Dermatologa Rev Mex 2011;55(6):363-370

Caso clnico El uso del aloinjerto epidrmico en ciruga oncolgica cutnea

Len Neumann,* Adriana G Prez Uribe*

REsUMEN
Los injertos de epidermis cultivada se han utilizado principalmente para tratar prdidas masivas de piel, como en pacientes con quemaduras extensas. Se exponen cuatro casos en los que en sus heridas ocasionadas por extirpacin de carcinomas basocelulares y epidermoides se utilizaron injertos de queratinocitos cultivados, y los resultados que se obtuvieron fueron muy buenos. Los pacientes eran de edad avanzada y tenan comorbilidades importantes; sin embargo, con la aplicacin de los injertos de epidermis cultivada pudo reducirse el tiempo de la intervencin quirrgica, evitarse la necesidad de obtener un autoinjerto y usarse menos cantidad de anestsico. Se concluye que la aplicacin de injertos de epidermis cultivada puede ser una opcin teraputica en oncologa cutnea. Palabras clave: injertos de epidermis cultivada, intervencin oncolgica cutnea, pacientes de edad avanzada.

ABsTRACT
Grafts of cultured epidermis have been used mainly for the treatment of large areas of skin loss like extensive burns. Hereby we present our experience in four skin cancer patients in whom grafts of cultured keratinocytes were used after the removal of large basal or squamous cell carcinomas. The four patients were elderly and with important co-morbidities. The use of these grafts allowed to reduce the surgery time, also avoided the need to take a skin graft to cover the surgical defect; therefore it also reduced the amount of local anesthetic that was required. We conclude that the use of cultured epidermal grafts could be an option in the management of large skin tumors. Key words: cultured epidermal grafts, skin cancer intervention, elderly.

os injertos de piel cultivada se usan principalmente para tratar quemaduras severas; sin embargo, se han planteado nuevas aplicaciones en las que la piel cultivada puede ser til. Las indicaciones clnicas actuales para los aloinjertos de piel incluyen: prdida cutnea (quemaduras), heridas quirrgi-

L
*

Dermatlogos, prctica privada.

Correspondencia: Dr. Len Neumann. Homero 109-1203, colonia Polanco, CP 11570, Mxico, DF. Correo electrnico: neunot@yahoo.com.mx Recibido: agosto, 2011. Aceptado: octubre, 2011. Este artculo debe citarse como: Neumann L, Prez-Uribe AG. El uso del aloinjerto epidrmico en ciruga oncolgica cutnea. Dermatol Rev Mex 2011;55(6):363-370. www.nietoeditores.com.mx

cas, lceras crnicas y enfermedades ampollosas. Dichos bioproductos tambin se han utilizado en enfermedades especficas, como lceras de pierna venosas o arteriales, lceras por presin, lceras de pie diabtico, pioderma gangrenoso, lesiones postraumticas, intervencin quirrgica reconstructiva y esttica, epidermlisis ampollosa y sndrome de Lyell, entre otros.1 En este artculo exponemos tres casos de carcinoma epidermoide y un caso de carcinoma basocelular; los tumores se extirparon quirrgicamente y se aplicaron aloinjertos de piel cultivada Epifast, la evolucin fue muy satisfactoria. Epifast, que es un equivalente de piel viva, se obtiene del cultivo de clulas epidrmicas que producen factores de crecimiento, los cuales estimulan la proliferacin de clulas epiteliales del propio paciente, con lo cual se produce una rpida reepitelizacin. Epifast, que es un cultivo epidrmico alognico criopreservado, consta de tres o cuatro capas de epidermis humana viva, que proviene del cultivo de clulas obtenidas del prepucio de neonatos. El injerto est cubierto

Dermatologa Rev Mex Volumen 55, Nm. 6, noviembre-diciembre, 2011

363

Neumann L y Prez Uribe AG

y protegido por una capa de gasa estril vaselinada, que tiene una superficie de 7 X 8 cm (Figura 1). El injerto se descongela a temperatura ambiente durante 10 a 15 minutos, antes de aplicarlo directamente sobre la herida (Figura 2). No requiere ser lavado y tiene una fecha de caducidad de un ao. CAsOs CLNICOs Caso 1 Paciente masculino de 90 aos, quien en la regin parietal derecha tena una neoformacin ulcerada, de bordes elevados y de 25 X 30 mm, que corresponda a un carcinoma epidermoide infiltrante moderadamente diferenciado y que ya haba recidivado despus de ser tratado con electrofulguracin, curetaje y radioterapia. Sus antecedentes patolgicos eran enfisema pulmonar e insuficiencia cardiaca (Figura 3).

Figura 3.

Se resec ampliamente la lesin, con un margen de casi 1 cm, con lo que el dimetro mayor del defecto qued de aproximadamente 6 cm. Despus de la hemostasia se colocaron un aloinjerto epidrmico y vendaje compresivo, el cual se retir a los cinco das (Figura 4). Al mes la herida estaba granulando y disminuyendo de tamao (Figuras 5 y 6). A los dos meses la herida casi haba cerrado y no haba evidencia de recidiva (Figuras 7 y 8). Caso 2 Paciente femenina de 86 aos, quien en la regin frontal izquierda de la cara tena una neoformacin en forma de placa infiltrada, de color negruzco, ulcerada, de 27 X 23 mm, de seis aos de evolucin y de crecimiento lento pero constante. La paciente tena dolor y prurito y la herida haba sangrado en varias ocasiones (Figura 9).

Figura 1.

Figura 2.

Figura 4.

364

Dermatologa Rev Mex Volumen 55, Nm. 6, noviembre-diciembre, 2011

El uso del aloinjerto epidrmico en ciruga oncolgica cutnea

Figura 5.

Figura 8.

Figura 6.

Figura 9.

Figura 7.

Sus antecedentes personales patolgicos eran: desnutricin, anemia, hipertensin arterial y diabetes. Se estableci el diagnstico clnico de carcinoma basocelular ulcerado y pigmentado, a descartar un melanoma maligno. Se tom una biopsia mediante sacabocado y el reporte de Patologa fue el siguiente: carcinoma basocelular slido, adenoideoqustico y pigmentado. Se extirp ampliamente la lesin hasta el msculo frontal, con 5 mm de margen de seguridad por lado. Se realiz la hemostasia y se coloc un aloinjerto epidrmico, que se cubri con Telfa, gasas estriles y vendaje compresivo con Retelast (Figuras 10 y 11). Se administraron cefalosporinas por va oral durante una semana. A los cinco das se retir el vendaje, y como se encontr una secrecin

Dermatologa Rev Mex Volumen 55, Nm. 6, noviembre-diciembre, 2011

365

Neumann L y Prez Uribe AG

Figura 10. Figura 12.

Figura 11. Figura 13.

hematopurulenta que se limpi, se indicaron curaciones para que en casa se limpiara la herida y se aplicara una crema de cido fusdico (Figura 12). A los 12 das la herida se vea en pleno proceso de granulacin, ya sin secrecin purulenta (Figura 13). Al mes la malla del injerto se haba desprendido parcialmente (Figura 14). A las cinco semanas la zona perifrica ya se haba reepitelizado; sin embargo, en el centro de la herida la malla del injerto an estaba adherida (Figura 15). A las siete semanas ya se haba desprendido la malla, y la herida estaba totalmente cerrada (Figura 16). En el ltimo control, a los dos aos, no se observ recidiva del tumor (Figura 17). Caso 3 Paciente femenina de 82 aos, quien en el puente nasal y el canto interno del ojo derecho tena una neoformacin

Figura 14.

366

Dermatologa Rev Mex Volumen 55, Nm. 6, noviembre-diciembre, 2011

El uso del aloinjerto epidrmico en ciruga oncolgica cutnea

Figura 15.

Figura 18.

Figura 16.

Se program a la paciente para intervencin quirrgica y luego se extirp estando la paciente bajo anestesia local toda la lesin con un electrobistur, para que el sangrado fuera mnimo. Se coloc el aloinjerto epidrmico y ste por la irregularidad de la zona se sutur por la periferia con Novafil (calibre 6/0), y luego se coloc vendaje compresivo. A la semana se retir el vendaje y se encontr desprendida la parte superior del injerto. En la parte inferior del injerto haba exudado seropurulento y costras melicricas. Se hizo limpieza mecnica y se administraron cefalosporinas por va oral (Figura 19). Al mes en la parte superior de la herida haba exceso de tejido de granulacin, por lo que se aplic nitrato de plata a 75% (Figuras 20 y 21). A los 40 das haba una lcera de 7 mm en la parte superior de la herida (Figura 22) y a los dos meses se encontr en el mismo sitio una placa costrosa de

Figura 17.

infiltrada, costrosa, de forma irregular, de 23 X 12 mm que sangraba fcilmente desde haca un ao. Se le practic una biopsia, que report un carcinoma epidermoide moderadamente diferenciado y ulcerado (Figura 18).

Figura 19.

Dermatologa Rev Mex Volumen 55, Nm. 6, noviembre-diciembre, 2011

367

Neumann L y Prez Uribe AG

7 mm, a la que se le hizo curetaje. A los tres meses la zona curada haba granulado totalmente por segunda vez; sin embargo, a los cinco meses se encontr donde se unan el borde orbitario y el dorso de la nariz una neoformacin de 6 X 7 mm, eritematosa, con algunas reas traslcidas y costras hemticas y telangiectsicas, por lo que se consider que era una nueva recidiva (Figura 23). Se le envi a tratamiento con ciruga de Mohs, pero la paciente no regres para un nuevo control.

Figura 20.

Figura 23.

Figura 21.

Figura 22.

Caso 4 Paciente masculino de 86 aos, quien en la regin frontoparietal derecha tena una neoformacin hemiesfrica, eritematosa, ulcerada y de bordes infiltrados, que se asentaba en una zona de fotodao severo y que en su dimetro mayor meda 1 cm. En ese momento el paciente no deseaba el tratamiento. Un mes despus fue revisado nuevamente, y para entonces la lesin meda 15 X 13 mm, y mes y medio despus meda casi 20 mm. Fue hasta entonces cuando se tom una biopsia por rasurado, que report un carcinoma epidermoide poco diferenciado (Figura 24). A los dos meses de la consulta inicial se extirp quirrgicamente toda la lesin hasta la galea aponeurtica, con un margen de 5 mm por lado. Se realiz la hemostasia y se coloc un aloinjerto epidrmico, que durante cinco das se cubri con Telfa y gasas con vendaje compresivo (Figura 25). El tejido extirpado se envi a Patologa y se report que era un carcinoma epidermoide poco diferenciado y sin lesin marginal. A las dos semanas la evolucin era excelente, aunque todava se vea la malla que sostena Dermatologa Rev Mex Volumen 55, Nm. 6, noviembre-diciembre, 2011

368

El uso del aloinjerto epidrmico en ciruga oncolgica cutnea

Figura 24.

Figura 26.

Figura 25.

Figura 27.

al injerto (Figura 26). A las cuatro semanas se retir la malla, y la superficie de la herida se vea limpia y fcilmente sangrante (Figura 27). A las seis semanas la herida estaba totalmente cerrada y tena tejido de granulacin en el centro (Figura 28). A los cuatro meses la herida estaba totalmente cerrada y no haba evidencia de que el tumor recidivara (Figura 29). DIsCUsIN En las pasadas tres dcadas se han realizado avances biotecnolgicos para definir criterios y manufacturar materiales que puedan servir como reemplazos de piel y con los cuales puedan cerrarse permanentemente las heridas. Estos sustitutos deben proveer rpidamente funcionalidad

Figura 28.

Dermatologa Rev Mex Volumen 55, Nm. 6, noviembre-diciembre, 2011

369

Neumann L y Prez Uribe AG

Figura 29.

y cobertura de la herida, ofrecer una barrera de proteccin contra microorganismos, normalizar el flujo de lquidos y el hipermetabolismo (en el caso de quemaduras) y proveer estabilidad a largo plazo para evitar que haya contracciones o cicatrizaciones hipertrficas.2 Debido a que hay diferentes tipos de heridas, el tratamiento debe establecerse despus de considerar todas las opciones de cierre en forma individual y de acuerdo con cada defecto. Cuando se selecciona una tcnica para cubrir la herida, el principal objetivo es restaurar la integridad funcional de la piel buscando el mejor resultado posible y considerando los riesgos de morbilidad y las potenciales complicaciones de cada opcin teraputica. Tambin existen otros factores que pueden afectar el proceso de curacin, como mal estado nutricional, edad y comorbilidades, y que son circunstancias clnicas que deben dictar el mejor tipo de injerto cutneo por utilizar.3 Exponemos los casos de cuatro pacientes que por sus caractersticas clnicas (edad avanzada y comorbilidades) se pens en la posibilidad de aplicar un procedimiento quirrgico en el que la cantidad de anestsico local fuera menor, el tiempo de la intervencin quirrgica se redujera y los procedimientos ms complejos se evitaran, como usar autoinjertos o colgajos. Para efectuar el cierre de la herida, en lugar de estos ltimos se utiliz un equivalente de piel viva (Epifast), que es producida en Mxico por Bioskinco y que consta de tres o cuatro capas de epidermis humana viva cultivada in vitro, criopreservada y proveniente de una lnea celular obtenida a partir de la biopsia del prepucio de neonatos. Este bioproducto promueve la proliferacin

de clulas remanentes de los folculos pilosos del rea sangrante del paciente, as como del permetro de dicha rea. Los injertos de epidermis cultivada se han utilizado principalmente en pacientes con amplias extensiones corporales de piel quemada,4-7 en lceras crnicas, venosas y diabticas,7,8 en epidermodisplasia verruciforme9 y en dermoabrasiones.10 Los aloinjertos cultivados han promovido una rpida curacin, el alivio del dolor en pacientes con lceras crnicas y una adecuada cobertura de la herida; adems, son tan durables y aceptables estticamente como los injertos de espesor total convencionales, aunque hay que darles ms seguimiento. En tres de los casos presentados fue muy satisfactoria la evolucin, por lo que concluimos que el uso del aloinjerto epidrmico en pacientes de edad avanzada con o sin otros padecimientos interrecurrentes puede ser una alternativa teraputica menos compleja que el uso de autoinjertos o colgajos.
REFERENCIAs 1. Fimiani M, Pianigiani E, Cherubini D, Sbano P, et al. Other uses of homologous skin grafts and skin bank bioproducts. Clin Dermatol 2005;23:396-402. 2. Cairn BA, de Serres S, Peterson HD, Meyer AA. Skin replacements. The biotechnological quest for optimal wound closure. Arch Surg 1993;128:1246-1252. 3. Valencia I, Falabella A, Eaglstein W. Skin grafting. Dermatol Clin 2000;18(3):521-532. 4. Braye F, Pascal P, Bertin-Maghit M, Colpart JJ, et al. Advantages of using a bank of allogenic keratinocytes for the rapid coverage of extensive and deep second-degree burns. Med Biol Eng Comput 2000;38(2):248-252. 5. Alvarez-Daz C, Cuenca-Pardo J, Sosa-Serrano A, JurezAguilar E, et al. Controlled clinical study of deep partialthickness burns treated with frozen cultured human allogeneic epidermal sheets. J Burn Care Rehabil 2000;21(4):291-299. 6. Rivas-Torres M, Amato D, Armbula-lvarez H. Controlled clinical study of skin donor sites and deep partial-thickness burns treated with cultured epidermal allografts. Plast Reconstr Surg 1996;98(2):279-287. 7. Arons JA, Wainwright DJ, Jordon RE. The surgical applications and implications of cultured human epidermis: a comprehensive review. Surgery 1992;111:4-11. 8. Bolvar-Flores YJ, Kuri-Harcuch W. Frozen allogeneic human epidermal cultured sheets for the cure of complicated leg ulcers. Dermatol Surg 1999;25(8):610-617. 9. Mizutani H, Shirakata Y, Adachi A, Hashimoto K, Shimuzu M. Cultured epidermal-sheet graft for epidermodysplasia verruciformis. Lancet 1998;352:709. 10. Armbula H, Sierra-Martnez E, Gonzlez-Aguirre N, Rodrguez-Prez A. Frozen human epidermal allogeneic cultures promote rapid healing of facial dermabrasion wounds. Dermatol Surg 1999;25(9):708-712.

370

Dermatologa Rev Mex Volumen 55, Nm. 6, noviembre-diciembre, 2011