Anda di halaman 1dari 38

KATA PENGANTAR

Puji syukur penulis panjatkan kepada Allah SWT atas segala rahmat dan karunia-Nya sehingga penulis dapat menyelesaikan laporan tutorial yang berjudul Laporan Tutorial Skenario D BLOK XV sebagai tugas kompetensi kelompok. Salawat beriring salam selalu tercurah kepada junjungan kita, nabi besar Muhammad SAW beserta para keluarga, sahabat, dan pengikut-pengikutnya sampai akhir zaman. Penulis menyadari bahwa laporan tutorial ini jauh dari sempurna. Oleh karena itu penulis mengharapkan kritik dan saran yang bersifat membangun guna perbaikan di masa mendatang. Dalam penyelesaian laporan tutorial ini, penulis banyak mendapat bantuan, bimbingan dan saran. Pada kesempatan ini, penulis ingin menyampaikan rasa hormat dan terima kasih kepada : 1. Allah SWT, yang telah memberi kehidupan dengan sejuknya keimanan. 2. Kedua orang tua yang selalu memberi dukungan materil maupun spiritual. 3. dr. Legiran, M.Kes, selaku tutor Tutorial 2 4. Teman-teman seperjuangan 5. Semua pihak yang membantu penulis. Semoga Allah SWT memberikan balasan pahala atas segala amal yang diberikan kepada semua orang yang telah mendukung penulis dan semoga laporan turotial ini bermanfaat bagi kita dan perkembangan ilmu pengetahuan. Semoga kita selalu dalam lindungan Allah SWT. Amin.

Palembang, Desember 2012

Penulis

Page | 1

DAFTAR ISI

Halaman Judul . i Kata Pengantar 1 Daftar Isi . 2 BAB I : Pendahuluan 1.1 Latar Belakang .. 1.2 Maksud dan Tujuan . BAB II : Pembahasan 2.1 Data Tutorial .. 4 2.2 Skenario .. 4 2.3 Seven Jump Steps 2.3.1 Klarifikasi Istilah-Istilah.. 2.3.2 Identifikasi Masalah .... 5 5 5 3 3

2.3.3 Analisis Masalah 6 2.3.4 Hipotesis 20 2.3.5 Kerangka Konsep.. 21 2.3.6 Learning Issue... 21 2.3.7 Sintesis.. 22 ii Daftar Pustaka.

Page | 2

BAB I PENDAHULUAN

1.1

Latar Belakang Blok Sensoris adalah blok kelimabelas pada semester 5 dari Kurikulum Berbasis Kompetensi Pendidikan Dokter Fakultas Kedokteran Universitas

Muhammadiyah Palembang. Pada kesempatan ini dilaksanakan tutorial studi kasus skenario D yang memaparkan kasus mengenai Kelainan pada Kulit.

1.2

Maksud dan Tujuan Adapun maksud dan tujuan dari laporan tutorial studi kasus ini, yaitu : 1. Sebagai laporan tugas kelompok tutorial yang merupakan bagian dari system pembelajaran KBK di Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Palembang. 2. Dapat menyelesaikan kasus yang diberikan pada skenario dengan metode analisis dan pembelajaran diskusi kelompok. 3. Tercapainya tujuan dari metode pembelajaran tutorial.

Page | 3

BAB II PEMBAHASAN
2.1 Data Tutorial Tutor Waktu : dr. Legiran, M.Kes : Selasa, 04 Desember 2012 Kamis, 06 Desember 2012 Moderator Sekretaris meja Sekretaris papan Rule Tutorial : Octia Yudiantin : Widiawarmi : Desy Rachmawati : 1. Alat komunikasi dinonaktifkan 2. Semua anggota tutorial harus mengeluarkan pendapat 3. Berbicara yang sopan dan penuh tata karma.

2.2

Skenario D Blok XV Si Totong, 4 tahun datang berobat ke poliklinik IKKK RSMP dengan keluhan timbul lepu-lepuh berisi cairan bening di tungkai kanan dan kiri disertai gatal sejak 4 hari yang lalu. Lepuh mudah pecah dan menjadi koreng. Dalam 3 hari ini muncul benjolan sebesar kelereng dilipat paha kanan dan kiri. Keluhan ini tidak disertai demam. Saudara kembar Totong, si Teteng juga pernah menderita sakit yang sama 10 hari yang lalu dan sembuh setelah berobat kedokter. Mereka sering menggunakan baju dan handuk bersama. Mereka berdua sering bermain diluar rumah dan malas bila disuruh mandi. Pemeriksaan Fisik: Keadaan Umum: sadar dan kooperatif Vital sign: nadi: 88x/menit, RR: 20x/menit, suhu: 37,0C Keadaan spesifik : KGB inguinalis lateral dextra et sinistra: terdapat pembesaran berupa nodul, 2 buah, bulat, diameter 1 cm, konsistensi kenyal, mobile, tidak nyeri tekan Status dermatologikus : regio extremitas inferior dextra et sinistra; plak eritem multiple, bulat, lentikuler, diskret, dengan permukaan ditutupi krusta kekuningan

Page | 4

2.3

Seven Jump Steps

2.3.1 Klarifikasi Istilah 1. Lepuh 2. gatal jaringan epitel 3. koreng : ulcer yaitu kerusakan local/ekstravasi permukaan : tonjolan pada kulit berisi cairan : sensasi tidak menyenangkan yang berasal dari organ kulit dan

organ/jaringan yang ditimbulkan oleh terkelupasnya jaringan nekrotik yang radang 4. nodul sentuhan 5. eritem multiple : kompleks gejala dengan lesi kulit yang sangat polimorfik : tonjolan/nodus kecil yang padat dan dapat dikenali dgn

termasuk vesikel papula macular dan bula 6. discret berkelompok 7. krusta kekuningan : lapisan luar yang terbentuk, khususnya dari materi padat yang berbentuk dari pengeringan eksudat/ekskresi tubuh yang berwarna kuning 8. mobile : bagian yang dapat digerakkan/terfiksasi : dibuat dari bagian yang terpisah / ditandai dengan lesi tidak

9. Status dermatologikus: gambaran keadaan kulit seseorang 10. Lentikuler : berkenaan dengan atau berbentuk seperti lensa

2.3.2 Identifikasi masalah 1. Totong, 4 tahun datang berobat ke poliklinik IKKK RSMP dengan keluhan timbul lepuh-lepuh berisi cairan bening di tungkai kanan dan kiri disertai gatal sejak 4 hari yang lalu. Lepuh mudah pecah dan menjadi koreng. 2. Dalam 3 hari ini muncul benjolan sebesar kelereng dilipat paha kanan dan kiri. Keluhan ini tidak disertai demam. 3. Saudara kembar Totong, si Teteng juga pernah menderita sakit yang sama 10 hari yang lalu dan sembuh setelah berobat kedokter. Mereka sering menggunakan baju dan handuk bersama. Mereka berdua sering bermain diluar rumah dan malas bila disuruh mandi. 4. Keadaan spesifik : KGB inguinalis lateral dextra et sinistra: terdapat pembesaran berupa nodul, 2 buah, bulat, diameter 1 cm, konsistensi kenyal, mobile, tidak nyeri tekan 5. Status dermatologikus : regio extremitas inferior dextra et sinistra; plak eritem
Page | 5

multiple, bulat, lentikuler, diskret, dengan permukaan ditutupi krusta kekuningan

2.3.3 Analisis Masalah 1. a. Bagaimana anatomi, fisiologi, dan histologi kulit? Anatomi, fisiologi histologi kulit Kulit adalah organ tubuh yang terletak paling luar dan membatasinya dari lingkungan hidup manusia. Luas kulit orang dewasa 1,5 m2 dengan berat kira-kira 15% berat badan. Kulit merupakan organ yang essensial dan vital serta merupakan cermin kesehatan dan kehidupan. Kulit juga sangat kompleks, elastis dan sensitif, bervariasi pada keadaan iklim, seks, ras, dan juga bergantung pada lokasi tubuh. Tebalnya kulit bervariasi mulai 0,5 -6 mm tergantung dari letak, umur dan jenis kelamin. a. Kulit tipis : kelopak mata, penis, labium minus dan kulit bag. medial lengan atas. b. Kulit tebal : telapak tangan, telapak kaki, punggung, bahu dan bokong. Secara embriologis kulit berasal dari dua lapis yang berbeda : a. Lapisan luar adalah epidermis yang merupakan lapisan epital berasal dari ectoderm b. Lapisan dalam yang berasal dari mesoderm adalah dermis atau korium yang merupakan suatu lapisan jaringan ikat. Kulit terdiri dari 3 lapisan, yakni epidermis, dermis dan subkutan

Page | 6

A. Epidermis Terbagi atas 5 lapisan:

i.

