USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS

Terapia antimicrobiana secuencial

Dr. M.Sc. Byron Nez Freile La Terapia Antimicrobiana Secuencial (TAS) se define como el cambio de un tratamiento antimicrobiano con una formulacin parenteral (intravenoso), a un tratamiento antimicrobiano por la va oral usando el mismo u otro antibitico con una cobertura bacteriana similar. En el lenguaje anglosajn este comportamiento teraputico se lo ha llamado " Switch Therapy" el cual se refiere al reemplazo de un antibitico parenteral, por uno oral. en formulaciones intravenosas (IV) durante tiempos prolongados. Los costos de las formulaciones de antibiticos por la ruta IV son hasta diez veces ms caros que los mismos en formulaciones equivalentes para la administracin oral. Por lo que se deduce el aumento de los gastos monetarios que conllevan al uso de antibiticos IV, con la consecuente prolongacin de la estancia hospitalaria que deriva de su administracin. Por lo ranto el desarrollo de una estrategia que estimule una actitud prescriptora de la terapia antimicrobiana secuencial, es conveniente tanto para el paciente y costo-efectiva para la economa del hospital. Curso Clnico de los Procesos Infecciosos Luego de iniciada la terapia antimicrobiana, la mayora de los pacientes portadores de infecciones moderadas o graves seguirn un curso clnico caracterizado por tres perodos: Grfico 1. Uso antibiticos en pacientes hospitalizados. Adaptado por: Dr. Byron Nez Freile Aunque se ha definido que alrededor de los tres cuartos del consumo de antibiticos se los realiza a nivel comunitario, los costos del 25% restante que se consumen en los hospitales, son mayores debido al uso de costosos antibiticos de amplio espectro 1. Un primer perodo o fase Clnicamente Inestable que se inicia con la instauracin del tratamiento antimicrobiano IV, el que suele durar de 48 a 72 horas. 2. Luego de que el paciente llega a un punto de estabilidad clnica, se inicia el perodo de Mejora Clnica Precoz. Perodo en el cual se aprecia una tendencia a la normalizacin de los signos, sntomas y datos de laboratorio.
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3. El tercer perodo de Mejora Clnica Definitiva, se caracteriza por la recuperacin de los signos y sntomas, en tanto que las anomalas del laboratorio se normalizan. Este perodo finaliza cuando el paciente se ha curado del proceso infeccioso. Ver Figura 1 La estrategia antimicrobiana convencional en los pacientes hospitalizados siempre ha sido continuar el tratamiento antimicrobiano parenteral o IV desde el inicio de la admisin hasta el perodo de mejora clnica definitiva. Estos tratamientos parenterales por lo comn los prolongamos durante siete a diez das en promedio. La clave del tratamiento secuencial es la identificacin del punto de estabilidad clnica cuando el enfermo pasa del primer perodo Clnicamente Inestable- al segundo perodo Mejora Clnica Precoz-, siendo este momento el adecuado para iniciar la terapia oral. Principios Farmacolgicos del TAS En el entorno hospitalario cuando se trata enfermedades infecciosas, que de

por si son, de moderadas a graves, consideramos que la terapia IV es la de eleccin ya que de esta manera se logran altas concentraciones pico del antibitico, de manera fcil y rpida, determinando de esta manera un adecuado impacto en la eficacia clnica como microbiolgica. En la actualidad este concepto se ha modificado para la mayor parte de los antibiticos, as por ejemplo: para los betalactmicos penicilinas y cefalosporinas- es el tiempo en el cual el antibitico se halla sobre la Concentracin Inhibitoria Mnima (CIM); o en el caso de las quinolonas, es el Area Bajo la Curva ( AUC) sobre la CIM, las que determinan el impacto tanto clnico como microbiolgico en el tratamiento de las enfermedades infecciosas. Biodisponibilidad. Uno de los principios farmacolgicos que sustentan el uso de formulaciones orales es la absorcin del antibitico en el tracto gastrointestinal. El principio de biodisponibilidad del antibitico, alude a la fraccin de una dosis administrada por la va oral que llega a la circulacin sistmica. Esta se expresa como una magnitud porcentual ( porcentaje de dosis absorbida). La biodisponibilidad de los antibiticos es muy variada y se consideran como aptos para una terapia secuencial, aquellos que superan el 50% de absorcin oral. . Este tipo de formulaciones orales administradas en dosis e intervalos adecuados, logran similares concentraciones farmacolgicas que las formulaciones intravenosas. Entre los antibiticos con una importante biodisponibilidad oral se encuentran : las quinolonas( ciprofoxacino, levofloxacino,
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Figura 1. Perodos de recuperacin de pacientes infectados. Adaptado por: Dr. Byron Nez Freile

