Anda di halaman 1dari 30

PENANGANAN KEGAWATAN NEONATUS

A. NEONATUS Neonatus berasal dari bahasa latin yang berarti baru saja dilahirkan. Dalam dunia kedokteran, neonatus didefinisikan sebagai masa kehidupan pertama ekstrauteri sampai dengan usia 28 hari atau 4 minggu pertama setelah kelahiran (Dorland, 2011). Transisi bayi dari intrauteri ke ekstruteri memerlukan banyak perubahan biokimia dan fisiologi. Bayi tidak lagi tergantung pada sirkulasi ibu melalui plasenta, fungsi paru neonatus diaktifkan untuk mencukupi pertukaran oksigen dan karbondioksida melalui pernafasannya sendiri. Bayi baru lahir juga tergantung pada fungsi saluran cerna untuk mengabsorpsi makanan, fungsi ginjal untuk ekskresikan bahan yang harus dibuang dan mempertahankan hemostasis kimia, fungsi hati untuk menetralisir dan mengeksresi bahan-bahan toksik, dan fungsi sistem imunologi untuk melindunginya terhadap infeksi. Karena tidak didukung oleh sistem plasenta ibu, sistem kardiovaskuler dan endokrin neonatus juga beradaptasi agar mencukupi dirinya (Behrman et al, 2000). Perubahan atau adaptasi ini ada yang bersifat cepat (immediate ) dan lambat (delayed). Adaptasi yang cepat atau immediate terjadi pada sistem kardiovaskuler dan respirasi, lalu disusul dengan adaptasi yang lambat atau delayedyang meliputi fungsi hematologi, ginjal, dan hati (Shama et al, 2010). Banyak masalah khusus pada neonatus yang terkait dengan adaptasi yang buruk karena asfiksia, kelahiran prematur, anomali kongenital yang mengancam jiwa, dan pengaruh persalinan yang merugikan (nelson). Dalambidangkesehatan, terdapat terminology usiaanakhinggadewasa. Terminology inibergunadalammenentukanjenisterapi, dosisobat, pemilihan instrument, danjuga prognosis daritiappenyakit.Karenaanak-anakbukanlah miniature orang dewasa, sehingga perlu penjelasan tersendiri mengenai penyakit dan juga tatalaksana pada jenjang usia masing-masing. Berikut ini adalah terminology pembagian usia dari American Academy of Pediatrics Committee on Fetus and Newborn (2004).

Tabel 1. Terminologi pembagian usia dari American Academy of Pediatrics Committee on Fetus and Newborn Gestational age (GA) Dimulai sejak konsepsi hingga lahir. Lebih spesifik lagi, gestational age didefinisikan beberapa minggu setelah hari pertama menstruasi terakhir (HPMT) ibu sampai lahirnya bayi. Gestational age pada fetus ditentukan

melalui saat HPMT atau dengan pemeriksaan (Dubowitz score). Postnatal age (PNA) Postmenstrual age Usia postmenstrual (PMA) dihitung dengan gestational (PMA) age (GA) ditambah dengan usia postnatal (PNA) (PMA = GA + PNA). Neonate Bayi yang lahir full-term usia 0-28 hari. Beberapa ahli masih menggunakan terminology ini pada bayi Usia kronologi sejak lahir

premature usia > 28 hari dengan catatan PMAnya <4246 minggu. Premature neonate Neonatus yang lahir dengan GA<38 minggu Full-term neonate Neonatus lahir dengan GA 38-42 minggu (rata-rata 40 minggu) Infant Child/Children Adolescent Adult 1 bulan (>28 hari) hingga usia 1 tahun Usia1-12 tahun Usia13-18 tahun Usia>18 tahun

B. SKOR APGAR Skor Apgar merupakan metode praktis yang secara sistematis digunakan untuk menilai neonatus segera sesudah lahir, untuk membantu mengidentifikasi bayi yang memerlukan resusitasi akibat asidosis hipoksik.

Skor yang rendah tidak selalu berarti asidosis hipoksik, faktor-faktor tambahan dapat mengurangi skor (Behrman et al, 2000).

Tabel 2. Lima kriteria Skor Apgar Nilai 0 Warna kulit (Appearance) seluruhnya biru Nilai 1 warna kulit tubuh normal merah muda, Nilai 2 warna kulit tubuh, tangan, dan kaki

tetapi tangan dan kaki normal merah muda, kebiruan (akrosianosis) Denyut jantung (Pulse) Respons refleks (Grimace) tidak ada respons terhadap stimulasi Tonus otot (Activity) Pernapasan (Respiration) lemah/tidak ada tidak ada lemah atau tidak teratur menangis kuat, pernapasan baik dan teratur
Skor 7-10 : bayi normal, skor 4-6 : rendah, skor 0-3 : sangat rendah

tidak ada sianosis

tidak ada

<100 kali/menit

>100 kali/menit

meringis/menangis lemah ketika distimulasi

meringis/bersin/batuk saat stimulasi saluran napas

sedikit gerakan

bergerak aktif

Skor Apgar tidak meramalkan mortalitas neonatus atau cerebral palsy selanjutnya. Sebenarnya kebanyanan penderita yang selanjutnya berkembang menjadi cerebral palsy, Skor Apgar-nya normal; sedangkan insidens cerebral palsy sangat rendah pada bayi yang Skor Apgar-nya 0-3 pada menit-5. Skor Apgar menit-1 mengisyaratkan perlunya tindakan resusitasi segera; dan skor menit-5, -10, dan -20 menunjukkan kemungkinan keberhasilan melakukan resusitasi. Skor Apgar 0-3 pada menit-20 meramalkan tinggi mortalitas dan morbiditas (Behrman et al, 2000).

Tabel 3. Faktor-faktor yang mempengaruhi Skor Apgar Positif-Palsu (Tidak ada asidosis atau hipoksia janin, Skor Apgar Rendah Imaturitas Analgesik, narkotik, sedatif Magnesium sulfat Trauma serebral akut Persalinan yang sangat cepat Neuropati kongenital Anomali SSP Miopati kongenital Trauma medula spinalis Anomali paru (hernia diafragmatika) Obstruksi jalan nafas Pneumonia kongenital Episode sebelum asfiksia janin
Tanpa memandang etiologinya, Skor Apgar yang rendah akibat asfiksia janin, imaturitas, depresi saraf pusat, atau resusitasi segera. obstruksi jalan nafas menunjukkan bahwa bayi membutuhkan

Negatif-Palsu (Asidosis; Apgar Normal)