Lapisan basal Terdiri dari sel sel kuboid yang tegak lurus terhadap dermis. Tersusun sebagai tiang pagar atau palisade. Lapisan terbawah dari epidermis. Terdapat melanosit yaitu sel dendritik yang yang membentuk melanin( melindungi kulit dari sinar matahari.

ii.

Lapisan Malpighi/ stratum spinosum. Lapisan epidermis yang paling tebal. Terdiri dari sel polygonal. Sel sel mempunyai protoplasma yang menonjol yang terlihat seperti duri Perlekatan antar jemabatan membentuk Nodulus Bizzozero. Terdapat juga sel langerhans yang berfungsi untuk respon antigen kutaneus

iii.

Lapisan Granular / stratum granulosum. Terdiri dari butir butir granul keratohialin yang basofilik. Merupakan 2 atau 3 lapis sel gepeng

iv.

Stratum lucidum Lapisan sel gepeng tanpa inti. Protoplasma berubah jadi protein (eleidin). Biasanya terdapat pada kulit tebal seperti telapak kaki dan telapak tangan. Tidak tampak pada kulit tipis

v.

Lapisan tanduk / korneum. Terdiri dari 20 25 lapis sel tanduk tanpa inti. Protoplasma sudah berubah menjadi keratin. Setiap kulit yang mati banyak mengandung keratin yaitu protein fibrous insoluble yang membentuk barier terluar kulit yang berfungsi:
Page | 7

1) Mengusir mikroorganisme patogen. 2) Mencegah kehilangan cairan yang berlebihan dari tubuh. 3) Unsure utama yang mengerskan rambut dan kuku. Stratum korneum terdiri atas sel-sel berbentuk kubus (kolumnar) yang tersusun vertikal pada perbatasan dermo-epidermal berbaris seperti pagar (palisade). Lapisan ini merupakan lapisan epidermis yang paling bawah. Selsel basal ini mengadakan mitosis dan berfungsi reproduktif. Lapisan ini terdiri atas dua jenis sel yaitu : 1) Sel-sel yang berbentuk kolumnar dengan protoplasma basofilik inti lonjong dan besar, dihubungkan satu dengan yang lain oleh jembatan antar sel 2) Sel pembentuk melanin (melanosit) atau clear cell merupakan sel-sel berwarna muda dengan sitoplasma basofilik dan inti gelap, dan mengandung butir pigmen (melanosomes) Setiap kulit yang mati akan terganti tiap 3 -4 minggu. Dalam epidermis terdapat 2 sel : a. Sel merkel Fungsinya belum dipahami dengan jelas tapi diyakini berperan dalam pembentukan kalus dan klavus pada tangan dan kaki. b. Sel Langerhans Berperan dalam respon respon antigen kutaneus. Epidermis akan bertambah tebal jika bagian tersebut sering digunakan. Persambungan antara epidermis dan dermis disebut rete ridge yang berfungsi sebagai tempat pertukaran nutrisi yang essensial. Dan terdapat kerutan yang akan disebut fingers prints. 1. Dermis ( korium) Merupakan lapisan dibawah epidermis. Terdiri dari jaringan ikat yang terdiri dari 2 lapisan a. pars papilariserdiri dari sel fibroblast yang memproduksi kolagen b. pars retikularis yang terdapat banyak pembuluh darah , limfe, dan akar rambut, kelenjar keringat dan kelenjar sebaseus. 2. Jaringan subkutan atau hipodermis / subcutis.
Page | 8

Lapisan terdalam yang banyak mengandung sel liposit yang menghasilkan banyak lemak. Merupakan jaringan adipose sebagai bantalan antara kulit dan setruktur internal seperti otot dan tulang. Sebagai mobilitas kulit, perubahan kontur tubuh dan penyekatan panas. Sebagai bantalan terhadap trauma dan tempat penumpukan energi Pembuluh Darah Dan Saraf A. Pembuluh darah Pembuluh darah kulit terdiri 2 anyaman pembuluh darah nadi yaitu ; a. Anyaman pembuluh nadi kulit atas atau luar. Anyaman ini terdapat antara stratum papilaris dan stratum retikularis, dari anyaman ini berjalan arteriole pada tiap tiap papilla kori. b.Anyaman pembuluh darah nadi kulit bawah atau dalam. Anyaman ini terdapat antara korium dan subkutis, anyaman ini memberikan cabang cabang pembuluh nadi ke alat alat tambahan yang terdapat di korium. Dalam hal ini percabangan juga juga membentuk anyaman pembuluh nadi yang terdapat pada lapisan subkutis. Cabang cabang ini kemudian akan menjadi pembuluh darah baik balik/vena yang juga akan membentuk anyaman, yaitu anyaman pembuluh darah balik yang ke dalam. Peredaran darah dalam kulit adalah penting sekali oleh karena di perkirakan 1/5 dari darah yang beredar melalui kulit. Disamping itu pembuluh darah pada kulit sangat cepat menyempit/melebar oleh pengaruh atau rangsangan panas, dingin, tekanan sakit, nyeri, dan emosi, penyempitan dan pelebaran ini terjadi secra refleks.

B. Susunan saraf kulit Kulit juga seperti organ lain terdapat cabang cabang saraf apinal dan permukaan yang terdiri dari saraf saraf motorik dan saraf sensorik. Ujung saraf motorik berguna untuk menggerakkan sel sel otot yang terdapat pada kulit, sedangkan saraf sensorik berguna untuk menerima rangsangan yang terdapat dari luar atau kulit. Pada kulit ujung ujung saraf sensorik ini membentuk bermacam macam kegiatan untuk menerima rangsangan. Ujung ujung saraf yang bebas untuk menerima rangsangan sakit/nyeri banyak terdapat di epidermis, disini ujung ujung sarafnya mempunyai bentuk yang khas yang sudah merupakan suatu organ.

Page | 9

Fungsi Kulit Secara Umum A. Proteksi. Masuknya benda- benda dari luar(benda asing ,invasi bacteri.) Melindungi dari trauma yang terus menerus. Mencegah keluarnya cairan yang berlebihan dari tubuh. Menyerap berbagai senyawa lipid vit. A dan D yang larut lemak. Memproduksi melanin mencegah kerusakan kulit dari sinar UV. B. Pengontrol/pengatur suhu. Vasokonstriksi pada suhu dingin dan dilatasi pada kondisi panas peredaran darah meningkat terjadi penguapan keringat. proses hilangnya panas dari tubuh: i.Radiasi: pemindahan panas ke benda lain yang suhunya lebih rendah. ii.Konduksi : pemindahan panas dari ubuh ke benda lain yang lebih dingin yang bersentuhan dengan tubuh. iii.Evaporasi : membentuk hilangnya panas lewat konduksi Kecepatan hilangnya panas dipengaruhi oleh suhu permukaan kulit yang ditentukan oleh peredaran darah kekulit.(total aliran darah N: 450 ml / menit. C. Sensibilitas mengindera suhu, rasa nyeri, sentuhan dan rabaaan. D. Keseimbangan Air Sratum korneum dapat menyerap air sehingga mencegah kehilangan air serta elektrolit yang berlebihan dari bagian internal tubuh dan mempertahankan kelembaban dalam jaringan subcutan. Air mengalami evaporasi (respirasi tidak kasat mata)+ 600 ml / hari untuk dewasa. E. Produksi vitamin. Kulit yang terpejan sinar Uvakan mengubah substansi untuk mensintesis vitamin D.

b. Bagaimana hubungan usia, jenis kelamin dengan kasus? Jawab : usia: lebih sering terjadi pada anak-anak, 20-30% khususnya usia pra sekolah 2-5 tahun jenis kelamin: frekuensinya sama antara laki-laki dan perempuan

c. apa penyebab lepuh-lepuh berisi cairan disertai gatal ? Jawab :


