalah : 1. Menurut Ukuran a. b. c. d. e. f. Bayi BBLR : bayi yang lahir dengan berat badan <2500 gr tanpa memperhatikan Berat badan lahir sangat rendah sekali atau bayi berat badan lahir eksterm BBL sangat rendah : bayi yang lahir dengan berat badan <1500 gr. Berat badan lahir rendah sedang : bayi yang lahir dengan berat badan antar Bayi berat sesuai usia gestasi : bayi yang lahir dengan berat badan berada Bayi kecil untuk kelahiran atau kecil untuk usia gestasi : bayi yang lahir dengan usia gestasi. rendah: bayi yang lahir dengan berat badan <1000 gr.

1501-2500 gr diantara persentil ke-10 dan ke-90 pada kurva pertumbuhan intra uterin. berat badan berada dibawah persentil ke-10 pada kurva pertumbuhan intra uteri 2. Menurut Usia Gestasi a. Bayi Prematur (praterm) adalah bayi yang lahir sebelum gestasi minggu ke-37, tanpa memperhatikan berat badan lahir. b. Bayi full-term adalah bayi yang lahir antara awal minggu ke-38 sampai akhir gestasi minggu ke- 42 tanpa memperhatikan berat badan lahir. c. Bayi postmatur (posterm) adalah bayi lahir lebih dari usia gestasi, tanpa memperhatikan berat badan lahir.

C. ETIOLOGI 1. Kelainan pada janin. 2. Gangguan fungsi plasenta. 3. Faktor ibu (penyakit vaskuler, keadaan uterus yang buruk, dll). 4. Infeksi ( ibu dan anak). 5. Obat dan merokok, dll. D. MANIFESTASI KLINIK a. Bayi Premature b. - I - II - III BB < 2500 gr PB < 45 cm LD < 30 cm LK < 33 cm Kepala > badan Kulit tipis transparan, lanugo banyak Ubun-ubun dan sutura lebar Genetalia immature Rambut halus, tipis, teranyam Elastisitas daun telinga kurang Tangis lemah Tonus otot leher lemah = Kurus relatif lebih panjang, kulit tipis & kering = I + warna kehijauan pada kulit, plasenta, umbilicus = I + warna kuning pada kulit, kuku dan tali pusat Reflek moro (memeluk) (+), reflek menghisap, menelan, batuk belum sempurna infeksi / perdarahan intrakarnial diperut terlihat banyak sempurna, putting susu belum terbentuk dengan baik Jaringan mamae belum Nafas belum teratur Pembuluh darah kulit Bila lapar, menangis, gelisah, aktifitas bertambah, bila dalam 3 hari hal ini tidak tampak bayi menderita

Bayi KMK, dibagi dalam stadium :

Manifestasi klinik bayi premature

E. PATOFISIOLOGI Gambaran bayi Berat Badan Lahir Rendah (BBLR) tergantung dari umur kehamilan serta beberapa faktor yang mempengaruhi yaitu, ibu, janin, dan plasenta. Faktor ibu yang mempengaruhi lahirnya bayi dengan BBLR yaitu keadaan ibu selama hamil seperti anemia, hipertensi, gizi buruk, merokok selama masa hamil beresiko terhadap janin sehingga mengalami penurunan perfusi utero plasenta dan penurunan oksigenasi yang akan mempengaruhi berat badan lahir dan mengancam kesehatan janin, ketergantungan obatobatan atau dengan penyakit Diabetes Mellitus, kardiovaskuler, kehamilan dengan resiko persalinan preterm dan pemeriksaan kehamilan yang tidak teratur. Faktor janin juga mempengaruhi kelahiran bayi dengan BBLR yaitu janin kembar dan cacat bawaan. Faktor plasenta yaitu, kelainan bentuk dan infark plasenta. F. PATHWAY G. KOMPLIKASI Komplikasi langsung yang dapat terjadi pada bayi berat lahir rendah antara lain (8): 1. Hipotermia 2. Hipoglikemia 3. Gangguan cairan dan elektrolit 4. Hiperbilirubinemia 5. Sindroma gawat nafas 6. Paten duktus arteriosus 7. Infeksi 8. Perdarahan intraventrikuler 9. Apnea of Prematurity 10. Anemia Masalah jangka panjang yang mungkin timbul pada bayi-bayi dengan berat lahir rendah (BBLR) antara lain (3,8): 1. Gangguan perkembangan 2. Gangguan pertumbuhan 3. Gangguan penglihatan (Retinopati) 4. Gangguan pendengaran 5. Penyakit paru kronis 6. Kenaikan angka kesakitan dan sering masuk rumah sakit 7. Kenaikan frekuensi kelainan bawaan. H. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan antara lain 1. Pemeriksaan skor ballard 2. Tes kocok (shake test), dianjur untuk bayi kurang bulan 3. Darah rutin, glukosa darah, kalau perlu dan tersedia fasilitas diperiksa kadar elektrolit dan analisa gas darah. 4. Foto dada ataupunbabygram diperlukan pada bayi baru lahir dengan umur kehamilan kurang bulan dimulai pada umur 8 jam atau didapat/diperkirakan akan terjadi sindrom gawat nafas
5. USG kepala terutama pada bayi dengan umur kehamilan kurang lebih

