Anda di halaman 1dari 50

REFERAT

TUBERKULOSIS ANAK
NOVEMBER 2012

TUBERKULOSIS PADA ANAK

Jawahir Bin Madeaming 11-2011-150 Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Anak Rs Panti Wilasa Dr.Cipto Semarang

Pembimbing: dr.Sedyo Wahyudi SpA

REFERAT

TUBERKULOSIS ANAK
NOVEMBER 2012

Kata pengantar
Puji syukur kehadirat Tuhan Yang Maha Kuasa atas segala limpahan Rahmat dan karunia-Nya sehingga penulis dapat menyelesaikan penyusunan referat ini yang berjudul tuberkulosis anak dalam bentuk maupun isinya yang sangat sederhana. Referat ini disusun dalam rangka memenuhi tugas saya selama mengikuti Kepaniteraan Klinik di bagian Ilmu Kesehatan Anak di Rumah Sakit Panti Wilasa Dr Cipto Semarang periode 8 Oktober 15 Desember 2012. Dalam kesempatan ini penulis ingin menyampaikan ucapan terima kasih yang sebesarbesarnya kepada Dr. Sedyo Wahyudi Sp.A , selaku pembimbing dalam penyusunan referat ini. Ucapan terima kasih juga saya tujukan kepada semua pihak yang turut membantu dalam menyelesaikan referat ini. Penulis sangat menyadari bahwa penyusunan referat ini masih banyak kekurangan yang harus diperbaiki. Oleh karena itu kritik dan saran serta masukan yang membangun terhadap referat ini akan diterima dengan tangan terbuka semoga kedepannya akan lebih baik. Akhirnya, harapan penulis semoga referat ini dapat membantu menambah pengetahuan dan pengalaman bagi para pembaca.

Semarang, November 2012.

Penulis

REFERAT

TUBERKULOSIS ANAK
NOVEMBER 2012

Daftar isi
Halaman KATA PENGANTAR................................................................................................................................... DAFTAR ISI................................................................................................................................................ i ii

ISI Pendahuluan Epidemiologi Etiologi .. Pathogenesis dan perjalanan alamiah Diagnosis .. Manifestasi klinis.. Pemeriksaan penunjang... Penegakan diagnosis. Penatalaksanaan... Pencegahan Tuberkulosis milier.. Tuberkulosis perinatal... Daftar pustaka... 1 2 7 8 13 14 17 23 26 37 41 43 46

REFERAT

TUBERKULOSIS ANAK

Pendahuluan

NOVEMBER 2012

Tuberkulosis (TB) merupakan penyakit yang sudah lama dikenal manusia. Pada peninggalan Mesir kuno, ditemukan relief yang menggambarkan orang dewasa dengan gibbus. Kuman Mycobacterium tuerculosis penyebab TB telah ditemukan oleh Robert Koch pada tahun 1882, lebih dari 100 tahun yang lalu. Walaupun telah dikenal sekian lama dan telah lama ditemukan obat-obat antituberkulosis yang poten saat ini, namun TB masih merupakan masalah kesehatan utama di seluruh dunia. Sepanjang desawarsa terakhir abad ke-20 ini, jumlah kasus baru TB meningkat di seluruh dunia, 95% kasus terjadi di negara berkembang. Di Indonesia, TB masih merupakan masalah yang menonjol. Bahkan secara global, Indonesia menduduki peringkat ketiga sebagai penyumbang kasus terbanyak di dunia.1 Tuberkulosis anak mempunyai permasalahan khusus yang berbeda dengan orang dewasa. Pada TB anak, permasalahan yang dihadapi adalah masalah diagnosis, pengobatan, pencegahan, serta TB pada infeksi human immunodeficiency virus (HIV). Berbeda dengan TB dewasa, gejala TB pada anak seringkali tidak khas. Diagnosis pasti ditegakkan dengan menemukan kuman TB pada pemeriksaan mikrobiologis. Pada anak, sulit didapatkan spesimen diagnostik yang representatif dan berkualitas baik. Seringkali, sekalipun spesimen dapat diperoleh, pada pemeriksaan mikrobiologik, mikroorganisme penyebab jarang ditemukan pada sediaan langsung maupun kultur. Di negara berkembang, dengan fasilitias tes Mantoux dan foto rontgen paru yang masih kurang, diagnosis TB anak menjadi lebih sulit.1,2 Karena sulitnya mendiagnosis TB pada anak, sering terjadi overdiagnosis yang diikuti overtreatment. Di lain pihak, ditemukan juga underdiagnosis dan undertreatment. Hal tersebut terjadi karena sumber penyebaran TB umumnya adalah orang dewasa dengan sputum basil tahan asam positif, sehingga penanggulangan TB dalam program TB nasional selama ini lebih ditekankan pada pengobatan TB dewasa. Akibatnya, penanggulangan TB anak kurang diperhatikan.1,2 Banyaknya jumlah anak yang terinfeksi TB menyebabkan tingginya biaya pengobatan yang diperlukan. Oleh karena itu, pencegahan infeksi TB merupakan salah satu upaya penting yang harus dilakukan. Pencegahan ini dilakukan dengan pengendalian berbagai faktor resiko infeksi TB. Peningkatan insidens infeksi HIV dan aquired immunodeficiency virus (AIDS) di berbagai negara turut menambah permasalahan TB anak. Peningkatan insidens HIV dan AIDS menyebabkan peningkatan koinfeksi dan reaktivasi TB, serta peningkatan kejadian multidrug resistance (MDR).1.2 Untuk mengatasi berbagai masalah di atas, diperlukan usaha penyegaran kembali TB anak. Bagi para dokter anak maupun dokter umum yang sering menangani kasus TB anak, pemahaman yang benar tentang TB anak harus dikuasai. Pemahaman terhadap TB anak harus didasari oleh pengertian tentang patogenesis infeksi TB primer yang mempunyai lika liku yang kompleks.

REFERAT

TUBERKULOSIS ANAK

Epidemiologi

NOVEMBER 2012

Sejak akhir tahun 1990-an, dilakukan deteksi terhadap beberapa penyakit yang kembali muncul dan menjadi masalah (re-emerging disease), terutama di negara maju, salah satunya adalah TB. WHO memperkirakan bahawa sepertiga penduduk dunia (2 miliar orang) telah terinfeksi oleh M.tuberculosis dengan angka tertinggi di Afrika, Asia, dan Amerika Latin. Tuberkulosis, terutama TB paru merupakan masalah yang timbul tidak hanya di negara berkembang tetapi juga di negara maju. Tuberkulosis tetap merupakan salah satu penyebab tingginya angka kesakitan dan kematian, baik di negara berkembang maupun di negara maju. Ada 3 hal yang mempengaruhi epidemiologi TB setelah tahun 1990, yaitu perubahan strategi pengendalian, infeksi HIV, dan pertumbuhan populasi yang cepat.1,2

Sulitnya konfirmasi diagnosis TB pada anak mengakibatkan penanganan TB anak terabaikan, sehingga sampai beberapa tahun TB anak tidak termasuk prioritas kesehatan masyarakat di banyak negara, termasuk Indonesia. Akan tetapi beberapa tahun terakhir dengan penelitian yang dilakukan di negara berkembang, penanggulangan TB anak cukup mendapat perhatian. Dari beberapa negara Afrika, dilaporkan hasil isolasi Mycobacterium tuberculosis (MTB) 7%-8% pada anak yang dirawat dengan pneumonia berat akut dengan dan tanpa infeksi human immunodeficiency virus (HIV), dan TB merupakan penyebab kematian pada kelompok anak tersebut.3,4,5 Dilaporkan juga dari Afrika Selatan bahwa pada anak-anak yang sakit TB didapatkan prevalensi HIV 40 %-50%.6,7

Masalah yang dihadapi saat ini adalah peningkatan kasus TB dengan pesat, peningkatan kasus penyakit HIV/AIDS, juga meningkatnya kasus multidrug resistence-TB (MDR-TB), hasil penelitian di Jakarta mendapatkan >4% dari kasus baru. Masalah lain adalah peran vaksinasi BCG dalam pencegahan infeksi dan penyakit TB yang masih kontroversial. Berbagai penelitian melaporkan proteksi vaksinasi BCG untuk pencegahan penyakit TB berkisar antara 0%-80%. Secara umum daya proteksi BCG diperkirakan hanya 50%, dan vaksinasi BCG hanya mencegah terjadinya TB berat, seperti milier dan meningitis TB. Daya proteksi BCG terhadap meningitis TB 64%, dan TB miler 78% pada anak yang mendapat vaksinasi.8 Salah satu metode untuk estimasi insidensi TB dan evaluasi TB di komunitas atau di suatu negara dilakukan dengan menilai ARTI (annual risk of tubeculosis infections) di populasi umum. Nilai ARTI menggambarkan proporsi individu di komunitas yang berpeluang terinfeksi atau terinfeksi ulang dalam kurun waktu satu tahun, diperkirakan dari hasil survei uji tuberkulin di populasi umum.8 Dilain pihak, ARTI merupakan indikator transmisi di komunitas yang bergantung pada prevalensi kasus TB yang infeksius dan efikasi dari aktivitas pengendalian TB seperti penemuan kasus (case finding) dan pengobatan.9 Untuk menilai faktor risiko harus dibedakan antara infeksi TB dan sakit TB. Risiko infeksi TB tergantung pada lamanya terpajan, kedekatan dengan kasus TB, dan beban kuman pada kasus sumber. Risiko tinggi untuk sakit TB antara lain umur kurang dari 5 tahun (balita), malnutritisi, infeksi TB baru, dan imunosupresi terutama karena HIV.8,9

REFERAT

TUBERKULOSIS ANAK
NOVEMBER 2012

Morbiditas dan mortalitas


Setiap tahun didapatkan 250.000 kasus TB baru di Indonesia dan kira-kira 100.000 kematian karena TB. Diantara penyakit infeksi, TB merupakan penyebab kematian nomor satu dan menduduki tempat ketiga sebagai penyebab kematian pada semua umur setelah penyakit kardiovaskuler dan penyakit infeksi saluran napas akut. Pasien TB di Indonesia terutama berusia antara 5-15 tahun, merupakan kelompok usia produktif. Menurut perkiraan WHO pada tahun 1999, jumlah kasus TB baru di Indonesia 583.000 orang per tahun dan menyebabkan kematian sekitar 140.000 orang per tahun.10, 11

Epidemiologi

Tahun 1989, WHO memperkirakan jumlah kasus baru TB 1,3 juta kasus dan 450.000 kematian karena TB pada anak usia <15 tahun di dunia.12 Tahun 1994 diperkirakan insidensi global TB pada anak usia 014 tahun akan mencapai 1 juta kasus di tahun 2000, setengah dari jumlah kasus tersebut berada di Afrika. Berarti ada peningkatan 36% dari perkiraan tahun 1990.13 Pada tahun 1990, jumlah kematian karena TB di dunia diperkirakan hampir 3 juta dan hampir 90% kematian tersebut terjadi di negara berkembang. Pada tahun 2000 jumlah kematian diperkirakan 3,5 juta, dan kasus baru meningkat setiap tahun. Pada tahun 1990 dilaporkan 7,5 juta kasus (143 kasus per 100.000 penduduk) menjadi 8,8 juta kasus (152 kasus per 100.000 penduduk) pada tahun 1995, 10,2 juta kasus (163 kasus per 100.000 penduduk) pada tahun 2000, dan mencapai 11,9 juta kasus pada tahun 2005.1, 2 Laporan mengenai TB anak jarang didapatkan. Diperkirakan jumlah kasus TB anak per tahun adalah 5% sampai 6% dari total kasus TB. Berdasarkan laporan tahun 1985, dari 1261 kasus TB anak usia <15 tahun, 63% di antaranya berusia <5 tahun. Pad survei nasional di Inggeris dan Wales yang berlangsung selama setahun pada tahun 1983, didapatkan bahwa 452 anak usia <15 tahun menderita TB. 14 Dari Albama, Amerika, dilaporkan bahwa selama 11 tahun (tahun 1983-1993) didapatkan 171 kasus TB anak usia <15 tahun. Di negara berkembang, tuberkulosis pada anak usia <15 tahun adalah 15% dari seluruh kasus TB, sedangkan di negara maju angkanya lebih rendah yaitu 5-7%.1,2 Hasil penelitian di dua kecamatan di Kotamadya Bandung tahun 19992001, didapatkan 4,3% (63/1482) anak usia 659 bulan menderita TB.15 Data seluruh kasus TB anak dari tujuh rumah sakit Pusat Pendidikan Indonesia selama 5 tahun (1998-2002) ditemukan 1086 kasus TB dengan angka kematian bervariasi dari 0%-14,1%. Kelompok usia terbanyak 12-60 bulan (42,9%), sedangkan bayi <12 bulan didapatkan 16,5%.16 Laporan Hasil Riset Kesehatan Dasar (Riskesdas) tahun 2007, didapatkan prevalensi 12 bulan TB paru klinis di Indonesia 1% dengan kisaran 0,3% (Lampung) sampai 2,5% (Papua). Berdasarkan kelompok umur dijumpai prevalensi TB, kurang dari 1 tahun 0,47%, 14 tahun 0,76% dan antara 514 tahun 0,53%.17

REFERAT

TUBERKULOSIS ANAK
NOVEMBER 2012

Selama tahun 1985-1992, peningkatan TB paling banyak terjadi pada usia 25-44 tahun (54,5%), diikuti usia 0-4 tahun (36,1%), dan 5-12 tahun (38,1%). Pada tahun 2005, diperkirakan kasus TB naik 58% dari tahun 1990, 90% di antaranya terjadi di negara berkembang. Di Amerika Serikat dan Kanada, peningkatan TB pada anak berusia 0-4 tahun 19%, sedangkan pada usia 5-15 tahun 40%. Di Asia Tenggara selama 10 tahun, diperkirakan jumlah kasus baru 35,1 juta, 8% di antaranya (2,8 juta) disertai infeksi HIV. Menurut WHO (1994), Indonesia menduduki peringkat ketiga dalam jumlah kasus baru TB (0,4 juta kasus baru), setelah India (2,1 juta kasus) dan Cina (1,1 juta kasus), 10% dari seluruh kasus terjadi pada anak berusia <15 tahun.18,19 Peningkatan jumlah kasus TB di berbagai tempat pada saat ini, diduga disebabkan oleh berbagai hal, yaitu (1) diagnosis tidak tepat, (2) pengobatan tidak adekuat, (3) program penanggulangan tidak dilaksanakan dengan tepat, (4) infeksi endemik HIV, (5) migrasi penduduk, (6) mengobati sendiri (self treatment), (7) meningkatnya kemiskinan, dan (8) pelayanan kesehatan yang kurang memadai. Tuberkulosis anak merupakan faktor penting di negara berkembang karena jumlah anak berusia <15 tahun adalah 40%- 50% dari jumlah seluruh populasi (Gambar 1).1,2

Epidemiologi

Gambar 1 : jumlah populasi berdasarkan usia di negara berkembang

20

Menurut perkiraan WHO pada tahun 1999, jumlah kasus TB baru di Indonesia adalah 583 000 orang pertahun dan menyebabkan kematian sekitar 140 000 per tahun. WHO memperkirakan bahwa TB merupakan penyakit infeksi yang paling banyak menyebabkan kematian pada anak dan dewasa.1,2 Sulitnya menegakkan diagnosis TB pada anak, maka data TB anak sangat terbatas termasuk di Indonesia. Untuk mengatasi kesulitan tersebut, WHO sedang melakukan upaya dengan cara membuat konsensus diagnosis di berbagai negara. Dengan adanya konsensus TB, diharapkan diagnosis TB anak dapat ditegakkan, sehingga kemungkinan overdiagnosis atau underdiagnosis dapat diperkecil dan angka prevalens pasti dapat diketahui.1,2

REFERAT

TUBERKULOSIS ANAK
NOVEMBER 2012

FaKtor risiKo
Perkembangan TB pada manusia melalui dua proses, yaitu pertama seseorang yang rentan bila terpajan oleh kasus TB yang infeksius akan menjadi tertular TB (infectious TB), dan setelah beberapa lama kemudian baru menjadi sakit. Oleh karena itu faktor risiko untuk infeksi berbeda dengan faktor risiko menjadi sakit TB.21 Terdapat beberapa faktor yang mempermudah terjadinya infeksi TB maupun timbulnya penyakit TB pada anak. Faktor-faktor tersebut dibagi menjadi faktor risiko infeksi dan faktor risiko progresifitas infeksi menjadi penyakit (risiko penyakit).2

RisiKo infeKsi TB
Faktor risiko terjadinya infeksi TB antara lain adalah anak yang terpajan dengan orang dewasa dengan TB aktif (kontak TB positif ), daerah endemis, kemiskinan, lingkungan yang tidak sehat (higiene dan sanitasi tidak baik), dan tempat penampungan umum (panti asuhan, penjara, atau panti perawatan lain) yang banyak terdapat pasien TB dewasa aktif.2 Sumber infeksi TB pada anak yang terpenting adalah pajanan terhadap orang dewasa yang infeksius, terutama dengan BTA positif. Berarti bayi dari seorang ibu dengan BTA sputum positif memiliki risiko tinggi terinfeksi TB. Semakin erat bayi tersebut dengan ibunya, semakin besar pula kemungkinan bayi tersebut terpajan percik renik (droplet nuclei) yang infeksius.2 Risiko timbulnya transmisi kuman dari orang dewasa ke anak lebih tinggi jika pasien dewasa tersebut mempunyai BTA sputum positif, infiltrat luas atau kavitas pada lobus atas, produksi sputum banyak dan encer, batuk produktif dan kuat, serta terdapat faktor lingkungan yang kurang sehat terutama sirkulasi udara yang tidak baik.2 Pasien TB anak jarang menularkan kuman pada anak lain atau orang dewasa di sekitarnya. Hal ini dikarenakan kuman TB sangat jarang ditemukan di dalam sekret endobronkial pasien anak. Beberapa hal dapat menjelaskan hal tersebut. Pertama, jumlah kuman pada TB anak umumnya sedikit (paucibacillary), tetapi karena imunitas anak masih lemah, jumlah yang sedikit tersebut sudah mampu menyebabkan sakit. Kedua, lokasi infeksi primer yang kemudian berkembang menjadi sakit TB primer biasanya terjadi di daerah parenkim yang jauh dari bronkus, sehingga tidak terjadi produksi sputum. Ketiga, tidak ada/sedikitnya produksi sputum dan tidak terdapatnya reseptor batuk di daerah parenkim menyebabkan jarangnya terdapat gejala batuk pada TB anak.2 Penelitian mengenai faktor risiko terjadinya infeksi TB di Gambia mendapatkan prevalensi uji tuberkulin positif pada anak laki laki dan perempuan tidak berbeda sampai adolesen, setelah itu itu lebih tinggi pada anak laki laki. Hal ini diduga akibat dari peran sosial dan aktivitas sehingga lebih terpajan pada lingkungan, atau karena secara bawaan lebih rentan, atau adanya faktor predisposisi terhadap respon hipersensitivitas tipe lambat. Selanjutnya kontak dengan pasien TB merupakan faktor risiko utama, dan makin erat kontak makin besar risikonya. Oleh karenanya kontak di rumah (household

