LAPORAN KASUS KECIL SEORANG LAKI-LAKI 25 TAHUN DENGAN TYPHOID FEVER, DYSPEPSIA MIX TYPE, DAN PENINGKATAN

ENZIM TRANSAMINASE

Oleh : Fadly G0005092 Residen Pembimbing

dr. Widhy Puji H

dr. Arifin, Sp.PD

KEPANITERAAN KLINIK SMF ILMU PENYAKIT DALAM FAKULTAS KEDOKTERAN UNS/RSUD DR MOEWARDI SURAKARTA 2012 DAFTAR MASALAH Masalah No 1 2 3 Diagnosis Tegak Typhoid Fever Dyspepsia Mix Type Peningkatan Enzim Transaminase 16 November 2012 15 November 2012 15 November 2012 Terkontrol Teratasi 2 .

Sehingga pasien tidak nafsu makan dan merasa lemas. Pasien tidak mengeluhkan adanya mimisan. S : 25 tahun : Lakilaki : Islam : Mahasiswa : Menggung. CM Tanggal masuk Tanggal pemeriksaan B. Keluhan Utama : Sdr. Pasien makin merasa mual jika diisi makanan. @ ½ gelas belimbing. Panas berkurang dengan pemberian obat penurun kemudian panas timbul lagi. muntah. Pasien juga mengeluh. tidak terdapat darah. Identitas Pasien Nama Umur Jenis kelamin Agama Pekerjaan Alamat No. Boyolali Jawa Tengah : 01160740 : 15 November 2012 : 17 November 2012 : Badan Panas C. Riwayat Penyakit Sekarang Sejak 8 hari sebelum masuk rumah sakut pasien mengeluh badannya terasa panas. dan tidak ada bercak-bercak merah pada kulit. Panas disertai menggigil. panas dirasakan terus menerus dan semakin lama semakin tinggi diseluruh tubuh. lendir. dirasakan sejak 3 bulan lalu namun semakin memberat dalam `1 minggu terakhir terutama dirasakan pada malam hari dan biasanya pasien mengkonsumsi obat maag seperti Mylanta atau Promag untuk mengatasinya. terasa kembung. nyeri ulu hati. sendi-sendi terasa pegal namun tidak sampai menganggu aktivitas. Muntah 4-5 kali/hari. 3 . ANAMNESIS A. Muntah berisi makanan yang dimakan.LAPORAN KASUS I. tidak mengeluhkan gusi berdarah. Nyeri ulu hati seperti ditusuk-tusuk dan terasa panas. mual.

tidak mengeluhkan adanaya darah pada tinja. : disangkal : disangkal : jarang F. Buang air kecil tidak ada keluhan. 2. Riwayat menderita penyakit serupa : disangkal : disangkal. 3. : disangkal. D. tidak mengeluhkan terasa nyeri BAK. tidak mengeluhkan anyang-anyangan. 2. Riwayat minum obat-obatan bebas : disangkal. Warna kuning jernih. Riwayat DM 3. tidak disertai darah. sebanyak 5-6 kali/hari. : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal 2. tinja tidak berwarna hitam. Riwayat minum jamu Riwayat minum-minuman keras Riwayat olahraga 1. tidak mengeluhkan nyeri pinggang. Riwayat Kebiasaan 1. 3. Riwayat asma 5. Pasien tidak mengeluhkan BAK panas. 5. Riwayat sakit tipus Riwayat Penyakit Keluarga 1. Riwayat sakit kuning 6. 2.Buang air besar normal 2 kali/hari. Riwayat Lingkungan Riwayat kontak dengan unggas mati : disangkal Riwayat tetangga sakit DHF : (-) Riwayat pergi ke daerah endemik malaria :disangkal 4 . Riwayat alergi makanan atau obat 7. Riwayat Penyakit Dahulu 1. 4. tidak nyeri saat BAB. 3. 4. Riwayat jantung 4. Riwayat hipertensi Riwayat sakit demam berdarah Riwayat DM Riwayat sakit tipus Riwayat sakit kuning : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal E. masing-masing 1/2 sampai dengan 1 gelas belimbing.

