FICHA DE INSCRIPCIN Capacitacin Aprender a vivir Juntos 5 y 6 de Enero. Programa: Intercultural e Interreligioso para la Educacin tica.

Te agradecemos que llenes la ficha con letra clara y cuando implique responder alternativas, marca con una cruz frente al casillero de la izquierda. Puedes hacernos llegar la ficha a josaphat.jarpa@gmail.com. te confirmaremos la recepcin. A. Antecedentes Personales. 1.2.- Edad: 3.- Telfonos fijo : Celular : 4.Sexo:

5- Direccin completa, incluye comuna: _________________________________________________________________________ 6. E-mail: 7. Cul fue el ltimo curso que 8.- Cul es tu actividad principal cursaste al ao 2010? actualmente? Bsica Trabajo remunerado Media incompleta Quehaceres del hogar (trabajo no remunerado) Media completa Cesante Tcnica/comercial incompleta Estudiante educacin media Tcnica/comercial completa Estudiante educacin superior Universitaria incompleta Otra (especifica cul) Universitaria completa Otra (especifica cul) 9.-Situacin familiar 10.- Ponle nota de 7 a 1 a los temas segn la importancia que tienen para ti (7 es la nota ms alta). Soltero-a sin hijas-os Infancia Soltero-a con hijas-os Participacin Social Casado-a sin hijas-os Interculturalidad Casado-a con hijas-os Interreligioso Separado-a o divorciado-a Liderazgo Viuda-o Paz Global Conviviente Adolescencia y Juventud B. Identificacin de la Agrupacin/ Organizacin y/o Colectivo donde participas

Red Global de Religiones a Favor de la Niez GNRC Chile.

11- Nombre de la/s organizacin/es a la que perteneces:

12.- Direccin de contacto de la Organizacin (si posee) 13. Telfono de contacto de la 14. Web, Blog, Facebook y/o e-mail de la/s Organizacin (si posee): organizacin/es a la que perteneces (si tienen): 15- Qu cantidad de personas participan en tu organizacin?

16.- Tipo(s) de Organizacin en las que participas: (marca ms de una opcin, si lo requieres) Comunidad Religiosa Culturales Gremial, Profesional o Sindical ONG's, Corporaciones y Fundaciones Pueblos Originarios y identidad Estudiantiles, Centros de Alumnas/os, tnica Federaciones Solidaridad, voluntariado o accin Partido Poltico social Derechos Humanos Ambientales Servicio Pblico, Municipalidades y Agrupaciones Juveniles Organismos Dependientes Comunitarias, Vecinales Otra (Especifica cual) 17.- Cuntanos de tu organizacin y tu participacin en ella por ejemplo los temas que trabajan, intereses y necesidades, proyectos o actividades que estn trabajando o les gustara desarrollar, etc.

C. Te pedimos que si ests interesada-o en participar, puedas considerar - La Capacitacin contempla un trabajo de Formacin para slo 25 personas (varones y mujeres) por lo tanto si quedas dentro del grupo seleccionado, es importante tu compromiso desde el comienzo. - Ser el primer fin de semana de enero es decir el sbado 5 y el domingo 6 de enero. - Implica realizarlo desde las 09:00 hasta las 19:00 hrs. Ambos das por lo que te rogamos puntualidad.

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22.- En caso que tengas alguna dificultad, cuntanos qu dificultad.

Muchsimas gracias por participar! Nos vemos pronto!

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