Epidemiologi

REFERAT

TUBERKULOSIS ANAK
NOVEMBER 2012

contact) dengan anggota keluarga yang sakit TB sangat berperan untuk terjadinya infeksi TB di keluarga, terutama keluarga terdekat. Faktor lain adalah jumlah orang serumah (kepadatan hunian), lamanya tinggal serumah dengan pasien, pernah sakit TB, dan satu kamar dengan penderita TB di malam hari, terutama bila satu tempat tidur.21

RisiKo saKit TB
Anak yang telah terinfeksi TB tidak selalu akan mengalami sakit TB. Berikut ini adalah faktor-faktor yang dapat menyebabkan berkembangnya infeksi TB menjadi sakit TB. Faktor risiko yang pertama adalah usia. Anak berusia <5 tahun mempunyai risiko lebih besar mengalami progresi infeksi menjadi sakit TB karena imunitas selularnya belum berkembang sempurna (imatur). Risiko sakit TB akan berkurang secara bertahap seiring dengan pertambahan usia. Pada bayi yang terinfeksi TB, 43% diantaranya akan menjadi sakit TB, pada usia 1-5 tahun menjadi sakit 24%, usia remaja 15%, dan dewasa 5-10%. Anak berusia <5 tahun memiliki risiko lebih tinggi mengalami TB diseminata (seperti TB milier dan meningitis TB), dengan angka morbiditas dan mortalitas yang tinggi. Risiko tertinggi terjadinya progresivitas dari infeksi menjadi sakit TB selama satu tahun pertama setelah infeksi, terutama selama 6 bulan pertama. Pada bayi, rentang waktu antara terjadi infeksi dan timbul sakit TB singkat (kurang dari 1 tahun) dan timbul gejala akut.2 Faktor risiko berikutnya adalah infeksi baru yang ditandai dengan adanya konversi uji tuberkulin (dari negatif menjadi positif) dalam satu tahun terakhir. Faktor risiko lainnya adalah malnutrisi, keadaan imunokompromais (misalnya pada infeksi HIV, keganasan, transplantasi organ, dan pengobatan imunosupresi), diabetes melitus, dan gagal ginjal kronik. Faktor yang tidak kalah penting pada epidemiologi TB adalah status sosioekonomi yang rendah, penghasilan yang kurang, kepadatan hunian, pengangguran, pendidikan yang rendah, dan kurangnya dana untuk pelayanan masyarakat. Di negara maju, migrasi penduduk termasuk menjadi faktor risiko, sedangkan di Indonesia hal ini belum menjadi masalah yang berarti. Faktor lain yang mempunyai risiko terjadinya penyakit TB adalah virulensi dari M. tuberkulosis dan dosis infeksi, namun secara klinis hal tersebut sulit untuk dibuktikan. 2

Epidemiologi

Seperti telah disebutkan sebelumnya, keadaan imunokompromais merupakan salah satu faktor risiko penyakit TB. Pada infeksi HIV, terjadi kerusakan sistem imun sehingga kuman TB yang dorman mengalami aktivasi. Pandemi infeksi HIV dan AIDS menyebabkan peningkatan pelaporan TB secara bermakna di beberapa negara. Diperkirakan risiko terjadinya sakit TB pada pasien HIV dengan tuberkulin positif 7%-10% per tahun, dibandingkan dengan pasien non-HIV yang risiko terjadinya sakit TB 5%-10% selama hidupnya. Pada tahun 1990, 4,6% kematian akibat TB disebabkan oleh infeksi HIV dan diperkirakan akan meningkat menjadi lebih dari 14% pada tahun 2000. Angka kejadian TB yang telah menurun pada awal abad ke-20 kembali meningkat pada akhir tahun 1980. Hal tersebut terjadi bersamaan dengan meningkatnya epidemi HIV dan resistensi multiobat (multi drug resistance =MDR), bahkan sekarang sudah terjadi resistensi obat yang ekstrim (extreme drug resistance =XDR).2

REFERAT

TUBERKULOSIS ANAK

Etiologi
Morfologi dan Struktur Bakteri

NOVEMBER 2012

Mycobacterium tuberculosis berbentuk batang lurus atau sedikit melengkung, tidak berspora dan tidak berkapsul. Bakteri ini berukuran lebar 0,3 0,6 mm dan panjang 1 4 mm. Dinding M. tuberculosis sangat kompleks, terdiri dari lapisan lemak cukup tinggi (60%). Penyusun utama dinding sel M. tuberculosis ialah asam mikolat, lilin kompleks (complex-waxes), trehalosa dimikolat yang disebut cord factor, dan mycobacterial sulfolipids yang berperan dalam virulensi. Asam mikolat merupakan asam lemak berantai panjang (C60 C90) yang dihubungkan dengan arabinogalaktan oleh ikatan glikolipid dan dengan peptidoglikan oleh jembatan fosfodiester. Unsur lain yang terdapat pada dinding sel bakteri tersebut adalah polisakarida seperti arabinogalaktan dan arabinomanan. Struktur dinding sel yang kompleks tersebut menyebabkan bakteri M. tuberculosis bersifat tahan asam, yaitu apabila sekali diwarnai akan tetap tahan terhadap upaya penghilangan zat warna tersebut dengan larutan asam alkohol. Komponen antigen ditemukan di dinding sel dan sitoplasma yaitu komponen lipid, polisakarida dan protein. Karakteristik antigen M. tuberculosis dapat diidentifikasi dengan menggunakan antibodi monoklonal . Saat ini telah dikenal purified antigens dengan berat molekul 14 kDa (kiloDalton), 19 kDa, 38 kDa, 65 kDa yang memberikan sensitiviti dan spesifisiti yang bervariasi dalam mendiagnosis TB. Ada juga yang menggolongkan antigen M. tuberculosis dalam kelompok antigen yang disekresi dan yang tidak disekresi (somatik). Antigen yang disekresi hanya dihasilkan oleh basil yang hidup, contohnya antigen 30.000 a, protein MTP 40 dan lain lain.

BiomoleKuler
Genom M. tuberculosis mempunyai ukuran 4,4 Mb (mega base) dengan kandungan guanin (G) dan sitosin (C) terbanyak. Dari hasil pemetaan gen, telah diketahui lebih dari 165 gen dan penanda genetik yang dibagi dalam 3 kelompok. Kelompok 1 gen yang merupakan sikuen DNA mikobakteria yang selalu ada (conserved) sebagai DNA target, kelompok II merupakan sikuen DNA yang menyandi antigen protein, sedangkan kelompok III adalah sikuen DNA ulangan seperti elemen sisipan. Gen pab dan gen groEL masing masing menyandi protein berikatan posfat misalnya protein 38 kDa dan protein kejut panas (heat shock protein) seperti protein 65 kDa, gen katG menyandi katalase-peroksidase dan gen 16SrRNA (rrs) menyandi protein ribosomal S12 sedangkan gen rpoB menyandi RNA polimerase. Sikuen sisipan DNA (IS) adalah elemen genetik yang mobile. Lebih dari 16 IS ada dalam mikobakteria antara lain IS6110, IS1081 dan elemen seperti IS (IS-like element). Deteksi gen tersebut dapat dilakukan dengan teknik PCR dan RFLP.

10

REFERAT

TUBERKULOSIS ANAK

Patogenesis dan perjalanan alamiah

NOVEMBER 2012

Paru merupakan porte dentre lebih dari 98% kasus infeksi TB. Karena ukurannya yang sangat kecil (<5m), kuman TB dalam percik renik (droplet nuclei) yang terhirup dapat mencapai alveolus. Pada sebagian kasus, kuman TB dapat dihancurkan seluruhnya oleh mekanisme imunologis nonspesifik, sehingga tidak terjadi respons imunologis spesifik. Akan tetapi, pada sebagian kasus lainnya, tidak seluruhnya dapat dihancurkan. Pada individu yang tidak dapat menghancurkan seluruh kuman, makrofag alveolus akan memfagosit kuman TB yang sebagian besar dihancurkan. Akan tetapi, sebagian kecil kuman TB yang tidak dapat dihancurkan akan terus berkembangbiak dalam makrofag, dan akhirnya menyebabkan lisis makrofag. Selanjutnya kuman TB membentuk lesi dan koloni di tempat tersebut. Lokasi pertama koloni kuman TB di jaringan paru disebur fokus primer Ghon.1,2 Dari fokus primer Ghon, kuman TB menyebar melalui saluran limfe menuju ke kelenjar limfe regional, yaitu kalenjar limfe yang mempunyai saluran limfe ke lokasi fokus primer. Penyebaran ini menyebabkan terjadinya inflamasi di saluran limfe (limfangitis) dan di kelenjar limfe (limfadenitis) yang terkena. Jika fokus primer terletak di lobus bawah atau tengah, kelenjar limfe yang akan terlibat adalah kelenjar limfe parahilus (perihiler), sedangkan jika fokus primer terletak di apeks paru, yang akan terlibat adalah kelenjar paratrakeal. Gabungan antara fokus primer, limfangitis, dan limfeadenitis dinamakan kompleks primer (primary complex).1,2 Waktu yang diperlukan sejak masuknya kuman TB hingga terbentuknya kompleks primer secara lengkap disebut sebagai masa inkubasi TB.22 Hal ini berbeda dengan pengertian masa inkubasi pada proses infeksi lain, yaitu waktu yang diperlukan sejak masuknya kuman hingga timbulnya gejala penyakit. Masa inkubasi TB biasanya berlangsung dalam waktu 4-8 minggu dengan rentang waktu 212 minggu. Dalam masa inkubasi tersebut, kuman tumbuh hingga mencapai jumlah 10 3-104, yaitu jumlah yang cukup untuk merangsang respons imunitas seluler.1 Selama minggu-minggu awal proses infeksi, terjadi pertumbuhan logaritmik kuman TB sehingga jaringan tubuh yang awalnya belum tersensitisasi terhadap tuberkulin mengalami perkembangan sensitivitas.1 Pada saat terbentuknya kompleks primer, infeksi TB primer dinyatakan telah terjadi. Setelah terjadi kompleks primer, imunitas seluler tubuh terhadap TB terbentuk, yang dapat diketahui dengan adanya hipersensitivitas terhadap tuberkuloprotein, yaitu uji tuberkulin positif. Selama masa inkubasi, uji tuberkulin masih negatif. Pada sebagian besar individu dengan sistem imun yang berfungsi baik, pada saat sistem imun seluler berkembang, proliferasi kuman TB terhenti, akan tetapi sejumlah kecil kuman TB dapat hidup dalam granuloma. Bila imunitas selular telah terbentuk, kuman TB baru yang masuk ke dalam alveoli akan segera dimusnahkan oleh imunitas seluler spesifik (cellular mediated immunity, CMI).1,2 Setelah imunitas selular terbentuk, fokus primer di jaringan paru biasanya mengalami resolusi secara sempurna membentuk fibrosis atau kalsifikasi setelah mengalami nekrosis perkijuan dan enkapsulasi.

11

REFERAT

TUBERKULOSIS ANAK
NOVEMBER 2012

Kelenjar limfe regional

juga akan mengalami fibrosis dan enkapsulasi, tetapi penyembuhannya

biasanya tidak sesempurna fokus primer di jaringan paru. Kuman TB dapat tetap hidup dan menetap selama bertahun-tahun dalam kelenjar ini.1,2 Kompleks primer juga dapat mengalami komplikasi. Komplikasi yang terjadi dapat disebabkan oleh fokus di paru atau di kelenjar limfe regional. Fokus primer di paru dapat membesar dan menyebabkan pneumonitis atau pleuritis fokal. Jika terjadi nekrosis perkijuan yang besat, bagian tengah lesi akan mencair dan keluar melalui bronkus sehingga meninggalkan rongga di jaringan paru (kavitas). 1,2 Kelenjar limfe parahilus atau paratrakeal yang mulanya berukuran normal saat awal infeksi, akan membesar karena reaksi inflamasi yang berlanjut, sehingga bronkus akan terganggu. Obstruksi parsial pada bronkus akibat tekanan eksternal menimbulkan hiperinflasi di segmen distal paru melalui mekanisme ventil (ball-valve mechanism). Obstruksi total dapat menyebabkan atelektasis. Kalenjar yang mengalami inflamasi dan nekrosis perkijuan dapat merusak dan menimbulkan erosi dinding bronkus, sehingga menyebabkan TB endobronkial atau membentuk fistula. Massa kiju dapat menimbulkan obstruksi komplit pada bronkus sehingga menyebabkan gabungan pneumonitis dan atelektasis, yang sering disebut sebagai lesi segmental kolaps-konsolidasi.1,2 Selama masa inkubasi, sebelum terbentuknya imunitas selular, dapat terjadi penyebaran limfogen dan hematogen. Pada penyebaran limfogen, kuman menyebar ke kelenjar limfe regional membentuk kompleks primer, atau berlanjut menyebar secara limfohematogen. Dapat juga terjadi penyebaran hematogen langsung, kuman TB masuk ke dalam sirkulasi darah dan menyebar ke seluruh tubuh. Adanya penyebaran hematogen inilah yang menyebabkan TB disebut sebagai penyakit sistemik.1,2 Penyebaran hematogen yang paling sering terjadi adalah dalam bentuk penyebaran hematogenik tersamar (occult hematogenic spread). Melalui cara ini, kuman TB menyebar secara sporadik dan sedikit demi sedikit sehingga tidak menimbulkan gejala klinis. Kuman TB kemudian akan mencapai berbagai organ di seluruh tubuh. Organ yang biasanya dituju adalah organ yang mempunyai vaskularisasi baik, misalnya otak, tulang, ginjal, dan paru sendiri, terutama apeks paru atau lobus atas paru. Di berbagai lokasi tersebut, kuman TB akan bereplikasi dan membentuk koloni kuman sebelum terbentuk imunitas seluler yang akan membatasi pertumbuhannya.1,2 Di dalam koloni yang sempat terbentuk dan kemudian dibatasi pertumbuhannya oleh imunitas seluler, kuman tetap hidup dalam bentuk dorman. Fokus ini umumnya tidak langsung berlanjut menjadi penyakit, tetapi berpotensi untuk menjadi fokus reaktivasi. Fokus potensial di apeks paru disebut sebagi fokus Simon. Bertahun-tahun kemudian, bila daya tahan tubuh pejamu menurun, fokus TB ini dapat mengalami reaktivasi dan menjadi penyakit TB di organ terkait, misalnya meningitis TB, TB tulang, dan lain-lain.1,2

Patogenesis & perjalanan alamiah

12

REFERAT

TUBERKULOSIS ANAK
NOVEMBER 2012

Bentuk penyebaran hematogen yang lain adalah penyebaran hematogenik generalisata akut (acute generalized hematogenic spread). Pada bentuk ini, sejumlah besar kuman TB masuk dan beredar ke dalam darah menuju ke seluruh tubuh. Hal ini dapat menyebabkan timbulnya manifestasi klinis penyakit TB secara akut yang disebut dengan TB diseminata. TB diseminata ini timbul dalam waktu 2-6 bulan setelah terjadi infeksi. Timbulnya penyakit bergantung pada jumlah dan virulensi kuman TB yang beredar serta frekuensi berulangnya penyebaran. TB diseminata terjadi karena tidak adekuatnya sistem imun pejamu (host) dalam mengatasi infeksi TB, misalnya pada anak bawah 5 tahun (balita) terutama di bawah 2 tahun.1,2 Tuberkulosis milier merupakan hasil dari acute generalized hematogenic spread dengan jumlah kuman yang besar. Kuman ini akan menyebar ke seluruh tubuh, dalam perjalanannya di dalam pembuluh darah akan tersangkut di ujung kapiler dan membentuk tuberkel di tempat tersebut. Semua tuberkel yang dihasilkan melalui cara ini akan mempunyai ukuran yang lebih kurang sama. Istilah milier berasal dari gambaran lesi diseminata yang menyerupai butir padi-padian/jewawut (millet seed). Secara patologi anatomik, lesi ini berupa nodul kuning berukuran 1-3 mm, yang secara histologik merupakan granuloma.1,2 Bentuk penyebaran hematogen yang jarang terjadi adalah protracted hematogenic spread. Bentuk penyebaran ini terjadi bila suatu fokus perkijuan di dinding vaskular pecah dan menyebar ke seluruh tubuh, sehingga sejumlah besar kuman TB masuk dan beredar di dalam darah. Secara klinis, sakit TB akibat penyebaran tipe ini tidak dapat dibedakan dengan acute generalized hematogenic spread. Hal ini dapat terjadi secara berulang.1,2 Pada anak, 5 tahun pertama setelah infeksi (terutama 1 tahun pertama) biasanya sering terjadi komplikasi. Menurut Wallgren, ada tiga bentuk dasar TB paru pada anak, yaitu penyebaran limfohematogen, TB endobronkial, dan TB paru kronik. Sebanyak 0,5-3% penyebaran limfohematogen akan menjadi TB milier atau meningitis TB, hal ini biasanya terjadi 3-6 bulan setelah infeksi primer. TB endobronkial lesi segmental yang timbul akibat pembesaran kelenjar regional dapat terjadi dalam waktu yang lebih lama (3-9 bulan). TB paru kronik sangat bervariasi, tergantung pada usia terjadinya infeksi primer. TB paru kronik biasanya terjadi akibat reaktivasi kuman di dalam lesi yang tidak mengalami resolusi sempurna. Reaktivasi ini jarang terjadi pada anak, tapi sering pada remaja dan dewasa muda. 1,2 Tuberkulosis ekstrapulmonal yang biasanya juga merupakan manifestasi TB pascaprimer dapat terjadi pada 25-30% anak yang terinfeksi TB. TB sistem skeletal (tulang dan sendi) terjadi pada 5-10% anak yang terinfeksi, paling banyak terjadi dalam 1 tahun tetapi juga 2-3 tahun setelah infeksi primer. TB ginjal biasanya terjadi 5-25 tahun setelah infeksi primer. Patogenesis yang kompleks ini harus benarbenar difahami untuk membantu mendeteksi gejala dan melakukan diagnosis yang benar (lihat gambar 2). 1,2

