Anda di halaman 1dari 21

LAPORAN PRAKTIKUM BIOKIMIA KEDOKTERAN BLOK HEMATOIMUNOLOGI PEMERIKSAAN FRAGILITAS ERITROSIT (Metode Daya Tahan Osmotik Cara Visual)

Disusun oleh : Nama NIM Asisten : Dera Fakhrunnisa : G1A009020 : Ayu Asyifa RF

Kelompok : V

DEPARTEMEN PENDIDIKAN NASIONAL UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU-ILMU KESEHATAN JURUSAN KEDOKTERAN PURWOKERTO 2010 LEMBAR PENGESAHAN

PEMERIKSAAN FRAGILITAS ERITROSIT (Metode Daya Tahan Osmotik Cara Visual)

Oleh : Dera Fakhrunnisa G1A009020 Kelompok V

Disusun untuk memenuhi tugas Praktikum Biokimia Blok Hematoimunologi Jurusan Kedokteran Universitas Jenderal Soedirman Purwokerto

Diterima dan disahkan Purwokerto, September 2010 Asisten

Ayu Asyifa RF NIM. G1A007028

BAB I

DASAR TEORI

A. Struktur Eritrosit Sel darah merah mempunyai bentuk bikonkaf dengan diameter 7,8 m. Tepi luar dari sel darah merah mempunyai ketebalan 2,5 m, di bagian tengahnya mempunyai ketebalan 1 m (Guyton and Hall, 2006). Membran sel darah merah bersifat selektif permeabel, yaitu dapat ditembus oleh substansi atau ion-ion tertentu tapi tidak dapat ditembus oleh substansi dan ionion lain. Membran sel darah merah bersifat permeabel pada ion-ion H+, OH-, NH4+, PO4, HCO3-, Cl- dan juga oleh substansi-substansi lain seperti glukosa, asam amino, asam urat, dan urea. Sebaliknya membran sel darah merah tidak dapat di tembus oleh Na+, K+, Ca2+, Mg2+, fosfat organik dan juga substansi lain seperti hemoglobin dan protein plasma (Ascalbiass, 2010). Bentuk bikonkaf pada sel darah merah berfungsi untuk meningkatkan rasio permukaan terhadap volume sel darah merah sehingga mempermudah pertukaran gas. Untuk mempertahankan bentuknya agar tetap bikonkaf sela darah merah mengandung komponen sitoskeletal (Murray, 2009). Terdapat sejumlah protein sitoskeleton perifer yang melekat pada bagian dalam membran sel darah merah, yaitu :
1) Spektrin yang merupakan protein utama sitoskeleton. Protein ini terdiri dari dua

polipeptida yaitu spektrin 1 (rantai ) dan spektrin 2 (rantai ). Kedua rantai tersebut mempunyai panjang sekitar 100 nm. Di spektrin terdapat sedikitnya empat tempat pengikatan yaitu untuk penyusun diri sendiri, untuk ankhirin, untuk aktin dan untuk protein 4.1 (Murray, 2009).

2) Ankirin adalah suatu protein berbentuk piramid yang mengikat spektrin. Ankirin

kemudian berikatan erat dengan pita 3 yang memperkuat perlekatan spektrin pada membran. Ankirin juga peka terhadap proteolisis (Murray, 2009). 3) Aktin terdapat di sel darah merah sebagai filamen pendek heliks ganda F-aktin. Ekor dimer spektrin berikatan dengan aktin. Aktin juga berikatan dengan protein 4.1 (Murray, 2009).
4) Protein 4.1 adalah suatu protein globular yang berikatan erat dengan ekor

spektrin di tempat yang dekat dengan lokasi terikatnya aktin. Protein 4.1 berikatan dengan protein integral, glikoforin A dan C. Selain itu protein 4.1 juga berinteraksi dengan fosfolipid membran tertentu sehingga lapisan ganda lipid terhubung dengan sitoskeleton (Murray, 2009). 5) Protein tertentu lainnya (4.9, addusin dan tropomiosin) juga ikut serta dalam pembentukan sitoskeleton (Murray, 2009).