Dari ibu yang asidosis Kadar katekolamin janin tinggi Beberapa bayi cukup bulan

C. KEGAWATAN PADA NEONATUS Setiap bayi baru lahir akan mengalami bahaya jiwa saat proses kelahirannya. Ancaman jiwa berupa kamatian tidak dapat diduga secara pasti walaupun denagn bantuan alat-alat medis modern sekalipun,sering kali memberikan gambaran berbeda tergadap kondisi bayi saat lahir. Faktor-faktor yang mempengaruhi neonates terdari faktor maternal, faktor kehamilan, faktor persalinan, dan faktor neonatus. 1. Faktor maternal a. Diabetes maternal b. Hipertensi kronik c. Riwayat kematian janin dan neonatus 4

d. Ibu dengan penyakit jantung, ginjal, paru, tiroid, anemia atau kelainan neurologi e. Ibu pengguna obat-oba tbius, merokok f. Usiaibu< 20 tahunatau> 35 tahun 2. Faktorkehamilan a. Hipertensi b. Perdarahan trimester II atau III c. Infeksi maternal d. Polihidramnion e. Olihidramnion f. Ketuban pecah dini g. Post-term gestation h. Kehamilan ganda i. Berkurangnya geraka njanin j. Tanpa antenatal care 3. FaktorPersalinan a. Operasi Caesar darurat b. Kelahiran dengan ekstraksi vakum atau forcep c. Letakjanin sungsang atau presentasi abnormal d. Persalinan presipitatus e. Korioamnionitis f. Ketuban pecah lama (>18 jam) g. Partus lama (>24 jam) h. Kala 2 lama (>2 jam) i. Bradikardi janin j. Heart rate janin yang tidak beraturan k. General anestesi l. Tetani uterus m. Penggunaanobatnarkotika< 4jam n. Air ketubanhijaukentaldengan meconium o. Prolaps tali pusat p. Solusio plasenta

q. Plasenta previa 4. Faktorneonatus a. Berat janin tidak sesuai dengan masa kehamilan b. Prematuritas c. Kelainan kongenital

5.

Hipotermia Hipotermia adalah kondisi dimana suhu tubuh < 360C atau kedua kaki dan tangan teraba dingin.Untuk mengukur suhu tubuh pada hipotermia diperlukan termometer ukuran rendah (low reading termometer) sampai 250C. Disamping sebagai suatu gejala, hipotermia dapat merupakan awal penyakit yang berakhir dengan kematian. Akibat hipotermia adalah meningkatnya konsumsi oksigen (terjadi hipoksia), terjadinya metabolik asidosis sebagai konsekuensi glikolisis anaerobik, dan menurunnya simpanan glikogen dengan akibat hipoglikemia. Hilangnya kalori tampak dengan turunnya berat badan yang dapat ditanggulangi dengan meningkatkan intake kalori. Etiologi dan factor presipitasi dari hipotermia antara lain : prematuritas, asfiksia, sepsis, kondisi neurologik seperti meningitis dan perdarahan cerebral, pengeringan yang tidak adekuat setelah kelahiran dan eksposure suhu lingkungan yang dingin. Penanganan hipotermia ditujukan pada: a. b. c. d. Mencegah hipotermia, Mengenal bayi dengan hipotermia, Mengenal resiko hipotermia, Tindakan pada hipotermia. Tanda-tanda klinis hipotermia: 1) Hipotermia sedang (suhu tubuh 320C - <360C ), tanda-tandanya antara lain : kaki teraba dingin, kemampuan menghisap lemah, tangisan lemah dan kulit berwarna tidak rata atau disebut kutis marmorata. 2) Hipotermia berat (suhu tubuh < 320C ), tanda-tandanya antara lain : sama dengan hipotermia sedang, dan disertai dengan pernafasan

lambat tidak teratur, bunyi jantung lambat, terkadang disertai hipoglikemi dan asidosisi metabolik. 3) Stadium lanjut hipotermia, tanda-tandanya antara lain : muka, ujung kaki dan tangan berwarna merah terang, bagian tubuh lainnya pucat, kulit mengeras, merah dan timbul edema terutama pada punggung, kaki dan tangan (sklerema). (Andresen and Battin, 2012)

6.

Sindrom Gawat Nafas Neonatus a. Definisi Sindrom gawat nafas neonatus merupakan kumpulan gejala yang terdiri dari dispnea atau hiperapnea dengan frekuensi pernafasan lebih dari 60 kali per menit, sianosis, merintih, waktu ekspirasi dan retraksi di daerah epigastrium, interkostal pada saat inspirasi. Penyakit Membran Hialin (PMH) Penyebab kelainan ini adalah kekurangan suatu zat aktif pada alveoli yang mencegah kolaps paru. PMH sering kali mengenai bayi prematur, karena produksi surfaktan yang di mulai sejak kehamilan minggu ke 22, baru mencapai jumlah cukup menjelang cukup bulan. b. Pathogenesis Penyebab PMH adalah surfaktan paru. Surfaktan paru adalah zat yang memegang peranan dalam pengembangan paru dan merupakan suatu kompleks yang terdiri dari protein, karbohidrat, dan lemak. Senyawa utama zat tersebut adalah lesitin. Zat ini mulai di bentuk pada kehamilan 22-24 minggu dan mencapai maksimum pada minggu ke 35. Fungsi surfaktan adalah untuk merendahkan tegangan permukaan alveolus akan kembali kolaps setiap akhir ekspirasi, sehingga untuk bernafas berikutnya di butuhkan tekanan negatif intrathoraks yang lebih besar dan di sertai usaha inspiarsi yang lebih kuat. Kolaps paru ini menyebabkan terganggunya ventilasi sehingga terjadi hipoksia, retensi CO2. dan oksidosis. c. Prognosis

Prognosis bayi dengan PMH terutama ditentukan oleh prematuritas serta beratnya penyakit. Bayi yang sembuh mempunyai kesempatan tumbuh dan kembang sama dengan bayi prematur lain yang tidak menderita PMH. d. Gambaran Klinis PMH umumnya terjadi pada bayi prematur dengan berat badan 1000-2000 gram. Atau masa generasi 30-36 minggu. Gangguan pernafasan mulai tampak dalam 6-8 jam pertama setelah lahir dan gejala yang karakteritis mulai terlihat pada umur 24-72 jam. e. Pemeriksaan Diagnostik Foto thorak: Atas dasar adanya gangguan pernafasan yang dapat di sebabkan oleh berbagai penyebab dan untuk melihat keadaan paru, maka bayi perlu dilakukan pemeriksaan foto thoraks. Pemeriksaan darah : perlu pemeriksaan darah lengkap, analisis gas darah dan elektrolit. f. Penatalaksanaan Tindakan yang perlu dilakukan : 1) Memberikan lingkungan yang optimal, suhu tubuh bayi harus dalam batas normal (36.5-37oc) dan meletakkan bayi dalam inkubator. 2) Pemberian oksigen dilakukan dengan hati-hati karena

terpengaruh kompleks terhadap bayi prematur, pemberian oksigen terlalu banyak menimbulkan komplikasi fibrosis paru, kerusakan retina dan lain-lain. 3) Pemberian cairan dan elektrolit sangat perlu untuk

mempertahankan hemeostasis dan menghindarkan dehidrasi. Permulaan diberikan glukosa 5-10 % dengan jumlah 60-125 ML/ Kg BB/ hari. 4) Pemberian antibiotik untuk mencegah infeksi sekunder. Penisilin dengan dosis 50.000-10.000 untuk / kg BB / hari /

