Encyclopdie Mdico-Chirurgicale E 26-495-A-10

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Coma, estado vegetativo y rehabilitacin

JM Beis J Paysant L Le Chapelain JM Andr

Resumen. Los servicios de rehabilitacin deben hacer frente a un tratamiento cada vez ms precoz de los estados de coma, a menudo de origen traumtico, pero tambin de origen anxico o mixto. Gracias a los avances de las tcnicas de reanimacin es posible aumentar la supervivencia de los pacientes que han sufrido lesiones enceflicas graves, pero a costa de secuelas que pueden llegar hasta un estado arrelacional o de relaciones con el entorno muy limitadas. Para elegir las tcnicas de rehabilitacin hay que diferenciar entre los estados de coma, los estados vegetativos, el sndrome aplico, el mutismo acintico y el sndrome de deseferenciacin. El examen clnico cuidadoso debe determinar la gravedad de los trastornos del estado de alerta (mediante escalas normalizadas), los niveles de sufrimiento lesional (reactividades posturales, reactividades especficas) y la existencia de trastornos asociados que pudieran comprometer el pronstico vital. Las deficiencias y discapacidades se evalan al mismo tiempo que se instaura el control de las grandes funciones, la adecuacin de los aportes hdricos y alimentarios, y la prevencin de las complicaciones cutneas, vasculares y ortopdicas. Las complicaciones infecciosas por agentes nosocomiales plantean problemas teraputicos cada vez ms serios. Deben empezar a aplicarse lo antes posible las tcnicas de estimulacin farmacolgicas y reeducativas, que se inscriben en un contexto pluridisciplinario. Su principal objetivo es restablecer una comunicacin elemental fiable y reproducible. En Francia se considera que una persona se encuentra en estado vegetativo persistente tras un plazo mnimo de 1 ao. La atencin de estos pacientes comprende acciones mdicas (preventivas), quirrgicas (correccin de las deformaciones ortopdicas secundarias) y de readaptacin (ayudas humana y tcnica, centros especializados), que plantean numerosas dificultades de orden social, jurdico, econmico y tico.
2001, Editions Scientifiques et Mdicales Elsevier SAS, Pars. Todos los derechos reservados.

Palabras clave: coma, estado vegetativo, rehabilitacin.

Introduccin
Despus de exponer los aspectos nosolgicos se presentarn las principales caractersticas semiolgicas de estos cuadros clnicos, insistiendo ms particularmente en los factores de gravedad, los niveles de sufrimiento lesional y de reactividad, la existencia de trastornos asociados, los elementos de pronstico y, en especial, las recientes tcnicas de diagnstico por imgenes funcional. Se explicarn ampliamente los medios de rehabilitacin y el modo de aplicarlos. En el caso de los comas, se trata principalmente de las tcnicas de estimulacin del despertar y, en los estados vegetativos persistentes, de los medios de prevencin de las complicaciones

neuroortopdicas y cutneas. Tambin se mencionarn los papeles respectivos de los factores humanos, tcnicos, jurdicos y econmicos.

Definiciones
COMA

El coma refleja siempre un fallo de la formacin reticular activadora ascendente del tronco cerebral, ya sea por lesiones directas localizadas en el tronco o por afectacin de las proyecciones de la formacin reticular ascendente (sufrimiento o lesiones difusas y bilaterales de la corteza cerebral).
ESTADO VEGETATIVO, ESTADO VEGETATIVO PERSISTENTE O PERMANENTE (PERSISTENT VEGETATIVE STATE)

Jean-Marie Beis : Mdecin-chef. Jean Paysant : Praticien hospitalier universitaire. Loc Le Chapelain : Mdecin. Jean-Marie Andr : Professeur des Universits, praticien hospitalier. Institut rgional de radaptation, 35, rue Lionnois, 54042 Nancy cedex, France.

Los estados de coma corresponden a desrdenes graves de la conciencia, de la vigilia y de la vida de relacin en general [2, 13]. La definicin ms utilizada en la actualidad es la de Plum y Posner [23]: El coma es un estado de norespuesta en el que el paciente yace con los ojos cerrados, no se despierta, no presenta respuestas psicolgicamente comprensibles a las estimulaciones externas ni a las necesidades internas, no emite palabras comprensibles, no efecta movimientos dirigidos de modo preciso hacia una estimulacin nociceptiva ni tiene ciclos vigiliasueo.

