Anda di halaman 1dari 13

BAB III LAPORAN KASUS 3.

1 Identitas Pasien Nomor RM Nama Umur Status Agama Suku/Bangsa Pendidikan Pekerjaan Alamat Nama Suami Pekerjaan Suami MRS 3.2 Anamnesis Keluhan Utama Sakit perut hilang timbul Anamnesis Umum Pasien datang dengan keluhan sakit perut hilang timbul dirasakan sejak pukul 01.00 WITA (11/7/2012), sakit perut dirasakan makin lama makin sering dan keras, tidak hilang dengan istirahat serta timbul dari punggung dan menjalar ke perut atas kemudian ke perut bawah. Pasien juga mengatakan ada lendir darah yang keluar sejak pukul 06.00 WITA, tetapi tidak ada keluhan keluar air pervaginam. Gerak anak mulai dirasakan pertama kali pada awal bulan Februari 2012. Anamnesis Khusus Riwayat Menstruasi Menarche pada usia 15 tahun : 104201 : PB : 24 tahun : Menikah : Hindu : Bali/Indonesia : Tamat SMA : Ibu Rumah Tangga : Jembrana : KS : Swasta : 11 Juli 2012 pkl. 08.15 WITA

25

Menstruasi dalam tiga bulan terakhir sebelum hamil dikatakan teratur setiap bulannya dengan siklus setiap 28 hari, lamanya 5 hari tiap kali menstruasi.

Hari Pertama Haid Terakhir : 4 Oktober 2011 Taksiran Persalinan : 11 Juli 2012

Riwayat Pernikahan Pasien menikah 1 kali selama kurang lebih 4 tahun (2008). Pasien menikah saat usia pasien 20 tahun. Riwayat Persalinan 1. , 2900 gr, aterm, spontan, bidan, 2008, meninggal usia 7 bulan karena radang selaput otak. 2. , 3800 gr, aterm, spontan, RSU, 2,5 tahun, sehat 3. Ini

Riwayat Ante Natal Care (ANC) Pasien kontrol sebanyak 7 kali di bidan praktjk swasta. Pencatatan perkembangan kehamilan oleh bidan ditunjukkan pada tabel berikut: Dari catatan bidan (Buku ANC) :
Tgl Keluhan TD (mmHg) BB (kg) UK (mgg) Tfu (cm) Djj (x/mnt) Letak Tindakan (Terapi : TT/Fe, rujukan, umpan balik) Antacid

11/1/ 12 15/2/ 12

Mualmual Lemah

110/70

58

14-15

4 jari atas simfisis 1 jari bawah pusat Sepusat

120/80

59

19-20

Ballot +

TT booster, SF

16/3/ 12 19/4/ 12

Tidak ada Tidak ada

120/80

62

23-24

Ballot + Letak kepala

Ramabion, vitamin Ramabion, vitamin

110/70

64

28-29

2 jari atas pusat

26

20/5/ 12

Tidak ada

110/70

64

32-33

pusatprocesus xiphoideus 2 jari bawah processus xiphoideus 3 jari bawah xiphoideus

Letak kepala

Ramabion, vitamin

17/6/ 12

Tidak ada

120/80

65

36-37

Letak kepala

Ramabion

8/7/1 2

Sakit pada sisikan

120/68

67

39-40

Letak kepala

Ramabion, alinaminf

Riwayat Penggunaan Kontrasepsi Pasien mengatakan menggunakan KB suntik 3 bulan selama 6 bulan dan terakhir kali suntik kurang lebih satu tahun yang lalu. Riwayat Penyakit terdahulu Pasien menyangkal memiliki riwayat penyakit yang berhubungan dengan kehamilan saat ini (seperti penyakit asma, penyakit jantung, kencing manis, dan tekanan darah tinggi). Riwayat alergi dan pernah menjalani operasi juga disangkal. Riwayat Penyakit di Keluarga Tidak ada dalam keluarga pasien memiliki riwayat penyakit yang berhubungan dengan kehamilan saat ini (seperti penyakit asma, penyakit jantung, kencing manis, dan tekanan darah tinggi). 3.3 Pemeriksaan Fisik Status Present Keadaan umum Kesadaran Tekanan Darah Nadi Respirasi Suhu tubuh aksila Tunggi Badan Berat Badan : Baik : E4V5M6 (Compos Mentis) : 110/70 mmHg : 84x/menit : 20x/menit : 36,5C : 158 cm : 67 kg