kadang daging atau ikan dan sayur. tersumbat (-) : Pendengaran berkurang (-).Sistem respirasi mulut kering (-). luka pada sudut bibir (-). tengkuk kaku (-) : Penglihatan kabur (-). . Riwayat Sosial Ekonomi Pasien adalah seorang laki-laki umur 25 tahun. muntah (-). 5 .G. batuk darah (-). Penderita kadang makan dan jajan di luar rumah. nyeri ulu hati (-). bibir pecah-pecah (-). porsinya sedang dengan nasi lauk pauk tempe. Anamnesis Sistem . : Sariawan (-). darah (-). keluar cairan (-). mimisan (-).Tenggorokan . : Sakit menelan (-). pusing (-). gusi berdarah (-). tidur mendengkur (-) . : Pilek (-). dahak (-). mengi (-). H.Keluhan utama .Mata : Badan Panas : Sakit kepala (-). nafsu makan menurun (+). pasien merupakan mahasiswa.Kepala . berdenging (-).Hidung .Mulut kunang (-). pandangan ganda (-).Sistem kardiovaskuler : Sesak nafas saat beraktivitas (-). susah berak (-). tahu.-Sistem gastrointestinal : Mual (-). : Sesak nafas (-). berkunang. nggliyer (-). batuk (-). Riwayat Gizi Pasien sehari makan tiga kali. saat ini penderita dirawat dengan menggunakan fasilitas bayar sendiri. Pasien tinggal bersama kedua orang tua dan 2 saudara kandungnya I. berdebar-debar (-) . gatal (-). pandangan berputar (-). nyeri dada (-). diare (-). jejas (-). BB turun (-).Telinga . suara serak (-).

Sistem neuropsikiatri . gelisah (-). punggung. . nyeri sendi (+). badan lemas (+) : Nyeri saat kencing (-). palmar eritema (-) Bawah : Luka (-). . berkeringat (-).mbesesek (-). gatal (-). kesemutan (-). compos mentis. tremor (-). bercak merah kehitaman di bagian dada. ujung jari terasa dingin (-). kembung (+). sulit memulai kencing (-). gizi Tanda Vital Tensi : : 110/80 mmHg 6 Pemeriksaan fisik dilakukan pada tanggal 17 November 2012: kesan cukup. tangan dan kaki (-) II. kaku otot (-). flapping tremor (-). warna kencing air teh (-).Ekstremitas Atas : Luka (-). : Nyeri otot (+). . A.Sistem muskuloskeletal . PEMERIKSAAN FISIK Keadaan Umum : Keadaan umum lemah. mengigau (-). kesemutan (-).Sistem genitourinaria bertambah besar (-). kencing nanah (-). ujung jari terasa dingin (-).Sistem Integumentum sakit sendi (-). pasir (-). bengkak (-) kedua kaki : Kejang (-). kesemutan di kedua kaki (-). sakit sendi (-). B. pucat (-). perut . emosi tidak stabil (-) : Kulit kuning (-). panas (-). batu (-). keluar darah (-). bengkak(-).