Gambar 1. Membran Eritrosit

B. Metabolisme Eritrosit a) Glikolisis Glikolisis menghasilkan laktat pada jalur produksi ATP. Sedangkan pada fosforilasi oksidatif tidak terjadi pembentukan ATP karena tidak terdapat

mitokondria di sel darah merah. Sel darah memiliki beragam pengangkut yang mempertahankan keseimbangan antara iondan air (Murray, 2009). Pembentukan 2,3-bifosfogliserat oleh reaksi-reaksi yang berkaitan erat dengan glikolisis penting dalam mengatur kemampuan Hb dalam mengangkut oksigen (Murray, 2009). Glikolisis menghasilkan seliseh 2 ATP yang dihasilkan pada fosforilasi oksidatif dan 2 NADH (Reece dan Mitchell, 1999). b) Pentosafosfat Jalur ini beroperasi dalam sel darah merah dan memetabolisme sekitar 510 % aliran total glukosa. Jalur ini menghasilkan NADPH (Murray, 2009). c) Glutation sintesis Glutation tereduksi (GSH) berfungsi mengimbangi efek peroksida yang berpotensi toksik, sel darah merah dapat membentuk glutation tereduksi dan memerlukan NADPH untuk mengembalikan glutation teroksidasi (Murray, 2009).
d) HMP Shunt

HMP Shunt berfungsi untuk menghasilkan NADPH yang diperlukan untuk proses anabolik di luar mitokondria, misalnya sintesis glikogen, asam lemak dan asam nukleat. Selain itu HMP Shunt juga menghasilkan G6PD yang berfungsi untuk menangkal radikal bebas (Murray, 2009).

C. Fragilitas Eritrosit Fragilitas sel darah merah adalah daya tahan sel darah merah terhadap hemolisis dalam keadaan tertentu (Newman, 2002).

Fragilitas sel darah merah mencerminkan kemampuan sel darah merah untuk memasukkan sejumlah larutan sebelum sel darah merah tersebut lisis akibat membran selnya tertekan oleh larutan di dalam sel yang memiliki tekanan osmotik lebih tinggi dibandingkan dengan diluar sel. Larutan yang memiliki tekanan osmotik lebih rendah dibandingkan dengan tekanan osmotik di dalam sel darah merah disebut larutan hipotonis (Kumar, 2002). Jika sel darah merah berada dalam larutan hipertonis, yaitu larutan yang memiliki tekanan osmotik lebih tinggi jika dibandingkan dengan tekanan osmotik di dalam sel, maka sel darah merah akan mengalami krenasi karena cairan di dalam sel darah merah keluar ke cairan di sekitarnya (Martini,2009). Tetapi jika sel darah merah berada dalam larutan isotonis, sel darah merah akan tetap normal karena tekanan osmotik di dalam dan di luar sel sama (Martini, 2009).

Gambar 2. Tekanan Osmotik pada Sel Darah Merah

D. Faktor Yang Mempengaruhi Fragilitas Eritrosit Fragilitas sel darah merah dipengaruhi oleh bentuk sel darah merah itu sendiri. Bentuk sel darah merah yang normal adalah bikonkaf, dengan bentuk seperti ini sel darah merah mampu menahan larutan hipotonis dengan meningkatkan volume sel sebanyak 70% sebelum akhirnya sel darah merah itu lisis (Kumar, 2002).

Gambar 3. Eritrosit normal

Sferosit adalah sel darah merah dengan bentuk yang abnormal yaitu berbentuk bulat, memiliki kemampuan yang terbatas untuk meningkatkan volume sel, sehingga sel darah merah tersebut tidak mampu mengakomodasi dengan baik tekanan osmotik pada larutan hipotonis. Hal ini menyebabkan sel darah merah lebih mudah lisis dibandingkan sel darah normal (Kumar, 2002).

Gambar 4. Sferosit

Leptosit adalah sel darah merah dengan bentuk abnormal seperti elips. Leptosit mengalami lisis pada konsentrasi larutan yang lebih rendah dibandingkan dengan pada sferosit maupun sel darah merah normal (Kumar, 2002).