Page | 10

Reaksi alergi, infeksi bakteri ; gram positif, virus ; adenovirus, luka bakar dan gigitan serangga penyebab keluhan pada kasus biasanya bakteri staphylococcus aureus koagulase positif dan streptococcus beta hemolyticus grup A.

d. bagaimana mekanisme lepuh-lepuh berisi cairan disertai gatal ? jawab : Faktor resiko: Bermain di luar rumah dan malas mandi, (higienis kurang), saudara kembar menderita sakit yang sama 10 hari yang lalu,menggunakan baju dan handuk bersama.

bakteri menempel di kulit

Koloni meningkat

Mengeluarkan eksotoksin
Merusak desmosom (jembatan sel )

Mengaktifkan limfosit T mengeluarkan IL-4 menghasilkan IgE faktor pertumbuhan sel mast meningkathistamingatal

Epidermis terenggang (akantolisis)

Menyebabkan rongga antar s.korneum dan s. granulosum Neutrofil migrasi ke dalam rongga

Lepuh berisi cairan e. apa makna lepuh mudah pecah dan menjadi koreng ? jawab : makna mudah pecah dan menjadi krusta menunjukan impetigo krustosa , karena lesi pada kulit superficial dan dinding vesikel yang tipis dan mudah pecah sehingga
Page | 11

mengeluarkan sekret yang seropurulen kuning kecoklatan yang kemudian mengering menjadi keropeng

f. apa makna lepuh disertai gatal sejak 4 hari yang lalu ? jawab : menunjukkan infeksi akut, kemungkinan inkubasi dari bakteri pada impetigo krustosa kira-kira 10 hari sebelum munculnya keluhan sehingga terjadinya infitrasi PMN yang mengakibatkan timbulnya lepuh dan adanya pengeluaran histamine mengakibatkan timbulnya gatal

g. apa makna lepuh hanya terjadi di tungkai kanan dan kiri ? jawab : Impetigo krustosa dapat terjadi di mana saja pada tubuh, tetapi biasanya pada bagian tubuh yang sering terpapar dari luar misalnya wajah, leher, dan ekstremitas. Pada kasus,adanya hygine yang kurang dan malas mandi , serta si Totong hobi bermain diluar, sehingga biasanya ekstremitas bagian bawah lebih mudah kotor dan terpapar kuman

2.

a. apa makna 3 hari muncul benjolan dilipat paha kanan dan kiri ? Jawab : telah terjadi pembesaran kelenjar limfe inguinal guna memproteksi tubuh dari mikroorganisme pathogen, dimana pada kasus terjadi lesi pada kedua tungkai , upaya untuk membunuh bakteri tersebut didistribusikan ke pembuluh limfe regional/terdekat ,kelenjar getah bening tersebut dapat menghasilkan sel-sel pertahanan tubuh yang lebih banyak untuk mengatasi antigen tersebut sehingga kelenjar getah bening membesar dan muncul benjolan

b. apa penyebab benjolan dilipat paha kanan dan kiri ? jawab : 1. infeksi yang menyebabkan limfadenitis 2. tumor, limfoma c. bagaimana mekanisme muncul benjolan dilipat paha kanan dan kiri ? jawab :
Page | 12

FR infeksi bakteri pada kulit di tungkai melalui limfogen masuknya antigen / mikroba ke KGB regional(daerah inguinal) untuk identifikasi dan pemrograman penghancurannya sel KGB menghasilkan pertahanan tubuh seperti limfosit, plasma, histiosit, monosit atau sel-sel radang (neutrofil) pembesaran KGB muncul benjolan dilipat paha kanan dan kiri

d. mengapa keluhan tidak diserta demam ? jawab : karena infeksi hanya terbatas pada daerah superficial kulit dan tidak menyebar secara hematogen sehingga tidak terjadi infeksi sistemik.

e.bagaimana hubungan keluhan penyerta dengan utama ? jawab : keluhan penyerta merupakan keluhan awal yang terjadi / menjelaskan progresivitas penyakit impetigo

3.

a. bagaimana makna riwayat penyakit saudaranya yang lalu ? Jawab : Merupakan factor predisposisi terjadinya keluahan pada Teteng yaitu kontak langsung maupun tidak langsung dengan pasien impetigo yakni yang diderita saudaranya 10 hari yang lalu.

b. bagaiman cara penularan penyakit pada kasus ? jawab : 1. Kontak langsung dengan pasien impetigo 2. Kontak tidak langsung melalui handuk, selimut, atau pakaian pasien impetigo 3. Cuaca panas maupun kondisi lingkungan yang lembab 4. Kegiatan/olahraga dengan kontak langsung antar kulit seperti gulat 5. Pasien dengan dermatitis, terutama dermatitis atopik 6. langsung (daerah yang terinfeksi digaruk, kemudian jari menggaruk daerah lain ataupun tangan yang terinfeksi menyentuh barang-barang lain sehingga menyebabkan barang tersebut terkontaminasi

Page | 13

c. bagaiman cara pencegahan penyakit pada kasus ? jawab : 1. Cuci tangan segera dengan menggunakan air mengalir bila habis kontak dengan pasien, terutama apabila terkena luka. 2. Jangan menggunakan pakaian yang sama dengan penderita 3. Bersihkan dan lakukan desinfektan pada mainan yang mungkin bisa menularkan pada orang lain, setelah digunakan pasien 4. Mandi teratur dengan sabun dan air (sabun antiseptik dapat digunakan, namun dapat mengiritasi pada sebagian kulit orang yang kulit sensitif) 5. Higiene yang baik, mencakup cuci tangan teratur, menjaga kuku jari tetap pendek dan bersih 6. Jauhkan diri dari orang dengan impetigo 7. Cuci pakaian, handuk dan sprei dari anak dengan impetigo terpisah dari yang lainnya. Cuci dengan air panas dan keringkan di bawah sinar matahari atau pengering yang panas. Mainan yang dipakai dapat dicuci dengan disinfektan. 8. Gunakan sarung tangan saat mengoleskan antibiotik topikal di tempat yang terinfeksi dan cuci tangan setelah itu.

d. bagaiman makna sering bermain diluar dan malas mandi ? jawab : impetigo sering terjadi pada daerah yang tropis dan cuaca panas ataupun lembab.Selain itu, faktor lain yang mempengaruhinya adalah kebersihan / higiene yang buruk sehingga memungkinkan bakteri cepat berkembang didalam tubuh

e. apa makna 10 hari yang lalu saudara menderita sakit yang sama ? jawab : Penyakit impetigo crustosa merupakan penyakit yang sangat menular, jadi Teteng yang merupakan saudara kembar Totong yang menderita penyakit yang sama 10 hari yang lalu merupakan salah satu factor resiko terjadinya penularan impetigo crustosa pada Totong.

Page | 14

4. a. bagaimana interpretasi dan mekanisme pada pemeriksaan keadaan spesifik KGB inguinalis lateral dextra et sinistra: terdapat pembesaran berupa nodul, 2 buah, bulat, diameter 1 cm, konsistensi kenyal, mobile, tidak nyeri tekan ? Jawab : Interpretasi : abnormal ; adanya pembesaran KGB inguinal Mekanisme : FR infeksi bakteri pada kulit di tungkai melalui limfogen masuknya antigen / mikroba ke KGB regional(daerah inguinal) untuk identifikasi dan pemrograman penghancurannya sel KGB menghasilkan pertahanan tubuh seperti limfosit, plasma, histiosit, monosit atau sel-sel radang (neutrofil) pembesaran KGB tampak pembesaran berupa nodul, 2 buah, bulat, diameter 1 cm, konsistensi kenyal, mobile, tidak nyeri tekan

5. a. bagaimana interpretasi dan mekanisme pada status dematologikus: regio extremitas inferior dextra et sinistra; plak eritem multiple, bulat, lentikuler, diskret, dengan permukaan ditutupi krusta kekuningan ? jawab : Interpretasi : abnormal Plak eritem multiple : penonjolan padat, rata ,diameter 0,5 cm Lentikuler : ukuran sebesar jagung/kacang tanah Diskret : letak terpisah dekat Krusta : cairan eksudat yang mengering Mekansime : plak eritem multipel vesikel, lentikuler, diskret pecah sekret & kering krusta berlapis krusta diangkat erosi yg mengeluarkan sekret krusta menebal