El estado vegetativo [2, 23] se caracteriza por la recuperacin de las reacciones de despertar, la abertura de los ojos en respuesta a estmulos verbales, la reaparicin de los ciclos vigilia-sueo y la regulacin espontnea de las funciones respiratoria y cardaca, en contraste con la prdida completa de todo tipo de interaccin con el entorno [1, 27]. El trmino vegetativo destaca el contraste entre el grave deterioro mental y la preservacin de la autonoma vegetativa. El estado vegetativo aparece despus

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pero no siempre, el paciente puede realizar movimientos oculares verticales y parpadeos bilaterales.
SNDROME APLICO

Kinesiterapia
Cuadro I. Escala de Glasgow (GCS).
Abertura de los ojos Espontnea Con el llamado o el ruido Con el dolor Ninguna Mejor respuesta motora Voluntaria, a peticin Adecuada, localizadora Retirada, evitacin Flexin estereotipada Extensin estereotipada Ninguna Respuesta verbal Orientada Confusa Incoherente Incomprensible Ninguna 5 4 3 2 1 6 5 4 3 2 1 4 3 2 1

de un coma, ya sea como consecuencia de un traumatismo craneal grave (1/3), de afecciones anxicas (1/3) o de afecciones diversas (1/3). Sin distinguir las causas, se estima que, en Francia, la incidencia actual de los estados vegetativos es del 0,9 por 1 000 y la prevalencia del 2 por 100 000 [4]. La denominacin estado vegetativo persistente es una denominacin pronstica que corresponde a una forma permanente de la condicin estado vegetativo [1, 2]. Hasta ahora no se ha logrado definir la duracin a partir de la cual puede emplearse este trmino. Es posible utilizarlo un mes despus de instaladas las lesiones, pero el estado vegetativo slo puede ser considerado permanente al cabo de 3 meses, en caso de lesin inicial no traumtica, y de 12 meses en caso de lesin inicial traumtica [2, 17]. En Francia, slo se habla de estado vegetativo postraumtico al cabo de un ao [5]. Obviamente, la adopcin de esta denominacin plantea varios interrogantes diagnsticos y pronsticos [10]. En un estudio de Choi et al [6] que incluy un total de 71 casos, el 52 % de los pacientes, que a los 3 meses se encontraban en estado vegetativo recuperaron un estado de conciencia un ao despus de las lesiones iniciales, lo que lleva a pensar que el plazo mnimo de un mes es probablemente demasiado corto para aplicar el trmino persistente. Por otra parte, el estado de dependencia fsica y psicolgica de estos pacientes plantea una serie de problemas complejos, de orden mdico, socioeconmico, psicolgico, jurdico, tico e incluso filosfico [8].
MUTISMO ACINTICO

Por lo comn, este estado sobreviene despus del coma. Al cabo de unas semanas, el estado de vigilia no se acompaa de ninguna actividad de conciencia perceptible. La actividad motora espontnea es inexistente o muy estereotipada (movimientos repetitivos de succin, deglucin o masticacin). Ni siquiera con estmulos intensos se obtienen reacciones motoras o autnomas adecuadas. Tampoco existe un adecuado seguimiento visual. Estos pacientes presentan un ritmo vigilia-sueo cualitativa y cuantitativamente distinto del de las personas normales [11, 14].

Aspectos clnicos y pronsticos

EXAMEN CLNICO

Cuadro II. Escala de Glasgow-Lieja (GLS).

Abertura de los ojos Espontnea Con el llamado o el ruido Con el dolor Ninguna Mejor respuesta motora Voluntaria, a peticin Adecuada, localizadora Retirada, evitacin Flexin estereotipada Extensin estereotipada Ninguna Respuesta verbal Orientada Confusa Incoherente Incomprensible Ninguna Reflejos del tronco cerebral Frontoorbicular Oculoceflico vertical Fotomotor Oculoceflico horizontal Oculocardaco 5 4 3 2 1 5 4 3 2 1 6 5 4 3 2 1 4 3 2 1

Tiene por objetivos evaluar la profundidad del coma y detectar los elementos de despertar y de comunicacin, precisar el nivel del sufrimiento lesional del sistema nervioso central, controlar la evolucin de los eventuales trastornos vegetativos y detectar la aparicin de complicaciones [18].
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Evaluacin de la gravedad de los trastornos de la conciencia

Se trata de una vigilia arrelacional transitoria [3], caracterizada por la presencia de perodos de despertar constante, ciclos vigilia-sueo y ausencia de motricidad y comunicacin verbal espontnea [2]. Mediante rdenes verbales enrgicas puede obtenerse una motricidad rudimentaria [23], como por ejemplo, reacciones de orientacin de la mirada. Por lo general se trata de lesiones que interfieren con la integracin reticulocortical o corticolmbica.
SNDROME DE DESEFERENTACIN O SEUDOCOMA (LOCKED-IN SYNDROME)

