Propositions pour le PNNS 2011-2015

des Socits savantes et dexperts en nutrition

Automne 2010 Sous la direction de Franois Bourdillon (SFSP) Nol Cano (SFNEP) Jacques Delarue (SFN) Dominique Turck (SFP)

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Ralis par la Socit franaise de sant publique avec le soutien de la Direction gnrale de la sant

Remerciements
Au groupe nutrition de la SFSP : Catherine Cecchi, Yves Charpak, Jean-Franois Collin, Bernard Ledsert, Corinne Le Goaster, Pierre Lombrail et Rene Pomarde Aux organisateurs du IV Congrs International dEpidmiologie ADELF EPITER pour laccueil et laide apports dans lorganisation du sminaire de rflexion Marseille A lquipe de la SFSP en particulier, Flore Aumatre, Dlgue gnrale et Isabelle Gnovse, Assistante de direction pour la coordination de l'ouvrage, sa conception et l'organisation du sminaire de rflexion Marseille
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Synthse
Pendant six mois trente-et-une Socits Savantes et dExperts en Nutrition (liste p. 14) ont travaill afin dlaborer des propositions pour le Plan National Nutrition Sant 2011-2015. Leurs membres se sont rencontrs au cours dun sminaire de 2 jours Marseille le 16 et le 17 septembre 2010 pour changer de manire pluridisciplinaire et valider lensemble des fiches propositions qui sont prsentes dans ce document. Nous avons class ces 40 fiches en 7 thmatiques : gouvernance ; promotion de la sant ; communication, information, ducation ; reprage, dpistage et prise en charge des troubles nutritionnels de lenfant ; reprage, dpistage et prise en charge des troubles nutritionnels de ladulte ; activits physiques et sportives ; valuation et recherche (des actions de recherches cibles sont par ailleurs proposes dans de nombreuses fiches). 1 PARTIE - GOUVERNANCE Le rcent rapport de lIGAS Evaluation du programme national nutrition sant 2006-2010 a identifi, dans le pilotage du prcdent PNNS, des difficults de gouvernance et darticulation entre ce programme et les autres plans, programmes et politiques sectorielles. Les difficults de pilotage du PNNS-2 ont t aussi lies au fait que les hospitalo-universitaires et les spcialistes des disciplines concernes (Nutrition, Pdiatrie et Sant Publique) nont t que peu associs au pilotage. Cest pourquoi, il est apparu important aux socits savantes et dexperts en Nutrition de faire des propositions dans ce domaine tant sur le plan national queuropen. Sur le plan national (Proposition n1) Les Socits Savantes et dExperts en Nutrition ont not avec satisfaction linscription du PNNS dans le code de la sant publique ainsi que lannonce dune mission spcifique Obsit ayant la charge de dvelopper le volet obsit du PNNS sous forme dun plan Obsit. Les socits savantes et dexperts en nutrition considrent quil faut lchelon national crer : - un comit interministriel Nutrition-Sant ; - un comit de pilotage du PNNS comprenant tous les acteurs reprsentatifs impliqus dans le champ de la Nutrition et reprsentant un lieu dchanges et de concertation ; - un comit scientifique en charge dassurer le support scientifique ncessaire au fonctionnement du PNNS, notamment pour la mise en place dvaluation dimpact du PNNS sur les ingalits sociales de sant. Elles considrent qu lchelon rgional, cest aux ARS, vritable colonne vertbrale de la politique de la sant dans la rgion, de mettre en uvre le PNNS en linscrivant dans leur plan rgional de sant et en sappuyant sur les instances rgionales, notamment la commission de coordination des politiques publiques dans les domaines de la prvention, de la sant scolaire, de la sant au travail et de la protection maternelle et infantile , qui a pour vocation de soutenir les rapprochements entre les services de ltat et les collectivits territoriales (conseils gnraux et communes). La coordination avec les autres plans rgionaux, notamment avec le plan rgional de lalimentation devra tre assure. Les socits savantes et dexperts en nutrition recommandent aux ARS de travailler en lien avec les hospitalo-universitaires et les spcialistes rgionaux qui ont une expertise mdicale et scientifique reconnue dans le domaine de la nutrition. Sur le plan europen (Proposition n2) LOMS et la Commission europenne ont dvelopp beaucoup dactivits autour de la nutrition. Des rsolutions, des chartes, des livres blancs et des plans ont t labors lchelon europen, comportant des engagements plus ou moins contraignants pour les gouvernements. Il est important de maintenir des liens forts entre les actions et rflexions nationales et internationales, car dune part les acteurs conomiques de lalimentation sont aujourdhui trs souvent internationaux (production et rgulations) mais dautre part les comportements des citoyens sinternationalisent aussi en matire de nutrition (gots, habitudes, consommations, influences).
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Les Socits Savantes et dExperts en Nutrition souhaitent une plus grande implication de la France au niveau europen et notamment : - que soit constitu un registre dexperts mobilisables pour participer des groupes dexperts internationaux. Lexpertise scientifique doit tre valorise dans le cursus scientifique, hospitalier et universitaire, dont elle constitue actuellement un parent pauvre ; - que lon veille une bonne reprsentation des responsables du PNNS tous les travaux europens sur la nutrition. 2 PARTIE - PROMOTION DE LA SANTE Les Socits Savantes et dExperts en Nutrition souhaitent rappeler que le PNNS est en France un des rares plans de sant publique inscrit dans une dmarche de promotion de la sant qui essaie de viser tous les dterminants dune alimentation adapte au maintien dun tat de bonne sant et dune activit physique adquate. Il est souhaitable que cette dmarche de promotion de la sant soit poursuivie et quune attention plus importante soit porte la rduction des ingalits sociales de sant. En effet, la France est l'un des pays europens qui prsente les plus fortes ingalits sociales en matire d'obsit et de diabte. Lvaluation des PNNS 1 et 2 montre que la mise disposition trs large de repres de consommation (recommandations) a conduit leur meilleure intgration et mise en pratique par les populations les plus favorises, contrairement aux populations les plus dfavorises. Toute une srie de propositions sont mises permettant la fois dagir sur les individus et sur leur environnement. Elles sont ncessairement plurielles et complmentaires. On retiendra : 1- les efforts raliser pour rendre plus accessibles aux populations dfavorises les aliments de bonne qualit nutritionnelle et gustative, en particulier les fruits, les lgumes et le poisson (Proposition n3). 2- Le besoin de diffusion dune culture de la promotion de la sant en rgion, sur les thmes de la nutrition et de lactivit physique, en soutenant non seulement la formation des acteurs de la promotion de la sant (professionnels spcialiss et acteurs-relais) mais aussi celle des lus et des dcideurs (Proposition n4). 3- la mise en uvre de programmes et dactions de longue dure, visant la promotion de lactivit physique et dune alimentation favorable la sant lchelon local et rgional (Proposition n4). 4- la mobilisation des collectivits territoriales (Proposition n5). Les rgions, les conseils gnraux, les villes et les lus disposent de nombreux leviers pour promouvoir une alimentation de qualit et la pratique dune activit physique rgulire auprs des habitants : le dveloppement dune politique de transport favorisant les dplacements actifs, lamlioration de la qualit nutritionnelle dans la restauration scolaire, la facilitation de laccs des personnes dfavorises aux offres et services crs, la concertation des habitants, ou encore la sensibilisation des personnels municipaux. La promotion de la sant sappuie dans ses principes sur la charte dOttawa ; la promotion de lactivit physique sappuie, quant elle, sur la toute rcente Charte de Toronto de 2010 (Proposition n6) qui devrait devenir le cadre de rfrence du volet activit physique du PNNS. Lambition est de favoriser une stratgie multisectorielle de prvention et de promotion de la sant par lactivit physique et/ou le sport en inscrivant un volet activit physique et sant dans les schmas de prvention que doivent laborer les Agences Rgionales de Sant (Proposition n7). 3 PARTIE - COMMUNICATION, INFORMATION, EDUCATION Dans cette partie, plusieurs mesures majeures sont proposes : 1. Le besoin de faire progresser les politiques d'information et d'ducation nutritionnelle existantes pour aider les consommateurs reprer au moment de l'achat les produits alimentaires les plus favorables l'quilibre nutritionnel global (Proposition n8). Pour faire progresser les politiques d'information et d'ducation nutritionnelle existantes, il serait souhaitable de fournir aux consommateurs une information fiable, simple et synthtique sur la qualit nutritionnelle des produits alimentaires effectivement commercialiss. Ceci viendrait utilement complter les repres de consommation du PNNS qui conseillent des frquences de consommation de grands groupes d'aliments. Des tudes suggrent que l'introduction de logos nutritionnels a un impact positif sur la qualit nutritionnelle de l'alimentation. Des systmes existent en Sude et au RoyaumeUni. Cest pourquoi, les socits savantes et dexperts en nutrition proposent : - llaboration dun systme de profilage nutritionnel en accord avec les repres de consommation du PNNS, les Apports Nutritionnels Conseills, et la dmarche des Chartes d'engagement volontaire de progrs nutritionnel ;
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le choix d'un logo permettant d'identifier les aliments ayant un bon profil nutritionnel au titre de ce systme ; la dfinition du processus permettant de vrifier la conformit d'utilisation du logo.

2. La rgulation de la publicit tlvise aux heures de grande coute des enfants et le dveloppement
en volume horaire des campagnes nationales nutrition sant (Proposition n9) Les habitudes alimentaires des enfants sont conditionnes par de multiples facteurs individuels, interpersonnels, communautaires et socitaux (dont la publicit). Lexposition de lenfant aux publicits a, selon une srie de publications, un impact sur les prfrences et les choix alimentaires, le grignotage, les connaissances nutritionnelles. Cest pourquoi les socits savantes et dexperts en nutrition proposent : - de rguler la publicit aux heures de grande coute des enfants pour les produits particulirement gras, sucrs ou sals sur la base de normes labores par des spcialistes de la nutrition et par le PNNS ; - dimposer un volume horaire minimal de campagnes nutrition INPES ou du PNNS ces heures des tarifs prfrentiels et ceci quel que soit le volume horaire ; - initier la rflexion en vue de rduire la pression publicitaire qui sexerce sur les enfants via les autres canaux de communications trs largement utiliss par les industriels : Internet, merchandising, placement de produits dans les films, etc.

3. Le dveloppement dactions de prvention du surpoids et de lobsit de l'enfant et de l'adolescent

en milieu scolaire et extra-scolaire (Proposition n10). En France, lvolution de lalimentation, associe une augmentation de la sdentarit, a entran des rpercussions sur la sant de la population. En particulier lobsit infantile qui, en France, aurait tripl entre 1960 et 1990. Prvenir le surpoids et lobsit chez lenfant et ladolescent est devenue une priorit. Cette prvention passe notamment par le renforcement des connaissances de groupes dadultes relais en milieu scolaire et extra-scolaire sur lalimentation des enfants et des jeunes, et la promotion dune alimentation quilibre et dune activit physique quotidienne de lenfance ladolescence. Il est propos des formations des professionnels et acteurs en contact avec les enfants et adolescents, des runions thmatiques auprs de parents, des interventions auprs des enfants, adolescents et jeunes adultes avec des animations pdagogiques adaptes en fonction des ges et des structures, des interventions auprs des adultes relais et des futurs et jeunes parents sur l'allaitement maternel et la diversification alimentaire du jeune enfant.

4. La promotion de lallaitement maternel et de la consommation de lait et de laitages

a. Allaitement maternel (Proposition n11). Lallaitement a de nombreux effets bnfiques sur la sant de lenfant court et long terme, et sur la sant de sa mre. Malgr une augmentation rcente, la prvalence et la dure de lallaitement en France sont parmi les plus faibles dEurope, alors que les femmes expriment clairement leur souhait dallaiter plus souvent et plus longtemps, sans pour autant obrer leur carrire professionnelle. b. Laits supplments en fer jusqu lge de 3 ans (Proposition n12). En labsence dallaitement, la consommation de laits supplments en fer est, jusqu lge de 3 ans, un moyen de rduire la frquence du dficit et de la carence en fer. Cette dernire est responsable notamment danmie ferriprive et de troubles de la croissance staturopondrale. c. Lait et laitages chez les adolescents (Proposition n13). Linsuffisance de la consommation de lait et de laitages pendant ladolescence, avec lapport trs insuffisant de calcium qui en rsulte cette priode de la vie dterminante pour la minralisation osseuse, est un problme majeur, en particulier chez les filles. La promotion de la consommation de lait et laitages cette priode de la vie est donc importante.

5. La promotion de lactivit physique chez les enfants obses avec la ralisation de guides pratiques
dactivits physiques : un guide pour les professionnels et un guide grand public (Proposition n14). Les informations prsentes dans les deux guides du PNNS consacrs lactivit physique reprsentent
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une mise au point remarquable mais demeurent trs gnrales. Il manque des outils pratiques, dtaills pour faciliter lactivit physique des enfants et adolescents obses sous la conduite des professionnels de lactivit physique et aider au respect des contraintes mdicales individuelles. La transposition des rsultats des recherches existantes en est la base.

6. La promotion du sommeil (Proposition n15). Une trentaine dtudes pidmiologiques transversales

et longitudinales menes dans sept pays, dont la France, et sur de larges populations, ont montr un lien entre un sommeil court et llvation de lindice de masse corporelle (IMC), la fois chez ladulte et lenfant. Les campagnes de communication destines promouvoir des mesures simples pour assurer un meilleur sommeil mritent dtre poursuivies : il semble pertinent, titre prventif pour les personnes risque en matire dobsit, dajouter aux prescriptions de rgime et d'exercice physique des conseils comportementaux relatifs au sommeil.

7. La prvention des risques, des conduites risques, des dommages et de la dpendance, lis la
consommation dalcool (Proposition n16). Lalcool nest pas un aliment, ni un alicament, encore moins un mdicament. En revanche, lalcool est un composant des boissons souvent associes lalimentation. Il a donc toute sa place dans le plan national nutrition et sant. Les deux premiers PNNS comportaient dailleurs un volet alcool. Le nouveau PNNS devra poursuivre la promotion des repres de consommation, les recommandations dabstinence chez les femmes enceintes, les actions de prvention et promotion de la sant auprs des jeunes. Devra galement tre tudi le renforcement de lencadrement de la publicit (notamment sur internet).

8. La prvention de la perte dautonomie au cours des affections lies lge par lalimentation et
lactivit physique (Proposition n28). Elle est fondamentale : il sagit dune forte proccupation des personnes ges et des familles, des associations les regroupant, ainsi que des tablissements de sant et mdico-sociaux. Les messages nutritionnels doivent tre amplifis et clarifis, les prises en charge domicile doivent tre dveloppes, par exemple par le moyen de rseaux de sant, afin de limiter les recours au secteur hospitalier. 4 PARTIE - REPERAGE, DEPISTAGE ET PRISE EN CHARGE DES TROUBLES NUTRITIONNELS DE LENFANT Cette partie consacre aux enfants et adolescents souhaite insister sur 4 points : 1- La structuration du dpistage et de la prise en charge du surpoids et de lobsit en milieu scolaire (Proposition n17). Laugmentation de la prvalence du surpoids et de lobsit ces dernires annes a ncessit la mise en place de plusieurs actions de prvention et de prise en charge. Organiser le dpistage repose sur la mobilisation des PMI, de la sant scolaire et des autres professionnels de sant, notamment les pdiatres et les mdecins gnralistes. Au-del du dpistage, se pose la question de la prise en charge des enfants dpists. Ne pas assurer laval dune faon structure et cohrente explique linefficacit souvent affiche des actions menes en milieu scolaire. Dans un esprit de mise en place dun dpistage rpondant aux rgles de bonnes pratiques, il apparat ncessaire de dfinir les modalits de prise en charge des enfants dpists : identification des professionnels auxquels les enfants dpists peuvent tre adresss pour confirmation diagnostique et mise en place dune stratgie de prise en charge, lien entre ces professionnels et les pdiatres et mdecins gnralistes assurant le suivi des enfants. 2- La place de la mdecine de ville dans la prvention, le dpistage et la prise en charge du surpoids de lobsit de lenfant (Proposition n18). Les mdecins de proximit sont bien placs pour dpister les enfants risque, et les prendre en charge. Cependant, ils sont trs souvent en difficult. La formation initiale est devenue insuffisante. Lexcs de poids, chez lenfant, a un statut ambigu, ce nest pas une maladie, mais un tat qui prdispose lexcs de poids lge adulte, lui-mme facteur de risque vis-vis dune kyrielle de maladies. Cest pourquoi, il apparat important dassurer une formation adquate pour les mdecins de proximit, pdiatres ou gnralistes sur la parentalit, les risques de la socit moderne, lalimentation et la nutrition, le dpistage et lorientation en dveloppant la possibilit de recours des structures externes de type rseau pour prendre en charge les enfants en surpoids et obses.
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3- Le travail en rseau (Proposition n19). Les rseaux permettent un maillage troit autour de lenfant obse et de sa famille, de runir les multiples comptences professionnelles des acteurs concerns, professionnels de la sant de lenfance, et de favoriser un vritable parcours de soin de lenfant en surpoids ou obses incluant les diffrents niveaux de prise en charge : du mdecin libral de premier recours au service hospitalier spcialis. La complexit de la prise en charge du surpoids et de lobsit de lenfant, la certitude que cest dans lenfance que tout se joue, incite recommander aux ARS de favoriser le dveloppement de structures en rseau dans leur rgion. 4- Le dpistage de la dnutrition chez lenfant hospitalis (Proposition n20). Une dnutrition est frquemment observe chez les enfants hospitaliss. Elle concerne particulirement le jeune enfant (50% avaient moins de 1 an dans une enqute hospitalire rcente). La prsence dune dnutrition allonge en moyenne la dure dhospitalisation de 45 % ; elle constitue un facteur daggravation de la pathologie causale et de la survenue de complications, et augmente par consquent le cot pour la socit. Il est propos de dvelopper une stratgie de dpistage systmatique de la dnutrition de lenfant hospitalis bas sur les courbes de corpulence (IMC) du PNNS et dintgrer ces indicateurs dans le programme IPQASS de la HAS. 5 PARTIE - REPERAGE, DEPISTAGE ET PRISE EN CHARGE DES TROUBLES NUTRITIONNELS DE LADULTE Dans cette partie sont abordes de nombreuses problmatiques relatives aux questions de prvention du diabte, du reprage-dpistage des troubles du comportement alimentaire, du rle des mdecins gnralistes, du dveloppement de lducation thrapeutique ; lamlioration et la structuration de loffre alimentaire et lorganisation de la prise en charge des diffrents types de troubles nutritionnels en milieu hospitalier, depuis la dnutrition la plus svre jusqu lobsit massive, incluant les troubles du comportement alimentaire. 1. La prvention du diabte de type 2 (Proposition n21). Le diabte de type 2 et le pr-diabte progressent dans le monde entier. En France mtropolitaine, la prvalence du diabte trait tait de 4% en 2007 contre 2,7% en 2000 et 3,6% en 2005. La prvention du diabte de type 2 implique plusieurs actions complmentaires : sensibiliser la population gnrale la progression de la maladie et aux possibilits existantes de limiter cette progression, identifier les sujets risque, estimer correctement le risque de diabte en recourant un score valid, tablir une stratgie consensuelle de dpistage prcoce du pr-diabte, convaincre le patient et entretenir sa motivation entreprendre une dmarche de prvention. 2. Le dpistage des Troubles du Comportement Alimentaire (TCA) (Proposition n22). Les TCA regroupent un ensemble de pathologies se caractrisant par des comportements pathologiques addictifs de type restrictif (anorexique), compulsif (boulimique) ou mixte (alternance des deux prcdents). Alors que les pdiatres et pdopsychiatres sont bien sensibiliss au reprage et la prise en charge de lanorexie et de la boulimie, les TCA de ladulte restent largement mconnus du grand public, et mme de nombreux professionnels de sant, voire ignors, alors que le nombre de patients adultes des deux sexes touchs est trs important (au moins 5% de la population gnrale). Les structures de prise en charge spcialises pour les TCA de ladulte, ncessairement interdisciplinaires, restent trs insuffisantes, voire totalement absentes dans certaines rgions, avec de multiples consquences dont les plus importantes sont une errance mdicale avant le diagnostic et une perte de chance, avec le passage la chronicit de diverses complications somatiques et co-morbidits psychiatriques. Les TCA taient absents des objectifs des PNNS 1 et 2. Cest pourquoi il est propos une stratgie de dpistage, le financement de structures spcialises de rfrence et de prise en charge dans chaque rgion, pour laccueil des formes complexes ou svres, ainsi que des actions de formation continue pour les diffrents professionnels de sant et la prise en compte des TCA dans la formation initiale. 3. Le rle du mdecin gnraliste dans lvaluation et la prise en charge nutritionnelle initiale de ladulte (Proposition n23). Le mdecin gnraliste (MG) rencontre au quotidien de nombreux patients prsentant une obsit, un trouble du comportement alimentaire (TCA) ou une dnutrition, qui reprsentent les troubles nutritionnels les plus frquents chez ladulte. Il est donc essentiel que le MG puisse assurer une valuation nutritionnelle permettant le reprage de ces troubles et orienter leur prise en charge initiale. Il est propos de former les MG lvaluation nutritionnelle, la mise
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en uvre dune prise en charge initiale de proximit et lorientation des personnes souffrant de troubles nutritionnels graves ou complexes. 4. La dfinition du rle du mdecin libral comptent en nutrition (Proposition n24). Le mdecin libral comptent en nutrition prend en charge des patients en surcharge pondrale ou atteints d'obsit, avec ou sans co-morbidit, et dans 90% des cas en deuxime recours. En dehors des rseaux de prise en charge de lobsit, dont les moyens sont aujourd'hui insuffisants pour satisfaire la demande, le manque de coordination entre les diffrents acteurs de sant affecte la qualit de prise en charge des patients obses ou risque de le devenir. Les recommandations de la HAS existantes et en cours dlaboration doivent aussi pouvoir s'appuyer sur un terrain libral sensibilis et effectif. Le mdecin libral comptent en nutrition, en association avec le mdecin traitant, peut devenir un pivot du parcours de soins. Son action s'inscrit dans un parcours multidisciplinaire mdical, paramdical et social. Cest pourquoi, il est propos de bien dfinir les missions du mdecin libral comptent en nutrition sur la base des propositions en : - confortant son rle dans la prise en charge et dans la coordination des soins des patients en surcharge pondrale ou atteints d'obsit, avec ou sans co-morbidit ; - et en soulignant le rle qu'ils peuvent jouer dans le dveloppement professionnel continu et dans les rseaux de sant. 5. Lorganisation dans un dlai de 5 ans dans toutes les rgions de France dune offre d'ducation thrapeutique du patient pour les personnes obses (Proposition n25). Lducation thrapeutique constitue une approche globale pluri-professionnelle et multidisciplinaire base sur des concepts pdagogiques et un modle bio-psycho-social, qui est adapt la prise en charge de lobsit. Elle permet la personne de travailler ses reprsentations et de sinvestir progressivement dans une dmarche de changement durable de comportement. Elle est reconnue comme une activit de soins part entire (loi HPST). Son organisation pour les personnes obses doit tre dfinie dans une logique de proximit pour les prises en charge tout venant et dans une logique de recours pour les obsits graves ou prsentant des complications multiples. 6. Lorganisation hospitalire a. Lamlioration et la structuration de loffre alimentaire en tablissement de sant (MCO, psychiatrie, SSR, EPADH) (Proposition n26). La restauration lhpital doit remplir une double mission : la premire est de participer lacte de soin. Cest le cas lorsquelle dcoule dune prescription mdicale, et parce que lon se doit de donner lensemble des patients une alimentation en accord avec leurs besoins nutritionnels. La seconde mission de la restauration hospitalire est de participer au confort du malade en apportant un service de qualit conforme ses attentes de patient hospitalis. Ces deux objectifs sont dautant plus difficiles atteindre que la population dun tablissement de sant prsente de nombreux profils alimentaires et nutritionnels diffrents. En effet, on retrouve tous les ges de la vie, mme les extrmes, ainsi quun trs large panel de pathologies et de spcialits. Afin de faciliter la structuration et ladaptation de loffre alimentaire dans les tablissements, il est propos la dfinition de tables ou grilles de repas spcifiques des diffrentes conditions physiologiques et pathologiques afin de standardiser loffre alimentaire tout en lindividualisant. b. Lorganisation transversale de la prise en charge des troubles nutritionnels en tablissement hospitalier (Proposition n27). Les tablissements de sant regroupent, en gnral, lensemble des comptences ncessaires la prise en charge des pathologies nutritionnelles. Mais aujourdhui il existe une ingalit des soins nutritionnels du fait dun dpistage des troubles nutritionnels non systmatique, de pratiques professionnelles des ditticiens non encadres par un projet mdical en nutrition, dune intgration souvent plus que succincte de la nutrition dans la prise en charge globale de la pathologie. Devant la complexit des problmes nutritionnels rencontrs, il est propos la cration dun dpartement de Nutrition comprenant une unit mdicale spcialise en nutrition et une Unit Transversale de Nutrition Clinique (UTN) auquel est fonctionnellement rattach le service dittique.
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7. Dnutrition Une attention toute particulire doit tre porte la prise en charge : a. des problmes nutritionnels des personnes ges (Proposition n28). Les troubles nutritionnels sont frquents chez les personnes ges, et ceci dautant plus que lge avance, que les personnes sont en institution et quelles sont atteintes de dmence. Les troubles nutritionnels sont plus souvent une dnutrition quun excs pondral, et ils sont lis de multiples pathologies. Plusieurs enqutes hospitalires ont montr que la dnutrition reste insuffisamment dtecte et prise en charge et que des efforts restent faire dans ce domaine. Le dpistage de la dnutrition des personnes ges doit tre systmatique et suivi dune prise en charge prcoce. b. des personnes opres (nutrition pri-opratoire) (Proposition n29). Chez un patient devant bnficier dune intervention chirurgicale, la prsence dune dnutrition en propratoire constitue un facteur de risque indpendant de complications postopratoires. La dnutrition augmente la morbidit (infections, retard de cicatrisation), la mortalit, la dure de sjour et les cots, et retentit sur la qualit de vie des patients. Dix vingt pour cent des malades devant tre oprs sont dnutris. Le dpistage et la prise en charge prcoce de la dnutrition sont indispensables lors de la priode pri-opratoire, dans lobjectif damliorer le pronostic et lvolution clinique postopratoires. c. des personnes atteintes de maladies chroniques d'organe (pulmonaires, rnales, cardiaques, hpatiques) (Proposition n30). Les maladies chroniques dorganes, pulmonaires, rnales, cardiaques et hpatiques, sont frquemment associes des troubles nutritionnels qui sont domins par la dnutrition. Sa prvalence est en moyenne de 40% et va de 20 70% selon le degr dvolution de laffection considre. Or la dnutrition est, de manire indpendante, corrle la survenue de complications, limportance du handicap, la ncessit de recours aux soins, au nombre et la dure des hospitalisations ainsi qu la mortalit. Cest pourquoi il convient de rendre systmatique le dpistage de la dnutrition, de mettre en place un suivi dittique et une surveillance de ltat nutritionnel et dinstaurer une prise en charge intgre de la dnutrition chez tous les patients atteints de maladies chroniques graves. d. des patients atteints de cancer (Proposition n31). La dnutrition est le corollaire du dveloppement tumoral. Prvenir son dveloppement et/ou la ralentir est un enjeu thrapeutique majeur. La dnutrition chez le malade atteint de cancer, si elle nest pas dpiste et prise en charge, entrane de ce fait une perte de chance. Cest pourquoi il est propos damliorer le dpistage et le diagnostic des troubles nutritionnels en cancrologie ainsi que leur prise en charge ds le moment du diagnostic, pendant et aprs le traitement. Pour le cancer du sein (Proposition n32), aprs la maladie, les publications confirment quun rgime alimentaire associ une activit physique rgulire diminue le risque de rechute et la mortalit par cancer du sein. Cest pourquoi, il est propos de systmatiser lentretien dittique et/ou nutritionnel ds lannonce du diagnostic et si besoin de proposer aux patientes de participer un programme dducation thrapeutique. 6 PARTIE - ACTIVITES PHYSIQUES ET SPORTIVES Le chapitre activits physiques et sportives souligne quel point les socits savantes mdicales se sont ouvertes sur leur environnement. Parmi les mesures proposes, il faut noter : la cration dun parcours activit physique-sant (Proposition n33) tabli partir dun plan personnalis dactivit physique pour diffrents publics, dont les patients porteurs de pathologie chronique ou en situation de handicap physique, mental ou social. La prise en charge doit tre gradue en fonction des besoins ; la ralisation de fiches descriptives sur les activits physiques et sportives, et ltablissement de rfrentiels mtiers et de certification (Proposition n34) pour promouvoir lactivit physique
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adapte au sein des services des secteurs sanitaires, dans les programmes d'ducation thrapeutique du patient et daccompagnement et enfin dans les dispositifs Sport et sant. 7 PARTIE - EVALUATION ET RECHERCHE 1- Evaluation Les Socits Savantes et dExperts en nutrition recommandent la promotion : o de bonnes pratiques pour monter une tude (Proposition n35). Le PNNS se concrtise par la mise en uvre sur le terrain, des niveaux territoriaux trs variables, dactions de prvention et de promotion de la sant ou dactions de prise en charge de la population en situation de surcharge pondrale ou de dnutrition. Dans un certain nombre de cas, en amont de ces actions, une phase de diagnostic est ncessaire pour faire un tat des lieux de la situation, dterminer les cibles dactions ou servir de point de dpart une dmarche dvaluation. Ces tudes peuvent servir dterminer ltat nutritionnel dune population, sa pratique de lactivit physique ou ses connaissances, attitudes, comportements et pratiques ainsi que ses reprsentations dans le domaine de la nutrition, ou plusieurs de ces aspects de faon concomitante. La varit de ces travaux mens des niveaux gographiques varis, selon des protocoles diffrents et avec des outils divers, ne permet pas toujours de comparer dans lespace et dans le temps les rsultats obtenus entre lune ou lautre de ces enqutes. De ce fait, les possibilits dexploitation et dutilisation de cet ensemble trs riche de travaux restent limites. Par consquent, des actions sont ncessaires pour promouvoir des mthodologies et des outils pouvant tre partags entre les tudes nutritionnelles ralises diffrents niveaux gographiques et populationnels. Un guide Harmoniser les tudes en nutrition : un guide de bonnes pratiques pour les tudes rgionales et locales a t labor en 2008-2009 par la Fdration Nationale des Observatoires Rgionaux de la Sant (FNORS), la demande de la DGS. Sa promotion est maintenant dactualit. de lvaluation (Proposition n36). Dans le champ de la nutrition, de multiples interventions sont ralises pour favoriser une nutrition bnfique notre sant. Elles sont soumises des valuations. Ces valuations, parties prenantes de la gestion dune intervention, suscitent bon nombre dinterrogations lies la complexit des concepts sous-jacents et des applications pratiques de lvaluation. Cest pourquoi il est apparu ncessaire de proposer des modalits dvaluation adaptes au contexte des interventions ou programmes nutritionnels. Afin de favoriser une culture de lvaluation partage entre les acteurs et les commanditaires, permettant de mettre en uvre des valuations clairement diffrencies selon les contextes des interventions et programmes dans le champ de la nutrition, il est propos la ralisation dun guide dvaluation des interventions lies la nutrition et dorganiser des formations pour les acteurs du champ.
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2- Recherche La commande de propositions dactions pour le nouveau PNNS ntait pas axe sur la recherche. Il est cependant absolument indispensable que soit maintenu, dans les appels doffres ANR, un volet Nutrition dont une partie doit tre indpendante de lindustrie. De mme, il est indispensable que soit prennis, dans le PHRC, un thme Nutrition. En dehors de nombreuses propositions cibles de recherche attaches aux diffrentes fiches, nous sont parvenues quatre propositions de dimension plus transversale que nous prsentons ci-dessous : 1- Recherche sur la carence en vitamine D (Proposition n37). Du fait de la prsence de rcepteurs de la vitamine D dans de nombreux tissus, la carence en vitamine D a des effets osseux et extra-osseux multiples et bien documents, notamment musculaires et neuro-cognitifs, qui sont un vaste champ dintrt actuel. Bien que son dficit apparaisse comme frquent, nous manquons en France dtudes pidmiologiques dampleur permettant de cibler et de traiter les populations risque, en particulier les adolescents. En parallle, les seuils doivent tre prciss par ltude de paramtres fonctionnels, dautant que lge, le surpoids et lobsit modifient le mtabolisme de la vitamine D.

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2- Recherche sur la qualit de vie et lalimentation dans le domaine de la pathologie cancreuse (Proposition n38). La qualit de vie des malades atteints de cancer est amliore par une ducation nutritionnelle approprie, associe lexercice physique. La fatigue cancreuse , avec son impact sur la qualit de vie, se diffrencie de la fatigue ordinaire (sans substratum pathologique), car elle est plus svre, puisante, persistante et non rversible par le repos. Des tentatives de thrapies psychosociales (sommeil, groupe de parole), ducatives (ducation thrapeutique), dittiques, et corporelles (exercice physique) semblent prometteuses dans lattnuation de la fatigue cancreuse . Compte tenu de lenjeu, les socits savantes et dexperts en nutrition recommandent de soutenir les tudes permettant de montrer le rle de lducation nutritionnelle associe lactivit physique sur la qualit de vie et la survie des malades atteints de cancer et den diffuser les rsultats. 3- Mise en place dtudes sur la souffrance des enfants obses et sur lventuelle culpabilit de leurs parents (Proposition n39). Les professionnels de terrain rapportent une majoration de la stigmatisation des enfants et adolescents obses contribuant accrotre leur souffrance et leur discrimination. La discrimination des adolescents obses est connue depuis longtemps, mais aucune tude na dmontr quil existait effectivement un accroissement de la souffrance des enfants obses et de la culpabilit de leurs parents. Il est donc intressant de se poser la question et dy apporter une rponse objective. 4- Exprimentation tarifaire sur le remboursement de consultation dactivit dittique sur prescription hospitalire dans le cadre dun parcours de soin et dun suivi protocolis (Proposition n40). De nombreuses pathologies chroniques requirent un suivi et une ducation nutritionnelle en ville par un ditticien, notamment pour les personnes obses ou risque (de lenfant ladulte). De nombreux troubles nutritionnels ne ncessitent pas un suivi en milieu hospitalier mais plutt un suivi de proximit avec une ducation dittique rgulire. Mais, du fait de labsence de remboursement des actes de soin dittique, laccs une consultation avec un ditticien en ville est problmatique pour bon nombre de personnes. Ainsi, il existe aujourdhui une vritable ingalit sociale daccs aux soins dittiques. Lintrt du remboursement de lactivit dittique sur prescription hospitalire dans le cadre dun parcours de soin et dun suivi protocolis devrait pouvoir tre envisag sous la forme dune exprimentation tarifaire pour les patients les plus gravement atteints afin de faciliter les prises en charge. Telles sont les propositions d'actions pour le nouveau PNNS 2011-2015 des 31 Socits Savantes et dExperts en Nutrition lissue dun travail de remonte de propositions des acteurs de terrain. Franois Bourdillon (SFSP) Nol Cano (SFNEP) Jacques Delarue (SFN) Dominique Turck (SFP)

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Sommaire
Socits savantes et dexperts en nutrition signataires ........................................................................................ 14 1 PARTIE - GOUVERNANCE ........................................................................................................................... 15 Proposition n1 - Structurer la gouvernance du PNNS .......................................................................................... 16 Proposition n2 - Europe et nutrition .................................................................................................................... 19 2 PARTIE PROMOTION DE LA SANTE........................................................................................................... 24 Proposition n3 - Rduction des ingalits sociales de sant en matire dalimentation et dactivit physique .. 25 Proposition n4 - Promotion de la sant, nutrition et activit physique ............................................................... 30 Proposition n5 - Promouvoir une alimentation quilibre et la pratique dune activit physique rgulire au sein dune commune ............................................................................................................................................. 37 Proposition n6 - Adoption de la Charte mondiale de Toronto pour lActivit physique ...................................... 39 Proposition n7 - Dveloppement rgional de rseaux-dispositifs activit physique-sant ............................ 41 3 PARTIE COMMUNICATION, INFORMATION, EDUCATION ......................................................................... 44 Proposition n8 - Crer un logo nutritionnel positif pour aider les consommateurs reprer au moment de l'achat les produits alimentaires les plus favorables l'quilibre nutritionnel global ........................................... 45 Proposition n9 - Rguler la publicit tlvise aux heures de grande coute des enfants .................................. 51 Proposition n10 - Prvenir le surpoids et lobsit de lenfant et de ladolescent en milieu scolaire et extrascolaire .................................................................................................................................................................. 54 Proposition n11- Promotion de lallaitement maternel ....................................................................................... 56 Proposition n12 - Rduire la frquence du dficit en fer chez les enfants de 6 mois 3 ans .............................. 61 Proposition n13 - Promotion de la consommation de lait et laitages et amlioration du statut vitaminique D de ladolescent ........................................................................................................................................................... 63 Proposition n14 Dveloppement dun guide pratique dactivits physiques de lenfant en surpoids ou obse66 Proposition n15 - Prise en charge des troubles du sommeil lis lobsit et la prise de poids ....................... 68 Proposition n16 - Prvention des risques, des conduites risques, des dommages et de la dpendance, lis la consommation dalcool ......................................................................................................................................... 71 4e PARTIE REPERAGE, DEPISTAGE ET PRISE EN CHARGE DES TROUBLES NUTRITIONNELS DE LENFANT ....... 74 Proposition n17 - Dpistage et prise en charge du surpoids et de lobsit en milieu scolaire ........................... 75 Proposition n18 - Place de la mdecine de ville dans la prvention, le dpistage et la prise en charge du surpoids et de lobsit de lenfant ....................................................................................................................... 78 Proposition n19 - Favoriser la mise en place dune prise en charge du surpoids et de lobsit de lenfant sur le modle des rseaux RPPOP et en assurer la prennit ....................................................................................... 81
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Proposition n20 - Dpister la dnutrition chez lenfant hospitalis ..................................................................... 87 5 PARTIE REPERAGE, DEPISTAGE ET PRISE EN CHARGE DES TROUBLES NUTRITIONNELS DE LADULTE ........ 89 Proposition n21 - Prvention du diabte de type 2 ............................................................................................. 90 Proposition n22 - Dpistage et prise en charge des troubles du comportement alimentaire de ladulte ........... 93 Proposition n23 - Rle du mdecin gnraliste dans lvaluation et la prise en charge nutritionnelle initiale de ladulte ................................................................................................................................................................... 98 Proposition n24 - Place du mdecin libral comptent en nutrition dans la prvention et la prise en charge de la surcharge pondrale et de lobsit .................................................................................................................... 100 Proposition n25 - Organiser dans un dlai de 5 ans dans toutes les rgions de France une offre d'ducation thrapeutique du patient pour les personnes obses ......................................................................................... 103 Proposition n26 - Amliorer et structurer loffre alimentaire en tablissement de sant (MCO, psychiatrie, SSR, EPADH) ................................................................................................................................................................ 108 Proposition n27 - Organisation transversale de la prise en charge des troubles nutritionnels en milieu hospitalier ............................................................................................................................................................ 110 Proposition n28 - Prise en charge des problmes nutritionnels des personnes ges ...................................... 113 Proposition n29 - Nutrition pri-opratoire ....................................................................................................... 116 Proposition n30 - Nutrition et maladies chroniques d'organe (pulmonaires, rnales, cardiaques, hpatiques) 122 Proposition n31 - Surveillance et amlioration de ltat nutritionnel des patients atteints de cancer : impact sur la morbidit et la faisabilit des squences thrapeutiques ............................................................................... 125 Proposition n32 - Prvention secondaire de lobsit dans le cancer su sein : impact sur la rcidive ............... 128 6 PARTIE ACTIVITES PHYSIQUES................................................................................................................ 130 Proposition n33 - Parcours activit physique-sant, plan personnalis dactivit physique et bilan activit physique-sant .................................................................................................................................................... 131 Proposition n34 - Etablir des rfrentiels mtiers en Activit Physique Adapte et Sport Sant ...................... 134 7 PARTIE EVALUATION ET RECHERCHE ..................................................................................................... 136 Proposition n35 - Les bonnes pratiques pour monter une tude ...................................................................... 137 Proposition n36 - Evaluer un programme ou des interventions dans le champ de la nutrition ......................... 139 Proposition n37 - Carence en vitamine D (APOP)............................................................................................... 146 Proposition n38 - Amliorer la qualit de vie des malades atteints de cancer par une ducation nutritionnelle approprie, associe lexercice physique ......................................................................................................... 151 Proposition n39 - Mise en place d'tudes sur la souffrance des enfants obses et l'ventuelle culpabilit de leurs parents ........................................................................................................................................................ 154 Proposition n40 - Mener une exprimentation tarifaire sur le remboursement de consultation dactivit dittique sur prescription hospitalire dans le cadre dun parcours de soin et dun suivi protocolis ............. 156 Liste des contributeurs ................................................................................................................................. 158
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Socits savantes et dexperts en nutrition signataires

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. 29. 30. 31.

Association des Chercheurs en Activits Physiques et Sportives (ACAPS) Association des Educateurs Mdico-Sportifs (ADEMS) Association Francophone en Activits Physiques Adaptes (AFAPA) ANCRED Coordination des rseaux diabte Association des Epidmiologistes de Terrain (EPITER) Association des Mdecins Inspecteurs de Sant Publique (AMISP) Association Franaise dEtudes et de Recherches sur lObsit (AFERO) Association Franaise de Pdiatrie Ambulatoire (AFPA) Association Franaise des Ditticiens Nutritionnistes (AFDN) Association Franaise des Epidmiologistes de Langue Franaise (ADELF) Association Nationale de Prvention en Alcoologie et Addictologie (ANPAA) Association pour la Prvention et la prise en charge de lObsit en Pdiatrie (APOP) Collge des Enseignants de Nutrition (CEN) Collge National des Cardiologues Franais (CNCF) Collge Universitaire des Enseignants en Sant Publique (CUESP) Coordination nationale des Rseaux de prvention et prise en charge de l'obsit pdiatrique (CNRPPOP) European Association for the Study of Obesity (EASO) Fdration Franaise de Cardiologie (FFC) Fdration Nationale des comits dEducation pour la Sant (FNES) Ligue nationale de lutte contre le cancer Nouvelle Socit Franaise dAthrosclrose (NSFA) Socit Franaise de Cardiologie (SFC) Socit Franaise de Griatrie et de Grontologie (SFGG) Socit Franaise de Nutrition (SFN) Socit Franaise de Pdiatrie (SFP) Socit Franaise de Sant Publique (SFSP) Socit Franaise des Professionnels en Activits Physiques Adaptes (SFP-APA) Socit Franaise de Recherche et de Mdecine du Sommeil (SFRMS) Socit Franaise Sport et Sant (SF2S) Socit Francophone du Diabte (SFD) Socit Francophone Nutrition Clinique et Mtabolisme (SFNEP)

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1re PARTIE - GOUVERNANCE

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Proposition n1 - Structurer la gouvernance du PNNS

Rdacteurs : Franois Bourdillon (SFSP), Jean-Franois Collin (SFSP), Bernard Ledsert (SFSP), Flore Aumatre (SFSP), Rene Pomarde (SFSP), Pierre Lombrail (SFSP), Dominique Deugnier (AMISP), Dominique Turck (SFP), Nol Cano (SFNEP), Jacques Delarue (SFN, CEN), Isabelle Parmentier (AFDN), Jean-Luc Grillon (SF2S)
Problmatique, contexte, rappel des actions menes Le rcent rapport de lIGAS (1) Evaluation du programme national nutrition sant 2006-2010 a soulign que la reconduction du PNNS en ltat ntait pas souhaitable compte tenu des difficults quelle (ndlr : lIGAS) a identifies entre ses fonctions de cadre de rfrence et ses responsabilits de conduite oprationnelle, mais aussi dans son dispositif de gouvernance et dans larticulation entre ce programme et les autres plans, programmes et politiques sectorielles . La gouvernance du plan 2006-2010 reposait essentiellement sur un comit de pilotage (2) ne disposant daucun pouvoir formel, dont le secrtariat tait assur par la Direction Gnrale de la Sant, qui rendait compte au conseil national de sant publique. Ce comit de pilotage tait principalement un lieu dchanges et de concertation ne disposant daucun pouvoir formel, en particulier dcisionnel. Il se runissait tous les mois. La communication institutionnelle tait confie lINPES. LIGAS en a soulign les faiblesses : dune part sa composition mlant ladministration, des personnes qualifies et des reprsentants des collectivits et des parties prenantes dont lassemblage empche quil puisse avoir un quelconque rle darbitrage, les points de vue devant dboucher, par construction, sur du consensus ; et dautre part son pilotage par la seule DGS qui laisse les autres ministres face leurs seuls intrts et responsabilits . LIGAS rappelle quil tait prvu la cration dun comit interministriel de politique nutritionnelle avec un niveau de reprsentation ministriel qui na jamais t cr . LIGAS demande galement une clarification de la gouvernance locale notamment une meilleure articulation des diffrents plans rgionaux portant sur nutrition et alimentation, et souligne la limite de la dmarche des appels projets, qui maintient les projets dans le registre de lexprimentation, ne donne pas une visibilit suffisante aux bons projets et value trop faiblement les actions dveloppes. LIGAS recommande : - lofficialisation du PNNS pour lui donner de la lgitimit ; - la cration dun pr-comit de pilotage interministriel rserv aux seules administrations ; - la cration dun comit interministriel nutrition-sant ; - une articulation cohrente entre le PNNS et le plan national alimentation ; - la mise en place dun dispositif dvaluation ; - la diffusion des rsultats par tous moyens pertinents ; - la gnralisation des expriences reconnues comme les plus performantes en termes defficacit et dimpact. Depuis lt 2010, il faut noter plusieurs points cruciaux : - linscription du PNNS dans le code de la sant publique (LOI n 2010-874 du 27 juillet 2010 de modernisation de l'agriculture et de la pche) article L. 3231-1 : o Un programme national relatif la nutrition et la sant est labor tous les cinq ans par le Gouvernement. o Ce programme dfinit les objectifs de la politique nutritionnelle du Gouvernement et prvoit les actions mettre en uvre afin de favoriser :

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l'ducation, l'information et l'orientation de la population, notamment par le biais de recommandations en matire nutritionnelle, y compris portant sur l'activit physique ; la cration d'un environnement favorable au respect des recommandations nutritionnelles ; la prvention, le dpistage et la prise en charge des troubles nutritionnels dans le systme de sant ; la mise en place d'un systme de surveillance de l'tat nutritionnel de la population et de ses dterminants ; le dveloppement de la formation et de la recherche en nutrition humaine . lannonce dun Plan national Nutrition Alimentation (PNA) ; lannonce dune mission spcifique Obsit ayant la charge de dvelopper le volet Obsit du PNNS sous forme dun plan Obsit.

Les socits savantes et dexperts en nutrition considrent que : - la multiplication de ces instances nationales, missions et plans ; - la mise en place des ARS ; - le rapport de lIGAS et les enjeux multiples autour de cette thmatique ; ncessitent de mieux dfinir la gouvernance du PNNS aux niveaux national et rgional. Gouvernance nationale Les socits savantes et dexperts en nutrition considrent quil faut lchelon national crer : - un comit interministriel nutrition-sant prsid par une personnalit indpendante nomme par le premier ministre sur proposition du ministre de la sant, en charge de la mise en uvre oprationnelle du PNNS. Ce Comit, compos des reprsentants des diffrents ministres concerns et des agences sanitaires, assurera galement la bonne articulation entre les diffrents plans de sant publique en lien avec le PNNS (Plan Obsit, Plan de Sant lEcole, etc.) et les plans dimension non sanitaire (Plan National Alimentation, Plan Aide alimentaire et plans relatifs aux transports, la cohsion sociale, au dveloppement durable, etc.). Il coordonnera laction des agences sanitaires dans leurs contributions au PNNS ; - un comit de pilotage du PNNS comprenant tous les acteurs impliqus dans le champ de la nutrition et reprsentant un lieu dchanges et de concertation ; - un comit scientifique, en charge dassurer le support scientifique ncessaire au fonctionnement du PNNS, notamment pour la mise en place dtudes dimpact du PNNS sur les ingalits sociales de sant. Gouvernance rgionale Les ARS sont la colonne vertbrale de la politique de la sant dans la rgion. Elles ont pour mission de mettre en uvre le plan rgional de sant qui doit comporter un volet nutrition sant et de promouvoir une approche interministrielle et intersectorielle permettant dagir sur les dterminants de sant, de soutenir les dcideurs et les oprateurs locaux (3). Pour assurer le lien entre le niveau national et le niveau rgional, le maintien de correspondants rgionaux PNNS (hier dans les DRASS) au niveau des ARS doit tre promu. Il nest pas pertinent de recrer lchelle rgionale des comits de pilotage pour chaque plan national. En revanche, il est important dutiliser les instances rgionales, prvues par les textes, pour assurer une gouvernance des plans, y compris du PNNS. La commission de coordination des politiques publiques dans les domaines de la prvention, de la sant scolaire, de la sant au travail et de la protection maternelle et infantile de lARS cre par la Loi portant rforme de lhpital et relatif aux patients, la sant et aux territoires a pour vocation de soutenir les rapprochements entre les services de ltat et les collectivits territoriales (conseils gnraux et communes). Leur rle dans la mise en uvre du PNNS doit tre prcis. A limage du niveau national, la commission de coordination doit tre intersectorielle afin de garantir la prise en compte des ingalits de sant et de disposer de leviers efficaces. Il est indispensable d'organiser la coordination au niveau rgional entre le plan rgional de sant dans ses dimensions touchant la nutrition et les autres plans mis en uvre par les services de l'Etat (plan rgional de
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l'alimentation mis en uvre par les DRAAF, ainsi que les plans des politiques sportives, de jeunesse et de cohsion sociale mises en uvre par les DRJSCS). La Confrence rgionale de sant et de lautonomie peut avoir un rle majeur dans la communication sur le PNNS, en particulier parce quil lui appartient de dterminer les questions qui donnent lieu aux dbats publics et font vivre la dmocratie sanitaire et quelle peut crer des groupes de travail permanents sur des questions de sant. Les interventions en matire de nutrition sont souvent menes dans un cadre local ( linitiative dune collectivit, dun tablissement scolaire, dune entreprise, dune association). Il est donc important quelles puissent tre valorises et rpertories sur le plan rgional. Les outils de cartographie dynamique (3-4) sont un moyen de raliser cet inventaire et de faciliter le pilotage, et dassurer ainsi une fonction dobservation et de pilotage des interventions. La remonte rgionale des projets locaux permet den faire une analyse, notamment de processus, et de privilgier ceux dont limplantation est russie. Enfin, la mise en uvre du PNNS doit sappuyer sur des outils de contractualisation diversifis : appel projets, contractualisation pluriannuelle, contrats locaux de sant selon les oprateurs et leurs caractristiques et les stratgies adoptes dans la dure, et doit se dcliner dans la proximit en sappuyant sur les dlgations territoriales de lARS et les confrences de territoire. Toutes ces articulations et ces dclinaisons supposent lexistence de nuds de confluence de linformation ascendante et descendante ; un maillage du territoire par un rfrent rgional identifi au sein de lARS, lui-mme en lien avec un correspondant dans les diffrents territoires daction de lARS (dpartement avec sa dlgation, territoires de sant), semble adapt. Les socits savantes et dexperts en nutrition considrent quil faut lchelon rgional : - favoriser les dbats autour de la thmatique nutrition - sant : la Commission rgionale de la sant et de lautonomie (CRSA) pourrait tre sollicite pour les organiser et les animer en lien avec les collectivits territoriales, les centres de ressources et de comptences en ducation pour la sant et les professionnels de la nutrition, de la sant publique et de la sant de lenfant ; - maintenir au sein des ARS des correspondants nutrition chargs du plaidoyer et de limpulsion des politiques interministrielles et intersectorielles ; - appuyer le dveloppement des tudes dimpact aux chelons rgionaux et infra rgionaux de dcisions et dactions : impact des diffrentes mesures politiques sur la nutrition sant mais aussi sur les ingalits sociales de sant ; - sassurer que la commission de coordination des politiques publiques dans les domaines de la prvention, de la sant scolaire, de la sant au travail et de la protection maternelle et infantile sempare bien de la dclinaison rgionale du PNNS. Les socits savantes et dexperts en nutrition souhaitent galement inciter les professionnels de la nutrition, de sant publique et les pdiatres sorganiser au plan rgional pour tre force de propositions mais aussi pour aider les ARS par leur expertise au pilotage rgional ; elles recommandent aux ARS de travailler avec eux. Documentation du niveau de preuve, de la faisabilit, de lefficacit, efficience
1. 2. 3. 4. IGAS (Danile Jourdain-Menninger, Gilles Lecoq, Jrme Guedj, Pierre Boutet, Jean-Baptiste Danel, Grard Mathieu). Evaluation du programme national nutrition sant 2006-2010. Avril 2010 Dcret du 13 avril 2007 portant cration du comit de pilotage du PNNS : 51 membres (25 membres de droit, 15 reprsentants des parties prenantes, 11 personnalits qualifies) Bourdillon F (sous la coordination). Agences rgionales de sant. Promotion, prvention et programmes de sant. Editions INPES. Aout 2009 - http://www.inpes.sante.fr/ Leuridan N (sous la coordination). Agences rgionales de sant. Financer, professionnaliser et coordonner la prvention. Editions INPES. Aout 2009- http://www.inpes.sante.fr/

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Proposition n2 - Europe et nutrition

Rdacteur principal : Yves Charpak (SFSP)

La nutrition est un thme rcurrent des programmes europens de lOMS, et plus rcemment de la Commission Europenne. Des rsolutions, des chartes europennes, des livres blancs et des plans europens ont t labors, tous comportant des engagements plus ou moins contraignants pour nos gouvernements respectifs qui ont tudi, amend et valid ces textes. Curieusement, lorsquil sagit de passer laction au niveau national, il nest plus fait rfrence ces textes, comme sil sagissait dune activit totalement indpendante. Clairement, il nest pas raisonnable de dconnecter les travaux et propositions dactions sur la nutrition des europens dans leur ensemble de ceux des citoyens franais spcifiquement. Et ce dautant plus que, dune part ce sont les mmes experts qui travaillent souvent en amont la rdaction des textes, bass sur les mmes vidences scientifiques et, dautre part, la production alimentaire et la rgulation de sa distribution sont aujourdhui mondialises et quasi harmonises au niveau europen. Cette note citera brivement quelques textes qui ont marqu la rgion europenne dans la dernire dcennie et quil serait bien de confronter nos travaux nationaux pour viter redondance, incohrence parfois, et surtout pour les renforcer les unes les autres : laspect international peut donner du poids des ngociations nationales lorsque lon rappelle aux dcideurs les engagements quils ont dj pris par ailleurs avec leurs collgues dautres pays ! 1. Organisation Mondiale de la Sant En septembre 2000, le Comit rgional de lEurope de lOrganisation mondiale de la sant (qui regroupe tous les reprsentants des Etats Membres de la rgion Europe de lOMS, dont la France) a adopt le Premier Plan daction 2000-2005 pour lalimentation et la nutrition pour la Rgion europenne de lOMS, qui demandait aux gouvernements dlaborer explicitement des politiques alimentaires et nutritionnelles. Depuis, presque tous ont a minima des documents approuvs par leur gouvernement sur la nutrition et la scurit sanitaire des aliments. Plusieurs pays ont aussi labor des politiques et des plans daction nationaux pour renforcer les moyens disponibles pour lactivit physique. En mai 2004, la cinquante-septime Assemble mondiale de la Sant (OMS, Genve) approuvait une Stratgie mondiale pour lalimentation, lexercice physique et la sant. La Stratgie est laboutissement dune large srie de consultations avec toutes les parties intresses, initie en 2002 la demande des Etats Membres. En particulier, elle sappuyait sur le rapport dun groupe international dexperts coordonns par lOMS et la FAO. Les prconisations de la stratgie mondiale taient relativement modestes , en se contentant de dfinir des recommandations ralistes pour le contenu des aliments en termes de sucre, sel et graisses animales, ainsi que la richesse calorique en lien avec lactivit physique. Mais cela a t loccasion dune remise en cause trs brutale du rle de lOMS par certains Etats-Membres, USA en tte : lalimentation serait une affaire de choix individuels, et donc de transparence et dinformation sur les contenus, mais pas question de se mler des choix industriels. Dailleurs, lors de cette assemble, le Ministre de la sant des USA a clairement annonc quil avait un mandat des industries sucrires pour venir exprimer cette opinion (il a t trs critiqu pour cela aux USA par de nombreuses organisations de consommateurs son retour au pays). A loppos, de nombreux pays europens, pauls par la reprsentation de lUnion Europenne auprs de lOMS, taient trs en faveur de la stratgie. 2006, Istanbul, Confrence ministrielle europenne de lOMS sur la lutte contre lobsit. Cette confrence a runi les Ministres de la sant ou leurs reprsentants, ainsi que le Commissaire Europen la Sant. Ce dernier, M. Kyprianou, a publiquement annonc cette occasion quil ferait de ce thme la priorit de sant publique de la Commission Europenne.
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Une Charte Europenne sur lobsit a t signe par lensemble des pays, engageant leur gouvernement. 17-20 septembre 2007, lors du comit rgional de lOMS Europe, les Etats-Membres de la rgion, dont la France, ont valid le Deuxime Plan daction europen pour une politique alimentaire et nutritionnelle, qui est, entre autres, une mise en musique de la Charte Europenne : Le Plan daction vise les maladies non transmissibles lies lalimentation, lobsit chez les enfants et les adolescents, les carences en micronutriments et les maladies dorigine alimentaire. Le Plan recommande la prise des mesures suivantes : 1. objectifs nutritionnels : apport nergtique journalier provenant de matires grasses satures < 10 % et provenant dacides gras trans < 1 % ; apport nergtique journalier provenant de sucres libres < 10 % ; consommation journalire de fruits et de lgumes > 400 g ; consommation journalire de sel < 5 g ; 2. un allaitement maternel exclusif au cours des six premiers mois et un allaitement constant au moins jusqu lge de un an chez au moins 50 % des nourrissons ; 3. des objectifs de la scurit sanitaire des aliments reposant sur les risques et adapts aux besoins de chaque tat-membre (compte tenu de leur incidence actuelle de maladies dorigine alimentaire, de la prvalence de la contamination microbiologique et chimique et de la survenance dune rsistance aux antimicrobiens), la rduction de la contamination par des bactries des genres Campylobacter et Salmonella dans la chane alimentaire et lradication de la brucellose tant des priorits ; 4. un objectif de rduction de 50 % de la proportion de personnes qui souffrent de sous-nutrition. 2. Union Europenne 3 juin 2005, le Conseil Emploi, politique sociale, sant et consommateurs , sur le thme "Obsit, nutrition et activit physique, rappelle que la DG SANCO de la Commission europenne a officiellement lanc en mars 2005 la plateforme daction europenne Alimentation, activit physique et sant . La cration de cette plateforme sinscrit dans le cadre dune stratgie plus vaste mise en uvre par la Commission europenne axe sur lalimentation et lactivit physique, et fait suite de nombreux mois de discussions entre les institutions et les diffrents acteurs concerns afin denrayer lpidmie dobsit en Europe. Elle inclut, entre autres, des industriels de lagro-alimentaire, mais aussi des associations, des socits savantes mdicales et autres et des organisations internationales concernes. Les membres, issus de tous les pays europens qui le souhaitaient, se sont engags agir et consacrer plus de ressources dans la lutte contre lobsit travers la promotion des rgimes alimentaires sains et de lactivit physique, regrouper les connaissances prsentes en Europe sur ce qui fonctionne et ce qui ne fonctionne pas , diffuser les meilleures pratiques en la matire dans toute lUnion europenne et travailler ensemble . Les cinq champs daction identifis par les membres de la plateforme sont : 1. 2. 3. 4. 5. linformation des consommateurs, notamment travers ltiquetage ; lducation ; la promotion de lactivit physique ; le marketing et la publicit ; la composition et la commercialisation des produits alimentaires, loffre et la disponibilit de choix alimentaires sains, la taille des portions.