Page | 15

b. apa saja jenis-jenis efloresensi ? jawab : Ruam kulit terbagi dua yaitu : a. ruam primer adalah ruam kulit yang timbul pertama kali, tidak dipengaruhi oleh trauma dan manipulasi (garukan, gosokan) seperti: macula, papula, plak,urtika, nodus, nodulus, vesikel, bula, pustule, dan kista. b. ruam sekunder adalah ruam yang timbul akibat garukan/gosokan ataupun lanjutan dari ruam primer, bisa berupa: skuama, krusta, erosi, ulkus, dan sikatriks. Efloresensi (ruam) primer 1. makula : kelainan kulit berbatas tegas berupa perubahan warna semata-mata, bisa putih, coklat, merah, dan hitam 2. eritema : kemerahan pada kulit yang disebabkan pelebaran pembuluh darah kapiler yang reversible 3. urtika : edema setempat yang timbul mendadak dan hilang perlahan-lahan 4. vesikel : gelembung berisi cairan serum, beratap, berukuran kurang dari cm garis tengah, dan mempunyai dasar, vesikel berisi darah disebut vesikel hemoragik 5. pustule : vesikel yang berisi nanah, bila nanah mengendap di bagian bawah vesikel disebut vesikel hipopion 6. bula : vesikel yang berukuran lebih besar.dikenal juga istilah bula hemoragik, dan bula hipopion 7. kista : ruangan berdinding dan berisi cairan sel, maupun sisa sel. Kista terbentuk bukan akibat peradangan, walaupun demikian dapat meradang. Dinding kista merupakan selaput yang terdiri atas jaringan ikat dan biasanya dilapisi sel epitel dan endotel. Kista terbentuk dari kelenjar yang melebar dan tertutup, saluran kelenjar,pembuluh darah, saluran getah bening, atau lapisan epidermis. Isi kista terdiri atas hasil dindingnya, yaitu serum, getah bening, keringat, sebum, sel-sel epitel, lapisan tanduk, dan rambut. 8. abses : merupakan kumpulan nanah dalam jaringan, bila mengenai kulit berarti di dalam kutis atau subkutis. Batas antara ruangan yang berisikan nanah dan jaringan di sekitarnya tidak jelas. Abses biasanya terbentuk dari infiltrate radang. Sel dan

Page | 16

jaringan hancur membentuk nanah. Dinding abses terdiri atas jaringan sakit, yang belum menjadi nanah. 9. papul : penonjolan di atas permukaan kulit, sirkumsrip, berukuran diameter lebih kecil dari cm, dan berisikan zat padat. Bentuk papul dapat bermacam-macam, misalnya setengah bola, contohnya pada eksem atau dermatitis. 10. nodus : massa padat sirkumsrip, terletak di kutan atau subkutan, dapat menonjol, jika diameternya lebih kecil daripada 1 cm disebut nodulus. 11. tumor : istilah umum untuk benjolan yang berdasarkan pertumbuhan sel maupu jaringan. 12. infiltrate : adalah tumor terdiri atas kumpulan sel radang. 13. vegetasi : pertumbuhan berupa penonjolan bulat atau runcing yang menjadi satu. Vegetasi dapat di bawah permukaan kulit, misalnya pada tubuh. Dalam hal ini disebut granulasi,seperti pada tukak. Efloresensi (ruam ) sekunder 1. erosi : kelainan kulit yang disebabkan kehilangan jaringan yang tidak melampaui sistem basal. Contoh: bila kulit digaruk sampai stratum spinosum akan keluar cairan sereus dari bekas garukan. 2. Ekskoriasi : bila garukan lebih dalam lagi sehingga tergores sampai ujung papil, maka akan terlihat darah yang keluar selain serum. Kelainan kulit yang disebabkanoleh hilangnya jaringan sampai dengan stratum papilare disebut ekskoriasi. 3. ulkus : adalah hilangnya jaringan yang lebih dalam dengan ekskoriasi. Ulkus dengan demikian mempunyai tepi, dinding, dasar, dan isi. Termasuk erosi dan ekskoriasi dengan bentuk linier ialah fisura atau rhagades, yakni belahan kulit yang terjadi oleh tarikan jaringan di sekitarnya, terutama terlihat padda sendi dan batas kulit dengan selaput lendir. 4. skuama : adalah lapisan strartum korneum yang terlepas dari kulit. Skuama dapat halus sebagai taburan tepung, maupun lapisan tebal luas sebagai lembaran kertas.dapat dibedakan, misalnya pitiriasiformis (halus), psoariasiformis (berlapislapis), iktiosiformis (seperti ikan), kutikular (tipis), lamellar (berlapis), membranosa atau eksfoliativa (lembaran-lembaran), dan keratotik (terdiri atas zat tanduk)

Page | 17

5. krusta : adalah cairan badan yang menegering. Dapat berampur dengan jaringan nekrotik, maupun benda asing (kotoran, obat, dan sebaginya). Warnanya ada beberapa macam : kuning muda berasal dari serum, kuning kehijauan berasal dari pus, dankehitaman berasal dari darah. 6. sikatriks : terdiri atas jaringan tak utuh, relief kulit tidak normal, permukaan kulit licin dan tidak terdapat adneksa kulit. Siktriks dapat atrofik, kulit mencekung dan dapat hipertrofi, yang secara klinis terlihat menonjol karena kelebihan jaringan. Bila sikatrik hipertrofi menjadi patologik, pertumbuhan melampaui batas luka disebut keloid (sikatriks yang pertumbuhan sellnya mengikuti pertumbuhan tumor), dan ada kecenderungan untuk terus membesar 7. Anetoderma : bila kutis kehilangan elastisitas tanpa perubahan berarti pada kulit yang lain, dapat dil;ihat bagian-bagian yang bila ditekan dengan jari seakan-akan berlubang. Bagian yang jaringan elastiknya atrofi disebut anetoderma. Contoh : striae gravidarum. 8. likenifikasi : penebalan kulit disertai relief kulit yang makin jelas.

6.

Apa saja kemungkinan penyakit pada kasus ? Jawab : Impetigo krustosa Lepuh berisi cairan bening di tungkai Keropeng/krusta demam Pembesaran KGB + + + + +/+ + + Seluruh tubuh Ektima varisella

Etiologi 7.

bakteri

bakteri

Virus

bagaimana cara menegakkan diagnosis pada kasus ? Jawab : Berdasarkan anamnesis :

Page | 18

lepuh -lepuh berisi cairan bening di tungkai kanan dan kiri disertai gatal .Lepuh mudah pecah dan menjadi koreng. Pemeriksaan fisik :

Keadaan spesifik : KGB inguinalis lateral dextra et sinistra: terdapat pembesaran berupa nodul, 2 buah, bulat, diameter 1 cm, konsistensi kenyal, mobile, tidak nyeri tekan . Status dermatologikus : regio extremitas inferior dextra et sinistra; plak eritem multiple, bulat, lentikuler, diskret, dengan permukaan ditutupi krusta kekuningan Pemeriksaan penunjang : Pemeriksaan Darah : biasanya akan menunjukkan leukositosis Kultur bakteri: bertujuan untuk mengetahui jenis bakteri penyebab, sehingga akan membantu pada proses pengobatan (eradikasi bakteri) Uji sensitivitas :untuk mengetahui jenis bakteri, dan pengobatan pilihan.

8.

apa penyakit yang paling mungkin pada kasus ? Jawab : Impetigo krustosa

9.

bagaimana penatalaksanaan kasus ini secara komperhensif ? Jawab: Non farmakologi: Perawatan Umum : 1. Memperbaiki higien dengan membiasakan membersihkan tubuh dengan sabun, memotong kuku dan senantiasa mengganti pakaian. 2. Perawatan luka 3. Tidak saling tukar menukar dalam menggunakan peralatan pribadi (handuk, pakaian, dan alat cukur) Farmakologi: Khusus Sistemik : eritromisin syr 2 x 1 cth Topikal : Untuk krusta menggunakan larutan asam salisilat 3-6%, dikompres 4x/hari. Bila krusta sudah hilang dan dasar terlihat oleskan Gentamicyn cream 4x/hari.