Se trata de una deseferentacin motora supranuclear [23] que asocia cuadripleja y anartria, con preservacin de la conciencia y de las funciones llamadas cognitivas. Este cuadro, consecuencia de la interrupcin de los haces corticoespinales y corticonucleares, indica la presencia de lesiones de la parte ventral del puente, generalmente de origen vascular y, ms raramente, de origen traumtico. En la mayor parte de los casos, 2

Existen numerosos protocolos de exmenes clnicos, ms o menos bien establecidos, para evaluar y clasificar los trastornos de la conciencia. Desde hace unos veinte aos, la escala que ms se utiliza es la de Glasgow (Glasgow coma scale) [26], basada en el estudio de las respuestas motoras, verbales y oculares. Las puntuaciones total y mnima son, respectivamente, 15 y 3. La puntuacin es inferior a 7 en caso de coma e inferior a 5 en caso de coma grave. El examen se practica en un orden determinado: E-V-M (eye [E], verbal [V], motor [M]) (cuadro I). La escala de Glasgow es una escala de conciencia [7], que tiene varias ventajas: su realizacin simple y rpida, su buena fiabilidad interexaminadores, su correlacin con otros ndices de medida del sufrimiento enceflico (electroencefalograma, consumo de oxgeno) y su vinculacin significativa con el pronstico global de ciertas afecciones, en particular de tipo traumtico. Presenta algunas limitaciones, que se relacionan esencialmente con el momento en el que se realiza la evaluacin (al ocurrir el accidente?, al ingresar el paciente?, a las 6 horas?) y con las condiciones en que ha

sido aplicada (neurosedacin, heridas graves del macizo facial, especialmente oculares, nio). Para completar la escala de Glasgow a veces se utiliza la escala de Lieja (cuadro II), que toma en consideracin ciertos reflejos del tronco cerebral. Esta clasificacin propone un modelo jerrquico del sufrimiento enceflico: puesto que la agravacin del coma corresponde a una alteracin del funcionamiento del neuroeje en el sentido rostrocaudal, se puede identificar el nivel de dicha alteracin

Kinesiterapia por la desaparicin de las actividades reflejas caractersticas de la afectacin de un nivel especfico. De este modo, desaparecen sucesivamente el reflejo frontoorbicular (oclusin palpebral en respuesta a una percusin mediofrontal), el reflejo oculoceflico vertical, el reflejo fotomotor, el reflejo corneal, el reflejo maseterino (contraccin de los msculos maseteros por efecto de la percusin de la snfisis mentoniana), el reflejo oculoceflico horizontal y, por ltimo, el reflejo oculocardaco [13]. Esta escala, si bien resulta precisa para la exploracin del nivel de reactividad, se halla menos difundida y presenta algunos lmites en trminos de validez (fiabilidad interexaminador).
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medio familiar). Por lo general se describen varios tipos de reactividad [13]: reactividad a los estmulos dolorosos, global (mmica, respuestas vocales, movimientos adecuados con bsqueda de contacto o retirada, o movimientos inadecuados, sin finalidad ni evitacin y con intensificacin de las anomalas posturales); reactividad inespecfica o reaccin de despertar: en la prctica, el examinador estudia la reaccin de abertura ocular en respuesta a un estmulo (sonido, ruido, llamado por el nombre), la reaccin de orientacin de la cabeza y de los ojos en respuesta a un estmulo sensorial, la oclusin de los prpados, el cumplimiento de una o varias rdenes simples y el habla. Es preciso distinguir entre los trastornos observados y la posibilidad de asociacin con una afasia o con lesiones de la corteza visual.
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marcadores electrofisiolgicos (electroencefalograma, potenciales provocados somestsicos) y pronstico vital o pronstico de despertar [20]; hallazgos del diagnstico por imgenes funcional (tomografa computarizada de emisin de fotn nico [SPECT]) y tomografa por emisin de positrones [PET-scan]) [28]; entorno psicosocial.