27

Status General Kepala : Mata : an -/-, ikt -/-, Rp +/+, isokor THT : kesan tenang

Leher : pembesaran kelenjar tiroid (-) Thorax : Cor Po Abdomen Ekstremitas : Au : Au : S1S2 tunggal, reguler, murmur (-) : vesikuler +/+, rh -/-, wh -/-

: Sesuai status obstetri : Akral hangat: ekstremitas atas +/+ ekstremitas bawah +/+ Oedem :ekstremitas atas -/ekstremitas bawah -/-

Status Obstetri Mammae Inspeksi Hiperpigmentasi aerola mammae Penonjolan glandula Montgomery (+) Abdomen Inspeksi Tampak perut membesar, disertai adanya striae gravidarum (striae albicans), pusat tidak menonjol, tidak tampak bekas luka operasi. Palpasi Pemeriksaan Leopold I. Teraba bagian besar, bulat dan lunak (kesan bokong). II. Teraba tahanan keras di kanan (kesan punggung), teraba bagian kecil di kiri. III. Teraba bagian bulat, keras dan susah digerakkan (kesan kepala). IV. Kesan divergen. Bagian bawah sudah masuk pintu atas panggul. Tinggi Fundus Uteri 3 jari di bawah processus xiphoideus (35 cm). Penurunan Kepala 4/5 His (+) 3 kali/10 ~30-35

28

Gerak janin (+)

Auskultasi Denyut jantung janin terdengar paling keras di sebelah kanan bawah umbilikus dengan frekuensi 11.11.12 reguler. Vagina Inspeksi: Blood slym (+), karankula himenalis (+) VT (Pk. 08.30 WITA) Pembukaan servik 4 cm, effacement 75%, ketuban (+), teraba kepala, UUK kanan melintang, Hodge I, tidak teraba bagian kecil/tali pusat.

3.4 Pemeriksaan Laboratorium Tanggal : 11 Juli 2012 WBC : 12,2. 103/L (4-12) RBC : 4,21. 106/L (4-6,2) PLT BT CT : 188. 103/L (150-400) : 1 20 (1-5) : 8 30 (5-15)

HGB : 12,3 g/dL (11-17) HCT : 34,7% (35-55)

3.5 Diagnosis G3P2001, 40-41 minggu, Tunggal/Hidup, PK I Fase Aktif. PBB : 3565 gram 3.6 Penatalaksanaan Tx : Ekspektatif pervaginam Mx : Kelola sesuai Partograf WHO (Partograf WHO terlampir) KIE: Pasien dan keluarga tentang kondisi pasien dan janin serta rencana dan tindakan 3.7 Perjalanan Persalinan Penderita 11 Juli 2012 Pk 10.30 WITA S O : Pasien ingin mengedan, ketuban pecah spontan. : Abd : His (+) 4-5x/10 ~ 50-55, Djj (+) 136 kali/menit

29

Vag : Vulva membuka, perineum dan anus menonjol VT : P lengkap, ketuban (-) pecah spontan, jernih teraba kepala, ubun-ubun kecil depan, H III + tidak teraba bagian kecil/tali pusat A P : G3P2001, 40-41 minggu, Tunggal/Hidup, PK II (PBB : 3565 gram) : Pdx Tx Mx :: Pimpin persalinan : Observasi DJJ dan his, keluhan, vital sign.