10.

apabila tidak di tata laksana dengan komperhensif apa yang akan terjadi ? Jawab : Infeksi dari penyakit ini dapt tersebar keseluruh tubuh utamanya pada anak-anak. Jika tidak di obati secara teratur, maka penyakit ini dapat berlanjut menjadi
Page | 19

glomerulonefritis (2-5%) akut yang biasanya terjadi 10 hari setelah lesi impetigo pertama muncul, namun bias juga terjadi setelah 1-5 minggu kemudian.

11.

bagaimana peluang sembuhnya ? Jawab : Quo ad vitam Quo ad fungsionam : bonam : bonam

12.

bagaimana Kompetensi Dokter Umum pada kasus ? Jawab :

13.

bagaimana islam memandang kasus ini ? Jawab : Kebersihan merupakan bagian dari iman

2.3.4 Hipotesis Toteng,laki-laki, 4 tahun, mengalami lepuh berisi cairan bening di tungkai dextra et sinistra disertai gatal dan pembesaran KGB sinistra et dextra akibat impetigo crustosa

Page | 20

2.3.5 Kerangka Konsep

FR : Riwayat keluarga, pemakian barang bersamaan, dan kebersihan kurang

Infeksi bakteri

Impetigo crustosa

lepuh berisi cairan bening, mudah pecah,gatal dan menjadi koreng

Status dermatologikus

Menyebar secara limfogen timbul benjolan dilipat paha

2.3.6 Learning Issue No. Pokok Bahasan Anatomi,fisiologi histologi kulit What I know Lapisan kulit Bentuk2. Pioderma Definisi Klasifikasi bentuk pioderma What I dont know I have to prove How will I learn - Text book - Internet - Text book - Internet - Text book 3. Impetigo krustosa Gejala klinis patofisiologi - Internet - Jurnal Pengertian 4. Jenis-jenis efloresensi dari masing- - Text book masing istilah - Internet

1.

Page | 21

2.3.7 Sintesis 1. Anatomi, fisiologi histologi kulit Kulit adalah organ tubuh yang terletak paling luar dan membatasinya dari lingkungan hidup manusia. Luas kulit orang dewasa 1,5 m2 dengan berat kira-kira 15% berat badan. Kulit merupakan organ yang essensial dan vital serta merupakan cermin kesehatan dan kehidupan. Kulit juga sangat kompleks, elastis dan sensitif, bervariasi pada keadaan iklim, seks, ras, dan juga bergantung pada lokasi tubuh.. Kulit terdiri dari 3 lapisan, yakni epidermis, dermis dan subkutan A. Epidermis Terbagi atas 5 lapisan: 1. Lapisan basal Terdiri dari sel sel kuboid yang tegak lurus terhadap dermis. Tersusun sebagai tiang pagar atau palisade. Lapisan terbawah dari epidermis. Terdapat melanosit yaitu sel dendritik yang yang membentuk melanin( melindungi kulit dari sinar matahari. 2. Lapisan Malpighi/ stratum spinosum. Lapisan epidermis yang paling tebal. Terdiri dari sel polygonal. Sel sel mempunyai protoplasma yang menonjol yang terlihat seperti duri Perlekatan antar jemabatan membentuk Nodulus Bizzozero. Terdapat juga sel langerhans yang berfungsi untuk respon antigen kutaneus 3. Lapisan Granular / stratum granulosum. Terdiri dari butir butir granul keratohialin yang basofilik. Merupakan 2 atau 3 lapis sel gepeng 4. Stratum lucidum Lapisan sel gepeng tanpa inti. Protoplasma berubah jadi protein (eleidin). Biasanya terdapat pada kulit tebal seperti telapak kaki dan telapak tangan. Tidak tampak pada kulit tipis 5. Lapisan tanduk / korneum. Terdiri dari 20 25 lapis sel tanduk tanpa inti. Protoplasma sudah berubah menjadi keratin. Setiap kulit yang mati banyak mengandung keratin yaitu protein fibrous insoluble Stratum korneum terdiri atas sel-sel berbentuk kubus (kolumnar) yang tersusun vertikal pada perbatasan dermo-epidermal berbaris
Page | 22

seperti pagar (palisade). Lapisan ini merupakan lapisan epidermis yang paling bawah. Setiap kulit yang mati akan terganti tiap 3 -4 minggu. Dalam epidermis terdapat 2 sel : a. Sel merkel Fungsinya belum dipahami dengan jelas tapi diyakini berperan dalam pembentukan kalus dan klavus pada tangan dan kaki. b. Sel Langerhans Berperan dalam respon respon antigen kutaneus. Epidermis akan bertambah tebal jika bagian tersebut sering digunakan. Persambungan antara epidermis dan dermis disebut rete ridge yang berfungsi sebagai tempat pertukaran nutrisi yang essensial. Dan terdapat kerutan yang akan disebut fingers prints. B. Dermis ( korium) Merupakan lapisan dibawah epidermis. Terdiri dari jaringan ikat yang terdiri dari 2 lapisan a. pars papilariserdiri dari sel fibroblast yang memproduksi kolagen b. pars retikularis yang terdapat banyak pembuluh darah , limfe, dan akar rambut, kelenjar keringat dan kelenjar sebaseus. C. Jaringan subkutan atau hipodermis / subcutis. Lapisan terdalam yang banyak mengandung sel liposit yang menghasilkan banyak lemak. Merupakan jaringan adipose sebagai bantalan antara kulit dan setruktur internal seperti otot dan tulang. Sebagai mobilitas kulit, perubahan kontur tubuh dan penyekatan panas. Sebagai bantalan terhadap trauma dan tempat penumpukan energi. Fungsi Kulit Secara Umum A. Proteksi. Masuknya benda- benda dari luar(benda asing ,invasi bacteri.) Melindungi dari trauma yang terus menerus. Mencegah keluarnya cairan yang berlebihan dari tubuh. Menyerap berbagai senyawa lipid vit. A dan D yang larut lemak. Memproduksi melanin mencegah kerusakan kulit dari sinar UV.
Page | 23

B. Pengontrol/pengatur suhu. Vasokonstriksi pada suhu dingin dan dilatasi pada kondisi panas peredaran darah meningkat terjadi penguapan keringat. proses hilangnya panas dari tubuh: C. Radiasi: pemindahan panas ke benda lain yang suhunya lebih rendah. Konduksi : pemindahan panas dari ubuh ke benda lain yang lebih dingin yang bersentuhan dengan tubuh. D. Evaporasi : membentuk hilangnya panas lewat konduksi Kecepatan hilangnya panas dipengaruhi oleh suhu permukaan kulit yang ditentukan oleh peredaran darah kekulit.(total aliran darah N: 450 ml / menit. E. Sensibilitas mengindera suhu, rasa nyeri, sentuhan dan rabaaan. F. Keseimbangan Air Sratum korneum dapat menyerap air sehingga mencegah kehilangan air serta elektrolit yang berlebihan dari bagian internal tubuh dan mempertahankan kelembaban dalam jaringan subcutan. Air mengalami evaporasi (respirasi tidak kasat mata)+ 600 ml / hari untuk dewasa. G. Produksi vitamin. Kulit yang terpejan sinar Uvakan mengubah substansi untuk mensintesis vitamin D.