ampisilin 100 mg / kg BB/ hari dengan atau tanpa gentasimin 35 mg / kg BB / hari. 5) Kemajuan terakhir dalam pengobatan pasien PMH adalah pemberian surfaktan ekstrogen ( surfaktan dari luar). Keperawatan Pada umumnya dengan BB lahir 1000-2000 gr dan masa kehamilan kurang dari 36 minggu. 1) Bahaya kedinginan Bayi PMH adalah bayi prematur sehingga kulitnya sangat tipis, jaringan lemak belum berbentuk dan pusat pengatur suhu belum sempurna. Akibatnya bayi dapat jatuh dalam keadaan cold injury, sianosis, dispnea, kemudian apnea. Untuk mencegah harus dirawat dalam inkubator yang dapat mempertahankan suhu bayi 36.5-37C. 2) Resiko terjadi gangguan pernafasan Gejala pertama biasanya timbul dalam 4 jam setelah lahir. Tata laksana perawatan bayi prematur adalah a. b. Dirawat dalam inkubator dengan suhu optimum Bila bayi mulai terlihat sianosis, dispnea / hiperapsnea segera berikan oksigen. 3) Kesukaran dalam pemberian makanan Untuk memenuhi kebutuhan kalori maka dipasang infus dengan cairan glukosa 5-10 %. Makanan bayi yang terbaik adalah asi. Karena itu selama bayi belum diberi asi harus tetap pertahankan dengan memompa payudara ibu setiap 3 jam. 4) Resiko mendapat infeksi Untuk mencegah infeksi, perawat harus bekerja secara aseptik dan inkubator harus aseptik pula. Ruangan tempat merawat bayi terpisah, bersih, dan tidak di benarkan banyak orang memasuki ruangan tersebut kecuali petugas, semua alat yang diperlukan harus steril. 5) Kebutuhan rasa nyaman

Gangguan rasa nyaman dapat terjadi akibat tindakan medis, misalnya penghisapan lendir, pemasangan infus dll. Untuk memenuhi kebutuhan psikologisnya selain sikap yang lembut setiap menolong bayi dalam memberi pasi harus di pangku.

7. Tetanus neonaturum Tetanus neonaturum adalah penyakit tetanus yang diderita oleh bayi baru lahir yang disebabkan karena basil klostridium tetani. Tanda-tanda klinis antara laian : bayi tiba-tiba panas dan tidak mau minum, mulut mencucu seperti mulut ikan, mudah terangsang, gelisah (kadang-kadang menangis) dan sering kejang disertai sianosis, kaku kuduk sampai opistotonus, ekstremitas terulur dan kaku, dahi berkerut, alis mata terangkat, sudut mulut tertarik ke bawah, muka rhisus sardonikus. Penatalaksanaan yang dapat diberikan : bersihkan jalan napas, longgarkan atau buka pakaian bayi, masukkan sendok atau tong spatel yang dibungkus kasa ke dalam mulut bayi, ciptakan lingkungan yang tenang dan berikan ASI sedikit demi sedikit saat bayi tidak kejang.

D. RESUSITASI PADA NEONATUS Guideline resusitasi pada neonatus terkini menggunakan guideline dari Neonatal Resuscitation : 2010 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Diperkirakan 10% neonatus membutuhkan bantuan untuk bernapas pada saat lahir dan 1% saja yang membutuhkan resusitasi yang ekstensif (Barber dan Wickoff, 2008). Dan sebagian besar tidak memerlukan intervensi untuk fase transisi dari intrauterine ke ekstrauterine. Penilaian awal saat lahir harus dilakukan pada semua bayi, meliputi: 1. Apakah bayi cukup bulan?

10

2. 3.

Apakah bayi menangis atau bernapas? Apakah tonus otot bayi baik?.

Jika bayi lahir cukup bulan, menangis, dan tonus ototnya baik, bayi dikeringkan dan dipertahankan tetap hangat. Hal ini dilakukan dengan mendekatkan bayi ke dada ibunya. Namun jika neonatus tidak memenuhi kriteria tersebut, perlu dilakukan satu atau lebih tindakan di bawah ini secara berurutan: 1. Langkah awal stabilisasi (memberikan kehangatan, membersihkan jalan napas jika diperlukan, mengeringkan, merangsang) 2. 3. 4. Ventilasi Kompresi dada Pemberian epinefrin dan/atau cairan penambah volume

Diberikan waktu kira-kira 60 detik (the Golden Minute) untuk melengkapi langkah awal, menilai kembali, dan memulai ventilasi jika dibutuhkan. Penentuan ke langkah berikutnya didasarkan pada penilaian simultan dua tanda vital yaitu pernapasan dan frekuensi denyut jantung. Penilaian frekuensi denyut jantung juga dilakukan dengan auskultasi secara intermitten denyut prekordial. Palpasi di daerah umbilical chord dapat juga dilakukan, dan merupakan daerah yang paling akurat dari pada yang lain. (Owen dan Wylie, 2004; Kamlin et al, 2008). Jikadilakukan ventilasi tekanan positif (VTP) atau setelah pemberian oksigen tambahan, penilaian dilakukan pada tiga hal yaitu frekuensi denyut jantung, pernapasan, dan status oksigenasi.

1.

Langkah Awal Langkah awal resusitasi ialah memberikan kehangatan dengan

meletakkan bayi di bawah pemancar panas, memposisikan bayi pada posisi menghidu/sedikit ekstensi untuk membuka jalan napas,

membersihkan jalan napas jika perlu dengan bulb syringe atau suction, mengeringkan bayi, dan stimulasi napas. a. Mengontrol Suhu Berat Bayi Lahir Rendah (<1500 g) cederung mengalami hipotermi meskipun telah dihangatkan dengan cara konvensional (Cramer et al,

11

2005). Untuk itu, teknik tambahan untuk menghangatkan perlu dilakukan seperti penempatan bayi diruangan dengan suhu 26oC (Kent dan Williams, 2008), menyelimuti bayi dengan plastic wrap (Vohra et al, 1999; Vohra et al, 2004), meletakkan bayi dalam inkubasi (Meyer dan Bold, 2007) atau exothermic mattress (Singh et al, 2010). Suhu bayi harus dikontrol secara cermat agar bayi tidak jatuh pada keadaan hipotermi atau hipertemia iatrogenik. Bayi yang lahir dari ibu dengan demam, dilaporkan memiliki insidensi yang tinggi untuk terjadi perinatal respiratory depression, kejang, cerebral palsy, dan meningkatkan resiko kematian (Petrova et al, 2001; Lieberman et al, 2000). b. Membersihkan jalan napas: 1) Jika cairan amnion jernih. Suction segera setelah lahir tidak dilakukan secara rutin. Karena terdapat bukti akan menyebabkan bradikardia saat resusitasi, komplikasi ke paru, dan penurunan cerebral blood flow (Coimbra et al, 1996; Waltman et al, 2004). Suction hanya dilakukan untuk bayi yang mengalami obstruksi napas dan yang memerlukan VTP. 2) Jika terdapat mekonium. Suction rutin dan intubasi trakea direkomendasikan untuk kondisi dengan mekonium , sampai ada penelitian (RCT) yang menyatakan kalau prosedur ini tidak memberikan keuntungan apa-apa (Wiswell, 2000). c. Menilai kebutuhan oksigen dan pemberian oksigen Ada banyak bukti yang mengungkapkan bahwa kadar oksigen dalam darah pada bayi uncompromised biasanya tidak akan mencapai nilai yang diharapkan sampai kira-kira 10 menit setelah kelahiran. Saturasi oksihemoglobin normalnya akan tetap 70%-80% sampai beberapa menit setelah kelahiran, hal ini akan memberikan gambaran sianosis pada bayi. Studi lain menyebutkan, penilaian klinis berdasarkan warna