Gambar 5. Leptosit atau Sel Target

Selain dipengaruhi oleh bentuk, fragilitas juga dipengaruhi oleh pH dan suhu. Penurunan pH dapat mengakibatkan fragilitas eritrosit meningkat. Sedangkan peningkatan suhu dapat mengakibatkan penurunan fragilitas eritrosit (Heffron and Mitchell, 1981).

Umur dari sel darah merah juga berpengaruh terhadap fragilitas, sel darah merah yang sudah tua memiliki membran sel yang sudah rapuh sehingga mudah mengalami lisis (Ascalbiass, 2010).

BAB II PEMBAHASAN A. Alat dan Bahan a) Alat : 1. Tabung reaksi 12 buah


2. Vacum med

3. Rak tabung reaksi 4. Pipet 5. Label b) Bahan : 1. Darah EDTA 2. NaCl 0,5% 3. Aquades

B. Cara Kerja 1. Dilakukan pengenceran NaCl 0,9% menjadi NaCl 0,5% dengan

menambahkan aquades sebanyak 45 ml. 2. Disusun sebanyak 12 tabung reaksi pada rak dan dibagi menjadi 2 baris, masing-masing berisi 6 tabung. 3. Masing-masing tabung diberi nomor dari kiri ke kanan dengan urutan 25, 24, 23, 22, 21, 20, 19, 18, 17, 16, 15, 14. 4. Diteteskan NaCl 0,5% dengan pipet yang banyaknya disesuaikan dengan nomor tabung. 5. Diteteskan pula aquades pada tabung sampai volumenya berjumlah 25 tetes tiap tabung. Contoh: 24 tetes NaCl 0,5 % + 1 tetes aquades.

6. Konsentrasi pada masing-masing larutan menjadi 0,5%; 0,48%; 0,46%; 0,44%; 0,42%; 0,40%; 0,38%; 0,36%; 0,34%; 0,32%; 0,30%; 0,28%. 7. Diambil darah vena dari probandus dengan menggunakan spuit sebanyak 3 cc.
8. Darah yang telah diambil dimasukkan ke dalam vacum med yang telah

dilapisi EDTA pada permukaan dindingnya.


9. Masing-masing tabung diberi 1 tetes darah EDTA, diamkan selama 1 jam

pada suhu kamar. 10.Diperhatikan hasilnya, dilihat mana tabung yang terjadi hemolisis permulaan dan mana yang sudah terjadi hemolisis sempurna. 11.Hasil dibandingkan dengan kontrol normal.

C. Hasil Pengamatan Nama Probandus Umur Probandus : Rahmi Laksita Rukmi : 19 tahun

Jenin kelamin Probandus : Perempuan

25

24

23

22

21

20

0,50%

0,48%

0,46%

0,44%

0,42%

0,40%

19

18

17

16

15

14

0,38%

0,36%

0,34%

0,32%

0,30%

0,28%

Dari hasil pengamatan yang dilakukan, setelah campuran darah EDTA, NaCl 0,5% dan aquades diinkubasi dalam suhu ruangan selama 60 menit, didapatkan hasil yang mengalami permulaan hemolisa adalah tabung 21 dan yang sudah mengalami hemolisis sempurna yaitu tabung 15.

D. Interpretasi Hasil Pemeriksaan fragilitas eritrosit dengan mengunakan metode daya tahan osmotik cara visual memiliki nilai normal sebagai berikut : Permulaan lisis Hemolisis sempurna Pada 0,44 0,02 % NaCl Pada 0,34 0,02 % NaCl

Probandus pada mengalami permulaan hemolisis pada tabung 21 yaitu pada konsentrasi 0,42%. Berdasarkan tabel diatas dapat diihat bahwa probandus berada dalam keadaan normal. Akan tetapi probandus mengalami hemolisis sempurna pada tabung 15 yaitu pada konsentrasi 0,30%. Jika berdasarkan tabel diatas untuk hemolisa sempurna probandus kurang dari batas normal. Hal ini terjadi dikarenakan faktor kesalahan yang dilakukan ketika melakukan pengamatan, yaitu pemberian darah yang terlalu banyak pada tabung ke 15 sehingga tabung ke 15 tampak sangat merah dan terlihat seperti sudah mengalami hemolisis sempurna.