2. Pioderma Definisi : Pioderma: penyakit kulit yg disebabkan oleh Staphylococcus, Streptococcus atau keduanya Etiologi : Penyebabnya utama: Staphylococcus aureus & Streptococcus hemolyticus , sedangkan Staphylococcus epidermidis merupakan penghuni normal kulit, jarang menyebabkan infeksi Klasifikasi :
Page | 24

A. Pioderma primer : terjadi pd kulit normal; Penyebabnya biasanya 1 macam organisme

Gambaran klinisnya tertentu;

B. Pioderma sekunder: pd kulit yg telah ada penyakit kulit lain; Gambaran klinisnya tidak khas, mengikuti penyakit yg telah ada Jika penyakit kulit disertai pioderma sekunder disebut impetigenisata, contohnya: dermatitis impetigenisata, skabies impetigenisata Tanda: ada pus, pustul, bula purulen, krusta warna kuning kehijauan, pembesaran KGB regional, leukositosis, dapat disertai demam Bentuk pioderma : 1.Impetigo I. Impetigo Krustosa Lokalisasi Daerah yang terpajan, terutama wajah ( sekitar hidung dan mulut ), tangan, leher dan ektremitas. Umur Terutama pada anak anak. Penyebab Staphylococcus aureus koagulase positif dan Streptococcus betahemolyticus. II. Impetigo Bulosa Lokalisasi Didaerah ketiak, dada, punggung, ekstremitas atas dan bawah. Umur Anak anak dan dewasa Penyebab Terutama di sebabkan oleh Staphylococcus aureus III. Impetigo Neonatorum Lokalisasi Seluruh tubuh
Page | 25

Umur Pada neonates

Penyebab Staphylococcus aureus, Streptococcus betahemoyiticus

Gambaran klinis i. impetigo krustosa Tidak disertai gejala umum, hanya terdapat pada anak. Tempat predileksi di muka, yankni di sekitar lubang hidung dan mulut karena dianggap sumber infeksi dari daerah tersebut. Kelainan kulit berupa eritema dan vesikel yang cepat memecah sehingga jika penderita dating berobat yang terlihat ialah krusta tebal berwarna kuning seperti madu. Jika dilepaskan tampak erosi di bawahnya. Sering krusta menyebar ke perifer dan sembuh di bagian tengah. ii. impetigo bulosa Keadaan umum tidak dipengaruhi. Tempat predileksi di ketiak, dada, punggung. Sering bersama-sama malaria. Terdapat pada anak dan orang dewasa. Kelainan kulit berupa eritema, bula, dan bula hipopion. Kadang-kadang waktu penderita dating berobat, vesikel/bula telah memecah sehingga yang tampak hanya koleret dan dasarnya masih eritematosa. 2. impetigo neonatorum Biasanya disertai demam.

2.Folikulitis 3.Furunkel Furunkel adalah Infeksi akut dari satu folikel rambut yang biasanya mengalami nekrosis disebabkan oleh Staphylococcus aureus. jika lebih dari pada sebuah disebut furunkulosis. Gejala klinis :
Page | 26

- Mula-mula modul kecil yang mengalami keradangan pada folikel rambut, kemudian menjadi pustula dan mengalami nekrose dan menyembuh setelah pus keluar dan meninggal sikatrik. Proses nekrosis dalam 2 hari 3 minggu. - Nyeri, terutama pada yang akut, besar, di hidung, lubang telinga luar. - Gejala konstitusional yang sedang (panas badan, malaise, mual). - Dapat satu atau banyak dan dapat kambuh-kambuh. - Tempat predileksi : muka, leher, lengan, pergelangan tangan dan jari-jari tangan, pantat dan daerah anogenital. 4.Karbunkel Karbunkel adalah satu kelompok beberapa folikel rambut / kumpulan furunkel.yang terinfeksi oleh Staphylococcus aureus, yang disertai oleh keradangan daerah sekitarnya dan juga jaringan dibawahnya termasuk lemak bawah kulit Gejala klinis : - Pada permulaan infeksi terasa sangat nyeri dan tampak benjolan merah, permukaan halus, bentuk seperti kubah dan lunak. - Beberapa hari ukuran membesar 3 10 cm. - Supurasi terjadi setelah 5 7 hari dan pus keluar dari banyak lubang fistel. - Setelah nekrosis tampak modul yang menggaung atau luka yang dalam dengan dasar yang purulen.

5.Ektima Ektima merupakan infeksi pioderma pada kulit dengan karakteristik berbentuk krusta disertai ulserasi. Faktor predisposisi yang dapat menyebabkan timbulnya penyakit ini adalah sanitasi buruk, menurunnya daya tahan tubuh, serta adanya riwayat penyakit kulit sebelumnya. Insiden ektima di seluruh dunia tepatnya tidak diketahui. Frekuensi terjadinya ektima berdasarkan umur terdapat pada anak-anak, dewasa muda dan orang tua, tidak ada perbedaan ras dan jenis kelamin (pria dan wanita sama).

Page | 27

Dari hasil penelitian epidemiologi didapatkan bahwa tingkat kebersihan dari pasien dan kondisi kehidupan sehari-harinya merupakan penyebab terpenting yang membedakan angka kejadian, beratnya ringannya lesi, dan dampak sistemik yang didapatkan pada pasien ektima. Ektima merupakan penyakit kulit berupa ulkus yang paling sering terjadi pada orang-orang yang sering bepergian (traveler). Pada suatu studi kasus di Perancis, ditemukan bahwa dari 60 orang wisatawan, 35 orang (58%) diantaranya mendapatkan infeksi bakteri, dimana bakteri terbanyak yang ditemukan yaitu Staphylococcus aureus dan Streptococcus B-hemolyticus group A yang merupakan penyebab dari penyakit kulit impetigo dan ektima.

A. Etiologi Status bakteriologi dari ektima pada dasarnya mirip dengan Impetigo. Keduanya dianggap sebagai infeksi Streptococcus, karena pada banyak kasus didapatkan kultur murni Streptococcus pyogenes. Selain Streptococcus, penyebab lain dari ektima adalah Staphylococcus aureus. Dari 66 kasus yang disebabkan Streptococcus group A, 85% terdapat Staphylococcus. Suatu literatur menunjukkan bahwa dari 35 pasien impetigo dan ektima, 15 diantaranya (43%) disebabkan oleh Staphylococcus aureus, 12 pasien (34%) disebabkan oleh streptococcus group A, dan 8 pasien (23%) disebabkan oleh keduanya. Streptococcus -hemolyticus group A dapat menyebabkan lesi atau menimbulkan infeksi sekunder pada lesi yang telah ada sebelumnya. Kerusakan jaringan (seperti ekskoriasi, gigitan serangga) dan keadaan imunokompromais merupakan predisposisi pada pasien untuk timbulnya ektima. Penyebaran infeksi Streptococcus pada kulit diperbesar oleh kondisi lingkungan yang padat, sanitasi buruk dan malnutrisi.

B. Patofisiologi Staphylococcus aureus merupakan penyebab utama dari infeksi kulit dan sistemik, seperti halnya Staphylococcus aureus, Streptococcus sp, juga terkenal sebagai bakteri patogen untuk kulit. Streptococcus group A, B, C, D, dan G merupakan bakteri patogen yang paling sering ditemukan pada manusia. Kandungan M-protein pada bakteri ini menyebabkan bakteri ini resisten terhadap fagositosis. Staphylococcus aureus dan Staphylococcus pyogenes menghasilkan beberapa toksin
Page | 28

yang dapat menyebabkan kerusakan lokal atau gejala sistemik. Gejala sistemik dan lokal dimediasi oleh superantigens (SA). Antigen ini bekerja dengan cara berikatan langsung pada molekul HLA-DR pada antigen-presenting cell tanpa adanya proses antigen. Walaupun biasanya antigen konvensional memerlukan interaksi dengan kelima elemen dari kompleks reseptor sel T, superantigen hanya memerlukan interaksi dengan variabel dari pita B. Aktivasi non spesifik dari sel T menyebabkan pelepasan masif tumor necrosis factor- (TNF-), Interleukin-1 (IL-1), dan Interleukin-6 (IL-6) dari makrofag. Sitokin ini menyebabkan gejala klinis berupa demam, ruam eritematous, hipotensi, dan cedera jaringan. Pada umumnya bakteri patogen pada kulit akan berkembang pada ekskoriasi, gigitan serangga, trauma, sanitasi yang buruk serta pada orang-orang yang mengalami gangguan sistem imun. Adanya trauma atau inflamasi dari jaringan (luka bedah, luka bakar, dermatitis, benda asing) juga menjadi faktor yang berpengaruh pada patogenesis dari penyakit yang disebabkan oleh bakteri ini karena kerusakan jaringan kulit sebelumnya menyebabkan fungsi kulit sebagai pelindung akan terganggu sehingga memudahkan terjadi infeksi bakteri.