Patogenesis & perjalanan alamiah

13

REFERAT

TUBERKULOSIS ANAK
NOVEMBER 2012

Patogenesis & perjalanan alamiah

Gambar 2: bagan patogenesis tuberkulosis1,2 *1 : penyebaran hematogen umumnya terjadi secara sporadik (occult hematogenis spread). Kuman TB kemudian membuat fokus koloni di berbagai organ dengan vaskularisasi baik. Fokus ini berpotensi mengalami reaktivasi di kemudian hari *2 : kompleks primer terdiri dari fokus primer, limfangitis, dan limfeadenitis regional *3: tuberkulosis primer adalah proses masuknya kuman TB, terjadinya penyebaran hematogen, terbentuknya kompleks primer dan imunitas seluler spesifik, hingga pasien mengalami infeksi TB dan dapat menjadi sakit TB primer *4 : sakit TB pada keadaan ini disebut TB pascaprimer karena mekanismenya dapat melalui reaktivasi fokus lama TB (endogen) atau reinfeksi (infeksi sekunder dan seterusnya) oleh kuman TB dari luar (eksogen)

14

REFERAT

TUBERKULOSIS ANAK
NOVEMBER 2012

Perjalanan alamiah
Manifestasi klinis TB di berbagai organ muncul dengan pola yang konstan, sehingga dari studi Wallgren dan peneliti lain dapat disusun suatu kalender terjadinya TB di berbagai organ (lihat gambar 3).2

Kompleks primer sebagian besar sembuh sendiri (324 bulan) Pleural effusion (3-6 bulan) INFEKSI

Erosi bronkus (3-9 bulan) Meningitis TB milier (dalam 12 bulan)

TB tulang (dalam 3 tahun) TB ginjal (setelah 5 tahun)

Patogenesis & perjalanan alamiah

HIPERSENSITIVITAS

KEKEBALAN DIDAPAT TES TUBERKULIN POSITIF

2-12 minggu (6-8 minggu)

1 tahun Risiko tertinggi untuk Komplikasi lokal dan diseminasi Risiko menurun

Gambar 3: patogenesis tuberculosis2 Proses infeksi TB tidak langsung memberikan gejala. Uji tuberkulin biasanya positif dalam 4-8 minggu setelah kontak awal dengan kuman TB. Pada awal terjadinya infeksi TB, dapat dijumpai demam yang tinggi dan eritema nodosum, tapi kelainan kulit ini berlangsung singkat sehingga jarang terdeteksi. Sakit TB primer dapat terjadi kapan saja pada tahap ini.2 Tuberkulosis milier dapat terjadi setiap saat, tetapi biasanya berlangsung dalam 3-6 bulan pertama setelah infeksi TB, begitu juga dengan meningits TB. Tuberkulosis pleura terjadi dalam 3-6 bulan pertama setelah infeksi TB. Tuberkulosis sistem skeletal terjadi pada tahun pertama, walaupun dapat terjadi pada tahun kedua dan ketiga. Tuberkulosis ginjal biasanya terjadi lebih lama, yaitu 5-25 tahun setelah infeksi primer. Sebagian besar manifestasi sakit TB terjadi pada 5 tahun pertama, terutama pada 1 tahun pertama, dan 90% kematian TB terjadi pada tahun pertama setelah diagnosa TB. 2

15

REFERAT

TUBERKULOSIS ANAK

Diagnosis

NOVEMBER 2012

Diagonsis pasti TB ditegakkan dengan ditemukannya M.tuberculosis pada pemeriksaan sputum, bilasan lambung, cairan serebrospinal (CSS), cairan pleura, atau biopsi jaringan. Pada anak, kesulitan menegakkan diagnosis pasti disebabkan oleh dua hal, yaitu sedikitnya jumlah kuman (paucibacillary) dan sulitnya pengambilan spesimen (sputum).1,2 Kesulitan pertama, yaitu jumlah kuman TB di sekret bronkus pasien anak lebih sedikit daripada dewasa karena lokasi kerusakan jaringan TB paru primer terletak di kalenjar limfe hilus dan parenkim paru bagian perifer. Selain itu, tingkat kerusakan TB paru tidak seberat pada dewasa. Basil tahan asam (BTA) baru dapat dilihat dengan mikroskop bila jumlahnya paling sedikit 5,000 kuman dalam 1 ml spesimen dahak.1,2 Kesulitan kedua, yaitu sulitnya melakukan pengambilan spesimen/sputum. Pada anak, karena lokasi kelainannya di parenkim yang tidak berhubungan langsung dengan bronkus, maka produksi sputum tidak ada/minimal dan gejala batuk juga jarang. Sputum yang representatif untuk dilakukan pemeriksaan mikroskopis adalah sputum yang kental dan purulen. Berwarna hijau kekuningan, dengan volume 3-5 ml, dan ini sulit diperoleh pada anak. Walaupun batuknya berdahak, pada anak biasanya dahaknya akan ditelan sehingga diperlukan bilas lambung yang diambil melalui nasogastric tube (NGT), dan sebaiknya dilakukan oleh petugas berpengalaman. Cara ini tidak nyaman bagi pasien. 1,2 Karena berbagai alasan di atas, diagnosis TB anak bergantung pada penemuan klinis dan radiologis, yang keduanya seringkali tidak spesifik. Kadang-kadang, TB anak ditemukan karena ditemukannya TB dewasa di sekitarnya. Diagnosis TB anak ditentukan berdasarkan gambaran klinis dan laboratorium, dan foto rontgen dada, adanya riwayat kontak dengan pasien TB dewasa BTA positif, uji tuberkulin positif, dan foto paru yang mengarah pada TB (suggestif TB) merupakan bukti kuat yang menyatakan anak telah sakit TB.1,2 Ada beberapa jenis lesi TB paru (lihat tabel 1), dan bentuk klinis TB pada anak (tabel 3) Lokasi lesi Kelenjar limfe Parenkim Saluran napas Pleura Pembuluh darah Jenis lesi hilus, paratrakeal, mediastinum fokus primer, pneumoniae, atelektasis, tuberkuloma, kavitas air trapping, penyakit endobronkial, trakeobronkitis, stenosis bronkus, fistula bronkopleura, bronkiektasis, fistula bronkoesofagus efusi, fistula bronkopleura, empiema, pneumotoraks, hemotoraks milier, perdarahan paru Tabel 1: lesi tuberkulosis paru2

16

REFERAT

TUBERKULOSIS ANAK
NOVEMBER 2012

Jenis Infeksi TB Penyakit TB paru

Bentuk klinis uji tuberkulin positif tanpa kelainan klinis, radiologis, dan laboratorium TB paru primer (pembesaran kelenjar hilus dengan atau tanpa kelainan parenkim) TB paru progresif (pneumoniae, TB endobronkial) TB paru kronik (kavitas, fobrosis, tuberkuloma) TB milier

Penyakit TB ekstaparu

kelenjar limfe otak dan selaput otak tulang dan sendi saluran cerna, termasuk hati, kantung empedu, pankreas saluran kemih termasuk ginjal kulit mata telinga dan mastoid jantung membran serous (peritoneum, perikardium) kalenjar endokrin (adrenal) saluran napas bagian atas (tonsil, laring, kelenjar endokrin) Tabel 2: bentuk klinis tuberkulosis pada anak2

Diagnosis

Manifestasi Klinis
Patogenesis TB sangat kompleks, sehingga manifestasi klinis sangat bervariasi dan bergantung pada beberapa faktor. Faktor yang berperan adalah kuman TB, pejamu, serta interaksi antara keduanya. Faktor kuman bergantung pada jumlah dan virulensi kuman, sedangkan faktor pejamu bergantung pada usia dan kompetensi imun, serta kerentanan pejamu pada awal terjadinya infeksi. Anak kecil seringkali tidak menunjukkan gejala walaupun sudah tampak pembesaran kelenjar hilus pada foto toraks. Manifestasi klinis TB terbagi dua, yaitu manifestasi sistemik dan manifestasi spesifik organ/lokal.2

Manifestasi sistemiK
Manifestasi sistemik adalah gejala yang bersifat umum dan tidak spesifik karena dapat disebabkan oleh berbagai penyakit atau keadaan lain. Sebagian besar anak dengan TB tidak memperlihatkan gejala dan tanda selama beberapa waktu. Sesuai dengan sifat kuman TB yang lambat membelah, manifestasi klinis TB umumnya berlangsung bertahap dan perlahan, kecuali TB diseminata yang dapat berlangsung dengan cepat dan progresif. Seringkali orang tua tidak dapat menyebutkan secara pasti kapan berbagai gejala dan tanda klinis tersebut mulai muncul. Tuberkulosis yang mengenai organ

17

REFERAT

TUBERKULOSIS ANAK
NOVEMBER 2012

manapun dapat memberikan gejala dan tanda klinis sistemik yang tidak khas, terkait dengan organ yang terkena. Keluhan sistemik ini diduga berkaitan dengan peningkatan tumor necrosis-factor- (TNF2

Salah satu gejala sistemik yang sering terjadi adalah demam. Temuan demam pada pasien TB berkisar antara 40-80% kasus. Demam biasanya tidak tinggi dan hilang timbul dalam jangka waktu yang cukup lama. Manifestasi sistemik lain yang sering dijumpai adalah anoreksia, berat badan (BB) tidak naik (turun, tetap, atau naik tapi tidak sesuai dengan grafik tumbuh), dan malaise (letih, lesu, lemah, lelah). Keluhan ini sulit diukur dan mungkin terkait dengan penyakit penyerta.2

Diagnosis

Pada sebagian besar kasus TB paru pada anak, tidak ada manifestasi respiratorik yang menonjol. Batuk kronik merupakan gejala tersering pada TB paru dewasa, tapi pada anak bukan merupakan gejala utama. Pada anak, gejala batuk berulang lebih sering disebabkan oleh asma, sehingga jika menghadapi anak dengan batuk kronik berulang (BKB), telusuri dahulu kemungkinan asma. Fokus TB paru pada anak umumnya terdapat di daerah parenkim yang tidak mempunyai reseptor batuk. Akan tetapi, gejala batuk kronik pada TB anak dapat timbul bila limfadenitis regional menekan bronkus sehingga merangsang reseptor batuk secara kronik. Selain itu, batuk berulang dapat timbul karena anak dengan TB mengalami penurunan imunitas tubuh, sehingga mudah mengalami infeksi respiratorik akut (IRA) berulang. Gejala BKB dapat disebabkan oleh berbagai penyakit lain, misalnya sinusitis, refluks gastroesofageal, pertusis, rhinitis kronik, dan lain-lain (lihat tabel 3). Gejala sesak jarang dijumpai, kecuali pada keadaan sakit berat yang berlangsung akut, misalnya pada TB milier, efusi pleura, dan pneumonia TB.2 Bayi refluks gastroesofagus infeksi malformasi kongenital penyakit jantung bawaan perokok pasif polusi lingkungan asma Tabel 3: penyebab batuk kronik berulang pada bayi dan anak2 Anak kecil hiperresponsif saluran napas pascainfeksi virus asma perokok pasif refluks gastroesofagus benda asing bronkiektasis Anak besar Asma post-nasal drip Merokok TB pulmoner Bronkiektasis batuk psikogenik

Manifestasi spesifiK organ/loKal


Manifestasi klinis spesifik bergantung pada organ yang terkena, misalnya kelenjar limfe, susunan saraf pusat (SSP), tulang, dan kulit

Kelenjar limfe superficialis


Pembesaran kelenjar limfe superficialis sebagai manifestasi TB sering dijumpai. Kelenjar yang sering terkena adalah kelenjar limfe koli anterior atau posterior, tapi juga dapat terjadi di aksila, inguinal, submandibula, dan supraklavikula. Secara klinis, karakteristik kalenjar yang dijumpai biasanya multipel,

18

REFERAT

TUBERKULOSIS ANAK
NOVEMBER 2012

unilateral, tidak nyeri tekan, tidak hangat pada perabaan, mudah digerakkan, dan dapat saling melekat (confluence) satu sama lain. Perlekatan ini terjadi akibat adanya inflamasi pada kapsul kelenjar limfe (perifocal inflammation). Pembesaran kelenjar superfisialis ini dapat disebabkan oleh penyakit lain (lihat tabel 4).2 Penyebab Infeksi Contoh penyakit infeksi respiratorik berulang demam tifoid tuberkulosis AIDS mononukleosis CMV rubella varisela rubeola histoplasmosis toksoplasmosis penyakit Hodgkin limfoma non-Hodgkin kelainan histiolitik reumatoid artritis lupus eritematosus dermatomiositis penyakit Gaucher penyakit Niemann-Pick sarkoidosis serum sickness

Diagnosis

Keganasan

Penyakit autoimun

Gangguan penyimpanan lemak Lain-lain Reaksi obat

Tabel 4: diagnosis banding pembesaran kelenjar limfe superfisialis 2

Susunan saraf pusat (SSP)


Tuberkulosis pada SSP yang tersering adalah meningitis TB. Penyakit ini merupakan penyakit yang berat dengan mortalitas dan kecacatan yang tinggi. Gejala klinis yang terjadi berupa nyeri kepala, penurunan kesadaran, kaku kuduk, muntah proyektil, dan kejang. Proses patologis meningitis TB biasanya terbatas di basal otak, sehingga gejala neurologis lain berhubungan dengan gangguan saraf kranial.2 Bentuk TB SSP yang lain adalah tuberkuloma, yang manifestasi klinisnya lebih samar dari meningitis TB sehingga sering terdeteksi secara tidak sengaja. Bila telah terjadi lesi yang menyebabkan proses desak ruang, maka manifestasi klinisnya sesuai dengan letak lesi.2

Sistem sKeletal
Gejala yang umum ditemukan pada TB sistem skeletal adalah nyeri, bengkak pada sendi yang terkena, dan gangguan atau keterbatasan gerak. Gejala infeksi sistemik biasanya tidak nyata. Pada

19

REFERAT

TUBERKULOSIS ANAK
NOVEMBER 2012

bayi dan anak yang sedang dalam masa pertumbuhan, epifisis tulang merupakan daerah dengan vaskularisasi tinggi yang disukai oleh kuman TB. Oleh karena itu, TB sistem skeletal lebih sering terjadi pada anak daripada orang dewasa. TB sistem skeletal yang sering terjadi adalah spondilitis TB, koksitis TB, dan gonitis TB. Manifestasi klinis TB sistem skeletal biasanya muncul secara perlahan dan samar sehingga sering lambat terdiagnosis. Manifestasi klinis dapat muncul pascatrauma yang berperan sebagai pencetus. Tidak jarang pasien datang pada tahap lanjut dengan kelainan tulang yang sudah lanjut dan iriversibel. Gejalanya dapat berupa pembengkakan sendi, gibbus, pincang, lumpuh, dan sulit membungkuk.2

Diagnosis

Kulit
Makanisme terjadinya manifestasi TB pda kulit dapat melalui dua cara, yaitu inokulasi langsung (infeksi primer) seperti tuberculous chancre, dan akibat limfadenitis TB yang pecah menjadi skrofuloderma (TB pascaprimer). Manifestasi TB pada kulit yang paling sering dijumpai adalah bentuk kedua, yaitu dalam bentuk skrofuloderma. Skrofuloderma sering ditemukan di leher, wajah, di tempat yang mempunyai kelenjar getah bening (KGB), misalnya daerah parotis, submandibula, supraklavikula, dan lateral leher. 2

PemeriKsaan penunjang
Uji tuberKulin
tuberkulin adalah komponen protein kuman TB yang mempunyai sifat antigenik yang kuat. Jika disuntikkan intrakutan kepada seseorang yang telah terinfeksi TB (telah ada kompleks primer dalam tubuhnya dan telah terbentuk imunitas seluler terhadap TB), maka akan terjadi reaksi berupa indurasi di lokasi suntikan. Hal ini terjadi karena vasodilatasi lokal, edema, endapan fibrin, dan terakumulasinya sel-sel inflamasi di daerah suntikan. Ukuran indurasi dan bentuk reaksi tuberkulin tidak dapat menentukan tingkat aktivitas dan beratnya proses penyakit.2 Uji tuberkulin merupakan alat diagnosa TB yang sudah sangat lama dikenal, tapi hingga saat ini masih mempunyai nilai diagnostik yang tinggi terutama pada anak, dengan sensitivitas dan spesifisitas lebih dari 90%. Tuberkulin yang tersedia di Indonesia saat ini adalah PPD RT-23 2TU (tuberculin unit) buatan Statens Serum Institute Denmark, dan PPD (purifies protein derivaitive) dari biofarma.Uji tuberkulin cara Mantoux dilakukan dengan menyuntikkan 0,1 ml PPD RT-23 atau PPD S 5TU, secara intrakutan di bagian volar lengan bawah. Pembacaan dilakukan 48-72 jam setelah penyuntikan. Pengukuran dilakukan terhadap indurasi yang timbul, bukan hiperemi/eritemanya. Indurasi diperiksa dengan cara palpasi untuk menentukan tepi indurasi, ditandai dengan pulpen, kemudian siameter transversal indurasi diukur dengan alat pengukur transparan, dan hasilnya dinyatakan dalam milimeter. Jika tidak timbul indurasi sama sekali, hasilnya dilaporkan sebagai 0 mm, jangan hanya dilaporkan sebagai negatif. Selain ukuran indurasi, perlu dinilai tebal tipisnya indurasi dan perlu dicatat jika ditemukan vesikel atau bula.2