Suite au lancement de la plateforme, les membres ont dress un inventaire des actions actuellement menes par chacun pour favoriser les rgimes alimentaires sains et encourager lactivit physique.

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La Commission a clairement prcis aux membres de la plate-forme quelle attendait deux un changement significatif cest--dire une intensification notable des efforts consacrs la lutte contre lobsit. Les gestes de pure forme ou la mise en uvre de quelques initiatives seuls ne suffisent pas. Au cas o cette exprience savrerait tre un chec, la Commission a clairement annonc quelle utiliserait dautres moyens sa disposition, rglementaires en particulier. Une valuation vient dtre rendue publique sur le fonctionnement de la plateforme. Elle montre que les diffrents acteurs ont effectivement appris se connatre, comprennent mieux les enjeux des uns et des autres, mais les collaborations et la confiance rciproque ne sont pas au rendez-vous : il semble quil persiste des enjeux irrconciliables ce stade. 8 dcembre 2005, Bruxelles, avec lappui de lOMS et de ses rseaux dexperts, et dans les suites des tensions sur le sujet lors de lassemble mondiale de lOMS, la Commission Europenne, sur invitation du Conseil, a publi un LIVRE VERT , visant Promouvoir une alimentation saine et lactivit physique: une dimension europenne pour la prvention des surcharges pondrales, de lobsit et des maladies chroniques . Il tait rappel que la Communaut Europenne dispose en effet dune comptence univoque dans ce domaine : larticle 152 du trait europen exige quun niveau lev de protection de la sant humaine soit assur dans la dfinition et lapplication de toutes les politiques et actions de la Communaut. Le Conseil a soulign que le caractre multi-causal de lpidmie dobsit appelait des stratgies mobilisant de multiples parties prenantes, do la justification de la cration en mars 2005 de la plateforme dcrite ci-dessus. 30 mai 2007, publication du livre blanc Stratgie europenne pour les problmes de sant lis la nutrition, la surcharge pondrale et l'obsit . Avec ce livre blanc, la Commission dessine une stratgie europenne et tente d'avancer des mesures concrtes susceptibles d'tre prises au niveau communautaire. Afin de traiter ce problme de sant publique, la Commission privilgie une intgration gnralise des politiques en matire d'alimentation et de consommation mais galement dans le domaine du sport, de l'ducation et des transports. En outre, elle rappelle quil est essentiel de prendre en compte la dimension socio-conomique du problme puisque que ce sont les couches dfavorises qui souffrent le plus d'obsit. Selon la Commission, les mesures communautaires contre l'obsit doivent reposer sur quatre piliers : 1. la rduction sensible des risques lis la sant (mauvaise alimentation, manque d'exercice physique) ; 2. la transversalit, les mesures doivent toucher l'ensemble des politiques gouvernementales tous les niveaux et user d'une batterie d'instruments adquats comme la lgislation, le partenariat public/priv, le dialogue avec la socit civile ; 3. la participation des acteurs du priv, comme l'industrie agro-alimentaire et la socit civile ainsi que des acteurs locaux ; 4. l'valuation systmatique et le suivi de ces mesures afin d'observer ce qui fonctionne. Parmi les actions communautaires, il est propos que la Commission cre un groupe de haut niveau sur la sant, la nutrition et l'activit physique, avec pour mission de veiller ce que les tats membres changent les ides et les bonnes pratiques dans l'ensemble de leurs politiques gouvernementales. La France y est reprsente et le groupe sest runi pour la dernire fois le 10 fvrier dernier, pour discuter entre autres de lvaluation de la plate forme nutrition Parmi les pistes de travail de la stratgie du livre blanc : - refonte de l'tiquetage nutritionnel ; - rglementation concernant les allgations des fabricants et fiabilit des donnes scientifiques et nutritionnelles transmises par les producteurs ; - promotion de codes de conduite dans le domaine de la publicit et du marketing dont le message influence le rgime alimentaire, notamment celui des enfants. Dmarche volontaire favorise par la Commission, mais suivie dvaluations (prvue en 2010) et, le cas chant, changements de stratgie ; - campagnes d'information et d'ducation spcifiques (mauvaise nutrition, surcharge pondrale) destination de publics vulnrables et en coopration avec les tats membres et les parties prenantes concernes.
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utilisation de la politique agricole commune (PAC) comme outil pour la Commission dans la ralisation des objectifs en matire de sant publique. La rforme de l'Organisation commune de march (OCM) pour les fruits et lgumes est l'un de ces outils : encourager la distribution de la surproduction aux tablissements d'enseignement publics et aux centres de vacances pour enfants. analyses de la composition des produits manufacturs et rle de la reformulation des denres alimentaires (tude annonce ce sujet en 2008) ; encourager des actions localement cibles sur des populations jeunes (0-12 ans) dans le domaine de l'ducation nutritionnelle et l'ducation physique ; approfondir les connaissances au sujet des dterminants des choix alimentaires notamment travers e le volet sant et alimentation du 7 programme-cadre de recherche de l'UE. Des appels spcifiques des projets autour de la nutrition sont en prparation (impact des innovations en matire agroalimentaire sur la sant) ; renforcement du suivi des donnes sur l'obsit et la surcharge pondrale sur trois niveaux primordiaux : au niveau macro pour obtenir des donnes cohrentes et comparables sur les indicateurs globaux de progrs dans le cadre des indicateurs de sant de la Communaut europenne (ECHI) lis au rgime alimentaire et l'activit physique ; au niveau des tats-membres pour valuer les actions en cours et leur impact ; au niveau des programmes individuels.

Recommandations La liste des actions internationales propose est loin dtre exhaustive et elle mriterait dtre tendue ce qui touche dautres secteurs dactivits et dautres acteurs de la sant (ONG, socits savantes, etc.). Mais elle illustre dj bien le fait que de nombreuses activits ont lieu lchelle europenne, souvent alimentes par des experts et reprsentants franais, qui ventuellement ne se parlent pas entre eux et nont pas forcment de liens avec les socits savantes du secteur. Une cohrence scientifique et technique est indispensable pour maintenir une lgitimit de lexpertise. Un lien devrait tre aussi systmatiquement garanti entre les actions et rflexions nationales et internationales, car dune part les acteurs conomiques de lalimentation sont aujourdhui trs souvent internationaux (production et rgulations) mais dautre part les citoyens aussi sinternationalisent en matire de nutrition (gots, habitudes, consommations, influences). Propositions 1. Les socits savantes pourraient alimenter un registre commun dexperts potentiellement mobilisables pour, soit relire des positions franaises diverses, soit participer des groupes dexperts internationaux (selon leur disponibilit bien entendu). Lexpertise scientifique doit tre valorise dans le cursus scientifique, hospitalier et universitaire, dont elle constitue actuellement un parent pauvre. Un lien avec le Ministre des Affaires Etrangres sur cette proposition pourrait tre utile, car il a pour mission de renforcer la mobilisation de lexpertise franaise. 2. Veiller une bonne reprsentation des responsables du PNNS tous les travaux europens sur la nutrition (Plateforme nutrition de la DG SANCO, suivi du plan nutrition Europe de lOMS, High Level Group nutrition de la Commission). 2. Il faut entrer dans la cuisine de chacune des organisations internationales. Pour lOMS, il serait important de suivre les rsolutions proposes pour le Comit rgional Europe chaque anne (septembre), pour le comit excutif de lOMS Genve (janvier) qui prpare les rsolutions pour lassemble mondiale en mai. Les commentaires dun groupe de socits savantes auprs de nos reprsentants seraient lgitimes en amont de ces vnements (Affaires Europennes et Internationales de la DGS et DAEI). La participation aux groupes de travail qui prparent le cas chant ces rsolutions demande plus dinsertion auprs des responsables techniques de programmes lOMS. Pour lUnion Europenne : suivi des ordres du jour des conseils sant ; contacts avec la reprsentation permanente de la France Bruxelles et des reprsentants de la France au High Level Group nutrition de la DG Sanco ; contacts avec le comit de liaison des organismes de recherche franais Bruxelles ; et, l aussi, avis et commentaires auprs de la DGS et de la DAEI et des reprsentants de la France Bruxelles (reprsentation permanente).
Rfrences : 1. Premier Plan daction pour lalimentation et la nutrition. Rgion europenne de lOMS, 2000-2005. Copenhague, Bureau rgional de lOMS pour lEurope, 2001 (document EUR/01/5026013 ; http://www.euro.who.int/Document/E74104.pdf).
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2. Comparative analysis of nutrition policies in the WHO European Region. Copenhague, Bureau rgional de lOMS pour lEurope, 2006 (document EUR/06/5062700/BD/2 ; http://www.euro.who.int/Document/NUT/Instanbul_conf_%20ebd02.pdf). 3. Rapport sur la sant dans le monde 2002. Rduire les risques et promouvoir une vie saine. Genve, Organisation mondiale de la sant, 2002 (http://www.who.int/whr/2002/fr/). 4. Marketing of food and non-alcoholic beverages to children. Report of a WHO forum and technical meeting. Oslo, Norway, 25 May 2006. Genve, Organisation mondiale de la sant, 2006 (http://www.who.int/dietphysicalactivity/publications/en/). 5. Stratgie mondiale pour lalimentation, lexercice physique et la sant. Genve, Organisation mondiale de la sant, 2004 (http://www.who.int/dietphysicalactivity/strategy/eb11344/strategy_french_web.pdf). 6. Stratgie europenne pour la sant et le dveloppement des enfants et des adolescents. Copenhague, Bureau rgional de lOMS pour lEurope, 2005 (www.euro.who.int/Document/RC55/fdoc06.pdf). 7. Charte europenne sur la lutte contre lobsit. Copenhague, Bureau rgional de lOMS pour lEurope, 2006 (document EUR/06/5062700/8 ; http://www.euro.who.int/document/e89568.pdf). 8. Steps to health: a European framework to promote physical activity for health. Copenhague, Bureau rgional de lOMS pour lEurope, 2007 (http://www.euro.who.int/Document/E90191.pdf). 9. Rgime alimentaire, nutrition et prvention des maladies chroniques. Rapport dune consultation OMS/FAO dexperts. Genve, Organisation mondiale de la sant, 2003 (OMS, Srie de rapports techniques, n 916 ; http://www.fao.org/WAIRDOCS/WHO/AC911F/AC911F00.HTM). 10. Une Stratgie europenne pour les problmes de sant lis la nutrition, la surcharge pondrale et lobsit. Bruxelles, Commission des Communauts europennes, 2007 (COM (2007) 279 final ; http://ec.europa.eu/health/ph_determinants/life_style/nutrition/documents/nutrition_wp_fr.pdf

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2e PARTIE PROMOTION DE LA SANTE

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Proposition n3 - Rduction des ingalits sociales de sant en matire dalimentation et dactivit physique

Rdacteurs principaux : Nicole Darmon (SFN), Monique Romon (SFN), Christine Ferron (FNES), Marion Boucher (FNES), Olivier Aromatario (FNES), Cline Andr (FNES), Katia Castetbon (ADELF), FranoisMarie Caron (AFPA), Jean-Marc Barbin (SFP-APA), Aymeric Dupon (SFP-APA), Matthieu de palma (SFP-APA), Laureline Salaun (SFP-APA), Gilles Thoni (SFP-APA), David Communal (SFP-APA), Aurlie Baillot (SFP-APA), Dominique Turck (SFP), Franois Bourdillon (SFSP)

Les politiques publiques les plus efficaces en matire de lutte contre les ingalits sociales de sant (ISS) portent dabord sur des domaines extra-sanitaires (D. Fassin, directeur dtudes lEHESS) : ducation, logement, habitat, emploi, conditions de travail, protection au travail. Les politiques redistributives sont indispensables, elles peuvent se dcliner dans les diffrents domaines prcdents. Laide apporte aux lves en difficult, lattribution de logement aux plus dfavoriss, lindemnisation des personnes prives demploi , sont les mesures les plus efficaces sur la sant. Se fixer pour objectif de rduire les ingalits sociales de sant en nutrition ne peut donc se concevoir, de manire raliste, que dans un contexte global de lutte contre linjustice sociale, dont lOMS rappelle quelle tue grande chelle . Cest pourquoi il est indispensable de concevoir le PNNS sous langle dune responsabilit collective, en noubliant aucun des axes dintervention de la promotion de la sant, et en visant tous les dterminants dune alimentation quilibre ou dune activit physique adquate. Pourquoi traiter spcifiquement la question des ISS dans le cadre du PNNS 3 ? o La France est l'un des pays europens qui prsente les plus fortes ingalits sociales en matire d'obsit et de diabte [1, 2]. La prvalence de lobsit augmente rgulirement quand le niveau socio-conomique diminue (que lon considre le niveau de revenus ou le niveau de diplme). Cette diffrence est davantage marque chez les femmes que chez les hommes. La dernire enqute Obpi indique qu'en 2009, la prvalence de l'obsit tait prs de 4 fois plus leve chez les adultes vivant dans un foyer appartenant aux 10% les plus pauvres par rapport ceux vivant dans un foyer appartenant aux 10% les plus aiss financirement (22% vs 6%) [3]. o Cet cart, qui tend se creuser au fil des annes [4], est peu apparent lorsquon observe la population dans son ensemble. A titre dexemple, les chiffres de certaines tudes rgionales montrent une stabilisation (voire une rduction) de la prvalence de lobsit infantile en population gnrale qui peut masquer un 1 creusement de lcart entre les enfants des diffrents groupes sociaux (au bnfice des plus dots) [5, 6] . o Lvaluation des PNNS 1 et 2 montre que la mise disposition trs large de repres de consommation (recommandations) a conduit leur meilleure intgration et mise en pratique par les populations les plus favorises, contrairement aux populations les plus dfavorises. Aussi, en labsence dune politique approprie ( la fois sanitaire et sociale), le risque est rel daugmenter les ISS en termes dalimentation et dactivit physique tout en amliorant la situation de la population gnrale (au dtriment des publics les plus en difficult). Comment expliquer les comportements dfavorables en matire dalimentation et dactivit physique des publics dfavoriss ? Lingalit socio-conomique reste la principale source dingalits en matire dalimentation ou dactivit physique favorables la sant. En matire dalimentation, sans nier limportance des facteurs comportementaux individuels, il convient de prendre en considration les facteurs inhrents au contexte de prcarit conomique, qui influencent les comportements de faon considrable [8, 9]:

1 A noter : entre INCA1 et INCA2, l'obsit infantile semble stre stabilise ; les diffrences sociales ont persist mais ne semblent pas s'tre creuses [7].

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- les foyers faibles revenus se concentrent gnralement dans des aires rsidentielles dpourvues des infrastructures adquates, avec des commodits dapprovisionnement limites et un rseau de transport insuffisant qui psent particulirement sur tous les mnages pauvres ne disposant pas dune voiture [10] ; - on constate un repli sur lunit familiale et ses valeurs collectives, au sein desquelles lalimentation joue un rle fort de cohsion : la stratgie adopte par les pauvres vite tout risque en ne retenant que ce qui est dj familier, ce qui maintient lestime de soi et lidentit, et constitue une rponse parfaitement rationnelle [8] ; - les rgimes "adapts" aux faibles revenus, qui ne font quaccentuer la distance aux consommations ordinaires du reste de la socit, contribuent une marginalisation et une stigmatisation de ces populations [11] ; - un changement pour un rgime de sant faible cot qui ncessiterait plus quun changement minimal dans lalimentation nest simplement pas une option. Cela demande essais et erreurs, et les familles faibles revenus nont aucune marge derreur possible [11] ; - Enfin, les connaissances en nutrition peuvent attnuer limpact ngatif des contraintes de cots, mais seulement chez des personnes soumises une contrainte budgtaire modre et prtes scarter considrablement des habitudes alimentaires franaises [12]. De mme, on constate quune multiplicit de facteurs influence lengagement des personnes dans une activit physique favorable la sant [13] : des considrations culturelles, des niveaux de revenu empchant laccs aux installations sportives, des rythmes de vie limitant le temps libre, une mobilit limite, des environnements ni aidants ni engageants, etc. Ce que suggrent fortement ces donnes, cest la ncessit denvisager des interventions visant une approche territoriale des questions de nutrition ou dactivit physique, au plus prs des populations, de leurs besoins et demandes. En effet, lusage exclusif de campagnes de communication mdiatique, de guides alimentaires et dactions dinformation, tend creuser lcart entre les personnes les mieux informes et les autres et accrotre les ingalits sociales de sant, en ne rpondant ni aux impratifs thiques, ni aux impratifs defficacit du PNNS. En complment de ce chapitre sont prsents en annexe des lments explicatifs des comportements dfavorables en matire dalimentation, dactivits physiques et de sdentarit des publics prcaires. Quels sont alors les axes prioritaires dvelopper pour lutter contre les ISS en matire dalimentation et dactivits physiques ? De faon gnrale, il est demble ncessaire denvisager des approches plurielles ( la fois sur les individus et sur leur environnement) permettant dapprhender les causes profondes et multiples des problmatiques nutritionnelles des publics dfavoriss. 1. Prenniser les actions efficaces en termes de lutte contre les ISS Une action efficace doit respecter les critres de promotion de la sant dcrits par lOMS et sadapter la problmatique de la rduction des ingalits de sant en matire dalimentation, dactivit physique et de sdentarit, savoir : Agir sur les politiques publiques : Accrotre les ressources financires et donc le pouvoir dachat alimentaire des populations les plus dfavorises. Agir sur les environnements physiques et sociaux : Amliorer la qualit de vie de ces populations en leur permettant de vivre dans des environnements physiques et sociaux encourageant l'adoption dun mode de vie physiquement actif et dune alimentation favorable la sant. Dvelopper la sant communautaire auprs des individus et des groupes : 2 Soutenir lempowerment de ces populations et leur pouvoir dinfluence sur les politiques menes dans leurs territoires (communes, quartiers, communauts). Dvelopper les aptitudes individuelles : Dvelopper les savoirs, ressources et comptences de ces populations leur permettant de jouer un rle actif dans lamlioration de leurs cadres et modes de vie. Rorienter les services pour quils prennent mieux en compte les besoins des populations quils servent : Favoriser les collaborations entre les secteurs sanitaires, sociaux et ducatifs, de faon amliorer la circulation des connaissances et pratiques de prvention et de prise en charge.
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Lempowerment ou le renforcement des comptences consiste mettre en vidence les racines des ingalits sociales et donner ceux qui en souffrent les moyens (individuels et collectifs) dagir sur ces facteurs dingalit.
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2. Dvelopper une mthodologie dintervention probante pour une meilleure valuation et adaptation aux populations, afin de leur permettre de faire des choix favorables la sant dans le domaine de la nutrition et de lactivit physique (allaitement, consommation deau, de fruits, de lgumes, de poisson, pratique rgulire dactivit physique), savoir : Au niveau des territoires, mettre en uvre une mthodologie : - Reposant sur un tat des lieux de la situation sur le plan de lalimentation et de lactivit physique de la population, en privilgiant des mthodes qualitatives (observations, entretiens). Cet tat des lieux concernera non seulement la population, mais aussi les intervenants sur le territoire (acteurs associatifs, professionnels libraux, centres mdicaux, piceries sociales), les institutions prsentes (dlgations territoriales de lARS, assurance maladie, coles, centres de loisirs, lieux de culte), les commerants, les lus Cet tat des lieux permettra : Didentifier les personnes-cls du territoire qui seront directement partie prenante de laction, et donc impliques chacune des tapes suivantes. Dtablir des priorits daction sur tous les axes de la promotion de la sant : - Actions en direction des acteurs politiques, des lus et des pouvoirs publics (lobbying, engagement militant) ; - Actions sur les environnements physiques (offre de bons produits abordables financirement, accs aux loisirs) et sociaux (formation des intervenants sur le territoire, prise en compte de ces problmatiques par les institutions) ; - Actions dducation pour la sant visant lempowerment des populations par le dveloppement des aptitudes sexprimer dans lespace public, lamlioration de limage de soi, de lestime de soi et de la confiance en soi, le renforcement des liens sociaux et du sens de la communaut ou de la solidarit collective ; - Etablissement de partenariats entre les structures de soins et les structures dducation pour la sant. De fixer des objectifs partags en matire dalimentation et dactivit physique. Au niveau des groupes prioritaires parmi lesquels les femmes (notamment en situation de monoparentalit), les jeunes (enfants, adolescents, tudiants) et les personnes ges, mettre en uvre une mthodologie : - Reposant sur un diagnostic auprs des groupes concerns par laction, permettant de reprer les leviers de motivation, les contraintes et les ressources locales (par le biais de focus groupes, dobservations et dentretiens plutt que par questionnaires) ; - Privilgiant les actions communautaires insres dans le tissu social, notamment menes en partenariat avec les rseaux locaux et les collectivits territoriales ; les lieux comme les centres sociaux ou les maisons de quartier sont propices de telles actions ; - Dpassant linformation seule et dpassant lapproche strictement sanitaire en favorisant des actions o les publics changent, exprimentent et construisent par eux-mmes ; - Amliorant laccs des publics dfavoriss ou en inscurit alimentaire : des aliments de bonne qualit nutritionnelle et gustative, en particulier aux fruits et lgumes et au poisson, spcifiquement dans les points dapprovisionnement de ces publics : les marchs et magasins de quartier, les hard discounters ; des lieux favorables lexercice d'une activit physique que ce soit pour le quotidien (trajets habituellement emprunts par les enfants et les adultes, de faon scurise et agrable) ou pour la pratique dactivits physiques de loisirs et sportives (parcs, parcours sant, gymnases, terrains de sport, zones de jeu pour les enfants et les adolescents en particulier). Au niveau des professionnels : - En fournissant aux acteurs ressources des cls de comprhension concernant les problmatiques nutritionnelles des publics dfavoriss et en inscurit alimentaire et des approches probantes (en termes de mthodologie dintervention) par la formation et laccompagnement mthodologique des projets orients vers ces publics (en sappuyant sur les structures reconnues comme les instances rgionales dducation et de promotion de la sant). Sont concerns en priorit les professionnels de sant de proximit (PMI, mdecins traitants, rseaux de soins, pharmaciens), les travailleurs sociaux, les dcideurs et oprateurs des collectivits locales concernes.
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Prioritaires car risque plus grand d'tre en situation d'inscurit alimentaire.

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- En se donnant les moyens de mesurer les volutions des ISS en gnral et plus spcifiquement en ce qui concerne lalimentation et lactivit physique Dans un rapport dat de dcembre 2009 [14], le Haut Conseil de la Sant Publique insiste sur la ncessit de: Produire et analyser de faon rgulire les donnes sur les ISS en matire dalimentation et dactivit physique Dvelopper et assurer la cohrence des productions de donnes locales et territoriales Dvelopper des indicateurs de laccs des populations les plus dfavorises aux professionnels locaux de la sant et du social, et la prvention
Annexe Comment expliquer les comportements dfavorables en matire dalimentation, dactivit physique et de sdentarit des publics prcaires ? Dans les publics en situation de prcarit, on observe globalement un mode de vie prdisposant aux maladies nutritionnelles, avec notamment des consommations de fruits et de lgumes, de poisson et de certains produits laitiers infrieures par rapport celles des populations plus favorises dun point de vue conomique, et une consommation plus leve de produits sucrs [15]. Des donnes issues de l'enqute INCA2 indiquent que 12 % des adultes vivent en France dans un foyer en situation 4 dinscurit alimentaire pour raisons financires [16]. Ces personnes ont une trs faible consommation de fruits et lgumes et de poisson, et une consommation leve de produits sucrs, boissons sucres notamment. Par rapport aux personnes en situation de scurit alimentaire, leur alimentation a une qualit nutritionnelle mdiocre : densit nergtique leve, densit nutritionnelle faible, forte teneur en sel/sucres/acides gras saturs. Un faible statut socio-conomique est associ chez l'adulte [17] une pratique sportive moins frquente et chez l'enfant [18] une plus grande sdentarit (tlvision, jeux vido) . Des facteurs trs prcoces ont galement un rle majeur dans lobservation des ingalits nutritionnelles : tabagisme ou gain de poids trop lev pendant la grossesse, moindre prvalence et plus faible dure de lallaitement associes une croissance plus rapide au dbut de la vie et un risque augment (+ 20 25%) de surpoids et dobsit pendant lenfance et ladolescence [19]. Des facteurs conomiques: Les faibles ressources financires orientent les achats alimentaires de facto vers des aliments forte densit calorique pour assurer un apport suffisant en nergie [20]. Les produits gras et sucrs reprsentent les calories les plus conomiques mais aussi les plus pauvres en micronutriments, linverse des fruits et lgumes [21]. Il est observ que les personnes en grande prcarit ont un budget alimentaire infrieur 3/j.personne [22] ; or il nest pas possible de manger de faon quilibre avec moins de 3,6 /j.personne [12], un chiffre rcemment rvalu 4/j (N Darmon, communication personnelle). Dans ce cadre, laccessibilit conomique des aliments de bonne valeur nutritionnelle est un lment cl pour lamlioration des comportements alimentaires chez les populations dfavorises. Dans le mme ordre dides, laccs une activit physique au quotidien, de faon scurise, de faon complmentaire des infrastructures sportives accessibles, dans les zones gographiques o vivent les populations dfavorises est probablement charnire pour amliorer les pratiques. Des facteurs environnementaux : Laccs physique une alimentation de qualit et des infrastructures permettant lactivit physique au quotidien et la rduction de la sdentarit : bien que les informations soient encore partielles en France ce sujet [23], il est probable que lenvironnement alimentaire et dactivit physique ait un impact direct sur les comportements nutritionnels en France, et en consquence sur les prvalences de surpoids, dobsit et des principaux facteurs de risque cardiovasculaires dorigine nutritionnelle. Par exemple, la prsence de fast food proximit, ou au contraire, labsence dinfrastructures sportives contribue, de faon indpendante au niveau socioconomique de la population concerne, expliquer les variations de prvalences de ces marqueurs de ltat nutritionnel entre les zones gographiques. Notons galement limportance des transports en commun dans lamlioration de laccessibilit de ces lments contribuant la sant nutritionnelle. lexposition la publicit : ces populations seraient davantage exposes et sensibles des messages de publicit favorisant la consommation daliments gras ou de boissons sucres, qui sont davantage prsents dans les magazines qui sont les plus lus par ces classes sociales[24] comme cela a t montr dans les pays anglo-saxons. De plus la tlvision est beaucoup plus regarde dans ces familles et notamment chez les enfants [18]. La pression est dautant plus importante que les produits ainsi valoriss reprsentent leur seul accs possible la socit de consommation [25]. Des donnes de ce type manquent en France mais il est probable que ce dterminant puisse entrer en ligne de compte. A contrario, il est ncessaire de dvelopper des outils efficaces pour amliorer limpact de linformation nutritionnelle dorigine institutionnelle sur les populations dfavorises.

L'inscurit alimentaire est mesure partir d'un questionnaire valuant les difficults ressenties vis--vis de l'accs une alimentation satisfaisante sur le plan quantitatif et qualitatif, et ce, pour des raisons financires.
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o Des facteurs psycho-individuels : Les personnes en situation de prcarit sont souvent en grande difficult de vie ; la sant ne peut tre une priorit car noye au milieu dautres contraintes lourdes aux consquences immdiatement perceptibles. Bibliographie [1] Mackenbach J.P., Stirbu I., Roskam A.J. et al. - Socioeconomic inequalities in health in 22 European countries. N. Engl. J Med., 2008, 358, 2468-2481. [2] Roskam A.J., Kunst A.E. - Chapter 22. European overview of educational disparities in diabetes and the role of obesity. Final Eurothine report (Tackling Health Inequalitites in Europe), 2007 [3] INSERM, TNS Sofres/Roche. Obpi: enqute pidmiologique nationale sur le surpoids et l'obsit. 2009. [4] Charles M.A., Eschwege E., Basdevant A. - Monitoring the obesity epidemic in France: the Obepi surveys 1997-2006. Obesity (Silver. Spring), 2008, 16, 2182-2186. 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Proposition n4 - Promotion de la sant, nutrition et activit physique

Rdacteur principal : FNES

Une dfinition Outre les actions destines renforcer la capacit de chacun agir dans un sens favorable sa sant et celle des autres, relevant de lducation pour la sant, la promotion de la sant comprend un ensemble dactivits porte sociale et politique. Ces activits visent : - changer le contexte social, politique, conomique, et les conditions de vie des personnes, dans un sens favorable leur sant ; - donner aux personnes et aux groupes des moyens pour agir sur les dterminants de leur sant, cest-dire tous les facteurs qui ont un impact sur leur sant et celle de leurs proches. Les dterminants sur lesquels on peut agir en sant publique sont de plusieurs ordres : - dterminants personnels : ressources physiques, psychologiques et sociales ; habitudes de vie ayant un rapport avec la sant (alimentation, activit physique) ; - dterminants environnementaux (qualit de lair et de leau, habitat, transports, urbanisme, conditions de travail) ; - dterminants sociaux (niveau dducation, insertion sociale et support social, milieu culturel, accs aux services publics) et conomiques (niveau de revenus, statut sur le plan de lemploi) ; - dterminants lis au systme de sant (accs aux soins, qualit des soins). Une autre logique de classification savre plus oprationnelle et plus adapte aux interventions en promotion de la sant ; il sagit de classer les dterminants selon leur niveau dans la chane causale de la sant : des dterminants les plus directement lis au rsultat que lon souhaite obtenir en matire de sant (par exemple, comportement alimentaire et sant cardio-vasculaire) aux dterminants plus lointains, qui agissent via les dterminants les plus proches (par exemple, dterminants socioculturels du comportement alimentaire, luimme dterminant de la sant cardiovasculaire). Plus prcisment, le Center for Disease Control and Prevention Public Health Practice Program Office a propos la classification suivante : - le dterminant proprement dit, qui a une relation directe avec ltat de sant (par exemple, linsuffisance pondrale la naissance, qui est un dterminant des affections du nouveau-n) ; - le facteur direct, qui agit directement sur le dterminant (par exemple, les soins prnataux qui agissent sur le poids de naissance) ; - le facteur indirect, qui agit sur le facteur direct (par exemple, les transports publics qui favorisent ou pas laccs des mres aux centres o elles pourront bnficier des soins prnataux). Cette conception des dterminants de la sant a t lorigine doutils de planification et dvaluation des interventions en promotion de la sant prenant en compte la fois la nature et le niveau des dterminants de la sant. Cest le cas, par exemple, de loutil de catgorisation des rsultats de projets de promotion de la sant, dvelopp par Promotion Sant Suisse. Ce modle met en vidence la chane causale reliant les activits de promotion de la sant (colonne A) aux dterminants de la sant (colonne C), en passant par les facteurs agissant sur ces dterminants (colonne B). Les effets ou rsultats finaux viss par les activits de promotion de la sant lamlioration de la sant de la population figurent dans la colonne D.

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La promotion de la sant sappuie sur une conception positive et globale de la sant, comme un tat de bientre physique, psychologique et social, et comme une ressource pour la vie. Elle utilise des mthodes dintervention fondes sur la participation des personnes et des groupes, sur limplication des communauts, et sur la mobilisation des ressources prsentes dans chaque territoire. Ces principes et mthodes dintervention sont galement valables dans le domaine de la nutrition ou de lactivit physique (cf. schma suivant ralis partir de loutil de catgorisation des rsultats).

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Activits de promotion de la sant

Facteurs influenant les dterminants de la sant

Effets sur les dterminants

A1
Dveloppement doffres de promotion de la sant - Dveloppement de loffre en modes de transports actifs - Formation des personnes charges de la distribution de laide alimentaire

B1 Offres en matire de promotion de la sant

- La population, les personnes relais, les professionnels, les institutions, les mdias etc. connaissent mieux les diffrentes offres existantes en matire de promotion de la sant concernant la nutrition et lactivit physique. - Amlioration de laccessibilit des publics cibles aux offres existantes (attrait, cot, accessibilit temporelle et gographique, correspondance entre publics cibles prvus et atteints) - Les publics cibles utilisent loffre disponible et sont satisfaits des rsultats quelle produit - Loffre est prenne (organisation stabilit organisationnelle, mise en rseau) - Les intervenants relais sont plus comptents pour promouvoir la sant nutritionnelle et lactivit physique ainsi que pour mener des actions

Bnfice pour la sant de la population

C1

Effets sur des infrastructures et prestations

Environnement matriel favorable la sant - Amlioration de la qualit nutritionnelle de loffre alimentaire - Installations et produits favorables une alimentation quilibre, la pratique du sport et lactivit physique

Effets sur des lgislations, administrations, organisations et rseaux institutionnels

A2
Reprsentation d'intrts, collaboration entre organisations - Ladhsion la charte de Toronto pour lactivit physique est discute entre dcideurs issus du domaine de la sant, du transport, de lenvironnement, etc.

C2 Environnement social/socital favorable

la sant - Le climat dans les communes, lcole, les quartiers, les loisirs, etc. encourage une alimentation favorable et la pratique dune activit physique - Amlioration de laccs des personnes dfavorises et prcaires une alimentation favorable leur sant et la pratique dune activit physique

B2 Stratgies de promotion de la sant dans la politique

et les institutions - Les dcideurs et personnalits cls (aux diffrents chelons de la socit) sengagent publiquement en faveur de la sant nutritionnelle - Des bases crites contraignantes permettent la mise en uvre dactions significatives (lois, chartes, plans...) - Des modifications organisationnelles sont effectivement mises en uvre - Amlioration de lefficacit des changes et cooprations

D
Sant

A3
Effets sur des groupes, des communauts et la population Mobilisation sociale - Les habitants sont associs la rflexion sur le dveloppement damnagements propices lactivit physique dans leur quartier - Les lves participent la conception de menus quilibrs dans leur cantine

C3 Ressources personnelles et types de B3 Potentiel social et engagement favorables la sant

- Des groupes actifs de la population se mobilisent sur les questions de la sant nutritionnelle et de lactivit physique, des personnes jusqualors non actives dans ce champ se mobilisent. - Les questions de promotion de la sant nutritionnelle et de lactivit physique sont plus largement diffuses et mieux connues des publics. - Les publics cibles considrent cette question comme importante et se lapproprient comportement favorables la sant - Les personnes sont plus conscientes des enjeux dune alimentation saine et de la pratique dune activit physique - Les personnes se sentent en capacit de salimenter plus favorablement et davoir une activit physique rgulire - Le comportement alimentaire et lactivit physique de la population se rapprochent des recommandations du PNNS - Augmentation du nombre de personnes en bonne forme physique

Amlioration de la sant de lensemble de la population

Effets sur des Individus

A4
Dveloppement de comptences personnelles - Programme de promotion de la sant nutritionnelle et de lactivit physique destination des salaris de lentreprise

B4 Comptences individuelles favorables la sant

- Les personnes connaissent les repres du PNNS, et les services auxquels elles peuvent faire appel en cas de besoin - Elles jugent comme positifs les messages qui leur sont adresss ; elles souhaitent et se sentent capables dadopter des comportements nutritionnels favorables leur sant

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Quels enjeux ? Le Plan national nutrition sant doit prioritairement sattacher : - rduire les ingalits sociales et territoriales de sant, quelles soient lorigine de problmes relevant de la nutrition ou de lactivit physique, ou quelles en soient les consquences ; - amliorer la qualit de vie lie la sant ; - promouvoir les comportements favorables la sant. Compte tenu de la multiplicit des dterminants des comportements de sant, les enjeux autour des questions de nutrition et dactivit physique apparaissent multiples : - le dveloppement du travail en intersectorialit et en pluridisciplinarit ; - le dcloisonnement des secteurs du soin et de la prvention ; - lvolution des environnements physiques et sociaux comme des facteurs favorisants sur le plan de la nutrition et de lactivit physique ; - le soutien aux actions dducation pour la sant de proximit visant le dveloppement de lempowerment des personnes et des groupes, au moyen de mthodes de pdagogie active fondes sur la participation. Quelle logique daction ? La Charte dOttawa de promotion de la sant dfinit cinq axes stratgiques dintervention : 1. Des politiques publiques favorables la sant Il sagit non seulement des politiques de sant, mais aussi des politiques sociales, conomiques, ducatives, de lemploi et des loisirs, de lenvironnement, de lhabitat et de lurbanisme. Promouvoir la sant dans le domaine de la nutrition et de lactivit physique suppose linterpellation directe des dcideurs sur leur responsabilit et limpact de leurs dcisions sur les habitudes alimentaires des personnes et leur niveau dactivit physique. Le cas chant, cette interpellation doit se doubler de propositions alternatives concrtes manant des professionnels de la promotion de la sant et des personnes ou communauts elles-mmes. 2. Des environnements favorables la sant et soutenants Il sagit de crer des environnements de vie et de travail qui soient la fois srs et respectueux des quilibres et ressources naturels. Il sagit aussi denvironnements sociaux aptes soutenir les personnes et les communauts dans leurs efforts de changement, vers plus de bien-tre et de qualit de vie. Les environnements doivent voluer sur ces deux plans, dans le sens du dveloppement de la qualit, de laccessibilit et de la prennit de loffre en matire de nutrition et dactivit physique. Les dcideurs, les acteurs de la promotion de la sant, mais aussi les personnes ou les communauts elles-mmes, ont un rle jouer dans cette volution des environnements. 3. La participation effective des individus et des communauts la dfinition des priorits, la prise de dcision et la ralisation des actions. Cest laction communautaire, qui consiste mobiliser les personnes et les groupes les plus directement concerns par la problmatique nutritionnelle ou dactivit physique identifie, pour fixer les objectifs des interventions, ainsi que leurs modalits de mise en uvre et dvaluation. Cette implication directe des communauts a pour effet leur empowerment , cest--dire leur capacit prendre en charge elles-mmes les questions de nutrition ou dactivit physique qui les concernent. 4. La rorientation des services de sant, dans le sens dune plus grande prise en compte des besoins des populations quils servent Cette nouvelle orientation des services de sant suppose : dune part, un dcloisonnement entre les activits curatives et la prvention : par exemple, la prise en charge globale des personnes atteintes dobsit ou de surpoids permet videmment de promouvoir leur sant, et la mise en place dun accompagnement ducatif adquat exerce une influence positive sur lvolution de leurs comportements de sant ; dautre part, le dveloppement de la dmocratie sanitaire et la prise en compte de la parole des usagers des services de sant concerns par les questions de nutrition et dactivit 5 physique ; il sagit : - dencourager le rle actif et la participation des patients selon leurs possibilits spcifiques, le
5

Extrait de la Dclaration de Vienne.

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dveloppement des droits des patients, lamlioration de leur bien-tre ; de crer un environnement "promoteur de sant" pour les patients et leurs proches ; damliorer la communication entre le personnel de l'institution et les patients de manire ce qu'elle soit guide par le respect et les valeurs humaines ; daccrotre la quantit et la qualit des informations, de la communication et des programmes ducatifs destins aux patients et leurs proches.

5.

Lacquisition, par les individus, des aptitudes qui leur permettent de simpliquer dans les quatre axes dfinis ci-dessus (contribution des dcisions politiques, cration denvironnements sains, dveloppement communautaire, volution du systme de sant) Il sagit de fournir aux individus les moyens affectifs et cognitifs de sinformer, de connatre, de comprendre les enjeux en matire de nutrition et dactivit physique, de clarifier leurs croyances et leurs valeurs personnelles et culturelles en ce qui concerne lalimentation et lactivit physique, de dvelopper leur estime de soi et des autres, de les entraner la responsabilit et la dcision, de les amener prendre conscience de linfluence des facteurs sociaux, conomiques et politiques sur leur alimentation et leur niveau dactivit physique, et de favoriser leur engagement dans des projets de 6 sant communautaires concernant la nutrition et lactivit physique.

La Charte de Toronto pour lactivit physique invite les pays et les organismes : 1. adopter des stratgies fondes sur des donnes probantes pour cibler des populations entires et des groupes particuliers, notamment ceux qui doivent surmonter des obstacles importants ; 2. opter pour une approche fonde sur lquit afin de rduire les ingalits sociales lies la sant, laccs aux services, aux infrastructures et aux quipements sportifs et rcratifs ; 3. cibler les dterminants environnementaux, sociaux et individuels de linactivit physique ; 4. entreprendre des actions partenariales intersectorielles durables lchelle nationale, rgionale et locale afin den maximiser leffet ; 5. renforcer les capacits de toutes les personnes et organismes concerns en investissant dans la recherche, dans lamlioration des pratiques, dans llaboration de politiques, dans lvaluation de lefficacit des mesures mises en place ainsi que dans la surveillance de ltat de sant de la population ; 6. laborer une approche qui sadapte lvolution des besoins des personnes tout au long de leur vie ; 7. plaider auprs des dcideurs et de la population limportance dintensifier lengagement politique et les ressources alloues lactivit physique ; 8. tenir compte du contexte culturel et moduler les stratgies en fonction des ralits locales, des contextes et des ressources disponibles ; 9. faire en sorte que le choix dtre physiquement actif soit accessible tous. Rle des ARS en matire de promotion de lactivit physique et dune alimentation favorable la sant : Assurer la diffusion dune culture de la promotion de la sant en rgion, sur les thmes de la nutrition et de lactivit physique, en soutenant non seulement la formation des acteurs de la promotion de la sant (professionnels spcialiss et acteurs-relais) mais aussi celle des lus et des dcideurs ; Favoriser la mise en uvre de programmes et dactions de longue dure, visant la promotion de lactivit physique et dune alimentation favorable la sant lchelon local et rgional, notamment, en tablissant des conventions pluriannuelles dobjectifs et de moyens avec les intervenants spcialiss en promotion de la sant ; Promouvoir la mise en uvre en rgion de programmes et dactions de promotion de la sant de qualit, sur les thmes de la nutrition et de lactivit physique, cest--dire : sappuyant sur des rfrentiels partags et des recommandations de bonnes pratiques, favorisant la pluridisciplinarit et lintersectorialit, intgrant des protocoles dvaluation rigoureux ; Soutenir la recherche et lexpertise en promotion de lactivit physique et dune alimentation favorable la sant, en finanant des projets de recherche dans ce domaine, et en favorisant les changes entre chercheurs et acteurs de terrain.

Daprs M. Demarteau
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Quels mtiers ? Le rseau de la FNES met disposition de cette politique : Des chargs de projets et conseillers mthodologiques en promotion de la sant : chargs de concevoir, coordonner, mettre en place, accompagner et valuer, de faon participative et partenariale, des projets et des actions de promotion de lactivit physique et dune alimentation favorable la sant visant : contribuer la mise en uvre de politiques publiques favorables la sant ; crer des environnements favorables la sant et soutenants ; favoriser la participation effective des individus et des communauts la dfinition des priorits, la prise de dcision et la ralisation des actions ; rorienter les services de sant, dans le sens dune plus grande prise en compte des besoins des populations quils servent ; dvelopper les capacits et le pouvoir des personnes, des groupes et des institutions, faire des choix favorables la sant et la qualit de vie. des formations initiales et continues en promotion de la sant, incluant des volets spcifiques Nutrition et Activit physique , et mettant laccent sur la formation lapproche collective dans ce cadre (animation de groupes, formations de formateurs, accompagnements mthodologiques de projets dquipes ou de services, etc.) ; des tudes et des recherches-actions en rponse aux besoins de dveloppement spcifiques de la promotion de lactivit physique et dune alimentation favorable la sant. Des documentalistes : chargs d'assurer une veille et des recherches documentaires dans le domaine de la nutrition et de lactivit physique (dans une perspective de promotion de la sant et dducation pour la sant), et de mettre disposition une documentation spcialise dans ces deux champs. Tous ces acteurs capitalisent et valorisent les rsultats et les enseignements des actions menes, dans une logique de production et de transfert de connaissances, de mthodes et d'outils, destins aux professionnels et aux responsables institutionnels de la sant, de l'ducation et du travail social. Le rseau de la FNES, acteur incontournable de cette politique Les atouts du rseau : - le niveau de qualification lev des professionnels du rseau (et par suite, le niveau lev de la qualit des actions) ; - les comptences mthodologiques pointues mobilisables chez ces professionnels ; - la capacit de ces acteurs sengager dans des dmarches qualit ; - le portage et la coordination, par le rseau de la FNES, des Ples rgionaux de comptences en ducation pour la sant et promotion de la sant, soutenus par lInpes, et laccent mis dans ces Ples : dune part, sur des modalits dintervention sinspirant des concepts et mthodes de la promotion de la sant ; dautre part, sur les missions support des professionnels de la promotion de la sant (documentation, formation initiale et continue, valuation, outils pdagogiques, communication).
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Proposition n5 - Promouvoir une alimentation quilibre et la pratique dune activit physique rgulire au sein dune commune

Rdacteur principal : FNES

Les collectivits locales, les villes et les lus disposent de nombreux leviers pour promouvoir une alimentation de qualit et la pratique dune activit physique rgulire auprs des habitants : le dveloppement dune politique de transport favorisant les dplacements actifs, lamlioration de la qualit nutritionnelle dans la restauration scolaire, la facilitation de laccs des personnes dfavorises aux offres et services crs, la concertation des habitants, ou encore la sensibilisation des personnels municipaux font partie des nombreuses pistes daction sur lesquelles les Villes peuvent sengager. Les Instances rgionales dducation et de promotion de la sant (IREPS) sont des acteurs-clefs pour accompagner les collectivits territoriales dans la mise en uvre dun projet de promotion de la sant dans le champ de la nutrition et de lactivit physique. Objectifs de laction Objectif gnral Promouvoir une alimentation quilibre et la pratique rgulire d'une activit physique chez les habitants de la commune. Objectifs oprationnels - Adhrer la Charte Ville Active PNNS et participer au rseau des villes actives. - Relayer les campagnes nationales et locales sur la nutrition et lactivit physique. - Organiser des vnements grand public sur les thmes de l'alimentation et de lactivit physique. - Amliorer la qualit nutritionnelle de loffre alimentaire dans les restaurants scolaires et dans le cadre des vnements organiss par la ville. - Dvelopper des actions auprs des enfants lcole et dans les centres de loisir sur la nutrition et lactivit physique. - Former les personnels des centres de loisirs et les enseignants. - Informer et sensibiliser les parents et les employs municipaux travaillant avec les enfants. - Consulter les habitants et favoriser leur implication dans la mise en uvre des diffrentes actions. - Dvelopper les offres de services, les quipements et les amnagements urbains favorisant la pratique dune activit physique et une alimentation quilibre. - Amliorer laccessibilit de tous les groupes de la population aux services, quipements et amnagements contribuant lamlioration de la nutrition et de lactivit physique (cot, attrait, horaires). Description des modalits de laction Cible de laction Population de la commune en gnral, petite enfance, population scolaire des coles maternelles et lmentaires, publics prcaires, personnes ges, professionnels de la sant, du social, de lducation, de la commune, parents. Partenaires de laction Mdecine scolaire, Associations de parents d'lves, Inspecteur de la circonscription, CCAS de la commune Description du dispositif Dans les coles et/ou centres de loisirs - Offre de repas de qualit dans les restaurants scolaires (conformes aux repres PNNS). - Sances dducation au vlo. - Opration un fruit pour la rcr : un fruit distribu par semaine l'ensemble des lves des coles.
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- Formation des personnels des centres de loisir et des enseignants aux questions de nutrition et d'activit physique. - Offre d'un suivi individuel pour les enfants reprs par la mdecine scolaire. - Diffusion d'un livret ducatif destination des enfants, aides mmoire des ateliers suivis sur les temps de CLSH. - Organisation de runions destination des parents d'lves pour les informer sur les actions mises en uvre avec les enfants et les sensibiliser sur ces questions. - Elaboration d'un document destination des familles pour identifier les 9 repres de consommation du PNNS. - Actions sur les dplacements actifs domicile-cole. Dans la commune - Adhsion la Charte Ville Active PNNS et participation au rseau ville active. - Modification des apritifs proposs par la commune lors des vnements en mettant en valeur les fruits et les lgumes et en proposant une alternative l'alcool comme boisson (suppression totale). - Mise en place d'une campagne de sensibilisation des employs municipaux travaillant avec les enfants (atsem, cuisiniers, animateurs). - Organisation d'vnements pour sensibiliser la population, et plus particulirement le public scolaire et les parents lors de la "semaine de l'environnement" sur les dplacements actifs en associant les habitants, les associations, les enfants et adolescents lorganisation et lanimation des actions. - Mise en place de fontaines eaux dans les btiments publics. - Organisation dun nouveau march fruits&lgumes . - Ouverture dune picerie sociale. - Un vlo de service pour les personnels de la commune volontaires. - Cration de nouvelles pistes cyclables et de chemins pitonniers. - Construction de nouveaux quipements sportifs. - Amnagement de nouvelles aires de jeux dans les parcs. - Relais des campagnes nationales de sensibilisation et communication sur les actions mises en uvre par la ville (presse, affichage, radio). Principaux indicateurs dvaluation Indicateurs dvaluation du processus Ralisation des activits planifies (prvu/ralis). Couverture du programme : territoires touchs et populations touches par laction prvu/ralis. Ressources mobilises. Freins et lments facilitateurs identifis, propositions damliorations. Indicateurs dvaluation des rsultats Acquisition de connaissances et de comptences des enseignants et professionnels en contact avec les enfants et les adolescents sur la nutrition, lactivit physique, lducation pour la sant. Acquisition de connaissances et de comptences des lves et de leurs parents en matire de nutrition et dactivit physique. Implication des acteurs et des habitants dans la mise en uvre des actions. Evolution de lutilisation des offres et quipements destins amliorer lalimentation et lactivit physique. Indicateurs dvaluation de la qualit Taux de satisfaction des participants concernant les diffrentes actions. Demandes de renouvellement des actions. Mise en uvre de nouvelles actions. Initiation de nouveaux partenariats et renforcement des partenariats existants.

Cette proposition est inspire du programme Bien manger, bien bouger, cest bon pour la sant ! mis en uvre par la Ville de Mouans Sartoux dans les Alpes Maritimes. Plus de prcisions sur : http://www.villesactivespnns.fr/upload/Mouans_Sartoux_PNNS.pdf

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Proposition n6 - Adoption de la Charte mondiale de Toronto pour lActivit physique

Rdacteurs principaux : ACAPS, ADEMS, AFAPA, ANCRED, SF2S, SFP-APA

Problmatique, contexte, rappel des actions menes En mai 2004, lOrganisation mondiale de la sant (OMS) a adopt la Stratgie mondiale pour lalimentation, lactivit physique et la sant, cadre mondial visant promouvoir lactivit physique et une alimentation plus 7 saine . En septembre 2006, le Bureau rgional de lOMS pour lEurope a labor un document de travail intitul Promouvoir lactivit physique au service de la sant : cadre daction dans la Rgion europenne de lOMS . Ce document a pour but de centrer lattention sur lactivit physique et daider les tats membres, les experts et les responsables politiques concevoir et mettre en uvre des politiques et des mesures de promotion de lactivit physique lappui de leur programme national de sant publique et dans le cadre dune coopration multisectorielle. En novembre 2006, le Bureau rgional de lOMS pour lEurope a organis une Confrence ministrielle sur la lutte contre lobsit pour engager les milieux politiques agir dans la Rgion. A cette 8 occasion, a t adopte la Charte europenne sur la lutte contre lobsit . Dans la continuit de laction de lOMS, la commission europenne a publi, en mai 2007, un livre blanc intitul Une stratgie europenne pour les problmes de sant lis la nutrition, la surcharge pondrale et l'obsit . Ce Livre blanc s'inspire d'initiatives de la Commission europenne, notamment la plate-forme europenne 9 daction pour la nutrition, l'activit physique et la sant , lance en mars 2005 et le Livre vert intitul Promouvoir une alimentation saine et lactivit physique: une dimension europenne pour la prvention des 10 surcharges pondrales, de l'obsit et des maladies chroniques, paru en Dcembre 2005 . Ce Livre vert a t suivi d'une rsolution du Parlement europen Promouvoir une alimentation saine et lactivit physique : une dimension europenne pour la prvention des surcharges pondrales, de l'obsit et des maladies chroniques, er adopte le 1 fvrier 2007 et venant renforcer ces messages. Enfin, des Lignes daction recommandes par lUnion Europenne en matire dactivit physique. Actions politiques recommandes dans le cadre du soutien 11 dune activit physique favorable la sant ont t publies en Octobre 2008 . Dans ce contexte, et pour soutenir plus spcifiquement la promotion de lactivit physique, une charte pour lactivit physique a t labore en mai 2010 : la Charte de Toronto pour lactivit physique : un appel 12 mondial laction . La Charte de Toronto est : - un appel lanc tous les pays, les invitant faire de lactivit physique une priorit. Elle sert de cadre llaboration de mesures et la cration de partenariats entre diffrents secteurs et avec les collectivits, pour que celles-ci soient en sant, actives et cologiquement viables ; - le fruit de deux annes de concertation internationale et de consultations grande chelle. La consultation globale a permis de recueillir plus de 400 rponses individuelles et organisationnelles provenant de 55 pays, de mme que 1 700 commentaires et suggestions ; - un plaidoyer conu pour les dcideurs, en vue dtablir des partenariats vers lengagement politique et lattribution des ressources ncessaires lamlioration de la sant par laugmentation de la participation aux activits physiques, et ce, partout dans le monde. En matire de promotion de lactivit physique, lchelle europenne, le Bureau rgional de lOMS pour lEurope collabore troitement avec le rseau europen pour la promotion de lactivit physique favorable la 13 sant (Health-Enhancing Physical Activity, HEPA Europe) . En Suisse, un rseau HEPA a t mis en place
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http://whqlibdoc.who.int/publications/2004/9242592226_fre.pdf http://www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0005/87458/E89568.pdf http://ec.europa.eu/health/ph_determinants/life_style/nutrition/platform/platform_en.htm 10 http://ec.europa.eu/health/ph_determinants/life_style/nutrition/documents/nutrition_gp_fr.pdf 11 http://ec.europa.eu/sport/what-we-do/doc/health/pa_guidelines_4th_consolidated_draft_fr.pdf 12 http://www.cflri.ca/icpaph/fr/charte_toronto.php 13 http://www.euro.who.int/en/what-we-do/health-topics/disease-prevention/physical-activity/activities/hepa-europe

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(www.hepa.ch) et une plateforme nationale alimentation et activit physique a t propose dans le Programme national alimentation et activit physique 2008-2012. En France, linscription de la Charte de Toronto dans le Programme National Nutrition Sant et la mise en place dun rseau national activit physique et sant dot dune plateforme (www.hepa.fr) permettraient de contribuer la promotion dune activit physique pour tous favorable la sant. Cette plateforme constituerait un outil d'expertise, de soutien et d'valuation, permettant aux diffrents acteurs concerns de se mobiliser de manire coordonne et de travailler en interdisciplinarit, assurant l'observation, la mutualisation et la diffusion des bonnes pratiques franaises et europennes, la valorisation des expriences innovantes, le dveloppement des savoir-faire et lvaluation. Elle pourrait ainsi devenir le relais privilgi des ministres dans le domaine des activits physiques et sportives et de la sant et le guichet unique des associations, des collectivits territoriales et des diffrents acteurs souhaitant investir ce champ. Objectifs et rsultats attendus 1. Faire de la Charte de Toronto le cadre de rfrence pour le volet activit physique du PNNS. 2. Dvelopper des partenariats daction : - Centraliser les informations (recensement dactions sport-sant, de recommandations, constitution dannuaires). - Offrir des ressources (notamment mise disposition des informations recenses, laboration de cahiers des charges). - Recenser et faire connatre les acteurs (publics et privs). - Favoriser la collaboration entre les acteurs, la collaboration intra- et intersectorielle. 3. Consolider le systme de surveillance de lactivit physique (ENNS, INPES, INCA). La mise en place dune plateforme nationale activit physique dote de moyens spcifiques permettrait de mieux rpondre ces objectifs.
Documentation du niveau de preuve, de la faisabilit, de lefficacit, efficience - Charte de Toronto http://www.cflri.ca/icpaph/fr/charte_toronto.php - Expertise collective. Activit physique. Contextes et effets sur la sant. Editions Inserm, Paris, 2008 - OMS Rseau HEPA Europe http://www.euro.who.int/en/what-we-do/health-topics/disease-prevention/physicalactivity/activities/hepa-europe

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Proposition n7 - Dveloppement rgional de rseaux-dispositifs activit physiquesant

Rdacteurs principaux : ACAPS, ADEMS, AFAPA, ANCRED, SF2S, SFP-APA

Problmatique, contexte, rappel des actions menes La politique nationale mene en faveur de lactivit physique est un lment important pour permettre la population dadopter un comportement actif et de pratiquer une activit physique rgulire. Les dterminants associs lactivit physique sont nombreux (individuels, environnementaux), multifactoriels et ont des interactions entre eux. Une meilleure collaboration et une meilleure coordination intra-sectorielle ainsi quune meilleure collaboration et une meilleure coordination multisectorielle sont indispensables pour agir de manire plus efficiente. En sappuyant sur la Charte de Toronto et en sinscrivant dans la dynamique du rseau europen de promotion de lactivit physique favorable la sant (Health-Enhancing Physical Activity, HEPA Europe) (cf. proposition n6), il apparat indispensable que le PNNS favorise le dveloppement des politiques territoriales de 14 15 promotion de lactivit physique sur le modle labor en Rgion Bretagne : Kino-Bretagne : pour une stratgie rgionale de prvention et de promotion de la sant par lactivit physique et le sport et de 16 17 favoriser les initiatives telles que Ville ludique & sportive organise par la Fifas (Fdration Franaise des 18 Industries du Sport et des Loisirs) et le Groupe Moniteur (Services d'information pour les acteurs publics et privs de la Construction et des Collectivits Locales). Cette politique passe par une planification rgionale activit physique et sant , composante du projet rgional de sant, initie, pilote, finance et value au sein des instances de l'Agence Rgionale de Sant (Conseil de Surveillance, commissions de coordination des politiques publiques de sant, Confrence Rgionale de la Sant et de l'Autonomie et confrences de territoires). Cette planification est adapte aux diffrentes situations (notamment ge, tat de sant) et permet d'articuler, en complmentarit et en cohrence, les dynamiques interinstitutionnelles (champs sanitaire, mdico-social, social, ducatif et de lanimation, du travail, de la justice, sportif, des collectivits territoriales, de l'conomie, de l'environnement,...) et les diffrents plans de sant publique dans lesquels les activits physiques et sportives ont ou peuvent avoir leur place. Cette planification est initie l'chelon national (Plan National Activit Physique et Sant), mise en uvre dans le cadre du Projet Rgional de Sant (axe transversal intgrant les diffrents schmas et programmes) et dcline au sein des diffrents territoires de sant. Elle rend possible pour chacun l'accs un plan personnalis d'activit physique compos partir des offres de l'espace de proximit (cf. proposition n33). La mise en place de rseaux/dispositifs activit physique et sant sur le territoire franais permet de faire le lien entre les usagers/patients, les acteurs (du dpistage, des soins, et de l'accompagnement ducatif et motivationnel) et les prestataires d'activits physiques et sportives. Ainsi, la pratique d'une activit physique rgulire, adapte, scurisante et progressive visant l'autonomie et la participation sociale (tissu de soutien) est possible pour chacun, en lien avec les autres rseaux, de sant, mdicosociaux ou sociaux, potentiellement concerns.