C. Gambaran klinis Penyakit ini dimulai dengan suatu vesikel atau pustul di atas kulit yang eritematosa, membesar dan pecah (diameter 0,5 3 cm) dan beberapa hari kemudian terbentuk krusta tebal dan kering yang sukar dilepas dari dasarnya. Biasanya terdapat kurang lebih 10 lesi yang muncul pada ekstremitas inferior. Bila krusta terlepas, tertinggal ulkus superfisial dengan gambaran punched out appearance atau berbentuk cawan dengan dasar merah dan tepi meninggi. Pada beberapa kasus juga terlihat bulla yang berukuran kecil atau pustul dengan dasar yang eritema serta krusta yang keras dan telah mengering. Krusta sangat sulit dilepaskan untuk membuka ulkus purulen yang ireguler. Dapat disertai demam dan limfodenopati. Lesi cenderung menjadi sembuh setelah beberapa minggu dan meninggalkan sikatriks. Biasanya lesi dapat ditemukan pada daerah ekstremitas bawah, wajah dan ketiak. 6.Pionikia 7.Erisipelas 8.Selulitis 9.Flegmon
Page | 29

3. Impetigo krustosa Impetigo krustosa merupakan bentuk pioderma yang paling sederhana.dan terbatas pada daerah epidermis atau superfisialis kulit. Dasar infeksi adalah kurangnya hygiene dan terganggunya fungsi kulit.

Epidemiologi
Insiden impetigo ini terjadi hampir di seluruh dunia dan pada umumnya menyebar melalui kontak langsung. Paling sering menyerang anak-anak usia 2-5 tahun, namun tidak menutup kemungkinan untuk semua umur dimana frekuensi laki-laki dan wanita sama. Sebuah penelitian di Inggris menyebutkan bahwa insiden tahunan dari impetigo adalah 2.8 % terjadi pada anak-anak usia di bawah 4 tahun dan 1.6 persen pada anak-anak usia 5 sampai 15 tahun. Impetigo nonbullous atau impetigo krustosa meliputi kira-kira 70 persen dari semua kasus impetigo. Kebanyakan kasus ditemukan di daerah tropis atau beriklim panas serta pada negaranegara yang berkembang dengan tingkat ekonomi masyarakatnya masih tergolong lemah atau miskin.

Etiologi
Organisme penyebab dari impetigo krustosa adalah Staphylococcus aureus selain itu, dapat pula ditemukan Streptococcus beta-hemolyticus grup A (Group A betahemolytic streptococci (GABHS) yang juga diketahui dengan nama Streptococcus pyogenes). Sebuah penelitian di Jepang menyatakan peningkatan insiden impetigo yang disebabkan oleh kuman Streptococcus grup A sebesar 71% dari kasus, dan 72% dari kasus tersebut ditemukan pula Staphylococcus aureus pada saat isolasi kuman. Staphylococcus dominan ditemukan pada awal lesi. Jika kedua kuman ditemukan bersamaan, maka infeksi streptococcus merupakan infeksi penyerta. Kuman S. pyogenes menular ke individu yang sehat melalui kulit, lalu kemudian menyebar ke mukosa saluran napas. Berbeda dengan S. aureus, yang berawal dengan kolonisasi kuman pada mukosa nasal dan baru dapat ditemukan pada isolasi kuman di kulit pada sekitar 11 hari kemudian.

Patogenesis
Page | 30

Pada impetigo krustosa (non bullous), infeksi ditemukan pada bagian minor dari trauma (misalnya : gigitan serangga, abrasi, cacar ayam, pembakaran). Trauma membuka protein-protein di kulit sehingga bakteri mudah melekat, menyerang dan membentuk infeksi di kulit. Pada epidermis muncul neutrophilic vesicopustules. Pada bagian atas kulit terdapat sebuah infiltrate yang hebat yakni netrofil dan limfosit. Bakteri gram-positif juga ada dalam lesi ini. Eksotoksin Streptococcus pyrogenic diyakini menyebabkan ruam pada daerah berbintik merah, dan diduga berperan pada saat kritis dari Streptococcal toxic shock syndrome. Kira-kira 30% dari populasi bakteri ini berkoloni di daerah nares anterior. Bakteri dapat menyebar dari hidung ke kulit yang normal di dalam 7-14 hari, dengan lesi impetigo yang muncul 7-14 hari kemudian.

Gambaran Klinis
Penyakit ini biasanya asimetris yang ditandai dengan lesi awal berbentuk makula eritem pada wajah, telinga maupun tangan yang berubah dengan cepat menjadi vesikel berisi cairan bening atau pustul dengan cepat dan dikelilingi oleh suatu areola inflamasi, bila mengering akan mengeras menyerupai batu kerikil yang melekat di kulit. Jika diangkat maka daerah tempat melekatnya tadi nampak basah dan berwarna kemerahan. Tahap ini jarang terlihat karena kulit vesikel sangat tipis dan mudah rupture. Pada dasar vesikel terdapat eksudasi, jika mengering akan menjadi krusta warna kuning. Lesi awalnya kecil (ukuran kira-kira 3-10 mm), tapi kemudian dapat membesar. Bila lesi sembuh tidak akan meninggalkan bekas. Lesi bias annular, circinata atau bundar menyerupai Tinea circinata. Lesi satelit dapat terbentuk di sekitar lesi utama yang disebabkan oleh adanya autoinoculation. Tanda khas dari impetigo krustosa ini adalah warna kemerahan seperti madu atau kuning keemasan honey-colored. Pada daerah tropis umumnya terjadi pada anak-anak yang kurang gizi, erupsinya bias luas dan bereaksi lambat terhadap terapi. Umumnya terjadi pada daerah-daerah tubuh yang terbuka seperti wajah, mulut, telapak tangan atau leher. Tempat predileksi di muka, yakni di sekitar lubang hidung dan mulut karena dianggap sumber infeksi dari daerah tersebut. Kelainan kulit berupa eritema dan vesikel yang cepat memecah sehingga jika penderita datang berobat, yang terlihat ialah krusta tebal berwarna
Page | 31

kuning seperti madu. Jika dilepaskan tampak erosi di bawahnya. Sering krusta menyebar ke perifer dan sembuh di bagian tengah. Streptokkus yang menginfeksi anak-anak dan yang lebih tua tidak berbeda dengan yang terkena/menyebar pada populasi yang lain, walaupun perlu dipertimbangkan bahwa tingkat infeksi yang lebih serius bias berbeda dari kedua kelompok umur tersebut. Keluhan utama adalah rasa gatal. Lesi awal berupa macula eritematosa berukuran 1 2 mm, segera berubah menjadi vesikel atau bula. Karena dinding vesikel tipis, mudah pecah dan mengeluarkan secret seropurulen kuning kecoklatan. Selanjutnya mengering membentuk krusta yang berlapis-lapis. Krusta mudah dilepaskan, di bawah krusta terdapat daerah erosif yang mengeluarkan secret sehingga krusta kembali menebal.

Histopatologi
Gambaran histopatologi berupa peradangan superficial folikel pilosebasea bagian atas. Terbentuk bula atua vesikopustula subkornea yang berisi kokus serta debris berupa leukosit dan sel epidermis. Pada lapisan dermis didapatkan reaksi peradangan ringan berupa dilatasi pembuluh darah, edema dan infiltrasi PMN. Daerah lesi tampak hiperemis, edem dan infiltrasi netrofil tampak pada vesikel/pustul.

Pemeriksaan Penunjang
Pada pemeriksaan penunjang untuk menetapkan diagnosis dilakukan biakan bakteriologis eksudat lesi, biakan secret dalam media agar darah, dilanjutkan dengan tes resistens. Selain itu kultur dilakukan untuk mengetahui kuman penyebabnya. Baik staphylococcus maupun streptococcus mudah berkembang pada media aerob, contohnya blood agar. Pemeriksaan histopatologi kulit pada infeksi yang sangat superficial yaitu diatas lapisan epidermis. Pemeriksaan gram dilakukan pada stratum korneum dan lapisan diatas granuler. Hal tersebut berhubungan dengan akantolisis jaringan sub corneal epidermis. Hanya sedikit infitrat yang tampak. Pada pemeriksaan lokalisasi dan efloresensi dari penyakit ini diperoleh bahwa lesi penyakit ini biasanya terdapat pada daerah yang terpajan, terutama wajah, tangan, leher dan

Page | 32

ekstremitas. Sementara efloresensi / sifat-sifatnya berupa macula eritematosa miliar sampai lentikular, krusta kuning kecoklatan, berlapis-lapis, mudah diangkat.