E. Aplikasi Klinis

a)

Fragilitas Meningkat 1) Anemia Hemolitik Anemia hemolitik adalah kadar hemoglobin kurang dari nilai normal akibat kerusakan sel eritrosit yang lebih cepat dari kemampuan sumsum tulang untuk menggantikannya (Rinaldi et all:2009). Pada prinsipnya anemia hemolitik dapat terjadi karena defek molekular hemoglobinopati atau enzinopati, abnormalitas struktur dan fungsi-fungsi membran serta faktor lingkungan seperti trauma mekanik atau autoantibodi (Rinaldi et all: 2009). Anemia hemolitik dapat diklasifikasikan berdasarkan etiologinya, ketahanan hidup eritrositnya dalam darah dan berdasarkan ada tidaknya keterlibatan immnoglobulin pada kejadian hemolisis (Rinaldi et all: 2009). Berdasarkan etiologinya anemia hemolitik dapat dikelompokkan menjadi anemia hemolitik herediter dan anemia hemolitik didapat. Berdasarkan ketahanan hidup eritrosit dalam sirkulasi darah dapat dikelompokkan menjadi anemia hemolitik intrakorpuskular dan anemia hemolitik ekstrakorpuskular. Berdasarkan ada tidaknya keterlibatan immnoglobulin pada kejadian hemolisis dapat dikelompokkan menjadi anemia hemolitik imun dan non imun (Rinaldi et all: 2009).
2) Sferositosis Herediter

Sferesitosis herediter merupakan suatu penyakit genetik yang diturunkan sebagai sifat autosom dominan. Penyakit ini ditandai dengan adanya sferosit (sel darah merah bulat) pada darah perifer, dan dengan adanya anemia hemolitik serta splenomegali. Sferosit tidak mudah

mengalami deformasi, seperti pada sel darah merah normal dan sferosit juga mudah dihancurkan di dalam limpa. Oleh karena itu, usianya dalam sirkulasi sangat singkat. Sferesitosis herediter dapat

disembuhkan dengan splenektomi karena sferosit dapat menetap lebih lama dalam sirkulasi tanpa adanya limpa (Murray, 2009). Sferosit jauh lebih rentan mengalami lisis osmotik dibandingkan dengan sel darah merah karena bentuknya yang hampir bulat sehingga memiliki sedikit ruang volume ekstra untuk mengakomodasi tambahan air sehingga mudah lisis jika berada dalam larutan yang memiliki tekanan osmotik sedikit lebih rendah dari normal (Murray, 2009). Salah satu penyebab sferesitosis herediter adalah defisiensi dalam jumlah spektrin atau kelainan strukturnya sehingga spektrin tidak lagi berikatan erat dengan protein lain seperti pada keadaan normal. Hal ini menyebabkan membran menjadi lemah dan menyebabkan sel darah merah berbentuk bulat (Murray, 2009). 3) Toksisitas Timbal (Pb) Pajanan oleh timbal (Pb) dengan kadar yang cukup tinggi dalam darah yaitu 50 g/dl dapat menyebabkan anemia mikrositik hipokromik dengan gejala yang jelas. Hal ini diakibatkan karena enzim yang berperan dalam pembentukan hem dihambat oleh Pb sehingga terjadi kerusakan sintesis hem yang berakibat pada lebih rapuhnya sel darah merah (Lu, 2006). Selain itu susunan saraf juga merupakan organ sasaran Pb. Setelah tingkat pajanan tinggi, dengan kadar Pb dalam darah di atas 80 g/dl dapat terjadi ensefalopati. Terjadi kerusakan arteriol dan kapiler