03 kg/m2 (harga normal = 18. lurus. Mata Kulit : : : warna sawo matang. D. : kelenjar limfe retroaurikuler. retraksi intercostal (-). pulsasi precardial. edema palpebra (-/-). trachea ditengah. nyeri tekan mastoideus (-). I. Mulut : : : sekret (-). sianosis (-). pucat (-). kering (-). darah (-). gusi berdarah (-). Hidung H. tepi lidah hiperemis (+). Limfonodi K. pembesaran KGB axilla (-/-). katarak (-/-). stomatitis (-). pernafasan toracoabdominal. moon face (-). Thorax : : JVP tidak meningkat (R+2). rambut hitam. lidah kotor (+). epigastrium dan parasternal tidak tampak 7 . pembesaran tiroid (-). mudah rontok (-). sklera ikterik (-/-). fungsi pembau baik. sekret (-). servikalis. sela iga melebar (-). perdarahan palpebra (-/-). papil lidah atrofi (-). mudah dicabut (-). luka pada sudut bibir (-).9 kg/m2)  Kesan : normoweight C. aksilaris dan inguinalis tidak membesar bentuk simetris. pembesaran limfonodi cervical (-). pupil isokor dengan diameter (3mm/3mm). ikterik (-). spider nevi (-). reflek cahaya (+/+). epistaksis (-).5-24.9 ° C (axiller) BMI = 22. Kepala E. uban (-). lidah tremor (+). nafas cuping hidung (-). muskulus pektoralis atrofi (-). turgor kurang(-) hiperpigmentasi (-). Telinga G. Leher J.Respirasi Nadi Suhu Status Gizi BB = 60 kg TB = 165 cm : 20 x / menit : 94 x / menit. supraklavikularis. simetris. Jantung : Inspeksi : iktus kordis tidak tampak. rumple leed (-) bentuk mesocephal. reguler : 38. isi cukup. submandibuler. conjungtiva palpebra pucat (-/-). F.

fremitus raba kanan = kiri Perkusi Kanan Kiri Auskultasi : sonor : sonor 8 . simetris. sela iga tidak melebar. reguler. linea parasternalis sinistra : spatium intercostale V. linea parasternalis dextra pinggang jantung : spatium intercostale III. 1 cm medial linea medio clavicularis sinistra. linea parasternalis dextra batas jantung kanan bawah : spatium intercostale IV. sela iga tidak melebar. Palpasi Statis : simetris Dinamis : pergerakan kanan = kiri. 1 cm medial linea medio clavicularis sinistra batas jantung kanan atas : spatium intercostale II. retraksi intercostal (-). intensitas normal. linea parasternalis sinistra Kesan : batas jantung kesan tidak melebar Auskultasi : Heart Rate 94 kali/menit. reguler. Dinamis : pengembangan dada simetris kanan = kiri. gallop (-) Pulmo : Depan Inspeksi Statis : normochest. : batas jantung kiri atas batas jantung kiri bawah : spatium intercostale II.Palpasi Perkusi : ictus cordis teraba di spatium intercostale V. bising (-). tidak kuat angkat. iga tidak mendatar. Bunyi jantung I-II murni.

pekak sisi (-). M. edema (-). nyeri ketok costovertebral (-). Abdomen Inspeksi : suara dasar vesikuler normal. ronchi basah halus (-). pekak alih (-). Auskultasi : peristaltik (+) normal . ikterik (-). tepi lancip. konsistensi kenyal-lunak. ronchi basah halus (-). permukaan halus. hepar membesar 2 cm dari bawah arcus costa dekstra. Bruit (-) di hepar Perkusi Palpasi : tympani.area throbe pekak (+) : dinding perut supel. wheezing (-). undulasi (-). cicatrix (-). wheezing (-). striae (-). : suara dasar vesikuler normal.Kanan Kiri L. Genitourinaria : tanda-tanda radang (-) N. suara tambahan ronchi basah kasar (-). venectasi (-). nyeri tekan (+) di regio epigastrium. suara tambahan ronchi basah kasar (-). Ekstremitas : Extremitas superior Dextra Sinistra 5 5 Normal Normal +2 +2 Extremitas inferior Dextra Sinistra 5 5 Normal Normal +2 +2 <2” <2” Edema Sianosis Pucat Akral dingin Luka Deformitas Ikterik Petekie Sponn nail Kuku pucat Clubing finger Hiperpigmentasi Fungsi motorik Fungsi sensorik Reflek fisiologis Reflek patologis CRT 9 . : dinding perut sejajar dari dinding dada.

