BORANG KEAHLIAN KPBSK KELAB PENYOKONG RASMI BOLA SEPAK KELANTAN

NO. 4, TINGKAT BAWAH, BLOK B FLAT SEDC, JALAN BAYAM, 15200 KOTA BHARU, KELANTAN. TEL : 019-9073737
www.facebook.com/KelabPenyokongRasmiBolasepakKelantan

A
1. NAMA PENUH :

BUTIRAN PERIBADI

2. TARIKH LAHIR : 5. NO. KAD PENGENALAN

3. JANTINA : LELAKI PEREMPUAN

4. BANGSA: - -

6. STATUS PERKAHWINAN 7. ALAMAT RUMAH :

BERKAHWIN

BUJANG 8. NO TEL (R) : - 9. N0 TEL (HP): - 10. E-MAIL :

POSKOD : NEGERI :

BANDAR :

11 . NOMBOR KEAHLIAN

KAEDAH PEMBAYARAN

Pembayaran boleh dibuat di pejabat Kelab Penyokong Rasmi Bola Sepak Kelantan sepertimana alamat di atas. Yuran Pendaftaran RM20 Sila sertakan salinan Kad Pengenalan. PENGAKUAN: Saya yang menurunkan tandatangan dibawah, dengan ini mengaku bahawa butir-butir di atas adalah benar, bersetuju menjadi ahli KPBSK serta mematuhi syarat-syarat keahlian yang diperuntukkan oleh KPBSK

TANDATANGAN PEMOHON KEGUNAAN PEJABAT : Borang ini diterima pada: Jumlah bayaran RM Oleh : No. Resit :

TARIKH

TANDATANGAN PEGAWAI