Rehabilitacin en la fase inicial del coma

MEDIDAS INESPECFICAS

Niveles de sufrimiento lesional

El mdico rehabilitador debe buscar los principales elementos clnicos, reproducibles y tiles en trminos de despertar y seguimiento evolutivo. Reactividades posturales anormales y signos neurolgicos focales La rigidez de descerebracin asocia una actitud en extensin con flexin plantar del miembro inferior y una reaccin de extensin con aduccin y rotacin interna del miembro superior, en respuesta a un estmulo nociceptivo ejercido en el lado opuesto (o bilateral). Por lo general, la rigidez de descerebracin refleja un sufrimiento bilateral de la parte superior o media del tronco cerebral, directo (contusin, hemorragia) o indirecto (por ejemplo, edema con herniacin cerebral). La rigidez de descorticacin se caracteriza por un movimiento de extensin con rotacin interna y flexin plantar del miembro inferior, asociado a una flexin del antebrazo sobre el brazo con aduccin del hombro, en respuesta a un estmulo nociceptivo ejercido en el lado opuesto (o bilateral). La rigidez de descorticacin traduce un sufrimiento global del sistema nervioso central, predominantemente supratentorial. El examen neurolgico debe tambin buscar signos de lateralizacin lesional: el defecto de oclusin palpebral, que orienta hacia una parlisis facial, la abolicin del reflejo corneal o la presencia de un sndrome piramidal, un reflejo de prensin (grasping), una hipertona oposicional e incluso, en algunos casos, de una crisis de epilepsia parcial motora. Reactividad especfica e inespecfica El objetivo de la atencin de los pacientes comatosos en centros de atencin especializados es la aplicacin de medios especficos para obtener una reaccin de despertar adecuada. En la prctica, el examinador trata de establecer un contacto, un modo de comunicacin fiable y reproducible (terapeutas y

Trastornos asociados

El examen del paciente comatoso debe comprender asimismo la bsqueda de trastornos trficos (lcera por decbito sacra, isquitica o calcnea), trastornos respiratorios (obstruccin traqueobronquial y faringolarngea), anomalas de la amplitud y del ritmo respiratorio, trastornos cardiovasculares o trastornos trmicos. El control del paciente comatoso permite prevenir y tratar rpidamente los trastornos vegetativos, trmicos, tensionales, cardacos y respiratorios.
FACTORES PRONSTICOS

Aunque en las publicaciones se describen numerosos factores predictivos, en la prctica diaria slo se utilizan unos pocos de ellos, con el fin de prever la evolucin y, de modo ms global, facilitar la eleccin y la instauracin de los tratamientos rehabilitadores ms adecuados. Estos factores tambin posibilitan una mejor identificacin de las deficiencias, discapacidades y minusvalas, a mediano y largo plazo, para determinar ms exactamente las ayudas necesarias. Las dificultades radican en la eleccin de uno o ms factores, en base a sus cualidades metrolgicas (validez intrnseca y extrnseca) y, sobre todo, segn ciertos criterios propios de cada individuo. Estos factores pronsticos suelen ser clasificados en varias categoras [10, 30]: variables demogrficas (edad); ndices de gravedad: puntuacin motora igual a 3 o inferior (Glasgow coma scale) correlacionado con un pronstico desfavorable: el 93 % de los pacientes mueren o evolucionan hacia un estado vegetativo [9]; amnesia postraumtica prolongada; presin intracraneal alta en fase aguda;

Es imprescindible garantizar una buena hematosis y unas condiciones hemodinmicas correctas, luchando contra la hipoxemia y la hipercapnia, y manteniendo un nivel de presin arterial suficiente. Esto supone varias acciones: humidificacin del aire inhalado, kinesiterapia respiratoria regular (tcnicas de drenaje bronquial y eliminacin de las secreciones), aspiraciones atraumticas y aspticas, oxigenoterapia en caso de necesidad e incluso, a veces, fibroaspiraciones bronquiales. El control tiene una vertiente clnica (pulso, tensin arterial, auscultacin cardiopulmonar varias veces al da) y otra paraclnica (monitorizacin continua de la saturacin de oxgeno en la sangre arterial [SaO2] y, eventualmente, cardioscopia, gasometra arterial y radiografas de trax). En los pacientes que se encuentran en este estadio es sumamente importante detectar y prevenir los desrdenes nutricionales e hidroelectrolticos. Los aportes nutricionales deben ser suficientes [24] para compensar el gasto energtico (de 1 800 a 2 000 kcal/da, o sea, 35 kcal/kg/da, y hasta 50 kcal/kg/da en caso de malnutricin grave) y garantizar aportes equilibrados de hidratos de carbono, protenas (15-20 %) y lpidos [16]. Tambin deben ser adecuados los aportes inicos y la hidratacin. El control es de orden clnico (seguimiento regular del peso corporal con el mismo instrumento, evaluacin cualitativa y cuantitativa de los aportes energticos en kcal por kg de peso y de los aportes hdricos, cantidad de orina excretada en 24 horas) y bioqumico (protidemia y albuminemia, prealbmina, transferrina, urea y creatinina, ionogramas sanguneo y urinario, etc.). Los aportes se realizan principalmente por va enteral, ya sea mediante una sonda nasogstrica (si la nutricin enteral dura menos de un mes) o, mejor an, por gastrostoma percutnea. La solucin nutritiva puede administrarse por gravedad o a travs de una bomba de perfusin. 3