20

REFERAT

TUBERKULOSIS ANAK
NOVEMBER 2012

Secara umum, hasil uji tuberkulin

dengan diameter indurasi 10 mm dinyatakan positif tanpa

menghiraukan penyebabnya. Hasil positif ini sebagian besar disebabkan oleh infeksi TB alamiah tapi masih mungkin disebabkan oleh imunisasi Bacille Calmette-Guerin (BCG) atau infeksi M.atipik. Bacille Calmette-Guerin (BCG) merupakan infeksi TB buatan dengan kuman M.bovis yang dilemahkan, sehingga kemampuannya dalam menyebabkan reaksi tuberkulin menjadi positif tidak sekuat infeksi alamiah. Pengaruh BCG terhadap reaksi positif tuberkulin secara bertahap akan semakin berkurang dengan berjalannya waktu, dan paling lama berlangsung hingga 5 tahun setelah penyuntikan.2 Pada anak balita yang telah mendapat BCG, diameter indurasi 10-15mm dinyatakan uji tuberkulin positif, kemungkinan besar oleh infeksi TB alamiah, tapi masih mungkin disebabkan oleh BCGnya. Akan tetapi bila ukuran indurasi 15mm, hasil positif ini sangat mungkin karena infeksi TB alamiah. Jika membaca hasill tuberkulin pada anak berusia lebih dari 5 tahun, faktor BCG dapat diabaikan.2 Apabila diameter indurasi 0-4 mm, dinyatakan uji tuberkulin negatif. Diameter 5-9 mm dinyatakan positif meragukan. Hal ini dapat disebabkan oleh kesalahan teknis (terutama dan lain-lain), keadaan anergi, atau reaksi silang dengan M.atipik. Bila mendapat hasil yang meragukan, uji tuberkulin dapat diulang. Untuk menghindari efek booster tuberkulin, ulangan dilakukan 2 minggu kemudian dan penyuntikan dilakukan di lokasi lain, minimal jarak 2 cm.2 Pada keadaan tertentu, yaitu tertekannya sistem imun (immunocompromised), maka cut off-point hasil positif yang digunakan adalah 5 mm. Keadaan immunocompromised ini dapat dijumpai pada pasien dengan gizi buruk, infeksi HIV, keganasan, morbili, pertusis, varisela, atau pasien-pasien yang mendapat imunosupresan jangka panjang (2 minggu). Pada anak yang mengalami kontak erat dengan pasien TB dewasa aktif disertai BTA positif, juga digunakan 5 mm. Uji tuberkulin sebaiknya tidak dilakukan dalam kurun waktu 6 minggu setelah imunisasi morbili; measles, mumps, rubella (MMR); dan varisela, karena dapat terjadi anergi (negatif palsu karena terganggunya reaksi tuberkulin) Pada reaksi uji tuberkulin, dapat terjadi reaksi lokal yang cukup kuat bagi individu tertentu dengan derajat sensitivitas yang tinggi, berupa vesikel, bula, hingga ulkus di tempat suntikan. Juga pernah dilaporkan terjadinya limfangitis, limfadenopati regional, konjunktivitis fliktenularis, bahkan efusi pleura, yang dapat disertai demam walaupun jarang terjadi. Tuberkulosis pada anak tidak selalu bermanifestasi klinis secara jelas, sehingga perlu dilakukan deteksi dini yaitu dengan uji tuberkulin. Pada anak yang tinggal di daerah endemis TB, uji tuberkulin perlu dilakukan secara rutin, bila hasilnya negatif dapat diulang setiap tahun.2 Uji tuberkulin positif dapat dijumpai pada tiga keadaan sebagai berikut; (1) infeksi alamiah TB yaitu infeksi TB tanpa sakit (infeksi TB laten), infeksi TB dan sakit TB, TB yang telah sembuh, (2) imunisasi BCG (infeksi TB buatan), (3) infeksi mikobakterium atipik. Uji tuberkulin negatif dapat dijumpai pada tiga keadaan; (1) tidak ada infeksi TB, (2) dalam masa inkubasi infeksi TB, (3) anergi. 2

Diagnosis

21

REFERAT

TUBERKULOSIS ANAK
NOVEMBER 2012

Anergi adalah keadaan penekanan sistem imun oleh berbagai keadaan, sehingga tubuh tidak memberikan reaksi terhadap tuberkulin walaupun sebenarnya telah terinfeksi TB. Beberapa keadaan dapat menimbulkan anergi, misalnya gizi buruk, keganasan, penggunaan steroid jangka panjang, sitostatik, penyakit morbili, pertusis, varisela, influenza, TB yang berat, serta pemakaian vasinasi dengan vaksin virus hidup. Yang dimakasudkan dengan influenza adalah infeksi virus influenza, bukan batuk pilek panas biasa yang umumnya disebabkan oleh rhinovirus dan disebut sebagai selesma (common cold). Walaupun demikian, pada keadaan-keadaan yang disebutkan dapat terjadi uji tuberkulin positif, sehingga pada pasien-pasien dengan dugaan anergi tetap dilakukan uji tuberkulin jika dicurigai TB. Uji tuberkulin positif palsu juga dapat ditemukan pada keadaan penyuntikan dan interpretasi yang salah, demikian juga dengan negatif palsu, disamping penyimpanan tuberkulin yang tidak baik sehingga potensinya menurun (lihat tabel 5).2,23

Diagnosis

Hasil pemeriksaan Positif palsu

penyebab penyuntikan salah interpretasi tidak betul reaksi silang dengan Mycobacterium atipik

Negatif palsu

masa inkubasi penyimpanan tidak baik dan penyuntikan salah interpretasi tidak betul menderita ruberkulosis luas atau berat disertai infeksi virus (campak, rubela, cacar air, influenza, HIV) kekurangan komplemen demam leukositosis malnutroso sarkoidosis pasoriasisterkena sinar ultraviolet (matahari, solaria) uremia Tabel 5: sebab-sebab hasil positif palsu dan negatif palsu uji tuberkulin23

Berdasarkan penilitian di RSCM-Jakarta, dari 49 pasien TB dengan biakan positif yang berstatus gizi buruk, hanya 24 pasien yang menunjukkan hasil uji tuberkulin negatif palsu (anergi). Hal ini menunjukkan bahwa anergi tidak selalu terjadi pada keadaan yang berpotensi menyebabkan immunocompromised. Pada uji tuberkulin ulangan yang dilakukan 2 bulan setelah terapi dan pasien mengalami perbaikan klinis, 10 dari 24 pasien anergi tersebut menunjukkan hasil positif. Keadaan ini menunjukkan bawha anergi tidak menetap. Untuk memudahkan pemahaman mengenai konsep infeksi TB dan sakit TB, klasifikasi yang dibuat oleh American Thoracic Society (ATS) dan Centers for Disease Control and Prevention (CDC) Amerika mungkin dapat membantu (lihat tabel 6).2

22

REFERAT

TUBERKULOSIS ANAK
NOVEMBER 2012

Kelas

Pajanan (kontak dengan pasien TB aktif)

Infeksi (uji tuberkulin positif) + +

Sakit (uji tuberkulin, klinis, dan penunjang positif +

0 1 2 3

+ + +

Tabel 6: klasifikasi individu berdasarkan status

tuberkulosisnya2

Uji interferon
Secara garis besar, pemeriksaan penunjang untuk mencari bukti adanya penyakit infeksi dapat dibagi menjadi dua kelompok besar. Pertama adalah pemeriksaan untuk menemukan kuman patogen di

Diagnosis

dalam spesimen, misalnya dengan pemeriksaan langsung, pemeriksaan biakan, atau polymerase chain reaction (PCR). Kedua adalah pemeriksaan untuk mendeteksi respons imun terhadap kuman tersebut. Pemeriksaan untuk respons imun terhadap penyakit infeksi terdiri dari pemeriksaan respons imun humoral (enzyme-linked immunosorbent assay, ELISA), dan pemeriksaan respon imun selular. Pada penyakit infeksi non-TB, yang banyak dipakai adalah pemeriksaan respon imun humoral yaitu pemeriksaan serologi. Pada infeksi TB, respons imun selular lebih memegang peran, sehingga pemeriksaan diagnostik yang lebih representatif adalah uji tuberkulin.2 Uji tuberkulin dianggap tidak praktis karena pasien harus datang minimal dua kali untuk diagnostik, yaitu saat penyuntikan dan saat pembacaan. Selain itu, pemeriksaan imunitas selular yang ada biasanya tidak dapat membedakan antara infeksi TB dan sakit TB. Oleh karena itu, telah dikembangkan suatu pemeriksaan imunitas selular yang lebih praktis yaitu dengan memeriksa spesimen darah, dan diharapkan dapat membedakan infeksi TB dan sakit TB. Pemeriksaan yang dimaksud adalah uji interferon (interferon gamma release assay, IGRA). Terdapat dua jenis IGRA, pertama adalah inkubasi darah dengan early secretory antigenic target-6 (ESAT-6), dan culture filtrate protein-10 (CFP-10) dengan nama dagang QFT/QFT-G (Quantiferon TB dan Quantiferon TB Gold). Kedua adalah pemeriksaan enzyme-linked immuno spot dengan nama dagang T-spot TB.2 Prinsip yang digunakan adalah merangsang limfosit T dengan antigen tertentu, di antaranya antigen dari kuman TB. Bila sebelumnya limfosit T tersebut telah tersensitisasi dengan antigen TB (pasien telah mengalami infeksi TB), maka limfosit T akan menghasilkan interferon gamma, yang kemudian dikalkulasi. Dari hasil kalkulasi tadi diharapkan dapat dilakukan penentuan cutt-off point yang membedakan infeksi dengan sakit TB. Antigen spesifik yang digunakan untuk uji ini adalah ESAT-6 dan CFP-10. Akan tetapi, uji klinis menunjukkan bahwa uji QFT TB memiliki sensitivitas dan spesifisitas yang tidak terlalu baik, terlebih untuk pasien anak. Kemudian dikembangkan uji QFT-G, hanya saja jumlah penilitian yang menyatakan efektifitas pemeriksaan ini pada pasien anak <17 tahun masih terbatas. Sejauh ini hasilnya juga belum menggembirakan, sehingga harapan untuk dapat membedakan infeksi TB dengan sakit TB belum dapat dicapai.2

23

REFERAT

TUBERKULOSIS ANAK
NOVEMBER 2012

Selain itu, pemeriksaan imunitas selular lain dengan spesimen darah, yaitu enzyme-linked immunospot interferon gamma untuk TB (ELISpoT TB). Cara kerjanya adalah dengan kalkulasi interferon gamma yang dihasilkan oleh sel T CD4 dan CD8 yang tersensitisasi oleh M.tuberculosis. Pemeriksaan ini dapat membedakan antara hasil positif yang disebabkan oleh infeksi M.tuberculosis, oleh BCG, dan oleh infeksi M.atipik. Akan tetapi, pemeriksaan tersebut hingga saat ini belum dapat membedakan antara infeksi TB dan sakit TB.2

Radiologi
Diagnosis
Gambaran foto toraks pada TB tidak khas, kelainan-kelainan radiologis pada TB dapat juga dijumpai pada penyakit lain. Sebaliknya, foto toraks yang normal (tidak terdeteksi secara neurologis) tidak dapat menyingkirkan diagnosis TB jika klinis dan pemeriksaan penunjang lain mendukung. Dengan demikian, pemeriksaan foto toraks saja tidak dapat digunakan untuk mendignosis TB, kecuali gambaran millier. Secara umum, gambaran radiologis yang suggestif TB adalah sebagai berikut; pembesaran kelenjar hilus atau paratrakeal dengan/tanpa infiltrat, konsolidasi segmental/lobar, milier, kalsifikasi dengan infiltrat, atelektasis, kavitas, efusi pleura, dan tuberkuloma.2 Foto toraks tidak hanya cukup dibuat secara antero-posterior (AP), tetapi harus disertai dengan foto lateral, mengingat bahwa pembesaran KGB di hilus biasanya lebih jelas pada foto lateral. Sebagai pegangan umum, jika dijumpai ketidaksesuaian (diskongruensi) antara gambaran radiologis yang berat dan gambaran klinis ringan, maka harus dicurigai TB. Pada keadaan foto toraks tidak jelas, bila perlu dilakukan pemeriksaan pencitraan lain seperti computed tomography scan (CT-scan).2

Serologi
Pada awalnya, pemeriksan serologis diharapkan dapat membedakan antara infeksi TB dan sakit TB. Berbagai penilitian dan pengembangan pemeriksaan imunologik antigen-antibodi spesifik untuk M.tuberculosis ELISA dengan menggunakan purified protein derivative (PPD), A60, 38kDa, lipoarabinomanan (LAM) dengan bahan pemeriksaan dari darah, sputum, cairan bronkus (bronchus and brochoalveolar lavage,BAL), cairan pleura, dan CSS terus dilakukan. Juga yang belakangan ini diteliti adalah deteksi anti-interferon-gamma autoantibody (anti IFN-gamma). Beberapa pemeriksaan serologis yang ada antaranya adalah PAP TB, mycodot, immunochromatographic test (ICT), dan lainlain. Akan tetapi, hingga saat ini belum ada satupun pemeriksaan serologis yang dapat memenuhi harapan itu. Semua pemeriksaan tersebut umumnya masih dalam taraf penilitian untuk pemakaian klinis praktis.2

MiKrobiologi
Diagnosis kerja TB biasanya dibuat berdasarkan gambaran klinis, uji tuberkulin, dan gambaran radiologis paru. Diagnosis pasti ditegakkan bila ditemukan kuman TB pada pemeriksaan mikrobiologis.

24

REFERAT

TUBERKULOSIS ANAK
NOVEMBER 2012

Pemeriksaan mikrobiologis yang dilakukan terdiri dari dua macam, yaitu pemeriksaan mikroskopis apusan langsung untuk menemukan BTA dan pemeriksaan biakan kuman M.tuberculosis. Pemeriksaan ini sulit dilakukan pada anak karena sulitnya mendapatkan spesimen berupa sputum. Sebagai gantinya, dilakukan pemeriksaan bilas lambung (gastric lavage) 3 hari berturut-turut, minimal 2 hari. Hasil pemeriksaan mikroskopik langsung pada anak sebagian besar negatif, sedangkan hasil biakan memerlukan waktu lama yaitu sekitar 6-8 minggu. Saat ini ada pemeriksaan biakan yang hasilnya diperoleh cepat (1-3 minggu), yaitu pemeriksaan Bactec, tapi biayanya mahal dan secara teknologi lebih rumit.1,2 Perkembangan lain di bidang mikrobiologi adalah pemeriksaan PCR. Pemeriksaan PCR merupakan tehnik amplifikasi urutan deoxyribonucleic acid (DNA) yang spesifik. Secara teori, dengan metode ini, kuman yang berasal dari spesimen bilas lambung akan dapat dideteksi meskipun hanya ada satu kuman M.tuberculosis pada bahan pemeriksaan, sehingga diharapkan sensitivitasnya cukup tinggi.2 Akan tetapi, terdapat beberapa kelemahan untuk menerapkan pemeriksaan PCR sebagai pemeriksaan klinis rutin, yaitu tingginya variasi tingkat sensitivitas pada pemeriksaan PCR di berbagai laboratorium, dan mudahnya terjadi kontaminasi kuman/bagian dari kuman yang berasal dari pemeriksaan sebelumnya, sehingga dapat menyebabkan hasil positif palsu. Hasil positif pun tidak selalu menunjukkan kuman yang aktif, karena kuman yang dorman atau persisten dapat terdeteksi dengan pemeriksaan ini. Selain itu, teknologi yang digunakan masih tergolong rumit, sehingga menyebabkan tingginya biaya PCR. Oleh karena itu, hingga saat ini pemeriksaan PCR masih digunakan untuk keperluan penilitian dan belum digunakan untuk pemeriksaan klinis rutin. Penilitian lebih lanjut untuk melihat sensitivitas dan spesifisitasnya pada anak masih diperlukan.2 Akan tetapi, adanya positif palsu ini menyebabkan diperlukannya suatu sistem kontrol standar mutu yang lebih baik, sehingga belum digunakan sebagai pemeriksaan klinis rutin. Pada pasien TB dewasa, metode ini telah terbukti sensitivitas dan spesifisitasnya yang cukup tinggi, akan tetapi peranannya dalam diagnosa TB anak masih kontroversial dan memerlukan penilitian lebih lanjut. Dalam pemeriksaan PCR, perlu diperhatikan aspek pemilihan spesimen. Seperti kita ketahui, kuman TB ada di dalam darah hanya dalam waktu singkat selama masa inkubasi, sehingga pemeriksaan PCR dengan spesimen darah tidak bermanfaat. Spesimen yang dapat digunakan adalah sputum, bilas lambung, cairan pleura, atau CSS.2

Diagnosis

Patologi anatomi (PA)


Pemeriksaan penunjang yang mempunyai nilai tinggi meskipun tidak setinggi mikrobiologi adalah pemeriksaan histopatologik, yang dapat memberikan gambaran yang khas. Pemeriksaan PA dapat menunjukkan gambaran granuloma yang ukurannya kecil, terbentuk dari agregasi sel epiteloid yang dikelilingi oleh limfosit. Granuloma tersebut mempunyai karakteristik perkijuan atau area nekrosis kaseosa di tengah granuloma. Gambaran khas lainnya adalah ditemukan multinucleated giant cell

25

REFERAT

TUBERKULOSIS ANAK
NOVEMBER 2012

(sel datia langerhans). Diagnosis histopatologik dapat ditegakkan dengan menemukan perkijuan (kaseosa), sel epiteloid, limfosit, dan sel datia langerhans. Kadang-kadang dapat ditemukan juga BTA.2 Seperti halnya pemeriksaan mikrobiologi, kendalanya adalah kesulitan mendapatkan spesimen yang representatif. Spesimen yang paling mudah dan paling sering diperiksa adalah limfadenopati kolli. Idealnya kalenjar diambil secara utuh agar gambaran histopatologi yang khas dapat terlihat. Pemeriksaan PA kelenjar limfe ini mempunyai perancu, yaitu infeksi M.atipik dan limfadenitis BCG yang secara histopatologis sulit dibedakan dengan TB. Pada kenyataannya, seringkali KGB kolli ini diambil dengan cara biopsi jarum halus. Sebenarnya, spesimen yang diambil dengan menggunakan jarum

Diagnosis

halus kurang representatif karena jaringan yang diambil hanya berupa sel, sehingga lebih mendekati pemeriksaan sitologi yang sulit untuk dibuat kesimpulan pasti.2