KIE : Cara meneran yang benar LAPORAN PARTUS Pk 10.30 Pasien dipimpin dalam posisi setengah duduk dan saat puncak his pasien dipimpin meneran. Saat kepala crowning 4-5 cm di depan vulva, dilakukan perasat Ritgen dengan tangan kanan menahan perineum dan tangan kiri mengatur defleksi kepala dengan suboksiput sebagai hipomokleon, berturut-turut lahir ubun-ubun kecil, ubun-ubun besar, dahi, hidung, mulut, dagu, hingga seluruh bagian kepala dilahirkan dan bersihkan jalan nafas bayi dengan kasa steril. Tunggu bayi melakukan putar paksi luar. Evaluasi belitan tali pusat (-). Setelah putar paksi luar, dengan posisi kedua tangan memegang kepala bayi secara biparietal, dilakukan tarikan curam kebawah untuk melahirkan bahu depan, dan tarik ke atas untuk melahirkan bahu belakang. Lakukan sanggah susur, tangan kanan menyangga kepala dan tangan kiri menyusuri punggung sampai kaki bayi. Pk 10.40 WITA Lahir bayi, laki-laki , spontan, belakang kepala segera menangis, kulit kemerahan, Anus (+), kelainan kongenital (-) BBL 3750 gram, Panjang Badan 50 cm, AS 8-9 IMD: a. Bayi ditengkurapkan di dada-perut ibu dengan klit bayi melekat pada kulit ibu dan mata bayi setinggi puting susu. Keduanya diselimuti. Bayi dapat diberi topi. b. Ajarkan ibu menyentuh bayi untuk merangsang bayi. Biarkan bayi mencari puting sendiri.

30

c. Ibu didukung dan dibantu mengenali perilaku bayi sebelum menyusu. d. Biarkan kulit kedua bayi bersentuhan dengan kulit ibu selama kurang lebih 5 menit sehingga bayi mencapai puting susu ibu, kemudian bayi baru diambil lagi oleh bidan untuk ditimbang, diukur, dicap, dan diberi vitamin K. Manajemen aktif kala III 1. Injeksi Oksitosin 1 amp (IM), 10 IU 2. Peregangan Tali Pusat Terkendali 3. Masase Fundus Uteri

Pk 10.50 WITA Lahir plasenta kesan lengkap, hematome (-), kalsifikasi (-), perdarahan selama persalinan 150 cc. Evaluasi : Kontraksi uterus (+) baik Laserasi perineum grade II jahit luka (+) Pendarahan aktif (-)

Persalinan Selesai

Ass Pdx Tx

: P3002 Partus spontan belakang kepala PP hari 0 :: Amoxicillin 3 x 500 mg Metil ergometrin 3 x 0,125 mcg SF 2 x 1

Mx KIE

: Observasi 2 jam PP : Mobilisasi dini ASI eksklusif KB post partum

31

Tabel observasi 2 jam postpartum (Persalinan Kala IV) Waktu TD N Tax Tinggi fundus uteri 11.00 11.15 11.30 11.45 12.05 12.35 110/70 100/70 110/70 110/70 110/80 110/70 84 88 84 88 84 84 36,4 36,5 2 jr bpst 2 jr bpst 2 jr bpst 2 jr bpst 2 jr bpst 2 jr bpst Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Kosong Kosong Kosong Kosong Kosong Kosong (+) Baik (+) Baik (+) Baik (+) Baik (+) Baik (+) Baik Perdarahan Aktif Kandung Kontraksi kemih uterus

3.8 Perkembangan Kesehatan Pasien (Kamis, 12 Juli 2012) S : Keluhan (-), ASI (+), makan/minum (+),BAK (+), BAB (-), mobilisasi (+), nyeri luka jahitan (-) O` : St. Present TD : 100/70 mmHg N : 80x/menit St. General : Mata THT Thoraks : anemis -/-, ikterik -/-, isokor, RP +/+ : Kesan tenang : Jantung : S1S2 tunggal, reguler, murmur (-) Paru Abdomen : vesikuler +/+, rhonki -/-, wheezing -/R : 20x/menit Tax: 35,9C

: Sesuai status obstetri

Ekstremitas: Akral hangat: ekstremitas atas +/+ ekstremitas bawah +/+ Oedem : ekstremitas atas -/ekstremitas bawah -/St. Obstetri : Payudara Inspeksi Palpasi : pembengkakan (-), retraksi puting susu (-) : ASI (+)

32

Abdomen Inspeksi : distensi (-)

