CONTOH FORMAT SURAT PENGANTAR

KOP DINAS PENDIDIKAN KABUPATEN / KOTA Nomor : ..... .........,...................2012 Lampiran : 1 (satu) berkas Perihal : Dokumen Pendukung Penyaluran Dana Pembangunan Pembangunan Laboratorium IPA Tahun 2012

SURAT PENGANTAR
Yth. Direktur Pembinaan SMP c/q. Kegiatan Penjaminan Kepastian Layanan dan Subsidi Peningkatan Mutu SMP Jakarta Gedung E Lt. 15 Ditjen. Pendidikan Dasar, Kemdikbud Senayan, Jakarta Sebagai tindak lanjut penetapan sekolah penerima bantuan pembangunan laboratorium IPA tahun 2012 dari Direktorat Pembinaan SMP, Ditjen Pendidikan Dasar, Kemdikbud, Nomor tanggal .. 2012, sebagai prasyarat pelaksanaan pembangunan, bersama ini kami sampaikan berkas pendukung penyaluran dana pembangunan laboratorium IPA dari sekolah-sekolah di kabupaten / kota ................................................... yang ditetapkan sebagai penerima bantuan pembangunan laboratorium IPA tahun 2012. Kelengkapan berkas yang kami kirimkan adalah : Berkas pendukung penyaluran dana dari masing-masing sekolah sebagaimana tertuang dalam daftar rekapitulasi diatas, antara lain: 1. Surat Perjanjian Pemberian Bantuan (SPPB); 2. Pernyataan kesanggupan melaksanakan pembangunan laboratorium IPA sesuai dengan ketentuan / persyaratan dalam panduan pelaksanaan dan teknis tahun 2012; 3. Copy rekening rutin sekolah / BOS yang valid dan aktif pada bank pemerintah yg bisa kliring dengan Bank Indonesia (BI); 4. Kuitansi penerimaan dana bantuan yang sudah ditandatangani oleh ketua panitia pembangunan sekolah (P2S); 5. Copy SK Pembentukan P2S Demikian berkas ini kami sampaikan untuk gunakan sebagaimana mestinya. Atas perhatiannya kami mengucapkan terima kasih.

Pendidikan

Kepala

Dinas

Kab/Kota .....................

ttd & stempel ... NIP.

CONTOH FORMAT KESANGGUPAN

KOP SEKOLAH

Pernyataan Kesanggupan Melaksanakan Pembangunan Laboratorium IPA Sesuai dengan Ketentuan / Persyaratan dalam Panduan Pelaksanaan dan Teknis Program Bantuan Tahun 2012
Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama : .................................................... Jabatan : .................................................... Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama : Nama Sekolah : .................................................... Alamat Sekolah : Jalan.....................................: Kecamatan: ............................................ Kab./Kota : ............................................ Provinsi : ............................................ Dengan ini menyatakan hal-hal sebagai berikut :

1. Kami setuju untuk menerima bantuan pembangunan laboratorium IPA

sebesar Rp.....,( ) dari total biaya yang diperlukan untuk melaksanakan pembangunan di sekolah; 2. Kami setuju dana bantuan pembangunan laboratorium IPA tersebut di atas dibayarkan 100% sekaligus kepada sekolah melalui rekening ................................... pada Bank ........................................................ cabang atas nama pemegang rekening .................................................... 3. Kami setuju bahwa dana bantuan yang diterima tersebut akan digunakan secara optimal oleh sekolah untuk melaksanakan pembangunan laboratorium IPA sesuai dengan panduan pelaksanaan dan teknis dengan mekanisme pengelolaan secara swakelola; 4. Kami sanggup membuat laporan pertanggungjawaban baik fisik ataupun keuangan dengan benar dan diserahkan kepada Dinas Pendidikan Kab/Kota, sebagai dasar pembuatan rekapitulasi laporan ke Direktorat Pembinaan SMP; 5. Kami bertanggung jawab sepenuhnya terhadap penyelenggaraan seluruh kegiatan termasuk didalamnya kegiatan fisik dan

pertanggungjawaban penerimaan dan penggunaan dana bantuan dan dalam implementasinya Dinas Pendidikan Kab/Kota ikut serta melakukan pembinaan dan pengendalian program; 6. Kami bersedia diaudit dan dikenakan sanksi sesuai ketentuan hukum yang berlaku jika terbukti terjadi penyimpangan. Demikianlah surat pernyataan kesediaan ini kami buat dengan sadar dan penuh rasa tanggung jawab. ............2012 Komite Sekolah, ttd & stempel .. (nama terang) Ketua Yayasan *)
Meterai 6000

......................, Kepala Sekolah, ttd & stempel NIP.

ttd & Stempel . (nama terang)

Mengetahui, Dinas Pendidikan Kab./Kota.................. ttd & stempel .......................................... NIP.

Keterangan : *) khusus sekolah swasta

CONTOH FORMAT KUITANSI

KUITANSI Penerimaan Dana Bantuan Pembangunan Laboratorium IPA Tahun 2012

Sudah terima dari : Banyaknya Uang Terbilang : :

Direktur Jenderal Pendidikan Dasar, Kemdikbud Rp. ............................................ ...............................