1 44 4.7 15 Negatif Negatif 3.5 150-450 10-15 22-40 55-70 22-44 0-7 0-4 0-2 80-96.2 37.1 25-65 80-140 70-110 80-140 6.III.1 4.1 B 120 - Non Rx 3.Direk Bil.6 2.70 0-38 0-45 49-74 0-130 <50 0. Darah ( 15 November 2012) Pemeriksaan Hb Hct AE AL AT PT APTT Neutrofil Limfosit Monosit Eosinofil Basofil MCV MCH MCHC RDW HDW MPV PDW Gol Darah GDS G 2 PP GDP Tot Protein ALP HbSAg Anti HCV Albumin Globulin Kolestrol total Trigliserid Alkali Phost Gamma GT Bil.2-11.3 2. Laboratorium a.1-5.5-5 0.5-14.Indirek SGOT SGPT HDL LDL Ureum Creatinin 15/11/12 16/11/12 13.2 176 145 51 82 31 0.0 Satuan g/dl % 6 µ 10 / L 103 / µ L 103/ µ L Detik Detik % % % % % Fl Pg g/dl % g/dl fl % mg/dl mg/dl mg/dl g/dl u/l g/dl g/dl mg/dl U/L U/L mg/dl mg/dl mg/dl mg/dl U/L U/L mg/dl mg/dl mg/dl mg/dl Rujukan 12-15.0 14.67 3.2 23.0 28-33 33-35 11.7 13.20 85.6 42 4.0 34.2-3.2 7.6 120 104 114 36 0.2 50-200 50-150 53-128 <55 0-1 0-0.7 0.5 .11 0.84 3.9 170 192 13.4 28 33.6-5.6 55 123 90 7.6-14.6-8.6-1.6 33-45 4.7 10 218 196 38 0.4 3.30 0-0. PEMERIKSAAN PENUNJANG .4 2.40 1.31 0.9 7. Total Bil.

1 1.5 27 – 138 228-428 15-45 20.015-1.29 98-106 <200 240-480 0.025 4. Urinalisa ( 16 November 2012) Makroskopis Warna Kejernihan Kimia Urin Berat Jenis Ph Leukosit Nitrit Protein Glukosa Keton Bilirubin Urobilinogen Eritrosit Mikroskopis Kuning Jernih 1.17-1.5-1. Serologi ( 16 November 2012) Pemeriksaan Hepatitis Anti Hbc HBeAG Anti.4-6.0 – 200.5-8.5-5.0 (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) 1.1 136-145 3.015 7.0 2.LED 1 LED 2 As urat Na K Ca Cl ASTO LDH Retikulosit Besi TIBC Saturasi transferin Ferritin mm/jam mm/jam 135 3.HCV (elisa) Lain.19 mmol/L mmol/L mmol/L mmol/L Iu/ml u/l ug/dl ug/dl % ng/ml 31 326 23 0 – 15 0 – 20 2.4 103 2.0 Negatif Negatif Negatif Negatif Negatif Negatif Negatif Negatif Satuan Nilai Rujukan /µl Mg/dl /µl 11 .7 139 3.9 1.lain Ferritin Dengue IgG Dengue IgM IgM Salmonella Hasil Non Reaktif Non Reaktif 120 Positif Satuan S/CO Ng/ml Rujukan Non Reaktif Non Reaktif 20-200 - 3.

RESUME Dari anamnesis didapatkan sejak 8 hari sebelum masuk rumah sakut pasien mengeluh badannya terasa panas.9 3 (-) (-) 0 (-) (-) 0.0 4. nyeri ulu hati.0 0 9.7 0-5 0-7. Muntah berisi makanan yang dimakan.Eritrosit Eritrosit Leukosit Leukosit Epitel squamous Epitel transisional Silinder hyaline Silinder granulated Silinder leukosit Yeast Like cell Small round cell Konduktivitas Sperma Lain-lain 0.0-32.4 0-12 Negatif Negatif 0-3 Negatif Negatif 0. muntah. Panas disertai menggigil. lendir. terasa kembung. panas dirasakan terus menerus dan semakin lama semakin tinggi diseluruh tubuh.2 0 /ul /LPB /ul /LPB /LPB /LPB /LPK /LPK /LPK /ul /ul mS/cm /uL 0-8. tidak terdapat darah. @ ½ gelas belimbing. Panas berkurang dengan pemberian obat penurun kemudian panas timbul lagi. Muntah 4-5 kali/hari.0 0.0 0.0 3. Nyeri ulu hati seperti ditusuk-tusuk dan terasa panas. Pasien makin merasa mual jika diisi makanan. Feses rutin ( 16 November 2012) Makroskopis Mikroskopis Warna: coklat Sel epitel: Konsistensi: lunak Eritrosit: Lendir: + Leukosit: Pus: + Protozoa: Darah: + Kuman batang (+) Kesimpulan: tidak ditemukan parasit patogen IV. mual.3 1 2. dirasakan sejak 3 bulan lalu namun semakin memberat dalam `1 minggu terakhir terutama dirasakan pada 12 .