yang mengakibatkan edema otak, meningkatnya tekanan cairan serebrospinaldegenerasi neuron, dan perkembangbiakan sel glia (Lu, 2006). 4) Leukemia Limfositik Kronik Leukemia limfositik kronik adalah suatu keganasan hematologik yang ditandai oleh proliferasi klonal dan penumpukan limfosit B neoplastik dalam darah, sumsum tulang, limfonodi, limpa, hati dan organ=organ lain. Leukemia limfositik kronik ini termasuk dalam kelainan limpoproliperatif. Tanda-tandanya meliputi limfositosis, limfodenopati, dan splenomegali (Rotty, 2009). Penyebab leukemia limfositik kronik masih belum diketahui. Kemungkinan yang berperan adalah abnormalitas kromosaom,

onkogen, dan retrovirus (Rotty, 2009). Tanda patognomik leukemia limfositik kronik adalah peningkatan leukosit dengan limfositosis kecil sekitar 95%. Pada pemeriksaan darah tepi tampak limfositosis dengan gambaran limfosit kecil matur dan sel smudge yang dominan (Rotty, 2009).
5) Transfusi incompatibilitas ABO dan Rhesus

Reaksi transfusi adalah proses destruksi yang dimediasi sistem imun terhadap sel darah merah inkompatibel yang diterima dari transfusi darah (Corwin, 2007). Darah manusia diklasifikasikan menjadi A, B, AB dan O berdasarkan antigen pada permukaan eritrosit. Antigen ini dapat menyebabkan reaksi antibodi ketika kontak dengan darah yang tidak

cocok. Darah yang tidak cocok akan menyebabkan reaksi hemolitik (Beman et all, 2003). Antigen Rh yang juga terdapat pada permukaan eritrosit dapat menyebakan reaksi hemolitik pada orang yang memiliki antibodi terhadap antigen tersebut. Individu yang memiliki faktor Rh disebut Rh positif, sedangkan yang tidak memiliki faktor Rh disebut Rh negatif. Tidak seperti antigen A dan B, faktor Rh tidak dapat menyebabkan reaksi hemolitik pada pajanan pertama dengan darah yang tidak cocok karena antibodi Rh normalnya tidak ada dalam plasma darah individu Rh negatif (Berman et all, 2003).

b) Fragilitas Menurun

1)

Thalasemia Thlasemia terjadi karena penurunan kecepatan sintesis atau kemampuan produksi satu atau lebih rantai globin a atau b, ataupun rantai globin lainnya, dapat menimbulkan defisiensi produksi sebagian atau menyeluruh rantai globin tersebut (Atmakusuma et all, 2009). Penurunan secara bermakna kecepatan sintesis salah satu jenis rantai globin menyebabkan sintesis rantai globin menjadi tidak seimbang. Pada keadaan normal rantai globin disintesis secara seimbang antara rantai atau , yakni berupa 22 (Atmakusuma et all, 2009).

2)

Anemia Defisiensi Besi Anemia defisiensi besi adalah anemia yang timbul akibat berkurangnya penyediaan besi untuk eritropoiesis, karena cadangan besi

kosong (depleted iron store) yang pada akhirnya mengakibatkan pembentukkan hemoglobin berkurang (Bakta et all, 2009) Anemia defisiensi besi disebabkan cadangan besi menurun yang ditandai dengan penurunan ferritin serum, peningkatan absorbsi dalam usus, pengecatan sumsum tulang negative sebagai kompensasi atau mekanisme homeostatis (Bakta et all, 2009). Apabila jumlah besi terus-menerus menurun sehingga eritropoesis menurun dapat menyebabkan kadar hemoglobin mulai menurun, akibatnya timbul anemia mikrositik hipokromik khususnya anemia defisiensi besi (Bakta et all, 2009). Gejala umum pada anemia berupa pucat yang disebabkan oleh kurangnya volume darah,berkurangnya hemoglobin, dan vasokonstriksi untuk memaksimalkan pengiriman O2 ke organ-organ vital. Adanya takikardia dan bising jantung (suara yang disebabkan oleh peningkatan kecepatan aliran darah) mencerminkan beban kerja dan curah jantung yang meningkat. Badan lemah dikarenakan pasokan O2 untuk respirasi sel menghasilkan energi berkurang. Telingan mendenging pada anemia disebabkan oleh kurangnya oksigenasi pada system saraf pusat dikarenakan oksigenasi lebih mengutamakn organ vital. Pucat pada konjungiva anemis dan jaringan di bawah kuku dikarenakan kurangnya suplai O2 yang dibawa oleh hemoglobin (Bakta et all, 2009). Gejala khas pada anemia defisiensi besi diantaranya: koilonikia (kuku sendok) di mana kuku menjadi rapuh, bergaris-garis vertical, dan menjadi cekung. Disfagia di mana terdapat nyeri telan karena kerusakan epitel hipofaring. Koilonikia dan disfagia disebabkan oleh kurangnya zat