Auskultasi : Bising Usus (+) Normal Palpasi : TFU 2 jari di bawah pusat, kontraksi uterus (+)

baik, nyeri tekan (-) Vagina Inspeksi terawat (+) A P : P2002, Partus spontan belakang kepala, Post Partum hari I : Tx : Amoksisilin 3 x 500 mg Metil ergometrin 3 x 0,125 mcg SF 1 x 1 Mx: kontrol poli. KIE : Mobilisasi dini, ASI eksklusif, dan KB post partum Pasien diperbolehkan pulang. : Perdarahan aktif (-), lochia rubra (+), jahitan

33

BAB 4 PEMBAHASAN Kasus yang dibahas pada laporan kasus ini adalah persalinan normal. Pada kasus ini, penderita datang dengan sakit perut hilang timbul disertai keluar lendir pervaginam yang merupakan tanda-tanda inpartu. Didukung dengan pemeriksaan dalam (VT) didapatkan adanya pembukaan serviks sebesar 4 cm. Pengelolaan pada pasien ini adalah sesuai dengan partograf WHO karena sudah memasuki fase aktif, yaitu pada pembukaan serviks sebesar 4 cm. Pada kala I, pasien diberitahu agar jangan mengedan terlebih dahulu dan sesering mungkin kencing untuk mengosongkan kandung kencing. Posisi berbaring ke tempat punggung janin berada. Cara ini mencegah tertekannya arteri aorta abdominalis dan vena cava inferior sehingga mencegah hipoksia intrauterin dan edema tungkai bawah. Setelah berlangsung kira-kira dua jam lima belas menit, penderita mengeluh ingin meneran seperti buang air besar, dan ketuban pecah secara spontan. Salah satu tanda masuknya persalinan kala II adalah keinginan ibu untuk meneran. Dibuktikan dengan pemeriksaan dalam pembukaan serviks sudah lengkap, serta penipisan sudah 100%. Hal ini menunjukkan bahwa kala I telah berakhir dan partus memasuki kala II. Kemudian diambil sikap untuk memulai pimpin persalinan pada pukul 10.30 WITA. Penderita harus dipimpin meneran pada waktu muncul his dengan diselingi bernapas. Posisi penderita berbaring merangkul kedua pahanya sampai batas siku. Kepala sedikit diangkat, sehingga dagunya mendekati dada dan dapat melihat perutnya. Karena pada posisi ini sumbu panggul akan lebih horizontal dan memudahkan penurunan kepala janin. Saat kepala janin telah sampai di dasar panggul, vulva mulai membuka. Rambut kepala janin mulai tampak. Perineum dan anus tampak mulai meregang. Perineum mulai lebih tinggi, sedangkan anus mulai membuka. Tahan perineum dengan tangan kanan (dengan kain kasa steril) agar tidak robek (perasat Ritgen). Pada penderita ini tidak dilakukan episiotomi. Setelah kepala lahir, bersihkan mulut dan hidung dengan kasa steril dan hisap lendir di mulut-hidung bayi dengan penghisap lendir kemudian kelola akan mengadakan putaran paksi luar ke arah letak punggung janin. Lalu diselidiki

34

apakah ada belitan tali pusat pada leher. Dilanjutkan melahirkan kedua bahu janin, badan, trokanter anterior, dan trokanter posterior. Bayi lahir segera menangis. Jalan napas dibersihkan, tali pusat di klem lalu digunting, IMD selama 1 jam, kemudian bayi diserahkan ke perinatologi. Pasien disuntik oksitosin 10 IU im untuk membantu kontraksi ritmik uterus dan membantu mengeluarkan plasenta serta mengurangi perdarahan. Kala III dimulai sejak bayi lahir lengkap sampai plasenta lahir lengkap. Peregangan tali pusat terkendali dilakukan dengan perasat Kustner untuk mengetahui lepasnya plasenta. Plasenta lahir diteliti apakah kotiledon-kotiledon komplit atau ada sebagian yang tertinggal dalam cavum uteri karena sisa plasenta bias menimbulkan perdarahan post partum. Diberikan pula methergin 0,2 mg im dengan diperhatikan kontraksi uterus. Masase ringan dilakukan untuk