I. PENATALAKSANAAN BAYI BBLR Setelah bayi lahir dilakukan Tindakan Umum a. b. c. a. Membersihkan jalan nafas. Mengusahakan nafas pertama dan seterusnya. Perawatan tali pusat dan mata. Suhu tubuh dijaga pada 36,5-37,5o C pengukuran aksila, pada bayi barulahir

Tindakan Khusus dengan umur kehamilan 35 minggu perlu perhatian ketat, bayi dengan BBL 2000 garm dirawat dalam inkubator atau dengan boks kaca menggunakan lampu. b. c. d. e. f. g. Awasi frekwensi pernafasan pada 24 jam pertama untuk mengetahui sindroma Setiap jam hitung frekwensi pernafasan, bila > 60x/mnt lakukan foto thorax. Berikan oksigen sesuai dengan masalah pernafasan yang didapat. Pantau sirkulasi dengan ketat (denyut jantung, perfusi darah, tekanan darah). Awasi keseimbangan cairan. Pemberian cairan dan nutrisi bila tidak ada masalah pernafasan dan keadaan aspirasi mekonium.

umum baik: 1) Berikan makanan dini early feeding untuk menghindari terjadinya hipoglikemia. 2) Periksa kadar gula darah 812 jam post natal 3) Periksa refleks hisap dan menelan. 4) Motivasi pemberian ASI. 5) Pemberian nutrisi intravena jika ada indikasi, nutrien yangdapat diberikan meliputi;karbohidrat, lemak, asam amino, vitamin, dan mineral. 6) Berikan multivitamin jika minum enteral bisa diberikan secara kontinyu. Tindakan pencegahan infeksi: a. b. Cara kerja aseptik, cuci tangan sebelum dan sesudah memegang bayi. Mencegah terlalu banyak bayi dalam satu ruangan.

c. d. e. f.

Melarang petugas yang menderita infeksi masuk ke tempat bayi dirawat. Pemberian antibiotik sesuai dengan pola kuan. Membatasi tindakan seminimal mungkin. Mencegah perdarahan berikan vitamin K 1 mg dalam sekali pemberian.

J. PEDOMAN PENGKAJIAN FISIK Keadaan Umum : Tingkat kesadaran/keaktifan bayi BB < 2500 gr PB < 45 cm LK < 33 cm LD < 30 cm TD : 80/46 mmHg Nadi : 120-160 x/menit Pernafasan : 40 60 x / menit Suhu : 36,5-37 C Posture cenderung ekstensi

Catatan : Untuk bayi normal : PB : 48 55 cm LK : 33-35 cm LD : kurang dari 2-3 cm dari LK Setelah beberapa hari LD=LK karena ada ekspansi paru Ubun-ubun besar : 2-3 cm Ubun-ubun kecil 0,5 1 cm Ubun-ubun berbentuk khas Diamon Posture fleksi a. b. c. d. e. 2. Pengkajian pernafasan Dengan menggunakan timbangan elektronik, timbang setiap hari, atau lebih Ukur panjang dan lingkar kepala secara periodik. Gambarkan bentuk dan ukuran tubuh umum, postur saat istirahat, kemudahan Gambarkan adanya deformitas yang nyata. Gambarkan adanya tanda disstres: warna buruk, mulut terbuka, kepala

1. Pengkajian umum sering apabila diinstruksikan.

bernafas, adanya edema, dan lokasinya.

terangguk-angguk, meringis, alis berkerut.