besi pada epitel yang juga menyebabkan atrofi papil lidah (lidah licin dan mengkilap) serta stomatitis angularis (keradangan pada sudut mulut, berwarna pucat keputihan). Stomatitis juga dapat diakibatkan karena kurangnya oksigenasi pada jaringan tersebut dikarenakan mengutamakan suplai O2 pada organ vital (Bakta et all, 2009). 3) Anemia Defisiensi Asam Folat Anemia megaloblastik adalah gangguan yang disebabkan oleh sintesis DNA yang terganggu. Sel-sel yang pertama dipengaruhi adalah secara relatif mempunyai sifat perubahan yang cepat, terutama sel-sel awal hematopoietik dan epitel gastrointestinal. Pembelahan sel terjadi lambat tetapi perkembangan sitoplasmik normal, sehingga sel-sel megaloblastik cenderung menjadi besar (Soenarto, 2009). Sel-sel awal eritroid megaloblastik cenderung dihancurkan dalam sumsum tulang. Dengan demikian selularitas sumsusm tulang sering meningkat tetapi produksi sel darah merah berkurang (Soenarto, 2009). Kebanyakan anemia megaloblastik disebabkan karena defisiensi vitamin B12 atau asam folat (Soenarto, 2009). Anemia megaloblastik defisiensi asam folat bisa disebabkan karena asupan yang tidak adekuat, keperluan terhadap asam folat yang meningkat seperti pada kehamilan dan bayi, malabsorpsi, metabolisme yang terganggu, dan oleh karena sebab-sebab lain (Soenarto, 2009).
4)

Polisitemia vera Polisitemia vera adalah keadaan patologis dengan jumlah sel darah merah yang dapat mencapai 7-8 juta/mm3 dan hematokrit yang dapat mencapai 60-70 % melebihi nilai normalnya sebesar 40-45 %.

Polisitemia vera disebabkan oleh penyimpangan gen yang terjadi di sel hemositoblastik yang memproduksi sel-sel darah. Sel-sel blas tidak berhenti memproduksi sel darah merah walaupun jumlah sel darah merah telah tersedia dalam jumlah yang besar. Hal ini menyebabkan produksi sel darah merah yang berlebihan, sehingga produksi sel darah putih dan trombosit berlebihan pula (Guyton and Hall, 2006). Pada penyakit ini selain hematokrit meningkat, volume total darah juga meningkat sehingga seluruh sistem pembuluh darah menjadi membengkak. Selain itu, banyak kapiler darah yang tersumbat karena darah menjadi kental (Guyton and Hall, 2006). 5) Ikterik Obstruktif Pada ikterus obstruktif kulit dan konjungtiva berubah warna menjadi kuning yang disebabkan karena obstruksi aliran empedu ke duodenum oleh batu empedu (Weller, 2005). Pada penyakit dengan jaundis seperti ini ditemukan penurunan dari fragilitas osmotik sel darah merah, pengecualian untuk pasien dengan hiperbilirubin ringan (serum bilirubin 2,3 mg/100 cc) (Movitt et all, 1951).