PenegaKan diagnosis
Diagnosis kerja TB anak dibuat berdasarkan adanya kontak terutama dengan pasien TB dewasa aktif/baru, kumpulan gejala dan tanda klinis, uji tuberkulin, dan gambaran sugestif pada foto toraks. Meskipun demikian, sumber penularan/kontak tidak selalu dapat terindentifikasi, sehingga analisis yang saksama terhadap semua data klinis sangat diperlukan. Diagnosis pasti dapat ditegakkan dengan ditemukannya kuman TB pada pemeriksaan apusan langsung (direct smear), dan/atau biakan yang merupakan pemeriksaan baku emas (gold standard), atau pemeriksaan PA TB. Hanya saja diagnosis pasti pada anak sulit didapatkan karena jumlah kuman yang sedikit pada TB anak (paucibacillary), dan lokasi kuman di daerah perenkim yang jauh dari bronkus sehingga hanya 10-15% pasien TB anak yang hasil pemeriksaan mikrobiologiknya positif/ditemukan kuman TB. Diagnosis TB dapat ditegakkan berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik saja, atau pemeriksaan penunjang tunggal misalnya hanya dari pemeriksaan radiologis. Oleh karena itu, analisis kritis perlu dilakukan terhadap sebanyak mungkin fakta untuk menegakkan diagnosis.2 Kesulitan menegakkan diagnosis TB pada anak menyebabkan banyak usaha membuat pedoman diagnosis dengan sistem skoring dan alur diagnostik, misalnya pedoman yang dibuat oleh WHO (Organisasi Kesehatan Dunia), Stegan dan Jones, dan Unit Kerja Koordinasi (UKK) Respirologi PP IDAI. WHO membuat kriteria untuk membuat diagnosis TB pada anak (lihat tabel 7).2,23 Diagnosis Dicurigai tuberkulosis kriteria diagnosis anak sakit dengan riwayat kontak pasien tuberkulosis dengan diagnosis pasti anak dengan: keadaan klinis tidak membaik setelah menderita campak atau batuk rejan berat badan menurun, baryk, dan mengi yang tidak membaik dengan pengobatan antibiotika untuk penyakit pernapasan pembesaran kelenjar superfisialis yang tidak sakit

26

REFERAT

TUBERKULOSIS ANAK
NOVEMBER 2012

Mungkin tuberkulosis

anak yang dicurigai tuberkulosis ditambah: uji tuberkulin positif (10mm atau lebih) foto rontgen paru sugestif tuberkulosis pemeriksaan histologis biopsi sugestif tuberkulosis Respon yang baik pada pengobatan dengan OAT

Pasti tuberkulosis

ditemukan basil tuberkulosis pada pemeriksaan langsung atau biakan. identifikasi mycobacterium tuberculosis pada karakteristik biakan Tabel 7: pentunjuk WHO untuk diagnosis TB23

Diagnosis

UKK Respirologi PP IDAI sudah pernah membuat alur diagnosis TB anak yang dimuat dalam buku Pedoman Nasional Penanggulangan TB yang diterbitkan oleh Departement Kesehatan RI (Depkes RI). Dalam alur diagnosis tersebut terdapat 10 butir kriteria diagnosis TB anak. Bila terpenuhi tiga atau lebih, anak sudah dapat di diagnosis TB. Setelah dievaluasi pelaksanaannya di lapangan, alur diagnosis tersebut sangat berpotensi menyebabkan terjadinya overdiagnosis TB pada anak.2 Untuk mengatasi hal tersebut, IDAI bekerjasama dengan Depkes RI dan didukung oleh WHO, membentuk kelompok kerja TB anak (Pokja TB Anak). Salah satu tugas Pokja ini adalah mengembangkan sistem skoring yang baru untuk meningkatkan sensitivitas dan spesifisitas diagnosis TB pada anak (lihat tabel 8).1,2 Parameter kontak TB 0 tidak jelas 1 2 laporan keluarga (BTA negatif atau tidak jelas) 3 BTA+

Uji tuberkulin

negatif

positif (10mm, ayau 5mm pada keadaan imunosupresi) -

Berat badan/keadaan gizi Demam yang tidak diketahui penyebabnya Batuk kronik Pembesaran kelenjar limfe kolli, aksila, inguinal Pembengkakan tulang/sendi panggul, lutut, falang Foto toraks

BB/TB <90% atau BB/U<80% 2 minggu

klinis gizi buruk atau BB/TB <70% atau BB/U>60% -

3 minggu 1cm, jumlah >1, tidak nyeri ada pembengkakan

normal/kelainan tidak jelas

gambaran suggestif TB

Tabel 8: sistem skoring diagnosis tuberkulosis anak1,2

27

REFERAT

TUBERKULOSIS ANAK
NOVEMBER 2012

Ada beberapa hal yang perlu diperhatikan dalam menggunakan sistem skoring ini yaitu; (1) diagnosis dengan sistem skoring ditegakkan oleh dokter, (2) bila dijumpai gambaran milier atau skofuloderma, langsung didiagnosis TB, (3) berat badan dinilai saat pasien datang (moment opname), (4) demam dan batuk tidak memiliki respons terhadap terapi baku, (5) foto toraks bukan alat diagnosis utama pada TB anak, (6) gambaran suggestif TB berupa: pembesaran kelenjar hilus atau paratrakeal dengan/tanpa infiltrat; konsolidasi segmental/lobar; kalsifikasi dengan infiltrat; atelektasis; tuberkuloma. Gambaran milier tidak dihitung dalam skor karena diperlakukan secara khusus, (7) mengingat

Diagnosis

pentingnya peran uji tuberkulin dalam mendiagnosis TB anak, maka sebaiknya disediakan tuberkulin di tempat pelayanan kesehatan, (8) pada anak yang diberikan imunisasi BCG, bila terjadi reaksi cepat BCG (7 hari) harus dievaluasi dengan sisitem skoring TB anak, BCG bukan merupakan alat diagnostik, (8) diagnosis kerja anak ditegakan bila jumlah skor 6 (skor maksimal 14).2

Jika ditemukan gambaran milier, kavitas, atau efusi pleura pada foto toraks, dan/atau tanda-tanda bahaya seperti kejang, kaku kuduk, dan penurunan kesadaran, serta tanda kegawatan lain seperti sesak napas, pasien harus dirawat inap di RS. Bila dijumpai gibbus dan koksitis, pasien harus dikonsultasikan ke bedah ortopedi dan neurologi anak.2 Sistem skoring dikembangkan terutama untuk penegakan diagnosis TB anak pada sarana kesehatan dengan fasilitas yang terbatas. Untuk mendiagnosis TB di sarana yang memadai, sistem skoring hanya digunakan sebagai uji tapis. Setelah itu dilengkapi dengan pemeriksaan penunjang lain, seperti bilas lambung (BTA dan kultur M.tuberculosis), patologi anatomi, pungsi pleura, pungsi lumbal, CT-scan, funduskopi, serta pemeriksaan radiologis untuk tulang dan sendi.2

28

REFERAT

TUBERKULOSIS ANAK

PenatalaKsanaan

NOVEMBER 2012

Tatalaksana TB pada anak merupakan suatu kesatuan yang tidak terpisahkan antara pemberian medikamentosa, penanganan gizi, dan pengobatan penyakit penyerta. Selain itu, penting untuk dilakukan pelacakan sumber infeksi, dan bila ditemukan, sumber infeksi juga harus mendapatkan pengobatan. Upaya perbaikan kesehatan lingkungan juga diperlukan untuk menunjang keberhasilan pengobatan. Pemberian medikamentosa tidak terlepas dari penyuluhan kesehatan kepada masyarakat atau kepada orang tua pasien mengenai pentingnya menelan obat secara teratur dalam jangka waktu yang cukup lama, pengawasan terhadap jadwal pemberian obat, keyakinan bahwa obat diminum, dan sebagainya.2 Beberapa hal penting dalam tatalaksana TB anak adalah: (1) obat TB diberikan dalam paduan obat yang tidak boleh diberikan sebagai monoterapi, (2) pemberian gizi yang adekuat, (3) mencari penyakit penyerta dan jika ada ditatalaksana secara simultan.1

MediKamentosa
Obat TB yang digunaKan
Obat TB utama (first line) saat ini adalah rifampisisn (R), isoniaziad (H), pirazinamid (Z), etambutol (E), dan streptomisin (S). Rifampisin dan isoniazid merupakan obat pilihan utama dan ditambah dengan pirazinamid, etambutol, dan streptomisin. Obat TB lain (second line) adalah para-aminosalicylic acid (PAS), cycloserin terizidone, moxiflokxacin, gatifloxacin, ciprofloxacin, kanamycin, amikasin, dan capreomycin, yang digunakan jika terjadi MDR.

Isoniazid
Isoniazid (isonikotinik hidrazil) adalah obat antituberkulosis (OAT) yang sangat efektif saat ini, bersifat bakterisid, sangat efektif terhadap kuman dalam keadaan metabolic aktif (kuman yang sedang berkembang), dan bersifat bakteriostatik terhadap kuman yang diam. Obat ini efektif pada intrasel dan ekstrasel kuman, dapat berdifusi ke dalam seluruh jaringan dan cairan tubuh termasuk CSS, cairan pleura, cairan asites, jaringan kaseosa, dan memiliki angka reaksi simpang (adverse reaction) yang sangat rendah.2 Isoniazid diberikan secara oral. Dosis harian yang biasa diberikan adalah 5-15mg/kgBB/hari, maksimal 300mg/hari, dan diberikan dalam satu kali pemberian. Isoniazid yang tersedia umumnya dalam bentuk tablet 100mg dan 300mg, dan dalam bentuk sirup 100mg/5ml. Sediaan dalam bentuk sirup biasanya tidak stabil, sehingga tidak dianjurkan penggunaannya. Konsentrasi puncak di dalam darah, sputum,

29

REFERAT

TUBERKULOSIS ANAK
NOVEMBER 2012

dan CSS dapat dicapai dalam 1-2 jam, dan menetap selama paling sedikit 6-8 jam. Isoniazid dimetabolisme melalui asetilasi di hati. Terdapat dua kelompok pasien berdasarkan kemampuannya melakukan asetilasi, yaitu asetilator cepat dan asetilator lambat. Asetilator cepat lebih sering terjadi pada orang Afrika-Amerika dan Asia daripada orang kulit putih. Anak-anak mengeleminasi isoniazid lebih cepat daripada orang dewasa. Isoniaizd terdapat pada air susu ibu (ASI) yang mendapat isoniazid dan menembus sawar darah plasenta, tetapi kadar obat yang mencapai janin/bayi tidak membahayakan.2 Isoniazid mempunyai dua efek toksik utama, yaitu hepatotoksik, dan neuritis perifer. Keduanya jarang pada anak, biasanya terjadi pada pasien dewasa dengan frekuensi yang meningkat dengan bertambahnya usia. Sebagian besar pasien anak yang menggunakan isoniazid mengalami peningkatan kadar transaminase darah yang tidak terlalu tinggi dalam 2 bulan pertama, tetapi akan menurun sendiri tanpa penghentian obat. Tiga hingga sepuluh persen pasien akan mengalami peningkatan kadar transaminase darah yang cukup tinggi, tetapi hepatotoksisitas yang bermakna secara klinis sangat jarang terjadi. Hal tersebut lebih mungkin terjadi apada remaja atau anak-anak dengan TB yang berat. Idealnya, perlu pemantauan kadar transaminase pada 2 bulan pertama, tapi karena jarang menimbulkan hepatotoksisitas maka pemantauan laboratorium tidak rutin dilakukan, kecuali bila ada gejala dan tanda klinis. Hepatotoksisitas akan meningkat apabila isoniazid diberikan bersama dengan rifampisin dan pirazinamid. Penggunaan isoniazid bersama fenobarbital atau fenitoin juga dapat meningkatkan resiko terjadinya hepatotoksik. Pemberian isoniazid tidak dilanjutkan bila kadar transaminase serum naik lebih lima kali harga normal, atau tiga kali disertai ikterus dan/atau manifestasi klinis hepatitis berupa mual, muntah, dan nyeri perut.2 Neuritis perifer timbul akibat inhibisi kompetitif karena metabolisme piridoksin. Manifestasi klinis neuritis perifer yang sering adalah mati rasa atau kesemutan pada tangan dan kaki. Kadar piridoksin berkurang pada anak yang menggunakan isoniazid, tapi manifestasi klinisnya jarang sehingga tidak diperlukan pemberian piridoksin tambahan. Akan tetapi, remaja dengan diet yang tidak adekuat, anak-anak dengan asupan susu yang kurang, malnutrisi, serta bayi yang hanya minum ASI, memerlukan piridoksin tambahan. Piridoksin diberikan 25-50mg satu kali sehari, atau 10mg piridoksin setiap 100mg isoniazid.2 Manifestasi alergik atau reaksi hipersensitivitas yang disebabkan oleh isoniazid sangat jarang terjadi. Kadang-kadang isoniazid berinteraksi dengan teofilin, sehingga diperlukan penyesuaian dosis. Efek samping yang jarang terjadi antara lain adalah pellagra, anemia hemolitik pada pasien dengan defisiensi enzim glucose-6-phosphate dehydrogenase (G6PD), dan reaksi mirip lupus yang disertai dengan ruam dan artritis.2

Penatalaksanaan

Rifampisin
Rifampisin bersifat bakterisid pada intrasel dan ekstrasel, dapat memasuki semua jaringan, dan dapat membunuh kuman semidorman yang tidak dapat dibunuh oleh isoniazid. Rifampisin diabsorbsi dengan

30

REFERAT

TUBERKULOSIS ANAK
NOVEMBER 2012

baik melalui sistem gastrointestinal pada saat perut kosong (1 jam sebelum makan), dan kadar serum puncak tercapai dalam 2 jam. Saat ini, rifampisin diberikan dalam bentuk oral dengan dosis 1020mg/kgBB/hari, dosis maksimal 600mg/hari, dengan dosis satu kali pemberian per hari. Jika diberikan bersama isoniazid, dosis rifampisin tidak melebihi 15mg/kgBB/hari dan dosis isoniazid 10mg/kgBB/hari. Seperti halnya isoniazid, rifampisin didistribusikan secara luas ke jaringan dan cairan tubuh, termasuk CSS. Distribusi rifampisin ke CSS lebih baik pada keadaan selaput otak yang sedang mengalami peradangan daripada keadaan normal. Eksresi rifampisin terutama terjadi melalui traktus bilier. Kadar yang efektif juga dapat ditemukan di ginjal dan urin.2 Efek samping rifampisin lebih sering terjadi daripada isoniazid. Efek yang kurang menyenangkan bagi pasien adalah perubahan warna urin, ludah, keringat, sputum, dan air mata menjadi warna oranye kemerahan. Selain itu, efek samping rifampisin adalah gangguan gastrointestinal (mual dan muntah), dan hepatotoksisitas (ikterus/hepatitis) yang biasanya ditandai dengan peningkatan kadar transaminase serum yang asimptomatik. Jika rifampisin diberikan bersama isoniazid, terjadi peningkatan resiko hepatotoksisitas yang dapat diperkecil dengan cara menurunkan dosis harian isoniazid menjadi maksimal 10mg/kgBB/hari. Rifampisin juga dapat menyebabkan trombositopenia, dan dapat menyebabkan kontrasepsi oral menjadi tidak efektif dan dapat berinteraksi dengan beberapa obat termasuk kuinidin, siklosporin, digoksin, teofilin, kloramfenikol, kortikosteroid, dan sodium warfarin. Rifampisin umumnya tersedia dalam sediaan kapsul 150mg, 300mg, dan 450mg, sehingga kurang sesuai untuk digunakan pada anak-anak dengan berbagai kisaran BB. Suspensi dapat dibuat dengan menggunakan berbagai jenis zat pembawa, tapi sebaiknya tidak diminum bersamaan dengan pemberian makanan karena dapat timbul malabsorbsi.2

Penatalaksanaan

Pirazinamid
Pirazinamid adalah derivat dari nikotamid, berpenetrasi baik pada jaringan dan cairan tubuh termasuk CSS, bakterisid hanya pada intrasel pada suasana asam, dan diresorbsi baik pada saluran cerna. Pemberian pirazinamid secara oral sesuai dosis 15-30mg/kgBB/ hari dengan dosis maksimal 2 gram/hari. Kadar serum puncak 45g/ml dalam waktu 2 jam. Pirazinamid diberikan pada fase intensif karena pirazinamid sangat baik diberikan pada suasana asam yang timbul akibat jumlah kuman masih sangat banyak. Penggunaan pirazinamid aman pada anak. Kira-kira 10% orang dewasa yang diberikan pirazinamid mengalami efek samping berupa atralgia, artritis atau gout akibat hiperurisemia, tapi pada anak manifestasi klinis akibat hiperurisemia sangat jarang terjadi. Efek samping lainnya adalah hepatotoksisitas, anoreksia, dan iritasi saluran cerna. Reaksi hipersensitivitas jarang timbul pada anak. Pirazinamid tersedia dalam bentuk tablet 500mg, tetapi seperti isoniazid, dapat digerus dan diberikan bersama dengan makanan.2

Etambutol
Etambutol jarang diberikan pada anak karena potensi toksisitasnya pada mata. Obat ini memiliki aktivitas bakteriostatik, tetapi dapat bersifat bakterisid jika diberikan dalam dosisi tinggi dengan terapi

31

REFERAT

TUBERKULOSIS ANAK
NOVEMBER 2012

intermiten. Selain itu, berdasarkan pengalaman, obat ini dapat mencegah timbulnya resistensi terhadap obat-obat lain. Dosis etambutol adalah 15-20mg/kgBB/hari, maksimal 1,25 gram/hari, dengan dosis tunggal. Kadar serum puncak 5g dalam waktu 24 jam. Etambutol tersedia dalam bentuk tablet 250mg dan 500mg. Etambutol ditoleransi dengan baik oleh orang dewasa dan anakanak pada pemberian oral dengan dosis satu atau dua kali sehari, tetapi tidak berpenetrasi baik pada SSP, demikian juga pada keadaan meningitis.2 Eksresi utama melalaui ginjal dan saluran cerna. Interaksi obat dengan etambutol tidak dikenal. Kemungkinan toksisitas utama adalah neuritis optik dan buta warna merah-hijau, sehingga

Penatalaksanaan

penggunaannya dihindari pada anak yang belum diperiksa tajam penglihatannya. Rekomendasi WHO terakhir mengenai pelaksanaan TB anak menyatakan etambutol dianjurkan penggunaannya pada anak dengan dosis 15-25mg/kgBB/hari. Etambutol dapat diberikan pada anak dengan TB berat dan kecurigaan TB resisten obat jika obat-obat lainnya tidak tersedia atau tidak dapat digunakan.2