lidah tremor (+). 2. hepar membesar 2 cm dari bawah arcus costa dekstra. widal test. lidah tremor (+).9 C. tepi lidah hiperemis (+). pada abdomen. pada mulut: lidah kotor (+). area throbe pekak Pemeriksaan laboratorium darah : AL 3.9 C. area throbe pekak Dari pemeriksaan laboratorium darah didapatkan hasil antara lain AL 3. permukaan halus. Pemeriksaan fisik : suhu 38. : IgG dan IgM anti dengue .Bed rest tidak total 13 Ip Dx IpTx . nyeri ulu hati (+). V. permukaan halus. nyeri tekan (+) di regio epigastrium. hepar membesar 2 cm dari bawah arcus costa dekstra.Sehingga pasien tidak nafsu makan dan merasa lemas Pasien juga mengeluh sendi-sendi terasa pegal. gaal kultur : . BAB dan BAK tidak ada keluhan Dari pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum lemah. pada abdomen. menggigil (+). PROBLEM Typhoid Fever Dyspepsia Mix Type Peningkatan Enzim Transaminase VI. Ig M Salmonella positif. konsistensi kenyal-lunak. pada mulut: lidah kotor (+). Ig M Salmonella positif.malam hari dan biasanya pasien mengkonsumsi obat maag seperti Mylanta atau Promag untuk mengatasinya.0. konsistensi kenyal-lunak.0. mual (+). nyeri tekan (+) di regio epigastrium. RENCANA PEMECAHAN MASALAH Problem 1.lemas (+) sendi-sendi terasa pegal (+). 1. muntah (+). 103 / µ L. tepi lidah hiperemis (+). suhu 38. 3. tepi lancip. 103 / µ L. tepi lancip. Typhoid Fever Ass : Anamnesis: Badannya panas(+) sejak 8 hari.

Bedrest tidak total . balance cairan tiap 24 jam.Inj Metoclopramide 1amp/12 jam IpMx IpEx . kembung (+) Mual (+) Muntah (+) Penurunan nafsu makan (+) : Endoscopy : . SGPT 176 u/L Etiologi : Non Viral dd -typhoid Ip Dx IpTx IpMx IpEx : : : : Viral LFT. vital sign. Dyspepsia Mix Type Ass Ip Dx IpTx : Nyeri ulu hati (+) seperti ditusuk-tusuk dan terasa panas.5oC inj.Antasid syrup 3xC1 : KUVS/24 jam : Memberitahukan pada pasien dan keluarga mengenai penyakitnya Problem 3. HbsAg.Injeksi Ranitidin amp/12 jam . .IpMx IpEx : - Diet lunak TKTP rendah serat balance cairan seimbang Infus Ringer Asering 20 tpm Kloramphenicol 500 mg / 6 jam paracetamol 3x 500mg jika suhu > 37. anti HCV Curcuma 3 x 1 laborat SGPT dan SGOT Menjelaskan kepada pasien dan keluarga tentang penyakit dan komplikasinya 14 . Peningkatan Enzim Transaminase Ass : pemeriksaan laboratorium darah : SGOT 218 u/L. Sohobion 1am/12jam Keadaan umum. USG abdomen.DR3/12jam : Edukasi pasien mengenai penyakitnya Problem 2.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful