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EDITORIAL

Ha mejorado el pronstico del paciente ingresado


por enfermedad pulmonar obstructiva crnica?
PERE ALMAGRO MENA Y ANNA SANGIL BETRIU
Servicio de Medicina Interna. Hospital Universitari Mtua de Terrassa (Barcelona).

Las hospitalizaciones por descompensacin de la enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC)


comportan un incremento de la mortalidad, con una supervivencia al ao inferior a la observada tras un
infarto agudo de miocardio. Adems, estas hospitalizaciones tienden a repetirse en el tiempo, lo que
sugiere una mayor actividad de la enfermedad en este grupo de pacientes.
Las estrategias para disminuir la mortalidad en esta poblacin pasan por la prevencin de las agudizaciones, as como por la optimizacin del tratamiento de la enfermedad y sus comorbilidades. En cuanto a la
prevencin, diversos trabajos han demostrado la utilidad de los corticoides inhalados asociados a betamimticos de larga duracin, del tiotropio o, ms recientemente, del roflumilast, en disminuir la frecuencia
de estas descompensaciones, incluidas las de mayor gravedad.
Durante la hospitalizacin, adems del tratamiento broncodilatador y los corticoides sistmicos, el uso
de antibiticos y ventilacin mecnica no invasiva (VMNI), en los casos en que estn indicados, han demostrado tambin una reduccin de la mortalidad intrahospitalaria. En concreto, la VMNI disminuye en un
42% la necesidad de intubacin y en un 55% la mortalidad intrahospitalaria1.
Tras el alta hospitalaria, la optimizacin del tratamiento broncodilatador parece asociarse tambin a un
mejor pronstico. Aunque no existen ensayos clnicos aleatorizados en esta poblacin concreta, la abstraccin de los datos obtenidos en pacientes ambulatorios sealan una mejora de la supervivencia. As, en el
ensayo TORCH, en el que se comparaba el efecto sobre la mortalidad a 3 aos del uso de salmeterol, fluticasona o la combinacin de ambos frente a placebo, se observ una reduccin de la misma del 17,5%,
aunque no se lleg a alcanzar significacin estadstica (p = 0,052). Cabe sealar que en este estudio se excluy a los pacientes con una mejora del volumen mximo espirado en el primer segundo de una espiracin
forzada (FEV1) tras la prueba broncodilatadora superior al 10% (un subgrupo en el que probablemente el
tratamiento con corticoides inhalados puede ser ms til) y que la mortalidad real observada para el grupo placebo (15,2%) fue inferior a la utilizada para calcular el tamao muestral (17%), por lo que probablemente el estudio careca de la potencia suficiente2. En otro gran ensayo aleatorizado el estudio UPLIFT
se compar el tratamiento con tiotropio frente a placebo, aadidos a la medicacin habitual de los pacientes. La variable principal de estudio fue la prdida de funcin pulmonar, mientras que la mortalidad se inclu-

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PUBEPOC - HA MEJORADO EL PRONSTICO DEL PACIENTE INGRESADO POR ENFERMEDAD PULMONAR


OBSTRUCTIVA CRNICA?

y como objetivo secundario. El uso de tiotropio disminuy la mortalidad por todas las causas, tanto al
valorarlo por tratamiento activo como en el anlisis por intencin de tratar al acabar el perodo de tratamiento activo. Sin embargo, la significacin estadstica se perda al realizar el anlisis por intencin de tratar al finalizar el estudio un mes ms tarde, en parte por las prdidas de seguimiento en este perodo3.
Es un hecho conocido que la mortalidad posthospitalaria en estos pacientes se debe en muchos casos a
complicaciones cardiovasculares y que la incidencia de infarto agudo de miocardio aumenta ms de dos
veces en las semanas posteriores a una exacerbacin, probablemente por el aumento de la inflamacin sistmica que comportan. Aunque carecemos de ensayos aleatorizados, los trabajos realizados retrospectivamente a partir del anlisis de grandes bases de datos apuntan a una disminucin de la mortalidad en los
3 meses posteriores a la hospitalizacin en aquellos pacientes tratados con estatinas, inhibidores de la
enzima convertidora de la angiotensina (IECA), antagonistas de receptores de la angiotensina II (ARA-II)
o -bloqueantes4.
Dado que no sera tico privar a los pacientes de medicaciones que han demostrado su efectividad en el
manejo de la EPOC o de las patologas asociadas, es difcil que en los prximos aos asistamos a ensayos
clnicos aleatorizados frente a placebo con los tratamientos actualmente existentes, por lo que la evidencia
cientfica se halla limitada a la comparacin entre estudios de cohortes. En este sentido, un trabajo reciente, realizado en nuestro pas y en el que se comparaba la mortalidad posthospitalaria a 3 aos entre dos
cohortes de pacientes hospitalizados por exacerbacin de la EPOC, con 6 aos de diferencia entre ellas,
demostr una disminucin de la mortalidad del 20% en la cohorte ms reciente. Este estudio fue realizado en un nico centro hospitalario, siendo ambas cohortes comparables en cuanto a la gravedad basal de la
enfermedad y la presencia de comorbilidades. El nico factor relacionado estadsticamente con la disminucin de la mortalidad fue el aumento en el uso de los broncodilatadores de larga duracin y del tratamiento con frmacos de efecto cardiovascular como antiagregantes, estatinas, IECA o ARA-II, en la cohorte ms reciente5. Estos datos han sido refrendados en otro estudio nrdico en el que se comparaba tambin
la supervivencia a 12 meses de dos cohortes de pacientes hospitalizados por EPOC con 6 aos de diferencia6.
Podramos concluir, por tanto, que en la actualidad se dispone de suficiente evidencia cientfica sobre
la utilidad de los tratamientos en prevenir las exacerbaciones graves y en disminuir la mortalidad asociada,
tanto durante la hospitalizacin como en los meses posteriores.

Bibliografa
1. Quon BS, Gan WQ, Sin DD. Contemporary management of acute exacerbations of COPD: a systematic review and
metaanalysis. Chest. 2008;133:756-66.
2. Calverley PM, Anderson JA, Celli B, Ferguson GT, Jenkins C, Jones PW, et al. Salmeterol and fluticasone propionate
and survival in chronic obstructive pulmonary disease. N Engl J Med. 2007;356:775-89.
3. Celli B, Decramer M, Kesten S, Liu D, Mehra S, Tashkin DP; UPLIFT Study Investigators Mortality in the 4-year trial
of tiotropium (UPLIFT) in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med. 2009;180:
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4. Mortensen EM, Copeland LA, Pugh MJ, Restrepo MI, de Molina RM, Nakashima B, et al. Impact of statins and ACE
inhibitors on mortality after COPD exacerbations. Respir Res. 2009;10:45.
5. Almagro P, Salvad M, Garcia-Vidal C, Rodriguez-Carballeira M, Delgado M, Barreiro B, et al. Recent improvement in
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6. Eriksen N, Vestbo J. Management and survival of patients admitted with an exacerbation of COPD: comparison of two
Danish patient cohorts. Clin Respir J. 2010;4:208-14.

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ARTCULO DE REVISIN

Bronquiectasias en la enfermedad pulmonar


obstructiva crnica: amigos inseparables?
DAVID DE LA ROSA CARRILLO
Mdico adjunto. Unidad de Neumologa. Hospital Plat. Barcelona.

Introduccin
La enfermedad pulmonar obstructiva crnica
(EPOC) se define por la presencia de obstruccin
no reversible al flujo areo, y su gravedad se clasifica segn la Normativa GOLD en funcin del grado de dicha alteracin1. Sin embargo, es una enfermedad heterognea, en la que pacientes con el mismo
estadio de gravedad pueden tener presentaciones clnico-radiolgicas muy diferentes2,3. Los resultados
recientemente publicados del estudio ECLIPSE concluyen que las manifestaciones clnicas de la EPOC
son inconstantes, y que el grado de limitacin al flujo areo no capta por completo la heterogeneidad
de la enfermedad3. En este sentido, en los ltimos
aos ha emergido un inters creciente en poder caracterizar a los pacientes con EPOC en funcin de diversos fenotipos. Se define fenotipo como una caracterstica o conjunto de caractersticas de la
enfermedad que es/son capaces de diferenciar individuos con EPOC y que tienen relacin con parmetros clnicos, respuesta al tratamiento, progresin
de la enfermedad o muerte4. Actualmente se est
elaborando la nueva Gua Espaola de la EPOC
(GESEPOC), que presentar un enfoque novedoso
en cuanto a clasificar a los pacientes en tres fenoti-

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pos con distinta repercusin clnica, pronstica y


teraputica: 1) enfisema-hiperinsuflado; 2) overlap
o mixto EPOC-asma, y 3) agudizador5. Este ltimo
fenotipo agudizador, definido como aquellos pacientes con EPOC que presentan dos o ms exacerbaciones al ao, es el que posiblemente est asociado
a la presencia de bronquiectasias6.
Las bronquiectasias son dilataciones anormales
e irreversibles de los bronquios, con alteracin del
epitelio ciliar, que suelen cursar con infecciones respiratorias de repeticin y pueden desarrollar colonizacin bronquial crnica por microorganismos
potencialmente patgenos (MPP). No son una enfermedad en s mismas, sino la consecuencia final de
diversas patologas que ponen en marcha mecanismos fisiopatolgicos que lesionan la barrera mucociliar y finalmente la pared bronquial. Una importante proporcin de pacientes con EPOC presenta
exacerbaciones infecciosas cuya frecuencia aumenta
con la gravedad de la enfermedad. En su evolucin
pueden presentar expectoracin purulenta persistente y desarrollar colonizacin bronquial crnica por
MPP, por lo que en fases avanzadas su cuadro clnico es superponible al de los pacientes con bronquiectasias. En este subgrupo de pacientes con EPOC
y exacerbaciones infecciosas es cada vez ms frecuen-

PUBEPOC - BRONQUIECTASIAS EN LA ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRNICA: AMIGOS INSEPARABLES?

te la deteccin de bronquiectasias no visibles en una


radiografa simple de trax, gracias a la tomografa
computarizada de alta resolucin (TCAR) torcica.
Esto ha despertado un progresivo inters en estudiar
la asociacin entre ambas entidades, con la finalidad
de favorecer el diagnstico precoz de las bronquiectasias y poder instaurar tratamientos diferentes a la
terapia habitual de la EPOC, que suele basarse casi
exclusivamente en el grado de obstruccin al flujo
areo1.

Relacin estadstica entre EPOC


y bronquiectasias
La prevalencia de la EPOC se sita en torno al
9-10% de los individuos entre 40 y 80 aos y aumenta con la edad y el hbito tabquico, siendo adems
notoria una elevada tasa de infradiagnstico7. En
cuanto a las bronquiectasias, su prevalencia real no
se conoce, ya que no se han llevado a cabo estudios
epidemiolgicos fiables al respecto. Sin embargo, se
acepta que hay dos picos de presentacin, uno en la
primera mitad de la vida debido a enfermedades congnitas o genticas, como la fibrosis qustica, y otro
pico mayor en edades avanzadas, en relacin con
enfermedades crnicas o secuelas postinfecciosas8.
En estas edades su prevalencia puede aproximarse
a los 300 casos por cada 100000 habitantes. No obstante, es probable que sea muy superior por diversas circunstancias, como son: la posibilidad de detectar bronquiectasias de pequeo tamao en la TCAR
torcica; la mayor longevidad de la poblacin, que
conlleva mayor duracin de las enfermedades generadoras de bronquiectasias; los tratamientos inmunosupresores para trasplantes o enfermedades sistmicas, y el auge de la tuberculosis. Por tanto, la
EPOC y las bronquiectasias son dos de las alteraciones ms frecuentes de la va respiratoria, y dado que
su cuadro clnico puede ser similar, suelen ser frecuentes los errores diagnsticos, sobre todo en pacientes fumadores con infecciones respiratorias de repeticin e hiperreactividad bronquial.

Diversos estudios en la ltima dcada han revelado una gran prevalencia de bronquiectasias en
pacientes con EPOC moderada y grave. Las cifras
varan desde un 29% de pacientes estables en el
mbito de la atencin primaria 9, hasta un 52%
de pacientes ingresados por exacerbacin de la
EPOC10. Uno de los estudios de referencia es el de
Patel et al., en el que se detectaron bronquiectasias
en el 50% de 54 pacientes con EPOC estable (volumen mximo espirado en el primer segundo de una
espiracin forzada [FEV1] medio de 0,96 l)11. En
una reciente publicacin de Martnez-Garca et al.,
en pacientes en los que se descartaron otras causas de bronquiectasias, la prevalencia fue del 57,6%
sobre 92 pacientes estables, resultando ms elevada en estadio GOLD III (72,5%), y ms baja pero
no despreciable en EPOC moderada (34,7%)12.
En la mayora de estos trabajos se describen estas
bronquiectasias asociadas a la EPOC como cilndricas, de pequeo tamao y de predominio en los
lbulos inferiores (fig. 1).
A pesar de que en algunas series se incluye a la
EPOC dentro de las posibles etiologas de las bronquiectasias, an no se ha establecido si esta relacin
entre EPOC y bronquiectasias es una asociacin
casual, debida al azar por ser dos enfermedades prevalentes, o bien es una verdadera relacin causal,
en la que la EPOC acta como enfermedad generadora de bronquiectasias. Adems, hay que tener en
cuenta el importante factor de confusin que es la
elevada prevalencia del tabaquismo, causa principal
de desarrollo de la EPOC, ya que puede haber
pacientes fumadores con bronquiectasias debidas a
otras causas, pero que realmente no tengan una
EPOC. Por ello es importante conocer determinados rasgos que pueden ayudar a diferenciar entre
ambas enfermedades (tabla 1). Son precisos estudios
longitudinales con un nmero elevado de pacientes
con EPOC que permitan demostrar que la evolucin
natural de la enfermedad condiciona la aparicin de
bronquiectasias.

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FIGURA 1. Bronquiectasias de distintas etiologas: diferencias radiolgicas. A) Paciente con aspergilosis broncopulmonar
alrgica que muestra extensas bronquiectasias qusticas difusas. B) Paciente con enfermedad pulmonar obstructiva crnica grave (GOLD IV) con enfisema centrolobulillar y pequeas bronquiectasias cilndricas en lbulos inferiores.
TABLA 1. Rasgos diferenciales entre enfermedad pulmonar obstructiva crnica y bronquiectasias

Caractersticas

EPOC

Bronquiectasias

Edad

Raramente < 40 aos

Cualquier edad
Ms frecuente a partir de 50 aos

Sexo

Ms frecuente en hombres

Ms frecuente en mujeres

Etiologa

Fundamentalmente tabaco

Postinfecciosas y otras
40-50% desconocida

Antecedentes

Tabaquismo
Exposicin a humos
y gases

Infecciones de repeticin
Rinosinusitis
Enfermedades generadoras de bronquiectasias

Tos

Poco productiva
(< 30 ml al da)
Mucoso

Muy productiva (> 40 ml al da)


Mucopurulento
Hemoptisis

Auscultacin

Roncus, sibilancias

Crepitantes gruesos, roncus

Inflamacin

Neutrfilos, macrfagos
Linfocitos T CD8+

Neutrfilos
Linfocitos T CD4+

Papel de la infeccin

Secundario

Primario

Bacterias ms
frecuentes

Streptococcus pneumoniae
Haemophilus influenzae
Moraxella catarrhalis

Haemophilus influenzae
Pseudomonas aeruginosa
Streptococcus pneumoniae

Micobacterias y hongos

Poco frecuentes

Frecuencia en aumento

Papel de P. aeruginosa

Marcador
de bronquiectasias?

Empeora la calidad de vida y la prueba de funcin respiratoria


Mortalidad

Prueba de funcin
respiratoria

Obstruccin crnica
Escasa reversibilidad
Disminucin de DLCO

Obstruccin crnica
Frecuente reversibilidad
DLCO normal
Restriccin en estadios finales

DLCO: transferencia de monxido de carbono.

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Fisiopatologa
Los fenmenos fisiopatolgicos que acontecen en la
EPOC son similares a los que se observan en las
bronquiectasias. Son comunes a ambas enfermedades la presencia de inflamacin neutroflica, que se
cree que es la responsable de la resistencia al tratamiento con esteroides, y tambin la presencia de
diversos mediadores inflamatorios en concentraciones elevadas: interleucina (IL) 8, IL-6, IL-1, leucotrieno 4, factor de necrosis tumoral , molculas de adhesin, endotelinas, selectinas, integrinas,
proteinasas (catepsina G, proteinasa 3, elastasa del
neutrfilo, metaloproteasas 8 y 9), as como diversos reactantes de fase aguda. Muchos de estos componentes inflamatorios aumentan durante las exacerbaciones y disminuyen con el tratamiento, aunque
en pacientes con bronquiectasias esta reduccin es
menor, persistiendo una inflamacin residual que
puede contribuir a la progresin de la enfermedad.
Tambin hay algunas diferencias entre ambas entidades, como son la presencia de una mayor cantidad
de factores inflamatorios de origen bacteriano en los
pacientes con bronquiectasias, debido a la frecuente colonizacin por MPP que padecen. Otro hecho
diferencial es la presencia de linfocitos CD4+ en las
bronquiectasias, en contraposicin a los linfocitos T
CD8+ que se observan en la EPOC. Esta presencia de linfocitos T CD4+, similar a la que se observa en el asma, es la que explicara la frecuente hiperreactividad bronquial de los pacientes con
bronquiectasias. La presencia de macrfagos es ms
acentuada en pacientes con EPOC, mientras que los
eosinfilos, aumentados en las exacerbaciones de
la EPOC, no se conoce qu papel desempean en
las bronquiectasias. Se desconoce el patrn inflamatorio de pacientes con EPOC y bronquiectasias sincrnicas, ya que no se han realizado estudios que
lo analicen en profundidad. Sin embargo, en el estudio de Patel et al. se observ una mayor concentracin en esputo de mediadores como la IL-6 y la
IL-8 en este tipo de pacientes11.

Muchos pacientes con EPOC moderada y grave


presentan colonizacin bronquial persistente por
MPP en fase estable, lo que condiciona una mayor
respuesta inflamatoria. Segn la teora del fall and
rise de la EPOC13, tanto la carga bacteriana como la
inflamacin aumentan durante las exacerbaciones,
y disminuyen gracias al tratamiento antibitico y la
inmunidad del paciente. Si se logra la erradicacin
de los MPP, el tiempo hasta la prxima exacerbacin
ser mayor que si no se consigue eliminar estos grmenes. Por otro lado, en las bronquiectasias, segn
la teora del Crculo vicioso de Cole, tras una lesin
pulmonar inicial se producen diversos fenmenos
inflamatorios que facilitan una infeccin bronquial
persistente por MPP, con la consiguiente liberacin
de productos enzimticos y bacterianos proinflamatorios que lesionan la barrera mucociliar y finalmente la pared bronquial14. En un reciente artculo de
revisin, Martnez-Garca y Soler-Catalua15 proponen una hiptesis fisiopatolgica para la formacin de bronquiectasias en pacientes con EPOC
moderada y grave en la que se interrelacionan ambas
teoras, ya que en ambas desempea un papel principal la infeccin bronquial persistente y la inflamacin bronquial (fig. 2).

Pseudomonas aeruginosa,
EPOC y bronquiectasias
Desde hace aos se sabe que la presencia de colonizacin o infeccin bronquial crnica por Pseudomonas aeruginosa en pacientes con bronquiectasias
se asocia a una peor evolucin clnica, con una prdida acelerada de la funcin pulmonar, peor calidad
de vida, mayor nmero y gravedad de las agudizaciones e incluso mayor mortalidad. No obstante, no
se ha conseguido determinar si P. aeruginosa es la responsable de esta evolucin desfavorable o si es slo
un marcador de gravedad, ya que coloniza a pacientes con enfermedad ms avanzada. Tampoco se ha
conseguido determinar si estos procesos se producen tambin en la colonizacin por otros MPP como

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EPOC moderada-grave

Nueva infeccin
bacteriana

Inflamacin bronquial

Intensidad
de los sntomas

Carga
bacteriana
Inflamacin
bronquial
persistente

Colonizacin

Agudizacin

Respuesta inmunitaria
+
antibiticos

Erradicacin

No erradicacin

Teora fall and rise de la


colonizacin/infeccin crnica de la EPOC

Productos
lticos
bacterianos

Infeccin
persistente
Lesin de la pared
bronquial
Bronquiectasias

Lesin
de la escalera
mucociliar

Productos
enzimticos
inflamatorios

Crculo vicioso de Cole para la formacin


de bronquiectasias

FIGURA 2. Hiptesis fisiopatolgica. Hiptesis fisiopatolgica para la formacin de bronquiectasias en pacientes con
enfermedad pulmonar obstructiva crnica moderada-grave, en relacin con el aumento del nmero o gravedad de las
exacerbaciones15.

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Haemophilus influenzae. Sin embargo, en pacientes


con EPOC hay mayor controversia en cuanto al
papel que ejerce P. aeruginosa. En estudios longitudinales se han observado dos tipos de aislamientos
de P. aeruginosa: como causante de una exacerbacin de la enfermedad o como colonizacin bronquial crnica. En ambos casos suele tratarse de
pacientes con FEV1 < 30%, con un bajo ndice
BODE (Body mass index, Obstruction, Dispnea y
Excercise), que han requerido hospitalizaciones recientes, que han recibido tandas de corticoides y/o antibiticos en los meses previos o que han requerido
intubacin orotraqueal por insuficiencia respiratoria grave16. En estos pacientes, un primer aislamiento de P. aeruginosa o la adquisicin de una nueva
cepa del germen se asocia a un riesgo aumentado de
nuevas agudizaciones de la EPOC17. En casos de colonizacin bronquial crnica, el comportamiento
microbiolgico de P. aeruginosa se asemeja mucho
al observado en la fibrosis qustica: elevada tendencia a la mutacin y al desarrollo de resistencia antibitica, reduccin progresiva de la produccin de
proteasas, reduccin de su citotoxicidad, de su movilidad y crecimiento en biofilms18.
Se cree que el hecho de que la colonizacin por
P. aeruginosa sea ms frecuente en pacientes con
EPOC grave es debido a la existencia de una lesin
bronquial previa, tal como sucede en las bronquiectasias177. Sera, por tanto, aplicable la hiptesis patognica de Cole, argumentndose una mayor prevalencia de bronquiectasias en pacientes con EPOC y
colonizacin bronquial por P. aeruginosa, dado que
este germen es el MPP que produce mayor inflamacin y destruccin bronquial. Sin embargo, no hay
suficientes evidencias al respecto, ya que la mayora
de los estudios que analizan la relacin entre P. aeruginosa y EPOC excluye a pacientes con diagnstico previo de bronquiectasias, o sencillamente no llevan a cabo TCAR torcica que permita confirmar o
descartar la presencia de bronquiectasias.
El tratamiento de la exacerbacin de la EPOC
debida a P. aeruginosa, confirmada microbiolgica-

10

mente o sospechada por criterios clnicos, est claramente establecido en las guas de tratamiento de
la enfermedad1. Sin embargo, el tratamiento antibitico de los pacientes con EPOC estable con primoinfeccin o colonizacin bronquial crnica por
P. aeruginosa no se ha estudiado. En pacientes con
bronquiectasias, tanto en la primoinfeccin como
en la infeccin bronquial crnica por este germen,
se recomienda realizar un tratamiento antibitico
radical y mantenido en el tiempo19, ya que se ha
demostrado que mejora el pronstico y ralentiza la
progresin de la enfermedad. Sin embargo, son necesarios estudios especficos en pacientes con EPOC
y bronquiectasias que presenten colonizacin por
P. aeruginosa, que permitan saber si se consigue mejorar la evolucin clnica y el pronstico al aplicar el
mismo enfoque teraputico.

Evolucin de los pacientes con EPOC


y bronquiectasias
Hay pocos estudios que analicen las consecuencias
clnicas de la presencia de bronquiectasias en pacientes con EPOC. En casi todos ellos se concluye que
las bronquiectasias se asocian a una enfermedad ms
grave, con peor funcin respiratoria y ms exacerbaciones. Haciendo referencia nuevamente a los trabajos ya mencionados con anterioridad, Patel et al.
observaron que los pacientes con EPOC y bronquiectasias sincrnicas presentaban mayor inflamacin bronquial, mayor nmero de aislamientos de
MPP en esputo y mayor duracin de las exacerbaciones11. Por su parte, Martnez-Garca et al. advirtieron que los pacientes con EPOC y bronquiectasias mostraban ms expectoracin, mayor inflamacin
sistmica, peor estado nutricional, mayor obstruccin al flujo areo, ms cultivos positivos a MPP
(fundamentalmente H. influenzae y P. aeruginosa) y
ms exacerbaciones12. En el anlisis de regresin
logstica de sus resultados detectaron tres factores
que estaban independientemente asociados a la presencia de bronquiectasias: un FEV1 < 50%, el aisla-

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miento de MPP en al menos un cultivo de esputo,


y haber requerido al menos un ingreso hospitalario
en el ao previo. Un paciente con EPOC que presentara estas tres circunstancias tena una probabilidad del 99% de tener bronquiectasias. Por el contrario, si no se daba ninguna de las tres caractersticas,
las posibilidades de tener bronquiectasias se reducan al 25%.
Estos resultados haran aconsejable la realizacin
de una TCAR torcica a los pacientes con EPOC en
quienes coincidan estas tres situaciones, para poder
detectar bronquiectasias lo ms precozmente posible. Como se ha comentado, las bronquiectasias condicionan un aumento de las exacerbaciones de la
EPOC, que tienen un importante efecto negativo
en la evolucin de la enfermedad, produciendo peor
calidad de vida, prdida acelerada de funcin pulmonar, mayor gasto de recursos sanitarios y mayor
mortalidad20-23. Por tanto, la deteccin de bron-

quiectasias en un paciente con EPOC justificara un


tratamiento ms radical con antibiticos y fisioterapia respiratoria para drenaje de secreciones, as como
un seguimiento microbiolgico ms estrecho, ante
el riesgo de infeccin bronquial crnica por grmenes resistentes. En definitiva, en pacientes con
EPOC es necesario tener en cuenta caractersticas
clnicas que nos deben hacer sospechar la presencia
de bronquiectasias, debiendo en estos casos realizar una TCAR torcica para confirmarlas o descartarlas (tabla 2).

Tratamientos: diferencias
y similitudes
No hay estudios que hayan analizado el tratamiento ms adecuado para pacientes en los que coexiste
EPOC y bronquiectasias, por lo que este aspecto no

TABLA 2. Criterios de sospecha de bronquiectasias en la enfermedad pulmonar obstructiva crnica

Edad < 40 aos


Escaso hbito tabquico, especialmente en mujeres
Produccin de esputo > 40-50 ml al da
Expectoracin purulenta crnica
Hemoptisis de repeticin
Crepitantes en la auscultacin pulmonar
Sospecha radiolgica
Antecedentes de enfermedades previas generadoras de bronquiectasias
Rinosinusitis crnica
Acropaquias
Infecciones respiratorias altas y/o bajas de repeticin en la infancia
Agudizaciones frecuentes, especialmente si precisan ingreso hospitalario
Excesiva respuesta broncodilatadora
Colonizacin bronquial crnica por microorganismos potencialmente patgenos
Presencia de P. aeruginosa o micobacterias atpicas en secreciones respiratorias
Parmetros que deben hacer sospechar la presencia de bronquiectasias en un paciente con enfermedad pulmonar obstructiva crnica15.

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11

PUBEPOC - BRONQUIECTASIAS EN LA ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRNICA: AMIGOS INSEPARABLES?

queda reflejado en las respectivas normativas de tratamiento. Por ello, la teraputica debe adaptarse a
cada caso individual, en funcin de las caractersticas clnicas que predominen en el paciente: obstruccin al flujo areo, disnea, hiperreactividad bronquial, expectoracin purulenta, exacerbaciones
infecciosas, infeccin bronquial crnica, etc. En este
apartado nicamente haremos referencia al tratamiento en fase de estabilidad clnica, ya que el manejo de las agudizaciones presenta ms elementos comunes entre ambas patologas.
La normativa GOLD recomienda un tratamiento escalonado de la EPOC estable en funcin del grado de obstruccin al flujo areo, comenzando con
broncodilatadores y aadiendo corticoides inhalados
en fases avanzadas o en caso de exacerbaciones frecuentes1. En las bronquiectasias no se ha establecido
un planteamiento similar, y muchas de las estrategias
teraputicas son adaptaciones de la experiencia adquirida en pacientes con fibrosis qustica. Se aconseja el
uso de broncodilatadores en caso de hiperreactividad
bronquial, ya que tambin mejoran la movilidad ciliar,
facilitando el aclaramiento de secreciones19. Se recomienda el uso de corticoides inhalados para tratar la
hiperreactividad bronquial, reducir la expectoracin,
mejorar la disnea y la calidad de vida24.
El tratamiento con macrlidos hace aos que se
ha demostrado efectivo en pacientes con bronquiectasias, gracias a su efecto antiinflamatorio, inmunomodulador y a su capacidad para reducir la formacin de biofilms. Desde el punto de vista clnico
produce una reduccin de la expectoracin y del
nmero de exacerbaciones, y su uso est indicado en
pacientes con bronquiectasias con infeccin bronquial por P. aeruginosa o por otros grmenes con difcil control clnico a pesar de un tratamiento
adecuado19,25,26. El frmaco con el que hay ms experiencia es la azitromicina en dosis entre 250 y
500 mg al da, 3 das por semana, en perodos de
3 a 6 meses, aunque la dosis ptima y la duracin
adecuada no se han establecido de forma concluyente. En cuanto al uso de macrlidos en la EPOC, tras

12

algunos estudios previos con pocos pacientes y de


corta duracin, Albert et al. publicaron recientemente los resultados de un ensayo clnico aleatorizado,
doble ciego, con 1142 pacientes a los que se administraron 250 mg de azitromicina a diario, aadidos
al tratamiento habitual, durante 1 ao27. Observaron
que el frmaco condicion una mejora significativa del nmero de exacerbaciones y de la calidad de
vida (fig. 3). A pesar de que no se hace mencin
expresa acerca de la realizacin de TCAR torcica en
los pacientes incluidos, el elevado porcentaje de
pacientes GOLD II y III (mayor del 70%) permite
pensar que muchos de ellos presentaban bronquiectasias.
Los antibiticos son parte esencial del tratamiento de los pacientes con bronquiectasias en fase estable cuando existe colonizacin bronquial crnica,
ya sea por va oral de forma cclica o por va inhalada19. En cambio, en la EPOC estable el uso de
antibioticoterapia oral no ha demostrado ser una
estrategia efectiva en los escasos estudios realizados,
muchos de ellos en las dcadas de 1950 y 1960, de
corta duracin, con pocos pacientes, con diversos
estadios de gravedad y con diferentes tipos de antibiticos28. En cuanto al uso de la va inhalada, las
publicaciones son an ms escasas, aunque con
resultados favorables. Steinfort et al. valoraron la
eficacia de la colistina nebulizada en 18 pacientes
con colonizacin bronquial crnica por P. aeruginosa, con resultados favorables en cuanto a calidad
de vida y deterioro del FEV1. Sin embargo, se trataba de un estudio no controlado con placebo, en
el que se incluyeron tanto pacientes con EPOC
como con bronquiectasias, y en el que no se valor el efecto sobre el nmero de exacerbaciones29.
Otro grupo evalu el efecto de la tobramicina en
13 pacientes con EPOC grave y colonizacin por
P. aeruginosa multirresistente. En este caso se objetiv una reduccin de marcadores inflamatorios en
secreciones respiratorias, as como en la densidad
de P. aeruginosa y en el nmero de exacerbaciones30.
Dado que es muy frecuente la presencia de bron-

PubEPOC. 2012;3:5-15

Proporcin de participantes sin exacerbaciones de la EPOC

PUBEPOC - BRONQUIECTASIAS EN LA ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRNICA: AMIGOS INSEPARABLES?

1,0
0,9
0,8
0,7
0,6
Azitromicina

0,5
0,4
0,3

Placebo

0,2
0,1

p < 0,001 prueba de rango logartmico y prueba de los rangos con signo de Wilcoxon

0,0
0

20 40

60

80 100 120 140 160 180 200 220 240 260 280 300 320 340 360
Seguimiento (das)

FIGURA 3. Reduccin de las exacerbaciones con azitromicina en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC). Proporcin de participantes sin exacerbaciones de la EPOC durante 1 ao de seguimiento. Un 57% de
los pacientes que recibieron azitromicina presentaron al menos una exacerbacin, frente al 68% del grupo placebo28.

quiectasias en pacientes con EPOC moderada y


grave, se hace necesaria la realizacin de estudios
que valoren la efectividad del tratamiento antibitico en fase estable, siguiendo criterios microbiolgicos y utilizando como objetivos primarios
la reduccin de exacerbaciones y la mejora en la
prdida acelerada de funcin respiratoria.

Conclusiones
La frecuencia de deteccin de bronquiectasias en
pacientes con EPOC moderada-grave ha aumentado de manera considerable en los ltimos aos, llegando al 50% en algunas series. Paralelamente se
han incrementado las evidencias acerca de la influencia negativa de esta asociacin en la historia natu-

PubEPOC. 2012;3:5-15

ral de la EPOC, al condicionar un mayor nmero


de exacerbaciones, peor calidad de vida y un deterioro acelerado de la funcin respiratoria. Aunque
desde el punto de vista fisiopatolgico es admisible
que la EPOC pueda ser una enfermedad generadora de bronquiectasias, son necesarios estudios longitudinales que permitan establecer esta relacin de
forma incuestionable, y que adems permitan conocer con exactitud la evolucin de los pacientes con
EPOC que desarrollan bronquiectasias. Hasta entonces, y dado que no se dispone de guas especficas
para el manejo de los pacientes en los que coexisten
ambas enfermedades, es fundamental sospechar la
presencia de bronquiectasias en casos de EPOC
moderada-grave con exacerbaciones frecuentes y aislamientos de MPP, adaptando el tratamiento de for-

13

PUBEPOC - BRONQUIECTASIAS EN LA ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRNICA: AMIGOS INSEPARABLES?

ma individualizada en funcin de la clnica que predomine en cada paciente.

12. Martnez-Garca MA, Soler-Catalua JJ, Donat-Sanz Y,


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15

LA OPININ DE
BORJA G. COSO PIQUERAS
Servicio de Neumologa.
Hospital Universitario Son Dureta. Palma de Mallorca.

Corticoides inhalados en la enfermedad pulmonar


obstructiva crnica

Introduccin
La enfermedad pulmonar obstructiva crnica
(EPOC) se caracteriza por una obstruccin crnica y progresiva al flujo areo que no es completamente reversible con tratamiento broncodilatador y
que se asocia a un proceso inflamatorio de las pequeas vas areas y del parnquima pulmonar en respuesta a la inhalacin de diversas sustancias nocivas,
especialmente humo del tabaco1.
Dado que, por una parte, la respuesta inflamatoria parece ser responsable de la lesin de las vas
respiratorias y del parnquima pulmonar que caracteriza la EPOC y, por otra, que los corticoides inhalados (CI) disminuyen la inflamacin bronquial en
el asma2, diversos estudios han tratado de evaluar el
papel de los CI en el tratamiento crnico de la
EPOC. Hay que sealar aqu que el papel de los corticoides sistmicos en el tratamiento de los episodios
de agudizacin de la EPOC est bien establecido3,4.

16

Respuesta a los corticoides


en la enfermedad pulmonar
obstructiva crnica
En la EPOC, a diferencia del asma, la utilizacin de
CI en monoterapia aporta pocos beneficios clnicos
y no puede prevenir el deterioro de la funcin respiratoria. En ese sentido, conocer los mecanismos
moleculares de actuacin de los glucocorticoides
(GC), as como las posibles causas de insensibilidad
a stos, tiene un gran inters cientfico y probablemente importantes implicaciones clnicas.
Los GC son poco efectivos en controlar la inflamacin crnica que subyace en la etiopatogenia de
la EPOC. Varios estudios han demostrado que ni las
clulas ni las citocinas ni las proteasas implicadas en
su desarrollo son suprimidas por los GC5. El efecto demostrado del humo del tabaco sobre la disminucin de la actividad de las histonas desacetilasas
podra explicar, al menos en parte, la resistencia a los

PubEPOC. 2012;3:16-20

PUBEPOC - CORTICOIDES INHALADOS EN LA ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRNICA

efectos antiinflamatorios de los GC en pacientes con


EPOC y asmticos fumadores.

Estudios clnicos con corticoides


inhalados en la enfermedad
pulmonar obstructiva crnica
El empleo de CI en la EPOC ha sido motivo de
debate desde sus inicios, existiendo dos corrientes
antagnicas sobre su utilizacin como frmaco
modulador de la inflamacin en la EPOC. A finales de la dcada de 1990, cuatro megaestudios
(ISOLDE, LungHealthStudy, EUROSCOP y Estudio Pulmonar de la Ciudad de Copenhage) investigaron si el tratamiento con CI poda detener la prdida progresiva de FEV1 (volumen mximo espirado
en el primer segundo de una espiracin forzada) que
caracteriza a la EPOC6-9. Todos ellos englobaban un

nmero elevado de pacientes y tenan un mnimo


de 3 aos de duracin, pero existan algunas diferencias en su metodologa, criterios de inclusin y
dosis de CI que se exponen en la tabla 1. A pesar de
estas diferencias, ninguno de ellos demostr que el
empleo crnico de CI redujera el ritmo de prdida
de funcin pulmonar en pacientes con EPOC, aunque en el estudio ISOLDE6, que fue el que incluy pacientes ms graves y dosis ms altas de CI, se
hall una reduccin del 25% en el ndice de exacerbaciones y una mejor calidad de vida relacionada
con la salud. El LungHealthStudy9 tambin mostr
que el tratamiento con triamcinolona se asociaba
con una pequea reduccin en sntomas, nmero
de visitas mdicas no programadas de causa respiratoria e hiperreactividad bronquial (HRB).
No obstante, existen algunos casos de pacientes
con EPOC que muestran mejora tras el tratamien-

TABLA 1. Caractersticas de los primeros estudios realizados para investigar los efectos de los corticoides inhalados en la
enfermedad pulmonar obstructiva crnica

Estudio

Nm. de
pacientes;
abandonos;
media de edad;
duracin del
estudio (aos)

Dosis de CI
g/da) y
(
mecanismo
post-BD

FEV1
Reversibilidad Cada de FEV1
Diferencia
medio
post-BD
(ml/ao)
(IC del 95 %)
(% pred.) en mililitros
(% sobre
Activo Placebo
basal)

Burgue
et al.6

751;
48%;
64; 3

Fluticasona
1000 g
MDI + cmara

50

130
(10%)

50

59

9
(20 a 3)

0,16

Pauwels
et al.8

1277;
29%;
52; 3

Budesnida
800 g
turbohaler

80

92
(3,6%)

57

69

12
(Sin IC
del 95%)

0,39

Vestbo
et al.7

290;
30%;
59; 3

Budesnida
1200 g 0,5
al ao, 800 g
2 aos
turbohaler

86

182
(7,7%)

46

49

3
(19 a 13)

0,7

LungHealthStudy9

1116;
6%;
56; 3,3

Triamcinolona
a 1200 g
MDI

68

120
(6,65%)

44

47

3
(11 a 5)

0,5

CI: corticoides inhalados; IC: intervalo de confianza; MDI: metereddoseinhaler; post-BD: posbroncodilatador.

PubEPOC. 2012;3:16-20

17

PUBEPOC - CORTICOIDES INHALADOS EN LA ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRNICA

to con CI, y que presentan un proceso inflamatorio


caracterizado por mayor presencia de eosinfilos y
xido ntrico exhalado (FENO) elevado, similar al
encontrado en pacientes asmticos. Estos pacientes
no estn generalmente representados en las guas de
tratamiento, ya que la mayora de ensayos clnicos
realizados con CI solos o en combinacin con broncodilatadores de efecto prolongado excluyeron de
manera sistemtica a pacientes con diagnstico
de asma, atopia, individuos con aumento del 12%
o ms de 200 ml del FEV1 posbroncodilatadores,
y por supuesto no realizaron test de broncoprovocacin.

Combinacin de glucocorticoide
y agonista de accin prolongada
inhalados
Varios estudios importantes han demostrado que la
combinacin de agonistas de accin prolongada
(LABA) y CI tiene utilidad en el tratamiento crnico de la EPOC10,11. As, el estudio TRISTAN10 objetiv una mejora significativa del grado de obstruccin al flujo areo tras un ao de tratamiento
combinado frente a LABA (salmeterol) o CI (fluticasona) en solitario, as como una reduccin en los
sntomas diarios con mejora del estado de salud.
Los pacientes con obstruccin grave (FEV1 < 50%)
experimentaron una reduccin del ndice de exacerbaciones del 30%. Las razones de la mayor efectividad del tratamiento combinado son todava especulativas, pero se han propuesto que la sobrerregulacin
de receptores producida por los CI y la potenciacin del efecto antiinflamatorio de los GC producida por LABA pueda explicar los efectos observados10.
El estudio TORCH (TOwards a Revolution in
COPD Health), el mayor estudio que se ha hecho
sobre la EPOC, incluy a 6000 pacientes procedentes de 444 centros de un total de 42 pases de todo
el mundo, incluidas las Amricas, Europa, Oceana,
Asia y frica12. La variable principal de valoracin
en el estudio TORCH fue el efecto de la combina-

18

cin SFC (salmeterol/fluticasona) 50/500 g frente a placebo sobre la mortalidad por todas las causas
durante 3 aos en pacientes con EPOC entre moderada y grave. Los resultados del estudio TORCH han
sido motivo de debate cientfico por su gran trascendencia clnica y comercial. No hubo diferencias estadsticamente significativas (el valor de p fue 0,052)
entre la combinacin SFC y placebo, pero se ha considerado que esta diferencia es clnicamente significativa, ya que hubo una diferencia del 17 % en la
disminucin del riesgo relativo; la reduccin absoluta fue del 2,6%. Sin embargo, sus efectos sobre la
funcin pulmonar, con una reduccin de 16 ml/ao
en el descenso anual del FEV1 respecto al placebo
(39 ml/ao), la mejora de los sntomas y de la calidad de vida relacionada con la salud, y la reduccin
del 25% en la frecuencia global de exacerbaciones y
un 17% en el nmero de hospitalizaciones han posicionado a la terapia combinada como tratamiento
de primera eleccin en los pacientes graves y con
riesgo de exacerbaciones, con independencia de los
sntomas (GOLD C y/o D).

Predictores de respuesta
a los corticoides en la enfermedad
pulmonar obstructiva crnica
La presencia de pacientes con EPOC y asma con respuestas diferentes a los CI refleja probablemente la
existencia de una variedad de fenotipos de enfermedad de las vas respiratorias que se caracterizan por
procesos patognicos, expresin clnica y respuesta
teraputica diferenciados13. En este contexto se han
explorado algunos biomarcadores potencialmente
capaces de predecir la respuesta al tratamiento con
CI. Una serie de estudios demuestran que la mayora de los pacientes que responden a los corticoides
presentan inflamacin eosinoflica de las vas respiratorias. Ampliamente demostrado en el asma, tambin en la EPOC la eosinofilia en el esputo inducido est asociada a la respuesta a corticoides sistmicos
e inhalados a corto plazo14,15. En el estudio de Leigh

PubEPOC. 2012;3:16-20

PUBEPOC - CORTICOIDES INHALADOS EN LA ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRNICA

et al.16, que incluy 40 sujetos con EPOC entre


moderada y grave, hubo un 38 % de pacientes con
esputo eosinoflico (definido con eosinfilos 3%).
En este grupo, el tratamiento con budesnida a dosis
altas normaliz el porcentaje de eosinfilos, disminuy la disnea y produjo un incremento pequeo
pero estadsticamente significativo del FEV1 comparado con placebo. Los pacientes sin eosinofilia no
mostraron beneficios.
El FENO, que se correlaciona con la inflamacin
eosinoflica de la va respiratoria, no ha demostrado
ser un biomarcador eficiente en predecir la respuesta favorable en EPOC17, aunque los pacientes con
EPOC y niveles elevados de FENO bronquial presentaron disminucin de sntomas y mejora de funcin pulmonar tras 4 semanas de tratamiento con
fluticasona inhalada18.

Tratamiento de la EPOC hiperreactiva


La HRB es otro componente posible de la enfermedad de las vas respiratorias. El estudio de mayor
envergadura que evalu la reactividad bronquial a la
metacolina como un objetivo secundario del tratamiento fue llevado a cabo por el LungHealthStudyGroup9 con triamcinolona inhalada. El grupo tratado no evidenci cambios en la tasa de cada de la
funcin pulmonar, aunque s disminuy la HRB,
los sntomas y la utilizacin de servicios mdicos.
De todas maneras, otros estudios con menor nmero de pacientes no mostraron cambios en la reactividad bronquial usando otros CI. Un estudio reciente que evalu la efectividad de la combinacin
budesnida-formoterol ms tiotropio o placebo y
que no excluy a pacientes hiperreactivos demostr
importantes efectos sobre la funcin pulmonar, sntomas y sobre todo, exacerbaciones, lo cual puede
indicar un camino a seguir a la hora de seleccionar
pacientes para este tipo de ensayos19.

PubEPOC. 2012;3:16-20

Efectos adversos
Los CI en los pacientes con EPOC no estn exentos de efectos secundarios. Los ms frecuentes son
leves, como la disfona, la fragilidad vascular y la candidiasis. Otros efectos son ms cuestionados, debido a la comorbilidad y multitratamientos de estos
enfermos, como las cataratas, la disminucin de la
densidad sea o la supresin del eje hipotlamo-hipofisario.

Neumona
Los resultados del estudio TORCH son inequvocos en demostrar un aumento en la incidencia de
neumona en los pacientes tratados con CI12 con
una tasa de neumona del 19% a lo largo de 3 aos
de seguimiento, sin que hubiera un aumento de mortalidad. En un metaanlisis20 se confirma que los CI
se asociaron a mayor riesgo de neumona respecto a
los controles, pero no a un aumento de la mortalidad.

Conclusiones
Los CI en combinacin con LABA son eficaces en
la prevencin de exacerbaciones y mejora en la calidad de vida y funcin pulmonar, lo que justifica su
utilizacin en los pacientes con EPOC ms graves y
con frecuentes exacerbaciones. No obstante, debera optimizarse el perfil de paciente candidato a beneficiarse ms de este tratamiento, buscando un perfil
de pacientes con ms hiperreactividad o mayor inflamacin eosinoflica, para evitar efectos adversos y
mejorar la eficiencia.

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13. Weatherall M, Travers J, Shirtcliffe PM, Marsh SE,


Williams MV, Nowitz MR, et al. Distinct clinical phenotypes of airways disease defined by cluster analysis.
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Intern Med. 2009;169(3):219-29.

PubEPOC. 2012;3:16-20

CASO CLNICO

Un diagnstico
provisional de
enfermedad pulmonar
obstructiva crnica
JOS ANTONIO QUINTANO JIMNEZ
Mdico de familia. Neumlogo.
Centro de Salud Lucena I. Lucena (Crdoba).

Introduccin
En la consulta de atencin primaria es posible realizar un correcto diagnstico de la enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC) y del asma bronquial siguiendo las directrices de las guas de prctica
clnica vigentes, pero en la prctica real no siempre
es tan fcil y se producen falsos diagnsticos.

Caso clnico
Mujer de 58 aos que acude a la consulta de su mdico de familia por presentar un cuadro respiratorio
de 3 das de evolucin, caracterizado por tos frecuente con esputos de color verdoso, fiebre, disnea de
grado II en la escala del Medical Research Council
(MRC) y dificultad respiratoria nocturna acompaada de pitos. Desde hace unos 5 aos tiene con
frecuencia tos de predominio matutino, generalmente en los inviernos, con expectoracin mucosa que

PubEPOC. 2012;3:21-24

se hace purulenta con los catarros, que son similares al cuadro por el que consulta, en nmero de unos
dos al ao. Tambin presenta disnea al andar deprisa o subir cuestas (MRC: 1). Antecedentes personales: desde la infancia frecuentes catarros invernales,
hipertensin arterial controlada con valsartn, alergia a la cefuroxima y urticaria en la juventud.
Antecedentes familiares: madre asmtica y dos hijos
con polinosis. Es fumadora, con un consumo acumulado de 25 paquetes-ao. En la exploracin fsica destaca la auscultacin respiratoria con roncus y
sibilancias espiratorias aisladas. Temperatura de
38 C. Resto de la exploracin, incluida la auscultacin cardaca, sin anomalas destacables. Se le realiza en el da una espirometra forzada con prueba
broncodilatadora (PBD) (tabla 1) y radiografa de
trax, con ausencia de condensacin ni alteraciones
en el mediastino ni campos pulmonares. Se diagnostica el cuadro de probable exacerbacin de la EPOC.
Se realiza consejo antitabaco, se prescribe amoxicilina/clavulnico 875 mg/8 h durante 7 das y salbutamol inhalado 4 puff/6 h, y se cita a la paciente a las
48 horas, siendo la evolucin favorable. Se disminuyen las dosis de salbutamol y se pauta posteriormente a demanda hasta revisin al mes. La paciente acude a los 2 meses, fuma de 4 a 6 cigarrillos al da, tiene
escasa tos sin expectoracin y la disnea es de grado I
(MRC). Se realiza nueva espirometra (tabla 2). El
mdico de familia realiza el diagnstico de EPOC
de grado moderado. Se le refuerza el consejo antitabaco con una intervencin mnima en tabaquismo
y se prescribe indacaterol 150 mg una vez al da y se
le cita pasados 3 meses con espirometra. A los
5 meses la paciente se encuentra mejor, ha dejado
de fumar, no tiene tos, la disnea es de grado I (MRC),
y la espirometra ofrece valores compatibles con la
normalidad (tabla 3).

21

PUBEPOC - UN DIAGNSTICO PROVISIONAL DE ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRNICA

TABLA 1. Espirometra realizada en la primera consulta

Obs.

%T

Post.

% Post.

FVC (l)

2750

1,88

68

2050

8%

FEV1(l/s)

2070

1260

60

1370

8%

FEV1/FVC

74,45

67,02

90

66,82

0%

TABLA 2. Espirometra realizada a los 2 meses

Obs.

%T

Post.

% Post.

FVC (l)

2750

2110

76

2270

+6%

FEV1(l/s)

2070

1400

66

1500

+7%

FEV1/FVC

66,3

66,07

TABLA 3. Espirometra realizada a los 5 meses

Obs.

%T

Post.

% Post.

FVC (l)

2740

2170

80

2300

6%

FEV1(l/s)

2050

1570

79

1,64

5%

FEV1/FVC

74 01

72,42

98

71,37

FEV1: volumen espiratorio forzado en el primer segundo; FVC: capacidad vital forzada; l: litros; T: valores tericos; Obs.: valores
observados; Post.: valores posbroncodilatacin; % Post: porcentaje de valores posbroncodilatacin sobre los valores previos observados; s: segundo; % T: porcentaje de los valores observados sobre los tericos.

Discusin
Estamos ante una mujer fumadora, de 58 aos, con
tos, expectoracin y disnea de esfuerzo de varios aos
de evolucin; estas variables clnicas cumplen los criterios de sospecha de EPOC1. El motivo de consulta es por aumento de la tos, cambios en la expectoracin y aumento de la disnea, que definen la
exacerbacin de EPOC (AEPOC)2. La espirometra
realizada presenta un patrn obstructivo con una
prueba broncodilatadora negativa, lo que confirmara el diagnstico de EPOC si la paciente estuviera
en situacin estable. En estos datos se basa el mdi-

22

co de familia para diagnosticar probable exacerbacin de la EPOC.


A los 2 meses, la espirometra presenta una obstruccin al flujo areo con una PBD negativa. Esta
obstruccin, que ya exista en una paciente fumadora con clnica compatible, es razn para el diagnstico de EPOC. Estaramos ante una EPOC de grado moderado (FEV1 > 50 y < 80%) siguiendo la
clasificacin de GOLD y semfyc-SEPAR1,3, por lo
que el mdico prescribe indacaterol, un broncodilatador 2-adrenrgico de larga duracin (LABA). Los
LABA estn indicados en pacientes con EPOC y sn-

PubEPOC. 2012;3:21-24

PUBEPOC - UN DIAGNSTICO PROVISIONAL DE ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRNICA

tomas permanentes (evidencia alta, recomendacin


fuerte a favor)3. A los 5 meses en que la paciente presenta escasos sntomas, la espirometra es normal
(tabla 3), no existe obstruccin; por tanto, el diagnstico no era correcto.

En qu se ha equivocado el mdico
de familia?
En no hacer una anamnesis detallada ni un diagnstico diferencial de la EPOC. En la primera visita se
sospecha EPOC atendiendo a la clnica, pero hay
que recordar que los sntomas y la exploracin fsica tienen muy baja especificidad y pueden ser comunes a distintos procesos patolgicos4; una amplia historia clnica es fundamental para diagnosticar la
EPOC e igualmente los antecedentes personales,
familiares y de atopia tienen importancia para el
diagnstico de asma5. Establecida la sospecha clnica, el diagnstico de EPOC debe ser confirmado
mediante espirometra forzada, que se establece por
una relacin FEV1/FVC < 0,7 tras prueba broncodilatadora en la fase estable de la enfermedad1,2. En
nuestro caso, la primera espirometra no se hizo en
fase estable, donde puede ser orientativa pero no
diagnstica, incluso no era necesaria ante una
AEPOC3. En la segunda visita persiste la obstruccin y la PBD es negativa. Esta prueba es imprescindible en la valoracin inicial del paciente para
descartar asma bronquial, aunque una prueba negativa no descarta el asma. El asma es la primera enfermedad al hacer el diagnstico diferencial de EPOC,
no slo por su prevalencia, sino tambin porque
en algunos pacientes ambas enfermedades pueden
coexistir en el fenotipo mixto EPOC-asma6.
En la ltima espirometra no existe obstruccin
al flujo areo, luego no estamos ante un cuadro
de EPOC la variabilidad o fluctuacin excesiva de
la funcin pulmonar a lo largo del tiempo resulta
esencial para el diagnstico del asma7, estamos
ante un asma que ha estado mal o parcialmente controlada, favorecida la sintomatologa por el hbito

PubEPOC. 2012;3:21-24

tabquico. Existe suficiente evidencia de que los


asmticos fumadores tienen una evolucin clnica
peor que los que no lo son8. En este caso se poda
sospechar asma por los antecedentes respiratorios
desde la juventud, los antecedentes familiares y los
signos de atopia. El hbito tabquico ha influido
como factor de confusin para el diagnstico de
EPOC.
Este caso clnico es un ejemplo de supradiagnstico de EPOC, frecuente en nuestro medio. En un
estudio multicntrico sobre EPOC en atencin primaria, el 31% de los sujetos diagnosticados de EPOC
no tena obstruccin al flujo areo9. Este caso disiente de los estudios que muestran que existe un sesgo
en el diagnstico de la EPOC en funcin del sexo
del paciente (a favor del hombre)10.

Conclusin
Ante un paciente con sospecha de EPOC siempre
debe profundizarse en hacer el diagnstico diferencial con el asma bronquial, pues la clnica puede ser
similar y es fundamental el diagnstico de certeza
ante unas patologas crnicas cuyo pronstico y tratamiento son diferentes.

Bibliografa
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http://www.goldcopd.org
2. Gua de prctica clnica de diagnstico y tratamiento de
la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica. SEPARALAT, 2009 [ltimo acceso: 16/11/07]. Disponible en:
www.separ.es
3. Grupo de trabajo de la gua de prctica clnica sobre
Atencin Integral al paciente con Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica (EPOC). Desde la Atencin
Primaria a la Especializada. Sociedad Espaola de Medicina de Familia (semFYC) y Sociedad Espaola de
Neumologa y Ciruga Torcica (SEPAR); 2010.
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Verheij TJ, Moons KG. The diagnostic value of history
and physical examination for COPD insuspected or

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PUBEPOC - UN DIAGNSTICO PROVISIONAL DE ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRNICA

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Prev Med. 2003;24(2):160-9.

9. Izquierdo JL, Rodrguez JL, de Lucas P, Martn A,


Gobartt E. Ha cambiado el manejo de la EPOC en
Espaa? Resultados de un estudio multicntrico comunitario (VICE). Rev Cln Esp. 2008;208:18-25.

6. Gibson PG, Simpson JL. The overlap syndrome of


asthma and COPD: what are its features and how
important is it? Thorax. 2009;64:728-35.
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PubEPOC. 2012;3:21-24

MUNDO EPOC
PEDRO J. MARCOS RODRGUEZ Y NINOSKA FLORES CALLE
Servicio de Neumologa. Complejo Hospitalario Universitario de A Corua.

UK could do better in cancer, asthma, COPD care: study


24 de noviembre de 2011

Son las conclusiones de un estudio realizado por la Organisation for Economic Cooperation
and Development (OECD). Mientras que el Reino Unido presenta unos buenos resultados en lo que
respecta a ingresos hospitalarios en pacientes con diabetes mal controlada, el manejo de los pacientes
con asma y EPOC se podra mejorar. La tasa de ingresos por EPOC en el Reino Unido se sita en
213 por 100.000 habitantes, por encima de los 198 de la media de la OECD.
UK News

Corticoides, tiles en la exacerbacin aguda de la enfermedad pulmonar


obstructiva crnica
2 de diciembre de 2011

Existe poca evidencia sobre el beneficio de los corticoides sistmicos en pacientes con exacerbacin
de la enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC) grave que precisan ventilacin mecnica.
En este sentido, el grupo de la Unidad de Intensivos de Getafe acaba de publicar un estudio en la
revista Archives of Internal Medicine que arroja bastante informacin al respecto. En un ensayo clnico
aleatorizado y controlado con placebo, el estudio firmado por la doctora Inmaculada Ala demuestra
cmo los esteroides sistmicos, en este grupo de pacientes, demostraron una disminucin en la tasa
de fracaso de la aplicacin de la ventilacin mecnica no invasiva, una tendencia a menor estancia
en la UCI y una disminucin en los das de ventilacin mecnica.
www.publico.es

PubEPOC. 2012;3:25-26

25

PUBEPOC - MUNDO EPOC

Comer ms fruta y verdura no reduce


la enfermedad pulmonar
2 de diciembre de 2011

sta ha sido la principal conclusin del estudio


publicado en el European Respiratory Journal
por parte del equipo de Michelle McKinley,
de la Queen's University de Belfast. En este
trabajo, los investigadores distribuyeron
aleatoriamente a 75 pacientes con enfermedad
pulmonar obstructiva crnica (EPOC) que no
consuman mucha fruta, a mantener un consumo
de dos frente a seis piezas al da. Al final de las
12 semanas del estudio no se observ ningn
cambio positivo en la funcin pulmonar o los
indicadores de inflamacin de las vas
respiratorias. Se desconoce si esta alimentacin
mantenida durante un tiempo ms prolongado
podra mejorar la funcin pulmonar o si, quiz,
es necesaria una modificacin ms amplia de la
dieta. Tambin queda en el aire la cuestin de si
la enfermedad estara demasiado avanzada como
para que los cambios alimentarios pudieran
provocar alguna diferencia.

Los diputados de Castilla-La Mancha


comprueban si sufren enfermedad
pulmonar obstructiva crnica
15 de diciembre de 2011

Dentro del programa de actividades de la Jornada


EPOC: un reto, un compromiso, un grupo
de neumlogos representantes de la Sociedad
Espaola de Neumologa y Ciruga Torcica
(SEPAR) se desplazaron a las Cortes de Castilla-La
Mancha. El objetivo de esta actividad fue
sensibilizar y concienciar a los polticos, as como
a la sociedad castellano-manchega, sobre
la importancia de esta enfermedad. A aquellos
polticos que lo desearon se les practic
una medicin de monxido de carbono en el aire
exhalado y una espirometra simple.
www.abc.es

www.publico.es

COPD drug sales set to soar: report


16 de diciembre de 2011

Las ventas de los frmacos empleados en el tratamiento de la enfermedad pulmonar obstructiva


crnica (EPOC) en los siete mayores mercados (Estados Unidos, Francia, Alemania, Italia, Espaa,
Reino Unido y Japn) aumentar de los 8,3 mil millones de dlares invertidos en el 2010 a ms
de 13,4 mil millones en el ao 2020. Este aumento en el negocio no slo vendr dado por un
incremento del nmero de pacientes, sino que tambin estar relacionado con la aparicin de nuevas
combinaciones teraputicas, principalmente las de 2 y antimuscarnicos de accin prolongada.
Segn los expertos, estos nuevos tratamientos no slo tendrn una mayor potencia broncodilatadora,
sino tambin una mayor capacidad para disminuir el nmero de exacerbaciones.
World News

26

PubEPOC. 2012;3:25-26

SELECCIN EPOC
GEMA TIRADO-CONDE
Mdica especialista en Neumologa. Unidad de Gestin Clnica de Neumologa.
Hospital Universitario Puerto Real. Cdiz.

Introduccin
A estas alturas, prcticamente todos hemos comprendido que la enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC) es una entidad que va ms all de los
pulmones, dado que se caracteriza por la existencia
de una inflamacin sistmica subyacente que explicara la elevada incidencia de enfermedades asociadas. En nmeros anteriores de esta seccin se han
comentado diversos artculos que refuerzan la idea
de que la EPOC est relacionada con trastornos
endocrinometablicos, con la cardiopata isqumica y con infecciones, tanto del tracto respiratorio
superior como inferior. En este nmero continuaremos en la misma lnea, y como novedades, se incidir en: a) el papel que desempean las exacerbaciones en la evolucin natural de la EPOC, y en el
potencial beneficio de los macrlidos en pacientes
con alto riesgo de exacerbacin; b) en el impacto de
las alteraciones electrocardiogrficas en nuestros
pacientes, independientemente de que tengan o no
cardiopata de base, y, finalmente, c) en el hecho
de que la malnutricin no es infrecuente en los
pacientes con EPOC, y que, precisamente, la acumulacin de grasa visceral en el abdomen, aun en
pacientes no obesos, est relacionada con una mayor
destruccin a nivel de parnquima pulmonar, cuando se cuantifica el enfisema por tomografa computarizada torcica.

PubEPOC. 2012;3:27-29

EPOC y trastornos
endocrinometablicos
Acumulacin excesiva de grasa visceral en la enfermedad pulmonar obstructiva crnica avanzada.
Las adipocinas son mediadores producidos por el tejido adiposo relacionados, entre otros, con los circuitos hormonales implicados en los patrones de almacenamiento tisular. Curiosamente, en estudios previos
se ha observado que los pacientes con enfermedad
pulmonar obstructiva crnica (EPOC) tienen tendencia a la acumulacin de grasa visceral en el abdomen, la cual est estrechamente relacionada con la
incidencia de episodios cardiovasculares. Se sospecha
que estas entidades tienen un nexo fisiopatolgico
comn, que podra estar relacionado con el sndrome metablico y con otros factores, como la inactividad fsica y el grado de inflamacin sistmica. La
obesidad abdominal se cuantifica habitualmente
mediante ndices antropomtricos, como la circunferencia de la cintura y la relacin cintura-cadera; sin
embargo, se ha descrito la superioridad de la tomografa computarizada (TC) para cuantificar el grado de asociacin entre la acumulacin de grasa visceral y el riesgo cardiovascular. Es posible que los
pacientes con EPOC tengan una tendencia a experimentar este patrn de almacenamiento graso, y que
dicho patrn est implicado en manifestaciones sis-

27

PUBEPOC - SELECCIN EPOC

tmicas como la enfermedad cardiovascular? Dado


que, precisamente, los pacientes con estadios avanzados de EPOC tienen mayor cantidad de grasa abdominal visceral, podra demostrarse que existe una
relacin con el grado de enfisema cuantificado por
TC abdominal? Para demostrar estas hiptesis, se
dise el estudio transversal que comentamos, en el
que participaron 163 individuos, que fueron clasificados en dos grupos (EPOC y control) en funcin del valor obtenido en la espirometra forzada
(FEV1 %/FVC posbroncodilatador < 0,7). En el grupo control (62 de 163) se incluyeron pacientes fumadores o ex fumadores sin obstruccin al flujo areo.
Se demostr que los pacientes con EPOC tenan
mayor rea de grasa visceral (AGV) en abdomen
(p = 0,023). La prevalencia de pacientes no obesos
con AGV aumentada fue superior en los estadios III
y IV de GOLD. El grado de extensin del enfisema
se correlacion inversamente con el permetro de cintura y el rea grasa subcutnea medida por TC. Sin
embargo, el AGV no disminuy con la progresin
del enfisema. Curiosamente, s se observ una correlacin positiva y estadsticamente significativa entre
el AGV y el grado de disnea medido por la escala
MRCm. Los autores concluyeron que los pacientes
con EPOC mostraron un exceso de grasa visceral, el
cual aumentaba a medida que evolucionaba la enfermedad hacia estadios ms graves, o empeoraba el enfisema cuantificado por TC a pesar de que los pacientes no fueran obesos en trminos de ndice de masa
corporal (IMC) (25 kg/m2 IMC < 30 kg/m2).
Furutate R, Ishii T, Wakabayashi R, Motegi T, Yamada
K, Gemma A, et al. Excessive visceral fat accumulation in advanced chronic obstructive pulmonary disease. Int J COPD. 2011;6:423-30.

EPOC y enfermedad infecciosa


Azitromicina para prevenir las exacerbaciones de
la enfermedad pulmonar obstructiva crnica.

28

Estudios recientes han demostrado que el empleo de


la triple terapia inhalatoria y/o los inhibidores especficos de la PDE-4 en subgrupos de pacientes con
caractersticas clnicas similares (fenotipos) podra
disminuir la incidencia de exacerbaciones. En el pasado se ensay la estrategia de tratar a los pacientes con
enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC)
con ciclos mensuales de antibiticos con fines profilcticos, pero en diversos metaanlisis diseados
para demostrar la eficacia de esta intervencin no se
apreci beneficio alguno. Sin embargo, el Dr. Albert
et al. plantearon la posibilidad de que los nuevos
macrlidos, como la azitromicina (AZT), que a su
accin antimicrobiana suman propiedades antiinflamatorias e inmunomoduladoras, pudieran ser tiles para prevenir las exacerbaciones. Con la finalidad de dar respuesta a esta hiptesis disearon el
ensayo clnico que comentamos, en el que participaron 1142 pacientes, y en el que se compar la eficacia de la AZT, a dosis de 250 mg al da durante
1 ao, frente a placebo. El objetivo primario fue el
tiempo transcurrido hasta la primera exacerbacin, y
los secundarios: mejora de la calidad de vida, tasa
de colonizacin nasofarngea por los microorganismos ms frecuentemente implicados en la patogenia de las exacerbaciones, y adherencia al tratamiento. Tras finalizar el estudio, se observ que en el grupo
de pacientes tratados con AZT, el tiempo medio
transcurrido hasta la primera exacerbacin fue significativamente superior (266 frente a 174 das,
p < 0,001), y adems experimentaron una menor
frecuencia de exacerbaciones-ao (1,48 frente a
1, 83; p = 0,01). Asimismo, obtuvieron mejores puntuaciones en el cuestionario de sntomas respiratorios de St. George. Pese a que en todos los participantes se descart sordera mediante audiometra, al
inicio del reclutamiento, el precio que se tuvo que
pagar, como refiere el Dr. Siafakas, en el editorial
que publica la revista New England Journal of
Medicine a raz de este estudio, es que se observ un
5% ms de sordera (en la mayora de los casos, reversible) en el grupo que recibi tratamiento con AZT.

PubEPOC. 2012;3:27-29

PUBEPOC - SELECCIN EPOC

Otro hallazgo no menos importante es que se detect un aumento de la tasa de colonizacin nasofarngea por bacterias resistentes a macrlidos, aunque
no se relacion con un incremento de la incidencia
de neumona. Ciertamente, pese a que es pronto
para predecir el potencial impacto de esta estrategia
teraputica en la generacin de resistencias en pacientes ambulatorios, el estudio que comentamos
demuestra que entre los pacientes sin colonizacin
bronquial patolgica al inicio del estudio, pero que
se colonizaron durante el perodo de tratamiento, la
tasa de colonizacin nasofarngea por cepas resistentes a macrlidos fue dos veces superior en el grupo
tratado con AZT (81% frente a 41%). Por lo tanto,
si en el futuro se emplea esta estrategia en pacientes
con exacerbaciones frecuentes, se deberan monitorizar estrechamente los patrones de resistencia desde el punto de vista epidemiolgico.
Albert KR, Connett, J, Balley WC, Casaburi R, Cooper
JA Jr, Criner GJ, et al; for the COPD Clinical Research
Network. Azithromycin for prevention exacerbations
of COPD. N Engl J Med. 2011;365:689-98.

EPOC y enfermedad cardiovascular


Frecuencia y relevancia de los hallazgos electrocardiogrficos indicativos de isquemia en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crnica. Se sospecha que la incidencia de patologa
cardiovascular es superior en los pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC).
Concretamente, las alteraciones isqumicas electrocardiogrficas (AI-ECG), tan prevalentes en nuestros pacientes con EPOC y asociadas en estudios
epidemiolgicos previos a mortalidad por cardiopata isqumica, no han sido analizadas de manera sistemtica en este subgrupo de pacientes, y descono-

PubEPOC. 2012;3:27-29

cemos su impacto en trminos clnicos. Para dar respuesta a estas preguntas, Vanfleteren et al. disearon este estudio retrospectivo, llevado a cabo en una
cohorte de 543 pacientes con EPOC incluidos en
un programa de rehabilitacin respiratoria entre enero de 2005 y junio de 2007 en los Pases Bajos. El
principal hallazgo de este estudio fue que se detectaron AI-ECG en el 21% de los pacientes con EPOC
y, concretamente, en el 14% de los pacientes sin antecedentes previos de comorbilidad cardiovascular.
Adems, se apreci que el subgrupo de pacientes con
AI-ECG mostr unas caractersticas clnicas particulares: a) mayor grado de disnea en reposo (escala
Medical Research Council modificada, MRCm);
b) peor tolerancia al ejercicio (prueba de 6 minutos marcha, P6MM); c) mayor inflamacin sistmica (concentraciones de PCR); d) ms enfermedades
asociadas (ndice de comorbilidad de Charlson), y
e) mayor puntuacin en los ndices predictivos de
disminucin de la supervivencia (ndices BODE
[Body Mass Index, Obstruction, Dyspnea, Excercise
capacity] y ADO [Age, Dyspnea, Obstruction] actualizados) en comparacin con los pacientes con EPOC
sin AI-ECG, aunque no se observaron diferencias
estadsticamente significativas en el grado de obstruccin al flujo areo, capacidad de difusin, hipoxemia, edad o composicin corporal. Adems, el
hallazgo de AI-ECG en pacientes con EPOC tuvo
valor predictivo (independientemente del grado de
obstruccin al flujo areo medido por espirometra
[FEV1]) del empeoramiento de la tolerancia al ejercicio, del incremento del grado de inflamacin sistmica, y de la concurrencia de enfermedades asociadas.
Vanfleteren LE, Franssen FM, Uszko-Lencer NH,
Spruit MA, Celis M, Gorgels AP, et al. Frequency and
relevance of ischemic electrocardiographic findings in
patients with chronic obstructive pulmonary disease.
Am J Cardiol 2011;108:1669-74.

29

Ponencias

Epocnews

Ponencias

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Epocnews

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Mdulo 1.
Actualizacin
de la terapia de la EPOC
desde la perspectiva
inflamatoria
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Hospital General Universitario Gregorio Maran
Universidad Complutense de Madrid

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la terapia de la EPOC desde la perspectiva

Mdulo 1.
Actualizacin
de la terapia de
la EP
desde la perspec OC
tiva
inflamatoria
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Jefe de Seccin de

Luis Puen

te Maestu
Pruebas Funcionales
y Broncoscopia. Servic
io de Neumologa
Hospital General Univer
sitario Gregorio Mara
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Universidad Compl
utense de Madrid
Autores

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loga. IIS

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ba Romero

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ologa. Hospital Univer
sitario

Son Dureta. Palma

Piqueras
de Mallorca

Jos Luis Izquierdo

Servicio de Neum
ologa. Hospital Univer
sitario

Alonso

de Guadalajara

PROGRAMA FOR
MATIVO
Murray and Nad
el's Textbook of
Respiratory Med
icine
1er Mdulo
BRONQUITIS, ENF
ISEMA y EPOC

MURRAY & NAD

TEXTBOOKELofS
RESPIRATORY
MEDICINE
5th Edition

Robert J. Mason
V. Courtney Broadd
Thomas R. Martin

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Talmadge E. King,
Jr.
Dean E. Schraufna
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John F. Murray
Jay A. Nadel
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