E 26-495-A-10 PREVENCIN DE LAS COMPLICACIONES

Coma, estado vegetativo y rehabilitacin

cional [29]; por lo general, basta entonces con utilizar un sistema colector en el hombre o paales en la mujer. Es importante mantener un trnsito intestinal regular y una defecacin peridica, eventualmente con ayuda de supositorios de glicerina. En este estadio suelen observarse trastornos trmicos (hipertemia o hipotermia), tensionales (crisis de hipertensin arterial) y cardacos (bradicardia), que a menudo se acompaan de accesos paroxsticos y requieren tratamientos sintomticos y preventivos.
ESTIMULACIN DEL DESPERTAR
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Kinesiterapia corporales por medio de la kinesiterapia, la ergoterapia o la balneoterapia), olfativo (perfumes, etc.) y gustativo (aplicacin de sustancias de sabor agradable sobre la lengua). Estas tcnicas especficas del despertar deben completarse, varias veces al da, con acciones de prevencin de las complicaciones respiratorias, cutneas y ortopdicas: frecuentes cambios de posicin en la cama segn las normas de drenaje postural, instalacin de los segmentos corporales en la cama en posiciones cmodas que puedan inhibir la espasticidad, movilizaciones articulares pasivas especficas lentas, suaves y amplias, y estiramientos lentos infradolorosos de los msculos contracturados. La mayora de las veces, la motricidad espontnea es tan escasa que no permite abarcar el espacio pericorporal. Los esbozos de movimientos estn limitados por los trastornos de la coordinacin, que dificultan la exploracin del espacio. Es importante verbalizar las movilizaciones y los estiramientos en trminos simples, comprensibles para el paciente, a fin de favorecer la toma de conciencia de las aferencias somestsicas (exteroceptivas y propioceptivas) del espacio corporal. La instalacin precoz del paciente en posicin de sentado requiere que el silln sea confortable y adecuado a su morfologa (reposacabezas, altura del respaldo, almohadn antiescara, etc.). Esta posicin, con la cabeza correctamente orientada, favorece la horizontalidad de la mirada y, por lo tanto, la recepcin de informaciones visuales, con la consiguiente estimulacin de las reacciones de despertar. Ulteriormente, segn el estado de alerta del paciente, la estimulacin de las reacciones de orientacin de los ojos y de la cabeza mejora el control del tono axial y posibilita, en un segundo tiempo, la activacin de los controles activos segmentarios. Por ltimo, debe estudiarse en cada caso la posibilidad de instalar rpidamente al paciente en posicin vertical mediante el empleo de una mesa de verticalizacin.

Las tradicionales medidas profilcticas siguen siendo esenciales: instalacin sobre un colchn neumtico, aportes proteicos, calricos e hdricos suficientes, correccin de los factores de riesgo sobreaadidos (anemia, fiebre), lucha contra la maceracin, rigurosa higiene corporal y control de las zonas expuestas varias veces al da. Las paraosteoartropatas neurgenas son complicaciones frecuentes. El problema del diagnstico precoz es ms importante que el de los tratamientos preventivos, cuya eficacia no est claramente demostrada. Una vez establecido el diagnstico, debe proseguirse el trabajo de mantenimiento articular, dentro de las amplitudes permitidas, sin exigir en exceso las articulaciones. Si bien el uso de medias elsticas y las tcnicas manuales de drenaje venoso son tiles, es necesario prescribir sistemticamente una anticoagulacin (en dosis isocoagulantes). Si se ha practicado una traqueotoma, es preciso proceder al mantenimiento diario de la cnula y cambiarla peridicamente. La realizacin regular de fibroscopias debe permitir, por una parte, detectar complicaciones, como las estenosis del tubo laringotraqueal, y por otra, apreciar ciertas disfunciones (alteracin de los reflejos normales de la encrucijada aerodigestiva, deglucin salivar) [19]. Asimismo, debe proseguirse una kinesiterapia respiratoria que comprenda drenaje postural y tcnicas de desobstruccin bronquial (aerosolterapia, aspiracin traqueal respetando las normas de asepsia, control higromtrico de la habitacin). En los estados de descerebracin o descorticacin suele observarse una hipertona permanente (a menudo con refuerzos paroxsticos), que provoca graves trastornos ortopdicos. Es imprescindible buscar y eliminar eventuales espinas irritativas. Se recomienda iniciar un tratamiento kinesiteraputico precoz, con estiramientos lentos infradolorosos de los msculos contracturados, e instalar al paciente confortablemente en una cama o un silln, en posiciones lo ms cercanas posible a las de inhibicin, que favorecen la relajacin muscular. Estas tcnicas, asociadas a una movilizacin pasiva lenta e infradolorosa a fin de luchar contra la aparicin de retracciones y de anquilosis articulares, son tiles pero, a veces, no resultan eficaces contra las consecuencias de la desorganizacin masiva del tono. Las complicaciones infecciosas por agentes nosocomiales plantean difciles problemas teraputicos. En muchos pacientes comatosos se puede limitar la duracin del drenaje urinario artificial (sonda permanente, catter suprapbico), sin que quede un residuo postmic4