12

kulit pada merupakan indikasi yang buruk untuk menilai saturasi oksihemoglobin pada periode beberapa menit setelah kelahiran. Tatalaksana oksigen yang optimal pada resusitasi neonatus menjadi penting karena adanya bukti bahwa baik kekurangan ataupun kelebihan oksigen dapat membahayakan bayi. Penggunaan oksimetri nadi (pulse oximetry) direkomendasikan jika; resusitasi dapat diantisipasi (Perlman dan Risser, 1995), VTP diperlukan untuk beberapa kali nafas, sianosis yang menetap, dan akan diberikan oksigen tambahan. d. Pemberian oksigen tambahan Target saturasi oksigen dapat dicapai dengan memulai resusitasi dengan udara atau oksigen campuran (blended oxygen) dan dilakukan titrasi konsentrasi oksigen untuk mencapai SpO2 sesuai target. Jika oksigen campuran tidak tersedia, resusitasi dimulai dengan udara kamar. Jika terjadi bradikardia (kurang dari 60 per menit) setelah dilakukan resusitasi selama 90 detik dengan oksigen konsentrasi rendah, konsentrasi oksigen ditingkatkan didapatkan frekuensi denyut jantung normal. e. Ventilasi Tekanan Positif (VTP) Jika bayi tetap apnea atau gasping (megap-megap), atau jika frekuensi denyut jantung kurang dari 100 per menit setelah langkah awal resusitasi, VTP dimulai. f. Pernapasan awal dan bantuan ventilasi Bantuan ventilasi harus diberikan dengan frekuensi napas 40 60 kali per menit untuk mencapai dan mempertahankan frekuensi denyut jantung lebih dari 100 per menit. Penilaian ventilasi awal yang adekuat ialah perbaikan cepat dari frekuensi denyut jantung. g. Tekanan akhir ekspirasi Banyak ahli merekomendasikan pemberian continuous positive airway pressure (CPAP) setelah kelahiran pada bayi yang bernapas spontan tetapi mengalami kesulitan. Penggunaan CPAP ini baru diteliti pada bayi prematur. Untuk bayi cukup bulan dengan gawat napas, tidak ada sampai 100% hingga

13

cukup bukti untuk mendukung atau tidak mendukung penggunaan CPAP di ruang bersalin.

2.

Ventilasi Ventilasi yang efektif untuk resusitas neonatus dapat menggunakan flowinflating bag, self inflating bag, atau T-piece mechanical device yang didesain untuk mengatur tekanan (Oddie et al, 2005; Hussey et al, 2004; Bennet et al, 2005). a. Laryngeal Mask Airway Laryngeal Mask Airway disebutkan dapat digunakan dan efektif untuk bayi >2000 gram atau 34 minggu (65-67). LMA dipertimbangkan jika ventilasi dengan balon sungkup tidak berhasil dan intubasi endotrakeal tidak berhasil atau tidak mungkin. LMA belum diteliti untuk digunakan pada kasus air ketuban bercampur mekonium, pada kompresi dada, atau untuk pemberian obat melalui trakea. b. Pemasangan intubasi endotrakeal Indikasi intubasi endotrakeal pada resusitasi neonatus ialah: 1) Suction endotrakeal awal dari nonvigorous meconium-stained newborns (bayi dengan mekonium dan tidak bugar). 2) Jika bag-mask ventilation tidak efektif atau memerlukan waktu lama. 3) Dilakukan kompresi dada. 4) Untuk situasi khusus seperti hernia diafragmatika kongenital atau bayi berat lahir amat sangat rendah.

3.

Kompresi dada Indikasi kompresi dada ialah jika frekuensi denyut jantung kurang dari 60 kali per menit setelah ventilasi adekuat dengan oksigen selama 30 detik. Karena ventilasi merupakan tindakan yang paling efektif untuk resusitasi neonatus, dan karena kompresi dada seperti bersaing dengan efektifitas ventilasi, maka dari itu harus dipastikan kalau ventilasi telah diberikan secara optimal sebelum melakukan kompresi.

14

Kompresi dada yang dilakukan harus mencapai 1/3 dari diameter anteroposterior dinding dada (Garey et al, 2008). Terdapat dua teknik kompresi yang digunakan yaitu : a. Kompresi menggunakan dua ibu jari dengan jari-jari yang lain menyangga di punggung b. Kompresi menggunakan dua jari (biasanya telunjuk dan jari tengah) untuk dan tangan yang lain menyangga punggung. Karena kompresi menggunakan dua ibu jari menghasilkan tekanan puncak sistole dan tekanan perfusi arteri koronari lebih tinggi daripada kompresi dengan dua jari, teknik tersebut direkomendasikan untuk melakukan kompresi (Udassi et al, 2009). Untuk neonatus, rasio kompresi:ventilasi tetap 3:1, karena pada keadaan ini ventilation compromise biasanya merupakan penyebab utama. Pernapasan, frekuensi denyut jantung, dan oksigenasi harus dinilai secara periodik dan kompresi ventilasi tetap dilakukan sampai frekuensi denyut jantung sama atau lebih dari 60 per menit.

4.

Medikasi Obat-obatan jarang digunakan pada resusitasi bayi baru lahir. Bradikardi pada neonatus biasanya merupakan efek dari inadekuat inflasi paru dan hipoksemia berat, memberikan ventilasi yang adekuat merupakan tindakan yang tepat untuk memperbaiki keadaan tersebut. Namun, jika frekuensi denyut jantung kurang dari 60 per menit walaupun telah diberikan ventilasi adekuat dengan oksigen 100% dan kompresi dada, pemberian epinefrin atau pengembang volume atau ke duanya dapat dilakukan. a. Epinefrin Epinefrin direkomendasikan untuk diberikan secara intravena dengan dosis intrvena 0,01 0,03 mg/kg. Dosis endotrakeal 0,05 1,0 mg/kg dapat dipertimbangkan sambil menunggu akses vena didapat, tetapi efektifitas dan keamanan cara ini belum dievaluasi. Konsentrasi epinefrin yang digunakan untuk neonatus ialah 1:10.000 (0,1 mg/mL).

15

b. Volume expansion Volume expansion dipertimbangkan jika diketahui atau diduga kehilangan darah dan frekuensi denyut jantung bayi tidak

menunjukkan respon adekuat terhadap upaya resusitasi lain (90). Kristaloid isotonik atau darah dapat diberikan. Dosis 10 mL/kg, dapat diulangi.

5.