a. Gambarkan bentuk dada (barrel, cembung), kesimetrisan, adanya insisi, selang dada, atau penyimpangan lain. b. Gambarkan otot aksesori: pernafasan cuping hidung atau substansial, interkostal, atau retraksi subklavikular. c. Tentukan frekuensi dan keteraturan pernafasan. d. Auskultasi dan gambarkan bunyi pernafasan: stridor, krekels, mengi, ronki basah, area yang tidak ada bunyinya, mengorok, penurunan udara masuk, keseimbangan bunyi nafas. e. Tentukan apakah penghisapan diperlukan. f. Gambarkan tangisan bila tidak diintubasi. g. Gambarkan oksigen ambien dan metode pemberian, bila diintubasi gambarkan ukuran selang, jenis ventilator dan penyiapannya, serta metode pengamanan selang. h. Tentukan saturasi oksigen dengan oksimetri nadi dan tekanan parsial oksigen dan karbon dioksida dengan oksigen transkutan dan karbondioksida transkutan. 3. Pengkajian kardiovaskular a. Tentukan frekuensi dan irama jantung. b. Gambarkan bunyi jantung, termasuk adanya murmur. c. Tentukan titik intensitas maksimum, titik di mana bunyi dan palpasi denyut jantung yang terkeras (perubahan pada titik intensitas maksimum dapat menunjukkan pergeseran mediastinal). d. Gambarkan warna bayi: sianosis, pucat, pletora, ikterik, mottling. e. Kaji warna kuku, membran mukosa, bibir. f. Tentukan tekanan darah. Tunjukkan ekstremitas yang digunakan dan ukutan manset, periksa setiap ekstremitas setidaknya sekali. g. Gambarkan nadi perifer, pengisian kapiler (< 2 3 detik), perfusi perifer mottling. h. Gambarkan monitor, parameternya, dan apakah alarm berada pada posisi on. 4. Pengkajian gastrointestinal a. Tentukan distensi abdomen: lingkar perut bertambah, kulit mengkilat, tanda-tanda eritema dinding abdomen, peristaltik yang dapat dilihat, lengkung susu yang dapat dilihat, status umbilikus. b. Tentukan adanya tanda-tanda regurgitasi dan waktu yang berhubungan dengan pemberian makan. c. Gambarkan jumlah, warna, konsistensi, dan bau dari adanya muntah. d. Gambarkan jumlah, warna, dan konsistensi feses, periksa adanya darah samar dan atau penurunan substansibila diinstruksikan atau diindikasikan dengan tampilan feses. e. Gambarkan bisisng usus, ada atau tidak ada.

5. Pengkajian genitourinaria a. Gambarkan adanya abnormalitas genetalia. b. Gambarkan jumlah urin (warna, pH, dll). c. Periksa BB (pengkajian paling akurat untuk hidrasi). 6. Pengkajian neurologis-muskuloskeletal a. Gambarkan gerakan bayi: acak, bertujuan, gelisah, kedutan, spontan, menonjol, tingkat aktivitas dengan stimulasi, evaliasi berdasarkan usia gestasi. b. Gambarkan posisi atau sikap bayi: fleksi, ekstensi. c. Gambarkan reflek yang diamati: moro, menghisap, Babinski, reflek plantar, dan reflek yang diharapkan. d. Tentukan perubahan pada lingkar kepala (bila diindikasikan). 7. Pengkajian suhu a. Tentuka suhu kulit dan aksila. b. Tentukan dengan suhu lingkungan. 8. Pengkajian kulit a. Gambarkan adanya perubahan warna, area kemerahan, tanda iritasi, lepuh, abrasi atau area gundul, khususnya di mana alat pemantau, infus, atau alat lain lontak dengan kulit, periksa juga dan perhatikan adanya preparat kulit yang digunakan (misal plester,, providin-iodin). b. Tentukan tekstur dan turgor kulit: kering, halus, pecah-pecah, terkelupas, dll. c. Gambarkan adanya ruam, lesi kulit, atau tanda lahir. d. Tentukan apakah kateter infus intravena atau jarum berada pada tempatnya dan amati adanya tanda-tanda infiltrasi. e. Gambarkan jalur pemadangn kateter infus intravena, jenis (arteri, vena, perifer, umbilikus, sentral, vena sentral perifer), jenis infus (obat, salin, dekstrosa, elektrolit, lemak, nutrisi parenteral total), jenis pompa infus dan frekuensi aliran, jenis jarum (kupu=kupu, kateter), tampilan area insersi. K. DIAGNOSA YANG MUNGKIN MUNCUL 1. Pola nafas tidak efektif b/d imaturitas organ pernafasan 2. Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d obstruksi jalan nafas oleh penumpukan lendir, reflek batuk 3. Risiko ketidakseimbangan temperatur tubuh b/d BBLR, usia kehamilan kurang, paparan lingkungan dingin/panas. 4. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d ketidakmampuan ingest/digest/absorb PERENCANAAN

DAFTAR PUSTAKA Doenges M.E. at al., 1992, Nursing Care Plans, F.A. Davis Company, Philadelphia Donna L. Wong, 2004, Pedoman Klinis Keperawatan Pediatrik Edisi 4, Penerbit Buku Kedokteran EGC, Jakarta Hudak C.M., 1994, Critical Care Nursing, Lippincort Company, Philadelphia. Kuncara, H.Y, dkk, 2002, Buku Ajar Keperawatan Medikal-Bedah Brunner & Suddarth, EGC, Jakarta Joane C. Mc. Closkey, Gloria M. Bulechek, 1996, Nursing Interventions Classification (NIC), Mosby Year-Book, St. Louis Marion Johnson, dkk, 2000, Nursing Outcome Classifications (NOC), Mosby Year-Book, St. Louis Marjory Gordon, dkk, 2001, Nursing Diagnoses: Definition & Classification 2001-2002, NANDA

RENCANA KEPERAWATAN
Diagnosa keperawatan Pola nafas tidak efektif b/d imaturitas organ pernafasan Tujuan dan Kriteria Hasil

No

Intervensi

Rasional

NOC :

NIC :
untuk mencegah adanya penyempitan jalan nafas. posisi ini menghasilkan perbaikan oksigenasi, pembrian makan ditoleransi dengan lebih baik, dan lebih mengatur pola tidur. Menentukan pentingnya pemasangan alat jalan nafas buatan Mengeluarkan sekret Membersihkan jalan nafas Mengevaluasi bersihan jalan nafas Mengencerkan sekret dan sputum Menjaga kelembaban udara pernafasan Mengghyindari dehidrasi Mengevaluasi keadaan pernafasan dan oksigenasi pasien

Respiratory status : Airway Management Ventilation Respiratory status : Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw Airway patency thrust bila perlu Vital sign Status Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi Kriteria Hasil : Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan Mendemonstrasikan batuk nafas buatan efektif dan suara nafas yang Keluarkan sekret dengan batuk atau suction bersih, tidak ada sianosis dan Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan dyspneu (mampu mengeluarkan Berikan bronkodilator bila perlu sputum, mampu bernafas Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab dengan mudah, tidak ada pursed Atur intake untuk cairan mengoptimalkan lips) keseimbangan. Menunjukkan jalan nafas Monitor respirasi dan status O2 yang paten (klien tidak merasa tercekik, irama nafas, frekuensi pernafasan dalam rentang Oxygen Therapy Bersihkan mulut, hidung dan secret trakea normal, tidak ada suara nafas Pertahankan jalan nafas yang paten abnormal) Atur peralatan oksigenasi Tanda Tanda vital dalam Monitor aliran oksigen rentang normal (tekanan darah, Pertahankan posisi pasien nadi, pernafasan) Onservasi adanya tanda tanda hipoventilasi Monitor adanya kecemasan pasien terhadap oksigenasi

Vital sign Monitoring


Monitor TD, nadi, suhu, dan RR

nafas -

Menjaga kebersihan jalan Memastikan aliran oksigen

Catat adanya fluktuasi tekanan darah Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau berdiri Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah aktivitas Monitor kualitas dari nadi Monitor frekuensi dan irama pernapasan Monitor suara paru Monitor pola pernapasan abnormal Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit Monitor sianosis perifer

Terjangkau dan memudahkan tindakan perawat Menjaga kepatenan pemberian Membantu kepatenan jalan nafas Mengetahui secara dini kelainan pernafasan Mencegah kecemasan pasien terhadap tindakan

pasien -

Memonitor keadaan umum Mengetahui keadaan tekanan darah dan keadaan Mengetahui perbedaan dan perubahan tekanan darah Mengevaluasi kepatenan pemeriksaan Mengetahui pengaruh aktifitas terhadap vital sign Mengetahui kemampuan jantung dalam memaompakan darah Mengetahui keadaan pernafasan pasien Mengetahui kelaianan pada paru Mengetahui gangguan pernafasan pasien Mengevaluasi oksigensai jaringan Mengevaluasi oksigenasi jaringan perifer

Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d obstruksi jalan nafas oleh penumpukan lendir, reflek batuk.