Diagnosis
Diagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesa dan gambaran klinis dari lesi. Kultur dilakukan bila terdapat kegagalan pengobatan dengan terapi standar, biopsy jarang dilakukan. Biasanya diagnose dari impetigo dapat dilakukan tanpa adanya tes laboratorium. Namun demikian, apabila diagnosis tersebut masih dipertanyakan, tes mikrobiologi pasti akan sangat menolong. - Laboratorium rutin Pada pemeriksaan darah rutin, lekositosis ringan hanya ditemukan pada 50% kasus pasien dengan impetigo. Pemeriksaan urinalisis perlu dilakukan untuk mengetahui apakah telah terjadi glomerulonefritis akut pasca streptococcus (GNAPS), yang ditandai dengan hematuria dan proteinuria. - Pemeriksaan imunologis Pada impetigo yang disebabkan oleh streptococcus dapat ditemukan peningkatan kadar anti deoksiribonuklease (anti DNAse) B antibody. - Pemeriksaan mikrobiologis Eksudat yang diambil di bagian bawah krusta dan cairan yang berasal dari bulla dapat dikultur dan dilakukan tes sensititas. Hasil kultur bisa memperlihatkan S. pyogenes, S. aureus atau keduanya. Tes sensitivitas antibiotic dilakukan untuk mengisolasi metisilin resistar. S. aureus (MRSA) serta membantu dalam pemberian antibiotic yang sesuai. Pewarnaan gram pada eksudat memberikan hasil gram positif. Pada blood agar koloni kuman mengalami hemolisis dan memperlihatkan daerah yang hemolisis di sekitarnya meskipun dengan blood agar telah cukup untuk isolasi kuman, manitol salt agar atau medium Baierd-Parker egg Yolk-tellurite direkomendasikan jika lesi juga terkontaminasi oleh organism lain. Kemampuan untuk mengkoagulasi plasma adalah tes paling penting dalam mengidentifikasi S. aureus. Pada sheep blood agar, S. pyogenes membentuk koloni kecil dengan daerah hemolisis disekelilingnya. Streptococcus dapat

Page | 33

dibedakan dari Staphylokokkus dengan tes katalase. Streptococcus memberikan hasil yang negative.

Diagnosis Banding
Diagnosis banding dari jenis impetigo ini adalah : 1. Dermatitis atopi Lesi gatal yang bersifat kronik dan berulang, kering; pada orang dewasa dapat ditemukan likenifikasi pada daerah fleksor ekstremitas. Sedangkan pada anak sering berlokasi pada daerah wajah dan ekstremitas ekstensor 2. Dermatofitosis Lesi kemerahan dan bersisik dengan bagian tepi yang aktif agak meninggi; dapat berbentuk vesikel, terutama berlokasi di kaki. 3. Ektima Lesi berkrusta yang menutupi ulkus, jarang berupa erosi; lesi menetap bermingguminggu dan dapat sembuh dengan menyisakan jaringan perut jika infeksi meluas hingga ke dermis. 4. Skabies Lesi terdiri dari terowongan dan vesikel yang kecil; gatal pada daerah lesi saat malam hari merupakan gejala yang khas. 5. Varisela Vesikel berdinding tipis, ukuran kecil, pada daerah dasar yang eritem yang awalnya berlokasi di badan dan menyebar ke wajah dan ekstremitas; vesikel pecah dan membentuk krusta; lesi dengan tingkatan berbeda dapat muncul pada saat yang sama.

Penatalaksanaan
Perawatan Umum :

Page | 34

1. Memperbaiki higien dengan membiasakan membersihkan tubuh dengan sabun, memotong kuku dan senantiasa mengganti pakaian. 2. Perawatan luka 3. Titak saling tukar menukar dalam menggunakan peralatan pribadi (handuk, pakaian, dan alat cukur) Sistemik Pengobatan sistemik di indikasikan jika terdapat factor yang memperberat impetigo seperti eczema. Untuk mencegah infeksi sampai ke ginjal maka di anjurkan untuk melakukan pemeriksaan urine. Bakteri pun di uji untuk mengetahui ada tidaknya resistensi antibiotic. Pada impetigo superficial yang disebabkan streptococcus kelompok A, penisilin adalah drug of choice. Penisilin oral yang digunakan adalah potassium

Phemmoxymethylpenicilin. Bila resisten bias digunakan oxacilin dengan dosis 2,5 gr/ hari dan dosis untuk anak-anak disesuaikan dengan umur. Dapat juga digunakan eritromisin dosis 1,5 2,0 g yang diberikan 4 kali sehari. Penisilin V oral (250mg per oral) efektif untuk streptokokkus atau staphylokokkus aureus non-penisilin. Penisilin semi sentetis, methicin, atau oxacilin (500mg setiap 4-6 jam) diberikan untuk staphylokokkus yang resisten terhadap penisilin eritromisin (250mg 4 kali sehari) lebih efektif dan aman, di gunakan pada pasien yang sensitive terhadap penisilin. Antibiotic oral diberikan bila : a. Erupsi memberat dan semakin meluas b. Anak lain yang terpapar infeksi c. Bila bentuk nephritogenik telah berlebihan d. Bila pengobatan topical meragukan e. Pada kasus yang disertai folliculitis Topikal Pengobatan topikal dilakukan apabila krusta dan sisa impetigo telah dibersihkan dengan cara mencucinya menggunakan sabun antiseptic dan air bersih. Untuk krusta yang lebih luas dan berpotensi menjadi lesi sebaiknya menggunakan larutan antiseptic atau pun
Page | 35

bubuk kanji. Dapat menggunakan asam salisil 3-6% untuk menghilankan krusta. Bila krusta hilang maka penyebaranya akan terhenti. Pustule dan bula didrainase. Bila dasar lesi sudah terlihat, sebaiknya diberikan preparat antibiotic pada lesi tersebut dengan hati-hati sebanyak 4 kali sehari. Preparat antibiotic juga dapat digunakan untuk daerah yang erosive. Misalnya menggunakan krim neomycin yang mengandung clioquinol 0,5%-1% atau asam salisil 3%5%

Komplikasi
Infeksi dari penyakit ini dapt tersebar keseluruh tubuh utamanya pada anak-anak. Jika tidak di obati secara teratur, maka penyakit ini dapat berlanjut menjadi glomerulonefritis (25%) akut yang biasanya terjadi 10 hari setelah lesi impetigo pertama muncul, namun bias juga terjadi setelah 1-5 minggu kemudian.

Prognosis
Secara umum prognosis dari penyakit ini adalah baik jika dilakukan pengobatan yang teratur, meskipun dapat pula komplikasi sistemik seperti glomerulonefritis dan lain-lain. Lesi mengalami perbaikan setelah 7-10 hari pengobatan. 4. Jenis-jenis efloresensi / ruam pada kulit Ruam kulit terbagi dua yaitu : a. ruam primer adalah ruam kulit yang timbul pertama kali, tidak dipengaruhi oleh trauma dan manipulasi (garukan, gosokan) seperti: macula, papula, plak,urtika, nodus, nodulus, vesikel, bula, pustule, dan kista. b. ruam sekunder adalah ruam yang timbul akibat garukan/gosokan ataupun lanjutan dari ruam primer, bisa berupa: skuama, krusta, erosi, ulkus, dan sikatriks.

Page | 36

Page | 37

DAFTAR PUSTAKA

Adhi, juanda, et al.,2011, Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin, Edisi Ke Enam, Jakarta: FKUI Anonim. 2011. Dermatology Term. Diakses dari:

http://www2.kumc.edu/fammed/derm/terms.htm Buku Standar Kompetensi Dokter. Edisi I. Jakarta, 2006. Penerbit: Konsil Kedokteran Indonesia Budimulja, Unandar. 2007. Morfologi dan Cara Membuat Diagnosis : Ilmu Kulit Kelamin. Ed. 5. Jakarta: FKUI. Ganiswarna, dkk. 1995. Farmakologi dan Terapi. Jakarta : FK UI Ganong, W.F. 2008. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran. Jakarta : EGC Guyton, dkk. 2008. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran. Jakarta : EGC Kumar, dkk. 2007. Buku Ajar Patologi Robins. Jakarta : EGC Sherwood, laura. 2001. Fisiologi Manusia dari Sel ke Sistem. Jakarta : EGC. Wolff Klaus, Johnson Richard Allen, Fitzpatrick's Color Atlas and Synopsis of Clinical Dermatology, Sixth Edition, McGraw-Hill, 2009

Page | 38