Perawatan pasca resusitasi Bayi setelah resusitasi dan sudah menunjukkan tanda-tanda vital normal, mempunyai risiko untuk perburukan kembali. Oleh karena itu setelah ventilasi dan sirkulasi adekuat tercapai, bayi harus diawasi ketat dan antisipasi jika terjadi gangguan. a. Naloxone Nalokson tidak diindikasikan sebagai bagian dari usaha resusitasi awal di ruang bersalin untuk bayi dengan depresi napas. b. Glukosa Bayi baru lahir dengan kadar glukosa rendah mempunyai risiko yang meningkat untuk terjadinya cedera otak dan akibat buruk setelah kejadian hipoksik iskemik. Pemberian glukosa intravena harus dipertimbangkan segera setelah resusitasi dengan tujuan menghindari hipoglikemia. c. Hipotermia untuk terapi Beberapa penelitian melakukan terapi hipotermia pada bayi dengan umur kehamilan 36 minggu atau lebih, dengan ensefalopati hipoksik iskemik sedang dan berat. Hasil penelitian ini menunjukkan mortalitas dan gangguan perkembangan neurologik yang lebih rendah pada bayi yang diberi terapi hipotermia dibanding bayi yang tidak diberi terapi hipotermia (Gluckman et al, 2005; Shankaran et al, 2005; Azzopardi, 2009). Terapi induksi ini dilakukan 6 jam pertama setelah kelahiran, dilanjutkan 72 jam berikutnya, dan dihangatkan kembali sekurang-

16

kurangnya dalam waktu 4 jam. Penggunaan terapi ini harus menuruti panduan yang ketat dan dilakukan di fasilitas yang memadai. d. Penghentian resusitasi Penghentian resusitasi dipertimbangkan jika tidak terdeteksi detak jantung selama 10 menit. Banyak faktor ikut berperan dalam keputusan melanjutkan resusitasi setelah 10 menit (Laptook et al, 2009). Setelah publikasi tahun 2005, telah diidentifikasi beberapa kontroversi dan pada tahun 2010 dibuat kesepakatan. Berikut ini adalah rekomendasi utama untuk resusitasi neonatus:
1.

Penilaian setelah langkah awal ditentukan oleh penilaian simultan dua tanda vital yaitu frekuensi denyut jantung dan pernapasan. Oksimeter digunakan untuk menilai oksigenasi karena penilaian warna kulit tidak dapat diandalkan.

2.

Untuk bayi yang lahir cukup bulan sebaiknya resusitasi dilakukan dengan udara dibanding dengan oksigen 100%.

3.

Oksigen tambahan diberikan dengan mencampur oksigen dan udara (blended oxygen) , dan pangaturan konsentrasi dipandu berdasarkan oksimetri.

4.

Bukti yang ada tidak cukup mendukung atau menolak dilakukannya pengisapan trakea secara rutin pada bayi dengan air ketuban bercampur mekonium, bahkan pada bayi dalam keadaan depresi (lihat keterangan pada Langkah Awal).

5.

Rasio kompresi dada dan ventilasi tetap 3:1 untuk neonatus kecuali jika diketahui adanya penyebab jantung. Pada kasus ini rasio lebih besar dapat dipertimbangkan.

6.

Terapi hipotermia dipertimbangkan untuk bayi yang lahir cukup bulan atau mendekati cukup bulan dengan perkembangan kearah terjadinya ensefalopati hipoksik iskemik sedang atau berat, dengan protokol dan tindak lanjut sesuai panduan.

17

7.

Penghentian resusitasi dipertimbangkan jika tidak terdeteksi detak jantung selama 10 menit. Banyak faktor ikut berperan dalam keputusan melanjutkan resusitasi setelah 10 menit.

8.

Penjepitan talipusat harus ditunda sedikitnya sampai satu menit untuk bayi yang tidak membutuhkan resusitasi. Bukti tidak cukup untuk merekomendasikan lama waktu untuk penjepitan talipusat pada bayi yang memerlukan resusitasi.

9.

E. RESUSITASI INTRAUTERIN Acute fetal distress adalah kondisi progresif dari asfiksia fetus dengan hipoksia dan asidosis. Biasanya didiagnosis dari karakteristik pola heart rate, yang dimana bisa didukung dengan scalp pH measurement. Resusitasi intrauterin meliputi beberap tindakan dengan tujuan peningkatan oksigenasi ke plasenta dan aliran darah umbilical untuk menangani hipoksia dan asidosis. Tindakan tersebut meliputi left lateral recumbent positioning yang diikuti right lateral atau knee-elbow position jika dibutuh, infus cepat 1000 ml non-glucose crystalloid, pemberian oksigen maternal, menghambat kontraksi uterus, dan intra-amniotic infusion menggunakan kristaloid yang dihangatkan, manuver khusus pada umbilical cord yang prolaps (Thurlow dan Kinsella, 2002). 1. Position Banyak laporan yang menunjukkan bahwa terjadi perbaikan pada abnormalitas heart rate pada fetus jika posisi supinasi ibu diubah menjadi posisi left lateral. Ini terjadi meskipun tekanan darah sistemik ibu normal, karena posisi ini meringankan kompresi aorta. Left lateral position digunakan karena diasumsikan abnormalitas pada heart rate fetus diakibatkan oleh aortocaval compression. Meskipun dalam beberapa kasus abnormalitas tersebut heart rate tersebut tidak membaik atau terjadi perburukan dengan left lateral position. Perubahan posisi yang cepat harus dilakukan ke right lateral atau ke knee-elbow (Thurlow dan Kinsella, 2002).

18

2.

Cairan intravena Pemberian 1000 ml cairan intravena non-glucose containing crystalloid dengan cepat merupakan bagian dari resusitasi intrauteri. Tindakan ini akan lebih relevan jika dilakukan regional analgesia. Efek menguntungkannya mungkin peningkatan cardiac output, mengurangi kontraksi uterus, dan menurunkan viskositas darah. Fetal disstress bisa disebabkan hipovolemia maternal seperti perdarahan akut (Thurlow dan Kinsella, 2002).

3.

Tocolysis Tindakan untuk mengurangi aktivitas/kontraksi uterus bisa memperbaiki fetal distress yang disebabkan berkurangnya suplai oksigen ke plasenta dan kompresi umbilical cord yang berlebihan. Tocolysis aktif lebih efektif daripada menghentikan infus oksitosin selama masa persalinan. Sebagi intervensi tunggal, tocolysis mungkin lebih berguna daripada inhalasi oksigen. Selektf beta agonis merupakan pilihan terbaik untuk tocolysis dalam resusitasi intrauteri. Obat yang biasa digunakan adalah terbutaline 250 ug diberikan subkutan atau intravena. Magnesium sulfat pernah digunakan untuk tocolysis di beberapa laporan kasus, tetapi

efektivitasnya dibawah terbutaline. Glyceryl trinitrat (GTN) dengan waktu paruh 3 menit memiliki onset dan eliminasi yang cepat jika dibandingkan dengan tocolysis yang lain. Dalam sebuah studi uncontrolled tentang GTN untuk resusitasi, dosis intravena 60-180ug tampak lebih efektif dalam menurunkan abnormalitas Cardio Toco Graphy (CTG) yang tidak berespon dengan perubahan posisi, oksigenasi, dan cairan intravena. Bisa diberikan secara intravena atau spray sublingual. Terbutalin menyebabkan maternal takikardi namun dapat ditoleransi, mengurangi ratio systole/diastole pada umur kehamilan yang premature.Hipotensi maternal dapat terjadi saat penggunaan GTN tetapi dapat diatasi dengan ephedrine (Thurlow dan Kinsella, 2002).