NOC : Respiratory status : Ventilation Respiratory status : Airway patency Aspiration Control

NIC : Airway suction


Auskultasi suara nafas sebelum dan sesudah suctioning. Informasikan pada klien dan keluarga tentang suctioning Minta klien nafas dalam sebelum suction dilakukan. Berikan O2 dengan menggunakan nasal untuk memfasilitasi suksion nasotrakeal Gunakan alat yang steril sitiap melakukan tindakan Anjurkan pasien untuk istirahat dan napas dalam setelah kateter dikeluarkan dari nasotrakeal Monitor status oksigen pasien Ajarkan keluarga bagaimana cara melakukan suksion Hentikan suksion dan berikan oksigen apabila pasien menunjukkan bradikardi, peningkatan saturasi O2, dll. Mengetahui keadaan paru-paru Mengurangi kecemasan pasien dan keluarga

Kriteria Hasil :

Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips) Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak merasa tercekik, irama nafas, frekuensi pernafasan dalam rentang normal, tidak ada suara nafas Airway Management Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw abnormal) thrust bila perlu Mampu Lakukan fisioterapi dada jika perlu mengidentifikasikan dan mencegah factor yang dapat Keluarkan sekret dengan batuk atau suction menghambat jalan nafas Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan Kolaborasikan pemberian bronkodilator bila perlu

Memaksimalkan cadangan oksigen dalam paru-paru Mensuplai oksigen sebelum section Mencegah infeksi nosokomial dan infeksi sekunder akibat tindakan Merelaksasikan jalan nafas dan optimalisasi oksigenasi Mengetahui status oksigenasi pasien Keluarga dapat berpartisipasi dalam tindakan keperawatan Mencegah aspiksia dan hipoksemia Memastikan adekuati jalan nafas Untuk mengeluarkan sekret jalan nafas Membersihkan jalan nafas Mengevaluasi bersihan jalan nafas Untuk mengencerkan sekret agar mudah dikeluarkan

Risiko ketidakseimbangan temperatur tubuh b/d BBLR, usia kehamilan kurang, paparan lingkungan dingin/panas

NOC : Behavior

Hydration Adherence Immune Status Infection status Risk control

NIC : Temperature Regulation (pengaturan suhu)


Monitor suhu minimal tiap 2 jam Monitor TD, nadi, dan RR Monitor warna dan suhu kulit Monitor tanda-tanda hipertermi dan hipotermi Tingkatkan intake cairan dan nutrisi Untuk memonitor suhu tbuh Mengetahui keadaan umum pasien Mengetahui keadaan suhu dengan visual kulit Untuk mncegah dehidrasi evaporasi Membantu mencegah keletihan pada poasien

Risk detection

Ajarkan pada pasien cara mencegah keletihan akibat panas Beritahukan tentang indikasi terjadinya keletihan dan penanganan emergency yang diperlukan Berikan anti piretik jika perlu

Memberikan pemahaman kepada pasien Menurunkan suhu tubuh.

Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d ketidakmampuan ingest/digest/absorb

NOC : NIC : Nutritional Status Nutrition Management Berikan substansi gula : Berikan makanan yang terpilih ( sudah Nutritional Status dikonsultasikan dengan ahli gizi) : food and Fluid Intake Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori Nutritional Status Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi : nutrient Intake Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi Weight control yang dibutuhkan Kriteria Hasil : Adanya peningkatan berat badan sesuai dengan tujuan Beratbadan ideal sesuai dengan tinggi badan Mampumengiden tifikasi kebutuhan nutrisi Tidk ada tanda tanda malnutrisi Menunjukkan peningkatan fungsi pengecapan dari menelan Tidak terjadi penurunan berat badan yang berarti

Mencegah dan mensuplay kalori Mensuplai asupan gizi Mengetahui masukan nutrisi pasien Kelaurga mampu berperan serta aktifdalam keperawatan Mengevaluasi masukan nutridsi