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ofloxacino, moxifloxacino), cefalosporinas ( cefradina, cefaclor, cefalexina), aminopenicilinas (ampicilina o amoxicilina) con o sin Inhibidor de Beta-lactamasas, metronidazol, linezolid, cotrimoxazol, clindamicina, fluconazol, etc. Ver Tabla 1 No hay que olvidar las potenciales interacciones de los antibiticos con otros frmacos: la absorcin de las quinolonas y los antifmicos puede ser disminuida por el consumo de anticidos o sucralfato; de la misma manera la absorcin de itraconazol se ve favorecida por la administracin de coca-cola. En la terapia oral se debe tomar en cuenta los intervalos de administracin, determinados por la vida media del

antibitico, por lo que preferiblemente se recomiendan aquellos de una a dos tomas diarias. En trminos prcticos se dan situaciones que impiden la secuencia con un frmaco similar, por ausencia de su formulacin oral, como las cefalosporinas. No existen formulaciones orales de cefapirina, cefuroxima y ceftriaxona o cefotaxima las que pueden ser secuenciadas a cefalexina, cefuroxima axetil o cefixima, respectivamente. Cabe aadir que se puede realizar la terapia secuencial con un antibitico de un grupo farmacolgico diferente, siempre y cuando el espectro antibacteriano sea el mismo. Un ejemplo de ello es la terapia secuencial de vancomicina o teicoplanina en infecciones por Staphylococcus Oxa-Resistente, con linezolid por va oral cuya biodisponibilidad es del 100%. Cundo debo realizar la terapia antimicrobiana secuencial? Para que la terapia antimicrobiana secuencial sea segura, eficaz y costoefectiva se deben identificar los pacientes apropiados en el momento adecuado. Se han creado diferentes protocolos, mediante cuya aplicacin, podemos predecir el momento adecuado para la terapia secuencial. Consideramos que el Score de la Universidad de Dundee (UK) es el ms simple y adecuado para aplicarlo en nuestro medio. Ver Tabla 2 La patologas infecciosas en las que se ha demostrado la validez de la terapia secuencial con serios estudios controlados son:
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Antibitico Ciprofloxacino Ofloxacino Levofloxacino Moxifloxacino Eritromicina Claritromicina Azitromicina Amoxicilina Amoxicilina+Clavulnico Ampicilina Ampicilina +Sulbactam Clindamicina Metronidazol Linezolid Cotrimoxazol Fluconazol

Biodisponibilidad Oral (%) 70-85 85-95 >95 95 50-80 52-55 37 50-70 75 40 80 75-90 95 100 95 80

Tabla No 1.Porcentaje de biodisponibilidad de antibiticos. Adaptado por: Dr. Byron Nez Freile

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Ausencia de sepsis continua con ausencia de dos o ms de los siguientes: - Temperatura > 38oC - FC > 90 L/min - FR > 20 R/min - Leucocitos <4000 o >12000 x ml Ausencia de neutropenia: Neutrfilos > 1000 x ml La infeccin no requiere terapia IV especfica (endocarditis o meningitis) Se dispone de una formulacin oral del antibitico La ruta oral se halla disponible y no comprometida ( ausencia de vmito o malabsorcin)

a. Neumona adquirida en la comunidad. b. Exacerbaciones infecciosas de la EPOC c. Pielonefritis d. Infecciones intrabdominales. e. Neutropenia febril. f. Infecciones de piel y tejidos blandos. g. Osteomielitis. h. Tifoidea. En resumen, se debe destacar la importancia de la terapia secuencia con sus ventajas aadidas, tanto para el paciente como para la institucin prestadora de los servicios de salud. Tabla 3

Tabla 2. Criterios de la Universidad de Dundee, para Terapia Antimicrobiana Secuencial Adaptado por: Dr. Byron Nez Freile
Ventajas para el paciente Aumento de conveniencia, confort y movilidad Mayor predisposicin a recibir terapia oral en el tiempo adecuado Menor riesgo de sufrir complicaciones de la hospitalizacin Posibilidad de egreso temprano del Hospital Ventajas Econmicas Reduccin de costos en adquisicin de frmacos Reduccin de costos de preparacin de antibiticos en farmacia Reduccin de costos aadidos a la administracin IV (catteres, jeringuillas, soluciones etc) Reduccin de las complicaciones infecciosas o no, ligadas a la administracin IV (flebitis) Reduccin del tiempo de trabajo de enfermera ligado a la administracin IV Reduccin de costos en la monitorizacin de los antibiticos. Reduccin de la Estancia Hospitalaria Reduccin de costos ligados a la hospitalizacin ( infecciones nosocomiales)

Tabla 3. Ventajas de la Terapia Antimicrobiana Secuencial. Adaptado por: Dr. Byron Nez Freile

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USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS Bibliografa: Barlow G., Nathwani D. Secuential Antibiotic Therapy.Current Opinin Infectious Diseases.2000;13:599-607 Ramirez J., Vargas S., Ritter G. Early switch from Intravenous to oral antibiotics and early hospital discharge. Arch Intern Med. 1999;159: 2449-2454 Ramirez JA. Morrissey I., Ambler J. Infecciones graves y Fluoroquinolonas. 2003.Sciencie press LTD Londres.

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