.............................................................. ........................... ..................................................................................... .................................... Untuk keperluan : Bantuan untuk pembangunan laboratorium IPA pada SMP

.. ......................................................., sesuai dengan SK Direktur Pembinaan SMP tentang Penetapan Sekolah Penerima Bantuan Pembangunan Laboratorium IPA , Nomor : ........................................... tanggal .. 2012 , 2012 Setuju dibayar, Lunas dibayar, Yang menerima, Pejabat Pembuat Komitmen Bendahara Pengeluaran Pembantu Kepala SMP
Meterai 6000

ttd & stempel

Dr. Khamim, M.Pd. Purwandani Ratih, SE NIP. 196608171988031002 NIP. 197902032001122001 NIP.

Catatan: Kuitansi ini akan berlaku jika dana subsidi rehabilitasi sudah ditransfer ke rekening sekolah penerima subsidi.

CONTOH FORMAT LAMPIRAN

COPY BLANGKO REKENING RUTIN SEKOLAH YANG VALID DAN MASIH AKTIF

Tulis kembali DENGAN HURUF KAPITAL nomor rekening sekolah yang valid dan masih aktif secara lengkap dibawah copy blangko rekening rutin sekolah untuk menghindari ketidakjelasan copy blangko rekening sekolah yang dilampirkan. Nomor Rekening : ......................................................... Pemegang Rekening : ......................................................... Bank : ......................................................... Cabang : .........................................................

CONTOH FORMAT SUSUNAN PANITIA

KOP SEKOLAH
KEPUTUSAN KEPALA SEKOLAH MENENGAH PERTAMA .. Nomor : . tentang PENETAPAN PANITIA PEMBANGUNAN SEKOLAH PROGRAM BANTUAN PEMBANGUNAN LABORATORIUM IPA TAHUN 2012

Menimbang

a. Bahwa dalam rangka penuntasan Program Wajib Belajar Pendidikan Dasar 9 Tahun yang bermutu, Pemerintah telah mengembangkan Program Subsidi

Pembangunan laboratorium IPA SMP Tahun 2012 melalui Direktorat Pembinaan SMP, Ditjen Pendidikan Dasar, Kemdikbud; b. Bahwa untuk menunjang kelancaran akuntabilitas pelaksanaan program subsidi pembangunan laboratorium IPA di tingkat sekolah perlu dibentuk Panitia Pembangunan laboratorium IPA. Mengingat : a. Undang-Undang Nomor 20 tahun 2003, tentang Sistem Pendidikan Nasional; b. Undang-Undang Nomor 32 tahun 2004, tentang Pemerintah Daerah; c. Instruksi Presiden Republik Indonesia Nomor 1 Tahun 1994, tentang Pelaksanaan Wajib Belajar Pendidikan Dasar; d. Panduan Pelaksanaan dan Teknis Program Bantuan Pembangunan laboratorium IPA SMP, Direktorat Pembinaan SMP, Ditjen Pendidikan Dasar, Kemdikbud Tahun 2012; e. Hasil Rapat Pembentukan Penitia Pembangunan laboratorium IPA. MEMUTUSKAN Menetapkan Pertama : : Menetapkan Susunan Panitia Pembangunan laboratorium IPA ............................................................. tahun 2012 sebagaimana tertuang pada lampiran Keputusan ini. Panitia sebagaimana butir pertama diatas berfungsi sebagai pelaksana teknis semua program perluasan akses dan peningkatan mutu SMP dari Direktorat Pembinaan SMP di tingkat sekolah, dengan tugas pokok sebagaimana dituangkan dalam Panduan Pelaksanaan dan Teknis Program Bantuan Pembangunan laboratorium IPA SMP Tahun 2012. Panitia Pembangunan laboratorium IPA diangkat dengan masa tugas selama 90 hari. Semua biaya yang timbul akibat dikeluarkannya Surat Keputusan ini dibebankan kepada SMP ................................................... selaku penerima Bantuan dari Direktorat Pembinaan SMP, Ditjen Pendidikan Dasar, Kemdikbud. Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, dan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan, maka akan diperbaiki sebagaimana mestinya. Ditetapkan ....... di : ..........................

Kedua

Ketiga Keempat

: :

Kelima

Pada tanggal : .... Kepala SMP .............. ttd & stempel

...

.............................................. ..............

NIP.

Lampiran Surat Keputusan Kepala SMP . Nomor Tanggal Tentang : . : . : Susunan Panitia Pembangunan laboratorium IPA Tahun 2012

SUSUNAN PANITIA PEMBANGUNAN LABORATORIUM IPA SMP ................................................................. TAHUN 2012

No . 1. 2. 3. 4. 5. 6. Jabatan dalam Kepanitiaan Penanggung Jawab Ketua Sekretaris merangkap sebagai anggota Bendahara merangkap sebagai anggota Administrasi keuangan merangkap sebagai anggota Penanggungjawab teknis merangkap sebagai anggota

N ama

Jabatan diluar Kepanitiaan Kepala sekolah Guru tetap Wakil wali murid Bendahara rutin/guru tetap Wakil wali murid Wakil wali murid atau tokoh masyarakat setempat

Kepala SMP ........................., ttd & stempel ........................................... .... NIP.