memperbaiki kontraksi uterus. Pada penderita ini kontraksi uterus baik. Kemudian perdarahan dievaluasi. Terdapat luka pada perineum derajat II yang kemudian dijahit menggunakan benang chromic cat gut 2.0. Setelah melewati kala III, penderita di observasi selama 2 jam atau pasien memasuki kala IV. Diperhatikan: kontraksi uterus sudah baik, tidak ada perdarahan aktif dari vagina atau perdarahan-perdarahan laserasi alat genitalia lainnya; kandung kencing kosong; bayi dalam keadaan baik; ibu dalam keadaan baik. Nadi dan tekanan darah normal, tidak ada keluhan sakit kepala atau mual. Ini sesuai dengan observasi pada kala IV partus normal. Pasien kemudian dipindahkan ke ruangan dan di follow up vital sign dan keluhan, serta di KIE untuk mobilisasi dini, pemberian ASI eksklusif kepada bayinya, dan pemakaian KB post partum. Berdasarkan penjelasan diatas dapat disimpulkan bahwa kasus ini adalah persalinan normal yang sesuai dengan definisi partus normal yaitu bila lahir dengan presentasi belakang kepala tanpa memakai alat-alat atau pertolongan istimewa serta tidak melukai ibu dan bayi, dan umumnya berlangsung dalam waktu kurang dari 24 jam.

35

BAB V RINGKASAN Persalinan adalah suatu proses pengeluaran hasil konsepsi yang dapat hidup dari dalam uterus melalui vagina ke dunia luar. Persalinan biasa atau persalinan normal atau persalinan spontan adalah bila bayi lahir dengan presentasi belakang kepala tanpa memakai alat-alat atau alat bantu serta tidak melukai ibu dan bayi, dan umumnya berlangsung dalam waktu kurang dari 24 jam. Selama persalinan ada tiga faktor penting yang berperan, yaitu kekuatan kontraksi ibu (his), kondisi jalan lahir, dan janin itu sendiri. Proses persalinan dibagi menjadi 4 kala. Pada kala I serviks membuka sampai terjadi pembukaan 10 cm, kala ini disebut juga kala pembukaan. Kala II disebut pula kala pengeluaran oleh karena kekuatan his dan kekuatan mengedan, janin didorong keluar sampai lahir. Dalam kala III atau kala uri, plasenta terlepas dari dinding uterus dan dilahirkan. Kala IV dimulai dari lahirnya plasenta dan lamanya 2 jam, dalam kala ini diamati apakah terjadi perdarahan postpartum pada ibu atau tidak. Pada laporan ini, pasien mengalami persalinan normal sesuai definisi dari partus normal. Pemimpin persalinan melakukan tindakan dan penanganan sesuai dengan standar WHO. Ibu dan anak dalam keadaan baik dan dipulangkan 1 hari kemudian dengan KIE ASI eksklusif dan anjuran pemakaian kontrasepsi, serta diminta untuk kontrol kembali 1 minggu kemudian setelah pulang.

36

DAFTAR PUSTAKA 1. JNPK-KR. Asuhan Persalinan Normal. Revisi ke-5. Jakarta: Departemen Kesehatan Republik Indonesia. 2008. 2. Wiknjosastro, G.H., Saifuddin, A.B., Rachimhadhi, T. Ilmu Kebidanan, ed. 7. Jakarta:Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo. 2005 3. Gabbe, S.G., Niebyl, J.R., Simpson, J.L. Obstetrics Normal and Problem Pregnancies, 4th ed. New York: Churchill Livingstone. 2002 4. Cunningham G.E., Gant, N.F., Leveno, K.J., Gilstrap, L.C., Hauth, J.C, , Williams Obstetrics, 21st ed. New York: Mc Graw Hill. 2001 5. Adenia,I., Piliang,S., Roeshadi,R.H., Tala,,M.R.Z. Kehamilan dan Persalinan Normal. Medan: Bagian Obstetri dan Ginekologi FK USU/RSUD dr. Pirngadi RSUP dr. Adam Malik. 1999 6. Anonim. Buku Panduan Praktis Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal. Jakarta. 2002

37