Streptomisin
Streptomisin bersifat bakterisid dan bakteriostatik terhadap kuman ekstraselular pada keadaan basal atau netral, sehingga tidak efektif untuk membunuh kuman intraselular. Saat ini streptomisin jarang digunakan dalam pengobatan TB, tapi penggunaannya penting pada pengobatan fase intensif meningitis TB dan MDR-TB. Streptomisin diberikan secara intramuskular dengan dosis 15-40mg/kgBB/hari, maksimal 1gram/hari, dan kadar puncak 15-40g/ml dalam waktu 1-2 jam.2 Streptomisin sangat baik melewati selaput otak yang meradang, tetapi tidak dapat melewati selaput otak yang tidak meradang. Streptomisin berdifusi dengan baik pada jaringan dan cairan pleura, dan dieksresi melalui ginjal. Penggunaan utamanya saat ini adalah jika terdapat kecurigaan resistensi awal terhadap isoniazid atau jika anak menderita TB berat. Toksisitas utama streptomisin terjadi pada nervus kranial VIII yang mengganggu keseimbangan dan pendengaran, dengan gejala berupa telinga berdengung (tinitus) dan pusing. Toksisitas ginjal sangat jarang terjadi. Streptomisin dapat menembus plasenta, sehingga perlu hati-hati dalam menentukan dosis pada wanita hamil karena dapat merusak saraf pendengaran janin, yaitu 30% bayi akan menderita tuli berat.2

Prinsip dasar OAT


Prinsip dasar OAT adalah harus dapat menembus berbagai jaringan termasuk selaput otak. Farmakokinetik OAT pada anak berbeda dengan orang dewasa. Toleransi anak terhadap dosis obat per kgBB lebih tinggi. Saat ini terdapat beberapa perbedaan dosis OAT di dalam kepustakaan. Oleh karena itu, UKK respirologi PP IDAI telah menyepakati pedoman dosis OAT dengan mempertimbangkan toleransi anak terhadap dosis, dan tidak hanya sekedar ekstrapolasi dosis pasien dewasa (lihat tabel 9).2

32

REFERAT

TUBERKULOSIS ANAK
NOVEMBER 2012

Obat INH Rifampicin

Dosis harian (mg/kgBB/hari) 5 15 10 - 20

Dosis maksimal (mg/hari) 300 600

Efek samping obat hepatitis, neuritis perifer hipersensitivitas gatrointestinal, reaksi kulit, hepatitis, trombositopenia, peningkatan enzim hati, cairan tubuh berwarna oranye kemerahan toksisitas hati, atralgia, gastrointestinal neuritis optic, gangguan visus, buta warna merah-hijau, hipersensitivitas, gastrointestinal

Pirazinamid Etambutol Streptomisin

15 30 15 20 15 - 40

2000 1250 1000

Penatalaksanaan

ototoksik, nefrotoksik

Tabel 9: obat anti tuberkulosis yang biasa dipakai dan dosisnya2 Beberapa hal yang harus diperhatikan dalam pemberian OAT yaitu: (1) bila isoniazid dikombinasikan dengan rifampisin, dosisinya tidak bisa melebihi 10mg/kgBB/hari, (2) rifampisin tidak boleh diracik dalam satu puyer dengan OAT lain karena dapat mengganggu bioavailabilitas rifampisin, (3) rifampisin diabsorbsi dengan baik melalui sistem gastrointestinal pada saat perut kosong (satu jam sebelum makan).2

Paduan obat OAT


Pengobatan TB dibagi menjadi 2 fase yaitu fase intensif (2 bulan pertama) dan sisanya sebagai fase lanjutan. Prinsip dasar pengobatan TB adalah minimal 3 macam obat pada fase intensif (2 bulan pertama) dan dilanjutkan dengan dua macam obat pada fase lanjutan (4 bulan atau lebih). Pemberian paduan ini bertujuan untuk mencegah terjadinya resistensi obat dan untuk membunuh kuman intraselular dan ekstraselular. Pemberian obat jangka panjang, selain untuk membunuh kuman juga untuk mengurangi kemungkinan terjadinya relaps.2 Berbeda dengan orang dewasa, OAT pada anak diberikan setiap hari, bukan dua atau tiga kali dalam seminggu. Hal ini bertujuan untuk mengurangi ketidakaturan menelan obat yang lebih sering terjadi jika obat tidak ditelan setiap hari. Saat ini paduan obat yang baku untuk sebagian besar kasus TB pada anak adalah paduan rifampisin, isoniazid, dan pirazinamid. Pada fase intensif diberikan rifampisin, isoniazid, dan pirazinamid, sedangkan pada fase lanjutan hanya diberikan rifampisin dan isoniazid.2 Pada keadaan TB berat, baik pulmonal atau ekstrapulmonal seperti TB milier, meningitis TB, TB sistem skeletal, dan lain-lain, pada fase intensif diberikan minimal empat macam obat (rifampisin, isoniazid, pirazinamid, dan etambutol atau streptomisin). Pada fase lanjutan diberikan rifampisin dan isoniazid selama 10 bulan. Untuk kasusu TB tertentu yaitu meningitis TB, TB milier, efusi pleura TB, perikarditis TB, TB endobronkial, dan peritonitis TB, diberikan kortikosteroid (prednison) dengan dosis 1-2mg/kgBB/hari, dibagi dalam 3 dosis, maksimal 60 mg dalam 1 hari. Lama pemberian kortikosteroid adalah 2-4 minggu dengan dosis penuh, dilanjutkan tappering off selama 1-2 minggu (lihat tabel 10).2

33

REFERAT

TUBERKULOSIS ANAK
NOVEMBER 2012

2 bln INH Rifampisin Pirazinamid Etambutol Streptomisin Parednison

6 bln

9 bln

12 bln

Tabel 10 : paduan obat anti tuberkulosis2

Penatalaksanaan

Fixed dose combination (FDC)


Salah satu masalah dalam terapi TB adalah keteraturan (adherence) pasien dalam menjalani pengobatan yang relatif lama dengan jumlah obat yang banyak. Untuk mengatasi hal tersebut, dibuat suatu sediaan obat kombinasi dengan dosis yang telah ditentukan , yaitu FDC atau kombinasi dosis tetap (KDT). Keuntungan penggunaan FDC dalam pengobatan TB adalah : (1) menyederhanakan pengobatan dan mengurangi kesalahan penulisan resep, (2) meningkatkan pemenrimaan dan keteraturan pasien, (3) memungkinkan petugas kesehatan untuk memberikan pengobatan standar dengan tepat, (4) mempermudah pengelolaan obat (mempermudah proses pengadaan, penyimpanan, dan distribusi obat pada setiap tingkat pengelola pemberantasan TB), (5) mengurangi kesalahan penggunaan obat TB (monoterapi) sehingga mengurangi resistensi terhadap obat TB, (6) mengurangi kemungkinan kegagalan pengobatan dan terjadinya kekambuhan, (7) mempercepat dan mempermudah pengawasan menelan obat sehingga dapat mengurangi beban kerja, (8) mempermudah penentuan dosis berdasarkan berat badan. Unit Kerja Koordinasi Respirologi PP IDAI telah membuat rumusan mengenai penggunaan FDC pada anak (lihat tabel 11).2

Berat badan (kg)

2 bulan RHZ (75/50/150mg)

4 bulan RH (75/50 mg) 1 tablet 2 tablet 3 tablet 4 tablet

5-9 10-14 15-19 20-32

1 tablet 2 tablet 3 tablet 4 tablet

Tabel 11: dosis kombinasi pada tuberkulosis anak2

Hal-hal yang perlu diperhatikan adalah: (1) bila BB 33kg, dosis disesuaikan dengan tabel 7, (2) bila BB <5kg, sebaiknya dirujuk ke RS, (3) obat tidak boleh diberikan setengah dosis tablet, (4) perhitungan pemberian tablet ini sudah mempertimbangkan kesesuaian dosis per kgBB.2

34

REFERAT

TUBERKULOSIS ANAK
NOVEMBER 2012

Evaluasi hasil pengobatan


Sebaiknya pasien kontrol setiap bulan. Evaluasi hasil pengobatan dilakukan setelah 2 bulan terapi. Evaluasi pengobatan penting karena diagnosis TB pada anak sulit dan tidak jarang terjadi salah diagnosis. Evaluasi pengobatan dilakukan dengan beberapa cara yaitu evaluasi klinis, evaluasi radiologis, dan pemeriksaan laju endap darah (LED). Evaluasi terpenting adalah evaluasi klinis, yaitu menghilang dan membaiknya kelainan klinis yang sebelumnya ada pada awal pengobatan, misalnya penambahan berat badan yang bermakna, hilangnya demam, hilangnya batuk, perbaikan nafsu makan, dan lain-lain. Apabila respons pengobatan baik, maka pengobatan dilanjutkan.2 Evaluasi radiologis dalam 2-3 bulan pengobatan tidak perlu dilakukan secara rutin, kecuali pada TB dengan kelainan radiologis yang nyata/luas seperti TB milier, efusi pleura, atau bronkopneumonia TB. Pada pasien TB milier, foto toraks perlu diulang setelah 1 bulan untuk evaluasi hasil pengobatan, sedangkan pada efusi pleura TB, pengulangan foto toraks dilakukan setelah 2 minggu. LED dapat digunakan sebagai sarana evaluasi bila pada awal pengobatan nilainya tinggi.2 Apabila respons setelah 2 bulan kurang baik, yaitu gejala masih ada dan tidak terjadi penambahan berat badan, maka OAT tetap diberikan sambil dilakukan evaluasi lebih lanjut mengapa tidak ada perbaikan. Kemungkinan yang terjadi adalah misdiagnosis, mistreatment, atau resisten terhadap OAT. Bila awalnya pasien ditangani di sarana kesehatan terbatas, maka pasien dirujuk ke sarana yang lebih tinggi atau ke konsultan paru anak. Evaluasi yang dilakukan meliputi evaluasi kembali diagnosis, ketepatan dosis OAT, keteraturan minum obat, kemungkinan adanya penyakit penyulit/penyerta, serta evaluasi asupan gizi. Setelah pengobatan 6-12 bulan dan terdapat perbaikan klinis, pengobatan dapat dihentikan. Foto toraks ulang pada akhir pengobatan tidak dilakukan secara rutin. 2 Pengobatan selama 6 bulan bertujuan untuk meminimalisasi residu subpopulasi persisten M.tuberculosis (tidak mati dengan obat-obatan) yang bertahan dalam tubuh, dan mengurangi secara bermakna kemungkinan terjadinya relaps. Pengobatan leboh dari 6 bulan pada TB paru tanpa komplikasi menunjukkan angka relaps yang tidak berbeda secara bermakna dengan pengobatan 6 bulan.2

Penatalaksanaan

Evaluasi efeK samping pengobatan


Seperti telah diuraikan sebelumnya, OAT dapat menimbulkan berbagai efek samping. Efek samping yang cukup sering terjadi pada pemberian isoniazid dan rifampisin adalah gangguan gastrointestinal, hepatotoksisitas, ruam, dan gatal, serta demam. Salah satu efek samping yang perlu diperhatikan adalah hepatotoksisitas.2 Hepatotoksisitas jarang terjadi pada pemberian dosis isoniazid yang tidak melebihi 10mg/kgBB/hari dan dosis rifampisin yang tidak melebihi 15mg/kgBB/hari dalam kombinasi. Hepatotoksisitas ditandai oleh peningkatan serum glutamic oxaloacetic transaminase (SGOT) dan serum glutamic-pyruvic

35

REFERAT

TUBERKULOSIS ANAK
NOVEMBER 2012

transaminse (SGPT) hingga 5 kali tanpa gejala, atau 3 kali batas atas normal (40 U/l) disertai dengan gejala, peningkatan bilirubin total lebih dari 1,5mg/dl, serta peningkatan SGOT/SGPT dengan nilai berapapun yang disertai dengan ikterus, anoreksia, nausea, dan muntah.2 Masih banyak perbedaan pendapat pada di antara anak. para ahli mengenai pemantauan dan

penatalaksanaan

hepatotoksisitas

Beberapa

pendapat

menyebutkan

bahwa

pemantauan melalui pemeriksaan laboratorium diperlukan pada anak dengan penyakit yang berat seperti TB milier, meningitis TB, keadaan gizi buruk, serta pasien yang memerlukan dosis isoniazid dan rifampisin lebih besar daripada dosis yang dianjurkan. Pada keadaan ini, hepatotoksisitas biasanya terjadi pada 2 bulan pertama pengobatan. Oleh karena itu, diperlukan pemantauan yang cukup sering (misalnya tiap 2 minggu) selama 2 bulan pertama, selanjutnya dapat lebih jarang.2 Pada anak dengan penyakit yang tidak berat dan dosis obat yang diberikan tidak melebihi anjuran, pemeriksaan laboratorium tidak perlu dilakukan secara rutin. Pada keadaan ini, hanya diperlukan penapisan (screening) fungsi hati sebelum pemberian terapi serta pemantauan gejala klinis hepatotoksisitas.2 Tatalaksana hepatotoksisitas bergantung pada beratnya kerusakan hati yang terjadi. Anak dengan gangguan fungsi hati ringan mungkin tidak membutuhkan perubahan terapi. Beberapa ahli berpendapat bahwa peningkatan enzim transaminase yang tidak terlalu tinggi (moderate) dapat mengalami resolusi spontan tanpa penyesuaian terapi, sedangkan peningkatan 5 kali tanpa gejala, atau 3 kali batas atas normal disertai gejala memerlukan penghentian rifampisin sementara atau penurunan dosis rifampisin. Akan tetapi, mengingat pentingnya rifampisin dalam paduan pengobatan yang efektif, perlunya penghentian obat ini cukup menimbulkan keraguan. Akhirnya disimpulkan bahwa paduan pengobatan dengan isoniazid dan rifampisin cukup aman diberikan dengan dosis yang dianjurkan dan dilakukan pemantauan hepatotoksisitas dengan tepat.
2

Penatalaksanaan

Apabila peningkatan enzim transaminase 5 kali tanpa gejala, atau 3 kali batas atas normal disertai gejala, maka semua OAT dihentikan, kemudian kadar enzim transaminase diperiksa kembali setelah 1 minggu penghentian. OAT diberikan kembali apabila nilai laboratorium telah normal. Terapi berikutnya dengan cara memberikan isoniazid dan rifampisin dengan dosis yang dinaikkan secara bertahap, dan harus dilakukan pemantauan klinis dan laboratorium dengan cermat. Hepatotoksisitas dapat timbul kembali pada pemberian terapi berikutnya jika dosis diberikan langsung penuh (full dose) dan pirazinamid digunakan dalam paduan pengobatan.2

Putus obat
Pasien dikatakan putus obat bila berhenti menjalani pengobatan selama 2 minggu. Sikap selanjutnya untuk penanganan bergantung pada hasil evaluasi klinis saat pasien datang kembali, sudah berapa lama menjalani pengobatan, dan berapa lama obat telah putus.2

36

REFERAT

TUBERKULOSIS ANAK
NOVEMBER 2012

Multidrug resistance TB
Multidrug resistance TB adalah isolat M.tuberculosis yang resisten terhadap 2 atau lebih OAT lini pertama, minimal terhadap isoniazid dan rifampisin. Kecurigaan adanya MDR-TB adalah apabila secara klinis tidak ada perbaikan dengan pengobatan. Manajemen TB semakin sulit dengan meningkatnya resistensi terhadap OAT yang biasa dipakai. Ada beberapa penyebab terjadinya resistensi terhadap OAT, yaitu pemakaian obat tunggal, penggunaan paduan obat yang tidak memadai, termasuk pencampuran obat yang tidak dilakukan secara benar, dan kurangnya keteraturan menelan obat.2 Kejadian MDR-TB sulit ditentukan karena kultur sputum dan uji kepekaan obat tidak rutin dilaksanakan di tempat-tempat dengan prevalensi TB tinggi. Akan tetapi diakui bahwa MDR-TB merupakan masalah besar yang terus meningkat. Diperkirakan MDR-TB akan tetap menjadi masalah di banyak wilayah di dunia. Data mengenai MDR-TB yang resmi di Indonesia belum ada. Menurut WHO, bila pengendalian TB tidak benar, prevalens MDR-TB mencapai 5,5%, sedangkan dengan pengendalian yang benar yaitu dengan menerapkan strategi directly observed treatment shortcouse (DOTS), maka prevalens MDR-TB hanya 1,6% saja. Bila terjadi MDR, maka digunakan OAT lini kedua (lihat tabel 12).2 Nama obat Dosis harian (mg/kgBB/hari Ethionamide atau Prothionamide Fluoroquinolones Ofloxacin Levofloxacin Mexifloxacin Gentifloxacin Ciprofloxacin Aminoglycosides kanamycin amikacin capreomycin Cycloserine terizidone 15-30 15-22,5 15-30 10-20 1000 1000 1000 1000 gangguan psikis, gangguan neurologis Para-aminosalycylic acid Tabel 12: daftar OAT lini keuda untuk MDR-TB2 150 12 000 muntah, gangguan gastrointestinal 15-20 7,5-10 7,5-10 7,5-10 20-30 1500 ototoksisitas, toksisitas hati 800 15-20 Dosis maksimal (mg per hari) 1000 muntah, gangguan gastrointestinal, sakit sendi Efek samping

Penatalaksanaan

37

REFERAT

TUBERKULOSIS ANAK
NOVEMBER 2012

NonmediKamentosa
PendeKatan directly observed treatment shortcourse (DOTS)
Hal yang paling penting pada tatalaksana TB adalah keteraturan menelan obat. Pasien TB biasanya telah menunjukkan perbaikan beberapa minggu setelah pengobatan, sehingga merasa telah sembuh dan tidak melanjutkan pengobatan. Nilasi sosial dan budaya serta pengertian yang kurang mengenai TB dari pasien serta keluarganya tidak menunjang keteraturan pasien untuk menelan obat. 2

Penatalaksanaan

Keteraturan pasien dikatakan baik apabila pasien menelan obat sesuai dengan dosis yang ditentukan dalam paduan pengobatan. Keteraturan menelan obat ini menjamin keberhasilan pengobatan serta mencegah relaps dan terjadinya resistensi. Salah satu upaya untuk meningkatkan keteraturan adalah dengan melakukan pengawasan langsung terhadap pengobatan (directly observed treatment). Directly oserved treatment shortcourse adalah strategi yang telah direkomendasikan oleh WHO dalam pelaksanaan perogram penanggulangan TB, dan telah dilaksananakan di Indonesia sejak tahun 1995. Penanggulangan TB dengan strategi DOTS dapat memberikan angka kesembuhan yang tinggi.2 Sesuai dengan rekomendasi WHO, strategi DOTS terdiri atas lima komponen yaitu: (1) komitmen politisi dari para pengambil keputusan, termasuk dukungan dana, (2) diagnosis TB dengan pemeriksaan sputum secara mikroskopis, (3) pengobatam dengan paduan OAT jangka pendek dengan pengawasan langsung oleh pengawas minum obat (PMO), (4) kesinambungan persediaan OAT jangka pendek dengan mutu terjamin, (5) pencatatan dan pelaporan secara baku untuk memudahkan pemantauan dan evaluasi program penanggulangan TB.2 Kelima komponen DOTS ini terutama untuk pasien TB dewasa, khususnya pada butir dua dan lima. Butir dua menyatakan diagnosis TB berdasarkan pemeriksaan sputum secara mikroskopis, yang pada anak sulit dilaksanakan. Sebagai gantinya, untuk diagnosis TB anak digunakan uji tuberkulin. Butir lima pun sesuai dengan butir dua, sehingga format pencatatan dan pelaporan dibuat untuk kelompok usia 15 tahun ke atas, sedangkan format untuk 15 tahun kebawah belum ada.2 Salah satu komponen DOTS adalah pengobatan paduan OAT jangka pendek dengan pengawasan langsung, yaitu mengharuskan adanya seseorang yang bertanggungjawab mengawasi pasien menelan obat, disebut sebagai PMO. Setiap pasien baru yang ditemukan harus didampingi seorang PMO. Syarat untuk menjadi PMO adalah sebagai berikut: dikenal, dipercaya, dan disetujui, baik oleh petugas kesehatan maupun pasien, serta harus disegani dan dihormati pasien, tempat tinggalnya dekat dengan pasien, bersedia membantu pasien dengan sukarela, bersedia dilatih atau mendapatkan penyuluhan.