Conseil Economique et Social de Bretagne. A vos marques, prts bougez ! En avant pour une rgion active et sportive, mars 2010. http://www.bretagne.fr/internet/jcms/preprod_67911/a-vos-marques-prets-bougez-en-avant-pour-une-regionactive-et-sportive-2010. 15 En rfrence Kino-Qubec, programme canadien visant promouvoir un mode de vie physiquement actif pour contribuer au mieux-tre de la population qubcoise. http://www.kino-quebec.qc.ca. 16 http://villeludique-et-sportive.fr. Ce label a pour objectif de promouvoir les collectivits qui encouragent lactivit physique pour tous par lamnagement des aires de jeux et des quipements sportifs en accs libre. 17 http://www.fifas.com 18 http://www.groupemoniteur.fr
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Objectifs et rsultats attendus Pour la planification transversale au niveau rgional : o Favoriser une stratgie multisectorielle de prvention et de promotion de la sant par lactivit physique et/ou le sport qui passe par llaboration dun plan territorialis de prvention et de promotion de la sant par lactivit physique et/ou le sport appel Kino-territoire , dont la dnomination varie selon le territoire considr (Kino_nom de la rgion, Kino_nom du dpartement, Kino_nom de la commune). o Crer une commission ou un groupe de travail activit physique au sein de la Confrence Rgionale de Sant, en lien avec le PNNS en respectant la parit entre les acteurs de lactivit physique et les acteurs de lalimentation dans le comit de pilotage. o Elaborer un axe transversal activit physique dans le projet rgional de sant qui se dcline dans les diffrents secteurs (sanitaire, mdico-social et social) et schmas d'organisation (prvention, soins, mdico-sociale). o Identifier un rfrent activit physique - sant au sein des ARS. Pour le rseau/dispositif rgional/territorial : o Fdrer et coordonner les partenaires; rsultats attendus : mise en place d'une structure support du rseau rgional et runissant les acteurs. o Evaluer les rseaux/dispositifs. o Mettre en place des Units daccompagnement en Activit Physique et Sant de proximit. o Elaborer des protocoles collaboratifs permettant d'tablir des bilans en cohrence et en complmentarit avec les diffrents acteurs. o Proposer des parcours activit physique-sant autour du plan personnalis dactivit physique pour tous les usagers et patients, avec gradation de la prise en charge. o Evaluer les rsultats de la prise en charge des usagers et patients partir de la base de donnes du rseau/dispositif. o Mobiliser et coordonner les acteurs. Permettre aux acteurs du dpistage d'tre en lien avec les acteurs de l'accompagnement ducatif et motivationnel et avec les oprateurs des activits physiques et sportives. o Proposer des plans personnaliss d'activit physique en relation avec les mdecins traitants et les spcialistes concerns. o Permettre l'accs aux offres de services dactivit physique. o Amliorer les pratiques professionnelles. o Evaluer les rseaux/dispositifs. Description des modalits de laction - Cible de laction Pour la planification : l'quipe de pilotage stratgique et de la performance de l'ARS, les partenaires des commissions de coordination des politiques publiques de sant et les membres de la Confrence Rgionale de la Sant et de l'Autonomie (120 personnes). Pour le rseau/dispositif : les professionnels de sant et de lactivit physique et les publics bnficiant de la prise en charge, du conseil ou de laccompagnement, notamment les personnes ne pouvant pas commencer ou recommencer de faon volontariste une pratique physique ludique et efficace. Parmi ces impossibilits, peuvent tre dclins : le manque de moyens financiers (il existe une sociologie de l'obsit) ou plus largement limpossibilit de rejoindre des clubs de sport ou de gym. - Rsultats attendus : Pour la planification : laboration, mise en place et suivi de laxe transversal sanitaire, mdico-social et social. Pour le rseau/dispositif : adhsion de 10 % des professionnels de sant par rgion et de 10 % des diffrents publics atteints de maladies chroniques. En deux ans, partout o ces structures seront cres, un fonctionnement plein temps serait le gage d'une rponse relle un besoin d'identifier un lieu o l'on appprend tre actif dans le plaisir, et ce quelle que soit sa condition physique ou financire qui sont les deux obstacles majeurs une activit physique rgulire. - Oprateurs de laction / partenaires ARS et DRJSCS en particulier, avec le rseau/dispositif rgional/territorial activit physique-sant comme oprateur associ et les autres services de l'Etat, les collectivits territoriales et les organismes de scurit
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sociale comme partenaires. Le rseau rgional travaille en troite relation avec les rseaux de sant thmatiques ou populationnels. Indicateurs dvaluation - Nombre de plans territorialiss de prvention et de promotion de la sant par lactivit physique et/ou le sport. - Existence dune stratgie multisectorielle. - Existence et fonctionnement dune commission activit physique au sein de la CRSA. - Existence dun axe activit physique transversal aux diffrents schmas au sein des ARS. - Nombre de parcours prvention-sant labors (par type de pathologie, par type de publics). - Nombre de plans personnaliss dactivit physique labors. - Nombre de bilans sport sant raliss par territoire. - Nombre de rseaux/dispositifs crs. - Nombre et type de professionnels de sant adhrant au rseau/dispositif. - Nombre d'usagers et de patients adhrant au rseau/dispositif.

Documentation du niveau de preuve, de la faisabilit, de lefficacit, efficience Rapport dexpertise du plan national de prvention par lactivit physique ou sportive (PNAPS) 2008. http://www.ladocumentationfrancaise.fr/rapports-publics/084000769/index.shtml Il existe des schmas rgionaux transversaux sanitaires, mdico-sociaux et sociaux sur la thmatique addiction qui ont 19 reu l'agrment de l'ensemble des acteurs et institutions (exemple : Champagne-Ardenne, Picardie ). L'efficacit apporte par ce schma transversal est suprieure celle de schmas spars car il existe une cohrence et une complmentarit dans les prises en charge et l'accompagnement des publics. L'efficience se dduit du type de montage qui vite les doublons et les doubles financements. Un rseau rgional activit physique sant est oprationnel depuis plus de 3 ans dans 3 rgions (Midi-Pyrnes, Champagne-Ardenne et Franche-Comt) et il est en phase de structuration dans 2 autres rgions (Lorraine et Picardie). Toutes les rgions disposent des ressources pour mettre en place ce rseau. L'intgration de 50 % des personnes dans des clubs sportifs l'issue des diffrents programmes d'accompagnement ducatif et motivationnel, constat dans un nombre significatif de structure de prise en charge est un bon indicateur de l'efficacit de celle-ci

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http://www.picardie.sante.gouv.fr/doc/santepub/addictologie/schema-addictologie-Picardie-2009-2013%20(sans%20annexe).pdf
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3e PARTIE COMMUNICATION, INFORMATION, EDUCATION

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Proposition n8 - Crer un logo nutritionnel positif pour aider les consommateurs reprer au moment de l'achat les produits alimentaires les plus favorables l'quilibre nutritionnel global

Rdacteur principal : Nicole Darmon (SFN)

Pour faire progresser les politiques d'information et d'ducation nutritionnelle existantes, il serait souhaitable de fournir aux consommateurs une information fiable, simple et synthtique sur la qualit nutritionnelle des produits alimentaires effectivement commercialiss. Ceci viendrait utilement complter les repres de consommation du PNNS qui conseillent des frquences de consommation de grands groupes d'aliments. Une proposition de loi "visant instaurer un label PNNS pour les produits alimentaires permettant d'informer les consommateurs et d'encadrer la publicit sur les crans enfants", a t rcemment dpose par plusieurs dputs [1]. Ce texte stipule que le logo PNNS devrait tre facilement identifiable pour aider les consommateurs reconnatre les produits les plus favorables l'quilibre alimentaire global. Ce logo pourrait s'inspirer du logo scandinave "clef verte" (dcrit dans le paragraphe Faisabilit), appos sur certains aliments en Sude depuis plus de 20 ans [2]. Problmatique et contexte de la proposition : les profils nutritionnels en Europe La proposition d'un logo nutritionnel pour les aliments s'inscrit dans un dbat europen plus large sur les "profils nutritionnels". Ce concept a t introduit dans le rglement europen N1924/2006 du 20 dcembre 2006 sur les allgations nutritionnelles et de sant [3], dont l'objectif est de limiter l'accs aux allgations nutritionnelles et de sant aux seuls aliments dont le profil nutritionnel serait jug favorable (les conditions d'application de ce texte ne sont toujours pas dfinies avec certitude.). Le profil nutritionnel d'un aliment synthtise sa qualit nutritionnelle et doit permettre d'estimer sa capacit favoriser lquilibre alimentaire. L'introduction de ce concept marque un tournant majeur dans l'volution des rflexions autour de la notion "d'quilibre alimentaire". En effet, cette notion implique un jugement de valeur sur les aliments et suppose qu'il est possible de les classer et de les comparer entre eux sur la base de caractristiques nutritionnelles [4]. Le profilage nutritionnel est amen devenir un outil majeur des politiques nutritionnelles dans les annes venir. Outre la proposition initiale d'utiliser les profils pour rglementer l'accs la publicit et aux allgations, les profils pourraient tre utiles aux industriels pour faire voluer la qualit nutritionnelle de leurs produits, aux distributeurs et aux restaurateurs (restauration collective notamment) pour orienter les choix des produits rfrencer. L'utilisation des profils est galement envisage pour vhiculer une information nutritionnelle synthtique dans le cadre de l'tiquetage, sur le produit lui-mme ou sur les linaires. L'objectif de la proposition est de crer un logo positif pour : - aider les consommateurs identifier les aliments de bon profil nutritionnel au moment de l'achat ; - inciter les industriels reformuler leurs produits pour pouvoir bnficier du logo. Rappel des actions menes : guide alimentaire, chartes d'engagement, Oqali - Elaboration des repres de consommation du PNNS, et diffusion de ces repres travers : le Guide alimentaire pour tous (et les guides PNNS spcifiques), les campagnes d'information et d'ducation nutritionnelle (presse, radio, tlvision, affiches) et les bandeaux d'information sur les publicits alimentaires. - Instauration des chartes d'engagement nutritionnel, qui incitent industriels et distributeurs amliorer la qualit nutritionnelle de leurs produits sur la base d'un engagement volontaire. A ce jour 19 chartes ont t signes sur 35 soumises en tout au comit des chartes d'engagement PNNS. - Cration de l'observatoire de la qualit de l'alimentation (Oqali), qui incite les partenaires privs communiquer la composition nutritionnelle, le prix et toutes les informations prsentes sur l'tiquetage des produits (notamment la liste ordonne des ingrdients et l'tiquetage de type I, voire II quand il est prsent).

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Justification : les profils nutritionnels sont le chanon manquant entre les recommandations sur les nutriments et les guides alimentaires - Les Apports Nutritionnels Conseills (ANC) en nutriments sont extrmement dtaills et scientifiquement fonds mais sont inutilisables par les consommateurs car exprims en une dimension qui leur est inaccessible: les nutriments, alors que ce sont des aliments qu'ils consomment. - L'tiquetage nutritionnel a un impact limit, non seulement car ce sont les consommateurs appartenant aux catgories les plus aises qui lisent les tiquettes, mais aussi car cet tiquetage est peu utilis, mme par les personnes qui le comprennent bien [5, 6]. - Les guides alimentaires, tels que les repres de consommation du PNNS dlivrent des messages gnraux sur l'quilibre entre grands groupes d'aliments. En France, certains de ces messages sont maintenant bien connus du public [7]. Ces guides prsentent cependant deux limites : a) ils n'aident pas le consommateur choisir entre deux aliments qui semblent appartenir au mme groupe (par exemple entre un dessert lact et un yaourt, ou bien entre des crales du petit djeuner et du pain); b) Ils ne donnent pas non plus de conseils quant la consommation des produits labors industriellement tels que les plats prpars ou les snacks, qui contiennent des ingrdients appartenant des groupes d'aliments diffrents. Les profils nutritionnels sont aujourd'hui devenus ncessaires pour complter les guides alimentaires car ils permettent de comparer les aliments sur la base de leurs caractristiques nutritionnelles. Description des modalits de l'action - Elaboration d'un systme de profilage en accord avec : les repres de consommation du PNNS, les ANC, et la dmarche des Chartes d'engagements volontaires de progrs nutritionnel. - Choix d'un logo permettant d'identifier les aliments ayant un bon profil nutritionnel au titre de ce systme, en prenant en compte les attentes spcifiques des consommateurs franais en matire d'tiquetage, telles qu'elles ont t exprimes, notamment dans le cadre de l'tude ralise par la CLCV et la DGAL [8]. - Dcision du caractre obligatoire ou volontaire d'utilisation du logo. Le projet de loi sur le logo PNNS propose notamment que le logo soit attribu par arrt du ministre charg de la sant aprs avis de lANSES (ex-AFSSA) [1]. - Dfinition du processus permettant de vrifier la conformit d'utilisation du logo. Oprateurs de l'action / Partenaires - Nutritionnistes, Technologues, Economistes, spcialistes du comportement alimentaire et des sciences de l'ducation, au sein de l'INSERM, l'INRA, l'INPES, l'OQALI - Experts auprs de : PNNS, ANSES (ex-AFSSA), EFSA - Ministres : DGS, DGAL, DGCCRF Indicateurs d'valuation - Suivi des ventes et de la qualit nutritionnelle des aliments porteurs du logo - Perception, comprhension et utilisation du logo (Inpes, Baromtre Sant Nutrition, CLCV) - Impact de l'introduction du logo sur la qualit de l'offre alimentaire (Oqali) et sur les apports nutritionnels (ENNS, INCA). Niveaux de preuve De nombreux travaux ont dmontr la pertinence du concept de profil nutritionnel des aliments. La plupart des systmes de profilage nutritionnel (existants ou proposs) sont en accord avec les guides alimentaires : c'est--dire qu'il valorisent des aliments dont la consommation est encourage par les guides alimentaires, et discriminent ngativement ceux que les guides alimentaires conseillent de consommer en quantit modre [9,10]. Ces systmes sont galement compatibles avec les recommandations bases sur les nutriments (notamment, le systme SAIN,LIM est en accord avec le respect de l'ensemble des ANC [11]). Il a aussi t montr que la plupart de ces systmes classent les aliments de faon relativement similaire entre eux et en accord avec les classements oprs par des experts [12-14]. D'autres tudes ont vrifi que les aliments jugs comme ayant un bon profil nutritionnel selon tel ou tel systme taient effectivement consomms prfrentiellement par les personnes ayant une alimentation globalement quilibre, cet quilibre tant luimme dfini partir de scores globaux de qualit de l'alimentation, tels que les critres Eurodiet [15,16], le Diet Quality Index [10] ou le Healthy Diet Index [14,17].

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Arguments contre, limitations Certains pensent que la notion de profil nutritionnel contredit un principe de base de la dittique selon lequel "il n'y a pas de bons ni de mauvais aliments, mais seulement de mauvais rgimes". On ne peut nier que ce qui dtermine la quantit de nutriments, positifs ou ngatifs, consomms chaque jour, c'est bien la quantit prsente de ces nutriments dans chaque portion d'aliment ingre. Si la plupart des travaux confirment que tous les aliments peuvent s'intgrer dans une alimentation quilibre, ces travaux montrent aussi que plus la proportion des aliments de bon profil est importante, meilleure est la qualit nutritionnelle globale de l'alimentation [10,11,18]. En moyenne, les aliments qui ont le meilleur profil SAIN,LIM reprsentent dj la moiti (en poids) de lalimentation des Franais et apportent le cinquime des calories consommes. Il suffirait d'augmenter la part des aliments de bon profil de faon ce qu'ils reprsentent deux tiers du poids total consomm (tout en rduisant de faon modre la part des aliments de mauvais profil) pour augmenter la probabilit d'avoir une alimentation adquate sur le plan nutritionnel [19]. Certaines personnes pourraient tre tentes de restreindre leur consommation aux aliments porteurs du logo. Ce scnario est raliste quand on sait que dans lenqute INCA2, 13 % des consommateurs ont dclar choisir systmatiquement les produits porteurs dallgations lorsque le choix existait. La crainte est alors qu'une telle restriction alimentaire puisse induire des dficits nutritionnels. Des analyses ont t conduites pour simuler cette situation : les rsultats ont montr qu'il est tout fait possible d'avoir une alimentation nutritionnellement adquate (c'est--dire qui respecte toutes les recommandations nutritionnelles) dans une large fourchette d'apports nergtiques en ne slectionnant que des aliments ayant un bon profil nutritionnel (au titre du systme SAIN, LIM); il est strictement impossible, en revanche, de respecter les recommandations nutritionnelles quand les aliments de bon profil sont exclus de l'alimentation [11]. D'autres risques ou craintes doivent tre considrs : - Crainte que des catgories entires d'aliments ne bnficient jamais du logo. Il est vrai que les systmes transversaux (mme calcul pour tous les aliments) ont tendance systmatiquement mal classer certains aliments, notamment les aliments denses en nergie [20], et les aliments dont l'intrt nutritionnel spcifique ne fait pas l'objet de recommandations particulires (prsence d'AGMI, de phyto-nutriments, faible index glycmique). Le risque d'"exclusion" peut cependant tre rduit si un systme par catgories (calcul diffrent selon la catgorie d'aliments) est adopt. Des travaux rcents suggrent que des catgories sont ncessaires mais qu'il est important de ne pas en multiplier le nombre, afin de ne pas attnuer la pertinence du classement [21]. En France, pour une cohrence avec les autres actions d'ducation nutritionnelle, les catgories pourraient tre bases sur les groupes d'aliments dfinis par le PNNS. Plus gnralement, il est important de souligner que les profils nutritionnels "ne produiront des effets positifs qu'intgrs dans une politique plus globale dans laquelle lducation alimentaire doit conserver une place de choix"[22]. - Crainte que le logo entre en contradiction avec d'autres affichages nutritionnels et vienne brouiller les informations fournies par un tiquetage nutritionnel dj jug trop complexe par les consommateurs. L'adoption d'un logo uniquement positif limite en partie ce risque. Il est peu probable, en effet, qu'un aliment porteur du logo PNNS soit jug comme ayant un profil nutritionnel dfavorable par un systme priv. En matire d'tiquetage nutritionnel, le premier souhait des consommateurs est l'harmonisation [8]. Dans l'attente d'une lgislation europenne sur cette question, des solutions originales devront tre explores, telles que l'apposition du logo sur les linaires plutt que sur les emballages. - Crainte de voir augmenter le prix des aliments porteurs du logo. Ce risque est rel mais il pourrait tre compens par le fait que, en association avec le prix, les profils nutritionnels devraient aider le consommateur choisir entre deux aliments de mme prix mais de qualit nutritionnelle diffrente, et donc identifier correctement les aliments de bon rapport qualit nutritionnelle/prix [18]. Faisabilit Ni la proposition de loi franaise sur le logo PNNS, ni le rglement europen de 2006 ne prcisent comment doit tre calcul le profil nutritionnel des aliments, mais plusieurs systmes existent dj (dont certains bien avant le rglement europen) ou sont l'tude [13,23-25]. Certains systmes ont t dvelopps par des quipes de recherche, d'autres par des institutions officielles ou des organisations non gouvernementales, et certains par des compagnies prives (Unilever notamment avec le logo Mychoice, un systme transversal seuil, avec quelques catgories drogatoires[26]) [revue de la littrature in [27]]. Utiliser les profils nutritionnels pour accompagner des politiques nutritionnelles, c'est possible puisque c'est dj le cas dans d'autres pays : - En Sude, la "green keyhole" a t labore en 1989 par la Swedish National Food Administration et a t rvise en 2003. C'est un systme par catgories (n=26, dont certaines sont typiquement sudoises). Les seuils et la base de rfrence (100 g ou 100 kcal) varient selon la catgorie. Les nutriments sont tous ngatifs, sauf les
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fibres. Le logo est utilis volontairement par les industriels quand ils proposent une alternative low-fat ou highfiber, mais il n'y a pas de logo sur les aliments non transforms qui ont un bon profil (fruits et lgumes, poisson, viande). - Au Royaume-Uni, un systme a t dvelopp ds 2004 sous l'gide de la Food Standards Agency (FSA) pour permettre l'office britannique de communication (Ofcom) de limiter l'accs la publicit, notamment tlvisuelle, de certains aliments destins aux enfants ; ce systme est bas la fois sur des nutriments positifs, des nutriments ngatifs, et la prsence de fruits et de lgumes [28]. En plus du systme dvelopp et utilis par l'Ofcom, il existe aussi au Royaume-Uni les "feux tricolores" (traffic lights), qui ne sont pas un systme de profil nutritionnel mais une faon "pdagogique" d'tiqueter les teneurs en sel, en sucre, en lipides et en AGS. Ces feux tricolores ne sont pas utiliss sur des aliments de base, pour lesquels la recommandation est clairement d'augmenter leur consommation, mais uniquement sur des produits transforms (plats cuisins, saucisses, produits base poisson, hamburgers). La commission europenne a, quant elle, propos un systme qui ne repose que sur des nutriments "ngatifs" (sel, sucres, acides gras saturs) et utilise des seuils qui varient selon la catgorie d'aliments considre ; ce systme n'a pas encore t officiellement adopt [29]. En France, le systme de profilage qui conditionnerait le port du logo reste dfinir. Le systme SAIN,LIM a t propos par l'AFSSA [4]; il est fond sur l'ide que chaque aliment prsente des qualits et des dfauts nutritionnels (et non pas sur l'ide qu'il y a des bons et des mauvais aliments). Ce systme est bas sur deux indicateurs, le SAIN et le LIM, qui estiment respectivement et sparment les aspects favorables et 20 dfavorables de chaque aliment . Du fait de la formule du SAIN (une moyenne non pondre de pourcentages non plafonns de respect des ANC), un aliment exceptionnellement riche en quelques nutriments peut avoir un SAIN aussi lev qu'un aliment modrment riche en de nombreux nutriments. Ceci reflte bien la ncessaire complmentarit des aliments entre eux pour couvrir les besoins nutritionnels. Comme d'autres systmes, le systme SAiN,LIM comporte des faiblesses. Notamment, il ne comporte que 3 catgories d'aliments (matires grasses, liquides, autres aliments). Il gagnerait tre adapt de faon mieux tenir compte des particularits nutritionnelles de chacun des groupes d'aliments du PNNS. Efficacit, efficience Le niveau de svrit du systme devra faire l'objet d'une attention particulire. Un systme trop svre serait inefficace car il ne concernerait qu'un petit nombre d'aliments (ceux ayant dj un bon profil et ceux susceptibles de "passer le profil" aprs reformulation). Un systme trop laxiste serait galement inefficace. En effet, en admettant mme que les consommateurs modifient leurs consommations en faveur des aliments porteurs du logo, si ces aliments ont une qualit nutritionnelle ordinaire, l'impact sur les apports nutritionnels sera faible. Un systme trop laxiste pourrait mme avoir des effets contraires ceux attendus, en induisant chez les consommateurs un jugement globalement favorable (halo positif) pour des aliments de qualit nutritionnelle parfois mdiocre. Des tudes suggrent que l'introduction de logos nutritionnels a un impact positif sur la qualit nutritionnelle de l'alimentation en agissant : - sur la demande : aux USA, une tude a mis en vidence une augmentation des parts de march de produits porteur d'un "tag" nutritionnel (appos sur les linaires) [30]. Toujours aux USA, mais plus rcemment, des rsultats comparables ont t mis en vidence propos du systme "Guiding Stars" de la chane Hannaford [31]. En revanche, une tude sur l'introduction des traffic lights au Royaume Uni n'a pas pu dmontrer d'amlioration de la qualit nutritionnelle des achats, tout du moins court terme [32]. Une tude Danoise a simul l'impact d'une substitution d'aliments "standard" par des aliments de meilleur profil, et a mis en vidence un bnfice nutritionnel potentiellement important [33] => En France, le projet LABEL (en cours) a pour objectif d'tudier, par une approche emprunte l'conomie exprimentale, l'influence de divers systmes d'tiquetage sur la qualit nutritionnelle du panier alimentaire. - sur l'offre : deux tudes montrent que l'introduction du logo "Pick the Tick" de la National Heart Foundation en Nouvelle-Zlande [34] et en Australie [35] a contribu diminuer la quantit de sel mise sur le march en incitant les fabricants reformuler leurs produits, y compris par effet d'entrainement sur les aliments ne portant pas le logo [35]. De mme, l'introduction du logo "Choice" a incit les producteurs reformuler des

Le SAIN, Score dAdquation Individuelle aux recommandations Nutritionnelles, est une densit nutritionnelle : il estime le pourcentage moyen de couverture des apports nutritionnels conseills pour l'adulte (ANC) en 5 micronutriments (sans tenir compte des nutriments ajouts artificiellement) par 100 kcal d'aliment. Le LIM, score d'apports en nutriments limiter sur le plan nutritionnel, estime l'excs moyen en sel, acides gras saturs et sucres simples dans 100 g d'aliment. Le LIM mesure lexcs par rapport aux valeurs maximales recommandes d'apport en ces trois nutriments.
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produits existants pour qu'ils puissent bnficier du logo, et crer des nouveaux produits d'emble riches en fibres et pauvres en sel, sucres ajouts et AGS [36]. 21 => En France, cette modification de la qualit nutritionnelle de l'offre pourrait tre suivie travers l'Oqali , L'Oqali relevant le prix des produits, il serait galement possible de vrifier l'impact sur les prix de vente des aliments porteurs du logo.
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L'Oqali constitue une base volutive de la composition des produits alimentaires commercialiss en France. Cette base permet de suivre l'volution du march, en termes de qualit nutritionnelle, d'tiquetage et de prix. A la diffrence des autres tables de composition, qui indiquent des teneurs moyennes en de nombreux nutriments pour un nombre limit d'aliments gnriques, la table Oqali comporte moins de variables nutritionnelles, mais pour un grand nombre de produits alimentaires effectivement disponibles dans les linaires des supermarchs. La collecte systmatique de la composition nutritionnelle des rfrences commercialises a mis en vidence une large variabilit des teneurs en sel, en sucre, ou en graisses dans les produits d'un mme secteur, dmontrant du mme coup la possibilit d'amliorer considrablement la qualit nutritionnelle des produits. En modlisant limpact potentiel des chartes dengagement PNNS, l'Oqali a d'ailleurs dmontr qu'une amlioration notable des apports nutritionnels pouvait tre obtenue en jouant uniquement sur la qualit de l'offre alimentaire [37].
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[22] Martin A. - Les profils nutritionnels seront-ils utiles pour la sant publique? Cah. Nutr. Diet., 2009, 43, 223-228. [23] Garsetti M., de Vries J., Smith M., Amosse A., Rolf-Pedersen N. - Nutrient profiling schemes: overview and comparative analysis. Eur J Nutr, 2007, 46 Suppl 2, 15-28. [24] Labouze E., Goffi C., Moulay L., Azais-Braesco V. - A multipurpose tool to evaluate the nutritional quality of individual foods: Nutrimap. Public Health Nutr, 2007, 10, 690-700. [25] Miller G.D., Drewnowski A., Fulgoni V., Heaney R.P., King J., Kennedy E. - It is time for a positive approach to dietary guidance using nutrient density as a basic principle. J Nutr, 2009, 139, 1198-1202. [26] Nijman C.A., Zijp I.M., Sierksma A. et al. - A method to improve the nutritional quality of foods and beverages based on dietary recommendations. Eur. J. Clin. Nutr, 2007, 61, 461-471. [27] Drewnowski A. - Concept of a nutritious food: toward a nutrient density score. Am. J. Clin. Nutr., 2005, 82, 721732. [28] Rayner M., Scarborough P., Stockley L., Boxer A. - Nutrient profiles; further refinement and testing of model SSCg3d. Final Report 2005. [Monograph online], 2005, http://www.food.gov.uk/multimedia/pdfs/npreportsept05.pdf, [29] EUROPEAN COMMISSION HEALTH AND CONSUMERS DIRECTORATE-GENERAL. - Working document on the setting of nutrient profiles - 16/12/2008-1. http://www. evmi. nl/public/File/EGV [30] Levy A.S., Mathews O., Stephenson M., Tenney J.E., Schucker R.E. - The impact of a nutrition information program on food purchases. J Public Policy Marketing, 1985, 4, 1-16. [31] Sutherland L.A., Kaley L.A., Fischer L. - Guiding Stars: the effect of a nutrition navigation program on consumer purchases at the supermarket. Am J Clin Nutr, 2010, [32] Sacks G., Rayner M., Swinburn B. - Impact of front-of-pack 'traffic-light' nutrition labelling on consumer food purchases in the UK. Health Promot. Int, 2009, [33] Temme E.H., van d., V, Roodenburg A.J., Bulder A., van Donkersgoed G., van Klaveren J. - Impact of foods with health logo on saturated fat, sodium and sugar intake of young Dutch adults. Public Health Nutr, 2010, 1-10. [34] Young L., Swinburn B. - Impact of the Pick the Tick food information programme on the salt content of food in New Zealand. Health Promot. Int, 2002, 17, 13-19. [35] Williams P., McMahon A., Boustead R. - A case study of sodium reduction in breakfast cereals and the impact of the Pick the Tick food information program in Australia. Health Promot. Int, 2003, 18, 51-56. [36] Vyth E.L., Steenhuis I.H., Roodenburg A.J., Brug J., Seidell J.C. - Front-of-pack nutrition label stimulates healthier product development: a quantitative analysis. Int J Behav. Nutr Phys. Act., 2010, 7, 65 [37] Observatoire de la Qualit de l'Alimentation. - Etude de l'impact potentiel des chartes d'engagements volontaires de progrs nutritionnel. Rapport Oqali - Mai 2010.

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Proposition n9 - Rguler la publicit tlvise aux heures de grande coute des enfants

Rdacteurs principaux : Franois Bourdillon (SFSP), Karine Gallopel-Morvan, Franois-Marie Caron (SFP), Dominique Turck (SFP)
Problmatique, contexte, rappel des actions menes Les habitudes alimentaires des enfants sont conditionnes par de multiples facteurs individuels, i interpersonnels, communautaires et socitaux (dont la publicit) . Depuis les annes 1970, on assiste dans les pays industrialiss une augmentation de lobsit chez lenfant qualifie dpidmie. Les dterminants de lobsit sont multiples ; laugmentation de sa prvalence est lie un changement rapide des modes de vie et ii des reprsentations . La publicit tlvise serait, en partie, responsable de cette augmentation car elle iii favorise la consommation de produits riches en sucre, en graisse et ou sel ; mais ce nest pas, de loin, le seul facteur en cause. Lexposition de lenfant aux publicits a, selon une srie de publications, un impact sur les prfrences et les iv v vi vii viii ix choix alimentaires , le grignotage , les connaissances nutritionnelles . De plus, un sondage ralis par lINPES en 2007 sur 400 enfants gs de 8 14 ans reprsentatifs de cette population montre quune majorit reconnat linfluence de la publicit pour les boissons, les biscuits ou autres aliments apprcis. Ainsi, 62% des 8-14 ans demandent leurs parents dacheter ce type de produits quand ils voient des publicits la x tlvision . xi La prvention doit tre multiple et jouer la fois sur les aspects sanitaires, les conditions de vie et les leviers conomiques Le Plan National Nutrition Sant a retenu cette approche multifactorielle en jouant sur les diffrents leviers : les comportements individuels, les conditions de vie et de travail, lenvironnement xii La charte de lOMS signe par la plupart des pays europens dont la France prcise "que les mesures doivent s'articuler autour du principal domaine d'activit concern, par exemple la production, le marketing et les informations sur les produits, tandis que l'ducation du consommateur pourrait galement tre envisage, dans le cadre tabli par la politique de sant publique". Elle prcise aussi "qu'il faut accorder une attention particulire aux groupes vulnrables tels que les enfants et les adolescents, dont l'inexprience ou la crdulit ne doit pas tre exploite dans le cadre d'activits commerciales". xiii Cette charte OMS a t labore partir d'un rapport revu notamment par l'IOTF (International Obesity Task Force, structure charge des politiques de l'Association internationale pour l'tude de l'obsit, compose de dix mille scientifiques spcialistes de l'obsit rpartis dans cinquante-cinq pays). L'OMS considre comme "probable" voire "convaincant", le lien entre la survenue de maladies et la publicit pour les produits alimentaires de haute densit nergtique (aliments essentiellement gras et, ou, sucrs apportant beaucoup de calories dans un faible volume). Ces aliments ne sont en aucun cas condamnables en eux-mmes mais leur consommation excessive peut terme poser des problmes de sant. Le rapport souligne que la grande majorit des publicits alimentaires, prsentes lors de programmes destins aux enfants, encourage la xiv consommation d'aliments et de boissons de haute densit nergtique. La Food Standards Agency (FSA) britannique a pass en revue les tudes ayant examin les effets des publicits alimentaires sur les connaissances alimentaires, les prfrences, les comportements d'achat et de consommation ainsi que sur des marqueurs de sant comme l'obsit. Elle conclut que la publicit alimentaire a un impact sur les prfrences xv alimentaires des enfants et sur les comportements d'achat. Par ailleurs, l'Institute of Medecine amricain souligne l'existence d'un lien significatif entre une forte exposition aux publicits tlvises et l'obsit des enfants et des adolescents. L'exposition la publicit tlvise portant sur les aliments de haute densit nergtique est associe une prvalence de l'obsit plus leve que l'exposition des publicits pour des produits plus sains. Il ne faut pas tre surpris de ces rsultats. Des conclusions similaires ont t mises en vidence dans dautres domaines. Ainsi une revue de la littrature rcente sur le thme de lalcool montre un lien significatif entre lexposition des publicits puis linitiation la consommation dalcool chez les non buveurs et laugmentation xvi de la consommation dalcool chez des adolescents qui boivent dj . De manire gnrale, il est prouv que la publicit a un impact sur les individus, et ce ds leur plus jeune ge. Ainsi les auteurs dune recherche ont mis en lumire que 39% des marques qui font lobjet de publicits sont xvii reconnues par les enfants gs de 3 5 ans . Ce rsultat a conduit le Docteur Tom Warshawski, prsident de la Childhood obesity foundation une prise de position forte: "Il est temps que les dcideurs politiques tudient
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srieusement s'il est dans le meilleur intrt de la socit de permettre aux publicitaires de rejoindre les enfants, nafs et confiants". Certains pays ont dj pris en compte les rsultats de ces diffrentes tudes, tels lAngleterre, le Qubec ou encore la Sude qui ont rglement la diffusion des publicits pour des produits gras et sucrs pendant les programmes destins aux enfants. En 2009, en France, tait signe une charte une charte alimentaire visant promouvoir lautorgulation du secteur audiovisuel (chanes, producteurs, annonceurs) et viter ainsi toute rglementation sur la publicit tlvise destine aux enfants. Selon sept associations de consommateurs, dusagers et de malades, la charte xviii est un triple chec (communiqu de presse du 30 juin 2010 ) car le harclement publicitaire continue, les communications nutritionnelles sont toujours sans lgitimit scientifique et enfin les programmes nutritionnels ducatifs promus sont marginaux au regard du dferlement publicitaire quotidien. La Socit franaise de xix sant publique est reste trs dubitative sur lintrt de cette charte au regard : - des importants volumes publicitaires pour les produits particulirement gras, sucrs ou sals compars ceux des campagnes de lINPES ou du PNNS, qui ne peuvent que favoriser lachat des produits promus et ne permettent pas denvisager une modification des comportements alimentaires ; - de la production de programmes ducatifs sur lalimentation et lactivit physique tant quils resteront sous la seule responsabilit de lindustrie alimentaire ou des mdias ; - de labsence de validation a priori par des spcialistes de la nutrition et par le PNNS des programmes mis en place par les chanes et par les industriels de lagro-alimentaire ; - de conditions de rductions tarifaires accordes lINPES pour son investissement publicitaire sur la nutrition la tlvision trs difficile atteindre. xx Vingt-deux socits savantes et dexperts (cf. communiqu de presse du 9 mars 2010 ) ont souhait, galement, une rgulation de la publicit aux heures de grande coute par les enfants. 22 Serge Tisseron considre mme que la relation enfants /crans est un problme thique, voire mme un problme de sant publique, qui dpasse largement le domaine de la nutrition. Objectifs

rguler la publicit pour les produits particulirement gras, sucrs ou sals sur la base de normes labores par des spcialistes de la nutrition et par le PNNS aux heures de grande coute des enfants ; imposer un volume horaire minimum de campagnes nutrition INPES ou du PNNS ces heures des tarifs prfrentiels et ceci quel que soit le volume horaire ; initier la rflexion en vue de rduire la pression publicitaire qui sexerce sur les enfants via les autres canaux de communications trs largement utiliss par les industriels: Internet (82% des jeunes de 16 ans surfent au moins 1 fois par semaine sur le net, ESPAD, 2007), merchandising (mise en avant des produits sucrs type bonbons prs des caisses de supermarch), placement de produits dans les films (cela consiste payer pour quune marque apparaisse dans une production cinmatographique), etc.

Description des modalits de laction - Cible de laction Elaboration de normes permettant lautorisation de publicit alimentaire aux heures de grandes coutes des enfants qui seront imposes par dcret ; Fixation de volumes horaires de campagnes nutritionnelles aux heures de grande coute des enfants ; Fixation dun tarif prfrentiel pour lINPES et ceci ds la premire heure de programmes tlviss ; Commande dun rapport sur les modes de rgulation possibles pour rduire la pression publicitaire pour les produits particulirement gras, sucrs ou sals via les autres canaux de communications. - Oprateurs de laction / partenaires Nutritionnistes, Experts PNSS, ANSES (ex-AFSSA), INPES.

22

Serge Tisseron. In Enfants sous influence Armand Collin, Faits et causes , 2002.
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Indicateurs dvaluation Mise en uvre des actions annonces ; les dterminants de lobsit tant plurifactoriels et en bonne partie lis lvolution de notre socit, cest le suivi global de la courbe dobsit qui doit tre ralis. Documentation du niveau de preuve, de la faisabilit, de lefficacit, efficience
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. Livingstone S. Assessing the research base for the policy debate over the effects of food advertising to children. International Journal of Advertising 2005, 24, 273-96. James WP. The fundamental drivers of the obesity epidemic. Obes Rev 2008; 9(Suppl): 6-13. Lobstein T. Dibbs S. Evidence of a possible link between obesogenic food advertising and child overweight. Obes Rev 2005; 6: 203-8. Goldberg M.E. Gorn G.J. Childrens reactions to television advertising: an experimental approach. Journal of consumer research. 1974; 1: 69-75. Halford J.C.G. Gillepsie J. Brown V and al. Effect of television advertisements for food on food consumption in children. Appetite, 2004, 42, 221-5. Halford J.C.G. Boyland E.J. Hugues G. and al. Beyond-brand effects of television food advertisements/commercials on caloric intake and food choice of 5-7 years-old children. Appetite 2007 ; 49 : 263-7. Langinier D. De linfluence de la publicit sur le comportement alimentaire des enfants. Thse de doctorat en mdecine. Universit de Nancy 1988. Bolton R.N. Modelling the impact of television food advertising on childrens diet. Current Issues and Research in advertising 1983, 6, 173-99. Dixon H.G Scully M.L. Wakefield M.A. and al. The effects of television advertisements for junk food versus nutritious food on childrens foods attitudes and preferences. Social Science and Medicine 2007, 65, 1311-1323. Sondage INPES, Post-test des messages sanitaires apposs sur les publicits alimentaires auprs des 8 ans et plus, 2007. Romon M. Obsit : quelle prvention ? Press Med 2010 (sous presse). Charte europenne sur la lutte contre lobsit EUR/06/5062700/8 16 novembre 2006, Istanbul. http://www.sfsp.fr/dossiers/file/charteOMSobesite2006.pdf. The challenge of obesity in the WHO European region and the strategies for response: summary. F. Branca, H.Nikogosian and T. Lobstein, 2006. G Hastings et al. Review of research on the effects of food promotion to children, prepared for Food Standard Agency FSA. September 2003. JM McGinnis et al. Food marketing to children and youth: threat or opportunity?, Washington, DC, National Academies Press, 2006. Anderson P. et al. (2009), Impact of alcohol advertising and media exposure on adolescent alcohol use; a systematic review of longitudinal studies, Alcohol & Alcoholism, 1-15. Cornwell B., McAlister A. (2010), Children's Brand Symbolism Understanding: Links to Theory of Mind and Executive Functioning, Psychology & Marketing, 27(3): 203-228. http://www.quechoisir.org/pages/communiques/Publicites-televisees-alimentaires-et-prevention-de-l-obesiteinfantile-Apres-l-echecde-la-charte-des-professionnels-7-associations-exigent-des-mesureslegislatives/AE54ACB251CABF5EC12577530031FC57.htm. Lutte contre lobsit : loccasion du bilan un an de la charte alimentaire, la SFSP ritre sa demande de rgulation de la publicit aux heures de grande coute des enfants. http://www.sfsp.fr/activites/file/CPChartealimentaire.pdf. Le dbat sur la rgulation de la publicit alimentaire aux heures de grande coute par les enfants doit tre rouvert. http://www.sfsp.fr/activites/file/CPPubliciteTVobesite.pdf

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Proposition n10 - Prvenir le surpoids et lobsit de lenfant et de ladolescent en milieu scolaire et extra-scolaire

Rdacteurs : FNES, AFDN

Contexte En France, lvolution de lalimentation, associe une augmentation de la sdentarit, a entrain des rpercussions sur la sant de la population. Le baromtre ant Nutrition 2008 constate une prvalence leve de pathologies lies la nutrition comme les maladies cardiovasculaires, les cancers, le diabte ou lobsit. En particulier, lobsit infantile, qui, en France, aurait tripl entre 1960 et 1990. LEtude Individuelle Nationale des Consommations Alimentaires 2 (2006-07) note quant elle que lexcs pondral concerne 14 % des enfants de 3-17 ans, parmi lesquels 2,8 % sont obses. Toutefois, la comparaison des prvalences du surpoids (obsit incluse) entre les tudes Inca 1 (1998-1999) et Inca 2 (2006-2007) suggre une stabilisation des taux depuis 8 ans chez les enfants. Concernant la pratique dune activit physique, la mme tude affirme que moins de la moiti des adolescents de 15-17 ans atteint un niveau dactivit physique entranant des bnfices pour la sant (43,2 %). Objectifs de laction Objectif gnral - Prvenir le surpoids et lobsit chez les enfants et les adolescents. Objectifs intermdiaires - Renforcer les connaissances de groupes dadultes relais en milieu scolaire et extra scolaire sur lalimentation des enfants et des jeunes en accord avec les diffrents objectifs du PNNS, leur permettre de prendre conscience de leurs reprsentations, afin dlaborer dans chaque structure un projet nutritionnel spcifique leurs besoins. - Promouvoir lalimentation quilibre et lactivit physique quotidienne de lenfance ladolescence lors dinterventions en milieu scolaire et extra scolaire (CLSH, maison de quartier, foyer dhbergement, mission local, centre social...). - Promouvoir l'allaitement maternel via un renforcement des connaissances et des pratiques auprs d'adultes relais et de futurs parents. - Favoriser une cohrence entre diffrents partenaires travers une action commune. - Rendre acteurs les publics cibls. Description des modalits de laction Cible de laction Au sein des coles Enfants en coles maternelles et lmentaires, pr-adolescents et adolescents en collge et lyce ; quipes ducatives ; parents des enfants et adolescents. En milieu extra-scolaire Enfants et adolescents et leurs parents au sein des structures accueillant les adolescents et jeunes adultes : Centre Social, IME, Mission Locale.... ; acteurs en contact avec les enfants et adolescents Description de laction - Runions de prsentation du programme aux responsables et quipes des structures. - Formation des professionnels et acteurs en contact avec les enfants et adolescents sous la forme de deux journes de formation et d'changes de pratiques et de deux journes de suivi pour la mise en place de projets sur chaque site d'intervention. Identification dune personne rfrente au sein des structures. - Interventions auprs de parents : runions autour de diffrentes thmatiques concernant l'alimentation, l'activit physique et la sant des enfants.
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- Interventions auprs des enfants, adolescents et jeunes adultes avec des animations pdagogiques adaptes en fonction des ges et des structures (environ 10 sances). Contenu : la notion de sant globale / Mise en avant du rle de lalimentation, les diffrents groupes alimentaires, la notion de quantit, lquilibre alimentaire, le grignotage, lexercice physique, le marketing et la publicit, la notion de budget alimentaire. - Interventions auprs des adultes relais et des futurs et jeunes parents sur l'allaitement maternel et la diversification alimentaire du jeune enfant : organisation de runions et confrence sur ces sujets au sein des lieux d'accueils de la petite enfance. Oprateurs de laction / partenaires Oprateur de laction : chargs de projet, psychologues, ducateurs de sant, ditticiens appartenant au rseau de la FNES. Partenaires : ASV, Centres sociaux, Maisons pour tous, Clubs de Sport, Associations de jeunes, Foyers dhbergement, Maisons de lenfant caractre social et IME, Missions locales et Centres de formation, Parents, PMI, Politique de la ville, Inspecteurs de lEducation Nationale et les coordonnateurs REP, sant scolaire (mdecin, infirmiers, assistants sociaux, psychologues scolaires), directeurs, enseignants, conseillers dducation, Aides-ducateurs, personnels de Mairie, animateurs du CLSH, animateurs des groupes jeunes Indicateurs dvaluation Indicateurs dvaluation du processus : Ralisation des activits planifies. Mise en uvre des runions de prsentation (prvu/ralis). Ralisation des formations de professionnels et acteurs en contact avec les enfants et adolescents (prvu/ralis). Mise en uvre des interventions auprs de parents (prvu/ralis). Ralisation des interventions auprs des enfants, adolescents, jeunes adultes (prvu/ralis). Interventions auprs des adultes relais et des futurs et jeunes parents sur lallaitement (prvu/ralis). Co-rdaction du calendrier avec les partenaires. Couverture du programme : territoires touchs et populations touches par laction prvu/ralis. Ressources mobilises. Faisabilit : freins et lments facilitateurs, propositions damliorations. Indicateurs dvaluation de rsultats Acquisition de connaissances et de comptences des participants la formation. Emergence et implication de personnes rfrentes au sein des structures. Acquisition de connaissances et de comptences des enfants, adolescents et jeunes adultes en matire de nutrition et dactivit physique. Acquisition de connaissances et de comptences des parents en matire de nutrition et dactivit physique. Evolution des comportements alimentaires et de lactivit physique des enfants et adolescents. Indicateurs dvaluation de la qualit Taux de satisfaction des participants au programme par rapport leurs attentes. Demandes de renouvellement du programme sur les mmes territoires ou de mise en uvre du programme sur dautres territoires. Initiation de nouveaux partenariats et renforcement des partenariats existants.
Cette proposition est inspire du programme Je mange, je bouge, je vais bien mis en uvre par le Comit Dpartemental dEducation pour la Sant des Bouches-du-Rhne Plus de prcisions sur : http://www.codes13.org/6-newsletter/archives/numero_10/Dossier_presse_nutri-obesite.pdf

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Proposition n11- Promotion de lallaitement maternel

Rdacteur principal : Dominique Turck (SFP)

Problmatique et contexte Le lait maternel est laliment naturel du nourrisson. Lallaitement maternel est une pratique intime, dont la dcision est de la responsabilit de chaque femme, une pratique replacer dans lhistoire et la culture de chaque socit. Cest aussi une question de sant publique, la lumire des bnfices pour la sant de lenfant allait et de sa mre, court, moyen et long terme. Bnfices de lallaitement Lallaitement a de nombreux effets bnfiques, qui dpendent du degr dexclusivit de lallaitement et de sa dure, et ont t analyss dans des mta-analyses rcentes. Lallaitement est associ chez le nourrisson un moindre risque de diarrhes aigus, dotites aigus et dinfections respiratoires svres. Il est galement associ une diminution du risque dasthme et deczma pendant les 2-3 premires annes de la vie chez les enfants risque dallergie, et une diminution du risque dobsit et de surpoids, de diabte de type 1 et 2, de maladie cliaque, de maladies inflammatoires du tube digestif, et de mort inattendue du nourrisson. Chez les prmaturs, lalimentation par le lait de femme est associe un moindre risque dinfections no-natales et dentrocolite ulcro-ncrosante. Chez la mre, lallaitement est associ une diminution de lincidence du cancer du sein avant la mnopause et du cancer de lovaire, du diabte de type 2, de dpression du post-partum, et du risque de pathologies mtaboliques et cardio-vasculaires. Les contre-indications de lallaitement sont trs rares, domines par linfection maternelle par le VIH. Trs peu de mdicaments sont incompatibles avec la poursuite de l'allaitement. Recommandations nationales et internationales Les recommandations de lOrganisation mondiale de la sant (OMS) datent de 2002 : Le nourrisson doit tre exclusivement nourri au sein pendant les 6 premiers mois de la vie : cest l une recommandation gnrale de sant publique. Par la suite, en fonction de lvolution de ses besoins nutritionnels, le nourrisson doit recevoir des aliments complmentaires srs et adquats du point de vue nutritionnel, tout en continuant dtre allait jusqu lge de 2 ans ou plus . La Socit europenne de gastro-entrologie, hpatologie et nutrition pdiatriques (ESPGHAN) recommande un allaitement exclusif dune dure de 6 mois idalement, et au minimum de 4 mois. Au niveau national, la promotion de lallaitement maternel fait partie des objectifs spcifiques du PNNS. Lallaitement exclusif est recommand pendant les 6 premiers mois de vie de lenfant par la HAS (2002), la Socit franaise de pdiatrie (SFP) et lAssociation franaise de pdiatrie ambulatoire (AFPA). Lallaitement est galement recommand par le Collge national des sages-femmes et le Collge national des gyncologuesobsttriciens franais. Impact conomique de lallaitement En France, le surcot li lachat du lait artificiel et aux dpenses supplmentaires en soins mdicaux et en pharmacie conscutives au non-allaitement est estim 500 pour un nourrisson pendant les 6 premiers mois. Ceci est dautant plus significatif que la prvalence de lallaitement est particulirement faible dans les populations dfavorises. Au Royaume-Uni, une analyse dun programme de soutien lallaitement destin des populations en difficult, estimait en 2007 que lconomie en dpenses de sant relative la rduction de lincidence de re diarrhes aigus, dotites et dinfections respiratoires au cours de la 1 anne de vie tait de lordre de 300 par enfant en cas dallaitement. Aux Etats-Unis, une tude considrant les cots directs relatifs au traitement des seuls cas de diarrhes aigus, dotites et dentrocolites, concluait en 2001 quil serait possible de rduire les dpenses de sant de 3,6 milliards de dollars par an si les taux dallaitement taient de 75% la maternit (contre 64% en pratique) et de 50 % 6 mois (contre 29%).
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Etat des lieux de lallaitement en France La proportion denfants allaits la maternit a augment en France rgulirement, mais lentement, entre 1972 et 1981 : le taux tait de 36% en 1972, 45,5% en 1976, 51,6% en 1995 et 52,5% en 1998. En 2003, date des dernires statistiques disponibles, la proportion denfants allaits en maternit tait de 62,6 % (allaitement exclusif : 56,3% ; allaitement partiel : 6,3%). On notait des variations importantes entre les rgions, avec des extrmes de 43% en Picardie et 74 % en Rgion parisienne. Les femmes qui allaitent sont souvent plus ges, primipares, trangres, avec une profession qualifie, ont accouch dans les maternits de grande taille et dans un centre hospitalier universitaire (CHU). La prvalence de lallaitement augmente avec lge gestationnel de lenfant et son poids la naissance, mais diminue pour les enfants de 4 kilos ou plus. En labsence dvaluation pidmiologique rgulire, on ne dispose pas de donnes au niveau national sur la dure de lallaitement. Celle-ci semble le plus souvent trs courte : sa dure mdiane a t estime 10 semaines en 1998, mais il existe galement dimportantes disparits rgionales. Malgr laugmentation rcente, la prvalence de lallaitement en France se situait parmi les plus faibles dEurope au dbut des annes 2000. Le taux dinitiation de lallaitement en maternit variait de moins de 40% (Irlande) plus de 95% (pays scandinaves). Quatorze pays (dont lAllemagne, lItalie, le Portugal et la Suisse) avaient un taux suprieur 90% et cinq pays (dont lEspagne, les Pays-Bas et la Grande-Bretagne) un taux de 70 90%. Les dterminants de lallaitement De nombreux travaux de la littrature ont permis de prciser les facteurs ayant une association positive avec linitiation et/ou la dure de lallaitement. Facteurs lis la mre : 1) mre plus ge, marie, primipare, dun niveau de scolarit suprieur, socioconomiquement plus favorise ; 2) avoir t allaite, avoir vu allaiter, exprience positive dallaitement ; 3) grossesse planifie, dsir et intention prnatale dallaiter, dcision prcoce, perception de facilit ; 4) participation des cours de prparation la naissance ; 5) confiance en soi, sentiment dauto-efficacit ; 6) absence de difficults dallaitement ; 7) cohabitation mre-enfant 24h/24h la maternit. Facteurs lis lenfant et son tat de sant : technique de succion correcte. Facteurs lis lentourage : 1) soutien du partenaire, partenaire favorable lallaitement ; 2) soutien motionnel de lentourage ; 3) soutien tlphonique des paires (autres femmes allaitantes ou ayant allait). Facteurs lis aux pratiques de soins et au systme de sant : 1) mise au sein prcoce, ttes frquentes, la demande ; 2) soutien de professionnels de sant forms. Facteurs lis aux politiques de sant : 1) accs un cong de maternit rmunr prolong ; 2) initiative Hpital ami des bbs . Parmi lensemble de facteurs prcits, certains semblent dune importance toute particulire pour linitiation et la dure de lallaitement : - la dure du cong de maternit ; - la reprise du travail ; - la prmaturit ; - la prcarit ; - linitiative Hpital ami des bbs (IHAB). Objectifs gnraux dune politique de promotion de lallaitement 1. Protger, promouvoir et soutenir lallaitement au travers dactions concertes et coordonnes. 2. Avoir un autre regard sur lallaitement : mise en images et reprsentations de lalimentation infantile et du maternage dans les diffrents media en faveur de lallaitement ; respect de lensemble des dispositions du Code international de commercialisation des substituts du lait maternel. 3. Informer les femmes, les pres et les familles de limportance de lallaitement, et leur procurer les connaissances de base pour la conduite de lallaitement. 4. Permettre laccs pour toutes les femmes des services de maternit et de soins post-nataux soutenant effectivement lallaitement : amlioration de la formation initiale et continue de tous les professionnels de sant ; mise en uvre des standards de pratiques optimales (IHAB), intgrer dans les critres daccrditation des maternits par la HAS ;
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renforcement du soutien aux mres par des professionnels de sant qualifis et les groupes de soutien bnvoles ; mise en place dactions spcifiques en faveur des groupes plus fragiles : populations dfavorises, enfants prmaturs et de faible poids de naissance. 5. Protger le droit des femmes allaiter et le droit des enfants tre allaits : augmentation de la dure du cong de maternit rmunr ; protection de lallaitement au travail, dans les crches, chez les assistantes maternelles et dans les lieux publics. 6. valuer et suivre lefficacit des mesures mises en place (systme de surveillance du taux dinitiation et de la dure de lallaitement). 7. Encourager et soutenir la recherche sur lallaitement. Description des modalits de laction et mesures spcifiques pour certaines populations 1. Mettre en place un coordinateur national de lallaitement Cest un impratif pour : proposer des actions propres protger, promouvoir et soutenir lallaitement ; assurer le suivi et lvaluation des actions proposes ; veiller lapplication de lensemble des dispositions du Code international de commercialisation des substituts du lait maternel ; valuer rgulirement la prvalence de linitiation de lallaitement en maternit et sa dure. 2. Mettre en place un comit national de lallaitement (CNA) Il comporte des reprsentants du Ministre de la Sant et des agences de sant (AFSSAPS, INPES, InVS), des professionnels comptents dans le domaine de lallaitement et des reprsentants des associations ayant pour objectif la promotion de lallaitement. Ce comit doit tre intgr la Commission nationale de la naissance. 3. Veiller la dclinaison rgionale de la politique de promotion de l'allaitement Faire en sorte que les correspondants du PNNS dans les ARS veillent au suivi des actions de lallaitement, de lapplication des dispositions rglementaires, et de lvolution rgionale de la prvalence de linitiation et de la dure de lallaitement, en troite relation avec les rseaux de prinatalit et les commissions rgionales de la naissance. 4. Mettre en place dans chaque maternit un rfrent pour lallaitement Ce rfrent est charg de coordonner avec lensemble du personnel soignant de la maternit les actions permettant daider chaque mre qui le souhaite initier lallaitement dans les meilleures conditions et pouvoir linscrire dans la dure, en fonction de son projet. 5. Mettre en place, entre J8 et J15, une consultation par un professionnel de sant form Cette consultation, rembourse 100%, est destine lvaluation de lallaitement chaque fois que cela parat souhaitable, idalement de manire systmatique pour toute femme allaitante, avec la cration dune nomenclature spciale pour ce type de consultation, en raison de sa dure et de sa spcificit. 6. Allonger la dure du cong de maternit rmunr dans sa priode post-natale de 10 14 semaines Un cong post-natal plus long est un lment dcisif pour une poursuite plus satisfaisante de lallaitement, dont la prvalence seffondre aujourdhui environ 10 semaines aprs la naissance. Cet allongement du cong post-natal, propos toutes les femmes, permettra daugmenter la dure de lallaitement exclusif, dont les bnfices pour la sant de lenfant sont surtout sensibles pour une dure dau moins 3 mois. 7. Informer les employeurs publics et privs des avantages, pour eux-mmes et leurs employes, de la poursuite de lallaitement aprs la reprise du travail 8. Respecter les droits des femmes qui allaitent aprs la reprise du travail et garantir aux femmes qui optent pour un travail temps partiel ou un cong parental la garantie de leur emploi et de leur projet de carrire professionnelle Ces garanties sont indispensables pour aller dans le sens dune plus grande quit femme/homme et du respect des droits des femmes.
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9. Rendre obligatoire dans les structures daccueil de nourrissons et de jeunes enfants et chez les assistantes maternelles lapplication des recommandations publies par lAFSSA en 2005 sur le recueil, le transport et la conservation du lait maternel. 10. Mettre en place un systme de surveillance pidmiologique national e Cette mission est du ressort de lInVS, en liaison avec les ARS, par exploitation des certificats de sant du 8 jour e et du 9 mois et par enqutes rgulires. 11. Dvelopper la recherche La recherche acadmique et institutionnelle sur lallaitement doit tre fonde sur des priorits dfinies par le CNA et garantissant son indpendance de tout intrt commercial. Cette dmarche doit saccompagner du dveloppement dun centre national de recueil des travaux pertinents effectus sur le thme de lallaitement. Mesures spcifiques 1. Pour les populations dfavorises De nombreuses femmes issues de ces populations ont une mauvaise estime delles-mmes et doutent de la qualit de leur lait et de leur capacit allaiter. Ces femmes souffrent souvent dun isolement important, loin de leurs familles et de leurs racines, justifiant laction des groupes de pairs entre mres de niveau socioconomique comparable, et le suivi des sorties prcoces de maternit. Propositions I. Rduire lisolement des familles : encourager les groupes de parole de mre mre, en formant des conseillres non professionnelles bnvoles issues des mmes catgories sociales (groupes de pairs ; Peer Counsellors , modle PRALL) ; complter lventuelle distribution gratuite de lait artificiel dans ces populations par des initiatives visant promouvoir et soutenir lallaitement. II. Aprs la sortie de la maternit : mettre en place avec les services de PMI un rseau de suivi de soins et daide sociale, tout particulirement en cas de sortie prcoce 2. Pour les enfants prmaturs et de faible poids de naissance. Les prmaturs (terme < 37 semaines) reprsentent 7 % des naissances, soit prs de 60 000 enfants par an, et leur nombre est en augmentation. Sous rserve dun enrichissement de nature variable selon le terme de lenfant (nergie, protines, minraux, oligo-lments et vitamines), lalimentation au lait de femme (de la propre mre ou provenant de donneuse via un lactarium) est recommande pour les enfants prmaturs. Propositions I. Recourir prfrentiellement au lait de femme (lait de la mre ou lait de donneuse via le lactarium) pour tous les prmaturs et enfants de faible poids de naissance. II. Maintenir la proximit mre/enfant, soit avant la naissance en transfrant la parturiente, soit aprs la naissance en rapprochant le plus rapidement possible la mre de lenfant : importance du rle des rseaux de prinatalit pour les dcisions de transfert ; mise en place dune aide pour le transport et le logement si lenfant est hospitalis loin du domicile. III. Aider et soutenir les lactariums dans leur rle de promotion de lallaitement et tout particulirement le don de lait aux lactariums, encore mconnu du public. - Cible des actions Lensemble de la population, avec une attention plus particulire aux femmes en ge de procrer et aux femmes enceintes (820.000 naissances par an en France). - Rsultats attendus Augmentation de la prvalence de linitiation de lallaitement en maternit et de la dure de lallaitement, exclusif et partiel, en conformit avec les souhaits des femmes, sans obrer leur carrire professionnelle.
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- Oprateurs de laction - Partenaires Ministres de la sant, de la famille et du travail, ARS. INPES, InVS, AFSSAPS, CNAMTS. Facults de mdecine, coles de sages-femmes et dinfirmiers. Associations de formation mdicale continue et URML. Sages-femmes, mdecins gnralistes, pdiatres, gyncologues-obsttriciens, nutritionnistes, socits savantes et ordres professionnels correspondants. Associations de promotion de lallaitement maternel.