19

4.

Pemberian Oksigen Pemberian oksigen maternal dapat meningkatkan oksigenasi fetus pada fetal distress. Dildy et al menyimpulkan bahwa saturasi oksigen pada fetus meningkat dengan pemberian O2 100% pada ibu, tetapi tidak 40%. Oksigen 100% hanya dapat diberikan menggunakan anesthetic breathing system dengan moulded mask. Jika general anestesi harus dilakukan dalam operasi Caesar, pemberian oksigen 100% menunjukkan hubungan terdapat penurunan resusitasi pada neonates jika

dibandingkan dengan pemberian oksigen 50%. Amnioinfusion mencegah dan meringankan kompresi umbilical cord yang biasanya disebabkan oleh oligohidramnion (Thurlow dan Kinsella, 2002). 5. Amnioinfusion Amnioinfusion mengurangai insidensi dari variable fetal heart decelerations, tetapi tidak pada late deceleration atau mengurangi

variabilitasnya. Cairan yang digunakan adalah normal saline dalam suhu ruangan. Pemberian awal 250 ml bolus dalam waktu 20-30 menit, kecepatan pemberiannya adalah 10 ml-20 ml permenit sampai 600 ml. Aminoinfusion dinyatakan gagal jika tidak ada respon (penghentian deselerasi) setelah pemberian 800 ml-1000 ml (Maharaj, 2008). Aminoinfusion telah digunakan luas di USA. Komplikasi maternal yang berat namun langka pernah dilaporkan diantaranya emboli cairan amnion, cardiorespiratory failure. Resiko yang bias terjadi pada fetus adalah hipertonus uteri, prolapse umbilical cord, dan amnionitis (Thurlow dan Kinsella, 2002). 6. Manuver untuk prolapse umbilical cord Prolaps sumbilical cord merupakan kegawatan yang jarang terjadi. Secara tradisional, keadaan ini diperbaiki dengan meminimalisir tekanan pada umbilical cord sambil menyiapkan persalinan. Tindakan yang dilakukan adalah elevasi manual dari bagian presentasi janin, kneechest position atau Tledelenburg Position The steps involve manual

elevation of the presenting part, a knee-chest or Trendelenberg position, penambahan cairan di bladder dan pengurangan cairan amnion.

20

Terdapat dua situasi dimana anasthetist bisa secara langsung terlibat secara aktif dalam menangani ibu dengan fetal distress sign, yaitu akan dilakukan regional analgesia selama persalinan pada compromised fetus dan diputuskan untuk dilakukan operasi caesar segera atau persalinan pervaginam.

21

DAFTAR PUSTAKA Andresen JH dan Battin MR. 2012. Late Preterm Infants and Therapeutic Hypothermia. Journal of Paediatrics and Child Health Volume 48, Issue 1, pages 7879, January 2012 Azzopardi DV, Strohm B, Edwards AD, Dyet L, Halliday HL, Juszczak E, Kapellou O, Levene M, Marlow N, Porter E, Thoresen M, Whitelaw A, Brocklehurst P. 2009. Moderate hypothermia to treat perinatal asphyxial encephalopathy. N Engl J Med. ;361:13491358 Barber, C. A dan Wyckoff M. H. 2006. Use and efficacy of endotracheal versus intravenous epinephrine during neonatal cardiopulmonary resuscitation in the delivery room. Pediatrics. ;118:10281034 Behrman, Kliegman, Arvin. 2010. Ilmu Kesehatan Anak Nelson Ed. 15. Jakarta : EGC Bennett S, Finer NN, Rich W, Vaucher Y. 2005. A comparison of three neonatal resuscitation devices. Resuscitation. ;67:113118 Cramer, K., Wiebe N., Hartling L., Crumley E., Vohra S. 2005. Heat loss prevention: a systematic review of occlusive skin wrap for premature neonates. J Perinatol. ;25:763769 Dorland. 2011. Dorland's Illustrated Medical Dictionary. Elsevier Engle W. A. 2004. Age Terminology During the Perinatal Period. American Academy of Pediatrics Committee on Fetus and Newborn. Pediatrics. 114(5):1362-4 Finer NN, Rich W, Craft A, Henderson C. 2001. Comparison of methods of bag and mask ventilation for neonatal resuscitation. Resuscitation.;49:299305 Garey DM, Ward R, Rich W, Heldt G, Leone T, Finer NN. 2008. Tidal volume threshold for colorimetric carbon dioxide detectors available for use in neonates. Pediatrics. ;121:e15241527 Gluckman PD, Wyatt JS, Azzopardi D, Ballard R, Edwards AD, Ferriero DM, Polin RA, Robertson CM, Thoresen M, Whitelaw A, Gunn AJ. 2005. Selective head cooling with mild systemic hypothermia after neonatal encephalopathy: multicentre randomised trial. Lancet. ;365:663670 Gungor S., Kurt E., Teksoz E, Goktolga U., Ceyhan T., Baser I. 2006 .Oronasopharyngeal suction versus no suction in normal and term infants delivered by elective cesarean section: a prospective randomized controlled trial. Gynecol Obstet Invest. ;61:914

22

Hussey SG, Ryan CA, Murphy BP. 2004. Comparison of three manual ventilation devices using an intubated mannequin. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. ;89:F490493 Kamlin, CO., Dawson J. A, O'Donnell C. P, Morley C. J, Donath S. M, Sekhon J., Davis P. G. 2008. Accuracy of pulse oximetry measurement of heart rate of newborn infants in the delivery room. J Pediatr. ;152:756760 Kent A. L, Williams J. 2008. Increasing ambient operating theatre temperature and wrapping in polyethylene improves admission temperature in premature infants. J Paediatr Child Health. ;44:325331 Laptook AR, Shankaran S, Ambalavanan N, Carlo WA, McDonald SA, Higgins RD, Das A. 2009. Outcome of term infants using apgar scores at 10 minutes following hypoxic-ischemic encephalopathy. Pediatric ;124:16191626 Lieberman E., Lang J., Richardson D. K, Frigoletto F. D, Heffner L. J, Cohen A. 2000. Intrapartum maternal fever and neonatal outcome. Pediatrics. ;105(1 Pt 1):813 Maharaj. 2008. Intrapartum Fetal Resuscitation: A Review. The Internet Journal of Gynecology and Obstetrics. Volume 9 Number 2. DOI: 10.5580/6ed Meyer M. P, Bold G. T. 2007. Admission temperatures following radiant warmer or incubator transport for preterm infants <28 weeks: a randomised study. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. ;92:F295F297 Oddie S, Wyllie J, Scally A. 2005. Use of self-inflating bags for neonatal resuscitation. Resuscitation. ;67:109112 Owen, C. J dan Wyllie, J. P. 2004. Determination of heart rate in the baby at birth. Resuscitation. ;60:213217 Perlman JM, Risser R. 1995. Cardiopulmonary resuscitation in the delivery room: associated clinical events. Arch Pediatr Adolesc Med. ;149:2025 Petrova A., Demissie K., Rhoads G.G, Smulian J.C, Marcella S., Ananth C.V. 2001. Association of maternal fever during labor with neonatal and infant morbidity and mortality. Obstet Gynecol. ;98:2027 Shama A., Simon F., Jennifer C., 2010. Adaptation for life: a reviem of neonatal physiology. Anaesthesia And Intensive Care Medicine 12:3 : Elsevier Shankaran S, Laptook AR, Ehrenkranz RA, Tyson JE, McDonald SA, Donovan EF, Fanaroff AA, Poole WK, Wright LL, Higgins RD, Finer NN, Carlo WA, Duara S, Oh W, Cotten CM, Stevenson DK, Stoll BJ, Lemons JA, Guillet R, Jobe AH. 2005. Whole-body