38

REFERAT

TUBERKULOSIS ANAK
NOVEMBER 2012

Orang yang dapat menjadi PMO adalah petugas kesehatan, keluarga pasien, kader, pasien yang sudah sembuh, tokoh masyarakat, serta guru sekolah, atau petugas unit kesehatan sekolah yang sudah dilatih strategi DOTS. Tugas PMO adalah mengawasi pasien agar menelan obat secara teratur sampai selesai pengobatan, memberi dorongan kepada pasien agar mau berobat teratur, serta memberikan penyuluhan kepada anggota keluarga pasien TB yang mempunyai gejala-gejala tersangka TB untuk segera memeriksakan diri ke unit pelayanan kesehatan.2 Sayangnya, ternyata hasil dari strategi DOTS masih kurang dari yang diharapkan. Tahun 1995-1998, cakupan pasien TB dengan strategi DOTS baru mencapai sekitar 10%. Oleh karena itu, untuk lebih meningkatkan keteraturan menelan obat, OAT dibuat dalam bentuk kombinasi (kombinasi OAT dalam satu paket) dan FDC (kombinasi OAT dalam satu tablet). Pada anak, kuman M.tuberculosis sulit ditemukan, baik pada biakan apalagi pada pemeriksaan mikroskopis langsung. Oleh karena itu, diagnosis pada anak tidak dapat dibuat berdasarkan pemeriksaan mikroskopis yang dianjurkan dalam strategi DOTS. Maka diperlukan strategi diagnostik lain, yaitu dengan menggunakan sistem skoring (DOTS-modifikasi).2

Penatalaksanaan

Sumber penularan dan case finding


Apabila kita menemukan seorang anak dengan TB, maka harus dicari sumber penularan yang menyebabkan anak tersebut tertular TB. Sumber penularan adalah orang dewasa yang menderita TB aktif dan kontak erat dengan anak tersebut. Pelacakan sumber infeksi dilakukan dengan cara pemeriksaan radiologis dan BTA sputum (pelacakan sentripetal). Bila telah ditemukan sumbernya, perlu pula dilakukan pelacakan sentrifugal, yaitu mencari anak lain di sekitarnya yang mungkin juga tertular, dengan cara uji tuberkulin. Sebaliknya, jika ditemukan pasien TB dewasa aktif, maka anak di sekitarnya atau yang kontak erat harus ditelusuri ada atau tidaknya infeksi TB (pelacakan sentrifugal). Pelacakan tersebut dilakukan dengan cara anamnesis, pemerikaan fisik, dan pemeriksaan penunjang yaitu uji tuberkulin.2

AspeK eduKasi dan sosial eKonomi


Masalah TB tidak lepas dari masalah sosioekonomi. Karena pengobatan TB memerlukan

kesinambungan pengobatan dalam jangka waktu yang cukup lama, maka biaya yang diperlukan cukup besar. Selain itu, diperlukan juga penanganan gizi yang baik, meliputi kecukupan asupan makanan, vitamin, dan mikronutrien. Tanpa penanganan gizi yang baik, pengobatan dengan medikamentosa saja tidak akan mencapai hasil yang optimal. Edukasi ditujukan kepada pasien dan keluarganya agar mengetahui mengenai TB. Pasien TB anak tidak perlu diisolasi karena sebagian besar TB anak tidak menular kepada orang disekitarnya. Aktifitas fisik pasien TB anak tidak perlu dibatasi, kecuali pada TB berat.2

39

REFERAT

TUBERKULOSIS ANAK

Pencegahan

NOVEMBER 2012

Imunisasi BCG
Bacille Calmette-Guerin (BCG) adalah vaksin hidup yang dibuat dari M.bovis yang dibiak berulang selama 1-3 tahun, sehingga didapatkan kuman yang tidak virulen tetapi masih mempunyai imunogenisitas. ImunisasI BCG diberikan pada usia sebelum 2 bulan. Dosis untuk neonates 0,05 ml dan untuk bayi dan anak 0,10 ml, diberikan secara intradermal di daerah insersi otot deltoid kanan (penyuntikan lebih mudah dan lemak subkutis lebih tebal, ulkus tidak mengganggu struktur otot dan sebagai tanda baku, dan bila terjadi limfeadenitis BCG akan lebih muda terdeteksi). Penyuntikan harus dilakukan perlahan-lahan ke arah permukaan (superfisial) sehingga terbentuk suatu benjolan (wheal) berwarna lebih pucat daripada kulit sekitarnya dan tampak gambaran pori-pori.2 Satgas Imunisasi IDAI merekomendasikan pemberian BCG pada bayi 2 bulan. Pemberian BCG setelah usia 1 bulan lebih baik. Bayi yang diduga mempunyai kontak erat dengan pasien TB aktif, atau yang akan diimunisasi pada usia 3 bulan, sebaiknya dilakukan uji tuberkulin terlebih dahulu. BCG tidak perlu diulang sebagai booster, demikian juga bila tidak terbentuk parut. Tidak ada bukti bahwa vaksinasi ulangan BCG memberikan proteksi tambahan.2 Bila kita melakukan vaksinasi BCG, akan timbul reaksi bengkak dan merah, biasanya dalam waktu 4-6 minggu setelah penyuntikan. Akan tetapi, bila reaksi ini sudah timbul dalam kurun waktu 1 minggu, maka disebut reaksi cepat BCG. Hal ini dapat menjadi penanda kecurigaan adanya infeksi TB pada bayi tersebut, sehingga perlu dilakukan pemeriksaan lebih lanjut dengan uji tuberkulin dan pemeriksaan lain. Akan tetapi, melakukan vaksinasi BCG sebagai sarana diagnostik sebagai pengganti tuberkulin tidak dibenarkan. Pada vaksinasi BCG rutin, perlu diinformasikan pada orang tua pasien bahwa bila ada reaksi cepat setelah penyuntikan harus segera dilaporkan untuk evaluasi lebih lanjut.2 Manfaat BCG telah dilaporkan oleh beberapa peneliti, yaitu antara 0-80%. Imunisasi BCG efektif terutama untuk mencegah TB milier, meningitis TB, dan spondilitis TB pada anak. Imunisasi ini memberikan perlindungan terhadap terjadinya TB milier, meningits TB, TB sistem skeletal, dan kavitas. Imunisasi BCG ulangan dianjurkan di beberapa negara, tetapi umumnya tidak dianjurkan di banyak negara lain termasuk Indonesia. Imunisasi BCG relatif aman, jarang menimbulkan efek samping yang serius. Efek samping yang serius ditemukan adalah ulserasi lokal dan limfeadenitis (adenitis supuratif) dengan insidens 0,1-1%. Kontraindikasi imunisasi BCG adalah kondisi imunokompromais, misalnya defisiensi imun, infeksi berat, gizi buruk, dan gagal tumbuh. Pada bayi prematur, BCG ditunda hingga bayi mencapai berat-badan optimal.2

40

REFERAT

TUBERKULOSIS ANAK
NOVEMBER 2012

EfeKtivitas BCG
Pemberian vaksin BCG telah dilakukan sejak tahun 1921, dan selama ini lebih dari 3 milyar dosis vaksin BCG telah diberikan di seluruh dunia. Meskipun demikian, perdebatan mengenai efektivitas BCG dalam memproteksi bayi/anak terhadap TB masih berlangsung. Efek proteksi atau efektivitas BCG bervariasi 0-80%, dari berbagai publikasi dari berbagai negara. Efek proteksi atau efektivitas BCG adalah kemampuan BCG untuk menurunkan angka kejadian TB baru dalam populasi, bukan pada seorang individu.2 Temuan yang berbeda-beda dari berbagai penilitian mengenai efektivitas BCG di berbagai negar

Pencegahan

disebabkan oleh banyak faktor, antara lain: (1) bias metodologi, yaitu perbedaan desain dan pelaksanaan studi, (2) strain dan dosis vaksin, yaitu perbedaan jenis vaksin ( Tice, Danish, Pasteur, Tokyo, Marieux), perbedaan cara penyuntikan (multipuncture/intrakutan), bentuk vaksin (vaksin cair atau vaksin kering beku), (3) perbedaan jadwal pemberian imunisasi, (4) tinggi/rendahnya prevalensi bakteri lingkungan (M.atipik), (5) virulensi strain kuman TB, (6) faktor lain sepeti faktor genetik, faktor pejamu (status imun dan nutrisi), paparan, dan lain-lain.2 Hingga saat ini, pemberian imunisasi BCG masih menjadi bagian dari trategi WHO dalam

menanggulangi masalah TB, terutama di negara-negara berkembang termasuk Indonesia, sehingga BCG termasuk dalam Program Pengembangan Imunisasi (PPI) yang wajib diberikan pada bayi di Indonesia.2

KompliKasi BCG
Sekitar 1-2% anak mengalami komplikasi BCG. Komplikasi tersering adalah abses lokal, infeksi bakteri sekunder, limfeadenitis supuratif BCG, dan timbulnya keloid. Sebagian besar reaksi in akan membaik dalam beberapa bulan. Akan tetapi, anak yang mengalami penyakit BCG diseminta harus diperiksa lebih lanjut terhadap kemungkinan difisensi imun dan diobati dengan OAT lini pertama (kecuali pirazinamid karena M.bovis umumnya resisten terhadap obat tersebut). Limfadenitis BCG merupakan efek samping yang sering dijumpai pada vaksiniasi BCG meskipun jarang menimbulkan masalah yang serius. Kejadiannya berkisar 1-2 per 1000 vaksinasi.2 Limfeadenitis BCG adalah pembesaran kelenjar limfe regional setelah vaksinasi BCG. Pembesaran kelenjar tersebut dapat hilang secara spontan atau tetap membesar, bahkan dapat timbul pus (supuratif). Setelah dilakukan penyuntikan BCG, akan terjadi multiplikasi secara cepat, dan melalui sistem limfatik akan menuju ke kelenjar limfe regional. Reaksi pada sisi yang sama dengan vaksinasi dan kelenjar, bersama-sama membentuk kompleks primer yang prosesnya sama dengan komples primer akibat infeksi TB alamiah. Kemudian akan diikuti reaksi patologis pada tempat suntikan, dan pembesaran pada kelenjar limfe regional yang tidak terlalu besar dan tidak menimbulkan penyakit (TB). Tidak ada patokan baku untuk pembesaran kelenjar itu normal atau abnormal. Beberapa ahli sepakat menyatakan abnormal apabila ukurannya besar, dalam arti mudah untuk diraba dan orang

41

REFERAT

TUBERKULOSIS ANAK
NOVEMBER 2012

tua mengeluh karena pembesaran tersebut. Kelenjar limfe regional yang terlibat sebagian besar adalah kelenjar aksila ipsilateral (95%), diikuti oleh kelenjar supraklavikula dan servikal. Limfeadenitis BCG terjadi setelah 2 minggu atau 2 bulan, tetapi tidak lebih dari 12 bulan. Umumnya kelenjar yang membesar soliter meskipun ada yang multipel.2 Kejadian limfeadenits BCG berhubungan dengan tipe vaksin dan pejamu. Faktor vaksin mencakup virulensi substrain BCG (bebarapa strain BCG memang lebih reaktogenik), viabilitas (proporsi kuman yang hidup dan yang mati) pada produk akhir, dan dosis vaksinasi. Faktor yang berperan pada pejamu pula adalah: (1) usia vaksinasi (pemberian vaksinasi pada neonatus mempunyai resiko lebih tinggi untuk terjadi limfeadenitis TB), (2) respon imunologik terhadap vaksin (pasien imunokompromais mempunyai resiko lebih tinggi), (3) karakteristik resipien (termasuk di dalamnya salah

Pencegahan

penyuntikan/keahlian

menyuntik).2

Ada dua jenis limfeadenitis BCG, yaitu nonsupuratif dan supuratif. Bentuk yang non supuratif biasanya muncul pada beberapa minggu setelah penyuntikan, dan menghilang dalam beberapa minggu tanpa ada sekuele yang berarti. Sedangkan pada jenis supuratif timbul dalam beberapa bulan kemudian, pembesaran kelenjar dapat bersifat progresif, terdapat fluktuasi, kemerahan, edema, bahkan dapat membentuk sinus pada tempat penyuntikan. Kadang-kadang diperlukan perawatan intensif terhadap luka yang timbul, dan diperlukan beberapa bulan untuk dapat hilang secara spontan. Jenis supuratif ini terjadi pada 30-80% kasus limfeadenitis BCG.2 Limfeadenitis BCG biasanya tidak disertai demam, tidak nyeri pada tempat edema, dan tidak didapatkan tanda-tanda yang menyokong ke arah TB seperti penurunan berat badan, demam lama, dan nafsu makan yang berkurang. Pemeriksaan laboratorium, uji tuberkulin, dan foto toraks kurang membantu. Uji tuberkulin biasanya akan menunjukkan hasil yang positif. Pemeriksaan PA dari biopsi kelenjar kadang-kadang justru membingungkan karena gambaran patologisnya sama dengan TB.2 Tatalaksana limfeadenitis BCG masih kontroversial. Pada limfeadenitis tipe nonsupuratif biasanya tidak menjadi masalah, karena dengan penjelasan yang baik orang tua akan dapat menerima. Akan tetapi, pada limfeadenitis tipe supuratif terdapat beberapa perbedaan dalam penanganannya. Pemberian antibiotik eritromisin dan OAT (isoniazid dan rifampisin) pernah dilaporkan penggunaannya, tetapi hasilnya tidak memuaskan. Beberapa ahli menyatakan bahwa pengobatan dengan OAT tidak diperlukan karena tidak efektif. Obat-obat lain yang digunakan biasanya berhubungan dengan komplikasi yang timbul, misalnya perawatan luka. Unit Kerja Koordinasi Respirologi PP IDAI merekomendasikan untuk tidak memberikan OAT pada limfeadenitis BCG, melainkan hanya melakukan pemantauan.2 Komplikasi limfeadenitis yang tersering adalah penyembuhan luka yang kurang baik (kurang estetis), sehingga yang terpenting adalah pencegahan terhadap pecahnya limfeadenitis supuratif. Salah satu yang dianjurkan adalah dengan melakukan aspirasi pus, yang biasanya dilakukan sekali saja. Dengan aspirasi pus, lama penyembuhan dapat dipersingkat.2

42

REFERAT

TUBERKULOSIS ANAK
NOVEMBER 2012

Tindakan eksisi dilakukan apabila aspirasi tidak menunjukkan hasil yang baik, sudah terbentuk sinus, atau kelenjarnya multipel. Selain itu, tindakan eksisi lebih diindikasikan pada kosmetik, yaitu mencegah pecahnya kelenjar dengan luka dan parut yang tidak beraturan.2

KemoprofilaKsis
Terdapat dua macam kemoprofilaksis, yaitu kemoprofilaksis primer, dan kemoprofilaksis sekunder. Kemoprofilaksis primer bertujuan untuk mencegah terjadinya infeksi TB, sedangkan kemoprofilaksis sekunder mencegah berkembangnya infeksi menjadi sakit TB.2

Pencegahan

Pada kemoprofilaksis primer diberikan isoniazid dengan dosis 5-10mg/kgBB/hari dengan dosis tuggal. Kemoprofilaksis ini diberikan pada anak yang kontak dengan TB menular, terutama dengan BTA sputum positif, tetapi belum terinfeksi (uji tuberkulin negatif). Obat diberikan selama 6 bulan. Pada akhir bulan ketiga pemberian profilaksis dilakukan uji tuberkulin ulang. Jika tetap negatif, profilaksis dilanjutkan hingga 6 bulan. Jika terjadi konversi tuberkulin menjadi positif, evaluasi status TB pasien. Pada akhir bulan keenam pemberian profilaksis, dilakukan lagi uji tuberkulin, jika tetap negatif profilaksis dihentikan. Tapi jika terjadi konversi tuberkulin menjadi positif, evaluasi status TB pasien. 2 Kemoprofilaksis sekunder diberikan pada anak yang telah terinfeksi, tetapi belum sakit, ditandai dengan uji tuberkulin positif, sedangkan klinis dan radiologis normal. Tidak semua anak diberi kemoprofilaksis sekunder, tetapi hanya anak yang termasuk kelompok resiko tinggi untuk berkembang menjadi sakit TB, yaitu anak-anak dengan imunokompromais. Contoh anak-anak imunokompromais adalah usia balita, menderita morbili, varisela, atau pertusis, mendapat obat imunosupresif yang lama (sitostatik dan kortikosteroid), usia remaja, dan infeksi TB baru (konversi uji tuberkulin dalam waktu kurang dari 12 bulan). Lama pemberian untuk kemoprofilaksis sekunder adalah 6-12 bulan.2