BAB III KESIMPULAN

1. Berdasarkan hasil praktikum, probandus mengalami permulaan hemolisis yang normal yaitu pada tabung 21 dengan konsentrasi 0,42%. Nilai normal untuk permulaan hemolisis adalah 0,44 0,02 %. 2. Probandus mengalami hemolisis sempurna yang tidak normal yaitu pada tabung 15 dengan konsentrasi 0,30% karena faktor kesalahan saat menjalankan praktikum yaitu pemberian darah yang lebih banyak pada tabung 15. Nilai normal untuk hemolisis sempurna adalah 0,34 0,02%. 3. Fragilitas sel darah merah adalah daya tahan sel darah merah terhadap hemolisis dalam keadaan tertentu. 4. Fragilitas sel darah merah dipengaruhi oleh bentuk, suhu, pH, dan umur sel darah merah. 5. Aplikasi klinis yang berhubungan dengan fragilitas sel darah merah adalah :
a. Fragilitas meningkat: 1) Anemia hemolitik

b. Fragilitas menurun: 1) Thalasemia 2) Anemia defisiensi besi 3) Anemia defisiensi asam folat 4) Polisitemia vera 5) Ikterik obstruktif

2) Leukimia limfositik kronik 3) Sferesitosis herediter 4) Tranfusi incompatibilitas ABO dan Rhesus 5) Toksisitas Timbal

DAFTAR PUSTAKA

Ascalbiass. 2010. Buku Panduan Praktikum Biokimia Kedokteran Blok Hematoimunologi. Purwokerto: Laboratorim Biokimia Kedokteran FKIK Unsoed: 10-12. Atmakusuma, Djumhana. 2009. Thalassemia: Manifetasi Klinis, Pendekatan Diagnosis, dan Thalassemia Intermedia, Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Edisi 5. Jakarta: Interna Publishing: 1387-1389. Bakta, I Made, et all. 2009. Anemia Defisiensi Besi, Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Edisi 5. Jakarta: Interna Publishing: 1127-1133. Berman, Audrey et all. 2003. Buku Ajar Praktik Keperawatan Klinis Edisi 5. Jakarta: EGC: 772. Corwin, Elizabeth J. 2007. Buku Saku Patofisiologi Edisi 3. Jakarta: EGC: 423. Dorland, W.A. Newman. 2002. Kamus Kedokteran Dorland Edisi 29. Jakarta: EGC: 879. Guyton, Arthur C and John E. Hall. 2006. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran Edisi 11. Jakarta: EGC: 439-449. Heffron J.J.A and G. Mitchell. 1981. Influence of pH, Temperature, Halothane and its Metabolities on Osmotic Fragility of Erythrocytes of Malignant HyperthermiaSusceptible and Resistant Pigs. British Journal of Anaesthesia. Vol. 53 Issue 5: 499. Kumar, Sanjay. 2002. Submitting Illuminations for Review. Advances in Phisiology Education. Vol 26: 133-136. Lu, Frank C. 2006. Toksikologi Dasar Edisi 2. Jakarta: Universitas Indonesia: 358-359. Martini, Frederic H and Judi L. Nath. 2009. Fundamentals of Anatomy and Physiology 8th Edition. United States of America: Pearson: 92-93. Movitt E. R. et all. 1951. Osmotic Erythrocyte Fragility in Patients With Jaundice. The American Journal of Medical Sciences. Vol. 22 Issue 5: 535. Murray, Robert K, et all. 2009. Biokimia Harper Edisi 27. Jakarta: EGC: 636-645.

Reece, Campbell and Mitchell. 1999. Biologi Jilid 1 Edisi 5. Jakarta: Erlangga: 178. Rinaldi, Ikhwan dan Aru W. Sudoyo. 2009. Anemia Hemolitik Non Imun, Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Edisi 5. Jakarta: Interna Publishing: 1157-1158. Rotty, Linda W. A. 2009. Leukimia Limfositik Akut, Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Edisi 5. Jakarta: Interna Publishing: 1276-1278. Soenarto. 2009. Anemia Megaloblastik, Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Edisi 5. Jakarta: Interna Publishing: 1141-1147. Weller, Barbara F. 1997. Kamus Saku Perawat Edisi 22. Jakarta: EGC: 372.