23

hypothermia for neonates with hypoxic-ischemic encephalopathy. N Engl J Med. ;353:15741584 Singh A., Duckett J., Newton T., Watkinson M. 2010. Improving neonatal unit admission temperatures in preterm babies: exothermic mattresses, polythene bags or a traditional approach?J Perinatol. ;30:4549 Thurlow JA dan Kinsella SM. 2002. Intrauterine resuscitation: active management of fetal distress. International Journal of Obstetric Anaesthesia : Elsevier Udassi JP, Udassi S, Theriaque DW, Shuster JJ, Zaritsky AL, Haque IU. 2009. Effect of alternative chest compression techniques in infant and child on rescuer performance. Pediatr Crit Care Med. ;10:328333 Vohra S., Frent G., Campbell V., Abbott M., Whyte R. 1999. Effect of polyethylene occlusive skin wrapping on heat loss in very low birth weight infants at delivery: a randomized trial. J Pediatr. ;134:547551 Vohra S., Roberts R. S, Zhang B., Janes M., Schmidt B. 2004. Heat Loss Prevention (HeLP) in the delivery room: A randomized controlled trial of polyethylene occlusive skin wrapping in very preterm infants. J Pediatr.;145:750753 Waltman P. A, Brewer J. M, Rogers B. P, May W. L. 2004. Building evidence for practice: a pilot study of newborn bulb suctioning at birth. J Midwifery Womens Health. ;49:3238 Wiswell TE, Gannon CM, Jacob J, Goldsmith L, Szyld E, Weiss K,Schutzman D, Cleary GM, Filipov P, Kurlat I, Caballero CL, Abassi S, Sprague D,Oltorf C, Padula M. 2000. Delivery room management of the apparently vigorous meconium-stained neonate: results of the multicenter, international collaborative trial. Pediatrics. ;105(1 Pt 1):17

24

Lampiran 1.

Algoritma Resusitasi Neonatus

25

Lampiran 2. AHA/AAP Neonatal Resuscitation Guidelines 2010: Summary of Major Changes and Comment on its Utility in Resource-Limited Settings
Resuscitation step
1) Assessment for need of resuscitation

Recommendations (2005)
Four questions Gestation-term or not? Amniotic fluid- clear or not? Tone- Good? Breathing /Crying?

Recommendations (2010)
Three questions Gestation-term or not? Tone- Good? Breathing /Crying?

Comments/LOE
Instead of 4 questions now 3 questions are asked at initiation of resuscitation. Amniotic fluid- clear or not not part of assessment at birth. However, tracheal suction of nonvigorous babies with meconium stained amniotic fluid (MSAF) still to be continued (part of clearing airway in initial steps) Emphasis on placing baby on mothers chest in skin to skin contact

2)

Routine care(Given if answer to all three question is YES)

Provide warmth Clear airway Dry Assess color Provide warmth Position; Clear airway(if required) Dry, stimulate, reposition

3)

Initial steps

Provide warmth Assure open airway Dry Ongoing evaluation(color, activity and breathing) Provide warmth Open airway( no routine suction) Dry , stimulate

No change except for terminology

Assessment (after initial steps and ongoing) 4.1) Assessment for need for progressive steps after initial steps

4)

Look for 3 signs Hear rate Color Respiration Look for 2 signs Heart rate Respiration( Labored, unlabored, apnea, gasping)

Color has been removed from the signs of assessment Pre-cordial auscultation better than umbilical cord palpation for detection of heart rate (LOE2, LOE4)

4.2) Assessment of heart rate

Palpation of umbilical cord pulsation for 6 sec and multiply by 10

Auscultation of heart at the precordium is the most accurate

Positive pressure ventilation (PPV) 5.1) Indication for PPV

5)

Indications are(any 1 out of 3) Hear rate < 100/min Apnea or gasping Persistent central cyanosis despite free flow oxygen Heart rate Color Respiration Indications (1 out of 2) Hear rate < 100/min Apnea or gasping Heart rate Pulse oximetry Respiration

5.2) Assessment of effectiveness of resuscitation steps once PPV is started

Persistent central cyanosis is not mentioned in the indication for PPV; use pulse oximetry to assess oxygenation Increase in HR most sensitive indicator of resuscitation efficacy (LOE5)

26

Resuscitation step
5) Oxygenation 5.1) Assessment of oxygenation

Recommendations (2005)
Based on color Pulse oximetry recommended for only preterm < 32weeks with need for PPV

Recommendations (2010)
Based on pulse oximetry for both term and preterm in case of following situations a. Anticipated need for resuscitation b. Need for PPV for more than few breaths c. Persistent cyanosis d. Supplementary oxygen

Comments/LOE
Attach probe to right hand or wrist (measure pre-ductal saturations) Attach neonatal probe before connecting it to machine Recording of tracing may take 1-2 min Pulse oximetry should not replace clinical assessment

5.2) Target saturation (pre-ductal)

Not defined

Target SpO2 ranges provided as a part of algorithm

1min- 60-65% 2 min- 65-70% 3min- 70-75% 4min- 75-80% 5min- 80-85% 10min- 85-95% (same for both term and preterm) LOE-2 Paradigm shift from 100% to 21% O2 for resuscitation of term babies needing PPV Supplemental oxygen started at 90 sec from birth in case of no improvement Use of blender and pulse oximetry is recommended for term babies also Preterm start with O2 concentration 30-90% and then increase or decrease No evidence to give appropriate initial oxygen strategy for infants 32-37 weeks

6)

Initial oxygen concentration for resuscitation in case of PPV

Term babies( 37 weeks) Start with 100% O2 during PPV However if room air resuscitation is started supplemental O2 up to 100% should be given if no improvement within 90 seconds following birth In case non availability of O2- start room air resuscitation Preterm babies(<32weeks) Start with oxygen concentration somewhere between 21-100% No specific concentration recommended Advocates use of blender for graded increment or decrement of O2 Pulse oximetry for targeting SPO2-85-95%