Tratamientos farmacolgicos

Se utiliza una gran cantidad de frmacos, solos o asociados [10, 12] (bromocriptina, amantadina, L-DOPA, antidepresivos tricclicos, metilfenidato, anfetamina), si bien hasta ahora no existen pruebas fehacientes de su eficacia. La mayora de los estudios realizados son de tipo abierto o incluso se refieren a un caso nico, debido a las dificultades metodolgicas que plantea la realizacin de estudios longitudinales controlados.
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Tratamientos de rehabilitacin

El enfoque de estos tratamientos debe tener dos objetivos: suprimir o limitar los elementos nociceptivos y crear un ambiente adecuado y enriquecido, que garantice la seguridad y la comodidad del paciente. Es preciso suprimir rpidamente las vas venosas, los medios de drenaje urinario artificiales y, por ltimo, la sonda nasogstrica, reemplazndola por la gastrostoma perendoscpica cuando sea necesario continuar la alimentacin central. Si el estado del paciente lo permite, hay que tratar de suprimir paulatinamente la traqueotoma, mediante la obturacin progresiva de una cnula fenestrada. Las tradicionales medidas de enriquecimiento del ambiente no se basan tanto en una verdadera lgica cientfica sino ms bien en el sentido comn, puesto que no existen argumentos que prueben fehacientemente su eficacia. La atencin se orienta segn una perspectiva relacional [3, 15]. Por esta razn, es aconsejable que los allegados estn presentes de modo activo al lado del paciente comatoso, siempre que respeten las reglas, los consejos y las indicaciones del equipo teraputico. Las tcnicas recurren a diversas estimulaciones que utilizan todos los canales sensoriales disponibles. Estas estimulaciones son de tipo auditivo (msicas preferidas del paciente, voces familiares, radio, etc.), visuales (fotografas y psters en la pared de la habitacin, televisin, etc.), somestsico (contactos

Rehabilitacin en los estados vegetativos o paucirrelacional persistente

OBJETIVOS

El estado de dependencia y vulnerabilidad total de estos pacientes obliga a considerar algunos aspectos peculiares que condicionan los tratamientos: nocin de confort del paciente en

Kinesiterapia EVP, imagen transmitida al entorno y a la familia, respeto de la dignidad humana, etc. El estado ortopdico es uno de los parmetros que condicionan esta situacin. Pese a que el funcionamiento vegetativo del paciente garantiza su autonoma vital (funciones cardaca, respiratoria, digestiva, renal), en algunos casos es necesario brindarle asistencia (ayuda respiratoria, especialmente aspiratoria o ventilatoria, proteccin de las vas areas superiores, traqueotoma, sus suplementos nutricionales e hdricos por sonda de gastrostoma, ayuda para el vaciado vesical y rectal, etc.). Numerosas complicaciones limitan la esperanza de vida, que es en promedio 3,3 aos [27] y rara vez supera los 10 aos. Se observan deficiencias motoras de todo tipo, completas o parciales, simtricas o asimtricas, que potencian los riesgos neuroortopdicos y facilitan la aparicin de trastornos trficos sobreaadidos. La hipertona y los esquemas sincinticos de descorticacin o descerebracin, exacerbados por elementos nociceptivos, dan origen a posturas estereotipadas, que a su vez ocasionan retracciones musculotendinosas y anquilosis articulares.
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Coma, estado vegetativo y rehabilitacin

E 26-495-A-10 TRATAMIENTO GENERAL DE LOS ESTADOS VEGETATIVOS Y LOS TRASTORNOS NEUROORTOPDICOS

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Objetivos centrados en el paciente