mdecins

Indicateurs dvaluation e Sous la direction de lInVS et avec la collaboration des ARS, par exploitation des certificats de sant du 8 jour e et du 9 mois et par enqutes rgulires (type enqute nationale prinatale) : - mesure de la prvalence dinitiation en maternit ; - mesure de la dure de lallaitement maternel exclusif et partiel. Documentation du niveau de preuve, de la faisabilit, de lefficacit, de lefficience
1. Agence franaise de scurit sanitaire des aliments (AFSSA). Recommandations dhygine pour la prparation et la conservation des biberons. Juillet 2005. http://www.afssa.fr/Documents/MIC-Ra-BIB.pdf 2. Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ). Breastfeeding and maternal and infant health outcomes in developed countries. AHRQ Publication N 07-E007, April 2007, 524 pages. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/bv.fcgi?rid=hstat1b.chapter.106732 3. Bonet M. Lallaitement maternel la sortie de lhpital : volution et facteurs associs. Thse pour le doctorat de lUniversit Paris-XI, Spcialit : Sant Publique, Option : Epidmiologie. 2009. 4. Cattaneo A, et al. Protection, promotion and support of breast-feeding in Europe: current situation. Public Health Nutr 2005; 8: 39-46. 5. ESPGHAN Committee on Nutrition. Agostoni C, et al. Breast-feeding. A commentary by the ESPGHAN Committee on Nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2009; 49: 112-25. 6. Haute autorit de sant. Favoriser lallaitement maternel : processus - valuation. Juin 2006. http://www.hassante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/doc.chem.al_22-11-07.pdf 7. Leclercq AM. L'allaitement maternel : choix personnel, problme de sant publique ou question de finance publique ? Mmoire DESS Economie Gestion Hospitalire Prive. Avril 1997. 8. Ministre des Solidarits, de la Sant et de la Famille, et Socit franaise de pdiatrie. Allaitement maternel. Les bnfices pour la sant de lenfant et de sa mre. Fascicule Programme National Nutrition Sant, 2005, 72 pages. http://www.sante.gouv.fr/htm/pointsur/nutrition/allaitement.pdf 9. Noirhomme-Renard F, et al. Les facteurs associs un allaitement maternel prolong au-del de trois mois : une revue de la littrature. J Pdiatr Puric 2009 ; 22 : 112-20. 10. OMS. Code international de commercialisation des substituts du lait maternel. Genve, 1981, 24 pages. http://www.who.int/nutrition/publications/code_french.pdf 11. OMS. Stratgie mondiale pour l'alimentation du nourrisson et du jeune enfant. OMS, Genve, 2003. http://whqlibdoc.who.int/publications/2003/9242562211.pdf 12. Pnet S. Le cong maternit. DREES, Ministre de la Sant et des Solidarits, Etudes et Rsultats 2006 ; 531 : 1-7. http://www.sante.gouv.fr/drees/etude-resultat/er531/er531.pdf 13. Programme Relais Allaitement Maternel (PRALL). Leche League France. http://www.lllfrance.org/Que-faisonsnous/Programme-Relais-Allaitement-PRALLL.html 14. UNICEF & World Health Organization. Baby-Friendly hospital initiative, revised, updated and expanded for integrated care. Section 1: Background and implementation. 2009. Original BFHI Guidelines developed 1992. http://www.unicef.org/nutrition/index_24850.html 15. World Health Organization. Evidence on the long-term effects of breastfeeding. Systematic reviews and meta-analyses. 2007. WHO Press, World Health Organization, Geneva, Switzerland. http://whqlibdoc.who.int/publications/2007/9789241595230_eng.pdf

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Proposition n12 - Rduire la frquence du dficit en fer chez les enfants de 6 mois 3 ans

Rdacteurs principaux : Batrice Dubern (SFN), Patrick Tounian (SFN)

Problmatique, contexte, rappel des actions menes Le fer est un oligolment cl pour lorganisme en tant que constituant majeur de protines non enzymatiques comme lhmoglobine (60% du fer total de lorganisme) et denzymes impliques entre autres dans la rgulation des gnes ou la rparation de lADN. Un dficit en fer peut donc avoir de multiples consquences, en particulier chez le nourrisson et le jeune enfant dont les besoins en fer sont importants du fait de sa croissance rapide (1, 2). Le dficit en fer est caractris par une diminution de la concentration plasmatique de la ferritine (principale forme de stockage du fer), sans anmie associe. La carence martiale est quant elle dfinie par la prsence dune anmie ferriprive. En dehors de cette dernire, la carence en fer peut aussi tre responsable dune stagnation de la courbe de croissance staturo-pondrale, dun retard dapprentissage et dacquisitions, et enfin de troubles digestifs avec majoration du risque infectieux (1, 2). Le dficit en fer reste de nos jours frquent lchelle mondiale, notamment dans les pays industrialiss comme la France. Dans la population franaise, les enfants de plus dun an ont un apport moyen en fer couvrant peine 77% des apports nutritionnels conseills (6 7 mg/jour de 0 3 ans) (3). Le dficit en fer est frquent en pdiatrie, avec une prvalence de 20 30% chez les nourrissons et les jeunes enfants (selon les milieux) (3,4). Il affecte lectivement ces derniers en raison des apports martiaux importants exigs par leur croissance rapide mais aussi de la diminution de la consommation du lait maternel et des laits infantiles, qui reprsentent la principale source de fer cet ge. Pour rduire le risque de dficit en fer de la naissance 3 ans, le schma alimentaire suivant est conseill (6) : er 1. De la naissance 6 mois, allaitement maternel ou utilisation dune prparation pour nourrissons (lait 1 ge ) ; e 2. De 6 mois 1 an, poursuite de lallaitement maternel ou utilisation dune prparation de suite (lait 2 ge ), en association avec une diversification alimentaire apportant des aliments riches en fer ; 3. De 1 an 3 ans, poursuite de lallaitement maternel ou utilisation dune prparation pour enfants en bas ge (lait croissance ), en association avec une diversification alimentaire apportant des aliments riches en fer. Le remplacement intempestif de ces diffrents laits supplments en fer par du lait de vache expose un risque accru de dficit en fer, surtout si les aliments donns en complment du lait ne permettent pas de compenser les dficits induits. Par exemple, en remplaant une prparation de suite par du lait de vache dans lalimentation habituelle dun nourrisson entre 8 et 10 mois, les apports en fer peuvent tre diminus de 75% (5). La composition des prparations pour enfants en bas ge se situe habituellement dans la partie haute de la fourchette rglementaire de la composition des prparations de suite. Ces prparations sen distinguent principalement par leur aromatisation frquente par un driv vanill et l'ajout de saccharose pour certains d'entre eux. Ces prparations pour enfants en bas ge sont en revanche trs diffrentes du lait de vache entier dont elles se diffrencient par un enrichissement significatif en fer (1,2 mg/100 mL en moyenne contre 0,05 mg/100mL pour le lait de vache entier), acides gras essentiels et vitamines, ainsi que par une rduction du contenu en protines, lipides, et minraux (fer exclu) (5). A ce jour, aucune tude randomise et contrle na t ralise pour dmontrer que le dficit en fer tait plus rare chez les enfants qui consommaient des laits supplments en fer et non du lait de vache au-del de lge de 18 mois. Cependant, devant la frquence de lanmie ferriprive qui est prs de 4 fois plus importante entre les ges de 2-3 ans et d1 an (7) et devant la couverture partielle des apports recommands en fer chez plus de la moiti des enfants de 13 24 mois (8), il est vraisemblable que la diminution de consommation de laits infantiles constate aprs lge dun an contribue au dficit dapport en fer cette priode de la vie. Aussi, la prescription systmatique de lait supplment en fer dans cette tranche dge pourrait significativement participer laugmentation des apports martiaux (6). En effet, mme en cas de consommation insuffisante de viandes ou poissons, autres sources de fer bien assimilable, le maintien dun apport quotidien dau moins 500 mL de lait supplment en fer permet de couvrir lensemble des besoins en fer (5). Deux inconvnients des prparations pour enfants en bas ge peuvent cependant tre mis en avant, laromatisation parfois prsente et leur prix lev. Certains laits supplments en fer sont aromatiss par un driv vanill et parfois galement sucrs. Ces modifications sont destines accrotre lacceptabilit de ces
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laits par les enfants et donc en assurer une meilleure consommation. A ce jour, aucun effet dltre na t dcrit pour cette aromatisation, l'exception d'une moins bonne acceptabilit ultrieure du got du lait non aromatis. En revanche, l'apptence exagre pour la saveur sucre qu'ils pourraient entraner na pas t dmontre (9, 10). Le cot des laits supplments en fer varie de 1,0 2,4 /L, alors que celui du lait de vache entier stend de 0,85 1,9 /L (5). La consommation journalire de 500 mL de lait supplment en fer entrane donc un surcot pour les familles de 2,25 23,25 par mois. Cette dpense supplmentaire peut tre un frein dans certains foyers dfavoriss, mais le cot des aliments riches en fer correctement absorbable (viandes, foie) est proportionnellement bien suprieur. Objectifs et rsultats attendus - Amliorer le statut en fer des enfants de 6 mois 3 ans. - Favoriser linitiation et la prolongation de lallaitement maternel. - Favoriser la consommation des laits supplments en fer, en particulier chez les enfants de plus dun an. - Rduction du prix des laits supplments par les industriels. Description des modalits de laction Cibles de laction - Information des professionnels de sant sur le bnfice de lallaitement maternel et des laits supplments en fer. - Campagnes de sensibilisation dans la population. - Rglementation du prix des laits supplments en fer avec charte dengagement des fabricants et distributeurs de lait. Rsultats attendus - Augmentation de la consommation de laits supplments en fer chez les enfants de 6 mois 3 ans. - Rduction de la frquence du dficit en fer et de la carence martiale chez les nourrissons de 6 mois 3 ans. Oprateurs de laction/partenaires Socit Franaise de Pdiatrie (SFP), Association franaise des pdiatres ambulatoires (AFPA), Syndicat Franais des Aliments de lEnfance (SFAE).

Indicateurs dvaluation - Prvalence du dficit en fer et de la carence en fer (anmie ferriprive) dans la population pdiatrique franaise de 6 mois 3 ans. - Consommation des laits supplments en fer. Documentation
1) Ricour C, Ghisolfi J, Putet G, Goulet O. Trait de nutrition pdiatrique. Maloine 1996. 2) AFSSA. Apports nutritionnels conseills pour la population franaise : Tec&Doc 2001. 3) Fantino M, Gourmet E. Apports nutritionnels en France en 2005 chez les enfants non allaits gs de moins de 36 mois. Arch Pdiatr 2008 ; 15 : 446-55. 4) Hercberg S. La dficience en fer et lanmie ferriprive dans la population franaise. Revue Franaise des Laboratoires 2001 ; 334 : 55-8. e 5) Tounian P, Sarrio F. Alimentation de lenfant de 0 3 ans. Collection Pdiatrie au quotidien. 2 d. Masson 2011 (in press). 6) PNNS. La sant vient en mangeant. Le guide de nutrition de la naissance 3 ans. 2005. 7) Freeman VE, Mulder J, vant Hof MA, Hoey HM, Gibney MJ. A longitudinal study of iron status in children at 12, 24 and 36 months. Public Health Nutr 1998; 1: 93-100. 8) Boggio V, Grossiord A, Guyon S, Fuchs F, Fantino M. Consommation alimentaire des nourrissons et des enfants en bas ge en France en 1997. Arch Pdiatr 1999; 6: 740-7. 9) Anderson GH. Sugars, sweetness, and food intake. Am J Clin Nutr 1995; 62 (Suppl): 195S-202S. 10) Hill JO, Prentice AM. Sugar and body weight regulation. Am J Clin Nutr 1995; 62 (Suppl); 264S-74S.

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Proposition n13 - Promotion de la consommation de lait et laitages et amlioration du statut vitaminique D de ladolescent

Rdacteurs principaux : Michel Vidailhet (SFP), Dominique Turck (SFP)

Problmatique, contexte, rappel des actions menes Linsuffisance de la consommation de lait et de laitages pendant ladolescence, avec lapport trs insuffisant de calcium (Ca) qui en rsulte cette priode de la vie dterminante pour la minralisation osseuse, est un problme majeur, en particulier chez les filles. Cette situation a t confirme par lenqute INCA1, et sest encore aggrave selon les enqutes INCA2 et ENNS 2006. A titre dexemple, la prvalence dinadquation des apports en calcium estime par la prvalence de sujets ayant un apport en calcium infrieur au besoin nutritionnel moyen tait dans ltude INCA2 de 73,5% pour les filles de 10 19 ans et de 62,4% pour les garons de 15 19 ans (1). Elle est aujourdhui favorise par la place excessive des sodas et mme des jus de fruits, ces derniers prenant progressivement la place du lait dans lalimentation des enfants et des adolescents. Les consquences court terme de linsuffisance de consommation de lait et de laitages sont domines par laugmentation du risque de fractures. Cette insuffisance de consommation de lait pendant lenfance (2) ou ladolescence (3) a en effet un impact ngatif sur la minralisation des os longs et des vertbres pendant la croissance pr-pubertaire et pubertaire. Lexclusion de lapport lact pendant lenfance influence galement la sant osseuse long terme, et en particulier le risque dostoporose et de fractures chez la femme aprs la mnopause. Lostoporose chez les personnes ges constitue actuellement une proccupation majeure en matire de sant publique, en raison des fractures, des douleurs, des invalidits et de la surmortalit quelle gnre. La prvention de lostoporose repose notamment sur lobtention dun pic de masse minrale osseuse (PMMO) le plus lev possible chez ladulte jeune (4). Si ce pic est atteint des ges un peu diffrents selon les sites osseux et les publications, on considre que plus de 90% du PMMO est atteint lge de 18 ans. La variabilit de la minralisation osseuse dpend avant tout des facteurs gntiques qui rendraient compte de 50 80% de sa variance (4). Cependant, ct de ces dterminants constitutionnels interviennent des facteurs environnementaux sur lesquels il est possible dagir, comme lactivit physique, et des facteurs nutritionnels, au premier rang desquels les apports de calcium, de protines et le statut vitaminique D. La prise de lait pendant la croissance influence la sant osseuse, et en particulier le risque de fractures chez les femmes aprs la mnopause et chez les sujets gs. Limpact positif de cette prise de lait rsulte moins dune augmentation de la densit minrale osseuse de ladulte et de la femme aprs la mnopause, cet effet tant modeste et controvers (5-7), que dun effet sur la croissance et la morphognse des os (6,7). La situation risque dapports insuffisants en calcium chez ladolescent est encore aggrave par lmergence croissante dun courant oppos la consommation de lait et de produits laitiers, en dpit de leur place dterminante pour assurer lapport calcique. Certains auteurs sacharnent en effet les combattre et mettre en garde contre de prtendus dangers (cancer, diabte, athrosclrose, sclrose en plaques) quils feraient courir (8). Cette situation est encore aggrave par le dficit vitaminique D dmontr chez les adolescents en hiver et au printemps aux latitudes du territoire mtropolitain (9, 10). Objectifs et rsultats attendus Rtablir une prise de lait et/ou de laitages nutritionnellement adapts 3 ou 4 des prises alimentaires quotidiennes, en utilisant lait et laitages nutritionnellement adquats, en particulier ceux enrichis en vitamine D, et en supplmentant en vitamine D par voie orale les adolescents en priode hivernale ; Obtenir une prise quotidienne de calcium plus proche des ANC ; amliorer, au moins partiellement, le statut vitaminique D ; Amliorer la densit minrale osseuse (DMO) et le contenu minral osseux (CMO) chez ladolescent, obtenir un meilleur pic de masse osseuse (PMO) en fin de croissance, une diminution de la prvalence des fractures chez ladolescent, et retarder lge dapparition de lostoporose chez les personnes ges.
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Description des modalits de laction - Cible de laction - Nombre de personnes concernes Les 6 7 millions dadolescents (environ 10% de la population franaise) vivant en France et leurs parents. - Rsultats attendus : Amlioration de la consommation de lait et des laitages, et du statut vitaminique D. - Oprateurs de laction / partenaires : medias adapts aux adolescents ; recommandations destines aux professionnels de sant pour la consommation de lait et laitages, ainsi que pour la supplmentation hivernale en vitamine D chez ladolescent, par les socits savantes et par la Haute Autorit de Sant, mettre en uvre ; organisations de formation mdicale continue ; industriels commercialisant lait et laitages de consommation courante, qui seront sollicits via leurs associations professionnelles pour optimiser les niveaux denrichissement en vitamine D dans leurs produits. Documentation du niveau de preuve, de la faisabilit, de lefficacit, efficience Toutes les tudes dintervention chez lenfant et ladolescent montrent non seulement un effet bnfique de lapport de lait sur lacquisition de la masse minrale osseuse vertbrale et fmorale (11), ainsi que sur le contenu minral du corps entier (12), mais aussi sur la morphogense osseuse, avec une augmentation du diamtre des os longs et de lpaisseur de leurs corticales (13). Leffet dun apport de lait sur lpaisseur des corticales est dailleurs suprieur celui de sels de calcium (carbonate ou citrate/malate) (11, 14). Deux tudes rcentes montrent limpact positif de lapport de lait sur le diamtre et lpaisseur des os longs pendant la croissance et son influence long terme sur la sant osseuse des femmes aprs la mnopause et des sujets gs (6, 7). La supplmentation orale hivernale des adolescents vivant dans une rgion mtropolitaine taux densoleillement moyen permet une normalisation de leur statut vitaminique D (9, 10). Indicateurs dvaluation Enqutes alimentaires du type INCA et ENNS, et valuation du statut vitaminique D par dosage srique de la 25-OH vitamine D. Rfrences bibliographiques
1. Agence franaise de scurit sanitaire des aliments (Afssa). INCA 2. Etude individuelle nationale des consommations alimentaires. 2006-2007. Accessible : http://www.afssa.fr/Documents/PASER-Fi-INCA2resultats.pdf 2. Rockell JE, Williams SM, Taylor RW, et al. Two year changes in bone and body composition in young children with a history of prolonged milk avoidance. Osteoporosis Int 2005; 16: 1016-23. 3. Du XQ, Greenfield H, Fraser DR, et al. Milk consumption and bone mineral content in Chinese adolescent girls. Bone 2002; 30: 521-8. 4. New SA, Bonjour JP, editors. Nutritional aspects of bone health. Cambridge. The Royal Society of Chemistry; 2003. 5. Fenton TR, Hanley DA. Calcium, dairy products, and bone health in children and young adults: an inaccurate conclusion. Pediatrics 2006; 117: 259-61. 6. Matkovic V, Goel PK, Badenhop-Stevens NE, et al. Calcium supplementation and bone mineral density in females from childhood to young adulthood: a randomized controlled trial. Am J Clin Nutr 2005; 81: 175-88. 7. Kalkwarf HJ, Khoury JC, Lanphear BP. Milk intake during childhood and adolescence, adult bone density, and osteoporotic fractures in US women. Am J Clin Nutr 2003; 77: 257-65. 8. Vidailhet M, Garabdian M, Bocquet A et al ; Comit de nutrition de la Socit franaise de pdiatrie. Le lait de vache est-il dangereux pour la sant de lenfant. Arch Pediatr 2008 ; 15 : 1621-4. 9. Guillemant J, Allemandou A, Cabrol S, Prs G, Guillemant S. Statut vitaminique D de ladolescent : variations saisonnires et effets dune supplmentation hivernale par la vitamine D. Arch Pediatr 1998 ; 5 : 1211-5. 10. Mallet E, Philippe F, Castanet M, Basuyau JP. Administration orale hivernale dune dose unique de vitamine D3 chez ladolescent en rgion normande : valuation de sa tolrance et du statut vitaminique D obtenu. Arch Pediatr 2010 ; 17 : 1042-6 ; 11. Matkovic V, Landoll JD, Badenhop-Stevens NE, et al. Nutrition influences skeletal development from childhood to adulthood: a study of hip, spine, and forearm in adolescent females. J Nutr 2004, 134: 701S-705S.
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12. Du X, Zhu K, Trube A, et al. School-milk intervention trial enhances growth and mineral accretion in Chinese girls aged 10-12 years in Beijing. Br J Nutr 2004; 92:159-68. 13. Zhu K, Du X, Cowell CT, et al. Effects of school milk intervention on cortical bone accretion and indicators relevant to bone metabolism in Chinese girls aged 10-12 y in Beijing. Am J Clin Nutr 2005; 81: 1168-75. 14. Cheng S, Lyytikinen A, Krger H, et al. Effects of calcium, dairy products, and vitamin D supplementation on bone mass accrual and body composition in 10-12-y-old girls: a 2-y randomized trial. Am J Clin Nutr 2005; 82: 1115-26.

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Proposition n14 Dveloppement dun guide pratique dactivits physiques de lenfant en surpoids ou obse

Rdacteurs principaux : Marie-Laure Frelut (SFP), Jean-Luc Grillon (SF2S)

Problmatique, contexte, rappel des actions menes 1-6 Lobsit a des consquences prcoces psychomotrices, orthopdiques, cardiorespiratoires et mtaboliques . 7-11 Lactivit physique est un des axes de la prvention et de la thrapeutique de lobsit prcoce . Les activits destines aux enfants en surpoids et obses requirent la prise en compte des aptitudes individuelles mais ne sont pas les activits un cran en dessous des enfants de poids normal. Plusieurs travaux ont examin ces consquences sous des angles diffrents, biomcaniques, mtaboliques ou 12-19 psychomoteurs . Ces analyses restent du domaine de la recherche. Les informations prsentes dans les deux guides du PNNS consacrs lactivit physique reprsentent une mise au point remarquable mais demeurent trs gnrales. Il sagit du guide Activit physique et sant. Arguments scientifiques, pistes pratiques (http://www.sante-sports.gouv.fr/IMG/pdf/actions42_activite.pdf) et du guide Activit physique et obsit de lenfant. Bases pour une prescription adapte (http://www.santesports.gouv.fr/IMG/pdf/synthese_obesite-2.pdf). Ces informations ne permettent pas de construire une srie dactivits en fonction des caractristiques et des aptitudes cardiorespiratoires, biomcaniques, etc. des enfants obses. Il manque donc un outil pratique, dtaill, pour faciliter lactivit physique des enfants et adolescents obses sous la conduite des professionnels de lactivit physique et aider au respect des contraintes mdicales individuelles. La transposition des rsultats des recherches existantes en est la base. Objectif et rsultats attendus Lobjectif est la mise disposition dun guide pratique dactivits physiques pour lapplication des recommandations concernant la promotion de lactivit physique du PNNS deux niveaux : - pour les professionnels de lactivit physique et pour les mdecins dune part, - et pour le grand public dautre part. Les rsultats des donnes disponibles seront synthtiss et traduits en modules cibls de rducation physique leffort sur la base des risques et des bnfices mtaboliques, cardiorespiratoires, orthopdiques et psychomoteurs, dclins en fonction de lge et du degr dobsit. Description des modalits de laction - Cible de laction - Nombre de personnes concernes Les 19 % denfants en surpoids ou obses en France. - Rsultats attendus Permettre de ne pas vincer mais au contraire faciliter la pratique de lactivit physique des enfants ds le stade de surpoids jusqu celui de lobsit handicapante grce un recours des rfrences professionnelles. - Oprateurs de laction / partenaires Les groupes de pdiatres impliqus dans le domaine de lobsit, en partenariat avec les rfrents nationaux en activit physique adapte : Comit de nutrition de la SFP, APOP, AFPA, UFR Staps, Units INSERM et CNRS, socits savantes en activit physique. Documentation du niveau de preuve, de la faisabilit, de lefficacit, efficience Les informations sous forme de recherches dont les rsultats ont t publis sont disponibles (indexes dans PubMed ou thses de sciences cf. supra). Les grands domaines de comptences sont couverts par des spcialistes franais. La mise disposition de programmes pratiques est une demande claire des quipes mdicales en soin et sant publique et des spcialises dactivit physique adapte.
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Indicateurs dvaluation La diffusion quantitative des programmes, lapprciation qualitative par les bnficiaires et les professionnels de lactivit physique, en particulier en milieu scolaire, associatif et dans les centres de soins de suite ou de radaptation. Rfrences bibliographiques
1. Bokor S, Frelut ML, Vania A, et al. Prevalence of metabolic syndrome in European obese children. Int J Pediatr Obes 2008; 3 Suppl 2: 3-8. 2. Dao HH, Frelut ML, Peres G, Bourgeois P, Navarro J. Effects of a multidisciplinary weight loss intervention on anaerobic and aerobic aptitudes in severely obese adolescents. Int J Obes Relat Metab Disord 2004; 28: 870-8. 3. Graf C, Koch B, Kretschmann-Kandel E, et al. Correlation between BMI, leisure habits and motor abilities in childhood (CHILT-project). Int J Obes Relat Metab Disord 2004; 28: 22-6. 4. Must A, Parisi SM. Sedentary behavior and sleep: paradoxical effects in association with childhood obesity. Int J Obes (Lond) 2009; 33 Suppl 1: S82-6. 5. Tounian P, Aggoun Y, Dubern B, et al. Presence of increased stiffness of the common carotid artery and endothelial dysfunction in severely obese children: a prospective study. Lancet 2001; 358: 1400-4. 6. Zunquin G, Theunynck D, Sesboue B, Arhan P, Bougle D. Evolution of fat oxidation during exercise in obese pubertal boys: clinical implications. J Sports Sci 2009; 27: 315-8. 7. Frelut ML, Prs G. Activit physique et obsit : de sa responsabilit son intrt thrapeutique. Med Ther Ped 2007 ; 6: 373-9. 8. Simon C, Schweitzer B, Oujaa M, et al. Successful overweight prevention in adolescents by increasing physical activity: a 4-year randomized controlled intervention. Int J Obes (Lond) 2008; 32: 1489-98. 9. Lazzer S, Boirie Y, Poissonnier C, et al. Longitudinal changes in activity patterns, physical capacities, energy expenditure, and body composition in severely obese adolescents during a multidisciplinary weight-reduction program. Int J Obes (Lond) 2005; 29: 37-46. 10. Jouret B, Ahluwalia N, Dupuy M, et al. Prevention of overweight in preschool children: results of kindergarten-based interventions. Int J Obes (Lond) 2009; 33: 1075-83. 11. Bougl D, Zunquin G, Sesboue B, Sabatier JP, Daireaux A. Prise en charge ambulatoire de l'obsit : effet sur la composition corporelle et la capacit arobie. Arch Pediatr 2007; 14: 439-43. 12. Aucouturier J, Lazaar N, Dore E, Meyer M, Ratel S, Duche P. Cycling peak power in obese and lean 6- to 8-year-old girls and boys. Appl Physiol Nutr Metab 2007; 32: 367-71. 13. Achard de Leluardiere F, Hajri LN, Lacouture P, Duboy J, Frelut ML, Peres G. Validation and influence of anthropometric and kinematic models of obese teenagers in vertical jump performance and mechanical internal energy expenditure. Gait Posture 2006; 23: 149-58. 14. Dao HH, Frelut ML, Oberlin F, Peres G, Bourgeois P, Navarro J. Effects of a multidisciplinary weight loss intervention on body composition in obese adolescents. Int J Obes Relat Metab Disord 2004; 28: 290-9. 15. Duche P, Ducher G, Lazzer S, Dore E, Tailhardat M, Bedu M. Peak power in obese and nonobese adolescents: effects of gender and braking force. Med Sci Sports Exerc 2002; 34: 2072-8. 16. Lazzer S, Boirie Y, Bitar A, et al. Assessment of energy expenditure associated with physical activities in free-living obese and nonobese adolescents. Am J Clin Nutr 2003; 78: 471-9. 17. Lazzer S, Busti C, Agosti F, De Col A, Pozzo R, Sartorio A. Optimizing fat oxidation through exercise in severely obese Caucasian adolescents. Clin Endocrinol (Oxf) 2007; 67: 582-8. 18. Maffeis C, Zaffanello M, Pellegrino M, et al. Nutrient oxidation during moderately intense exercise in obese prepubertal boys. J Clin Endocrinol Metab 2005; 90: 231-6. 19. Colne P, Frelut ML, Peres G, Thoumie P. Postural control in obese adolescents assessed by limits of stability and gait initiation. Gait Posture 2008; 28: 164-9.

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Proposition n15 - Prise en charge des troubles du sommeil lis lobsit et la prise de poids

Rdacteurs principaux : Isabelle Arnulf (SFRMS), Damien Lger (SFRMS), Sylvie Royant-Parola (SFRMS), Jean-Louis Ppin (SFRMS), Marie-Pia DOrtho (SFRMS)

Problmatique Le manque de sommeil est associ lobsit Si le fait de trop manger et dtre moins actif physiquement sont clairement des facteurs de risque comportementaux qui contribuent la flambe de la prvalence du surpoids et de lobsit, des donnes rcentes suggrent quun temps de sommeil trop court (moins de 6 heures par 24 heures) pourrait galement constituer un facteur de risque, jusquici largement sous-estim. Or, afin de remplir lensemble des obligations professionnelles (notamment laugmentation du temps de trajet), sociales et familiales, mais aussi des loisirs sur cran (usage dinternet, tlvision), les journes sallongent et les nuits raccourcissent. Aux Etats-Unis par me exemple, le temps de sommeil aurait diminu de prs de 2 heures au cours de la seconde moiti du 20 sicle. La dette de sommeil est particulirement marque chez les jeunes adultes de moins de 30 ans, vivant dans lagglomration parisienne ; en France, 45% des personnes ges de 25 45 ans considrent ne pas 1 dormir assez et 17% accumulent une dette chronique de sommeil. Ces dernires annes, une trentaine dtudes pidmiologiques transversales et longitudinales menes dans sept pays et sur de larges populations ont montr un lien entre un sommeil court et llvation de lindice de masse corporel (IMC), la fois chez ladulte et lenfant. Ce lien est robuste et observ aprs ajustement pour toute une srie de facteurs 2 3 confondants. En particulier, les bbs qui dorment moins ont un risque plus lev dobsit 6 ans. Le manque de sommeil augmente lapptit et le grignotage Les liens entre sommeil court et obsit peuvent avoir une origine hormonale mais aussi comportementale. Sur le plan hormonal, la rduction de la dure de sommeil diminue la leptine (produite par les cellules adipeuses, qui induit la satit et augmente la dpense nergtique) et augmente la ghrline (scrte par lestomac, qui stimule lapptit et rduit la dpense locomotrice) : ceci augmente la faim et lapptit. Fait important, lapptit augmente surtout pour les aliments riches en graisses et en sucres, tels que confiseries, cacahutes, biscuits et 4 gteaux. Des tudes cliniques et pidmiologiques indiquent quun temps de sommeil court ou de mauvaise qualit pourrait aussi nuire au mtabolisme du glucose et augmenter le risque de diabte, indpendamment 5 dun changement de lIMC. Des tudes dintervention sont toutefois ncessaires pour tester lhypothse selon laquelle une optimisation de la dure et de la qualit du sommeil pourrait amliorer le contrle de la glycmie dans le diabte de type 2. Sur le plan comportemental, le manque de sommeil favorise la somnolence qui rend plus difficile lactivit physique et favorise le grignotage. De plus, il pourrait faire grossir tout simplement en allongeant le temps disponible pour manger. Obsit et troubles respiratoires du sommeil Le surpoids et lobsit nuisent la ventilation pendant le sommeil. La graisse saccumule au niveau du cou, de la langue et du pharynx et rduit le calibre des voies ariennes : celles-ci sobstruent alors plus facilement lors du relchement li au sommeil. La prvalence du syndrome dapnes obstructives du sommeil (SAOS) augmente linairement avec lIMC ; 58% des personnes obses ont un SAOS et 60 70 % des patients atteints 6 de SAOS sont obses aux Etats-Unis, contre moins de 50% en France. Le SAOS, en fragmentant le sommeil et en induisant des chutes doxygne rptes la nuit, expose un risque plus lev de somnolence diurne, en particulier au volant, de morbidit cardiovasculaire et de diabte de type 2. Ce risque est encore plus important 7 si lapnique est obse. Lobsit expose aussi, en plus du SAOS, un risque dhypoventilation (avec hypercapnie) pendant le sommeil paradoxal, quand le diaphragme ne parvient plus compenser la charge que lexcs de poids impose au systme respiratoire. Ce syndrome obsit-hypoventilation est peu diagnostiqu : il 8 entraine une augmentation de la morbi-mortalit cardiovasculaire.
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Objectifs et rsultats attendus 1. Informer sur le lien entre manque de sommeil et prise de poids Comme 77% des Franais ignorent (ou pensent quil est faux) que le manque de sommeil favorise la prise de 1 poids, il parat important dintensifier linformation sur ce sujet, y compris travers le PNNS. Cest la premire fois que le PNNS intgrerait une action sur le sommeil. Il semble pertinent, titre prventif pour les personnes risque en matire dobsit, dajouter aux prescriptions de rgime et d'exercice physique des conseils comportementaux relatifs au sommeil. La notion de sommeil pourrait faire partie intgrante de linterrogatoire du mdecin et de bonnes nuits de sommeil pourraient tre recommandes. Laction devrait tre particulirement cible sur lducation des parents de bbs, et sur les adolescents et jeunes adultes mais aussi sur les travailleurs de nuit et posts dont le manque de sommeil chronique et la 9 mauvaise synchronisation entre les rythmes de sommeil et les rythmes hormonaux favorisent lobsit. A linstar de ce qui existe pour le poids et la taille, une courbe des quantits de sommeil respecter chaque ge, sur laquelle les parents pourront reporter et suivre la dure de sommeil de leur enfant, pourra tre intgre dans le carnet de sant des enfants. Le rsultat attendu est une meilleure prise de conscience que le sommeil est un dterminant dune bonne sant psychologique, mais aussi physique, mesure par les items employs habituellement dans les enqutes INPES. 2. Eduquer pour rduire le manque de sommeil et favoriser des horaires rguliers de sommeil LINPES poursuivra la mise en place dactions de communication en sant publique pour promouvoir des mesures simples pour assurer un meilleur sommeil : crer un environnement calme et apaisant, viter les activits trop stimulantes (jeux vido, tlphone, activit sur ordinateur) avant le coucher, adopter des horaires rguliers de sommeil et sabstenir de consommer des excitants aprs 17h. Les moyens sont la mise jour et la diffusion de documents pdagogiques (ex : affiches longues veilles : journes gches , CDrom sur le sommeil de lenfant et de ladolescent, documents de formations IUFM, document dinformation grand public). Les cibles sont le grand public, les enseignants, les pharmaciens et les mdecins gnralistes. En entreprise, une meilleure gestion des rythmes de sommeil et de rcupration doit tre propose pour viter la privation chronique de sommeil et ses consquences mtaboliques et psychologiques. Le rsultat attendu est une augmentation des temps de sommeil chez lenfant et le jeune adulte, mesure par le prochain baromtre sommeil de lINPES. 3. Evaluer le bnfice des modifications du temps de sommeil sur le poids et le mtabolisme Bien que le lien entre manque de sommeil et mtabolisme soit mieux connu, il est ncessaire dvaluer, par des protocoles de recherche clinique, leffet modificateur de laugmentation du temps de sommeil chez lenfant et ladolescent, et de loptimisation de sa qualit (traitement des apnes et de lhypoventilation chez ladulte) sur le mtabolisme nergtique. Le rsultat attendu est un dveloppement des tudes cliniques sur les liens entre nutrition/mtabolisme et sommeil normal et pathologique. 4. Mieux dpister et traiter le syndrome dapnes du sommeil chez lobse Bien que 58% des personnes obses soient risque de SAOS, elles restent peu diagnostiques. De plus, il faut intensifier lvaluation des traitements classiques du SAOS sur la population obse : tolrance la ventilation, bnfice des orthses davance mandibulaire et des traitements positionnels, bnfice des actions sur le poids (rgime, chirurgie bariatique), afin de proposer la meilleure stratgie thrapeutique ce groupe de patients. La cible est la population obse. Un focus devrait tre fait sur les troubles respiratoires de lenfant et ladolescent obse. Le rsultat attendu est un meilleur dpistage du SAOS et une stratgie thrapeutique qui soit dun niveau de preuve suprieur au consensus dexperts. Indicateurs : Augmentation du nombre de polygraphies ventilatoires et de polysomnographies ralises en France chez les personnes ayant un IMC > 30 (source CPAM, enqute). Augmentation du nombre de pression positive prescrite des personnes obses. Rduction de la morbidit des personnes obses, et amlioration de leur qualit de vie. 5. Mieux dpister et traiter le syndrome obsit-hypoventilation (SOH) Ce syndrome est encore moins dpist que le SAOS. Il parat important de renforcer linformation des acteurs de sant (gnralistes, endocrinologues/diabtologues, mdecins des centres de rfrence sur lobsit et des
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centres de sommeil) sur les modalits de dpistage du SOH (mesure de la PCO2 le matin au rveil), sa gravit et les traitements disponibles. La recherche clinique sur les mcanismes du SOH, sur les possibilits de dpistage simplifi ou plus prcoce (profil doxymtrie nocturne) et sur la meilleure stratgie thrapeutique (ventilation non invasive ou pression positive, mdicaments) devrait tre intensifie. Le rsultat attendu est une meilleure connaissance par les acteurs de sant du SOH, de ses mcanismes, un meilleur dpistage du SOH et une stratgie thrapeutique qui soit dun niveau de preuve suprieur au consensus dexperts. Indicateurs : Augmentation du nombre de mesures des gaz du sang prescrits des personnes ayant un IMC > 30. Augmentation du nombre de ventilations non invasive mises en place chez lobse (source CPAM, enqute). Il sagit dun des objectifs de formation des mdecins pneumologues dans lobservatoire sommeil de la fdration de pneumologie soutenu par lHAS et la DGS. Enqutes sur la connaissance du SOH par les acteurs de sant. Rduction de la morbidit des personnes obses et de la mortalit de celles-ci en ranimation.

Documentation du niveau de preuve, de la faisabilit, de lefficacit, efficience

1. Institut National de Prvention et d'Education pour la Sant. Les Franais et leur sommeil. In, 2008. 2. Spiegel K, Tasali E, Leproult R, Van Cauter E. Effects of poor and short sleep on glucose metabolism and obesity risk. Nat Rev Endocrinol 2009;5:253-61. 3. Knutson KL, Van Cauter E. Associations between sleep loss and increased risk of obesity and diabetes. Ann N Y Acad Sci 2008;1129:287-304. 4. Spiegel K, Tasali E, Penev P, Van Cauter E. Sleep curtailment in healthy young men is associated with decreased leptin levels, elevated ghrelin levels, and increased hunger and appetite. Ann Intern Med 2004;141:846-50. 5. Spiegel K, Leproult R, Van Cauter E. Impact of sleep debt on metabolic and endocrine function. Lancet 1999;354:1435-9. 6. Young T, Peppard P, Gottlieb D. Epidemiology of obstructive sleep apnea. A population health perspective. State of the art. Am J Respir Crit Care Med. 2003;165:1217-39. 7. Levy P, Bonsignore MR, Eckel J. Sleep, sleep-disordered breathing and metabolic consequences. Eur Respir J 2009;34:243-60. 8. Mokhlesi B, Tulaimat A. Recent advances in obesity hypoventilation syndrome. Chest 2007;132:1322-36. 9. Scheer F, Hilton M, Mantzoros C, Shea S. Adverse metabolic and cardiovascular consequences of circadian misalignment. Proc Natl Acad Sci U S A 2009;106 44538.

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Proposition n16 - Prvention des risques, des conduites risques, des dommages et de la dpendance, lis la consommation dalcool

Rdacteurs principaux : Alain Rigaud (ANPAA), Patrick Daim (ANPAA), Delphine Jarraud (ANPAA)
Problmatique, contexte, rappel des actions menes Principes gnraux Lalcool nest pas un aliment, ni un alicament, encore moins un mdicament. En revanche, lalcool est un composant des boissons souvent associes lalimentation. Il a donc toute sa place dans le Plan National Nutrition Sant. Les risques sont lis lalcool, pas au type de boisson. Le risque alcool est intrinsque au produit et dose dpendant mais dpend aussi des contextes et des comportements de consommation (prise de risque, accidentologie).

Prvalence des consommations d'alcool problmes Estimation du nombre de consommateurs d'alcool en France (12-75 ans) OFDT: Actuels : 39,3 millions (consommateurs dans lanne) Rguliers : 9,7 millions (au moins 3 consommations d'alcool dans la semaine pour les adultes, au moins 10 par mois pour les adolescents), dont 6,4 millions de consommateurs quotidiens A risque : * immdiat : 60 % des jeunes de 17 ans ont prsent une ou des ivresses alcooliques * moyen et long terme : environ 8 % des Franais gs de 15 75 ans peuvent tre considrs comme ayant une consommation rgulire et excessive d'alcool. Un peu moins de 1 % des Franais dclarent consommer au moins 7 verres par jour ou au moins 6 verres dans une mme occasion presque tous les jours. Dans le systme de soins : environ un patient hospitalis ou vu par un mdecin gnraliste sur cinq prsentait un risque d'alcoolisation excessive en 2001. Parmi les patients hospitaliss, 7 % taient considrs comme dpendants et parmi ceux vus en mdecine de ville, cette proportion tait de 5 %. Alcool et sant Alcool et risques de sant : certaines maladies (cirrhose alcoolique du foie, psychose alcoolique, dpendance alcoolique) sont entirement et exclusivement attribuables une consommation rgulire et excessive d'alcool. Pour d'autres pathologies, l'alcool constitue un co-facteur de risque. Il est ainsi impliqu dans certains cancers (cavit buccale et lvres, pharynx, larynx, sophage, clon et rectum, foie, sein), certaines maladies cardiovasculaires (hypertension artrielle, cardiopathie ischmique), digestives (pancratites), ainsi que dans les traumatismes et empoisonnements lis aux accidents de la route, aux accidents domestiques et aux suicides. Alcool et cancer : Lincidence des cancers lis lalcool est trs leve : Lalcool est lorigine denviron 9 % des dcs par cancer chez lhomme et 3 % chez la femme (Acadmie nationale de mdecine). Cancer de la bouche, du pharynx et du larynx : risque + 168 % ; cancer de l'sophage : risque + 28 % ; cancer de sein et clon : risque + 10 % (INCa). "Il est impossible de dfinir un niveau de consommation d'alcool qui n'ait pas d'effet sur la sant"; (INCa). Dans l'organisme, le mtabolisme de l'thanol donne des produits provoquant des mutations de l'ADN (NACRe). Alcool et maladies mtaboliques : les maladies comme lobsit, le diabte, la goutte, troitement lies au contexte nutritionnel et aux conduites alimentaires, sont favorises et/ou aggraves par la consommation dalcool.
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Mortalit attribuable l'alcool : en 2006, la cirrhose, la psychose et les cancers des voies aro digestives suprieures (3 principales causes de mortalit lies lalcool) ont entran 19.400 dcs. re L'alcool c'est la surmortalit la plus forte dEurope (+ 30 %) ; la 1 cause de mortalit prmature et la e 2 cause de mortalit vitable en France. L'alcool est responsable de 14 % des dcs chez les hommes ; 20 25 % des dcs masculins entre 45 et 64 ans. Il faut encore noter que 50 % de la morbidit et 50 % des morts prmatures concernent des patients non alcoolo dpendants: accidents, cancers, pathologies cardiovasculaires, etc. Alcool et grossesse : lalcool est un toxique tratogne extrmement puissant qui agit sur lembryon et le ftus, notamment en altrant le dveloppement crbral. Le risque est commun toutes les catgories de boissons alcoolises et pour tous types de consommation, quelles soient ponctuelles ou rgulires. Le syndrome dalcoolisation ftale (SAF) constitue latteinte la plus grave de lexposition re prnatale lalcool. Il constitue la 1 cause de handicap mental non gntique ainsi que dinadaptation sociale de lenfant. (DGS). A loccasion dune enqute prinatale, prs de 4 % des e femmes dclaraient avoir consomm au moins un verre dalcool par jour au cours du 3 trimestre de leur grossesse. La prvalence du SAF dans le monde occidental est estime entre 0,5 et 3 naissances vivantes tandis que lensemble des troubles causs par lalcoolisation ftale (ETCAF) est estim 9 naissances vivantes. En France, 700 3 000 enfants, sur les 750 000 naissances annuelles, seraient concerns par un SAF grave.

Rappel des objectifs des PNNS antrieurs PNNS 1 (2001-2004) Neuf objectifs nutritionnels prioritaires en termes de sant publique; dont rduire la consommation dalcool. Cette consommation ne devrait pas dpasser lquivalent de 20 g dalcool pur par jour (soit deux verres de vin de 10 cl ou deux bires de 25 cl ou 6 cl dalcool fort). Cet objectif vise la population gnrale, dans le cadre dune prvention nutritionnelle et non de dpendance. PNNS 2 (2005-2010) Neuf objectifs nutritionnels prioritaires figurant en grande partie dans la loi relative la politique de sant publique ; dont diminuer la consommation annuelle dalcool par habitant de 20 % afin de passer en dessous de 8,5 l/an/habitant. Neuf repres de consommation, dont : Boissons alcoolises : ne pas dpasser, par jour, 2 verres de vin (de 10 cl) pour les femmes* et 3 pour les hommes. 2 verres de vin sont quivalents 2 demis de bire ou 6 cl d'alcool fort.
* l'exclusion des femmes enceintes auxquelles il est recommand de s'abstenir de toute consommation d'alcool pendant la dure de la grossesse.

Des recommandations lies la maternit, notamment : Objectif : Rduire les consquences de la consommation dalcool pendant la grossesse sur le dveloppement neurologique du ftus en recommandant aux femmes de ne consommer aucun alcool pendant leur grossesse et den limiter lusage pendant lallaitement accompagn de : apposition dun pictogramme et/ou dun message sanitaire sur tous les contenants dalcool indiquant "La consommation de boissons alcoolises pendant la grossesse, mme en faible quantit, peut avoir des consquences graves sur la sant de lenfant" ; diffusion dune information lensemble des mdecins rappelant les dangers de la consommation dalcool pendant la grossesse ; diffusion dune campagne dinformation grand public, ralise par lINPES.

Propositions pour le prochain PNNS Actions prioritaires : - Renforcement de lencadrement de la publicit (notamment sur internet). - Prvention des consommations excessives dalcool des jeunes.

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Public cibl Population gnrale

Jeunes

Objectifs Rduire la consommation annuelle dalcool par habitant moins de 8,5 l/an/habitant ; Maintien de lobjectif du PNNS 2 Repres individuels de consommation dalcool : - ne pas dpasser, par jour, 2 units dalcool pour les femmes -- l'exclusion des femmes enceintes auxquelles il est recommand de s'abstenir de toute consommation d'alcool pendant la dure de la grossesse - ne pas dpasser, par jour, 3 units dalcool pour les hommes. - ne pas dpasser 4 units par occasion. - avoir au moins une journe sans consommation dalcool chaque semaine. Rduire les consommations excessives des jeunes (alcool dfonce binge drinking )

Moyens Renforcement de l'encadrement de la publicit pour les boissons alcooliques : notamment renforcement de lencadrement de la publicit sur internet (notamment destination des jeunes) Etude de limpact de la publicit et des actions promotionnelles sur lvolution des consommations Mise en place dune taxe compensatrice sur les prix des publicits, en faveur de lassurance maladie et des oprateurs de prvention Actions de prvention et promotion de la sante auprs des jeunes

Oprateurs Interministriel

DGS

Inpes

CNAMTS

Oprateurs de prvention et de promotion de la sant (ANPAA, CRES)

Autres actions prconises: Maintien de la recommandation de non consommation dalcool pendant la grossesse ; Rduire la consommation risque lors de lusage de vhicule, au travail... ; Rduire la consommation dalcool des seniors ; ... Indicateurs dvaluation Consommation nationale : niveau de consommation moyenne par habitant, nombre de consommateurs rguliers et nombre divresses, par sexe et catgorie dge ; Nombre de troubles causs par lalcoolisation ftale dont nombre de cas de syndrome dalcoolisation ftale (SAF) ; Nombre de cirrhoses alcooliques du foie, de psychoses alcooliques et de dpendance alcoolique ; Nombre divresses publiques et manifestes ; Nombre dalcoolmies routires ; Nombre daccidents du travail en lien avec lalcool. Documentation des niveaux de preuve, faisabilit, efficacit et efficience Alcool et risque de cancers, tat des lieux des donnes scientifiques et recommandations de sant publique,
NACRe et INCa, novembre 2007 Baromtre sant Institut national de prvention et d'ducation la sant (INPES), exploitation OFDT 2005 Beck F., Legleye S., Spilka S. (2006), L'alcoolisation des personnes sans domicile : remise en cause d'un strotype, Economie et Statistiques, n391-392 : 131-149. Inserm - Expertise collective Alcool, effets sur la sant ,2001. Legleye S, Beck F, Le Nezet O, Spilka S (2007) Drogues l'adolescence en 2005 - Niveaux, contextes d'usage et volutions 17 ans en France - Rsultats de la cinquime enqute nationale ESCAPAD, OFDT. Les causes attribuables de cancer en France en 2000 Les causes du cancer en France Rapport septembre 2007 Acadmie nationale de mdecine, Acadmie des sciences / Institut de France, Centre international de recherche sur le cancer (OMS Lyon), Fdration nationale des centres de lutte contre le cancer, avec le concours de lINCa et de lInstitut national de veille sanitaire Mouquet M.-C. et Villet H., Les risques d'alcoolisation excessive chez les patients ayant recours aux soins un jour donn ; Etudes et Rsultats, n192, 2002, p.1-11 OFDT Drogues, chiffres-cls, 3 dition, juin 2010 OFDT calcul sur les dcs 2003 l'aide des fractions attribuables dtermines par Catherine Hill (Hill, C. (2000). Alcool et risque de cancer, ADSP, mars 2000, p.14-18.) Palle C., Lemieux C., Prisse N., Les centres spcialiss de soins aux toxicomanes et les centres de cure ambulatoire en alcoologie en 2005, Saint-Denis, DGS/OFDT, 2005 Sries statistiques le taux de dcs par psychose alcoolique, cirrhose du foie et cancer des voies aro-digestives chez les femmes Sries statistiques le taux de dcs par psychose alcoolique, cirrhose du foie et cancer des voies aro-digestives chez les hommes http://www.ofdt.fr/BDD_len/seristat/00016.xhtml Sries statistiques sur la consommation dalcool - http://www.ofdt.fr/BDD_len/seristat/00014.xhtml
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4e PARTIE REPERAGE, DEPISTAGE ET PRISE EN CHARGE DES TROUBLES NUTRITIONNELS DE LENFANT

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Proposition n17 - Dpistage et prise en charge du surpoids et de lobsit en milieu scolaire

Rdacteurs principaux : Bernard Ledsert (SFSP), Catherine Cecchi (SFSP), Myriam Dabbas (SFP), Olivier Goulet (SFP), AFDN
Problmatique, contexte, rappel des actions menes Laugmentation de la prvalence du surpoids et de lobsit ces dernires annes a ncessit la mise en place de plusieurs actions de prvention et de prise en charge, tant sur le plan national que rgional. Les dernires enqutes de prvalence montrent une stabilisation chez les enfants, refltant probablement une amorce des effets positifs des actions entames, notamment celles promues par le PNNS. Dune manire gnrale, lOMS prconise quun certain nombre de conditions soient rassembles pour quun dpistage soit mis en uvre et notamment que : la maladie dont on cherche les cas constitue une menace grave pour la sant publique ; un traitement defficacit dmontre peut tre administr aux sujets chez lesquels la maladie a t dcele ; les moyens appropris de diagnostic et de traitement sont disponibles ; une preuve ou un examen de dpistage efficace existe. Il apparat que dans le cas de la surcharge pondrale, mme si tous ces critres ne sont pas forcment adapts la situation rencontre, il est possible de considrer que les conditions pralables la mise en uvre dun dpistage sont runies. Les questions qui se posent alors sont : quel ge faut-il privilgier le dpistage ? Comment peut-il tre mis en uvre ? Comment organiser la prise en charge des sujets dpists ? Autour du dpistage Le PNNS met en avant lintrt dun dpistage prcoce, notamment en lien avec la PMI et la mdecine scolaire. Cibler le dpistage sur les enfants scolariss en maternelle et en cole lmentaire napparat pas devoir tre remis en question. Actuellement, selon les dpartements, tout ou partie des enfants sont vus par les services de PMI au moins une fois au cours des premires annes de scolarisation en maternelle (avant lentre en grande section de maternelle). Un dpistage cet ge ncessiterait donc une mobilisation concerte de lensemble des services de PMI pour que tous les enfants puissent faire lobjet dune mesure de la taille et du poids au cours de leur scolarisation en petite ou moyenne section de maternelle. Au niveau de lducation nationale, il est prvu que chaque enfant bnficie dun examen mdical en vue de son admission en cours prparatoire. Ceci a t raffirm par la Loi relative la politique de sant publique daot 2004. Cet examen comporte le plus souvent voire systmatiquement une mesure du poids et de la taille. Selon le ministre de lducation nationale, actuellement 80 % de la population cible en bnficie chaque anne. Lorsquil nest pas pratiqu, cest principalement par dficit en personnel mdical et infirmier. Au-del, les autres professionnels de sant, notamment les pdiatres et les mdecins gnralistes, peuvent contribuer aux actions de dpistage du surpoids et de lobsit La gnralisation dun dpistage des situations de surpoids et dobsit ncessite donc un renforcement des moyens en personnel de sant dvolus lducation nationale et une collaboration plus troite entre service de PMI et service mdical et infirmier de lducation nationale. La mdecine librale, gnraliste et pdiatrique, doit tre associe ce dpistage.
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Autour de la prise en charge Au-del du dpistage, se pose la question de la prise en charge des enfants dpists. Ne pas assurer laval dune faon structure et cohrente explique linefficacit souvent affiche des actions menes en milieu scolaire. Le PNNS prvoyait le dveloppement de rseaux de prise en charge de lobsit. Un certain nombre de ces rseaux a vu le jour mais leur dveloppement ne sest pas tendu lensemble du territoire. Aujourdhui, lexprience remontant des diffrents programmes de prvention de lobsit chez lenfant montre que, audel des actions de promotion de la sant mises en place et des actions de dpistages ralises, de nombreuses difficults sont rencontres pour la prise en charge des enfants dpists. Les outils permettant dorganiser la prise en charge existent ou sont en cours de ractualisation : les socits savantes et lAnaes puis lHAS ont produit des rfrentiels dans ce domaine et, dans le cadre du PNNS, des recommandations de bonnes pratiques sur le surpoids et lobsit de lenfant sont en cours dlaboration par lHAS et seront disponibles en septembre 2011. Elles porteront sur trois points : la prise en charge par le mdecin traitant, lorganisation de la prise en charge multidisciplinaire et llaboration de documents prsentant lorganisation de la prise en charge aux patients et leur famille dune part, aux soignants dautre part. Dans un esprit de mise en place dun dpistage rpondant aux rgles de bonnes pratiques, il apparat ncessaire en amont de dfinir les modalits de prise en charge des enfants dpists : identification des professionnels vers qui les enfants dpists peuvent tre adresss pour confirmation diagnostique et mise en place dune stratgie de prise en charge, identification des diffrents professionnels concourant la prise en charge, lien entre ces professionnels et les mdecins gnralistes et les pdiatres assurant le suivi au quotidien des enfants. Il apparat donc ncessaire de renforcer la diffusion vers lensemble des professionnels de sant en contact avec les enfants et les adolescents des rfrentiels de prise en charge et de dvelopper sur lensemble du territoire des rseaux de prise en charge permettant de mettre en uvre une approche multidisciplinaire du surpoids et de lobsit. Limportance de la population concerne fait que ces rseaux doivent tre dvelopps dans une notion de proximit. Objectifs Favoriser la coordination des acteurs du dpistage du surpoids et de lobsit chez le jeune enfant. Rendre le dpistage systmatique et obligatoire chez tous les enfants au moins une fois chaque cycle scolaire et accompagner chaque dpistage dune information adapte sur lobsit en direction de lenfant et de sa famille. Assurer un suivi des enfants dpists dans le cadre de la scolarit en proposant des solutions de prise en charge pluridisciplinaire tant ambulatoire quhospitalire sur la base de rfrentiels de bonnes pratiques au plus prs de la population dpiste. Description des modalits de laction Assurer une formation adquate pour les mdecins et infirmiers de PMI dune part, de lducation nationale dautre part sur : o lvaluation clinique du surpoids et obsit poids, taille, calcul IMC, courbes, et ventuellement tour de taille . o les informations transmettre lenfant et sa famille sur lobsit et sa prise en charge sans stigmatisation. Informer et former les professionnels ducatifs en milieu scolaire. Accompagner le dpistage par des actions dducation la sant : ducation des modes de vie sains chez les enfants et les parents. Information et sensibilisation des familles en proposant plaquettes ou runion avec les professionnels. Prparer lenvironnement adquat pour un mode de vie saine: restauration scolaire, activit physique Recueillir de faon standardise et anonymement les donnes anthropomtriques concernant lensemble des enfants.
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Faciliter larticulation entre le systme de dpistage et le systme de prise en charge et permettre une traabilit des enfants dpists. - Cible de laction Les acteurs du dpistage auprs des jeunes enfants : PMI, mdecins et infirmires de sant scolaire, mdecins gnralistes et pdiatres. Les professionnels assurant la prise en charge des enfants en situation de surpoids ou dobsit. Autorits assurant la dfinition et la mise en place des programmes de promotion de la sant et de prise en charge des enfants en situation de surpoids et dobsit (ARS, conseils gnraux, ducation nationale). - Rsultats attendus : Faire bnficier lensemble de la population des enfants entre 3 et 6 ans dun dpistage du surpoids et de lobsit. Offrir une prise en charge adapte lensemble des enfants dpists. - Oprateurs de laction / partenaires Conseils gnraux, ducation nationale, municipalits. Professionnels de sant concerns par la prise en charge du surpoids et de lobsit. ARS pour le dveloppement de rseaux de prise en charge du surpoids et de lobsit de lenfant. Familles et les associations familiales et de parents dlves.

Indicateurs dvaluation Le nombre denfants dpists en maternelle, en lmentaire, en collge, et au lyce. Lharmonisation du dpistage entre les rgions. Le nombre denfants pris en charge aprs le dpistage. La disponibilit des donnes anthropomtriques sur tout le territoire annuellement. Le suivi de l'IMC de tous les enfants de quelques classes reprsentatives, slectionnes dans les diffrentes acadmies, chaque anne aprs le premier dpistage 4 ans. Rfrence bibliographique
N. GUIGNON, M. COLLET, L GONZALEZ, T. DE SAINT POL, J-P. GUTHMANN, L. FONTENEAU. La sant des enfants en grande section de maternelle en 2005-2006 tudes et rsultats 737, Septembre 2010

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Proposition n18 - Place de la mdecine de ville dans la prvention, le dpistage et la prise en charge du surpoids et de lobsit de lenfant

Rdacteurs principaux : Sophie Treppoz (APOP AFPA), Franois-Marie Caron (AFPA), Marie-Laure Frelut (SFP)
Problmatique, contexte, rappel des actions menes Une prise de poids excessive est lie, sur un terrain prdispos gntiquement, un dsquilibre entre les apports nergtiques (reprsents par les apports alimentaires) et les dpenses nergtiques (reprsentes par lactivit physique quotidienne et le fonctionnement autonome vital de notre corps). 1 Qu'est-ce qui a pu changer dans les annes 80 pour expliquer cette particularit pidmiologique ? 2, 3 Du cot des dpenses, la diminution de lactivit physique est largement dmontre . Pour les apports nergtiques, lalimentation sest beaucoup modifie ds le dbut du sicle dernier. Cependant, depuis les annes 80, on ne mange pas plus gras ni plus sucr. Notre socit est devenue boulimique et pousse la consommation, moteur du modle de notre conomie, o l'indice de consommation des mnages est celui de la bonne sant de la socit Et pour faire consommer plus, il faut multiplier les stimulations neurosensorielles : Je rsiste tout, sauf la tentation . Depuis les annes 80, les mdias proposent les enfants comme cur de cible aux publicitaires, au bnfice de lindustrie (pas seulement agroalimentaire, et mme pour des produits destins aux parents) ; c'est la tlvision hyper-prsente dans les foyers avec des missions trs tt le matin en direction des enfants, puis se prolongeant tard dans la nuit dtournant les parents de leur rle d'ducateur ; c'est la disponibilit immdiate sous toutes les formes des produits alimentaires : hypermarchs, produits allgs, aliments tout prts, surgels, cuisines ouvertes, restauration buffets, self services scolaires, distributeurs, pop corn au cinma, et aussi les nouveaux rites alimentaires, soit dstructurant les rythmes (brunch, apritif dinatoire, collation 5-7 l'cole), soit pigeant la satit (raclette, pierrade, crpes volont) . Le cerveau, qui assure le dlicat quilibre entre les apports et les dpenses nergtiques en intgrant les donnes sensorielles provenant des aliments et en les confrontant l'nergie qu'ils librent aprs la digestion (phnomne de la satit conditionne), est perturb par l'abondance de ces sollicitations. Comment ne pas incriminer labus de ces sollicitations permanentes, sucres ou sales, odorantes, colores, onctueuses ou craquantes qui drgleraient cette balance nergtique et conduiraient un lger excs des apports nergtiques, une bouche de trop, quel qu'en soit le contenu nutritionnel ? La prvention de lobsit passe par laccompagnement de la parentalit : aider les parents dcrypter 8-10 tous ces mcanismes et protger leurs enfants . Cest le rle des mdecins de proximit. Ces mmes mdecins sont bien placs pour dpister les enfants risque, et les prendre en charge. Cependant, ils sont trs souvent en difficult. La formation initiale est devenue insuffisante. Lexcs de poids chez lenfant a un statut ambigu, ce nest pas une maladie, mais un tat qui prdispose lexcs de poids lge adulte, 11, 12 facteur de risque vis--vis dune kyrielle de maladies . Il est facile de se contenter de la mention poids surveiller . Laide que les mdecins peuvent apporter est trs loin de lart mdical habituel, il ny a pas de mdicaments, le discours ambiant confine la pense unique alimente par la dittique. Enfin, les parents sont les premiers soignants, mais souvent inconsciemment uvrent contre sens, ce qui est difficile leur faire admettre et empche dobtenir laide parentale indispensable. Objectifs Donner aux professionnels de sant de proximit (mdecins gnralistes et pdiatres) les moyens daccompagner la parentalit, et daider les parents dcrypter tous les piges de la socit moderne. Dpister les enfants risque de devenir obse par la mesure rgulire de lindice de corpulence et le trac de sa courbe, parce quau dbut, a ne se voit pas . Donner aux mmes professionnels la formation et la possibilit de sappuyer sur des structures externes pour prendre en charge les enfants en surpoids et obses (REPPOP) Faire attention la stigmatisation, en particulier en milieu scolaire. La promotion de la sant en faveur des lves doit rester la mission du service ponyme.
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Description des modalits de laction Proposer des consultations obligatoires tous les ans de 2 10 ans (actuellement, il y a 20 examens obligatoires de 0 2 ans, et rembourss 100 % : De 1 6 mois, 9,12, 15, 20 et 24 mois, puis 2 fois par an jusque 6 ans). A partir de 2 ans, revenir un seul examen annuel permet de prolonger la surveillance pour un cot nul. laborer le contenu de ces consultations de prvention et de la consultation spcifique en collaboration avec la HAS, en y faisant une place au bon usage des mdias, lalimentation dans toutes ses composantes. Assurer une formation adquate pour les mdecins de proximit, pdiatres ou gnralistes (ajouter au rfrentiel mtier), sur : - la parentalit ; - les risques de la socit moderne ; - lalimentation et la nutrition ; - le dpistage du rebond dadiposit avant 6 ans et des situations de prise de poids excessive signant le terrain risque ; - lvaluation clinique du surpoids et obsit poids, taille, calcul IMC, courbes, et tour de taille ; - les informations transmettre lenfant et sa famille sur le surpoids et lobsit et sa prise en charge sans stigmatisation. Faciliter larticulation entre le systme de dpistage et les mdecins de proximit. Proposer aprs un dpistage une consultation spcifique dlaboration de la stratgie de prise en charge par des mdecins forms (pdiatres, mdecins du rseau). Faciliter linstallation de REPPOP ou assimils pour aider le mdecin de proximit. Cible de laction Tous les enfants. Rsultats attendus Renforcer le dpistage et la prise en charge avant que le problme ne se soit enkyst. Aider les enfants en surpoids et /ou obses mieux vivre leur maladie chronique (diminuer leur sdentarit). Diminuer plus long terme la prvalence dans la population gnrale et en milieu dfavoris en particulier. Oprateurs de laction/partenaires AFPA, APOP, SFP et HAS. Organismes de FMC. Pdiatres et Mdecins gnralistes. Indicateurs dvaluation et proposition de recherche Des donnes anthropomtriques annuelles sur tout le territoire grce une saisie informatique lors de ses consultations. Le nombre denfants dpists, le nombre denfants pris en charge aprs le dpistage, lharmonisation de la prise en charge dans les rgions. Documentation des niveaux de preuve, faisabilit, efficacit et efficience
1. Lioret S, Maire B, Volatier JL, Charles MA. Child overweight in France and its relationship with physical activity, sedentary behaviour and socioeconomic status. Eur J Clin Nutr 2007;61:509-16. 2. Maffeis C. Level of physical activity and adiposity in children: relevance of sedentary behaviors. Am J Clin Nutr 2005;81:1449; author reply -50. 3. Platat C, Perrin AE, Oujaa M, et al. Diet and physical activity profiles in French preadolescents. Br J Nutr 2006;96:501-7. 4. Monasta L, Batty GD, Cattaneo A, et al. Early-life determinants of overweight and obesity: a review of systematic reviews. Obes Rev. 5. Kelly B, Halford JC, Boyland EJ, et al. Television food advertising to children: a global perspective. Am J Public Health;100:1730-6. 6. Robinson TN, Borzekowski DL, Matheson DM, Kraemer HC. Effects of fast food branding on young children's taste preferences. Arch Pediatr Adolesc Med 2007;161:792-7. 7. Due P, Damsgaard MT, Rasmussen M, et al. Socioeconomic position, macroeconomic environment and overweight among adolescents in 35 countries. Int J Obes (Lond) 2009;33:1084-93.
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8. Epstein LH, Paluch RA, Roemmich JN, Beecher MD. Family-based obesity treatment, then and now: twenty-five years of pediatric obesity treatment. Health Psychol 2007;26:381-91. 9. Isnard P. QL, Cortese S., Falissard B., Musher-Eizenman D, Guedney A., Frelut M.-L. Mouren M.-C. Bulimic behaviours and psychopathology in obese adolescents and in their parents. Int J Pediatr Obes 2010. 10. Thibault H, Contrand B, Saubusse E, Baine M, Maurice-Tison S. Risk factors for overweight and obesity in French adolescents: physical activity, sedentary behavior and parental characteristics. Nutrition;26:192-200. 11. Bjorge T, Engeland A, Tverdal A, Smith GD. Body mass index in adolescence in relation to cause-specific mortality: a follow-up of 230,000 Norwegian adolescents. Am J Epidemiol 2008;168:30-7. 12. Bokor S, Frelut ML, Vania A, et al. Prevalence of metabolic syndrome in European obese children. Int J Pediatr Obes 2008;3 Suppl 2:3-8.

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Proposition n19 - Favoriser la mise en place dune prise en charge du surpoids et de lobsit de lenfant sur le modle des rseaux RPPOP et en assurer la prennit

Rdacteurs : Vronique Ngre (APOP CN-RPPOP), Maith Tauber (APOP CN-RPPOP), Hlne Thibault (APOP), Sophie Treppoz (AFPA APOP)

Problmatique Interrompre laugmentation de la prvalence du surpoids et de lobsit chez les enfants est un des objectifs prioritaires du programme national nutrition-sant (PNNS) mis en place en 2001 (1, 2). En effet, jusquau dbut des annes 2000, la prvalence du surpoids et de lobsit a augment dans de nombreux pays (3, 4) dont la France (5), en particulier chez lenfant. Cette augmentation en a fait un problme majeur de sant publique mme si elle semble se stabiliser ces dernires annes (6,7) aux alentours de 16-18 % pour le surpoids (obsit incluse) et de 3% pour lobsit. Diffrentes publications sont disponibles en termes de recommandations de prise en charge de lobsit de lenfant et de ladolescent. En France, il existe des recommandations de lANAES/HAS datant de 2003 (8). LHAS vient de dmarrer lactualisation de ces recommandations qui est inscrite son programme de travail 2010 et qui devraient voir le jour mi 2011 (note de cadrage www.HAS.fr). Diffrentes recommandations et/ou consensus internationaux sur ce thme sont galement disponibles (9). Ces recommandations vont toutes dans le mme sens et recommandent une alimentation activit physique telle que prconise toute la population par le PNNS dans une approche incluant lducation thrapeutique. Ainsi, il est maintenant reconnu quil est essentiel de mettre laccent sur laccompagnement de la mise en uvre des changements demands en termes dalimentation et dactivit physique et plus gnralement du mode de vie, pour une dure prolonge. Les recommandations de lANAES/HAS de 2003 prconisaient la dfinition dun parcours de soins coordonn par le mdecin traitant. Une approche multidisciplinaire peut galement tre utile selon le contexte par exemple sous la forme dun accompagnement dittique et/ou psychologique, de programme dducation thrapeutique ou dactivit physique (8). Contexte, constats Face lvolution proccupante de lobsit chez lenfant et ses consquences en termes de sant publique, les solutions proposes pour sa prise en charge, souvent limites dans le temps et reposant sur des acteurs isols savrent insuffisantes: lhpital na pas vocation et ne peut recevoir lensemble des enfants et adolescents en surpoids et la mdecine librale (mdecins gnralistes et pdiatres notamment) a peu de moyens pour le faire, par manque de sensibilisation, de formation, doutils, daide par dautres professionnels. Par ailleurs, la prvention, devant cette pathologie multifactorielle, doit tre rflchie et dveloppe. Les principaux obstacles et freins la prise en charge identifis sont les suivants (10). Obstacles au niveau des familles Reprsentations vis--vis de lobsit, de lalimentation et de lactivit physique en particulier pour les familles prsentant des difficults socio conomiques, importance des messages vhiculs par les mdias. Difficult de conserver une motivation sur le long terme, adhrence au traitement. Risque de dmotivation si absence daccompagnement structur sur le long terme. Peur des contraintes de la prise en charge par mconnaissance des principes thrapeutiques. Accs difficile lactivit physique notamment pour les adolescentes obses (image du corps). Obstacles au niveau des professionnels Absence de formation des professionnels qui ont encore trop souvent des discours parfois culpabilisants ou trop rassurants. IMC non calcul de manire systmatique ou calcul lorsque lexcs de poids est dj important. Pathologie trs consommatrice de temps, peu valorisante, dcouragement des professionnels lors des checs de prise en charge.
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Professionnels souvent isols manquant doutils de support et de correspondants. Dlais dattente important dans les structures hospitalires. Difficults pour voquer ce problme avec les familles do un diagnostic souvent trop tardif. Relations mdecine scolaire et mdecine librale insuffisantes pour les enfants dpists.

Obstacles au niveau du systme de soin (cf. rapport Pr Arnaud Basdevant avril 2009) Pas de visibilit de loffre de soin. Absence de structuration/ engorgement de loffre de soin. Consultations longues non valorise en libral comme en milieu hospitalier (T2A, problme de la nomenclature). Absence de prise en charge des consultations dittiques et psychologiques en libral et consultations non valorises en milieu hospitalier. Education thrapeutique de groupe insuffisamment dveloppe et peu accessible pour la majorit des patients lorsquelle existe. Peu de liens entre la ville et lhpital. Absence de structures sportives adaptes au problme des enfants et adolescents en surpoids. Rcapitulatif des points spcifiques facilitant la prise en charge de lobsit de lenfant et de ladolescent (8) Dpistage et prise en charge prcoce (ds 5- 6ans et linstallation du surpoids). Implication de la famille largie. Approche positive valorisante. Diagnostic ducatif : dfinition avec lenfant et la famille dobjectifs thrapeutiques. Rle du mdecin traitant. -Parcours coordonn. Approche multidisciplinaire. Accompagnement et suivi de la mise en uvre des recommandations dittiques psychologiques. Lien avec la sant scolaire et les structures petites enfance (PMI). Rappel des actions menes Selon la loi de sant publique, la prvention de l'obsit et du surpoids est une priorit de la politique de sant publique (Article L3231-1). L'tat organise et coordonne la prvention, le traitement et la lutte contre l'obsit et le surpoids (Article L3231-2). Les Rseaux de Prvention et de Prise en charge de lObsit Pdiatrique (RPPOP) sont ns ds 2003, au moment de la dclinaison du PNNS 1 dans le cadre de la Direction de l'Hospitalisation et de l'Organisation des soins (DHOS). Ces rseaux proposent une prise en charge prenant en compte les freins et obstacles et les lments identifis comme facilitant la prise en charge de lobsit de lenfant et sappuient sur les recommandations actuelles de lHAS de prise en charge en insistant sur le parcours du patient, avec le mdecin traitant au centre du dispositif. Le RPPOP est une organisation qui runit dans un maillage troit autour de lenfant obse et de sa famille, les multiples comptences professionnelles des acteurs concerns, professionnels de la sant et de lenfance, quils soient libraux, hospitaliers ou institutionnels. Une dmarche d'valuation interne et externe de leur activit est mise en place depuis leur cration. Ce sont des rseaux ville-hpital, agissant selon 3 axes : La prvention de lobsit : Raliser, en lien avec les acteurs dj prsents dans le domaine de lducation et de la prvention, des actions de communication, de sensibilisation ; initier et accompagner les projets autour de la prvention de lobsit. Le reprage prcoce : Former les professionnels de sant lutilisation des courbes de corpulence, leur interprtation et lannonce du diagnostic. La prise en charge multidisciplinaire, personnalise et de proximit : Assurer un suivi mdical rgulier et prolong de lenfant et lorienter en fonction des besoins et des attentes de la famille vers un autre professionnel, une prise en charge de groupe, un programme dducation thrapeutique... Former les acteurs libraux pour faciliter un suivi de proximit. Proposer lenfant et sa famille un parcours de soin coordonn travers la formation et les protocoles communs, le dcloisonnement, la complmentarit des professionnels. En pratique, les RPPOP apportent : aux professionnels, une aide concrte pour la prise en charge de leurs jeunes patients en
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surpoids : formations initiales et continues, gage de lutilisation dun langage commun par chaque acteur intervenant auprs de lenfant et de sa famille ; des outils de travail, rfrentiels, courbes, dossier partag ; la mise en place dun suivi coordonn o le mdecin libral peut faire appel un ou plusieurs autres acteurs RPPOP : ditticien, psychologue pour lesquels le cot de la consultation est pris en charge par le RPPOP, mais aussi kinsithrapeute, infirmier... ; lexpertise des situations complexes par les quipes hospitalires rfrentes. Aux enfants et leurs familles une prvention et un reprage prcoce en intervenant auprs des professionnels de la petite enfance, des mdecins et infirmiers scolaires et de la PMI, des professionnels du monde sportif ; des informations (site, fiches-conseils...) ; un suivi coordonn, rgulier et prolong avec une prise en charge financire partielle ou totale des consultations auprs des professionnels partenaires du rseau (ditticiens, psychologues...) ; des propositions de prise en charge en groupe : des journes dducation thrapeutique, des journes pratiques dactivit physique adapte (APA), ateliers dittiques. Actuellement, il existe 10 RPPOP en France, en mtropole et outre-mer, dpartementaux ou rgionaux, runis au sein dune coordination nationale depuis 2006 (CN-RPPOP). Sils sont fdrs par une charte, un mode de fonctionnement et des outils communs, chacun conserve des particularits lies aux origines de sa mise en place et aux spcificits de leur rgion. Base de formulation des objectifs de la proposition Lexprience acquise par les RPPOP a permis didentifier les lments ncessaires la mise en place dune stratgie de prise en charge multidisciplinaire de proximit de lobsit de lenfant, prenant en compte les freins et obstacles dcrits au chapitre prcdent. Ainsi, 5 propositions concrtes apparaissant comme dterminantes pour une prise en charge efficace sappuyant sur le tissu de professionnels libraux et sinscrivant dans la dure ont pu tre formules. Objectifs Lobjectif est de pouvoir faire bnficier lensemble des enfants en surpoids ou obses de France des lments fondamentaux de la prise en charge actuellement proposs dans les RPPOP sous la forme dun modle de parcours de soin coordonn incluant les diffrents niveaux de prise en charge : du mdecin libral de premier recours au service hospitalier spcialis. Ce modle prendra en compte les recommandations de prise en charge de lANAES/HAS et leur actualisation prvue en 2011. Pour cela 5 sous-objectifs oprationnels prioritaires ont t dfinis : 1) Mettre en place des formations (initiale et continue) des professionnels sur cette thmatique de manire avoir un discours harmonis et disposer doutils adapts. 2) Prvoir une prise en charge financire du cot des prestations drogatoires (consultation mdicales longues, consultations dittiques et psychologiques lorsque ncessaires). 3) Dvelopper lducation thrapeutique (diagnostic ducatif individuel et sances de groupe). 4) Dvelopper une offre vis--vis de lactivit physique et en particulier laccs lactivit physique adapte. 5) Dvelopper la mise en place de structures de coordination notamment en termes de partage des informations, de lien avec lhpital et les structures impliques dans le dpistage, ainsi que de structures de formation et dvaluation. Description des modalits de laction Les 5 propositions concrtes pralables la mise en place du parcours de soin bas sur une prise en charge de proximit inscrite dans la dure, ventuellement multidisciplinaire et coordonne, sont dcrites plus en dtail. Les rles de chacun des professionnels concerns au sein de ce parcours, les modalits daccs ces professionnels, leur mode de rmunration, le travail de coordination et son rle primordial devront tre dfinis. 1) Formation des professionnels impliqus dans la prise en charge (mdecins, ditticiens, psychologues) : Limportance de la formation initiale et continue des professionnels est souligne. Cette formation devrait pouvoir tre ralise ou supervise par une quipe de coordination ou centre de rfrence (comprenant les comptences suivantes : mdecin ditticien, psychologue, enseignant en activit physique adapte) ayant acquis une comptence et une exprience de la pathologie. Les formations seront bases sur les rfrentiels (HAS/PNNS) ainsi que les supports de lINPES). Ces formations doivent aborder tous les aspects de la prise en charge et en particulier lducation thrapeutique, sans oublier la prescription dactivit physique. Un financement des formations serait prvoir aussi bien en termes de personnel mobilisable (cf. infra sur les
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structures de coordination ou centre de rfrence) que sur le plan logistique. Une harmonisation des offres en termes de FMC et de DPC (Dveloppement Professionnel Continu) sur le thme de lobsit de lenfant serait prvoir sur le plan national ou rgional. 2) Prise en charge financire du cot des rmunrations des professionnels libraux impliqus dans la prise en charge multidisciplinaire : Prise en compte du temps pass par les professionnels de sant libraux (prvoir une rmunration spcifique pour les mdecins car il sagit de consultations longues, de dure souvent suprieure 40 minutes). Prise en charge financire des consultations dittiques et psychologiques librales ncessaires. Prvoir une offre en activit physique (prescription de lAP, offre spcifique pour les enfants ou adolescents obses) par des enseignants en APA. Une attention particulire doit tre porte aux familles en situation de prcarit qui ont parfois mme des difficults avancer les frais mdicaux dun suivi rgulier. Une rflexion devrait tre mise en place avec les services comptents afin de voir comment ces prises en charge financires pourraient tre rendues accessibles lensemble des enfants en surpoids. 3) Dveloppement de lducation thrapeutique La pertinence de lducation thrapeutique dans la prise en charge de lobsit de lenfant est maintenant reconnue (11). Il peut sagir de diagnostic ducatif individuel ou de sances de groupe. Lducation thrapeutique peut se faire aussi bien en milieu hospitalier quen milieu libral ou dans le cadre de rseaux. Les sances doivent toucher aussi bien lenfant que les parents. Les programmes doivent tre adapts lge et la maturit des enfants. Dans tous les cas il est ncessaire de prvoir un financement de loffre en ducation thrapeutique pour permettre sa ralisation selon les recommandations actuelles. Le financement devrait permettre de couvrir : le temps de travail des professionnels de sant impliqus dans la conception des modules et la ralisation des outils ncessaires ; le cout de la formation en ducation thrapeutique des professionnels impliqus ; le temps de prparation (logistique, recrutement des patients, diagnostic ducatif pralable) des modules ; lanimation des modules ; le financement de lvaluation. Les missions de conception, prparation et coordination, le recrutement des patients et des familles et la gestion des aspects logistiques de lducation thrapeutique ne peuvent tre assurs que par une quipe multidisciplinaire rattache un tablissement hospitalier, un centre de rfrence ou une quipe de coordination dun rseau de type RPPOP. Des professionnels de sant libraux peuvent tre associs lanimation des modules si un financement ou une nomenclature spcifique le permet. 4) Dveloppement dune offre vis--vis de lactivit physique : sances dactivit physique adapte pour les enfants en surpoids ou obses et consultation en vue de la prescription dactivit physique adapte au problme de lenfant. Cette offre pourrait tre supervise par les enseignants en activit physique adapte ayant une formation STAPS mention APA comme recommand dans la synthse activit physique et obsit de lenfant. Le recrutement par les CHU (ou les cellules de coordination ou centres de rfrence) denseignant en APA permettrait de raliser ces missions. http://www.sante.gouv.fr/htm/pointsur/nutrition/synthese_obesite.pdf http://www.sante.gouv.fr/htm/pointsur/nutrition/apa_prise_charge_jeunes_surpoids_obeses.pdf De plus, il serait intressant de pouvoir proposer des aides financires pour la pratique dactivit physique et sportive pour les familles les plus dmunies (par exemple, reprendre le principe des coupons sport qui pourraient tre gnraliss) 5) Mise en place de structures de coordination Centres de rfrence de lobsit de lenfant Lexistence dune quipe de coordination est essentielle ; elle permettrait notamment : de structurer loffre de soin de manire rpondre aux demandes et besoins des patients en surpoids ou obses et de leur famille de manire les orienter vers un parcours de soin adapt chaque situation. darticuler la prise en charge entre les professionnels libraux et hospitaliers des CHU et des CHG ainsi que de faire le lien avec les professionnels impliqus dans le dpistage (PMI, mdecins et infirmires de lEducation nationale).
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 de diffuser les rfrentiels et outils de prise en charge, de raliser la formation puis danimer les rseaux de professionnels (mdecins, ditticiens, psychologues, enseignants en AP), de rpondre leur demande pour les patients, de servir dinterface avec les services hospitaliers. Pour les cas plus complexes (cf. propositions du rapport du Pr Arnaud Basdevant). de coordonner la circulation et le partage des informations entre les professionnels, idalement dans le cadre de dossiers partags informatiss comme dans le cadre des RPPOP. de concevoir, coordonner et raliser en lien avec les quipes hospitalires ou librales une offre valorise et structure en ducation thrapeutique individuelle et de groupe. de faire le lien entre les prises en charge adultes et enfants. de raliser une veille scientifique ainsi que mettre en place des programmes de recherche notamment en lien avec des structures hospitalires et/ou organismes de recherche ou universitaires. les professionnels de cette coordination pourraient de plus avoir une activit clinique (consultation, hospitalisation, ducation thrapeutique, activit physique) auprs des patients en lien avec les CHU et/ou les CHG et organiser et raliser des ateliers dactivit physique adapts. Idalement, cette quipe de coordination pourrait comprendre un mdecin, un ditticien, un psychologue, une puricultrice et un enseignant en activit physique ainsi quun coordinateur administratif et un secrtaire. Une prennit des postes apparat souhaitable. Cette coordination pourrait sentendre sur un plan rgional ou territorial ou local selon les structures existantes. Elle pourrait reprendre et complmenter les missions des cellules de coordination de certains rseaux type RPPOP. Il parat lgitime que ce type de coordination soit rattache aux CHU ou aux ARS, et que chaque rgion puisse disposer de telles structures. Les missions de ces structures de coordination se rapprochent de celles des structures de type centre de rfrence comme les centres de rfrence pour les maladies rares qui sont des ensembles de comptences pluridisciplinaires hospitalires et hautement spcialises et qui ont un rle d'expertise et qui assurent un rle de recours pour les mdecins, les malades et leurs familles, centres d'expertise, disposant d'une forte assise recherche, ayant structur la prise en charge d'une pathologie . A terme cela permettrait lexistence dans chaque rgion dune structure de coordination des soins et daccompagnement de lenfant en surpoids (ou centre de rfrence) ainsi quune organisation de la prvention en lien avec les organismes en charge de la prvention. Les modalits concrtes de mise en uvre de ces propositions seront trs probablement abordes lors de la rdaction des recommandations de prises en charge ralise par lHAS, prvue en 2011, et seront prendre en compte. Cible de laction Tous les enfants et leur famille pour ce qui concerne la prvention. Les enfants en surpoids pour la prise en charge : environ 15 18% de la population pdiatrique franaise. La prise en compte du problme de la prcarit sera galement recherche dans la mesure o les familles en situation socio-conomique difficile sont surreprsentes dans cette pathologie. La mise en place simultane de ces 5 objectifs oprationnels prioritaires est actuellement ralise dans des structures de type rseau de soin et en particulier dans les RPPOP. Rsultats attendus La mise en place dune prise en charge efficace des enfants en surpoids ou obses pourrait contribuer, en complmentarit des actions de prvention, la stabilisation voire la diminution de la prvalence du surpoids et de lobsit de lenfant. Documentation du niveau de preuve, de la faisabilit, de lefficacit, efficience Les premiers RPPOP ont pu valuer les rsultats de leur prise en charge au-del de 2 ans de suivi. Les rsultats sont encourageants : une majorit denfants ont amlior leur corpulence avec une diminution significative du Z-score dIMC moyen (12). Compte tenu du recul ncessaire lvaluation des rsultats, des difficults pour harmoniser les dfinitions de succs et dchecs des prises en charge (13) et de limpact sur les rsultats de la prise en charge des facteurs intrinsques relatifs aux patients (conditions socio-conomiques, obsit familiale, importance de lexcs de poids...) connus comme tant des dterminants de la constitution (14) et de la persistance dun excs de poids, ainsi que la variabilit des dures relles de prises en charge, peu de publications sont actuellement disponibles. Cependant, dans une tude ralise par le Rppop de Franche Comt, 63 % des enfants avaient, avec 2 ans de recul, amlior leur Z-score dIMC dau moins 0,25 (15). Des rsultats similaires ont t retrouvs dans les autres rseaux avec une baisse moyenne du Z-score dIMC variable selon le contexte, mais allant de - 0,25 - 0,40 (rsultats disponibles sur www.apop-france.com, www.repopaquitaine.org ; www.repop-fc.com/) [1].
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Lvaluation des rsultats des RPPOP en Ile de France, Midi-Pyrnes et Franche-Comt est en cours de soumission europenne. Oprateurs de laction/partenaires CN-RPPOP /APOP / AFPA ARS URML / Maisons de sant Collectivits territoriales Mutualit Franaise / Mutuelles Education nationale et sant scolaire, PMI Indicateurs dvaluation et proposition de recherche Lvaluation pourra sappuyer sur les valuations des RPPOP dj existants : indicateurs dactivit comme le nombre de professionnels et de structures impliques, le nombre denfants pris en charge, lvolution de leur sant au sens large, lvolution de la prvalence du surpoids de lenfant, volution du Z-score dIMC Bibliographie
1. Hercberg S, Chat-Yung S, Chauliac M. The French National Nutrition and Health Program: 2001-2006-2010. Int J Public Health 2008; 53: 68-77. 2. Comit de nutrition de la Socit franaise de pdiatrie. Girardet JP et al. Le programme national nutrition sant (PNNS) : quels effets sur la sant des enfants ? Arch Pediatr 2009; 16: 3-6. 3. World Health Organization, Obesity: preventing and managing the global epidemic. Report of a WHO consultation, in World Health Organ Tech Rep Ser. 2000, WHO: Geneva. p. i-xii, 1-253. 4. Lobstein T, Frelut ML. Prevalence of overweight among children in Europe. Obes Rev 2003; 4: 195-200. 5. Rolland-Cachera MF, et al. Body mass index in 7-9-y-old French children: frequency of obesity, overweight and thinness. Int J Obes Relat Metab Disord 2002; 26: 1610-6. 6. Peneau S et al. Prevalence of overweight in 6- to 15-year-old children in central/western France from 1996 to 2006: trends toward stabilization. Int J Obes (Lond) 2009; 33: 41-7. 7. Salanave B, et al. Stabilization of overweight prevalence in French children between 2000 and 2007. Int J Pediatr Obes 2009; 4 : 66-72. 8. ANAES, Prise en charge de lObsit de lenfant et de ladolescent. 2003, ANAES: Saint-Denis. 143 p. 9. American Dietetic Association. Pediatric weight management evidence-based nutrition practice guidelines 2010. http://www.guideline.gov/content.aspx?id=12821 10. Thibault H et al. Pratiques et attentes des mdecins gnralistes, une enqute du rseau Repop Aquitaine. Le Concours Mdical 2007; 129 (33/34): 1181. 11. Videau S, Bertrand AM, Jouret B, Gagnayre R. Recueil de pratiques visant harmoniser les valuations pdagogiques des comptences de soins chez les enfants de 911 ans en surpoids ou obses. Educ Ther Patient/Ther Patient Educ 2010; 2(1): 15-24. 12 Ngre V, Cavelier R, Ethevenaux C, Ghrib F, Guilmin S, Resplandy C, Thibault H, Tauber M. Prvention et prise en charge de lobsit de lenfant : les RPPOP, une exprience de travail en rseau. Cah Nut Ditt 2010 (in press) 13 Oude Luttikhuis H, Baur L, Jansen H, Shrewsbury VA, OMalley C, Stolk RP, Summerbell CD. Interventions for treating obesity in children Cochrane Database Syst Rev 2009; (1):CD1872. 14. Thibault H et al. Risk factors for overweight and obesity in French adolescents: physical activity, sedentary behavior and parental characteristics. Nutrition 2009; 26: 192-200. 15. Virot C, Ballot C, Rohrlich P, Bertrand AM, Ngre V. Two years follow up results of a multidisciplinary primary care intervention for childhood obesity. LWPES/ESPE 8th joint meeting New York, USA, September 9-12, 2009. Horm Res 2009; 72 (suppl 3): 295 (Abstract).

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Proposition n20 - Dpister la dnutrition chez lenfant hospitalis

Rdacteur principal : Rgis Hankard (SFP)

Problmatique, contexte, rappel des actions menes Une dnutrition est frquemment observe chez les enfants hospitaliss. Elle associe une insuffisance e pondrale [indice de masse corporelle (IMC) infrieur au 3 percentile pour lge et le sexe] un retentissement physique ou psychologique li un tat pathologique. Une tude tricentrique (Poitiers, Nantes, Strasbourg) ralise chez 130 enfants hospitaliss en CHU [Age : 5,5 5,7 ans [extrmes : 2 mois 16,9 ans)] a e retrouv un IMC infrieur au 3 percentile chez 18% des enfants (donnes R. Hankard, Poitiers, 2010). Elle concerne particulirement le jeune enfant (50% avaient moins de 1 an). Ces rsultats confortent ceux obtenus dans des tudes monocentriques antrieures Lille (11%) et Paris (12%) (1, 2) et dans une tude multicentrique nerlandaise rcente (19 %) (3). e Dans la population gnrale, un IMC infrieur au 3 percentile tait retrouv chez 5,7% denfants de 4 ans vus en consultation de protection maternelle et infantile (PMI) [n=1391, ge : 3,8 0,4 ans (donnes R. Hankard, 2008)], chez 2,2% denfants scolariss au collge [n=1200, ge :13,6 0,5 ans (donnes R. Hankard, Poitiers, 2007)], et entre 4 et 10% des 1675 enfants inclus dans ltude nationale nutrition sant de 2006 (www.invs.sante.fr/publications/2007/nutrition_enns/index.html). La prsence dune dnutrition allonge en moyenne la dure dhospitalisation de 45 % ; elle constitue un facteur daggravation de la pathologie causale et de la survenue de complications, et augmente par consquence le cot pour la socit (3). Il nexiste pas denqute nationale de prvalence de la dnutrition chez lenfant hospitalis en France. Malgr lexistence doutils appropris [disque de calcul de lindice de Waterlow (4) et score de risque nutritionnel pdiatrique (5)], le calcul dindex nutritionnel est rarement ralis. Les freins sont multiples : absence de mesure simultane du poids et de la taille, insuffisance de formation des personnels mdicaux et paramdicaux, manque de motivation devant un problme encore trop souvent peru comme secondaire voire marginal. Dans tous les cas, une enqute anamnestique et un examen clinique destins rechercher des signes de dnutrition (fonte musculaire et du tissu adipeux, retentissement fonctionnel, signes spcifiques de carences) ainsi quune tiologie celle-ci (malabsorption, pertes majores, situations dhypercatabolisme, carence dapport psychogne ou relationnelle) permettront avec lindex nutritionnel calcul daffirmer une dnutrition chez lenfant. En rponse une rsolution du conseil de lEurope de 2003 qui jugeait inacceptable la prvalence de la malnutrition hospitalire (ResAP 2003), des mesures visant promouvoir le dpistage des troubles nutritionnels ont t entreprises chez ladulte mais pas chez lenfant. La dnutrition concerne 20 60% des adultes hospitaliss selon le type de structure de court sjour, et plus encore en long sjour. Ainsi, le dpistage de la dnutrition est un indicateur pour l'amlioration de la qualit et de la scurit des soins (IPQASS) chez ladulte, mais pas chez lenfant. De mme, une standardisation de la dfinition de dnutrition base sur lIMC permet la tarification lactivit (T2A) chez ladulte. Le gain de valorisation dun sjour GHM peut ainsi varier de 1000 3000 selon que la dnutrition est code modre (E44) ou svre (E43). Limpact de la dnutrition sur la lourdeur de la prise en charge et donc son cot nest pas pris en compte chez lenfant, ou exceptionnellement. Objectifs 1) Proposer une stratgie simple pour le dpistage de la dnutrition de lenfant bas sur les courbes de corpulence (IMC) du PNNS (6) ; 2) Introduire le dpistage des troubles nutritionnels comme indicateur IPQASS en pdiatrie ; 3) Promouvoir la codification de la dnutrition dans la T2A ; 4) Crer un comit national de vigilance sur la dnutrition de lenfant en lien avec les socits savantes : Socit Franaise de Pdiatrie (SFP), Socit Francophone Nutrition Clinique et Mtabolisme (SFNEP), Groupe
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Francophone dHpatologie, Gastro-entrologie et Nutrition Pdiatriques (GFHGNP), Socit Franaise de Nutrition (SFN) et Comits de Liaison Alimentation Nutrition (CLAN) ; 5) Promouvoir une recherche sur les indicateurs de dnutrition chez lenfant et loptimisation des stratgies de dpistage au travers du programme hospitalier de recherche clinique (PHRC) et des socits savantes concernes : SFP, SFNEP. Description des modalits de laction Laction consiste promouvoir la mesure systmatique du poids et de la taille et le calcul de lIMC pour tout enfant hospitalis. Le mode daction sera la mise disposition dune dmarche standardise, doutils simples de diagnostic et de codification de la dnutrition chez lenfant. La communication sur cette dmarche sadressera aux mdecins et quipes soignantes accueillant des enfants. Cette action pourra tre soutenue par les units transversales de nutrition (UTN). - Cible de laction Compte tenu de la prvalence de la dnutrition en milieu hospitalier, laction et son valuation concernent uniquement la population des enfants hospitaliss. Une tude prliminaire estimait que la prvalence denfants ncessitant une dmarche diagnostique complte dans cette population variait entre 10 et 20% suivant le type de recrutement (donnes R. Hankard, Poitiers, 2010). - Rsultats attendus : Amlioration du dpistage de la dnutrition chez lenfant (cf. infra). - Oprateurs de laction / partenaires Socits savantes : SFP, GFHGNP, SFN, SFNEP. CLAN. Document du niveau de preuve, de la faisabilit, de lefficacit, efficience Le calcul de lIMC est une dmarche valide entrant dans le diagnostic de la dnutrition chez lenfant (7, 8). Une recherche visant optimiser les stratgies de dpistage doit tre promue (cf. supra). Indicateurs dvaluation 1) Enqutes ponctuelles (enqutes multicentriques ponctuelles, activit des ditticiennes en pdiatrie, dmarches doptimisation du plateau-repas, consommation de complments et de produits de nutrition entrale) ; 2) Dclaration des items dnutrition [codes E40 46 : malnutrition ; E50 64 : autres carences nutritionnelles, en Complications et Morbidits Associes simples (CMA) ou svres (CMAS)] ; 3) Dossiers daccrditation institutionnels (item traceur IPQASS). Rfrences bibliographiques
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5e PARTIE REPERAGE, DEPISTAGE ET PRISE EN CHARGE DES TROUBLES NUTRITIONNELS DE LADULTE

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Proposition n21 - Prvention du diabte de type 2

Rdacteur principal : Paul Valensi (SFN)

Problmatique, contexte, rappel des actions menes Le diabte de type 2 et le pr-diabte progressent dans le monde entier. En France mtropolitaine, la prvalence du diabte trait tait de 4% en 2007 contre 2,7% en 2000 et 3,6% en 2005 (source CNAM-TS) [1]. Cette progression est parallle au dveloppement de lobsit et aux modifications du mode de vie ainsi quau vieillissement de la population. Le risque de diabte peut rsulter de lhrdit, dune obsit et en particulier dun excs de graisse abdominale, de lexistence dun syndrome mtabolique ou de certains de ses composants, de troubles des fonctions hpatiques et encore dune faible activit physique. Le risque peut tre quantifi par des scores tels que le score finlandais FINDRISC [2], le score franais DESIR [3] ou un autre score franais (score de Bondy) valid chez les femmes en surpoids ou obses [4]. Ces scores sont prdictifs de la survenue dun diabte mais aussi prdictifs dans la population obse dun risque lev danomalies glycmiques ou dun syndrome mtabolique existants. Les tats pr-diabtiques sont dfinis par lexistence dune hyperglycmie jeun et/ou dune intolrance au glucose. Le risque dvoluer de lune de ces anomalies vers le diabte peut tre estim en moyenne entre 5 et 10 % par an [5]. Deux situations pathologiques, lobsit et la maladie coronaire, sont associes des taux particulirement levs danomalies glycmiques. Dans une tude franaise rcente portant sur une grande srie dobses ou de sujets en surpoids, la prvalence du diabte mconnu tait de 6% et celle du pr-diabte de 20% [6]. Dans une tude europenne portant sur une grande srie de patients coronariens, 20% avaient un diabte mconnu et 30% un tat pr-diabtique [7]. Plusieurs tudes dintervention dont les tudes DPS et DPP (rfrence 8 pour revue) ont bien montr quil est possible de rduire de plus de 50 % lvolution de lintolrance au glucose vers le diabte avr en recourant des mesures hygino-dittiques intensifies. Dans ces tudes, les mthodes de coaching rapproch ont t maintenues pendant 4 ou 5 ans en requrant des moyens importants. La prvention du diabte de type 2 implique plusieurs actions complmentaires : sensibiliser la population gnrale la progression de la maladie et aux possibilits existantes de limiter cette progression, identifier les sujets risque, estimer correctement le risque de diabte en recourant largement un score valid, tablir une stratgie consensuelle de dpistage prcoce du pr-diabte, convaincre le patient et entretenir sa motivation entreprendre une dmarche de prvention. Lorsquun pr-diabte est dcouvert, des mesures de prvention doivent tre mises en uvre selon des modalits efficaces et faisables. La dmarche en groupe parat la plus approprie. Elle doit tre structure et organise par des managers et le suivi des groupes doit tre assur par des acteurs forms la prvention. Telles sont les grandes lignes des recommandations europennes tablies par le Groupe IMAGE soutenu par la Commission Europenne dont le but est dimplmenter en Europe la dmarche de prvention du diabte. Ce Groupe a conu un guide pour les personnes risque et un guide pour les formateurs [8, 9]. Diagnostic constats En France, le stade du pr-diabte est pratiquement seulement reconnu par lhyperglycmie jeun tandis que le test de charge orale en glucose, seul capable didentifier lintolrance au glucose, est peu pratiqu en dehors de la femme enceinte pour reconnaitre le diabte gestationnel. A ce jour quelques rares expriences de prvention du diabte ont t menes en France. Il nexiste toutefois pas de recommandations officielles dans la prvention du diabte mais seulement des vux pieux exprims. Les principales ides reues - Le diabte est une fatalit en particulier quand on appartient une famille de diabtiques. Si le risque est alors effectivement lev de devenir soi-mme diabtique, il est en fait possible de lviter et de rduire son propre risque denviron 50%. Ce point nest pas connu par la population ni mme par nombre de professionnels de la sant.
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Il nexiste pas en France de dmarche structure de prvention du diabte de type 2. Il est vrai que les actions menes dans ce domaine sont parses. Certaines quipes de diabtologie et certains rseaux Diabte ont nanmoins entrepris des actions une chelle encore limite.

Objectifs Objectif gnral Travailler sur les facteurs de protection contre le diabte de type 2 en mettant laccent sur les mesures intensifies de correction de lhygine de vie. Objectifs oprationnels ou spcifiques : Les mesures de protection sont dautant plus efficaces quelles sont mises en place tt auprs des personnes ayant un risque bien document. Elles devraient tre mises en uvre : - prioritairement pour les personnes atteintes de pr-diabte, en particulier les intolrants au glucose, et pour les femmes ayant un antcdent de diabte gestationnel et pour les coronariens ; - en seconde priorit pour les personnes ayant un score de risque de diabte lev. Thmes dactions (priorits proposes) - Faire connaitre en population gnrale les facteurs favorisant linstallation dun diabte de type 2. - Diffuser les outils dvaluation (scores) de son propre risque de diabte. - Evaluer le plus largement possible le statut glycmique chez les personnes risque lev de diabte. - Former des quipes comptentes pour la mise en place et la ralisation dactions auprs de groupes de personnes risque lev de diabte. - Mettre en place un programme structur de sant publique de prvention du diabte de type 2 auprs des personnes risque lev en attribuant une priorit forte aux pr-diabtiques, aux femmes ayant un antcdent de diabte gestationnel et aux coronariens. Ce programme inclura des actions intensives dintervention sur lhygine de vie, consistant en un accompagnement (coaching) en groupes. - Favoriser laccessibilit ces actions. Outils / cadres - La Fdration Internationale du diabte (IDF) a mis des recommandations sur le dpistage des personnes risque de diabte et la prvention du diabte [10]. - Les recommandations, le guide pratique et les indicateurs de qualit pour la prvention du diabte de type 2 du Groupe IMAGE [8, 9, 11]. Partenaires - Diabtologues. - Ditticiens. - Rseaux Diabte. - Rseaux Obsit. - PMI. - Mdecine du travail. Difficults / Obstacles - Les partenaires: La mdecine du travail devrait pouvoir constituer des quipes comptentes de prvention et faciliter laccs sur place aux actions en groupes. Dfinir lespace mis disposition et le temps libr au salari en vitant la stigmatisation vis--vis des personnes bnficiant de laction. Les PMI devraient manifester la mme volont de sengager dans ces actions de prvention en affectant en particulier du personnel form ces actions. - La prise en charge initiale: Laccompagnement doit tre suffisamment rapproch et motivant sans tre trop contraignant pour faciliter ladhsion. - Les relais: aprs laccompagnement initial pendant une priode de quelques mois, un relais doit tre assur pour soutenir les efforts de maintien du sujet dans une attitude de prvention.

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Indicateurs - Quantification du risque de diabte de type 2 lchelle de la population - Evaluation du pr-diabte lchelle de la population et dans des certaines populations cibles (antcdents de diabte gestationnel, coronariens) - Implication des acteurs : PMI, mdecine du travail - Adhsion des groupes aux sessions organises leur intention - Correction de lhygine de vie : mode alimentaire, activit physique et volution du poids - Incidence du diabte de type 2

Possibles effets adverses - Gnration dune inquitude chez les personnes risque lev de diabte. Ce point devrait tre vit par une information et une ducation appropries. Sources / rfrences exemples dactions - DIAGEST 3 : action rgionale de prvention du diabte de type 2 mene dans le Nord-Pas de Calais auprs des femmes ayant un antcdent de diabte gestationnel. - DEPLAN : action ralise dans plusieurs pays europens impliquant des mdecins gnralistes. Cette action a toutefois t mise en place une chelle rduite en France. - Une action est actuellement mene en Seine-Saint-Denis avec le soutien du GRSP [12]. Bibliographie
1. Kusnik-Joinville O, Weill A, Ricordeau P, Allemand H. Diabte trait en France en 2007 : un taux de prvalence proche de 4% et des disparits gographiques croissantes. BEH 2008;43 :409-13. 2. Lindstrom J, Tuomilehto J. The diabetes risk score: a practical tool to predict type 2 diabetes risk. Diabetes Care 2003; 26: 725-31. 3. Balkau B, Lange C, Fezeu L, Tichet J, de Lauzon-Guillain B, Czernichow S, Fumeron F, Froguel P, Vaxillaire M, Cauchi S, Ducimetiere P, Eschwege E. Predicting diabetes: clinical, biological, and genetic approaches: data from the Epidemiological Study on the Insulin Resistance Syndrome (DESIR). Diabetes Care 2008; 31: 205661. 4. Cosson E, Nguyen MT, Hamo-Tchatchouang E, Banu I, Chiheb S, Valensi P. Article en prparation. 5. Valensi P, Schwarz P, Hall M, Felton AM, Maldonato A, Mathieu C. Pre-diabetes essential action: a European perspective. Diabetes Metab 2005;31:606-20. 6. Cosson E, Hamo-Tchatchouang E, Banu I, Nguyen MT, Chiheb S, Ba H, Valensi P. A large proportion of prediabetes and diabetes goes undiagnosed when only fasting plasma glucose and/or HbA1c are measured in overweight or obese patients. Diabetes Metab 2010; 36: 312-8. 7. Bartnik, Rydn L, Ferrari R, et al. The prevalence of abnormal regulation in patients with coronary artery disease across Europe. The Euro Heart Survey on diabetes and the heart. Eur Heart J 2004 ; 25: 1880-90. 8. Paulweber B, Valensi P, Lindstrm J, et al. A European evidence-based guideline for the prevention of type 2 diabetes. Horm Metab Res 2010; 42 Suppl 1: S3-36. 9. Lindstrm J, Neumann A, Sheppard KE et al. Take action to prevent diabetes-the IMAGE toolkit for the prevention of type 2 diabetes in Europe. Horm Metab Res 2010; 42 Suppl 1 : S37-55. 10. Alberti KG, Zimmet P, Shaw J. International Diabetes Federation: a consensus on Type 2 diabetes prevention. Diabet Med 2007; 24: 451-63. 11. Pajunen P, Landgraf R, Muylle F, et al. Quality indicators for the prevention of type 2 diabetes in Europe-IMAGE. Horm Metab Res 2010; 42 Suppl 1 : S56-63. 12. Valensi et al. Communication au congrs de la SFD en 2009.

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Proposition n22 - Dpistage et prise en charge des troubles du comportement alimentaire de ladulte

Rdacteur principal : Pierre Dchelotte (SFNEP)

Problmatique, contexte, rappel des actions menes Le cadre gnral des Troubles du Comportement Alimentaire (TCA) regroupe un ensemble de pathologies (se caractrisant par des comportements pathologiques addictifs de type restrictif (anorexique), compulsif (boulimique) ou mixte (alternance des deux prcdents). Les entits nosologiques les mieux dfinies et les plus connues sont lanorexie mentale et la boulimie nerveuse. Les autres types de TCA, regroups sous le terme de TCA non spcifis (TCA-NS) dans la classification des maladies (DSMIV, CDM 10) ou EDNOS en anglais (Eating Disorders Otherwise non Specified) restent moins bien connus, voire ngligs. Ce cadre des TCA-NS regroupe pourtant des pathologies trs frquentes, telles que lhyperphagie (Binge Eating Disorder), responsable de la constitution rapide dobsits svres chez des sujets jeunes (obsit compulsive), ou des formes incompltes ou dbutantes danorexie ou de boulimie, telles que le grignotage, ou des tableaux restrictifs incomplets (absence damnorrhe par exemple). Les troubles compulsifs, et particulirement lhyperphagie, sont impliqus dans la constitution de 30 50% des cas dobsit svre et devraient donc tre recherchs systmatiquement chez tout patient obse, en particulier avant 50 ans. La mortalit a diminu dans lanorexie-boulimie (1 5% 10 ans, contre prs de 10% dans les sries plus anciennes) mais reste proccupante, et la morbidit et le retentissement socio-familial et conomique important. Les TCA de ladulte peuvent tre la continuation ou la rechute de TCA survenus ladolescence (en particulier pour lanorexie mentale restrictive), mais il existe aussi de nombreuses formes inaugurales dbutant aprs 20 ans, principalement les troubles compulsifs (Preti 2009, Keel 2010). La prdominance fminine est bien tablie, plus encore pour lanorexie (9/1) que pour les formes boulimiques (7/3). Alors que les pdiatres et pdopsychiatres sont bien sensibiliss au reprage et la prise en charge de lanorexie et de la boulimie, les TCA de ladulte restent largement mconnus du grand public, et mme de nombreux professionnels de sant, voire ignors, alors le nombre de patients adultes des deux sexes touchs est trs important. Des approches thrapeutiques efficaces et valides telles que la nutrition entrale dans les formes restrictives (Zuercher 2003, Paccagnella 2006, Rigaud 2007a & 2009, Gentile 2008, Lund 2009) ou boulimiques (Rigaud 2007b), les thrapies-cognitivo-comportementales (Hay 2009) et les srotoninergiques forte dose pour la boulimie (Jackson 2010) restent mconnues et sous-employes. Ce dficit de reprage et de prise en charge est certainement li plusieurs facteurs : - les limites de la classification diagnostique actuelle ; - linsuffisance de formation des professionnels de sant dans ce domaine ; - labsence doutil de dpistage pratique pour des non-spcialistes ; - linsuffisance de donnes pidmiologiques actualises permettant de mesurer lampleur du problme de sant publique ; - un positionnement essentiellement psychiatrique des ces pathologies, alors que leurs multiples manifestations somatiques et comorbidits en font des maladies globales, qui amnent plus facilement les patients consulter en mdecine gnrale, nutrition, gyncologie (Andersen 2009), gastroentrologie (Andersen 2004, Chial 2002) etc... quen psychiatrie (Javaras 2008, Winstead 2006) - initiatives nationales limites dans ce domaine jusqu prsent. - enfin, dans beaucoup de rgions, une dmographie mdicale insuffisante dans les spcialits assurant la majeure partie de la prise en charge (mdecins nutritionnistes et psychiatres). En consquence de ces diffrents facteurs, les structures de prise en charge spcialises pour les TCA de ladulte, ncessairement multidisciplinaires, restent trs insuffisantes, voire totalement absentes dans certaines rgions, do il rsulte : - une errance mdicale avant la clarification du diagnostic ; - des retards importants de prise en charge ;
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une perte de chance, les rsultats de la prise en charge tant moins bons dans les formes anciennes et chronicises, avec la chronicisation de diverses complications somatiques et comorbidits psychiatriques ; un retentissement socio-familial et mdico-conomique important.

Contexte pidmiologique actuel concernant les TCA de ladulte Les tudes pidmiologiques classiques concernant les TCA chez lenfant et ladolescent faisaient tat dune prvalence de lordre de 1% pour lanorexie mentale et 3% pour la boulimie dans leurs formes syndromiques compltes. Les tudes plus rcentes couvrant lensemble du spectre clinique des TCA montrent que prs de 10% des adolescents amricains sont touchs (Treasure 2010). Des tudes rcentes en population gnrale adulte retrouvent une prvalence au long de la vie est de lordre de 0,5 1% pour lanorexie mentale et 2-3% pour la boulimie dans leurs formes syndromiques compltes (Jacobi 2004, Hudson 2007). En ce qui concerne les TCA-NS, des tudes en population gnrale ont rapport une prvalence de lordre de 2 3,5% pour lhyperphagie (Jacobi 2004, Hudson 2007). Une autre tude ralise entre 2001 et 2003 laide denqutes domicile dans 6 pays europens dont la France montre, dans la population gnrale de plus de 18 ans, une prvalence europenne dau moins 0,5%, 0,5% et 2% pour lanorexie, la boulimie et les autres comportements compulsifs, respectivement (Preti 2009). Dans cette tude, la prvalence de lensemble des troubles compulsifs tait nettement plus leve en France, soit 4,15%. Cette publication ne prcise malheureusement pas le dtail de prvalence de lanorexie et de la boulimie pour la France. Les auteurs soulignent que leur tude napporte quune estimation minimale tant donn sa ralisation uniquement domicile, le taux de refus (plus de 50% en France) et la faible sensibilit du questionnaire utilis (CIDI 3), qui ne permet pas en particulier le rprage des formes sub-syndromiques danorexie mentale. Malgr ces limites, cette tude indique quau moins 3 5% (en France) de la population gnrale europenne tait concerne par les TCA au dbut des annes 2000, soit une augmentation sensible de prvalence par rapport aux tudes antrieures disponibles. Cette tude montre galement que lanorexie et la boulimie dbutent souvent entre 18 et 20 ans, alors que les diffrents troubles compulsifs, en particulier lhyperphagie, peuvent survenir tout ge entre 20 et 45 ans. Ltude Normanut 2, ralise fin 2008 au cabinet du mdecin gnraliste en Haute-Normandie (Toutain 2010), sur un chantillon reprsentatif de prs de 900 consultants met en vidence pour lanorexie et la boulimie une prvalence totale de 10% chez les hommes et 16% chez les femmes, grce lutilisation du questionnaire SCOFF francophone, sensible et spcifique ; la prvalence signale par le mdecin gnraliste (en aveugle du SCOFF) ntait que de 0,8% chez les hommes et 6,6% chez les femmes, ce qui traduit un dficit important de dpistage en labsence doutil adapt. Ce dficit de reconnaissance par le mdecin gnraliste a t signal par dautres tudes (Currin 2010, Linville 2010, Sim 2010). Dans une population haut risque (tudiantes dge moyen 21 ans), la prvalence des TCA, dpists laide du questionnaire SCOFF et confirms par consultation spcialise, est de 2% et 7,3% pour lanorexie ou boulimie syndromiques, respectivement ; en outre, 12% des tudiantes prsentent un TCA-NS (Garcia). En rsum, ces quelques tudes rcentes ralises en France chez ladulte indiquent que sont touchs par les diffrents types de TCA: - au moins 5% de la population gnrale domicile - environ 10 15% des consultants au cabinet du mdecin gnraliste - plus de 20% des tudiantes. Les TCA de ladulte reprsentent donc bien un important problme de sant publique. La culpabilit frquemment associe aux TCA, la dissimulation des comportements pathologiques, voire leur dni, freinent le recours aux soins de ces patients explicitement pour leur TCA. La multiplicit et labsence de spcificit des manifestations somatiques amnent souvent des explorations multiples, en particulier digestives ou endocriniennes. Le retard au diagnostic et la prise en charge pnalise le pronostic. Face ce constat, le questionnaire SCOFF, valid dans de nombreux pays, et maintenant dans sa version francophone SCOFF-F, est efficace pour reprer les TCA dans le cadre dune intervention brve et entamer une relation thrapeutique. Il comporte 5 questions dichotomiques ; 2 rponses positives sont trs prdictives de lexistence dune anorexie ou dune boulimie syndromiques ; 1 rponse positive doit faire voquer un TCA-NS. Le SCOFF-F a donc le mme type dutilit que le questionnaire CAGE/DETA pour lalcool.

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Rappel des actions menes : A notre connaissance, aucune action nationale globale na t mene par les pouvoirs publics dans le domaine des TCA de ladulte. Les TCA sont absents des objectifs des PNNS 1 et 2. Jusqu prsent, les diffrentes mesures concernant lobsit nont pas pris en compte la ncessit de reprer les TCA, sauf comme contre-indication la ralisation dune chirurgie bariatrique. Il nexiste pas de recommandations nationales concernant le dpistage et la prise en charge des TCA de ladulte. Toutefois, un rfrentiel concernant spcifiquement lanorexie mentale est en cours de prparation par la Haute Autorit de Sant. Quelques initiatives rgionales ou nationales associatives peuvent tre soulignes : - dans le cadre du PNNS 1, le Comit Technique Rgional de Haute-Normandie avait slectionn le thme Dpistage et prise en charge de lobsit et des TCA de ladulte , ce qui a gnr les tudes Normanut 1 et 2 et diffrentes actions mthodologiques (validation du SCOFF francophone) et de formation des mdecins gnralistes ; - dautres actions rgionales existent sans doute et doivent tre recenses (merci de nous faire passer toute information ce sujet) ; - durant ces dernires annes, des professionnels de sant impliqus dans la prise en charge des TCA (tous ges) ont commenc se fdrer au sein de lassociation AFDAS-TCA ; lAFDAS a commenc constituer un annuaire des ressources pour la prise en charge, qui permet de constater les lacunes dans certains territoires, mais permettrait aussi dappuyer des actions nationales futures ; - plusieurs associations de patients souffrant de TCA ont vu le jour (Autrement, Nourrir la Vie en Normandie etc.) et se sont fdres dans la Fdration Nationale des Associations TCA (FNA-TCA). Objectifs et rsultats attendus Il est donc essentiel pour les TCA de ladulte, pathologies de plus en plus frquentes, de viser la mise en place de 4 objectifs : - une stratgie de dpistage cibl laide doutils adapts (simples, fiables et rapides) ; - des structures spcialises de prise en charge dans chaque rgion, pour laccueil des formes complexes ou svres ; - des actions de formation continue pour les diffrents professionnels de sant ; - un enseignement initial actualis sur les TCA dans lensemble des cursus des professionnels de sant. 1) Objectif 1 : Stratgie de dpistage base sur le SCOFF-F - Cible de laction : mdecins gnralistes et structures de soins primaires (mdecine prventive universitaire, PMI), gastroentrologues, gyncologues, endocrinologues, psychiatres, ditticiens - Rsultat attendu : intgrer lutilisation du questionnaire SCOFF devant tout symptme dalerte nutritionnel (dnutrition ou fluctuations pondrales rapides), digestif (intestin irritable, constipation, dyspepsie, vomissements), gyncologique ou endocrinien, anxio-dpressif. - Oprateurs de laction / partenaires : - conception dun support pratique comportant les 5 questions du SCOFF-F (verso dun disque dIMC par exemple) ; - diffusion par lintermdiaire des ARS et URML ; - runions locales de formation continue dentranement lutilisation et la conduite tenir face un SCOFF positif (livret daccompagnement pour le professionnel de sant) ; - partenaires possibles : associations mdicales de formation. - Niveau de preuve, de la faisabilit, de lefficacit, efficience : - lexprience mene en mdecine prventive universitaire Rouen et en mdecine gnrale montre la faisabilit de la ralisation du SCOFF dans les contraintes de temps de lexercice courant (Toutain 2010) ; une extension rgionale est en prparation en lien avec le dpartement de mdecine gnrale ; - lefficacit et la validit du test pour le diagnostic danorexie et boulimie sont avres (Garcia 2010) ; - loutil et le livret daccompagnement devront tre dvelopps et tests en partenariat avec les utilisateurs pour en vrifier lefficience (projet collaboratif avec le dpartement MG de Rouen). - Indicateurs dvaluation - mesure de la prvalence des TCA avant et aprs lintroduction du SCOFF, sur des chantillons de mdecins gnralistes (cf. tude Normanut 2, tude Limousin) ; - rduction du dlai entre le dbut des symptmes et ladressage en consultation spcialise, mesure sur quelques centres de rfrences rgionaux.

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2) Objectif 2: mise en place de structures spcialises de prise en charge - Cible de laction : DGOS, ARS - Nombre de personnes concernes : en fonction ci-dessus - Rsultat attendu : chaque ARS mettra en place un groupe de travail rgional charg : - de faire des propositions de cration une structure multidisciplinaire de prise en charge des TCA de ladulte (Centre de Rfrence) dans les rgions qui en sont dpourvues (analogie avec les CSAPA pour les autres addictions), assurant une prise en charge globale somatique (y compris nutrition entrale si ncessaire) et psychiatrique ; - pour les rgions disposant dj dune structure, de faire des propositions damlioration en termes de moyens et daccessibilit. - Oprateurs de laction / partenaires : tablissements hospitaliers publics et privs, spcialistes libraux, URCAM, associations de patients. - Niveau de preuve, de la faisabilit, de lefficacit, efficience : - de nombreuses pathologies ont fait lobjet de la mise en place de Centres de Rfrence ou de recours de diffrents niveaux (cf. addictologie, Alzheimer, Soins Palliatifs) ; - la labellisation de telles structures permet de concentrer des moyens suffisants, dassurer la continuit des soins et des missions de formation. - Indicateurs dvaluation : - volution du nombre de rgions disposant dun Centre de Rfrence ou de niveaux de recours intermdiaires ; - moyens humains et financiers des centres de rfrences ; - nombre de patients pris en charge par les Centres de Rfrence. 3) Objectif 3: actions de formation continue pour les professionnels de sant - Cibles de laction : idem objectif 1 - Nombre de personnes concernes : en fonction ci-dessus - Rsultat attendu : - au cours du PNNS 3, chaque professionnel de sant vis aura eu accs une formation-action dont les modalits seront fixes par le groupe de travail rgional, et comportant au moins la remise de loutil SCOFF, du livret daccompagnement et une sance interactive de discussion sur des cas cliniques (en prsentiel ou e-learning). - Oprateurs de laction / partenaires : - spcialistes rgionaux, membres du groupe de travail ; - llaboration du livret daccompagnement sera confie un groupe dexperts national, avec un appui professionnel en termes de communication et mise en forme ; - soutien de lURCAM, des URML et des tablissements hospitaliers pour la mise en place des formations ; - groupements de formation mdicale continue. - Niveau de preuve, de la faisabilit, de lefficacit, efficience : - les outils de formation seront tests sur quelques rgions pilotes et rajusts avant la diffusion nationale ; - un numro dappel et une adresse mail seront mis en place pour permettre aux acteurs rgionaux de joindre le groupe dexperts national en charge de coordonner la formation - pour les rgions qui ne disposeraient de moyens locaux en termes de formation, il sera fait appel un vivier interrgional de formateurs. - Indicateurs dvaluation : - nombre de professionnels cible ayant bnfici de la formation lissue du PNNS ; - questionnaires de satisfaction sur les outils ; - les appels et messages adresss au groupe dexpert seront colligs et feront lobjet dune analyse semestrielle. 4) Objectif 4: actions de formation initiale des professionnels de sant - Cibles de laction : UFR de mdecine, pharmacie, instituts paramdicaux, ministre de lenseignement suprieur et de la recherche. - Nombre de personnes concernes : en fonction ci-dessus
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- Rsultat attendu : - chaque tablissement denseignement, sur sollicitation conjointe du recteur et du directeur de lARS, valuera lexistence dobjectifs concernant les TCA de ladulte dans ses programmes denseignement ; e - loccasion dune rvision du programme denseignement du 2 cycle des tudes mdicales (programme de lECN) des objectifs concernant lpidmiologie, le dpistage, les aspects cliniques et la prise en charge des TCA de ladulte seront dfinis. - Oprateurs de laction / partenaires : - tutelles ; - doyens, responsables des tablissements denseignement ; - comit de lECN. - Niveau de preuve, de la faisabilit, de lefficacit, efficience : - ce dispositif pourra tre efficace si la docimologie vrifie lacquisition des connaissances et des comptences dans ce domaine. - Indicateurs dvaluation : - volution du nombre dobjectifs denseignement concernant les TCA dans les diffrents cursus ; - intgration de notion concernant les TCA dans les dossiers cliniques de lECN.
ANNEXE Version francophone du questionnaire SCOFF Rponses OUI/NON 1- Vous faites-vous vomir lorsque vous avez une sensation de trop plein? 2- Etes-vous inquiet(e) davoir perdu le contrle des quantits que vous mangez? 3- Avez-vous rcemment perdu plus de 6 kg en moins de 3 mois? 4- Vous trouvez-vous gros(se) alors mme que les autres disent que vous tes trop mince? 5- Diriez-vous que la nourriture domine votre vie? Rfrence : Garcia et al. World J Biol Psychiatry. 2010 May 28. [Epub ahead of print]

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Proposition n23 - Rle du mdecin gnraliste dans lvaluation et la prise en charge nutritionnelle initiale de ladulte

Rdacteurs principaux : Pierre Dchelotte (SFNEP), Cline Gouley (SFNEP), Jrme Talbot, Franois Rouger (SFNEP)
Problmatique, contexte, rappel des actions menes Le mdecin gnraliste (MG) rencontre au quotidien de nombreux patients prsentant une obsit, un trouble du comportement alimentaire (TCA) ou une dnutrition, qui reprsentent les troubles nutritionnels les plus frquents chez ladulte. Leur reprage et leur prise en charge prcoces conditionnent un meilleur pronostic. Il est donc essentiel que le MG puisse assurer une valuation nutritionnelle permettant le reprage de ces troubles et qui puisse orienter leur prise en charge initiale. Pour des raisons historiques, la formation en nutrition des MG est souvent limite. Cependant, des outils dvaluation simples, rapides et donc adapts la pratique en mdecine gnrale ont t dvelopps rcemment et doivent tre diffuss auprs des MG avec la formation adapte. La prvalence de l'obsit de ladulte a fortement augment en France pendant les 15 dernires annes (14,5% en 2009, ObEpi-ROCHE) ; le retentissement de lobsit et de ses multiples complications (cardio-vasculaires, mtaboliques, osto-articulaires, cancers) justifie un reprage et une prise en charge plus prcoces pour en limiter laggravation. Les TCA (anorexie, boulimie, hyperphagie et autres TCA dits atypiques) sont galement de plus en plus frquents : ils touchent 10% des adolescents, 20% des tudiantes, et 10 15% des patients au cabinet du MG. Le TCA doit tre reconnu derrire un recours au soin souvent sollicit pour des symptmes variables. La dnutrition complique de nombreuses pathologies aigus et chroniques (cancer, maladies inflammatoires, insuffisances dorganes) et sa frquence augmente avec le vieillissement. Sa valeur pronostique propre sajoute celle de la pathologie dorigine. La dnutrition touche 9% des patients de plus de 65 ans consultant leur MG (Normanut 2)(1), et jusqu 70% des personnes ges institutionnalises, visites rgulirement par les MG dans les EHPAD et les hpitaux locaux. Des actions ont t menes dans le cadre du PNNS1 et 2 pour sensibiliser les professionnels de sant diagnostiquer lobsit (diffusion de disques dIMC), amliorer lalimentation des patients hospitaliss (cration de CLAN), reconnatre la dnutrition (recommandations ANAES 2003 et HAS 2007)(2, 3), prendre en charge lobsit (recommandations HAS), et lanorexie mentale (rfrentiel HAS)(4). Mais le rle du MG dans lvaluation nutritionnelle et la prise charge initiales a t peu jusquici peu dvelopp. Objectifs et rsultats attendus Objectifs : former le MG pour laider assurer : 1) une valuation nutritionnelle minimale en fonction des signes dappels cliniques, ralise sur la base des lments suivants : o poids actuel, taille, IMC actuel (lecture sur disques ou tables). o poids de forme antrieur, et variation rcente du poids en pourcentage du poids antrieur (perte rcente de poids de plus de 5% ou 10% du poids de forme, ou prise de poids, lecture sur disques ou tables). o valuation de la prise alimentaire : perte dapptit, dysphagie, ou consommation alimentaire non contrle (grignotage, compulsions). 2) une orientation initiale en cas dobsit (IMC > 30) : o dire le diagnostic dobsit comme une maladie, mesurer le primtre de taille ; o rechercher des facteurs de risque cardio-vasculaire et des complications associes (HTA, diabte, tabagisme, hypercholestrolmie, hypertriglycridmie, syndrome dapne du sommeil, ostoarticulaires, troubles psychologiques) ; o donner des conseils simples de rquilibration alimentaire, traiter les symptmes dpressifs, promouvoir lactivit physique ; o orienter vers un spcialiste (mdecin nutritionniste) pour prise en charge en cas dIMC > 35 ou de non amlioration.

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3) un reprage des TCA et une orientation initiale : o raliser le questionnaire SCOFF-F devant des symptmes d'alerte chez un adulte jeune sans pathologie organique vidente (4) : dnutrition rcente, fluctuations pondrales rapides, troubles digestifs, troubles du cycle, troubles anxio-dpressifs ou obsessionnels ; o rechercher des signes de gravit: IMC <15, hypotension, bradycardie, vomissements ou malaises rpts, ides suicidaires, hypokalimie ; o dire que les TCA sont des maladies potentiellement svres mais accessibles des traitements efficaces nutritionnels et psychologiques ; o orienter vers une prise en charge spcialise interdisciplinaire en fonction du profil clinique (nutritionniste, ditticien, psychiatre, psychologue). 4) une orientation initiale face une dnutrition : o valuer la svrit sur lIMC, le % de perte de poids et les lments cliniques (dme, amyotrophie) ; o identifier la pathologie organique ou dpressive sous-jacente ; o dire au patient et son entourage limportance de la prise en charge de la dnutrition en termes de pronostic et de qualit de vie ; o prescrire des conseils simples denrichissement de lalimentation et/ou des complments nutritionnels oraux, si possible avec laide dun ditticien ; o en cas de dnutrition svre, discuter une nutrition entrale aprs avis spcialis. Rsultats attendus : - amlioration de la dtection prcoce des cas dobsit, de TCA et de dnutrition ; - mise en uvre dune prise en charge initiale de proximit et orientation spcialise prcoce et cible des formes graves ou complexes. Description des modalits de laction - Cible de laction : lensemble des MG. - Rsultat attendu : permettre tout MG de bnficier au cours du prochain PNNS dune formation sur les objectifs ci-dessus et de disposer des outils dvaluation nutritionnelle prcits. - Oprateurs de laction / partenaires Socits savantes (SFNEP, SFN), enseignants de nutrition et dpartements de mdecine gnrale des facults de mdecine, associations de formation mdicale continue, URML, ARS. Mdecins gnralistes. Indicateurs dvaluation Nombre et frquence des FMC en nutrition, et nombre de participants, autovaluation des MG. Nombre dinscription aux diplmes duniversit de nutrition. Evaluation de leur frquentation par les MG avant et aprs mise en place de la formation. Nombre de consultations en CMP pour troubles nutritionnels. Mise en place de critres de qualit type IPAQSS en mdecine de ville. Analyses des critres nutritionnels collects dans le Dossier Mdical Informatis.
Rfrences : 1. www.drdjs-haute-normandie.jeunesse-sports.gouv.fr/medias/document/enquete_preval_ troubles-nutrionnels_hn--normanut-.pdf 2. http://www.hassante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/denutrition_recos_2006_09_25__14_20_46_375.pdf 3. http://www.sfnep2010.org/images/pdf_referenciel/denutrition_pers_recom.pdf?PHPSESSID=f4c3a3b38d11e53a 188c159895b57538 4. http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_985715/anorexie-mentale-prise-en-charge

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Proposition n24 - Place du mdecin libral comptent en nutrition dans la prvention et la prise en charge de la surcharge pondrale et de lobsit

Rdacteurs principaux : Vincent Boucher (SFN), Vronique Liagre-Duteil (SFN), Myriam Jezequel (SFN)

La justification et l'tat des lieux Le mdecin libral comptent en nutrition prend en charge des patients en surcharge pondrale ou atteints d'obsit, avec ou sans co-morbidit, dans 90% des cas en deuxime recours (le patient est adress par son mdecin traitant mais peut l'tre galement par un cardiologue, un gyncologue, un psychiatre, un pdiatre ou encore un pneumologue ou un chirurgien) et dans 10% des cas en accs direct. Dans le monde, lobsit est en progression aussi bien en milieu urbain que rural. Il faut donc sattendre une augmentation de la prvalence de ses complications (diabte, maladies cardio-vasculaires, impotence fonctionnelle, certains cancers...) et de ce fait, un cot socio-conomique de plus en plus lourd (estim 5 milliards deuros lors dune communication du ministre de la sant le 17 octobre 2005, rvalu 10 milliards deuros rcemment). En 2009, la prvalence de l'obsit chez les adultes tait de 14,5%. Les enfants ne sont pas pargns puisque 18% dentre eux sont en surpoids dont 3,5% sont obses (2, 3). Des outils dvaluation viennent dtre valids, notamment dans le dpistage du surpoids chez lenfant (4, 5). Multifactorielle, l'obsit exige une prise en charge pluridisciplinaire -spcialement large- associant les professionnels de sant (mdecins gnralistes, mdecins nutritionnistes, ditticiens, mdecins scolaires, psychologues...) mais aussi les acteurs non mdicaux existant au sein du milieu scolaire, des collectivits et des associations (ducateurs sportifs, animateurs de centre de loisir pour les aspects d'activit physique par exemple) (6). En dehors des rseaux de prise en charge de lobsit, dont les moyens sont aujourd'hui insuffisants pour satisfaire la demande, le manque de coordination entre les diffrents acteurs de sant affecte la qualit de prise en charge des patients obses ou risque de le devenir. Les recommandations de la HAS existantes et en cours dlaboration doivent aussi pouvoir s'appuyer sur un terrain libral sensibilis et effectif (7, 8). Le mdecin libral comptent en nutrition, en association avec le mdecin traitant, peut devenir un pivot du parcours de soins (schma). Son action s'inscrit dans un parcours multidisciplinaire mdical, paramdical et social. Cest pourquoi, il est propos de bien dfinir les missions du mdecin libral comptent en nutrition sur la base des propositions ci-dessous. Les objectifs et les rsultats attendus consistent en : l'amlioration de la prise en charge des patients obses en mdecine de ville ; l'amlioration de la coordination ville-hpital, de type rseau ; lamlioration du dpistage des familles. Les cibles et les moyens Chez ladulte : Favoriser le soin multidisciplinaire du patient en coopration troite avec le mdecin traitant et le ditticien. Participer aux rseaux de prise en charge (coordination, consultations et soins en coopration avec le mdecin traitant et les autres acteurs de sant des rseaux). Proposer des consultations de dpistage des familles, mutualises, pour permettre une dmarche facile et volontaire vers leur mdecin ou vers des centres spcialiss. Etudier avec les patients et leur mdecin les possibilits de modifications de leur environnement et de leur comportement. Assurer le suivi pr et post chirurgie bariatrique en relation avec le centre chirurgical et le mdecin traitant (9). Renforcer le rle du mdecin traitant par des actions de sensibilisation de sa patientle au PNNS
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(repre un environnement obsogne et des troubles du comportement alimentaire comme les compulsions, les hyperphagies, BED). Amliorer la qualit de lalimentation de la femme enceinte et encourager lallaitement maternel (10, 11). Auprs des soignants Participer la formation spcifique des professionnels libraux : - Sur la prvention de lobsit et de la surcharge pondrale (enjeux, moyens, facteurs de risque) - Sur la prise en charge du surpoids et de l'obsit (ses causes et consquences pour la sant et pour la socit) (Ces formations cibleraient tous les mdecins (transversalit du problme), en particulier le mdecin traitant au cur de la problmatique comme interlocuteur privilgi, et les professionnels paramdicaux impliqus). Travailler en relation avec les professions paramdicales : - les ditticiens : leur permettre de pouvoir intervenir au plan individuel sur prescription mdicale aprs dpistage, tout en maintenant une collaboration troite avec le prescripteur de lacte de dittique qui rvaluera le patient rgulirement. - Les infirmiers et les kinsithrapeutes : renforcer la formation initiale et le dveloppement professionnel continu. Les oprateurs : les mdecins comptents en nutrition, les mdecins gnralistes, les pdiatres, les mdecins des spcialits concernes ; les ditticiens ; les kinsithrapeutes ; les ducateurs sportifs ; les services sociaux ; les enseignants et leur tutelle ; les enseignants de nutrition ; les organismes de formation ; les ARS. Les indicateurs d'valuation : Evaluation des pratiques professionnelles. Participation au DPC. Evaluation de l'impact du PNNS. Mise en place d'IPAQSS en mdecine de ville. Evaluation au sein des rseaux. Rsultats des futures enqutes pidmiologiques sur l'obsit. Recueil des donnes de la mdecine scolaire et PMI. Documentation du niveau de preuve, de la faisabilit, de lefficacit, efficience
Enqute interne auprs des mdecins libraux comptents en nutrition de la Fdration Nationale des Associations Mdicales de Nutrition (FNAMN). e 2) Etude Obepi 2009 (5 dition) 3) Enqute Nationale Nutrition Sant 2006 4) Action de l'assurance maladie en direction des mdecins gnralistes (octobre 2010) 5) http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_272302/prise-en-charge-de-lobesite-de-lenfant-et-de-ladolescent 6) PNNS 2. Extrait de la fiche : dpistage et prise en charge de l'obsit infantile, adolescent et adulte. 7) http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_964938/note-de-cadrage-surpoids-et-obesite-de-l-adulte-prise-encharge-medicale-de-premier-recours 8) http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_601788/structuration-dun-programme-deducation-therapeutique-dupatient-dans-le-champ-des-maladies-chroniques 9) http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_765529/obesite-prise-en-charge-chirurgicale-chez-l-adulte 10) http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_272220/allaitement-maternel-mise-en-oeuvre-et-poursuite-dans-les-6premiers-mois-de-vie-de-lenfant 11) http://www.sante-sports.gouv.fr/IMG/pdf/Rapport_Plan_daction_allaitement_Pr_D_Turck.pdf 1)

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Place du mdecin libral m lib comptent en nutrition comp dans le parcours de soins du patient

PATIENT

Mdecin Traitant

Mdecin Comptent en Nutrition

Prescripteur valuateur coordinateur

Hpital Cliniques Centres de cure Rseaux

Prise en charge globale

Partenariat ditticiens Rvaluation rgulire

Mdecins, paramdicaux multidisciplinaires (infirmiers, psychologues)

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Proposition n25 - Organiser dans un dlai de 5 ans dans toutes les rgions de France une offre d'ducation thrapeutique du patient pour les personnes obses

Rdacteurs principaux : Olivier Ziegler (AFERO), Eric Bertin (SFN), Antoine Avignon (SFD), Franois Bourdillon (SFSP)
Diagnostic constats Lducation thrapeutique (ETP) constitue une approche globale pluri-professionnelle et multidisciplinaire base sur des concepts pdagogiques et un modle bio-psycho-social, qui paraissent adapts la prise en charge (PEC) de lobsit pour de multiples raisons : - Lobsit est une maladie droutante et mystrieuse pour le grand public comme pour les soignants. Cela tient sa physiopathologie complexe et aux grandes difficults que pose son traitement. - Les reprsentations que nous avons de cette maladie sont ngatives : la personne obse est prsume coupable ; elle est vue comme un goinfre, souvent paresseux, plus ou moins victime de son hrdit . Parmi les croyances aux effets destructeurs il y a celle que le traitement mdical ne marche pas et que plus un traitement est irrationnel plus il est efficace ! - Lobsit est aussi une maladie symbole de notre mode de vie moderne, qui certes implique le patient mais aussi son environnement et plus gnralement la socit elle-mme. LETP par essence est une approche centre sur la personne, considre dans son contexte psycho-social. Elle se caractrise par une faon diffrente daborder la relation soignant-soign dans la maladie chronique. Se gardant de toute stigmatisation, elle permet la personne de travailler ses reprsentations et de sinvestir progressivement dans une dmarche de changement durable de comportement. De nombreux rapports ont soulign lintrt de lETP (Tab. I). Lobjectif est donc de mettre en place des parcours dETP en respectant le cahier des charges de la Haute Autorit de Sant (HAS). Objectifs Objectifs gnraux - Permettre limplantation sur tout le territoire de parcours dETP de proximit, pour le traitement de lobsit, qui ne figure pas sur la liste des ALD. - Permettre la mise en place dune ETP de recours pour les obsits graves ou multi compliques. - Dvelopper la formation initiale et la formation continue dans ce domaine. Objectifs oprationnels - Proposer un cadre gnral et des outils spcifiques pour les parcours structurs dETP concernant lobsit ; en particulier pour le diagnostic ducatif et pour les comptences dauto-soin et dadaptation. - Faciliter le processus en cours de la dlgation de tche et de la cration de nouveaux mtiers (ducateurs mdico-sportifs, facilitateurs...) afin de pouvoir mettre en place des quipes pluridisciplinaires multiprofessionnelles. - Renforcer le rle du mdecin traitant, en inscrivant clairement lETP dans le parcours de soins. - Participer dans chaque rgion lorganisation des soins et de la prvention, lETP devant sinscrire de faon complmentaire et synergique avec les programmes dducation la sant, sous lgide de lARS. Thmes dactions (priorits proposes) 1- Dfinir 2 niveaux de parcours dETP (Tab. II) - Niveau 1 ou de proximit - Niveau 2 ou spcifique (recours) Le tableau II dcrit ces 2 niveaux par comparaison avec la PEC mdicale habituelle et les actions de promotion de la sant. Tout mdecin peut avoir une posture ducative dans son activit de soignant, mais les parcours structurs dETP ncessitent une organisation spcifique selon la HAS. Dfinir 2 niveaux dETP (Tab. II) permet de tenir compte de la forte prvalence de lobsit et de la complexit des formes graves ou compliques.
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2- Construire les outils de lETP destins la PEC de lobsit 2-1 Dfinitions des comptences acqurir par le patient Une adaptation des propositions de la HAS lobsit quant aux deux types de comptences, (comptences dauto-soins et comptences dadaptation ou psychosociales) est prsente dans le tableau III. 2-2 Outils spcifiques Les outils et plus globalement les parcours sont adapter au contexte socioculturel et socio-conomique (synchronisation avec les autres groupes de travail). Cibles Cible gnrale Toute personne obse ou en surpoids (si pathologies associes comme le diabte, lhypertension ou les dyslipidmies, lexcs dadiposit tant abdominal), adresse par son mdecin traitant, devrait pouvoir bnficier dune offre dETP de proximit. Cibles particulires Pour tenir compte des besoins en fonction du contexte socio-culturel et conomique, des programmes adapts en direction de cibles particulires (exemple : prcarit conomique ou sociale, minorits socio-culturelles) seront mis en place. Les personnes massivement obses souhaitant ou ayant bnfici dune chirurgie bariatrique devraient pouvoir avoir accs un programme dETP spcifique selon les recommandations de la HAS (ETP de niveau 2), ceci avant et aprs la chirurgie. Mthode de travail - Mthodes des Focus groupes pour tablir les priorits des patients et des mdecins traitants - Propositions par un Groupe dexperts des Socits savantes impliques - Relecture par des reprsentants de toutes les professions concernes et un nombre plus important dexperts des Socits savantes impliques. Partenaires - Professionnels de sant (liste non exhaustive) mdecins gnralistes et certaines spcialits paramdicaux : infirmiers, ditticiens, kinsithrapeutes, psychologues, podologue pharmaciens - DGOS, ARS - Etablissements hospitaliers - Maisons de sant, rseaux de sant - Associations de patients - Groupements de formation continue, URPS - UFR, Instituts de formation - Socits savantes impliques. Indicateurs 1) Nombre de centres de proximit (niveau 1) et de centres spcialiss (niveau 2), de leurs moyens humains et financiers dans chaque rgion 2) Nombre de patients pris en charge dans chaque rgion 3) Nombre de programmes pour des publics spcifiques 4) Nombre de professionnels ayant bnfici des actions de formation continue 5) Nombre de programmes denseignements mdicaux et paramdicaux prenant en compte lETP dans la PEC des maladies nutritionnelles. Sources / rfrences exemples dactions Quelques tudes ont montr quune perte pondrale modeste maintenue dans le temps est possible et que celle-ci est associe une relle efficacit sur la prvention et lvolution des complications du surpoids. Daprs les tudes de prvention du diabte (amricain, DPP pour Diabetes Prevention Program) ou finlandais, DPS pour Diabetes Prevention Study), une perte de poids de 3 5 % via une augmentation de lactivit physique et une PEC dittique, permet de diminuer de 50 % lincidence du diabte chez des sujets haut
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risque pour cette maladie. De grandes tudes rcentes ont confirm quil tait possible dobtenir une perte de poids durable quand les personnes bnficient dun accompagnement par une quipe multidisciplinaire (nombreuses sances individuelles ou collectives), qui ressemble ce que lon prconise dans les programmes structurs dETP de manire plus conome.
Diabetes Prevention Program (DPP) Research Group. The Diabetes Prevention Program (DPP) Description of lifestyle intervention. Diabetes Care 2002 ; 25 : 2165-71 Tuomilehto J, Lindstrom J, Eriksson JG, et al: Prevention of type 2 diabetes mellitus by changes in lifestyle among subjects with impaired glucose tolerance. N Engl J Med 2001 ; 344 : 1343-50 Weight loss with a low-carbohydrate, Mediterranean, or low-fat diet. The Dietary Intervention Randomized Controlled Trial (DIRECT) ((Workplace Diet Trial) Shai I et al, N Engl J Med 2008; 359: 229-41. Sacks FM et al. Comparison of weight-loss diets with different compositions of fat, protein, and carbohydrates. N Engl J Med 2009;360: 859-73.

Conclusion Le prochain PNNS peut faciliter le dveloppement de lETP pour la prise en charge de lobsit dans le cadre de la loi HPST. Ce serait un progrs immense pour la qualit des soins, car lETP est par dfinition une dmarche centre sur la personne et non sur lexcs de poids. Lenjeu est galement damliorer loffre de soin sur lensemble du territoire. Notre systme de sant en a besoin ! Bibliographie
1. Basdevant A, Laville M, Ziegler O. Guide pratique pour le diagnostic, la prvention, le traitement des obsits en France. Groupe de Travail charge de la mise au point des "Recommandations pour le diagnostic, la prvention et le traitement des Obsits en France". Diabetes Metab 1998 ; 24 Suppl 2 : 10-42. Basdevant A, Guy-Grand B. Mdecine de lobsit. Mdecine Sciences Flammarion, Paris 2004 Bertin E. les malades et lducation thrapeutique individuelle. Rapport pour lexpertise collective de lINRA les comportements alimentaires : Quels en sont les dterminants ? Quelles actions pour quels effets ? 2010. DIvernois JF, Gagnayre R. Apprendre duquer le patient. Maloine, Clermont Ferrand 2008. Simon D , Traynard PY, Bourdillon F, Gagnayre R, Grimaldi A. ducation thrapeutique. Prvention et maladies e chroniques, 2 dition, Abrgs Masson, Paris 2009. Ziegler O, Quilliot D. Prise en charge de lobsit de l'adulte. Rev Prat, 2005, 55, 1437-1452 Haute Autorit de Sant. Obsit : prise en charge chirurgicale chez l'adulte. http://www.hassante.fr/portail/jcms/c_765529/obesite-prise-en-charge-chirurgicale-chez-l-adulte.

2. 3. 4. 5. 6. 7.

Tableau I : Rflexions et propositions issues de rapports rcents sur lobsit et son traitement Rapports Rapport BOYER (2008) Propositions - rflexions - Dvelopper des units thrapeutiques de prise en charge de lobsit sur le territoire en fonction des besoins recenss ; - Organiser dans les maisons de sant, la prise en charge ; - Promouvoir lducation thrapeutique. Dans le cadre dune PEC de longue dure mdicalement justifie lintrieur dun rseau, mettre en place et prendre en charge des consultations de ditticiennes, psychologues (modle REPOP, maisons du diabte et de lobsit) mais aussi dducateurs mdico-sportifs STAPS. Prendre en charge lducation thrapeutique en hpital de jour (dans des centres slectionns sur appel doffres). Les modifications thrapeutiques du mode de vie ont remplac les tristement fameuses rgles hyginodittiques difficiles promouvoir par les soignants et difficiles suivre par les soigns. Il sagit bien de modifier durablement la faon de vivre du sujet en surpoids, cest--dire ses conduites alimentaires, son activit physique quotidienne et plus globalement son comportement individuel et social. Concernant le systme de soins, la France, en dpits de multiples efforts, manque de structures adaptes et de mdecins forms la mdecine de lobsit. Cest vrai pour la prise en charge des adultes mais plus encore pour celle des enfants. Le dpistage lcole conduit souvent une impasse, faute de rponse approprie. Un immense effort de formation continue doit tre engag. Mais le plus important reste de valoriser les actes de prvention et dducation thrapeutique, si lon veut impliquer le corps mdical dans la lutte contre lobsit. La place des ditticiens, que tous les consensus dexperts reconnaissent est manifestement insuffisante, comme lest galement celle des infirmiers, des psychologues, des kinsithrapeutes et des ducateurs sportifs. De nouveaux mtiers sont inventer dans le domaine de la promotion de la sant. Les obstacles au dveloppement de lducation thrapeutique tiennent au retard dans la mise en place de la dlgation de comptence et de structures ressources et labsence de valorisation. Lducation thrapeutique bnficierait de la dlgation de tche et de nouveaux mtiers.

Rapport De Danne (Dcembre 2009)

Expertise collective de lINSERM (2005)

Rapport Basdevant Plan Obsit tablissement de soins (2009) PEC : prise en charge

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Tableau II : les 2 niveaux dETP par comparaison avec la PEC mdicale habituelle et les actions de promotion de la sant Mdecine symptomatique Soigner les consquences de lexcs de poids et les comorbidits Education pour la sant Education la sant de groupe ETP Niveau 1 (ETP de proximit) PEC par une ETP gnrique : modifications thrapeutiques du mode de vie Objectifs centrs sur les comptences dautosoins ETP Niveau 2 (ETP de recours) Parcours spcifique de lobsit Evaluation des besoins par une quipe spcialise pluriprofessionnelle Objectifs centrs sur les comptences dadaptation PEC des TCA svres Chirurgie bariatrique PEC individuelle et/ou de groupe (parcours ducatifs personnaliss)

Objectifs gnraux et caractristiques

Principaux objectifs ducatifs oprationnels

Information Prise de conscience, Soutien de la motivation des changements de comportement promoteurs de sant Aucune

Structuration

Agrment ARS des activits ducatives

Sans objet

Centre spcialis dans la PEC de lobsit ; Unit Acteurs possibles Tranversale dEducation du Patient, Hpital Structures daccueil Mdecin nutritionniste Equipe pluriprofessionnelle PEC : prise en charge, MT : mdecin traitant ; EMS : ducateur mdico-sportif), MDN : Maison du Diabte et de la Nutrition, TCA : troubles du comportement alimentaires. Tableau III : les 2 types de comptences A) Comptences dauto-soins Comptences dauto-soins - Connatre les bases dune alimentation quilibre (HAS). - Savoir reprer les aliments denses en nergie et adapter la quantit et/ou la frquence de consommation (notion de bilan nergtique). - Savoir interprter une composition nutritionnelle sur un emballage. - Savoir choisir des aliments dittiques en fonction de leur utilit. - Savoir laborer des menus adapts aux circonstances. Dittique - Reconnatre et tenir compte des sensations de faim, de rassasiement et de satit. - Reprer les prises alimentaires extra-prandiales et valuer leur importance. - Comprendre la notion de dsordres du comportement alimentaire : grignotage, compulsions, accs de boulimie (Binge eating disorder) et leur nature plus ou moins pathologique. - Comprendre les bases dun rgime (plus ou moins) hypocalorique pour perdre du poids et dun rgime isocalorique pour la stabilisation pondrale. - Evaluer la tolrance et les risques dun rgime restrictif. - Connatre les risques de la sdentarit. - Connatre les bnfices de la pratique dune activit physique rgulire adapte sa situation et identifier Activit physique les lments (conditions de mise en uvre et structures ressources) ncessaires sa mise en uvre et son maintien. - Mettre en uvre des modifications de son mode de vie (HAS). - Identifier les comportements ou situations qui amnent prendre du poids. Comportements - Impliquer son entourage dans la gestion de la maladie, des traitements et des rpercussions qui en dcoulent (HAS).

Professionnels de sant

Prise en soin de sa personne (quilibre alimentaire ; activit physique rgulire, prvention des conduites risque ) Ncessit dune intgration dans les programmes/circuits dducation la sant (notamment pour les personnes de faible niveau socio-culturel) Pilotage pour assurer la cohrence globale du dispositif IREPS/CODES, CES Actions dans les quartiers, lieux de vie, MJC, Maisons de sant

PEC ducative de groupe (voire individuelle selon le contexte)

Oui

Oui

Ditticien ; infirmier, Kinsithrapeute, EMS MDN ; Maison mdicale

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B) Comptences dadaptation (ou psychosociales) Comptences dadaptation ou psychosociales - Comprendre que lobsit est une maladie chronique et quil existe des facteurs de rsistance la perte de poids et au maintien de celle-ci. - Comprendre les dterminants de sa prise de poids. Enjeux de la maladie - Admettre labsence de remde miracle. - Chercher les solutions les plus pertinentes : valuer le rapport cot/bnfice. - Faire le lien entre les motions et les conduites alimentaires. - Comprendre les finalits du comportement alimentaire et le rle important des facteurs psychologiques ou sociaux. Relation lalimentation - Concilier plaisir alimentaire et gestion de son poids. - Identifier les situations favorisant la perte de contrle (renoncer notamment aux rgimes purement restrictifs qui sont des comportements de matrise et trouver dautres solutions). - Identifier linvestissement consacr son corps. Relation au corps - Reprer les bienfaits de lactivit physique sur soi (quilibre psychique, lien social). - Sortir de la logique activit physique pour dpenser des calories/ maigrir . - Se connatre soi-mme, avoir confiance en soi (HAS) : comprendre les dterminants de ses propres choix (leviers, freins...). - Identifier les lments intervenant dans lamlioration et dans la dgradation de son quilibre personnel, et au-del identifier ses besoins ; reprer les fausses sensations de faim (angoisses, compensations de frustrations ) ; comprendre la nature de certains modes relationnels - Savoir grer ses motions et matriser son stress (HAS) : identifier un tat de tension et ses rpercussions sur soi ; laborer des solutions pour diminuer les tensions/le stress. - Dvelopper un raisonnement cratif et une rflexion critique ; prendre des dcisions et rsoudre un Connaissance de soi et problme; se fixer des buts atteindre et faire des choix (HAS) : favoriser une dmarche de type rsolution dveloppement de ses de problme quand lexcs de poids ; identifier son ambivalence ventuelle quant sa demande de perte capacits de poids (souhait de maigrir sans dmarche de changement autre que le poids ) ; dvelopper un projet personnel adapt sa situation ; choisir des objectifs ralistes et dterminer la temporalit de leur mise en uvre. - Dvelopper des comptences en matire de communication et de relations interpersonnelles (HAS) : favoriser lexpression de ses difficults et la mise en mots de ses affects et motions ; faire prendre conscience de modes relationnels dsquilibrs favorisant labsence de construction dun espace pour soi ; sadapter son milieu. - Sobserver, svaluer et se renforcer (HAS) : faire le lien entre les fluctuations de poids et les vnements de vie ; comprendre les raisons des obstacles/freins aux changements de comportements et rflchir sur les moyens dy faire face. En italique, figurent les comptences telles que dfinies par la HAS.

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Proposition n26 - Amliorer et structurer loffre alimentaire en tablissement de sant (MCO, psychiatrie, SSR, EPADH)

Rdacteurs principaux : Isabelle Parmentier (AFDN), Vronique Sery (AFDN), Nol Cano (SFNEP)

Problmatique, contexte, rappel des actions menes Aujourdhui, les nombreux travaux mens dans le domaine de lalimentation ont permis une prise de conscience collective sur le fait que lalimentation fait partie intgrante du soin. En tablissement de sant, lalimentation prend une dimension toute particulire compte tenu de la situation captive et fragilise des personnes hospitalises. Missions. La restauration lhpital doit donc remplir une double mission : la premire est de participer lacte de soin. Cest le cas lorsquelle dcoule dune prescription mdicale, et parce que lon se doit de donner lensemble des patients une alimentation en accord avec leurs besoins nutritionnels. La seconde mission de la restauration hospitalire est de participer au confort du malade en apportant un service de qualit conforme ses attentes de patient hospitalis. Ces deux objectifs sont dautant plus difficiles atteindre que la population dun tablissement de sant prsente de nombreux profils alimentaires et nutritionnels diffrents. En effet, on retrouve tous les ges de la vie, mme les extrmes, ainsi quun trs large panel de pathologies et de spcialits. A ceci peut sajouter une dimension culturelle ou religieuse qui doit galement tre prise en compte. Lensemble de ces lments rend lalimentation dans un tablissement de sant trs complexe. Contraintes budgtaires et logistiques. A cette complexit se sont ajoutes depuis quelques annes des contraintes budgtaires et logistiques importantes. Cette volution de la restauration hospitalire en France a fondamentalement modifi lalimentation lhpital. La prise en compte des donnes conomiques a eu des rpercussions sans prcdent au niveau alimentaire, puisquaprs une baisse initiale, les sommes alloues lalimentation stagnent malgr une augmentation du cot des denres. Pour pallier cette situation, il a fallu rentabiliser davantage ce secteur en mettant en place de nouvelles organisations allies de nouvelles technologies. Avec l apparition des units centrales de production culinaire, nous sommes passs dune cuisine artisanale une cuisine collective industrielle. Laugmentation considrable du nombre de repas produits dans ces units a considrablement rduit les cots de production en apportant de nouvelles contraintes logistiques. Lensemble de ces lments a rendu loffre alimentaire particulirement difficile individualiser et adapter aux besoins de chaque patient. On observe encore aujourdhui de nombreux tablissements dans lesquels les recommandations ne sont pas mises en place, alors que loffre alimentaire a un impact sur lvolution de la sant et lefficacit de certaines thrapeutiques. La prestation repas se doit donc de rpondre de manire adapte quels que soient la pathologie et les besoins propres chaque individu, et ceci malgr les contraintes organisationnelles et budgtaires relles dans ce domaine. Modalits de laction Le but de cette proposition est de faciliter la structuration et ladaptation de loffre alimentaire par la dfinition de tables ou grilles de repas spcifiques des diffrentes conditions physiologiques et pathologiques, qui soient applicables dans les diffrents tablissements de sant. Les modalits en seraient les suivantes : Mettre en place un comit interdisciplinaire (ditticiens, mdecins nutritionnistes et mdecins des diffrentes spcialits mdicales, cuisiniers, associations de patients, directeur htelier, aides soignants, infirmiers), ayant pour mission de dfinir loffre alimentaire indispensable au regard des situations physiologiques et pathologiques ; Proposer des recommandations, en fonction des spcialits accueillies, pour la prestation alimentaire avec les diffrentes dclinaisons indispensables, comme par exemple les textures modifies, les protocoles de
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ralimentation, les rgimes contrls en sodium ou en glucides, les rgimes dexclusion, etc., et une base de plan alimentaire associe un nombre de composantes du repas ; Formaliser ces recommandations sous forme de grilles faciles mettre en application et permettant leur volution ; Mettre en uvre cette offre sur une rgion o une partie du territoire dfinir ; Evaluer sa pertinence et la finaliser (rponse aux besoins des patients, faisabilit technique, valuation financire...) ; Diffuser ces recommandations au niveau national ; Les prenniser en organisant une mise jour de ces recommandations intgrant les volutions de prise en charge.

Objectifs et rsultats attendus Amliorer lapplicabilit et lobservance des recommandations nutritionnelles par une offre alimentaire standardise, adapte, applicable au sein des diffrents types dtablissement de sant et volutive ; Rpondre ainsi aux besoins nutritionnels des patients en fonction des situations physiologiques et pathologiques rencontres en tablissement de sant ; Permettre une optimisation des soins nutritionnels et de la prise en charge de certaines pathologies sur lensemble des tablissements de sant ; Restituer limportance du repas au sein dun tablissement de sant et conforter sa place dans le soin et rduire les priodes de jeune nocturnes et diurnes ; Amliorer ltat nutritionnel des patients et par l mme leur devenir en termes de dure de sjour, de morbidit, de survie et de cot des soins (1-4). Cible de laction Tous les tablissements de sant, sanitaires et sociaux. Oprateurs de laction / partenaires CLAN, ditticiens, mdecins nutritionnistes et reprsentants des diffrentes spcialits mdicales, direction dtablissement, cuisine, prestataires de service, conomistes de la sant. Indicateurs dvaluation : indicateurs globaux - Audit de bonnes pratiques et de ladquation de loffre aux besoins spcifiques ; - Questionnaire de satisfaction patient ; - Plan alimentaire, budget alimentation, horaires des repas ; - Evaluation de la consommation des plateaux ; - Evolution de ltat nutritionnel en dbut et fin dhospitalisation. Perspectives de recherche clinique Evaluation des paramtres nutritionnels, de la dure et des cots des hospitalisations en fonction de loptimisation de loffre alimentaire. Rfrences
1. Thibault R, Pichard C. Nutrition and clinical outcome in intensive care patients. Curr Opin Clin Nutr Metab Care 2010; 13: 177-83. 2. Elia M. The economics of malnutrition. Nestle Nutr Workshop Ser Clin Perform Programme. 2009; 12: 29-40. 3. Norman K, Pichard C, Lochs H, Pirlich M. Prognostic impact of disease-related malnutrition. Clin Nutr 2008; 27: 5-15. 4. Amaral TF, Matos LC, Tavares MM, Subtil A, Martins R, Nazar M, et al. The economic impact of disease-related malnutrition at hospital admission. Clin Nutr 2007; 26: 778-84. Rfrences gnrales : Manuel de certification des tablissements de sant, ANC, recommandations de la HAS, des socits savantes et des confrences de consensus, recommandations nutritionnelles du GEMRCN.

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Proposition n27 - Organisation transversale de la prise en charge des troubles nutritionnels en milieu hospitalier

Rdacteurs principaux : Didier Quilliot (SFNEP), Florence Rossi-Pacini (AFDN), Isabelle Parmentier (AFDN), Stphane Schneider (SFNEP), Jacques Delarue (SFN - CEN), Nol Cano (SFNEP)
Problmatique, contexte, rappel des actions menes La nutrition, enjeu de sant publique, est reconnue comme un dterminant majeur notamment dans les situations suivantes : la dnutrition, lobsit, ainsi que de nombreuses pathologies chroniques. La prise en charge des pathologies nutritionnelles ncessite une organisation transversale harmonise en pluridisciplinaire. Les tablissements de sant regroupent, en gnral, lensemble des comptences ncessaires, mais aujourdhui il existe une ingalit des soins nutritionnels du fait dun dpistage des troubles nutritionnels non systmatique, de pratiques professionnelles des ditticiens non encadres par un projet mdical en nutrition, dune intgration plus que succincte de la nutrition dans la prise en charge globale de la pathologie. La dnutrition est frquente et peut tre prsente ds ladmission des patients dans les tablissements de sant. Elle touche 5 15 % des patients hospitaliss pour la premire fois. Elle est plus frquente lorsquil sagit de plusieurs hospitalisations, de pathologies chroniques ou de sujets gs. La dnutrition sinstalle ou saggrave aussi pendant les sjours hospitaliers. Au total ce sont 20 40 % des sujets hospitaliss qui sont concerns. Surpoids et obsit ont globalement la mme prvalence dans les hpitaux quen ambulatoire. Si sa prise en charge en tant que telle, sauf hospitalisation spcifique pour cela, peut ventuellement tre reprogramme, elle est susceptible davoir un retentissement immdiat sur le pronostic fonctionnel ou vital (notamment en anesthsie -ranimation, en pneumologie, en ranimation). La prise en charge des maladies de la nutrition, pour tre efficace, doit tre prcoce, adapte et value. De nombreuses recommandations manant des socits savantes, du conseil de lEurope, des organisations mondiales ont t rdiges et adoptes. La complexit des problmes nutritionnels rencontrs rend ncessaire la cration au sein des CHU/CHG, de Dpartements de Nutrition sous la responsabilit de mdecins spcialistes en Nutrition (PU-PH, MCU-PH, PH) avec laide dassistants-spcialistes en Nutrition. Ces dpartements dont il existe dj des exemples doivent tre constitus dune unit mdicale hautement spcialise en nutrition, dune Unit transversale de Nutrition Clinique (UTN) en partenariat avec le Comit de Liaison en Alimentation en Nutrition (CLANs) et rpondant un besoin correspondant au territoire de sant. Cette activit consiste comme toute spcialit mdicale assurer les soins, lenseignement, la recherche, lducation thrapeutique et la prvention. Ceci inclut la contribution la formation des paramdicaux, notamment les Ditticiens dont lactivit dans les tablissements de soins doit tre rattache, comme le demandent leurs reprsentants nationaux, au projet mdical en Nutrition des tablissements. Le rfrentiel de comptences des ditticiens actuellement en rvision dans le cadre de la ringnierie de leur diplme et la refonte de leur formation renforcera la coopration entre mdecins nutritionnistes et ditticiens et permettra denvisager, du fait dune formation adapte des ditticiens, la mise en place de pratiques professionnelles avances. Sil est encore trop tt pour dfinir ces pratiques du fait de la non finalisation de la refonte du rfrentiel de comptences du mtier de ditticien et du fait que la refonte de leur formation na pas encore t initie, il existe un accord interprofessionnel clair entre mdecins nutritionnistes et ditticiens pour voir aboutir la dmarche suscites. Il est de la responsabilit des directeurs des tablissements de mettre en uvre ce type de structure. Objectifs et rsultats attendus 1) Amliorer le dpistage et la prise en charge prcoce de la dnutrition : La dnutrition est une priorit de lactivit des ditticiens. LUTN sappuie sur la mise en place dune fiche de synthse et de recueil des donnes concernant lalimentation et ltat nutritionnel des patients, intgre au dossier de soins et dterminant les niveaux de recours. Lintervention du ditticien puis du mdecin doit tre formalise selon le degr de dnutrition. - Rsultats attendus : augmentation du nombre de patients pris en charge dans le cadre de lactivit transversale de nutrition. Amlioration de ltat nutritionnel des patients.
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- Cible de laction : tous les patients admis et sjournant plus de 48 h - Nombre de personnes concernes : 20 40 % des patients hospitaliss 2) Prise en charge de la nutrition priopratoire en chirurgie digestive Elle est essentielle et doit tre effectue selon la fiche ddie cette action. 3) Prise en charge de la nutrition entrale et organisation de la prise en charge de la nutrition entrale domicile (NEAD) a) Lorganisation transversale de la nutrition entrale : une optimisation des prescriptions. Le ditticien est impliqu en premier recours puis les mdecins dans les situations complexes. - Rsultats attendus : amliorer la qualit des prescriptions, les objectifs caloriques atteints, diminuer les effets secondaires. - Cible de laction : tous les patients en nutrition entrale soit environ 5 % des patients hospitaliss en CHU b) Mise en place de lducation thrapeutique autour de la nutrition entrale et des sondes (sondes nasogastriques ou gastrostomie) : collaboration ditticien infirmier. - Rsultats attendus : autonomisation du patient, amlioration de la compliance, de lobservance, de la qualit de vie - Cible de laction : environ 5 % des patients hospitaliss en CHU c) Assurer la continuit des soins (liens avec les prestataires) et la prescription au long cours : activit de rseau (financement spcifique). er 1 niveau : Ditticiens : rception des comptes-rendus, identification des problmes rencontrs par le prestataire ralisant la nutrition entrale domicile, coordination des soins en accord avec le mdecin e 2 niveau : Mdecin (idalement nutritionniste) : consultation, prescription, coordination des soins - Rsultats attendus : lorganisation et la coordination centralises permettent dassurer la qualit de la prescription. - Cible de laction : environ 200 / million dhabitants soit 12 000. 4) Amliorer la qualit des prescriptions de nutrition parentrale en tablissement de soins er 1 niveau : Si lindication de la nutrition parentrale revient au mdecin, le ditticien intervient dans sa prescription (apports/besoins) et le pharmacien contrle la prescription. e 2 niveau : LUTN participe lapplication de protocoles et de procdures de bonnes pratiques - Rsultats attendus : diminution de la consommation de produits de nutrition parentrale - Cible de laction : tous les patients en nutrition parentrale - Oprateurs de laction / partenaires : UTN CLAN pharmacien centre agr/expert rgional de nutrition parentrale domicile 5) Amliorer la prise en charge du surpoids et de lobsit Lobsit, comme beaucoup de pathologies chroniques, ncessite une prise en charge pluri-professionnelle que peu de structures peuvent proposer. Les tablissements de sant regroupent lensemble des comptences ncessaires. Les objectifs sont de systmatiser lvaluation nutritionnelle ladmission de tout sjour hospitalier en vue dune prise en charge pluridisciplinaire et dlaborer une tarification spcifique reprenant les champs dittiques, psychologiques et sociaux dans le cadre de la prise en charge de lobsit. Documentation du niveau de preuve, de la faisabilit, de lefficacit, efficience - Nombreuses tudes dintervention cliniques ou pidmiologiques : effets de la dnutrition sur la morbi-mortalit, immunonutrition, pri-opratoire - Rapport des UTN exprimentales - Recommandations PNNS, HAS, ESPEN, OMS - Donnes actuelles : la gestion de la nutrition artificielle par une UTN permet de rduire le nombre dindications inappropries de la nutrition parentrale, de leurs complications (niveau de preuve B) [1, 2] et du surcot induit [3] ; une prise en charge nutritionnelle adapte rduit la morbidit postopratoire (niveau de preuve A) [4].

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Oprateurs de laction / partenaires - Au niveau national : DGOS, SFNEP, AFDN, SFN, SFP, SFSP, Associations de malades - Au niveau local : ARS, directoire, CME, CLAN, CGS Indicateurs dvaluation : indicateurs globaux : - Indicateurs IPAQSS et Codage de la dnutrition - Incidence de la dnutrition, du surpoids et de lobsit survenant durant le sjour hospitalier - Taux de complications de la nutrition entrale et parentrale - Qualit des prescriptions de la nutrition artificielle - Adquation des apports aux besoins - Impact sur lincidence des infections nosocomiales (prise en charge de la dnutrition vs absence de prise en charge) infections cathters - Impact sur les complications postopratoires - Impact sur lincidence des escarres - Impact sur la dure de sjour - Flux de patients bnficiant dune prise en charge dittique - Evaluation des paramtres nutritionnels en cours dhospitalisation - Evolution des consommations de nutrition entrale et parentrale et des complments nutritionnels oraux - EPP en nutrition Perspectives de recherche clinique Le fonctionnement transversal est nouveau en France pour les activits de dittique et nutrition ; il permettra donc la ralisation de protocoles de recherche clinique lchelle dun ou de plusieurs tablissements (comparaison de prises en charge dans une population dfinie). Il est galement crucial de raliser des tudes cot-efficacit de la prise en charge nutritionnelle dans notre pays, dans la mesure o les tudes mdicoconomiques, extrmement favorables, proviennent pour majorit des Etats-Unis ou dautres pays europens. Rfrences
1. Filippi J, Schneider SM, Hbuterne X. Stratgie de dpistage et prise en charge de la dnutrition : hospitalisation conventionnelle. In: Cano N, Barnoud D, Schneider S, Vasson MP, Hasselmann M, Leverve X, editors. Trait de Nutrition Artificielle de l'Adulte Nourrir l'homme malade. Paris Springer; 2006. p. 1003-13. 2. Piquet MA, Bertrand PC, Roulet M. Role of a nutrition support team in reducing the inappropriate use of parenteral nutrition. Clin Nutr 2004 ; 23: 437. 3. Desport JC, Zazzo JF. Aspects conomiques de la nutrition artificielle en milieu hospitalier. In: Cano N, Barnoud D, Schneider S, Vasson MP, Hasselmann M, Leverve X, editors. Trait de Nutrition Artificielle de l'Adulte Nourrir l'homme malade. Paris: Springer; 2006. 4. Weimann A, Braga M, Harsanyi L, Laviano A, Ljungqvist O, Soeters P, et al. ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: Surgery including organ transplantation. Clin Nutr 2006; 25: 224-44.

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Proposition n28 - Prise en charge des problmes nutritionnels des personnes ges

Rdacteurs principaux : Jean-Claude Desport (SFNEP), Emmanuel Alix (SFNEP), Jacques Delarue (SFN CEN)
Problmatique, contexte, rappel des actions menes En 2010, prs de 15 millions de franaises et franais sont gs de plus de 60 ans, soit 23% de la population, et 8,8% ont plus de 75 ans, 1,17 million sont des personnes ges (PA) dpendantes (1). Le vieillissement a une incidence directe sur les cots de sant, car les plus de 80 ans reprsentaient en 2008 prs de 12% des dpenses mdicales. Le nombre des PA va poursuivre son augmentation : environ 26% de la population aura plus de 60 ans en 2020, dont au moins 1,3 million de personnes dpendantes (1). La maladie dAlzheimer, qui concerne environ 800 000 personnes, en touchera probablement plus dun million en 2020 (2). Les troubles nutritionnels sont frquents chez les PA, et ceci, parmi dautres facteurs, dautant plus que lge avance, que les personnes sont en institution et quelles sont atteintes de dmence (3-5). Les troubles nutritionnels sont plus souvent une dnutrition quun excs pondral, et ils sont lis de multiples pathologies. Ils ont t clairement pris en compte dans les Apports Nutritionnels Conseills pour la population franaise (6), ainsi que par les PNNS 1 et 2 avec des objectifs spcifiques (importance daugmenter les apports en calcium et vitamine D chez les PA, lutte contre la dnutrition) (7). La prvention des affections lies lge par lalimentation est un point majeur tudi en particulier pour la survenue des cancers, qui a fait lobjet de recommandations du Ministre de la Sant et de lInstitut National du Cancer (8). Associer lactivit physique un apport nutritionnel adapt est galement fondamental pour viter la perte dautonomie. Il sagit dune forte proccupation des PA domicile, des associations les regroupant, ainsi que des tablissements de sant et mdico-sociaux. Les messages nutritionnels doivent tre dvelopps et clarifis, ainsi que les prises en charge domicile, par exemple par le moyen de rseaux de soins, afin de limiter les recours aux secteurs hospitaliers. Objectifs et rsultats attendus 1. Promouvoir lquilibre alimentaire et lactivit physique chez les PA Lquilibre alimentaire est dfini par une bonne rpartition des diffrentes sources dnergie (graisses, sucres, protines), avec un apport adapt en vitamines, oligolments et sels minraux. Cest un facteur de prvention de la survenue de maladies aigus ou chroniques : une alimentation quilibre rduit le risque de survenue de cancers ; de meilleurs apports en calcium et vitamine D sont favorables chez les PA (7). De plus, les PA en capacit de se mobiliser ne doivent pas, du fait de leur ge, rduire leur consommation nergtique et protique, mais plutt les augmenter, du fait dun moins bon rendement mtabolique que les personnes plus jeunes (6). Les messages sur lquilibre alimentaire ne peuvent tre dissocis de la promotion de lactivit physique quotidienne, seule mme de permettre la conservation de la masse musculaire et de la fonction, et de prvenir le risque de chutes, de fractures et dinfections (7,9-11). Le rsultat attendu est une amlioration de lquilibre alimentaire des personnes ges. 2. Lutter contre la dnutrition des personnes ges Cest un problme majeur, souvent traduit par une maigreur, mais parfois masqu par un maintien apparent de la masse grasse. Elle touche 4 10 % des PA domicile, mais 15 38 % en institutions, et autour de 50 % lhpital (4). Elle a de multiples consquences nfastes (augmentation du risque de chutes, de fractures, dinfections [niveau de preuve B (12)], dgradation de ltat psychologique, difficults de cicatrisation), do une rduction de lautonomie, une augmentation des hospitalisations [niveau de preuve A (13)], une augmentation des complications lors de lhospitalisation, une augmentation de la mortalit [niveau de preuve A (15)], et des cots de sant [niveau de preuve A (14)], une baisse de qualit de vie [niveau de preuve B (16)] (9). Malgr les efforts de formations entrepris au cours des PNNS 1 et 2, plusieurs enqutes hospitalires ont montr que la dnutrition reste insuffisamment dtecte et prise en charge (17). Cette prise en charge doit poser le problme des revenus des PA et des ressources des institutions, et prendre en compte le ct plaisir de lalimentation. Les rsultats attendus sont une baisse de prvalence de la dnutrition, en particulier dans les tablissements de sant et mdico-sociaux, une amlioration de lautonomie des patients et une rduction des cots de sant.
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3. Prendre en compte les spcificits de lobsit des personnes ges Lobsit est plus frquente chez les PA que chez les adultes de moins de 70 ans, et reste prsente mme chez des PA de plus de 80 ans (3). Le surpoids (IMC 27-30) ou lobsit modre (IMC 31-35) peuvent tre associs une plus longue esprance de vie chez les PA, en particulier lors de maladies chroniques (insuffisance rnale ou cardiaque, BPCO, SLA). Lexcs modr de poids aurait donc plutt un effet protecteur et doit tre respect [niveau de preuve B (15)] Cependant, lobsit avec un IMC au-del de 40 gnre des handicaps graves (limitation de lautonomie, incontinences, risques opratoires majors, insuffisance respiratoire, retentissement psychologique) (18,19). Nos institutions hospitalires ou mdico-sociales ne se sont pas adaptes la prise en charge de lobsit svre. Les rsultats attendus sont le respect dune obsit modre, un meilleur dpistage de lobsit svre et des handicaps associs, une meilleure prise en compte de ces troubles. 4. Lutter contre les rgimes restrictifs Les rgimes restrictifs touchent principalement les PA. Les rgimes diabtiques, ou typiquement les rgimes hyposods, doivent tre limits aux patients svrement atteints durant des priodes limites (20). En effet, un rgime trop svre amne les PA une mauvaise observance, donc un mauvais rsultat, la qualit de vie des PA peut tre dgrade lors dun rgime, le respect trop strict dun rgime ou sa mise en uvre trop longue peuvent gnrer une dnutrition et aggraver le patient. Le rsultat attendu est une meilleure adquation entre ltat de sant des personnes ges et la prescription de rgimes. 5. Amliorer la recherche clinique en nutrition griatrique Malgr le dveloppement rcent de la griatrie, la recherche est limite par rapport lenjeu que reprsente la sant des PA. Des preuves de grade A ou B doivent remplacer des consensus dexperts, afin dmettre des recommandations ayant plus de chances dtre suivies deffets. Le rsultat attendu est un dveloppement des tudes cliniques en nutrition griatrique. Modalits des actions, cibles et indicateurs
Actions Formations Informations Accompagnement activit physique Cibles Personnels de soins, associations de PA, aidants, ducateurs sportifs, grand public Oprateurs / partenaires Centres hospitaliers (CH), tablissements mdicosociaux, rseaux, organismes de formation, socits scientifiques, Mdecins Gnralistes (MG) CH, tablissements mdicosociaux rseaux, organismes de formation, socits scientifiques CH, tablissements mdicosociaux rseaux, organismes de formation, socits scientifiques, industriels (ex : domotique), MG Indicateurs Nbre de formations, informations, squences dactivit physique, personnes touches, heures, Evaluation des acquis, Amlioration des performances Indicateurs IPAQSS et HAS, EPP, Nbre de : formations, informations, personnes touches, heures, Evaluation des acquis IMC, variation pondrale Nbre de : formations, informations, personnes touches, heures, Evaluation des acquis

1. Equilibre alimentaire / activit physique

2. Dnutrition

3. Obsit svre

4. Rgimes

Formations Informations Dpistage de la dnutrition, prises en charges adaptes Dpistage de lobsit svre, Formations Informations Mise en place dune aide dittique, Dotations en quipements spcifiques Formations, informations, ducation thrapeutique

Priorit : personnels des CH et tablissements mdico-sociaux

Personnels des CH et tablissements mdicosociaux

5. Recherche

Aides financires la mise en place de projets de recherche, aide la mise en place de consensus

Priorit : Mdecins hospitaliers et gnralistes Personnels de soins des CH et tablissements mdico-sociaux PA en capacit de comprendre Personnels griatriques mdicaux et paramdicaux

MG, CH, tablissements mdico-sociaux rseaux, organismes de formation, socits scientifiques

Nbre de : formations, informations, personnes touches, heures, Evaluation des acquis, Niveau de prescription des rgimes, EPP

Financeurs institutionnels et privs

Nbre dtudes aides, de publications, Niveaux de financement runis Thmes et nombre de consensus

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Documentation du niveau de preuve, de la faisabilit, de lefficacit, efficience Ces propositions sappuient sur de nombreuses donnes scientifiques. Les niveaux de preuve ont t nots dans le texte. Les rsultats sont parfois nombreux (ex : prvalence de la dnutrition des personnes ges), mais souvent insuffisamment appliqus en pratique quotidienne (ex : intrt de lactivit physique chez les personnes ges), ou bien encore embryonnaires (ex : prise en charge de lobsit svre). Il y a donc des justifications au traitement de chaque thme, et des amliorations importantes sont possibles dans chaque cas. Bibliographie
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. INSEE 2010, Ministre de la Sant, Paris, juin 2010. Plan Alzheimer 2008-2012, Ministre de la Sant, Paris, janvier 2008. Enqute pidmiologique nationale sur le surpoids et lobsit ObEpi. INSERM, TNS Healthcare SOFRES, Roche, 2006. Haute Autorit de Sant, Stratgie de prise en charge en cas de dnutrition protino-nergtique chez la personne ge, avril 2007. Gilette-Guyonnet S. Perte de poids et maladie dAlzheimer. In : Trait de nutrition de la personne ge, Hbuterne X, Alix E, Raynaud-Simon A, Vellas B eds, Springer, Paris 2009 : 189-98. me Apports nutritionnels conseills pour la population franaise, 3 dition, A Martin coordonnateur, Tec & Doc, Paris 2001. PNNS2. http://www.sante-sports.gouv.fr/IMG/pdf/plan.pdf. Nutrition et prvention des cancers : des reconnaissances scientifiques aux recommandations. Ministre de la Sant et des Sports, Rseau Nacre, institut National du Cancer, PNNS, Paris, janvier 2009. Raynaud-Simon A. Dnutrition de la personne ge : pidmiologie et consquences. In : Trait de nutrition de la personne ge, Hbuterne X, Alix E, Raynaud-Simon A, Vellas B eds, Springer, Paris 2009 : 165-74. Nair KS. Aging muscle. Am J Clin Nutr 2004 ; 85 : 953-63. Bonnefoy M. Interventions pour restaurer la masse musculaire du sujet g. Nutr Clin Metabol 2008 ; 22 : 80-3. Paillaud E, Herbaud S, Caillet P, Lejonc JL, Campillo B, Bories PN. Relations between undernutrition and nosocomial infections in elderly patients. Age Ageing 2005 ; 34 : 619-625. Payette H, Coulombe C, Boutier V, Gray-Donald K. Nutrition risk factors for institutionalization in a free-living functionally dependent elderly population. J Clin Epidemiol 2000 ; 53 : 579-87. Norman K, Pichard C, Lochs H, Pirlich M. Prognostic impact of disease-related malnutrition. Clinical Nutrition 2008 ; 27 : 515. Bouillanne O, Morineau G, Dupont C, Coulombel I, Vincent JP, Nicolis I, Benazeth S, CynoberL, Aussel C. Geriatric Nutritional Risk Index: a new index for evaluating at-risk elderly medical patients. Am J Clin Nutr 2005 ; 82 : 777-783. Drewnowski A, Evans WJ. Nutrition, physical activity, and quality of life in older adults: summary. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2001 ; 56 Spec No 2 : 89-94. IPAQSS : Indicateurs Pour l'Amlioration de la Qualit et de la Scurit des Soins, Ministre de la Sant, Paris. Villareal DT et al. Obesity in older adults. Technical reviex and positive statement of the American Society and NAASO, the obesity society. Am J Clin Nutr 2005 ; 82 : 923-34. Bradway C, DiResta J, Fleshner I, Polomano RC. Obesity in nursing homes: a critical review. J Am Geriatr Soc 2008 ; 56 1528-35. Darmon P, Gorin-Gottraux S, Pichard C. Y a-t-il une place pour les rgimes alimentaires restrictifs chez la personne ge ? In : Trait de nutrition de la personne ge, Hbuterne X, Alix E, Raynaud-Simon A, Vellas B eds, Springer, Paris 2009 : 131-40.

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Proposition n29 - Nutrition pri-opratoire

Rdacteurs principaux : Ccile Chambrier (SFNEP), Franois Sztark (SFNEP) et le groupe dexperts sur les Recommandations de Bonnes Pratiques Cliniques sur la Nutrition Pri-opratoire de 2010
Problmatique, Contexte Chez un patient devant bnficier dune intervention chirurgicale, la prsence dune dnutrition en propratoire constitue un facteur de risque indpendant de complications postopratoires. La dnutrition augmente la morbidit (infections, retard de cicatrisation), la mortalit, la dure de sjour, les cots et retentit sur la qualit de vie des patients [1-28]. Un acte chirurgical reprsente une agression qui peut entraner une dnutrition ou aggraver une dnutrition prexistante [29-30]. De nombreuses tudes ont dmontr l'efficacit de la prise en charge nutritionnelle pri-opratoire sur la morbidit et le cot des soins chez le patient dnutri [31-77]. Dix 20 % des malades devant tre oprs sont dnutris. Une tude franaise ralise en 1998 avait estim cette prvalence 13 % chez les adultes [78]. Environ 6 millions dinterventions chirurgicales sont ralises en France par an, une vue pessimiste conduirait une estimation de 780 000 patients dnutris en propratoire. Pour les personnes ges, les chiffres varient de 30 65 % selon que celles-ci vivent domicile ou en institution [79-80]. Il ny a pas de donne chez lenfant. Le dpistage et la prise en charge prcoces de la dnutrition sont indispensables lors de la priode priopratoire, dans lobjectif damliorer le pronostic et lvolution clinique postopratoires. Le risque de dnutrition avant la chirurgie dpend de facteurs lis au patient (ge, co-morbidits, symptmes persistants, dure dhospitalisation propratoire), du type de chirurgie, et des traitements associs (radiothrapie, chimiothrapie, corticothrapie). Lvaluation nutritionnelle chez ladulte repose sur la recherche dune perte de poids, dun indice de masse corporelle bas, et sur la prsence ventuelle dune hypo-albuminmie, tous trois ayant un impact ngatif sur le pronostic postopratoire [1-28]. Il a t montr que la prise en charge pri-opratoire du patient dnutri et notamment propratoire permet de diminuer de moiti lincidence des complications, la dure de sjour, de 15% en moyenne, et le cot global des soins [31-77]. Actuellement, en pri-opratoire, lvaluation de ltat nutritionnel est peu ralise par les quipes de soins et la prise en charge nutritionnelle est perfectible (indice IPAQSS 2008 et 2009). Par ailleurs, il a t dmontr quune nutrition parentrale abusive (chez le non dnutri sans facteur de risque ou sans priode de jene prolonge) augmentait lincidence des septicmies et des infections du site opratoire [31, 44, 48]. Des Recommandations de Bonnes Pratiques Cliniques sur la Nutrition Pri-opratoire viennent dtre mises par la SFAR et la SFNEP, elles devraient tre prises en compte dans le prochain PNNS. Objectifs et enjeux Avoir une prise en charge nutritionnelle pri-opratoire adapte ltat nutritionnel et aux besoins du malade. Enjeux pour les malades Ces recommandations permettront de limiter laggravation de la dnutrition hospitalire, dnutrition nosocomiale par non sensibilisation et mconnaissance des quipes soignantes. Enjeux dorganisation des soins Les recommandations issues de ce travail devront s'intgrer dans le parcours de sant du malade du domicile lhpital. La prise en charge nutritionnelle propratoire peut dans un nombre important de cas tre ralise domicile sous la surveillance du mdecin traitant. En postopratoire, elle devra souvent tre poursuivie dans les units de soins de suite et de rducation, voire domicile pour les malades les plus graves ou devant recevoir des traitements complmentaires. Ces recommandations ne sont pas isoles et se dveloppent paralllement la mise en place des indicateurs IPAQSS.
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Enjeux financiers Nous ne disposons pas de donnes nationales dans le domaine. Dans une tude italienne, il a t montr que la prise en charge pri-opratoire et notamment propratoire permet de diminuer le cot global des soins de 2 300 euros par patient [59, 61, 63]. Pour la seule chirurgie digestive, lconomie nette gnre par limmunonutrition propratoire tait de 2386 euros par patient [63]. En 2005, il y a eu en France 106 090 actes de chirurgie digestive majeure. Les pratiques actuelles franaises en termes dimmuno-nutrition propratoire ne sont pas connues. Enjeux pour les professionnels : structuration de la profession ou amlioration des pratiques. Il sagit dune amlioration des pratiques dans une prise en charge pluridisciplinaire au sein d'un parcours de soin organis. La prise en charge nutritionnelle doit tre organise et optimise au sein de chaque tablissement de sant mais galement en amont et en aval de l'hospitalisation. Ceci implique de nombreux professionnels (chirurgiens, anesthsistes, nutritionnistes, pdiatres, griatres, spcialistes d'organes, mdecins traitants, ditticiens, pharmaciens, etc.). L'existence des nouvelles recommandations de 2010 pour la prise en charge nutritionnelle pri-opratoire permettra aux comits de liaison alimentation nutrition (CLANs) de structurer localement cette prise en charge en s'appuyant sur des recommandations issues de socits savantes nationales. Ces recommandations permettront galement aux rseaux de soins, en particulier rseaux de cancrologie, de formaliser le plan personnalis de soins (PPS) des patients dont le traitement comprend un acte chirurgical. Rsultats attendus Diminuer la prvalence et la svrit de la dnutrition postopratoire. Rduire le nombre de complications postopratoires notamment infectieuses. Acclrer la rhabilitation postopratoire. Diminuer le risque d'entre en dpendance. Rduire les complications et les cots induits par le msusage de la nutrition artificielle notamment parentrale.

Propositions dactions 1- Organiser et mettre en place le dpistage systmatique de la dnutrition dans les tablissements de sant, au plus tard au cours de la consultation pr-anesthsique, pour tous les patients devant subir une intervention chirurgicale : a. Formation des professionnels de sant (mdicaux et paramdicaux) ; b. Mise en place de protocoles, de procdures, sensibilisation via les CLANs et les Units Transversales de Nutrition (UTN). 2- Amliorer le renseignement et la traabilit de lvaluation nutritionnelle a. Renseignement poids, taille, IMC et volution du poids dans le dossier mdical (indicateurs IPAQSS), et sur la courbe de croissance chez lenfant ; b. Cotation du score de risque nutritionnel avant le geste chirurgical (Grade nutritionnel propos par les Recommandations de Bonnes Pratiques 2010) ; c. Information du mdecin traitant dans le courrier de consultation initiale et de sortie. 3- Mettre en uvre une prise en charge nutritionnelle de tous les patients reconnus dnutris selon les rfrentiels publis : a. programmation dune prise en charge nutritionnelle (consultation avec un ditticien associe ventuellement une consultation mdicale) pour tous les patients oprs nayant pas une chirurgie risque de complications ; b. mise en place dun support nutritionnel propratoire pour tous les patients dnutris et devant avoir une chirurgie risque de complications ; c. mise en place dun support nutritionnel postopratoire pour tous les patients dnutris ayant eu une chirurgie risque de complications et pour les patients dont la priode de jene est prolonge selon les recommandations de bonnes pratiques cliniques. 4- Information et implication des malades : a. rdaction dun document destination des patients pour les informer des ncessits et avantages de la prise en charge nutritionnelle pri-opratoire, accompagns de conseils pour optimiser ladhsion au traitement envisag ; b. intgration de cette prise en charge au plan personnalis de soins (PPS) pour les patients cancreux.
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Niveaux de preuve : Existence dune littrature abondante de bon niveau de preuve. Oprateurs des actions, partenaires Mdecins, gnralistes, prestataires de soins domicile ; Socits savantes : SFAR, SFNEP, AFDN, Socits de chirurgie, SFNGE, Socits de cancrologie ; Enseignants : Collge des Enseignants de Nutrition, CHU, Ecoles dinfirmires, Ecoles de ditticiens ; Soignants ; Associations de malades. Indicateurs Indices IPAQSS Cotation dnutrition sur T2A pour les sjours cotant un acte chirurgical Lvolution des dures de sjour pour les sjours cotant un acte chirurgical Evaluation de pratique professionnelle (EPP) Perspectives de recherche - Dvelopper, encourager et aider la recherche clinique : - Sur les thmatiques o les donnes scientifiques sont inexistantes, en particulier en pdiatrie (absence de donnes : dnutrition et prise en charge pri-opratoire), en orthopdie : impact de la dnutrition, prise en charge nutritionnelle. - Sur le dveloppement de nouvelles techniques de prise en charge nutritionnelle, et sur des tudes permettant de prciser plus prcisment les indications et les groupes de patients-cibles. - Etudes mdico-conomiques et sur tudes sur limpact long terme (professionnel, social et qualit de vie). Bibliographie
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Proposition n30 - Nutrition et maladies chroniques d'organe (pulmonaires, rnales, cardiaques, hpatiques)

Rdacteur principal : Nol Cano (SFNEP)

Problmatique, contexte, rappel des actions menes Les maladies chroniques dorganes (MCO) et particulirement les broncho-pneumopathies chroniques e obstructives (BPCO) sont en passe, dans les dix prochaines annes, de devenir la 3 cause de mortalit dans le monde occidental aprs le cancer et les maladies cardiovasculaires [1, 2]. Ces maladies non transmissibles sont la priorit de lOMS pour les annes 2008-2013 et seront responsables de 70% des dcs chance 2030 (OMS, plan daction 2008-2013). Prvalence de la dnutrition. Les MCO, pulmonaires, rnales, hpatiques et cardiaques en particulier sont frquemment associes des troubles nutritionnels domins par la dnutrition. Sa prvalence varie selon laffection considre et les critres nutritionnels utiliss. Elle est en moyenne de 40% et va de 20 70% selon le degr dvolution de laffection considre [3, 4]. Mcanismes. Il existe des mcanismes communs la dnutrition au cours des MCO qui en font une entit physiopathologique : ingesta inadquats, augmentation de la dpense nergtique, acclration du turnover protique , inflammation, insulino-rsistance, andrognopnie [5]. Certaines perturbations mtaboliques sont propres laffection considre : acidose chez linsuffisant rnal, hypoxie au cours de linsuffisance respiratoire. Enfin, les facteurs psychosociaux et comportementaux sont omniprsents et souvent dterminants dans la survenue dune dnutrition : sdentarit, solitude, dpression, pauvret, hospitalisations, polymdication. Limpact pronostique de la dnutrition est actuellement bien tabli au cours des MCO : la dnutrition est, de manire indpendante, corrle la survenue de complications, limportance du handicap, la ncessit de recours aux soins, au nombre et la dure des hospitalisations ainsi qu la mortalit [6-8]. Les MCO sont caractrises par une relation particulire entre lindice de masse corporelle (IMC) et le pronostic. En effet, dans la population gnrale le risque de mortalit le plus faible est observ lorsque lIMC est compris entre 20 et 25. Ce risque augmente lorsque lon scarte de cette fourchette, quand lIMC est infrieur 20 ou chez les patients en surpoids voire obses (IMC suprieur 30) [8-10]. Au cours des MCO, la diminution de lIMC en de de 20 est associe une rduction de lesprance de vie. Cependant, la diffrence de la population gnrale, laugmentation de lIMC au-del de 25 et mme 30 saccompagne dune rduction de la mortalit. Cette relation entre IMC et survie est dmontre au cours des maladies rnales chroniques (MRC), des BPCO et de linsuffisance cardiaque chronique (ICC). Certaines tudes suggrent que laugmentation de la masse maigre est llment dterminant de leffet protecteur de la masse corporelle [11-13]. Au cours de linsuffisance hpatique, lIMC perd de sa signification en prsence ddmes ou dune ascite. Approche thrapeutique. Lentit physiopathologique des MCO conduit une approche thrapeutique commune pour la dnutrition lie ces affections. Cette approche doit tre multimodale et, au del du support nutritionnel, intgrer la rhabilitation physique (dont lobjectif est daugmenter les activits physiques quotidiennes, facteur indpendant de meilleur tat de sant) et la correction des anomalies mtaboliques et endocriniennes propres chaque affection [5, 14]. Une telle approche intgre, associant support nutritionnel, rhabilitation et, chez des patients slectionns, andrognothrapie, figure dans les recommandations des socits savantes nationales et internationales [15, 16]. Objectifs et rsultats attendus Objectifs Sensibilisation du monde mdical et notamment des spcialistes dorgane la dnutrition associe aux maladies chroniques. Rendre systmatique le dpistage de la dnutrition par une valuation reposant sur les recommandations nationales et internationales actuelles, chez ces patients domicile comme en institution ou hospitaliss. Mettre en place un suivi dittique et une surveillance de ltat nutritionnel.
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 Instaurer une prise en charge intgre de la dnutrition, en prenant en compte tous les dterminants, selon les stratgies recommandes. Cible de laction Le dpistage de la dnutrition, particulirement frquente aux stades avancs des MCO doit concerner lensemble des patients. La BPCO touche 3,5 millions de personnes en France. Son incidence est de 2,8 cas/1000 habitants/an. Cent mille personnes environ prsentent une insuffisance respiratoire ncessitant une prise en charge domicile. Les BPCO reprsentent 5% des causes dhospitalisation. Linsuffisance rnale chronique (IRC) concerne 1,7 million de personnes en France et linsuffisance rnale chronique terminale (IRCT) traite par dialyse plus de 50 000 personnes, reprsentant 2% de lensemble des dpenses du Rgime Gnral de la Scurit Sociale [17, 18]. La dnutrition se constitue paralllement linsuffisance rnale. Son influence sur le pronostic est vidente au stade dIRCT : la mortalit des patients hmodialyss, proche de 10 15 % en France, slve 30 % en cas de dnutrition. On recense environ 120.000 nouveaux cas dICC par an en France. Celle-ci est responsable de 150.000 hospitalisations et de 32.000 dcs. La prvalence de la dnutrition au cours de lICC varie de 10 68 % selon les sries, en fonction du type de cardiopathie et de leur stade volutif. La prvalence des cirrhoses en France est de 2 3,3 cas/1000 habitants (S Naveau, Rev Prat 2005). La prvalence de la dnutrition est estime 30%, soit environ 60 000 personnes [19, 20]. Elle augmente avec la svrit de la maladie. Rsultats attendus Amlioration de la dtection des patients dnutris et du nombre de patients pris en charge sur le plan nutritionnel. Promotion dune approche thrapeutique intgre associant notamment support nutritionnel et rhabilitation physique. Rduction du recours au systme de soins, notamment du nombre et de la dure des hospitalisations. Amlioration de la capacit dexercice et de la qualit de vie, diminution du degr de handicap associ la maladie. Oprateurs de laction / partenaires Mdecins gnralistes, organisations de soins domicile. Ditticiens, mdecins nutritionnistes, mdecins spcialistes. CLANs, UTNs, services hospitaliers de nutrition et dittique, service spcialiss. Socits savantes : SFNEP, SPLF, SN, SFD, SFNGE, SFC, CNCF, FFC. FMC. Associations de patients. Documentation du niveau de preuve, de la faisabilit, de lefficacit, efficience Niveau de preuve : La relation entre dnutrition et pronostic des MCO est dun niveau de preuve A. Les donnes concernant la rduction du recours au systme de soins, notamment du nombre et de la dure des hospitalisations, lamlioration de la capacit physique, de la qualit de vie et dans certains cas de la survie sont dun niveau C A en fonction des contextes cliniques. Faisabilit : Dans le secteur hospitalier, la mise en place progressive des CLANs doit permettre la dtection transversale de la dnutrition de mme que la formation et la sensibilisation des units de soins concernes. En dehors de lhpital la sensibilisation et la formation des soignants doivent mettre en jeu les socits savantes et les FMC, et impliquer massivement les structures de maintien et de soins domicile. Efficacit : En secteur hospitalier, le dveloppement des Units Transversales de Nutrition (UTNs) et des services de nutrition et dittique doit permettre la prise en charge la dnutrition associe aux MCO. Efficience : La dtection de la dnutrition par des moyens simples peu onreux et utilisables par lensemble du personnel mdical tel que le propose la HAS doit permettre de raliser cet objectif un cot minimal. La dlgation par les mdecins de certains aspects de la prise en charge de la dnutrition aux infirmiers et ditticiens est ncessaire pour en amliorer lefficience. Indicateurs dvaluation Pourcentage de patients ayant bnfici dun dpistage de la dnutrition. Pourcentage de patients dnutris bnficiant dune prise en charge nutritionnelle.
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 Pourcentage de patients bnficiant dun traitement intgrant support nutritionnel et rhabilitation. Impact de la prise en charge sur les critres suivants : qualit de vie, activit physique, nombre et dure des hospitalisations, survie. Perspectives de recherche clinique Evaluation de la prise en charge nutritionnelle des patients prsentant une MCO domicile et de son retentissement mdico-conomique. Evaluation de lapproche intgre de ces affections, associant support nutritionnel et exercice, en termes de qualit de vie, survie et recours aux systmes de soins. Rfrences
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. Jemal A, Ward E, Hao Y, Thun M. Trends in the Leading Causes of Death in the United States, 1970-2002. JAMA 2005; 294: 1255-9. Mathers CD, Loncar D. Projections of global mortality and burden of disease from 2002 to 2030. PLoS Med 2006; 3: e442. Akner G, Cederholm T. Treatment of protein-energy malnutrition in chronic non malignant disorders. Am J Clin Nut. 2001; 74: 6-24. Cano N, Melchior JC. Dnutrition au cours des maladies chroniques. Rev Prat 2003; 53: 268-73. Evans WJ, Morley JE, Argiles J, Bales C, Baracos V, Guttridge D, et al. Cachexia: a new definition. Clin Nutr 2008; 27:793-9. Combe C, Chauveau P, Laville M, Fouque D, Azar R, Cano N, et al. Influence of nutritional factors and hemodialysis adequacy on the survival of 1,610 French patients. Am J Kidney Dis 2001; 37 (1 Suppl 2): S81-8. Cano NJ, Pichard C, Roth H, Court-Fortune I, Cynober L, Gerard-Boncompain M, et al. C-reactive protein and body mass index predict outcome in end-stage respiratory failure. Chest 2004 ; 126 :540-6. Chailleux E, Laaban JP, Veale D. Prognostic value of nutritional depletion in patients with COPD treated by long-term oxygen therapy: data from the ANTADIR observatory. Chest 2003 ; 123: 1460-6. Horwich TB, Fonarow GC, Hamilton MA, MacLellan WR, Woo MA, Tillisch JH. The relationship between obesity and mortality in patients with heart failure. J Am Coll Cardiol. 2001; 38: 789-95. Kalantar-Zadeh K, Block G, Humphreys MH, Kopple JD. Reverse epidemiology of cardiovascular risk factors in maintenance dialysis patients. Kidney Int 2003; 63(3):793-808. Caregaro L, Alberino F, Amodio P, Merkel C, Bolognesi M, Angeli P, et al. Malnutrition in alcoholic and virus-related cirrhosis. Am J Clin Nutr 1996; 63(4):,602-9. Beddhu S, Pappas LM, Ramkumar N, Samore M. Effects of body size and body composition on survival in hemodialysis patients. J Am Soc Nephrol. 2003 Sep;14(9):2366-72. Schols AM, Broekhuizen R, Weling-Scheepers CA, Wouters EF. Body composition and mortality in chronic obstructive pulmonary disease. Am J Clin Nutr 2005; 82: 53-9. van Wetering CR, Hoogendoorn M, Mol SJ, Rutten-van Molken MP, Schols AM. Short- and long-term efficacy of a community-based COPD management programme in less advanced COPD: a randomised controlled trial. Thorax ;65(1):7-13. Fouque D, Vennegoor M, ter Wee P, Wanner C, Basci A, Canaud B, et al. EBPG guideline on nutrition. Nephrol Dial Transplant. 2007 May;22 Suppl 2:ii45-87. [In Process Citation]. Rev Mal Respir. May;27(5):522-48. Macron-Nogues F, Vernay M, Ekong E, Thiard B, Salanave B, Fender P, et al. The prevalence of ESRD treated with renal dialysis in France in 2003. Am J Kidney Dis 2005; 46: 309-15. Salaris. CNdlAMdT. Enqute Nationale Schma d'organisation Sanitaire de l'Insuffisance Rnale Chronique (SROS/IRCT) - Juin 2003, Volet Dpenses. 2005. Kearns PJ, Young H, Garcia G, Blaschke T, O'Hanlon G, Rinki M, et al. Accelerated improvement of alcoholic liver disease with enteral nutrition. Gastroenterology. 1992 Jan;102(1):200-5. Nutritional status in cirrhosis. Italian Multicentre Cooperative Project on Nutrition in Liver Cirrhosis. J Hepatol 1994 ; 21(3): 317-25.

15. 16. 17. 18. 19. 20.

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Proposition n31 - Surveillance et amlioration de ltat nutritionnel des patients atteints de cancer : impact sur la morbidit et la faisabilit des squences thrapeutiques

Rdacteurs principaux : Pascal Crenn (SFNEP), Pierre Senesse (SFNEP)

Problmatique, contexte, rappel des actions menes Une alimentation inadapte et une insuffisance dactivit physique sont des facteurs de risque de cancer. Chez le patient atteint dun cancer la dnutrition associe, de prvalence proche de 50% (1), diminue la possibilit deffectuer un traitement complet, augmente les toxicits des thrapeutiques, obre la qualit de vie et la rhabilitation aprs traitement et est un facteur pjoratif de survie. La dnutrition est le corollaire du dveloppement tumoral, le dcs par cancer sans dveloppement d'une dnutrition tant rare. Prvenir son dveloppement et/ou la ralentir est un enjeu thrapeutique majeur. De plus, la dnutrition accrot la morbidit et la mortalit de tous les actes thrapeutiques anti-tumoraux mdicaux et chirurgicaux (2). La dnutrition chez le malade atteint de cancer, si elle nest pas dpiste et prise en charge entraine de ce fait une perte de chance. Cependant encore beaucoup de mdecins considrent tort l'valuation de l'tat nutritionnel et la prise en charge nutritionnelle comme des soins secondaires. Les cancers sont de plus une indication frquente lassistance nutritive et la nutrition thrapeutique du fait de lextrme frquence des anomalies mtaboliques et nutritionnelles. Selon les tudes, de 30 50% des patients, tout particulirement en cas de tumeur des voies arodigestives suprieures, de lestomac, du poumon, du pancras, des ovaires et en hmatologie lourde, sont amaigris et dnutris avant le dbut du traitement. La dnutrition atteint ainsi 60 90% des patients atteints de cancers des voies arodigestives suprieures (ORL, sophage) (1). Elle est plus rare dans les tumeurs coliques ou prostatiques. Ces chiffres nont pas chang depuis 30 ans. De fait, le dpistage, la prvention et le traitement de la dnutrition sont actuellement indispensables. Les outils du traitement (conseil dittique, complments nutritionnels oraux, nutrition thrapeutique par sonde ou cathter) se doivent dtre des traitements cibls, adapts aux thrapeutiques oncologiques. Llaboration de recommandations pour la pratique clinique sur la stratgie de prise en charge nutritionnelle des patients atteints de cancer a dbut en 2010 sous lgide de la SFNEP, avec participation de la Ligue nationale contre le cancer et de lINCa : dpistage et diagnostic, complments nutritionnels oraux, nutrition artificielle (entrale et parentrale), spcificit selon lge et le type de tumeur, traitements adjuvants mtaboliques, indicateurs, coordination des soins. Ces recommandations seront intgres au PNNS. Objectifs et rsultats attendus Lobjectif gnral est de rduire la morbidit et damliorer la rhabilitation post-thrapeutique. - Amlioration du dpistage et du diagnostic des troubles nutritionnels en cancrologie, au moment du diagnostic, pendant et aprs le traitement. - Proposition de stratgies valides (selon la mthode de dtermination du niveau de preuve) de prise en charge nutritionnelle selon les diffrentes situations. - Inscription de ces stratgies ds le diagnostic, et ceci prioritairement pour les cancers associs un risque lev de dgradation nutritionnelle, dans le plan personnalis de soins (PPS). Objectifs spcifiques : amliorer l'tat nutritionnel des patients pendant et aprs le traitement du cancer dans un but thrapeutique [diminution de la morbidit et amlioration de la faisabilit des traitements (chirurgie, radiothrapie, chimiothrapie) complets prvus en RCP (runion de concertation pluridisciplinaire)]. Rsultats attendus Amlioration de la faisabilit des projets thrapeutiques (amlioration de la tolrance aux traitements et permettre leur administration dose optimale.
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Rduction de la morbidit et amlioration de la rhabilitation post-thrapeutique et de la qualit de vie.

Description des modalits de laction Dpistage de la dnutrition et prise en compte la dnutrition (avec notamment diminution de la prescription des nutritions parentrales inutiles) lors de la prise en charge puis rgulirement tout au long du traitement, en particulier au cours des radio/chimiothrapies et au dcours de celui-ci. Inscrire les stratgies valides par sensibilisation des patients et soignants par intgration de la dmarche nutritionnelle ds la mise en place du PPS. Entretien dittique et/ou nutritionnel lors de la consultation dannonce. Rdaction de protocoles de prises en charges nutritionnelles spcifiques. Mise en place de programme dducation thrapeutique pour les malades et leurs familles. Cible de laction - Nombre de personnes concernes Incidence (2010, INVS) de nouveaux cas de cancer (hors cancers cutans) : 350 000/an en France [4]. Prvalence 5 ans (rapport INCa 2010): 837 0000 cancers totaux [5]. La dnutrition atteint au moins 40 000 personnes par an pour les tumeurs les plus frquemment vectrices de dnutrition: cancers des voies arodigestives suprieures (ORL, sophage) : 13 000 ; cancer de lestomac : 6000 ; cancer du pancras : 6000 ; cancer du poumon : 20 000 ; cancer de lovaire : 3000 ; hmopathies malignes : 8000. Autres localisations : 60 000 90 000 par an au total (en adquation avec une prvalence basse dun tiers des patients atteints dun cancer dnutri). Selon les recommandations internationales (ESPEN, ASPEN), une intervention nutritionnelle doit tre propose dans tous les cas de dnutrition, et dans certains cas, mme en dehors de toute dnutrition patente. Par ailleurs, la dnutrition svre est dau moins 20 000 patients (le chiffre rel est probablement le double) par an en France. De plus, il faut noter que le cancer touche majoritairement les sujets gs au-del de 70 ans pour lesquels une dnutrition ou une atteinte fonctionnelle installes, source de dpendance et ncessitant des prises en charge nutritionnelle prcoces, entraine un cot socital important. Oprateurs de laction / partenaires Socits savantes (SFNEP, FFCD, GERCOR, AFSOS), FNCLCC, FHC, AFDN, Ligue Nationale contre le Cancer, INCa. Spcialistes (oncologues, chirurgiens, gastroentrologues, ditticiennes). Association de malades ; mdecins gnralistes ; prestataires de soins domicile. Rles : laboration des guidelines, pratique clinique, relais d'information et de formation... Indicateurs dvaluation En cours dvaluation dans lexpertise collective ralise sous lgide de la SFNEP, on peut notamment retenir : indicateurs IPAQSS sur lvaluation des troubles nutritionnels dans les tablissements et units de cancrologie morbidit et faisabilit des traitements en particulier complications postopratoires infectieuses et non infectieuses, toxicit grade 3-4 pour la radiothrapie et la chimiothrapie qualit de vie codage adquat de la dnutrition, dans le cadre dun projet thrapeutique spcifique, ce qui permet de revaloriser la dnutrition de ces malades, gnratrice dun surcot de soin utilisation adapte de la nutrition artificielle en favorisant dans les structures de cancrologie un rapport nutrition entrale/nutrition parentrale > 1. Perspectives attendues : dveloppement dune recherche sur les facteurs prdictifs de rponse, de toxicit et de survie en lien avec ltat nutritionnel. Documentation du niveau de preuve, de la faisabilit, de lefficacit, efficience : bibliographie Nombreuses tudes dintervention cliniques ou pidmiologiques : immuno-nutrition, pri-opratoire, radiothrapie Voir par exemple : [6]
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1. Dewys WD, Begg C, Lavin PT, et al. Prognostic effect of weight loss prior to chemotherapy in cancer patients. Eastern Cooperative Oncology Group. Am J Med 1980; 69: 491-7. 2. Di Fiore F, Lecleire S, Pop D, et al. Baseline nutritional status is predictive of response to treatment and survival in patients treated by definitive chemoradiotherapy for a locally advanced esophageal cancer. Am J Gastroenterol 2007; 102: 2557-63. 3. Ravasco P, Monteiro-Grillo I, Vidal PM, Camilo ME. Dietary counseling improves patient outcomes: a prospective, randomized, controlled trial in colorectal cancer patients undergoing radiotherapy. J Clin Oncol 2005;23(7):1431-8. 4. http://www.invs.sante.fr/applications/cancers/projections2010/rapport_projections_nationales_cancer_2010.pdf 5. http://www.e-cancer.fr/component/docman/doc_download/4890-survie-attendue-despatients-atteints-de-cancers-enfrance--etat-des-lieux 6. http://www.springerlink.com/content/0040152l23v275w2/fulltext.pdf (Nutrition pages 711-728); rfrence (3)

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Proposition n32 - Prvention secondaire de lobsit dans le cancer su sein : impact sur la rcidive

Rdacteurs principaux : Pascal Crenn (SFNEP), Pierre Senesse (SFNEP)

Problmatique, contexte, rappel des actions menes Un mauvais tat nutritionnel par alimentation inadapte et une insuffisance dactivit physique sont des facteurs reconnus de risque de cancer et de survie moindre. Aprs traitement curatif des cancers du sein, lobsit et le surpoids obrent la qualit du traitement et la survie. Les travaux pidmiologiques et de biologie ddis l'oncogense convergent pour mettre en vidence le rle de l'obsit et la prise de lipides dans la gense et la rcidive de nombreux cancers, y compris certains cancers non hormono-dpendants. Des tudes cliniques montrent le bnfice, en survie en prvention secondaire, de traiter l'obsit et de proposer une alimentation adapte associe lactivit physique, en particulier dans les cancers du sein post-mnopausique, notamment du sujet g de plus de 65 ans (1). Une attitude de prvention des troubles nutritionnels au cours de lvolution nest pourtant le plus souvent pas mise en place. Celle-ci doit comporter une valuation initiale de ltat nutritionnel et fonctionnel et la mise en place dans le programme personnalis de soin (PPS) de conseils adapts, dune promotion de lactivit physique, dun plan de surveillance et de prise en charge ventuelle selon les cas. Lducation nutritionnelle adapte ces patients ne peut en effet tre dissocie de lactivit physique. La prise de poids moyenne aprs traitement curatif dun cancer du sein est de lordre de 3 kg et concerne 40 50% des patientes au cours des chimiothrapies adjuvantes pour les formes localises. De plus pour le cancer du sein en France, il apparait que 30 50% des femmes prsentent un surpoids ou une obsit au diagnostic. Les principaux messages de prvention primaire du PNNS sont mieux connus. Cependant, les quatre messages sanitaires concernant lactivit physique, le grignotage, les 5 fruits et lgumes ainsi que le trop gras, trop sal et trop sucr, ont t mmoriss mais seulement 21 % des personnes ges de plus de quinze ans dclarent avoir chang leurs habitudes alimentaires (2). Aprs la maladie, ces messages sont essentiels et limplication des patients et des associations de malade sont des lments cls de cette dmarche. En effet, aprs la maladie, les publications confirment quun rgime alimentaire associ une activit physique rgulire diminue la rechute et la mortalit par cancer du sein (1, 3, 4). Il a notamment t montr quune alimentation avec augmentation des vgtaux et diminution de la consommation de lipides associs une activit physique diminue le risque de rcidive du cancer du sein et des comorbidits spcifiques. Objectifs et rsultats attendus Lobjectif est la diminution de la rcidive du cancer du sein non mtastatique aprs traitement curatif. -Proposition de stratgies valides dducation nutritionnelle associe lactivit physique sur la qualit de vie et la survie aprs traitement curatif du cancer du sein en post-mnopause. -Inscription de ces stratgies ds le diagnostic, dans le Programme Personnalis de Soins (PPS). Objectif spcifique : modifier lalimentation et lhygine de vie dans un but de prvention secondaire (diminution des risques de second cancer et de rcidive du cancer du sein). Rsultats attendus : diminution des rcidives des cancers du sein localiss aprs traitement curatif. Description des modalits de laction Inscrire les stratgies valides par sensibilisation des patients et soignants par intgration de la dmarche nutritionnelle ds la mise en place du PPS. Entretien dittique et/ou nutritionnel dans le diagnostic dannonce ou au dbut du traitement. Rdaction de protocoles de prises en charge nutritionnelles spcifiques. Mise en place de programme dducation thrapeutique pour les malades et leurs familles.

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- Cible de laction Prvalence 5 ans (rapport INCa 2010) : 185 000 cancers du sein. - Oprateurs de laction / partenaires Socits savantes (SFNEP, GERCOR), FNCLCC, Associations de malades, Ligue Nationale contre le Cancer, INCa, Spcialistes (oncologues, chirurgiens, ditticiennes). Rles : laboration des guidelines, pratique clinique, relais d'information et de formation. Indicateurs dvaluation On peut notamment retenir : Incidence des rcidives et des seconds cancers aprs traitement curatif du cancer du sein. Qualit de vie. Survie. Perspectives attendues : dveloppement dune recherche sur les facteurs prdictifs de rcidive et de survie en lien avec les apports et ltat nutritionnel. Documentation du niveau de preuve, de la faisabilit, de lefficacit, efficience : bibliographie
1. Chlebowski RT, Blackburn GL, Thomson CA, Nixon DW, Shapiro A, Hoy MK et al. Dietary fat reduction and breast cancer outcome: interim efficacy results from the Women's Intervention Nutrition Study. J Natl Cancer Inst 2006; 98: 1767-76 2. Boyer V. Rapport dinformation par la commission des affaires culturelles, familiales et sociales en conclusion des travaux e sur la mission prvention de lobsit. Assemble Nationale, 13 lgislature, 30 septembre 2008. http://www.assembleenationale.fr/13/pdf/rap-info/i1131.pdf 3. Demark-Wahnefried W, Pinto BM, Gritz ER. Promoting health and physical function among cancer survivors: potential for prevention and questions that remain. J Clin Oncol 2006; 10: 5125-31 4. Kroenke CH, Chen WY, Rosner B, Holmes MD. Weight, weight gain, and survival after breast cancer diagnosis. J Clin Oncol. 2005 Mar 1;23:1370-8

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6e PARTIE ACTIVITES PHYSIQUES

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Proposition n33 - Parcours activit physique-sant, plan personnalis dactivit physique et bilan activit physique-sant

Rdacteurs principaux : ACAPS, ADEMS, AFAPA, ANCRED, SF2S, SFP-APA

Problmatique, contexte, rappel des actions menes Lactivit physique est lun des principaux facteurs de sant lis au mode de vie et est potentiellement lun des moyens les plus efficaces de prvenir ou diminuer les facteurs de risques de maladies non transmissibles et ainsi contribuer en limiter lapparition ou leurs consquences et amliorer le bien-tre de tous. Cependant, un nombre important de personnes naccde pas l'activit physique, notamment par un manque de cohrence et de complmentarit des interventions dans les champs de l'ducation, de la prvention, du soin et de l'aide sociale. La mise en uvre individuelle des recommandations portant sur le mode de vie doit s'appuyer sur des modes d'organisation (cf. proposition n7) qui mettent en lien les acteurs du dpistage, de la prise en charge et de laccompagnement, et ceux de l'ducation et de l'animation des activits physiques et sportives afin d'obtenir une continuit et une observance des mesures proposes. Les parcours de soins sont organiss autour d'tapes bien dfinies permettant d'assurer, par la cohrence et la complmentarit dintervention des diffrents acteurs, une prise en charge de diffrents publics par le bon professionnel, au bon endroit et avec le bon tissu de soutien. Le parcours activit physique-sant est un dispositif individuel qui vise, par un accompagnement ducatif et motivationnel prventif et/ou thrapeutique, permettre diffrents publics (personnes atteintes de pathologies chroniques, de handicap, personnes ges) d'accder un plan personnalis dactivit physique (cf. proposition n7). La dynamique de l'ducation pour la sant de l'usager ou de lducation thrapeutique du patient est privilgie, partir d'un bilan activit physique-sant. Ce bilan est compos d'une valuation de la condition physique et d'un diagnostic ducatif pouvant tre ralis par une quipe pluri-professionnelle. Un plan personnalis dactivit physique est labor par une quipe pluri-professionnelle. Il s'agit d'laborer un parcours activit physique-sant empruntant les offres du territoire de proximit, sous la forme d'tapes successives allant du reprage d'une pratique physique (absence ou insuffisance essentiellement) l'accompagnement ducatif et motivationnel pour tendre vers une pratique rgulire en association (tissu social de soutien), lieu d'apprentissage visant l'autonomie. Ce parcours comporte une gradation de prise en charge/accompagnement selon les besoins de sant de la personne, ses dsirs, ses aptitudes, capacits et possibilits de pratiques, le risque potentiel pour la sant, en veillant en particulier aux interactions ventuelles entre ces pratiques et leur environnement, l'alimentation, l'tat de sant et les thrapeutiques prises, et en grant leurs interactions. Le plan personnalis dactivit physique utilise : - les offres rgulires dans le cadre professionnel ou domestique constitues en particulier par les plans de dplacement en entreprise et les plans de dplacement urbain avec utilisation des mobilits douces (marche, vlo, roller, trottinette, transports combins...) ; - les quipements, sites, espaces et itinraires dans lesquels peuvent tre pratiques en autonomie ou au sein d'associations des activits physiques et sportives, valorisant ainsi le patrimoine naturel, culturel et de mmoire des territoires ; - les offres d'accompagnement ducatif et motivationnel (structures en programmes) en distinguant ce qui relve de lducation pour la sant et de lducation thrapeutique : o lducation la sant est assure par les relais animation activit physique-sant en milieu associatif sportif, avec programmes de pratique collective dans le cadre d'une dmarche qualit (cahier des charges spcifique), orients vers lautonomisation de la pratique ;
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lducation thrapeutique peut tre ralise soit dans le parcours de soin dans le cadre de programmes autoriss intgrant lActivit Physique Adapte, soit dans des programmes daccompagnement ports par les associations de patients ou les acteurs sociaux.

Objectifs et rsultats attendus Elaborer des parcours activit physique-sant autour dun projet activit physique-sant rendu oprationnel dans un plan personnalis dactivit physique pour diffrents publics dont les patients porteurs de pathologie chronique ou en situation de handicap physique, mental ou social. Proposer une gradation de la prise en charge avec reprage, information/conseil et orientation (tape 1), accompagnement ducatif et motivationnel (tape 2), accueil en relais ducatif sport sant (tape 3) et accueil en relais animation activit physique-sant (tape 4). Mettre en place des projets Activits Physiques Adapts (APA) dans les tablissements et au sein des rseaux de sant. Oprateurs de laction / partenaires Le rseau rgional activit physique-sant propose les parcours activit physique-sant autour du projet personnalis dactivit physique et fait le lien avec l'ensemble des offres d'activits physiques et sportives de proximit. Les tablissements des champs sanitaire, mdico-social et social qui bnficieront des services des professionnels en activits physiques adaptes ; les partenaires sont notamment les UFR-STAPS et les institutions de l'administration sanitaire et sociale, de la scurit sociale et des collectivits territoriales. Documentation du niveau de preuve, de la faisabilit, de lefficacit, efficience - Les parcours mis en place s'appuient sur des expriences mises en place dans plusieurs rgions (MidiPyrnes, Champagne-Ardenne et Franche-Comt), avec soutien de la Mission Rgionale de Sant en Champagne-Ardenne (exprimentation soins de ville). Les rseaux rgionaux s'appuient et s'articulent avec les rseaux locaux. - Environ 50 % des personnes bnficiant d'un programme d'accompagnement ducatif et motivationnel rejoignent un club sportif l'issue de la prise en charge initiale (chiffre retrouv dans la plupart des exprimentations existantes sur le territoire franais). Les autres prolongent la pratique dans un relais ducatif, avec d'autres patients. - Le cot engendr par le rseau rgional activit physique-sant sant , les bilans activit physiquesant et les cycles ducatifs devront tre compars la rduction des complications lies l'insuffisance d'activit physique. - Les tudes ralises avec l'appui de l'INPES au sein des rseaux de diabte attestent trs clairement de cette adquation entre les besoins des publics et la rponse adapte apporte par ces nouveaux professionnels. Cette nouvelle profession intermdiaire existe depuis de nombreuses annes au Qubec (les kinsiologues). - Prs de 500 ducateurs mdico-sportifs et professionnels en APA proposent ces activits au sein des champs sanitaire, mdico-social et social sur le territoire franais. - L'efficacit va considrablement augmenter grce aux rseaux rgionaux activit physique-sant qui vont identifier les relais ducatifs et les relais animation activit physique-sant des structures associatives (clubs sportifs, centres sociaux) qui permettront la prennit de la pratique et l'autonomisation progressive des publics. Indicateurs dvaluation - Pourcentage de patients (obsit, syndrome mtabolique, diabte, pathologies cardio-vasculaires et respiratoires, cancers) bnficiant d'un parcours activit physique sant. - Pourcentage de patients entrs dans l'tape 2 du parcours et poursuivant leur activit physique au sein d'une association au bout de 5 ans. - Nombre de patients porteurs de maladie chronique ou en situation de handicap ayant bnfici d'un bilan activit physique sant. - Nombre de professionnels de sant ayant eu une information sur ces nouveaux professionnels, leur rle et l'articulation avec les autres professionnels des quipes de soins.

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Rfrences bibliographiques : RETROUVER SA LIBERT DE MOUVEMENT Plan National de prvention par lActivit Physique ou Sportive. Rapport Prparatoire de la Commission Prvention, Sport et Sant prside par le Pr Jean-Franois Toussaint et runie davril octobre 2008 59 Lactivit physique adapte (APA) correspond une intervention professionnelle qui relve dune formation universitaire spcifique (filires APA et Sant des UFR STAPS, niveau licence et mastre). Elle mobilise des connaissances scientifiques pluridisciplinaires pour analyser les ressources et les besoins spcifiques des populations et concevoir des dispositifs et des projets dintervention qui utilisent des activits physiques adaptes des fins dducation, de prvention, de promotion de la sant et dintgration, en articulation avec dautres professionnels de la sant, de lducation ou du dveloppement social. 60 Le Sport sant correspond aux pratiques sportives proposes par les clubs et les associations sportives ayant obtenu un label Sport-Sant dans le cadre dun rseau, du fait de leur engagement accueillir, en toute scurit, des personnes atteintes dune maladie chronique ou rare ou les personnes en situation de handicap. Ceci suppose un projet, une formation des ducateurs sportifs et un investissement matriel. 61 Le rseau sport-sant facilite la coordination entre les prises en charge en APA proposes dans les organisations de sant dans le cadre de lducation thrapeutique ou de la Radaptation (rseaux de sant, units transversales dducation, services APA en SSR) et les pratiques de sport-sant proposes dans les clubs et les associations. Il dlivre le label sportsant, encadre la formation des ducateurs sport-sant et accompagne les clubs et associations dans laccueil des publics ayant des besoins spcifiques. 69 INSERM, 2008. Activit physique. Contextes et effets sur la sant. Expertise collective. Editions Inserm, 811 pages. Disponible sur : http://ist.inserm.fr/basisrapports/activite-physique/activitephysique_ synthese.pdf (consult le 28.09.2008) Perrin C., Champely S., Chantelat P., Sandrin Berthon B., Mollet E., Tabard N., Tschudnowsky M. (2008) Activit Physique Adapte et Education du Patient dans les Rseaux Diabte Franais. Sant Publique 008 ; 3 : 213-23.

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Proposition n34 - Etablir des rfrentiels mtiers en Activit Physique Adapte et Sport Sant

Rdacteurs principaux : ACAPS, ADEMS, AFAPA, ANCRED, SF2S, SFP-APA

Problmatique, contexte, rappel des actions menes Lexpertise collective conduite par lINSERM, en 2008, ralise la demande du ministre de la Jeunesse, des Sports et de la Vie associative, prsente une synthse des effets sur la sant de lactivit physique et sportive en termes de bnfices et de risques, complte de plusieurs recommandations. Parmi ces recommandations, le groupe dexperts demande de rpertorier les professionnels non paramdicaux, spcialistes de la prise en charge en activit physique ainsi que leurs niveaux de formation et de qualification ainsi que les lieux o ils exercent. La mme anne, la commission prvention, sport et sant avait propos : - des cycles dducation pour la sant reposant sur des sances dActivit Physique Adapte (APA) et des projets sport-sant au sein des fdrations sportives, - un statut pour les professionnels de lAPA - et le soutien la cration demplois aids. La mise en uvre de lactivit physique adapte (APA) peut sintgrer: - la rducation, la radaptation et la rinsertion, au sein des services des secteurs sanitaire (MCO, SSR, psychiatrie), mdico-sociaux et sociaux, dans le cadre du plan personnalis d'activit physique, pour un travail de prise en charge individuel et collectif et/ou daccompagnement de la personne ; des programmes d'ducation thrapeutique du patient, - des relais ducatif et les relais animation sport sant . Les relais ducatifs et les relais animation sport sant correspondent aux pratiques sportives proposes par les clubs et les associations sportives ayant obtenu un label Sport-Sant dans le cadre dun rseau, du fait de leur certification professionnelle et de leur engagement accueillir, en toute scurit, des personnes atteintes dune maladie chronique ou rare ou les personnes en situation de handicap physique, mental ou social. Les exprimentations menes depuis de nombreuses annes en France, dans laccompagnement et la prise en charge de publics gs, en situation de handicap physique ou mental, et maintenant de personnes porteuses de pathologies chroniques au sein des services de SSR et de psychiatrie, des rseaux de sant et des fdrations sportives ont besoin dtre clarifis et coordonns pour que les qualifications professionnelles soient en adquation avec les parcours de vie et de soins des personnes, avec la gradation souhaite en fonction de ltat de sant et des capacits fonctionnelles des personnes engages dans lactivit physique. Objectifs Pour pouvoir dvelopper lAPA, il apparat dornavant important de - de dcrire les diffrents mtiers ; - de raliser des fiches descriptives d'activits (par groupe d'activits non hirarchises entre elles) ; - dlaborer des rfrentiels de certification (units capitalisables et objectifs d'intgration). Rsultats attendus : Pour les publics : permettre au plus grand nombre des personnes sdentaires et/ou porteuses de pathologies chroniques ou en situation de handicap physique, mental ou social d'tre prises en charge et accompagnes. Pour les oprateurs de formation : mettre en place ou adapter les filires de formation permettant de rpondre aux besoins. Pour les acteurs : acqurir les comptences (dans le cadre d'un portefeuille de comptences) pour prendre en charge et accompagner les personnes qui en ont besoin.
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Oprateurs de laction / partenaires Universits (Units de Formation et de Recherche en Sciences et Techniques, des Activits Physiques et Sportives, de mdecine et de pharmacie...) Directions Rgionales de la Jeunesse, des Sports et de la Cohsion Sociale Rseaux rgionaux activit physique-sant et rseaux de sant, mdico-sociaux et sociaux (oprateurs associs et organisateurs des prises en charge, avec les professionnels de sant ou du social) CREPS et fdrations sportives, (oprateurs associs) Observatoires permanents des emplois et qualifications, associations Profession sport et loisirs, mouvement sportif Indicateurs dvaluation - Document de dfinition des mtiers - Document de fiches descriptives d'activits - Document de rfrentiels de certification - A terme : o pourcentage de postes de chefs de projet, de chargs de projet APA, denseignants en APA ou d'ducateurs mdicosportifs occups par des professionnels forms et qualifis ; o pourcentage de postes d'ducateur ou d'animateur sport sant occups par des professionnels forms et qualifis en APA ; o nombre de personnes prises en charge dans les filires dfinies ici par rapport aux personnes pouvant potentiellement tre prises en charge ; o pourcentage de formations transversales/formations mono-disciplinaire mises en place en formation continue.

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7e PARTIE EVALUATION ET RECHERCHE

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Proposition n35 - Les bonnes pratiques pour monter une tude

Rdacteur principal : Bernard Ledsert (SFSP)

Problmatique, contexte, rappel des actions menes Le PNNS se concrtise par la mise en uvre sur le terrain, des niveaux territoriaux trs variables, dactions de prvention et de promotion de la sant ou dactions de prise en charge de la population en situation de surcharge pondrale ou de dnutrition. Dans un certain nombre de cas, en amont de ces actions, une phase de diagnostic est ncessaire pour faire un tat des lieux de la situation, dterminer les cibles dactions ou servir de point de dpart une dmarche dvaluation. Ces tudes peuvent servir dterminer ltat nutritionnel dune population, sa pratique de lactivit physique ou ses connaissances, attitudes, comportements et pratiques ainsi que ses reprsentations dans le domaine de la nutrition, ou plusieurs de ces aspects concomitamment. Ainsi, depuis la mise en place du PNNS au dbut des annes deux mille, de nombreuses enqutes ont t menes tant au niveau national (ENNS, Inca2, Baromtre sant nutrition 2008), rgional que local. titre dexemple, un recensement (non exhaustif) ralis via le rseau des observatoires rgionaux de la sant a permis didentifier plus de 130 travaux raliss entre 2001 et dbut 2008 au niveau rgional et local. La varit de ces travaux mens des niveaux gographiques varis, selon des protocoles diffrents et avec des outils divers ne permet pas toujours de comparer dans lespace et dans le temps les rsultats obtenus entre lune ou lautre de ces enqutes. De ce fait, les possibilits dexploitation et dutilisation de cet ensemble trs riche de travaux restent limites. De ce fait, des actions sont ncessaires pour promouvoir des mthodologies et des outils pouvant tre partages entre les tudes nutritionnelles ralises diffrents niveaux gographiques et populationnels. Un travail en ce sens a t impuls en 2008 par la DGS avec la mise disposition en 2009 dun guide de bonnes pratiques pour les tudes rgionales et locales. Des actions doivent tre menes pour favoriser lutilisation de ces bonnes pratiques et permettre une harmonisation des tudes. Un lien avec le travail sur lvaluation des actions dans le domaine de la nutrition est ncessaire. Objectifs Dvelopper des bonnes pratiques dans la ralisation des tudes en nutrition. Permettre une harmonisation des mthodes et outils pour favoriser la comparaison dans le temps et dans lespace des informations collectes. Description des modalits de laction - Cible de laction les dcideurs au niveau national, rgional et local agissant comme donneurs dordre pour la ralisation denqutes et dtudes dans le domaine de la nutrition ; les oprateurs ralisant les enqutes et tudes dans le domaine de la nutrition. - Rsultats attendus : comparaison possible des rsultats entre enqutes ; utilisation doutils communs pour apprcier les diffrents lments abords lors des enqutes nutritionnelles ; dvelopper la possibilit de comparaison entre diffrentes stratgies dactions par le biais dtudes dvaluation utilisant des outils et des mthodologies communes. - Oprateurs de laction / partenaires Oprateur des enqutes nationales (InVS, Afssa, Inpes) pour la mise disposition doutils et mthodes de recueil dinformation. Organe de pilotage du PNNS pour la promotion des bonnes pratiques pour les tudes nutritionnelles. Socit savantes pour la validation, la promotion et la diffusion des bonnes pratiques pour les tudes nutritionnelles.
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Rseau doprateurs dans le domaine des tudes nutritionnelles.

Documentation du niveau de preuve, de la faisabilit, de lefficacit, efficience la demande de la DGS, un guide a t labor en 2008-2009 et mis disposition lautomne 2009. Ce document intitul Harmoniser les tudes en nutrition : un guide de bonnes pratiques pour les tudes rgionales et locales a t labor par la Fnors avec laide dun conseil scientifique regroupant des reprsentants de lInVS, de lAfssa, de lInpes, de la DGS et des correspondants PNNS en rgion. Il est disponible dans les ARS et sur internet : http://www.sante.gouv.fr/htm/pointsur/nutrition/guide_fnors_nutrition.pdf ou http://www.fnors.org/uploadedFiles/pagedaccueil/guide_fnors_nutrition.pdf) Indicateurs dvaluation Nombre et proportion dtudes faisant rfrence au guide de bonnes pratiques. Nombre et proportion dtudes utilisant les outils et mthodes proposes.

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Proposition n36 - Evaluer un programme ou des interventions dans le champ de la nutrition

Rdacteurs principaux : Jean-Franois Collin (SFSP), Sophie Gendarme (SFSP), Luc Dauchet (CUESP)
Problmatique, contexte La nutrition fait partie des thmatiques prioritaires en sant publique car elle est un dterminant majeur de bonne sant et de qualit de vie. Les 2 composantes de la nutrition (alimentation et activit physique) interviennent, a contrario, comme facteurs de risque de nombreuses pathologies, telles que les maladies cardiovasculaires, les tumeurs, lobsit, le diabte Dans ce domaine, de multiples interventions sont ralises pour favoriser une nutrition bnfique notre sant. Nombreux sont les acteurs qui se sont empars du PNNS pour dcliner la stratgie nationale au niveau rgional, dpartemental, communal, local, sur des lieux professionnels, institutionnels ou de loisirs. Parmi ces acteurs, on peut trouver des dcideurs -commanditaires et financeurs-, des professionnels de la prvention, de lducation, de la restauration, de lactivit physique, des associations dusagers ou de consommateurs Des acteurs trs diffrents par leur origine, leur culture et surtout leurs fonctions dans la mise en uvre de ces programmes. Mais quelle que soit leur implication, la question de lvaluation est pose chacun. En effet, ces programmes utilisent des ressources importantes en termes de personnels mobiliss et 23 de financements. Il est donc lgitime de les valuer, comme le rappelle le rapport dvaluation du PNNS . Cependant, la diversit des facettes de lvaluation conduit utiliser le pluriel : il y a des valuations, diffrentes dans lobjet et dans la mthode selon le contexte et lampleur du programme. Ces valuations, partie prenante de la gestion dune intervention, suscitent bon nombre dinterrogations lies la complexit des concepts sous-jacents et des applications pratiques de lvaluation. Ainsi, certaines exigences des commanditaires ou initiatives des acteurs en matire dvaluation sont incompatibles avec le contexte dans lequel se droulent les programmes valuer. Parmi les questions valuatives, on peut trouver celles-ci : Est-ce que ce que je fais sur le terrain amliore la sant ? Est-ce que ce je finance est efficace ? Est-ce que faire autrement serait plus efficient ? La culture de la performance conduit sinterroger sur la meilleure utilisation possible des ressources disponibles, ce qui est socialement et thiquement lgitime. Dans ce contexte, lvaluation est au cur 25 26 denjeux importants. Elle fait lobjet de multiples guides mthodologiques , qui ne permettent pas toujours de faire le lien entre le niveau dintervention et les possibilits dvaluation. Il nest pas toujours ais de dfinir des indicateurs pertinents pour analyser la performance, ce qui peut conduire induire des effets pervers, contraires la promotion de la sant. Cest pourquoi, il est ncessaire de proposer des modalits dvaluation adaptes au contexte des interventions ou programmes nutritionnels. Rappel sur les valuations Evaluer consiste porter un jugement de valeur sur une intervention en mettant en uvre un dispositif permettant de fournir des informations scientifiquement valides et socialement lgitimes sur une intervention ou sur nimporte laquelle de ses composantes de faon ce que les diffrents acteurs concerns soient en 27 mesure de prendre position sur lintervention et de construire un jugement qui puisse se traduire en actions. Les rfrences commencent au chiffre 23
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Inspection Gnrale des Affaires Sociales Conseil gnral de lalimentation, de lagriculture et des espaces ruraux. Evaluation du Programme National Nutrition Sant PNNS 2 2006-2010. Avril 2010 24 Contandriopoulos AP, Champagne F, Sicotte C, Sainte-Marie G. Lvaluation de la performance au service dun pilotage dcentralis du systme de sant. Dcembre 2009. 69 :21-26. 25 Nock F. Petit guide de l'valuation en promotion de la sant. 2e dition. Paris : Fdration Nationale de la Mutualit Franaise; 2006.119 p. 26 Fontaine D, Beyragued L, Miachon C, L'valuation en 9 tapes, fiches pratiques pour l'valuation des actions et programmes sant-social. Lyon : ERSP; 2008. 27 Contandriopoulos AP, Champagne F, Denis JL, Avargues MC. Lvaluation dans le domaine de la sant : concepts et mthodes. Revue dpidmiologie et de sant publique 2000
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Lvaluation des interventions en sant publique est une tape cl du processus, tape qui stend de la conception la ralisation et au bilan de lintervention. Elle a pour but dtablir un tat des lieux en amont, doptimiser sa mise en uvre et dapprcier le travail fourni au regard de ce qui tait attendu. Lvaluation peut tre ralise des moments et avec des desseins diffrents. Ce qui est attendu, en matire dvaluation de programme, peut signifier de vrifier que ce qui tait prvu a 28 29 bien t ralis : cest une valuation de processus. On est proche dune dmarche qualit , Ce qui est attendu, en matire dvaluation, peut signifier de mesurer si lvolution de comportements ou denvironnements favorables la sant ou lamlioration de la sant a eu lieu comme prvu : cest une valuation de rsultats. On se trouve alors dans 2 situations bien diffrentes : veut-on simplement montrer une volution dans le temps (valuation dite normative en rfrence la norme ou lobjectif fix au dpart) ou veut-on dmontrer que cest le programme spcifiquement mis en place qui a induit cette volution (valuation dite de recherche avec comparaison). Dans le dernier cas, la mthode mettre en uvre est beaucoup plus lourde. Les indicateurs de rsultats peuvent porter sur les comportements de sant ou sur la sant, ce qui suppose, pour la sant, un programme important et de longue dure. Un guide de catgorisation des rsultats permet de situer la typologie des 30 rsultats attendre dune intervention . Une prsentation plus dtaille et des illustrations sont donnes dans la fiche annexe produite par la FNES. Un guide de bonnes pratiques des tudes permet de slectionner 31 mthodes et indicateurs pertinents . On peut ajouter une dimension de lvaluation qui est celle de lvaluation mdico-conomique, permettant dorienter le choix de stratgies dintervention. De la mme faon, on distingue le processus (est ce que les ressources ont t utilises comme prvu ?) et lvaluation de recherche (est ce que cette stratgie dintervention est plus efficiente donc moins consommatrice de ressources humaines et financires quune autre ?). Enfin, il convient de souligner une autre dimension qui est celle de lvaluation de limpact dun programme. Limpact doit tre compris ici comme un effet non envisag directement par le programme (souvent valuable aprs coup). Il y a, de ce fait, une double difficult : valuer quelque chose qui ntait pas envisag (cest large) et valuer aprs coup, cela demande donc des ressources distance dun programme. On peut citer quelques exemples : - Le programme favorise-t-il un soutien ou bien une discrimination entre des populations ayant un statut pondral diffrent, voire entre des populations aux habitudes dalimentation et dactivit physique plus ou moins respectueuses des recommandations ? - Le programme a-t-il rduit ou augment les ingalits sociales de sant (adhsion diffrentielle aux recommandations selon les classes sociales, augmentation d'un sentiment de culpabilit pour ceux qui ne respectent pas les recommandations ou sont en surpoids...). Il faut retenir de ces distinctions que selon lobjet et lampleur du programme, on ne pourra pas valuer les mmes lments. Or, la confusion est encore trop souvent de mise dans les dmarches et exigences valuatives. Si certaines concernent les interventions locales, dautres interpellent les politiques de sant. On dispose doutils rcents et importants sur le comment faire, mais pas sur le pourquoi faire et plus spcifiquement sur le niveau des questions valuatives. Objectif Favoriser une culture de lvaluation partage entre les acteurs et les commanditaires, permettant de mettre en uvre des valuations clairement diffrencies selon les contextes des interventions et programmes dans le champ de la nutrition.

Institut National de Prvention et dEducation pour la Sant (INPES). Guide dautovaluation : Comment amliorer la qualit de vos actions en promotion de la sant ? 2009. http://www.inpes.sante.fr/guide-autoevaluation-qualite/pdf/Guide-qualite-version-integrale.pdf 29 Institut pour la Promotion de la Sant et pour la Prvention des Maladies. Outil de pilotage et danalyse de lefficacit attendue des interventions en promotion de la sant Preffi 2.0. Pays-Bas. Woerden. Janvier 2003. http://www.inpes.sante.fr/preffi/Preffi2_Outil.pdf 30 Promotion Sant Suisse guide pour la catgorisation des rsultats Berne, juillet 2005 2me version revue et corrige Adapte pour la France par LINPES janvier 2007 http://www.inpes.sante.fr/outils_methodo/categorisation/V6%20guide_fr.pdf 31 Ministre de la Sant et des Sports Fdration Nationale des Observatoires Rgionaux de Sant. Harmoniser les tudes en nutrition : un guide de bonnes pratiques pour les tudes rgionales et locales. Paris. Juillet 2009.
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Description des modalits de laction - Cible de laction les acteurs locaux promoteurs dintervention dans le champ de la nutrition ; les commanditaires de programmes de prvention dans le champ de la nutrition (lus de collectivits territoriales, ARS, Assurance-maladie, ducation nationale). - Modalits de laction Ralisation dun guide dvaluation des interventions lies la nutrition. Organisation de formations pour les acteurs du champ. Oprateurs de laction / partenaires DGS, INPES, experts sant publique en valuation. Indicateurs dvaluation A court terme (processus) : mise en uvre des actions annonces. A moyen terme (rsultat) : cohrence des niveaux dexigence en matire dvaluation de programmes et dinterventions en nutrition.

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ANNEXE OUTIL DANALYSE, DE PLANIFICATION ET DEVALUATION EN PROMOTION DE LA SANTE DANS LE CHAMP DE LALIMENTATION ET DE LACTIVITE PHYSIQUE

LOMS (Charte dOttawa, 1986) dfinit la promotion de la sant comme un processus visant rendre lindividu et la collectivit capables dexercer un meilleur contrle sur les facteurs dterminants de leur sant et damliorer celle-ci . Les dterminants sur lesquels on peut agir en sant publique sont de plusieurs ordres : dterminants personnels, dterminants environnementaux, dterminants sociaux et les dterminants lis au systme de sant. Amliorer la qualit des projets de promotion de la sant dans le champ de la nutrition Les effets des projets de promotion de la sant sont rarement immdiats et il est souvent difficile de rendre compte des rsultats en raison du grand nombre de facteurs externes susceptibles dinfluencer la sant de la population. De ce fait, il est difficile dattribuer directement les rsultats aux activits de promotion mises en uvre. Cette difficult a incit Promotion Sant Suisse concevoir un systme de catgorisation des rsultats. Cet outil a t dvelopp partir dun modle qui repose sur lhypothse que la sant, en tant que but de prvention et de promotion, ne peut tre atteinte quen passant par des stades intermdiaires. La promotion de la sant y est considre comme un processus dapprentissage de lindividu mais aussi des groupes et des organisations. Ce modle, met en vidence ces diffrents stades et permet de rendre compte des effets des programmes mis en uvre sur la sant de la population et de visualiser de faon synthtique la cohrence entre les effets attendus et les activits dun programme. Il permet la fois de localiser des problmes de sant, leurs dterminants, mais aussi les rsultats planifis (par rapport des objectifs) et les rsultats effectivement atteints. Cet outil prsente aussi lintrt de pouvoir tre utilis plusieurs niveaux : au niveau dun projet, dun programme local, rgional ou national ou mme dune structure. Dans le cadre du PNNS 3, les experts de la promotion de la sant peuvent former et/ou accompagner les acteurs des diffrents niveaux lutilisation de cet outil : tat des lieux de la situation, dfinition des objectifs, et/ou prsentation des rsultats. Il permet galement de dmontrer limpact de ces actions et donc de lgitimer linvestissement financier. Le schma ci-dessous se lit de droite gauche : de lamlioration de la sant de la population qui est vise (colonne D) aux activits de promotion de la sant mises en uvre (colonne A), en passant par la modification des dterminants de la sant (colonne C) et la modification des facteurs qui influencent les dterminants de sant (colonne B). Chaque colonne est subdivise en catgories et sous catgories.

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Colonne D : Lamlioration de la sant Cette colonne renvoie au but final de la promotion de la sant : augmentation de lesprance de vie en bonne sant, amlioration de la qualit de vie, diminution de la morbidit et de la mortalit prmature. A ce niveau, les rsultats (qui dpendent de nombreux facteurs) ne peuvent tre atteints et contrls que sur le long terme. Colonne C : Modification des dterminants de la sant Il sagit des modifications positives tablies dun dterminant de sant reconnu (empiriquement et/ou scientifiquement) dans un contexte et/ou un groupe de population donn. C Exemples Equipements favorables la pratique dune activit physique rgulire, amlioration de la Environnement physique qualit des repas dans les cantines scolaires favorable la sant Rgulation de la publicit tlvise aux heures de grande coute des enfants Environnement social favorable Le climat dans lcole encourage une alimentation quilibre et la pratique dune activit la sant physique Ressources personnelles et Les personnes se sentent en capacit de salimenter plus favorablement et davoir une types de comportement activit physique rgulire favorables la sant Colonne B : Modification des facteurs qui influencent les dterminants de la sant Cette colonne correspond aux rsultats directs des activits de promotion de la sant B Exemples - Le public cible connait mieux les diffrentes offres concernant la nutrition Offres en matire de promotion - Amlioration de laccessibilit des publics aux offres existantes de la sant - Les intervenants relais sont plus comptents pour promouvoir la sant nutritionnelle ainsi que pour mener des actions Stratgies de promotion de la - Les dcideurs et personnalits cls sengagent publiquement en faveur de la sant sant dans la politique et les nutritionnelle institutions - Des bases crites contraignantes permettent la mise en uvre dactions significatives Potentiel social et engagement - Des groupes actifs de la population se mobilisent sur les questions de la sant nutritionnelle favorables la sant et de lactivit physique, des personnes jusqualors non actives dans ce champ se mobilisent. - Les publics cibles considrent cette question comme importante et se lapproprient - Les personnes connaissent les repres du PNNS et les services auxquels elles peuvent faire Comptences individuelles appel en cas de besoin. favorables la sant - Elles jugent comme positifs les messages qui leur sont adresss ; elles souhaitent et se sentent capables dadopter des comportements nutritionnels favorables leur sant. Colonne A : Activits de promotion de la sant Ce sont les activits de promotion de la sant mises en uvre afin datteindre les objectifs du projet. A Exemples Dveloppement doffres de - Dveloppement de loffre en modes de transports actifs promotion de la sant - Formation des personnes charges de la distribution de laide alimentaire Reprsentation d'intrts, - Ladhsion la charte de Toronto pour lactivit physique est discute entre dcideurs issus collaboration entre du domaine de la sant, du transport, de lenvironnement, etc. organisations - Les habitants sont associs la rflexion sur le dveloppement damnagements propices Mobilisation sociale lactivit physique dans leur quartier - Les lves participent la conception de menus quilibrs dans leur cantine Dveloppement de - Programme de promotion de la sant nutritionnelle et de lactivit physique destination comptences personnelles des salaris de lentreprise Illustration Prenons lexemple dune commune souhaitant promouvoir une alimentation quilibre et la pratique dune activit 32 physique rgulire chez les habitants . Le schma suivant permet de visualiser les modifications obtenues au niveau des dterminants de la sant et des facteurs qui les influencent, et ainsi didentifier la contribution de laction mene la ralisation de lobjectif gnral du programme. Loutil permet galement de reprer les ventuels facteurs non pris en compte par laction et denvisager les actions ou partenariats entreprendre afin de favoriser une modification positive de ces facteurs.

Cet exemple est inspir du programme Bien manger, bien bouger, cest bon pour la sant ! mis en uvre par la Ville de Mouans Sartoux dans les Alpes Maritimes. Plus de prcisions sur : http://www.villesactivespnns.fr/upload/Mouans_Sartoux_PNNS.pdf

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Activits de promotion de la sant

Facteurs influencent les dterminants de la sant

Effets sur les dterminants

B1 Offres en matire de promotion de la sant

- 1 repas PNNS / semaine dans les cantines - Sances dducation au vlo - Opration un fruit pour la rcr - Formation des personnels des centres de loisir et des enseignants aux questions de nutrition et d'activit physique - Offre d'un suivi individuel pour les enfants reprs par la mdecine scolaire - Cration et diffusion d'un livret ducatif destination des enfants - Organisation de runions destination des parents d'lves - Diffusion d'un document destination des familles pour identifier les 9 repres de consommation du PNNS - Actions sur les dplacements actifs domicile-cole (pdibus et vlobus) - Adhsion la Charte Ville Active PNNS et participation au rseau ville active - Modification des apritifs proposs par la commune (fruits et les lgumes, sans alcool) - Mise en place d'une campagne de sensibilisation des employs municipaux travaillant avec les enfants (atsem, cuisiniers, animateurs) - Organisation d'vnements pour sensibiliser la population - Mise en place de fontaines eaux dans les btiments publics - Organisation dun nouveau march fruits&lgumes

Bnfice pour la sant de la population

- Les habitants, les professionnels, les institutions, les mdias connaissent les offres proposes dans la commune en matire de promotion de la sant - Amlioration de laccessibilit des habitants aux offres proposes - Les habitants utilisent loffre disponible et en sont satisfaits - Loffre est prenne - Les intervenants relais sont plus comptents pour mener des actions sur la thmatique nutrition

C1

Environnement matriel favorable la sant

- Amlioration de la qualit nutritionnelle de loffre alimentaire - Installations et produits favorables une alimentation quilibre et la pratique dune activit physique

D
Sant

B2 Stratgies de promotion de la sant dans la politique

et les institutions - Les lus de la ville sengagent publiquement en faveur de lamlioration de la sant des habitants - Des modifications organisationnelles sont prvues pour promouvoir les dplacements actifs

C2 Environnement social/socital favorable

la sant - Le climat dans la commune, lcole, le quartier, les lieux de loisirsencourage une alimentation favorable et la pratique dune activit physique - Amlioration de laccs des personnes dfavorises et prcaires une alimentation favorable leur sant et la pratique dune activit physique

Amliorer lquilibre nutritionnel des habitants de la commune

D
Sant

B3 Potentiel social et engagement favorables la sant

- Mobilisation des parents dlves, des professionnels de centre de loisirs, des enseignants, des employs municipaux - La commune relaie les campagnes nationales et communique sur les actions mises en uvre localement

C3 Ressources personnelles et types de

comportement favorables la sant - Les habitants sont plus conscients des enjeux dune alimentation saine et de la pratique dune activit physique, ils se sentent en capacit de salimenter plus favorablement et davoir une activit physique rgulire. - Leur comportement se rapproche des recommandations du PNNS

Amlioration de la sant nutritionnelle de lensemble de la population

B4 Comptences individuelles favorables la sant

- Les habitants connaissent les repres du PNNS et les services auxquels ils peuvent faire appel en cas de besoin - Les habitants jugent positifs les messages qui leur sont adresss, ils souhaitent et se sentent capables dadopter des comportements nutritionnels favorables leur sant

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Proposition n37 - Carence en vitamine D (APOP)

Rdacteur principal : Dominique Bougl (APOP)

Problmatique, contexte, rappel des actions menes - Introduction La vitamine D joue un rle primordial dans le maintien de lhomostasie phospho-calcique, et est essentielle au dveloppement et au maintien de la minralisation osseuse. Elle est maintenant considre comme tant un rgulateur physiologique de la prolifration-diffrenciation de nombreux types cellulaires, et comme un modulateur des dfenses immunitaires de lorganisme. Son importance stend trs au-del de la petite enfance, tous les ges de la population. Bien que sa carence apparaisse comme frquente, nous manquons en France dtudes pidmiologiques dampleur permettant de cibler et traiter les populations risque, en particulier ladolescent. En parallle, les seuils doivent tre prciss par ltude de paramtres fonctionnels, dautant que lge, le surpoids et lobsit modifient le mtabolisme de la vitamine D. - Origines de la vitamine D La vitamine D a deux origines : lalimentation apporte environ 20% de la vitamine D, et peu daliments en contiennent. Ltude INCA2 a montr que les apports de la population franaise sont trs insuffisants et reprsentent environ 50% des apports nutritionnels recommands, tous les ges (2-2,7 g/j pour des ANC de 5 g/j). La synthse endogne est donc prpondrante ; elle se fait dans les couches profondes de lpiderme sous laction des rayonnements ultra-violets. Lintensit du rayonnement ultraviolet nest atteinte quentre les mois de juin et doctobre aux latitudes de 40- 50, comme en France, do une fluctuation saisonnire importante. La production de vitamine D3 est galement dpendante de la pollution atmosphrique, de la pigmentation cutane et de lexposition la lumire solaire (activits en plein air, conditions mtorologiques, port de vtements couvrants, ). Le statut en vitamine D dpend troitement du mode de vie, des activits dextrieur et de la saison. - Mtabolisme de la vitamine D La 1-25-(OH)2D est la forme active de la vitamine D ; la forme de rserve est la 25-(OHD), dont le dosage plasmatique est le meilleur marqueur des rserves et du statut vitaminique. De nombreux tissus possdent la capacit de synthse de 1-25(OH)2D, ltat sain ou cancreux (clon, glande mammaire, utrus, ovaires, prostate, monocytes/macrophages, pancras, endothlium vasculaire), o elle pourrait assurer localement un rle autocrine/paracrine. - Effets de la vitamine D er Le 1 rle connu de la vitamine D est dassurer lhomostasie phospho-calcique et la minralisation osseuse. La carence en vitamine D retentit sur le squelette : rachitisme chez lenfant, ostomalacie et fractures/tassements osseux chez ladulte. Les autres effets biologiques de la vitamine D sont les suivants : - Rle immunomodulateur associant une activation des systmes non spcifiques et spcifiques de dfense immunitaire. Chez lanimal, la supplmentation en vitamine D prolonge la survie dhtrogreffes et retarde le dveloppement de maladies auto-immunes telles que le diabte de type I, le lupus, lencphalite allergique, et la glomrulonphrite exprimentale (nutrition-fr@cerin.org). - Effet positif sur la diffrenciation cellulaire et inhibition de la prolifration de certaines lignes de cellules tumorales. - Contrle de la scrtion dinsuline : la 1,25-(OH)2D peut tre scrte par les cellules btapancratiques, ce qui suggre un contrle autocrine de la scrtion dinsuline ; elle a un rle dans la rgulation du flux de calcium dans les cellules bta du pancras.
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Obsit : la vitamine D interfre avec les facteurs de risque de lobsit par plusieurs voies mtaboliques : par son interfrence avec le mtabolisme et laction de linsuline au niveau de ladipocyte ; la 25(OH) D favorise galement la production dnergie futile par les protines dcouplantes (UCP). Contrle du systme rnine angiotensine.

La plupart des effets biologiques de la vitamine D ont comme intermdiaire le calcium ou lui sont associes ; les diffrences dapport en calcium et ces interactions homostatiques et biologiques peuvent obscurcir linterprtation dun certain nombre dtudes pidmiologiques, rendant ncessaires la ralisation dtudes de supplmentation. - Dficit, insuffisance et carence en vitamine D Les seuils de rserve de la vitamine D sont encore incertains. Les deux difficults principales sont : ladaptation au sujet jeune des seuils dfinis pour les adultes ; lexistence potentielle de seuils diffrents pour les diffrentes actions de la vitamine. Par contre, linterprtation de ces chiffres est sujette discussion.

On distingue actuellement trois seuils : 1. un seuil de carence de 10-12 ng/mL, en dessous duquel le risque de consquences pathologiques court terme est significatif. Il implique un traitement de cette carence ; cette valeur est reconnue par tous : en dessous de ce seuil peuvent tre observs des signes cliniques ; 2. un seuil de statut vitaminique D insuffisant en dessous duquel le risque de dvelopper des consquences long terme est suggr, et peut impliquer un apport prventif de vitamine D. Ce seuil est plus difficile dfinir, do les variations de 20 32 ng/mL suivant les auteurs ; 3. un seuil de 20 ng/mL, dit de dficit , qui est actuellement largement accept, en particulier chez lenfant et la personne ge. Chez ladulte, des valeurs plus leves (30-32 ng/mL), correspondant un seuil dit dinsuffisance , ont t proposes pour deux raisons : dune part ces valeurs correspondent celles en-dessous duquel la parathormone srique augmente daprs la grande tude pidmiologique franaise Su Vi Max , tude confirme par dautres travaux ; dautre part en raison dassociations entre la 25-(OH) D et des pathologies : risque osseux, risques de cancer (sein, clon, principalement) ou de maladies auto-immunes (diabte) ou cardio-vasculaires. Mais la plupart de ces associations sont transversales et ne permettent pas daffirmer un lien de cause effet entre les niveaux de 25-(OH) D et la survenue de la maladie. Il est donc ncessaire de poursuivre des tudes pidmiologiques, en raison de la latence possible des effets dune carence vitaminique, et des tudes de supplmentation, soit prventives chez des sujets risque, soit adjuvantes un traitement spcifique. - Statut vitaminique de la population franaise Les donnes concernant les rserves sont peu nombreuses et partielles ; de plus les seuils dfinissant la carence varient suivant les tudes. Le rachitisme carentiel a quasiment disparu chez lenfant, sauf dans des populations risque en fonction de leur pigmentation cutane ou de leur mode de vie, alimentaire ou vestimentaire. Mais une prvalence de 6% de carence (25(OH) D < 10 ng/mL) a toutefois t note chez des enfants dge prscolaire en rgion rouennaise en 2005, associe une faible minralisation osseuse. Les donnes concernant lenfant plus g et ladulte jeune sont surtout issues des enqutes nord-amricaines (NHANES) et de pays de latitude proche de la France (40-48N) ; la prvalence de valeurs de 25(OH) D < 20 ng/mL augmente avec lge et la surcharge pondrale, est plus importante chez la femme et en hiver ; elle est dpendante du mode alimentaire (consommation de produits laitiers), de la vie en milieu urbain et de lactivit physique. Chez lenfant, la prvalence du dficit en vitamine D sous 48N est de 43% chez lenfant sain et de 59% chez le sujet en surcharge pondrale ; elle est plus faible en t quen hiver (29% et 59%) ; ces valeurs sont proches de celles provenant de pays de mme latitude.
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Chez ladulte, les tudes nationales (SU.VI.MAX) et lyonnaise ont trouv une insuffisance (25(OH) D < 2030ng/mL) chez 73% des femmes de 19-50 ans et 78% des femmes de 50 ans ; cette carence ne semble pas se corriger lt. Dans la mme tude lyonnaise, 68% des hommes de 19-50 ans avaient galement des chiffres de 25(OH) D < 20-30ng/mL ; cette prvalence atteint 97% chez les patientes hospitalises pour fracture ostoporotique (81% < 20 ng/mL) ; ces chiffres semblent augments chez les sujets en mauvais tat gnral ou hospitaliss. - Rsum des tudes cliniques Elles confirment les donnes biologiques et exprimentales. Chez lHomme, linsuffisance ou la carence en vitamine D est associe : une diminution de la minralisation osseuse et, chez ladolescent, du pic de masse osseuse ; er lobsit et ses complications mtaboliques, au 1 rang desquelles la rsistance linsuline et le diabte de type 2, lhyperlipidmie. La plus grande prvalence de dficit en vitamine D chez le sujet jeune en surcharge pondrale, compare au sujet normopondral, doit tre confirme ; des complications au cours de la grossesse : le retard de croissance intra-utrin et les complications laccouchement ; laugmentation du risque cardio-vasculaire : hypertension, accidents et insuffisance cardiaques ; des perturbations de limmunit : augmentation du risque et de la gravit dinfections, en particulier pulmonaires (virales, tuberculose) ; augmentation du risque de maladies auto-immunes (sclrose en plaques, diabte de type 1, polyarthrite rhumatode) ou inflammatoires (maladies inflammatoires chroniques de lintestin) ; laugmentation du risque de cancers ; laugmentation de la mortalit prcoce.

La supplmentation en vitamine D (au minimum 400 UI (10 g)/j durant les mois dhiver) rduit : - le risque de fracture, si elle est associe une supplmentation en calcium. Leffet sur la minralisation osseuse est vraisemblablement en synergie avec leffet sur la force musculaire et la prvention des chutes ; - le risque de cancer, toujours en association avec la supplmentation en calcium ; - le risque de sclrose en plaques ; - le risque de dvelopper un diabte de type 1 lge adulte, quand elle est donne au nourrisson ; - le risque de diabte de type 2, en association avec le calcium ; - le risque daccident cardio-vasculaire ; - la frquence des affections respiratoires, surtout sur un terrain prdispos (asthme, BPCO) ; - le degr dobsit, dans certaines tudes ; - le risque de mortalit, mme en tenant compte du facteur institutionnalisation chez les sujets gs. En dehors de certaines pathologies comme le diabte de type 2, la plupart de ces tudes sont isoles et doivent tre confirmes. Une mta-analyse rcente montre linsuffisance dtudes pidmiologiques et dintervention dans des populations pourtant critiques : le sujet jeune, la femme prmnopause et enceinte, les groupes ethniques que la peau pigmente et/ou le mode de vie exposent la carence. Objectifs 1- Dterminer le niveau de carence dans la population franaise. 2- Etudier les relations de cause effet entre le statut en vitamine D et : a. le dveloppement (ftus, minralisation osseuse) ; b. les pathologies chroniques. 3- Favoriser la supplmentation des populations risque. Description des modalits de laction 1- Prvalence de la carence : raliser des tudes multicentriques comparant les taux plasmatiques de 25(OH) D, aux conditions denvironnement (apports alimentaires, saison, ensoleillement, activit
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physique dextrieur) et aux paramtres fonctionnels (au minimum osseux : PTH), si possible immunitaires et mtaboliques. 2- Dfinition des seuils de rserves, par lintgration des paramtres fonctionnels. 3- Dveloppement, pathologies : suivre des cohortes de sujets risque ; raliser des tudes de supplmentation. 4- Supplmentation : Actions de communication grand public et auprs des personnels de sant ; Dfinition dune nouvelle rglementation sur lenrichissement des aliments. - Cible de laction Populations risque : enfants et adolescents. Femmes enceintes. Personnes ges. - Rsultats attendus Diminution des complications au cours de la grossesse. Amlioration de la minralisation osseuse (adolescents, personnes ges). Diminution de certains facteurs de risques. - Oprateurs de laction / partenaires Socits savantes : SFP, Socits de Nutrition, de Grontologie, de Rhumatologie, APOP, AFPA Organismes de formation continue INPES Indicateurs dvaluation - Ralisation des tudes - Nombre de sujets carencs dpists - Nombre de sujets carencs traits Rfrences bibliographiques
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Proposition n38 - Amliorer la qualit de vie des malades atteints de cancer par une ducation nutritionnelle approprie, associe lexercice physique

Rdacteurs principaux : Pierre Senesse (SFNEP), Catherine Cecchi (SFSP), Hlne Sancho-Garnier (SFSP)
Problmatique, contexte, rappel des actions menes Si 50% des malades porteuses de cancer du sein et sous traitement souffrent de symptmes dpressifs (Golden-Kreutz et Andersen 2004), le symptme le plus frquent est la fatigue. Elle touche 70 100% des personnes en cours de traitement. Elle affecte davantage (61% des cas), la qualit de vie des malades que la douleur et reprsente le frein le plus important la rcupration fonctionnelle des patients pendant les traitements (Curt 2000). Ce problme tend se gnraliser avec les progrs thrapeutiques qui amliorent le taux de survie et augmente, de ce fait long terme, le nombre de personnes vivant avec les effets secondaires de la maladie et de ses traitements (Stasi et al. 2003). La fatigue cancreuse (FC) et son impact sur la qualit de vie se diffrencie de la fatigue ordinaire (sans substratum pathologique), elle est plus svre, puisante, persistante et non rversible par le repos (Cella 1998). En routine clinique, la FC est reconnue comme tant sous rapporte par les patients, sous diagnostique et sous traite par les professionnels de sant (V Mock 2001). Les patients se persuadent que la FC est un phnomne invitable et/ou incurable. Les professionnels de sant sont plus attentifs la douleur et considrent que le repos va enrayer la FC (Stone et Minton 2008). Les mdecins peuvent proposer des thrapies mdicamenteuses cibles telles que lEPO pour traiter lanmie, lantidpresseur pour lasthnie. Ces traitements savrent peu efficaces (Mustian et al. 2007). Des tentatives de thrapies psychosociales (sommeil, groupe de parole), ducatives (ducation thrapeutique), dittiques, et corporelles (exercice physique) semblent prometteuses dans lattnuation de la FC (Mustian et al. 2007). L'ducation nutritionnelle adapte ce type de population ne peut tre dissocie de lexercice physique. Ce point est dautant plus important que la prise de poids moyenne aprs traitement est de lordre de 3 kg, et quelle concerne 40 50 % des patients. Un rgime alimentaire associ de lexercice physique rgulier peut rduire les comorbidits des patients atteints de cancer (Demark-Wahnefried et al. 2006) et de nouvelles tudes suggrent que ces pratiques pourraient diminuer la rechute et la mortalit par cancer (DemarkWahnefried et al. 2007; Chlebowski et al. 2006; Holmes et al. 2005). Demark-Wahnefried et al. ont montr que ltat fonctionnel gnral est meilleur chez les survivants qui ont un rgime alimentaire bas sur une consommation importante de vgtaux et une faible consommation de lipides et pratiquent de lexercice physique. Objectifs Objectif gnral Soutenir les tudes permettant de montrer le rle de lducation nutritionnelle associe lactivit physique sur la qualit de vie et la survie des malades atteints de cancer et en diffuser les rsultats. Objectifs oprationnels Faire le bilan des tudes ralises dans ce domaine et mettre en place les travaux complmentaires si besoin. Amliorer les connaissances des professionnels de sant et des patients dans ces domaines. Sensibiliser les institutions cette dmarche. Favoriser laccs des patients aux conseils nutritionnels et la pratique dune activit physique. Description des modalits de laction - Cible de laction : Les professionnels de sant, les patients et les institutions

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- Modalits : Revue bibliographique et publication dun rapport faisant le point sur ltat des connaissances. Appel doffre pour tudes complmentaires si besoin. Dveloppement du conseil nutritionnel en milieu hospitalier et domicile. Dveloppement de lieux adapts la pratique dexercice physique ddi cette population. - Rsultat attendu : Une amlioration de la qualit de vie, voire de la survie des patients atteints de cette pathologie. - Oprateurs de laction / partenaires : Les chercheurs et acteurs de sant professionnels du soin dans le domaine des cancers, les patients et leur famille ainsi que les associations de patients, et finalement les institutions. Indicateurs dvaluation Intgration de la proposition dans le PNNS. Nombre dtudes ralises et publication du rapport. Nombre de sessions de formation mise en place. Documents ou autres outils dinformation des patients. Nombre dtudes mises en place. Nombre de cration de lieux et personnels ddis ces pratiques. Nombre dappels doffre. Rdaction de recommandations. Exemples dtudes en cours CRLC Val dAurelle : service dittique et Epidaure associ lUniversit Montpellier II. Documentation du niveau de preuve, de la faisabilit, de lefficacit, efficience Bibliographie
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Proposition n39 - Mise en place d'tudes sur la souffrance des enfants obses et l'ventuelle culpabilit de leurs parents

Rdacteurs principaux : Patrick Tounian (SFN SFP), Batrice Dubern (SFN SFP), Marlne Dreyfus (SFN- SFP)

Problmatique, contexte, rappel des actions menes Les professionnels de terrain rapportent une majoration de la stigmatisation des enfants et adolescents obses contribuant accrotre leur souffrance et leur discrimination. La discrimination des adolescents obses est connue depuis longtemps [1], mais aucune tude na dmontr quil existait effectivement un accroissement de la souffrance des enfants obses et de la culpabilit de leurs parents. Il est donc intressant de se poser la question et dy apporter une rponse objective. Une des hypothses possibles pour expliquer cette discrimination serait quelle provienne en grande partie des nombreuses ides prconues concernant les causes qui mnent un enfant prendre du poids de manire excessive. L'ide qu'un enfant devient obse en raison du renoncement ducationnel de ses parents et de la tendance la gourmandise qui le caractrise, est traditionnellement avance. Or, il existe maintenant des arguments scientifiques plaidant en faveur de lide que l'obsit de l'enfant est avant tout une maladie constitutionnelle, rvle par notre environnement obsogne [2]. Le comportement des enfants obses, tant alimentaire que physique, pourrait donc tre autant la consquence de cette prdisposition prendre du poids de manire excessive, que sa cause [3,4]. Les professionnels de terrain rapportent galement des cas de nourrissons souffrant d'un inflchissement pondral la suite d'une restriction nergtique impose par leurs parents. Dans la mesure o aucune donne objective ne permet dtayer ces propos, il serait intressant den vrifier lauthenticit et de trouver lorigine de ces attitudes dltres. De mme, le nombre d'adolescents en restriction nergtique augmenterait et l'ge auquel ils s'imposent ce comportement diminuerait. Des enqutes rigoureuses sont ncessaires pour vrifier ces affirmations qui, si elles savraient exactes, mriteraient une rflexion pour en expliquer les raisons. Certains auteurs ont effectivement suggr que les campagnes de lutte contre l'obsit infantile pourraient favoriser lapparition de troubles du comportement alimentaire, sans toutefois le dmontrer [5]. Il serait galement utile danalyser le rle ventuel des programmes dducation nutritionnelle dans les coles, dont lefficacit dans la prvention de lobsit infantile est discute [5-7]. Les professionnels de terrain signalent galement que certains parents seraient accuss de ngligence vis-vis de lobsit massive de leur enfant et subiraient de ce fait des procdures judiciaires. Nous partageons cette exprience. Dans ce contexte, ils sont menacs dtre spars de leur enfant voire dchus de leur autorit parentale avec toutes les consquences dramatiques que cela peut avoir. Rcemment, des dltions chromosomiques responsables dobsit massive ont t mises en vidence chez des enfants ayant vcu des situations identiques, cette dcouverte a permis de rendre ces enfants leur famille et de la dculpabiliser sur les mcanismes lorigine de leur obsit massive [8]. Cest un problme majeur pour lavenir des familles denfants massivement obses qui mrite dtre tudi. Enfin, il est largement diffus dans la population gnrale que la pauvret serait en grande partie responsable de lobsit des enfants des familles prcaires en raison de leur alimentation bon march et de mauvaise qualit nutritionnelle. Dans ce contexte, les familles dfavorises pourraient tre davantage atteintes par cette discrimination. Or, des tudes pidmiologiques ont montr rcemment que cette relation entre pauvret et obsit de l'enfant tait bien plus complexe et que lalimentation nexpliquait pas elle seule cette relation [9]. Une meilleure analyse des liens entre pauvret et obsit infantile serait probablement bnfique pour les familles les plus prcaires. En raison de tous ces lments, la mise en place dtudes sur la souffrance des enfants obses et sur lventuelle culpabilit de leurs parents pourrait tre un des objectifs du PNNS, comme elle la dj t pour les adultes obses. Grce llaboration doutils adapts pour rpondre objectivement aux questions poses, le PNNS contribuera ainsi rduire la discrimination des familles denfants obses et ses consquences.
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Objectifs - Etudier les connaissances du grand public sur les causes de l'obsit infantile. - Analyser objectivement lexprience des professionnels de sant dans lvolution de leurs relations avec les familles denfants obses au cours de la dernire dcennie. - Evaluer la culpabilit des parents d'enfants obses. - Evaluer la souffrance des enfants et adolescents obses. - Comparer le vcu respectif des campagnes de prvention de l'obsit infantile sur les familles avant et sans enfants obses. Description des modalits de laction Cibles de laction - Population gnrale. - Mdecins gnralistes et pdiatres. - Autres professionnels de sant. - Enseignants, ducateurs sportifs. Rsultats attendus - Confirmation des expriences rapportes par les professionnels de sant concernant laggravation de la souffrance des enfants obses et de la culpabilit de leurs parents - Selon les rsultats obtenus, pourraient tre envisags dans un second temps : une meilleure intgration des enfants et adolescents obses dans leur milieu scolaire ; un changement du regard port sur les enfants obses et leur famille ; une meilleure prvention des troubles du comportement alimentaire chez l'enfant et l'adolescent ; une modification de la stratgie des campagnes de prvention de l'obsit infantile. Oprateurs de laction/partenaires - Socit Franaise de Pdiatrie. - Socit Franaise de Nutrition. - Experts (mdecins, psychologue, ditticiens) en obsit infantile. - INPES. Documentation
1. 2. 3. 4. 5. 6. Gortmaker SL, Must A, Perrin JM, et al. Social and economic consequences of overweight in adolescence and young adulthood. N Engl J Med 1993; 329: 1008-12. Wardle J, Carnell S, Haworth CMA, Plomin R. Evidence for the strong genetic influence on childhood adiposity despite the force of the obesogenic environment. Am J Clin Nutr 2008; 87:398-404. Llewellyn CH, van Jaarsveld CHM, Johnson L, et al. Nature and nurture in infant appetite: analysis of the Gemini twin birth cohort. Am J Clin Nutr 2010; 91: 11729. Metcalf BS, Hosking J, Jeffery AN, et al. Fatness leads to inactivity, but inactivity does not lead to fatness: a longitudinal study in children. Arch Dis Child 2010 doi: 10.1136/adc.2009.175927. Kamath CC, Vickers KS, Ehrlich A, et al. Behavorial interventions to prevent childhood obesity: a systematic review and metaanalyses of randomized trial. J Clin Endocrinol Metab 2008; 93: 4606-15. Brown T, Summerbell C. Systematic review of school-based interventions that focus on changing dietary intake and physical activity levels to prevent childhood obesity: an update to the obesity guidance produced by the National Institute for Health and Clinical Excellence. Obes Rev 2009; 10: 110-41. Harris KC, Kuramoto LK, Schulzer M, Retallack JE. Effect of school-based physical activity interventions on body mass index in children: a meta-analysis. CMAJ 2009; 180: 719-26. Bochukova EG, Huang N, Keogh J, et al. Large, rare chromosomal deletions associated with severe early-onset obesity. Nature 2010; 463; 666-70. Wang Y, Zhang Q. Are American children and adolescents of low socioeconomic status at increased risk of obesity? Changes in the association between overweight and family income between 1971 and 2002. Am J Clin Nutr 2006 ; 84: 707-16.

7. 8. 9.

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Proposition n40 - Mener une exprimentation tarifaire sur le remboursement de consultation dactivit dittique sur prescription hospitalire dans le cadre dun parcours de soin et dun suivi protocolis

Rdacteur principal : AFDN

Problmatique, contexte, rappel des actions menes De nombreuses pathologies chroniques requirent un suivi et une ducation nutritionnelle en ville par un ditticien, notamment pour les personnes obses ou risque (de lenfant ladulte). De nombreux troubles nutritionnels ne ncessitent pas un suivi en milieu hospitalier mais plutt un suivi de proximit avec une ducation dittique rgulire. Mais, du fait de labsence de remboursement des actes de soin dittique, laccs une consultation dittique avec un ditticien en ville est problmatique pour bon nombre de personnes. De ce fait, il existe aujourdhui une vritable ingalit sociale daccs aux soins dittiques. Laccs une ditticienne en ville rembourse par lassurance maladie nest aujourdhui possible quen cas de drogation tarifaire ralis dans le cadre de rseaux de sant. Le remboursement de lactivit dittique sur prescription hospitalire dans le cadre dun parcours de soin et dun suivi protocolis devrait pouvoir tre envisag pour les patients les plus gravement atteints afin de faciliter les prises en charge. Objectifs

Amliorer la prise en charge par laccs aux soins dittiques de ville en proposant un remboursement de lactivit dittique dans le cadre dun parcours de soin, dun suivi protocolis (par exemple pour les chirurgies de lobsit, IMC > 40, BPCO, mucoviscidose, erreurs innes du mtabolisme) et soumis entente pralable.

Rsultats attendus Amlioration de la prise en charge nutritionnelle par des soins de proximit. Transfert de consultations actuellement ralises lhpital vers la ville en proximit (volution du modle de prise en charge). Description des modalits de laction Mener une exprimentation tarifaire sur le remboursement de consultation dactivit dittique sur prescription hospitalire dans le cadre dun parcours de soin et dun suivi protocolis : 1. Exprience pilote sur un territoire de remboursement par la scurit sociale des consultations dittiques ralises par un ditticien sur prescription mdicale, dans le cadre de protocoles prtablis et soumis entente pralable. 2. Associe un programme dvaluation avec un groupe tmoin sans prise en charge par un ditticien. Cette exprience sera loccasion de : 1. Formaliser une classification des actes de soins dittiques pratiqus par le ditticien pendant les consultations dittiques et les sances dducation et de rducation dittique pour lobsit et toutes les pathologies chroniques o la nutrition est un des dterminants majeurs. 2. Dfinir une nomenclature et une codification des ces actes de soins dittiques dans le cadre de protocole de soin et de suivi prdfinis. Documentation du niveau de preuve, de la faisabilit, de lefficacit, efficience
Haute Autorit de Sant. Obsit : prise en charge chirurgicale chez ladulte. Recommandations pour la pratique clinique. Janvier 2009. http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_765529/obesite-prise-en-charge-chirurgicalechez-l-adulte Recommandations de bonnes pratiques du diabte de type 2 (Alfdiam, ADLF) 2003 Berland Y. Coopration des professions de sant : le transfert de tches et de comptences. Rapport ministre de la Sant : 2003.
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http://cochise-secteur2.pagesperso-orange.fr/DOSSIER_DOCS/DOC_03_10_18_RAPPORT_BERLAND2.htm Thomson RL, Summerbell CD, Hooper L, Higgins JP, Little PS, Talbot D, Ebrahim S. Dietary advice given by a dietitian versus other health professional or self-help resources to reduce blood cholesterol. Cochrane Database Syst Rev 2003; (3): CD001366. Ravasco P, Monteiro-Grillo I, Vidal MP, Camilo ME. Dietary counseling improves patient outcomes: a prospective, randomized, controlled trial in colorectal cancer patients undergoing radiotherapy. J Clin Oncol 2005; 23: 1431-8. Varroud-Vial M. Rseaux de soins aux diabtiques de type 2 et traitement dittique. Inform Dit 2003 ; 1 : 20-1. Arrt du 13 dcembre 2004 relatif la coopration entre professionnels de sant. Journal Officiel de la Rpublique Franaise du 13 janvier 2005. Mmoire de lOrdre professionnel des dittistes du Qubec dans le cadre de la consultation des Agences de dveloppement de rseaux locaux de services de sant et de services sociaux sur la cration des Rseaux locaux de services Avril 2004

Indicateurs dvaluation Evolution des donnes cliniques ou biologiques des patients suivis. Analyse des cots de prise en charge.

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Liste des contributeurs

Auteurs des fiches
Emmanuel Alix (SFNEP), Cline Andr (FNES), Isabelle Arnulf (SFRMS), Olivier Aromatario (FNES), Flore Aumatre (SFSP), Antoine Avignon (SFD), Aurlie Baillot (SFP - APA), Jean-Marc Barbin (SFP APA SF2S), Karim Belaid (SF2S), Eric Bertin (SFN), Nathalie Boisseau (ACAPS), Marion Boucher (FNES), Vincent Boucher (SFN), Dominique Bougl (APOP), Franois Bourdillon (SFSP), Rgis Bresson (ANCRED), Nol Cano (SFNEP), Katia Castetbon (ADELF), Catherine Cecchi (SFSP), Ccile Chambrier (SFNEP), Yves Charpak (SFSP), Jean-Franois Collin (SFSP), David Communal (SFP-APA), Pascal Crenn (SFNEP), Myriam Dabbas (SFP), Patrick Daim (ANPAA), Nicole Darmon (SFN), Luc Dauchet (CUESP) Pierre Dchelotte (SFNEP), Jacques Delarue (SFN - CEN), Matthieu de palma (SFP-APA), Jean-Claude Desport (SFNEP), Dominique Deugnier (AMISP), Marie-Pia DOrtho (SFRMS), Marlne Dreyfus (SFN- SFP), Batrice Dubern (SFN), Pascale Duch (AFAPA), Aymeric Dupon (SFP-APA), Thierry Fauchard (SF2S), Christine Ferron (FNES), Marie-Laure Frelut (SFP), Karine Gallopel-Morvan, Sophie Gendarme (SFSP), Olivier Goulet (Comit de nutrition de la SFP), Cline Gouley (SFNEP), Jean-Luc Grillon (SF2S), Rgis Hankard (Comit de nutrition de la SFP), Delphine Jarraud (ANPAA), Myriam Jezequel (SFN), Franck Laureyns (ADEMS), Bernard Ledsert (SFSP), Damien Lger (SFRMS), Vronique LiagreDuteil (SFN), Pierre Lombrail (SFSP), Vronique Ngre (APOP CN-RPPOP), Jean-Michel Oppert (EASO), Isabelle Parmentier (AFDN), Jean-Louis Ppin (SFRMS), Rene Pomarde (SFSP), Didier Quilliot (SFNEP), Alain Rigaud (ANPAA), Monique Romon (SFN), Florence Rossi-Pacini (AFDN), Franois Rouger (SFNEP), Sylvie Royant-Parola (SFRMS), Laureline Salaun (SFP-APA), Hlne Sancho-Garnier (SFSP), Stphane Schneider (SFNEP), Vronique Sery (AFDN), Pierre Senesse (SFNEP), Franois Sztark (SFNEP), Jrme Talbot, Maith Tauber (APOP CN-RPPOP), Hlne Thibault (APOP), Gilles Thoni (SFP-APA), Patrick Tounian (SFN), Sophie Treppoz (AFPA APOP), Dominique Turck (SFP), Paul Valensi (SFN), Alain Varray (AFAPA - SF2S), Michel Vidailhet (SFP), Anne Vuillemin (AFAPA, SF2S), Olivier Ziegler (AFERO) et le groupe dexperts sur les Recommandations de Bonnes Pratiques Cliniques sur la Nutrition Priopratoire de 2010.

Participants au sminaire ferm des 16 et 17 septembre 2010 Marseille

Amiot-Carlin Marie Josphe ; Adrover Llucia ; Alatrach Julie ; Andr Cline ; Aumatre Flore ; Baillot Aurlie ; Baudet Bernardette ; Beaupoil Marie-Line ; Belad Karim ; Bocquet Alain ; Boisseau Nathalie ; Bougl Dominique ; Bourdillon Franois ; Cano Nol ; Caron Franois-Marie ; Castetbon Katia ; Cecchi Catherine ; Charpak Yves ; Chauliac Michel ; Communal David ; Coudray Brigitte ; Crenn Pascal ; Darmon Nicole ; Dauchet Luc ; De Palma Matthieu ; Dechelotte Pierre ; Delarue Jacques ; Dmoulins Perrine ; Desport Jean-Claude ; Dupon Aymeric ; Frelut Marie-Laure ; Giordanella Jean-Pierre ; Grillon Jean-Luc ; Grynberg Alain ; Guerin Olivier ; Guillet-Descas Emma ; Hbuterne Xavier ; Hercberg Serge ; Jarraud Delphine, Krempf Michel ; Laureyns Franck ; Ledsert Bernard ; Mansour Zeina ; Martin-Prvel Yves, Moradell Mathilde ; Oppert Jean-Michel ; Parmentier Isabelle ; Pomarde Rene ; Rieu Daniel ; Rossi Florence ; San Marco Jean-Louis ; Sancho-Garnier Hlne ; Schneider Stphane ; Senesse Pierre ; Sery Vronique ; Treppoz Sophie ; Turck Dominique ; Turcot Cline ; Viallettes Bernard ; Vuillemin Anne ; Ziegler Olivier.

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