Term babies ( 37 weeks) Start with room air (21%) No improvement in heart rate or oxygenation as assessed by pulse oximetry- use higher concentration by graded increase up to 100% to attain target saturations Use blender for graded increased in delivered oxygen concentrations Preterm(<32weeks)

Initiate resuscitation using O2 concentration between 30-90% Titrate O2 concentration to attain SPO2 values recommended at different time points Uses blended air oxygen mixture judiciously guided by pulse oximetry

27

Resuscitation step
7) Peripartum suctioning for neonates born through meconiumstained amniotic fluid

Recommendations (2005)
No routine oropharyngeal and nasopharyngeal suction Tracheal suction only in non-vigorous babies born through meconium stained amniotic fluid (MSAF) Intrapartum suctioning for MSAF not advised

Recommendations (2010)
No routine oropharyngeal and nasopharyngeal suction required Tracheal suction of nonvigorous babies with MSAF still to be continued though evidence for the same is conflicting Intrapartum suctioning for infants with MSAF , after delivery of head before delivery of shoulder not advised No specific recommendation for short or long inflation time as evidence is conflicting PIP- for initial breaths 2025 cm H2O for preterm and 30-40 cm H2O for some term babies PEEP likely to be beneficial for initial stabilization of preterm infants, if provided with suitable equipment (T-piece or flow inflating bags) Guide the PPV looking at heart rate and oxygenation especially in preterm, chest rise less reliable Pressure monitoring device facilitates consistent delivery of pressures without any proven clinical benefit Routine monitoring of tidal volume not recommended

Comments/LOE
No evidence for or refuting tracheal suction even in non vigorous babies born through MSAF (LOE 4) However no change suggested to existing practice If tracheal intubation is unsuccessful or there is severe bradycardiathen proceed to PPV

8)

Initial breath strategy Positive pressure ventilation (PPV)

No specific recommendation for short or long inflation time No specific PIP recommendation No specific recommendation for PEEP Guiding of PPV looking at chest rise and improvement in heart rate

No specific recommendation for inflation time (LOE 1) Addition of PEEP in preterm suggested (LOE 5)

9) CPAP in delivery room Suggested for preterm babies ( < 32 weeks) with respiratory distress

Spontaneously breathing preterm infants with respiratory distress may be supported with CPAP or ventilation as per local practice(Class IIB; LOE B)

CPAP is now mentioned in the algorithm for persistent cyanosis or labored breathing after initial steps, CPAP in term babiesno evidence to support or refute its use. May be considered for preterm infants with respiratory distress

28

Resuscitation step
10) Airway management 10.1) Confirmation of endotracheal tube placement

Recommendations (2005)
Exhaled CO2 detection is recommended except in cardiac asystole where direct laryngoscopy may have to be done For near term and term infants > 2500g may be used with no definite mention of indications

Recommendations (2010)
Exhaled CO2 detection is recommended except in cardiac asystole where direct laryngoscopy may have to be done LMA may be used for infants >2000g and 34 weeks in case bag and mask is ineffective and tracheal intubation is unsuccessful or not feasible(LOE 2) Evidence for anatomical shaped or rounded mask to maintain seal is conflicting (LOE 5) PPV by nasal prongs superior to facial masks for providing PPV(LOE2)

Comments/LOE
Indications for endotracheal intubation are same as are recommendations for confirming its placement in trachea. LMA not recommended - in cases of me conium stained AF, during CCR and for drug administration

10.2) Laryngeal mask airway

11) Upper airway interface Mask- rounded cushioned of appropriate size Other alternative is anatomical shaped mask Nasal prongs are an alternative way of giving PPV

12) Method of providing PPV

Bag mask ventilation

Bag mask superior to mouth to mask or mouth to tube ventilation Ratio of compression 3:1 unless cardiac arrest is due to a clear cardiac etiology where ratio of 15:2 may be considered Two thumb technique better than two finger technique The compression is applied at the lower one third of sternum The depth of compression should be one-third of the antero-posterior diameter of the chest Naloxone is not recommended as part of initial resuscitation in babies with respiratory depression. Focus needs to be on effective ventilation

In resource limited setting mouth mask (LOE 2)or mouth tube ventilation may be used(LOE 5) No major changes in the guidelines and most recommendations are based on low level of evidence(LOE5)

13) Chest compression Ratio of compression 3:1 Two thumb technique better than two finger technique The compression is applied at the lower one third of sternum The depth of compression should be one-third of the antero-posterior diameter of the chest

14) Drugs 14.1) Naloxone

Naloxone considered in case of infants born to mothers with history of opiod exposure within 4 hours of delivery and there is persistent respiratory depression even after restoration of heart rate and color by effective PPV

Safety and long term effects on naloxone not established(LOE 5) Naloxone is not indicated in delivery room.

29

Resuscitation step
15) Supportive care 15.1)Therapeutic Hypothermia

Recommendations (2005)
No sufficient evidence to recommend routine use of modest systemic or selective cerebral hypothermia after resuscitation in infants with suspected asphyxia Avoid hyperthermia in such cases

Recommendations (2010)
Therapeutic hypothermia (whole body or selective head cooling) recommended for infants 36weeks with moderate to severe hypoxic ischemic encephalopathy as per the protocol used in major cooling trials with provision for monitoring for side effects and long term follow up For uncomplicated births both term and preterm not requiring resuscitation delay cord clamping by at least 1 minute Post resuscitation two types of ongoing care mentioned routine care and post resuscitation care The guidelines needs to interpreted according to local policy In general withhold care for Gestational age < 23 weeks Birth weight <400 grams Major chromosomal anomalies (eg. Trisomy 13) Anencephaly The decision to this regard should be taken only after examining the baby after birth and with parental agreement If there is no detectable heart rate for >10 min despite adequate measures, it is appropriate to discontinue resuscitation measures

Comments/LOE
Lack of supporting evidence from resource-limited settings, need of intensive and multidisciplinary care during therapeutic hypothermia and established follow-up services after discharge limit the applicability in middle- and low-income countries Delaying cord clamping for at least 1 min in all infants not requiring resuscitation at birth(LOE1)

15.2)Delayed cord clamping

Not recommended

16) Changes in ongoing care

17) Withholding Resuscitation

After birth 3 types of care mentioned routine care, observational care and post resuscitation care The guidelines needs to interpreted according to local policy In general withhold care for Gestational age < 23 weeks Birth weight <400 grams Major chromosomal anomalies (e.g. Trisomy 13) Anencephaly The decision to this regard should be taken only after examining the baby after birth and with parental agreement If there is no detectable heart rate for >10 min despite adequate measures, it is appropriate to discontinue resuscitation measures.

No change in the guidelines

18) Discontinuing care

19) Educational program to teach resuscitation

No mention of such a section

AHA/AAP NRP should adopt simulation, briefing-debriefing techniques in designing an educational program for acquisition and maintenance of skills necessary for effective neonatal resuscitation.

In situations of prolonged bradycardia with heart rate < 60 /min for > 10-15 min, there is insufficient evidence to make recommendation regarding continuation or discontinuation of resuscitation This recommendation is newly added to design NRP programme in a more effective manner.

30