Responder a sus necesidades elementales El objetivo es mantener las funciones fundamentales (respiratoria y nutricional) y, en sentido amplio, mantener un estado ortopdico satisfactorio (revestimiento cutneo, msculos, articulaciones, huesos) para facilitar los cuidados sanitarios. El estado ortopdico es un aspecto esencial, dado que el efecto de la inmovilidad y la prdida de la verticalidad del tronco y del cuerpo en su totalidad causan disfunciones de los diversos aparatos. La evolucin de estos pacientes con deficiencias graves depende directamente de la dificultad para prestarles los cuidados necesarios. Es posible clasificar las diferentes deformaciones neuroortopdicas segn las molestias que pueden llegar a ocasionar para la prestacin de estos cuidados. Los frecuentes tratamientos de ciruga ortopdica deben facilitar esta atencin y tomar en cuenta diversos parmetros, como el carcter bilateral o simtrico de las lesiones, el ambiente (nmero de personas que se ocupan cotidianamente del paciente, uso de ayudas tcnicas o no, recursos econmicos) y los proyectos (levantar o no al paciente, vestirlo o no). De este modo se define una lista de condiciones ortopdicas [21] adecuadas para posibilitar los cuidados sanitarios e higinicos, cualquiera que sea el lugar donde viva el paciente. Mejorar el confort Para luchar contra el dolor se utilizan medicamentos analgsicos, ajustando regularmente la prescripcin. As, al limitar los trastornos del tono y de la inmovilidad, estos tratamientos previenen las actitudes que favoreceran las retracciones musculotendinosas y la anquilosis articular. Las correcciones quirrgicas permiten mejorar el confort y la calidad de la atencin y de las maniobras de higiene. Las grandes deformaciones hacen que el paciente en EVP se halle en situacin de repliegue y de vulnerabilidad, por lo que los individuos y la sociedad tienen el deber de asistirlo. Es preciso respetar la dignidad de toda persona, incluso su imagen.
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Deformacin de los miembros inferiores.

Complicaciones neuroortopdicas y cutneas

Durante la evolucin aparecen, casi inexorablemente, retracciones musculotendinosas y anquilosis articulares. Muy pronto se instala en el paciente comatoso una situacin ortopdica extremadamente perjudicial, cuya principal caracterstica es su autoagravacin. El cuadro completo es el resultado de factores mecnicos (retraccin, anquilosis) y de la prdida de esquemas sensoriomotores. Las aferentaciones nociceptivas son especialmente patgenas. Las deformaciones siempre se deben a los mismos trastornos del tono y a las posiciones de acortamiento muscular, de modo que tienen un carcter bastante estereotipado. Las ms frecuentes e invalidantes son: en la cadera, la flexin (por retraccin de los msculos flexores, especialmente el psoasilaco y el recto del muslo) y la abduccin-rotacin interna (por retraccin de los msculos abductores); en la rodilla, la flexin por retraccin de los msculos isquiotibiales (fig. 1), con retraccin de la cpsula y riesgo de subluxacin posterior de la tibia, o ms raramente, una posicin en hiperextensin. Obviamente, los compromisos distales provocan considerables discapacidades funcionales, pero en un paciente que no se despierta, slo se justifica emprender un tratamiento en el estadio de los trastornos trficos. Las lesiones del codo se deben fundamentalmente a las retrac-

ciones de los msculos flexores, y las del hombro, a las de los msculos pectorales y rotadores internos. Las deformaciones ortopdicas tambin pueden deberse a la aparicin de un sndorme algoneurodistrfico y de paraosteoartropatas, sobre todo cuando son de origen traumtico. Las principales lesiones comprometen las caderas, las rodillas y los codos. Estas lesiones estn estrechamente relacionadas con los sufrimientos cutaneotrficos, en particular con las escaras, que son a la vez causa (exacerbacin de la espasticidad) y consecuencia (deformaciones que modifican las zonas de apoyo) de los trastornos neuroortopdicos. Las localizaciones ms frecuentes son: los huesos isquion y sacro, los trocnteres y los talones.
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Concepto de confort y reactividad vegetativa

El confort y la calidad de vida de estos pacientes son metas difcilmente objetivables, cuyo sentido puede incluso ser motivo de controversia. Es imprescindible que el paciente est instalado en una postura correcta. Se contribuye a su confort al atender sus necesidades elementales, como la higiene corporal, el mantenimiento de las funciones respiratorias, la nutricin y los cuidados articulares y cutneos. La aparicin de manifestaciones de hiperreactividad vegetativa (taquicardia, hiperventilacin, sudoracin, sialorrea, horripilacin) suele interpretarse como un signo de sufrimiento, relacionado con un estmulo nociceptivo que debe buscarse.

Objetivos centrados en el ambiente

Reducir la carga de atencin La atencin de los pacientes en estado vegetativo significa una enorme carga 5

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Coma, estado vegetativo y rehabilitacin

tren gran solicitud. Las tcnicas de kinesiologa se aplican a la instalacin y la movilizacin para luchar contra las complicaciones de la inmovilizacin. Puede ser necesario instaurar un tratamiento respiratorio. El kinesilogo participa en la observacin clnica y objetiva regular del estado de despertar del paciente. Las personas que se ocupan a diario del paciente (familiares, enfermera, ayudante de enfermera, etc.) deben contar con los medios necesarios para garantizar cuidados de buena calidad (tiempo suficiente, buenas condiciones de trabajo y material adecuado). A menudo es necesario elaborar programas de neurociruga o de ciruga ortopdica para corregir los trastornos neuroortopdicos a lo largo de la evolucin, apuntando siempre a facilitar los cuidados diarios que se prestan al paciente. Ciertos actos simples y precoces, escalonados o simultneos, permiten alcanzar los objetivos fijados y mantenerlos. En estos casos es importante contar con la motivacin y la adhesin de los familiares. Las indicaciones son establecidas por el conjunto del equipo medicoquirrgico, de tal modo que se aprecie la relacin beneficio/riesgo operatorio. Sin embargo, estas indicaciones son poco frecuentes y, a menudo, mal comprendidas. Los equipos quirrgicos tienen una importancia capital, desde los puntos de vista tcnico y humano, en cuanto al xito de estas intervenciones. Medios jurdicos y econmicos El anlisis de este contexto y la aplicacin de soluciones condicionan la vida

Kinesiterapia de los pacientes en estado vegetativo, y tambin la de sus familiares. Deben tomarse rpidamente medidas de proteccin de los bienes del paciente. La eventual indemnizacin relacionada con la reparacin jurdica del dao corporal determina el lugar de alojamiento del paciente, las adecuaciones materiales y arquitectnicas, as como la ayuda humana con la que se contar. Estos elementos dependen de las condiciones iniciales. En estos pacientes es imprescindible instaurar un control desde el punto de vista medicolegal. Debe adoptarse una actitud digna y aceptable, evitando los comportamientos de rechazo y abandono, as como el empecinamiento teraputico.

para quienes les rodean, lo que explica que en algunos casos se produzcan verdaderas situaciones de exclusin e incluso de malos tratos. Es preciso instaurar un programa que comprenda las correcciones quirrgicas adecuadas para reducir la necesidad de ayuda humana y tcnica (tercero, ayudante de enfermera, enfermero, cama, silln, etc.), cualquiera sea el lugar de alojamiento del paciente (familia, centros especializados, unidad de atencin diferenciada). Para apreciar los tratamientos que es preciso instaurar es posible emplear una tabla de evaluacin de la carga de atencin: grado de cuidados (tcnicas, relacional), duracin de los cuidados, anlisis cualitativo de las funciones de higiene y de confort, etc. Mejorar la calidad de vida de las familias y de los allegados Ms an que al paciente comatoso, es preciso ayudar a la familia y a los allegados, y eventualmente, proporcionarles asistencia psicolgica. El anlisis de la imagen que la familia del paciente en EVP tiene de ste debe servir de gua para orientar las acciones que deben realizarse.
I

Conclusin
El tratamiento de los pacientes en EVP tiene por objetivo mejorar su confort y facilitar los cuidados higinicos y sanitarios. La calidad de esta atencin depende directamente de los medios humanos con los que se cuente. Sin embargo, no hay que dudar en indicar intervenciones quirrgicas en estos pacientes dependientes. Estas operaciones se justifican desde un punto de vista mdico-tcnico de prevencin secundaria y disminucin de la carga de atencin y asimismo, desde un punto de vista tico de respeto de la dignidad humana y calidad de vida. Su objetivo debe estar siempre en total adecuacin con el entorno del paciente.

Medios teraputicos

Medios humanos y tcnicos Para llevar a cabo una correcta vigilancia de los pacientes en estado vegetativo, es imprescindible que las personas que se ocupan de ellos conozcan bien los objetivos del tratamiento y demues-

Cualquier referencia a este artculo debe incluir la mencin del artculo original: Beis JM, Paysant J, Le Chapelain L et Andr JM. Comas, tats vgtatifs et rducation. Encycl Md Chir (Editions Scientifiques et Mdicales Elsevier SAS, Paris, tous droits rservs), Kinsithrapie-Mdecine physique-Radaptation, 26-495-A-10, 2000, 6 p.

Bibliografa