43

REFERAT

TUBERKULOSIS ANAK

TuberKulosis milier

NOVEMBER 2012

Tuberkulosis milier termasuk salah satu bentuk TB yang berat dan merupakan 3-7% dari seluruh kasus TB, dengan angka kematian yang tinggi (dapat mencapai 25% pada bayi). Tuberkulosis milier merupakan penyakit limfohematogen sistemik akibat penyebaran kuman M.tuberculosis dari kompleks primer, yang biasanya terjadi dalam waktu 6 bulan pertama, sering dalam 3 bulan pertama setelah infeksi awal. Tuberkulosis milier lebih sering terjadi pada bayi dan anak kecil, terutama usia <2 tahun, karena imunitas selular spesifik, fungsi makrofag, dan mekanisme lokal pertahanan parunya belum berkembang sempurna, sehingga kuman TB mudah berkembang biak dan menyebar ke seluruh tubuh. Akan tetapi, TB milier juga dapat terjadi pada anak besar dan remaja akibat pengobatan penyakit paru primer sebelumnya yang tidak adekuat, atau pada usia dewasa akibat reaktivasi kuman yang dorman.2 Terjadinya TB milier dipengaruhi oleh dua faktor yaitu kuman M.tuberculosis (jumlah dan virulensi) dan status imunologis pasien (nonspesifik dan spesifik). Beberapa kondisi yang menurunkan sistem imun juga dapat memudahkan timbulnya TB milier seperti infeksi HIV, malnutrisi, infeksi morbili, pertusis, diabetes melitus, gagal ginjal, keganasan, dan penggunaan kortikosteroid jangka lama. Faktor-faktor lain yang juga mempengaruhi perkembangan penyakit adalah faktor lingkungan yaitu kurangnya paparan sinar matahari, perumahan yang padat, polusi udara, asap rokok, penggunaan alkohol, obat bius, serta sosial ekonomi.2

Manifestasi Klinis
Manifestasi klinis TB milier bermacam-macam, bergantung pada banyaknya kuman dan jenis organ yang terkena. Gejala yang sering dijumpai adalah keluhan kronis yang tidak khas, seperti TB pada umumnya misalnya anoreksia, berat badan menurun atau gagal tumbuh, demam lama dengan penyebab yang tidak jelas, serta batuk dan sesak napas.2 Tuberkulosis milier juga dapat diawali dengan serangan akut berupa demam tinggi yang sering hilang timbul (remitent), pasien tampak sakit berat dalam beberapa hari. Tetapi gejala dan tanda respiratorik belum ada. Pada lebih kurang 50% pasien, limfadenopati superfisial, splenomegali, dan hepatomegali akan terjadi dalam beberapa minggu. Demam kemudian bertambah tinggi dan berlangsung terus menerus/kontinu, tanpa disertai gelaja respiratorik atau disertai gejala minimal, dan foto toraks biasanya normal. Beberapa minggu kemudian, hampir di semua organ terbentuk tuberkel difus multipel, terutama di paru, limpa, hati, dan sum-sum tulang. Gejala klinis biasanya timbul akibat gangguan pada paru, yaitu gejala respiratorik seperti batuk dan sesak napas disertai ronki dan mengi. Pada kelainan paru yang berlanjut, timbul sindrom sumbatan alveolar, sehingga timbul gejala gangguan pernapasan, hipoksia, pneumotoraks, dan atau pneumomediastinum. Dapat juga terjadi gangguan fungsi organ, kegagalan multiorgan, serta syok. Gejala lain yang dapat ditemukan adalah kelainan kulit berupa tuberkuloid, papula nekrotik, nodul, dan purpura. Tuberkel koroid ditemukan

44

REFERAT

TUBERKULOSIS ANAK
NOVEMBER 2012

pada 13-87% pasien, dan jika ditemukan dini dapat menjadi tanda yang sangat spesifik dan sangat membantu diagnosis TB milier. Maka pada TB milier perlu dilakukan funduskopi untuk menemukan tuberkel koroid. Meningitis TB dan peritonitis TB dapat ditemukan pada 20-40% pasien yang berat. Sakit kepala kronik atau berulang biasanya merupakan gejala telah terjadinya meningitis dan merupakan indikasi untuk melakukan pungsi lumbal. Peritonitis TB ditandai oleh keluhan nyeri atau pembesaran abdomen.2 Lesi milier dapat terlihat pada foto toraks dalam waktu 2-3 minggu setelah penyebaran kuman secara hematogen. Gambarannya sangat khas, yaitu berupa tuberkel halus (milli) yang tersebar merata di seluruh lapangan paru, dengan bentuk yang khas dan ukuran yang hampir seragam (1-3mm). Lesi-lesi kecil ini dapat bergabung membentuk lesi yang lebih besar, kadang-kadang membentuk infiltrat yang luas. Sekitar 1-2 minggu setelah timbulnya penyakit, pada foto toraks dapat dilihat lesi yang tidak beraturan seperti kepingan salju.2

TB MilIer

Diagnosis
Diagnosis TB milier pada anak dibuat berdasarkan adanya riwayat kontak dengan pasien TB dewasa yang infeksius (BTA positif), gambaran klinis, gambaran radiologis yang khas, serta uji tuberkulin yang positif. Uji tuberkulin tetap merupakan alat bantu diagnosis TB yang penting pada anak. Uji tuberkulin yang negatif belum tentu menunjukkan tidak adanya infeksi atau penyakit TB. Uji tuberkulin negatif terjadi pada lebih dari 40% TB diseminata. Pemeriksaan sputum atau bilas lambung dan kultur M.tuberculosis tetap penting dilakukan. Pemeriksaan akan menunjukkan hasil positif pada 30-50% pasien. Akan tetapi, untuk diagnosis dini, pemeriksaan sputum atau bilas lambung kurang sensitif dibandingkan dengan pemeriksaan bakteriologis dan histologis dari biopsi hepar atau sumsum tulang. Untuk menegakkan diagnosis meningitis TB, sebaiknya dilakukan pada setiap pasien TB milier walaupun belum timbul kejang atau penurunan kesadaran.2

TatalaKsana
Tatalaksana medikamentosa TB milier adalah pemberian 4-5 macam OAT selama 2 bulan pertama, dilanjutkan dengan isoniazid dan rifampisin selama 6-10 bulan sesuai dengan perkembangan klinis. Kortikosteroid (prednison) diberikan pada TB milier, meningitis TB, perikarditis TB, efusi pleura, dan peritonitis TB. Prednison biasanya diberikan dengan dosis 1-2mg/kgBB/hari selama 2-4 minggu, kemudian diturunkan perlahan-lahan (tappering off) selama 2-6 minggu.Dengan pengobatan yang tepat, perbaikan TB milier biasanya berjalan lambat. Respons keberhasilan terapi antara lain adalah menghilangnya demam setelah 2-3 minggu pengobatan, peningkatan nafsu makan, perbaikan kualitas hidup sehari-hari, dan peningkatan berat badan. Gambaran milier pada foto toraks biasanya menghilang dalam 1 bulan, kadang-kadang berangsur-angsur menghilang dalam 5-10 minggu, tetapi mungkin saja belum ada perbaikan hingga beberapa bulan.2

45

REFERAT

TUBERKULOSIS ANAK

TuberKulosis perinatal

NOVEMBER 2012

Infeksi TB pada neonatus dapat terjadi secara kongenital (prenatal), selama proses kelahiran (natal), maupun transmisi pascanatal oleh ibu penghidap TB aktif. Oleh karena itu, transmisi pada neonatus ini disebut sebagai TB perinatal. Pada TB kongenital, transmisi terjadi karena penyebaran hematogen melalui vena umbilikalis atau aspirasi cairan amnion yang terinfeksi. Pada TB natal, transmisi dapat terjadi melalui proses persalinan, sedangkan pada TB pascanatal terjadi akibat penularan secara droplet dengan patogenisitas yang sama dengan TB anak pada umumnya.2 Mycobacterium tuberculosis tidak dapat melewati sawar plasenta yang sehat, sehingga kuman akan menempel pada plasenta dan membentuk tuberkel. Apabila tuberkel pecah, terjadi penyebaran hematogen dan menyebabkan infeksi pada cairan amnion melalui vena umbilikalis. Pada saat penyebaran hematogen, M.tuberculosis menyebabkan fokus primer di hati dan melibatkan kelenjar getah bening periportal, dan pada perkembangan selanjutnya akan menyebar ke paru. Selain cara ini, penyebaran ke paru dapat terjadi melalui aspirasi cairan amnion yang mengandung M.tuberculosis langsung ke paru.2 Manifestasi klinis TB kongenital dapat timbul segera setelaj lahir atau pada minggu ke 2-3 kehidupan. Gejala TB kongenital sulit dibedakan dengan sepsis neonatal, sehingga sering terjadi keterlambatan dalan mendiagnosis. Gejala yang sering timbul adalah distress pernapasan, hepatosplenomegali, dan demam. Gejala lain yang dapat ditemukan antara lain prematuritas, berat lahir rendah, sulit minum, letargi, dan kejang. Selain itu, dapat juga terjadi abortus/kematian bayi. Pemeriksaan penunjang yang diperlukan pada TB kongenital adalah pemeriksaan M. tuberculosis

melalui darah vena umbilicus dan plasenta. Pada plasenta sebaiknya diperiksa gambaran histopatologis dengan kemungkinan adanya granuloma kaseosa dan BTA, bila perlu dilakukan kuretase endometrium untuk mencari endometritis TB. Penentuan diagnosis TB kongenital adalah dengan ditemukannya BTA dan M.tuberculosis pada vena umbilicus dan plasenta. Bitzke memberikan kriteria untuk TB kongenital yaitu ditemukannya M.tuberculosis dan memenuhi salah stau kriteria sebagai berikut: (1)lesi pada minggu pertama, (2) kompleks primer hati atau granuloma hati kaseosa, (3) infeksi TB pada plasenta atau traktus genitalia, 4)kemungkinan transmisi pascanatal disingkirkan. Untuk menentukan TB natal dan pascanatal, kriterianya sama denga TB anak.2 Tatalaksana TB pada neonatus mempunyai ciri tersendiri, yaitu melibatkan beberapa aspek seperti aspek ibu, bayi, dan lingkungan. Ibu harus ditatalaksana dengan baik untuk menghindari penularan selanjutnya. Selain itu, harus dicari sumber lain dari lingkungannya serta memperbaiki kondisi lingkungan. Tatalaksana pada bayi adalah dengan memberikan OAT berupa rifampisin dan isoniazid selama 9-12 bulan, sedangkan pirazinamid diberikan selama 2 bulan. Air susu ibu (ASI) tetap diberikan, dan tidak perlu cemas akan kelebihan dosis OAT karena kandungan OAT dalam ASI sangat kecil.

46

REFERAT

TUBERKULOSIS ANAK
NOVEMBER 2012

Apabila bayi tidak terkena TB kongenital maupun TB perinatal, tetapi ibu menderita TB dengan BTA positif, maka bayi memerlukan perlakuan khusus, yaitu pemberian OAT profilaksis isoniazid 510mg/kgBB/hari, dan bayi tetap diberikan ASI. Alur penanganan bayi dari ibu dengan TB aktif (lihatgambar 3).2

TB PerInatal

Gambar 3: alur pengelolaan neonatus dan bayi dari ibu dengan TB aktif 1 Beberapa hal yang perlu diperhatikan dalam tuberkulosis perinatal yaitu: (1) diagnosis TB pada ibu dibuktikan secara klinis, radiologis, dan mikrobiologis. Bila ibu telah didiagnosis TB aktif, maka diobati dengan OAT. Apabila memungkinkan, bayi tetap disusui langsung, tapi ibu harus memakai masker

47

REFERAT

TUBERKULOSIS ANAK
NOVEMBER 2012

untuk mencegah penularan TB pada bayinya. Pada ibu yang sangat infeksius (BTA positif), bayi dipisahkan sampai terjadi konversi BTA sputum atau ibu tidak infeksius lagi, tapi tetap diberikan ASI yang dipompa. Pemeriksaan ulangan BTA pada ibu yang memberi ASI dilakukan 2 minggu setelah pengobatan. Dosis obat TB yang ditelan ibu mencapai ASI dalam jumlah maksimal 25% dosis terapeutik bayi, (2) dilakukan pemeriksaan plasenta (PA, mikrobiologis, dan mikroskopis), dan darah vena umbilikalis (mikrobiologi-BTA dan biakan TB), (3) klinis: prematuritas, berat lahir rendah, distres pernapasan, hepatosplenomegali, demam, letargi, toleransi minum buruk, gagal tumbuh, dan distensi abdomen. Bila klinis sesuai sepsis bakerialis, dapat diberikan terapi kombinasi, (4) pemeriksaan penunjang: foto toraks dan bilas lambung, bila pada evaluasi klinis terdapat limfadenopati, lesi kulit, atau ear dischagre, lakukan pemeriksaan mikrobiologis dan/atau PA. Bila selama perjalanan klinis terdapat hepatomegali, lakukan pemeriksaan USG abdomen, jika ditemukan lesi di hati, lanjutkan dengan biopsi hati, 5) imunisasi BCG sebaiknya tidak diberikan dahulu. Setelah ibu dinyatakan tidak infeksius lagi, maka dilakukan uji tuberkulin. Jika hasilnya negatif, isoniazid dihentikan dan diberikan BCG pada bayi. 2

TB PerInatal

48

REFERAT

TUBERKULOSIS ANAK
NOVEMBER 2012

Daftar pustaKa
1. 2. 3. Kelompok Kerja TB Anak Depkes-IDAI. Diagnosis dan tatalaksana tuberkulosis anak. Jakarta Juni 2008. Supriyatno B, Setyanto D, Setiawati L, Kaswandani N, Rahajoe N et al. Pedomen Nasional Tuberkulosis Anak. UKK Respirologi PP Ikatan Dokter Anak Indonesia. Edisi ke-2 April 2007. Zar HJ, Hanslo D, Tannenbaum E. Aetiology and outcome of pneumonia in human immunodeficiency virus infected children hospitalized in South Africa. Acta Paediatr 2001;90:119-25. 4. Madhi SA, Petersen K, Madhi A, Khoosal M, Klugman KP. Increased disease burden and antibiot5ic resistance of bacteria causing severe community-aquired lower respiratory tract infections in human immunodeficiency virus type I infected children. Clin Infect Dis 2000;3170-6. 5. 6. Chintu C, Mudenda V, Lucas S. Lung diseases at necropsy in African children dying from respiratory illnesses: a descriptive necropsy study. Lancet 2002;360:985-90. Jeena PM, Pillay T, Coovadia HM. Impact of HIV-1 co-infection on presentation and hospitalrelated mortality in children with culture proven pulmonary tuberculosis in Durban, South Africa. Int J Tuberc Lung Dis 2002;6:672-8. 7. 8. 9. Madhi SA, Huebner RE, DoedensL, Aduc T, Wesley D, Cooper PA. HIV-1 co-infection in children hospitalized with tuberculosis in South Africa. Int J Tuberc Lung Dis 2000;4:448-54 Nelson LJ, Wells CD. Global epidemiology of childhood tuberculosis. Int J Tuberc Lung Dis 2004;8:636-47. Graham SM, Gie RP, Schaaf HS, Coulter JBS, Espinal MA, Beyers N. Childhood tuberculosis: clinical research needs. Int J Tuberc Lung Dis 2004;8:648-57. 10. Departemen Kesehatan RI. Rencana strategi nasional penanggulangan tuberkulosis tahun 2002-2006. Jakarta: Departemen Kesehatan RI; 2001. 11. Departemen Kesehatan RI. Pedoman nasional penanggulangan tuberkulosis. Cetakan ke-8. Jakarta: Departemen Kesehatan Republik Indonesia; 2002. 12. Kochi A. The global tuberculosis situation and the new control strategy of the world health organization. Tubercle 1991;72:1-6. 13. Dolin PJ, Raviglione MC, Kochi A. Global tuberculosis incidence and mortality during 1990 2000. Bull World Health Organ 1994;72:213-20. 14. Medical Research Council Tuberculosis and Chest Disease Unit (MRCT-CDU). Tuberculosis in children: a national survey of notifications in England and Wales in 1983. Arch Dis of Child 1988;63:266-76. 15. Kartasasmita CB, Said M, Supriyatno B. Penapisan dan pengobatan tuberkulosis pada anak sekolah dasar di Majalaya, Kabupaten Bandung. MKB 2001;3:105-12. 16. Kartasasmita CB. Childhood tuberculosis in the community. Disampaikan pada International Paediatric. Respiratory and Allergy Congress; Prague, Czech Republic 2001.

49

REFERAT

TUBERKULOSIS ANAK
NOVEMBER 2012

17. Rikesdas Indonesia tahun 2007. Laporan Hasil Riset Kesehatan Dasar. Departemen Kesehatan Republik Indonesia. Jakarta, 2008. 18. WHO 2004 WHO. TB/HIV a clinical manual. Edisi ke-2. Geneva: World Health Organization; 2004. 19. WHOSEARO. Tuberculosis control in the South-East Asia Region. New Delhi, India: WE-Regional Office for South-East Asia; 2003. 20. Peter R D. Childhood tuberculosis: the hidden epidemic. Int J Tuberc Lung Dis 2004;8:627-9. 21. Lienhardt C, Fielding K, Sillah J, Tunkara A, Donkor S, Manner K, Warndoff D, McAdam KP, Bennett S. Risk factors for Tuberculosis infection in Sub-Sahara Africa. Am J Respir Crit Care Med 2003;168:448-55. 22. Donald PR. Chilhood tuberculosis. In:Madklour MM.Tuberculosis. Berlin:Springer, 2004;16: p24364. 23. Rahajoe N, Supriyatno B, Setyanto DB, et al. Buku ajar respirologi anak, Ikatan Dokter Indonesia. Badan penerbit IDAI 2008;1; 162-261

50