PSICOSIS EN EL ADULTO MAYOR Las psicosis constituyen el conjunto de trastornos psiquitricos ms severos tanto en el adulto mayor como en otros

grupos etarios. Se trata de cuadros que desorganizan la personalidad en forma extrema, por estar acompaados de sntomas caractersticos como: ilusiones, delirios, alucinaciones, comportamiento bizarro y prdida de contacto con la realidad. Algunos autores han descrito que en las etapas tardas de la vida, las psicosis en general son ms frecuentes que en poblaciones mas jvenes, aunque estos datos en la mayora de los casos son tomados de pases desarrollados con una mayor proporcin de adultos mayores en comparacin con otros grupos etareos, por lo cual se podran reportar diferencias en pases en vas de desarrollo. En todo caso existen importantes diferencias en su expresin clnica, su distribucin epidemiolgica y sus repercusiones a nivel teraputico. Las causas ms comunes de psicosis instaurada en el adulto mayor, en orden de frecuencia son: 1. La psicosis super-impuesta a una depresin mayor, la cual se reporta entre el 20-45% de los adultos mayores. 2. El delirium secundario a enfermedades orgnicas o drogas, detectable como diagnstico de ingreso en el 10% de los Adultos mayores hospitalizados y en el 15% de los adultos mayores durante el transcurso de una hospitalizacin. 3. La psicosis relacionada con sndromes demenciales presentes en hasta el 50% de los adultos mayores segn su edad. Esta se diagnstica hasta entre un 33- 60% de los adultos demenciados durante la evolucin de la enfermedad 4. La psicosis secundaria a enfermedades mentales crnicas que llegan a la vejez con un 2% de prevalencia total. La esquizofrenia, con una prevalencia del 1% en la poblacin general, es la ms frecuente de todas. En segundo lugar est el trastorno afectivo bipolar, detectable en el 0.1 a 0.4% de este grupo. 5. El trastorno de ideas delirantes en su forma pura tiene una prevalencia baja (cercana al 0,05%), que es diferente de la ideacin delirante en el anciano la cual puede alcanzar una prevalencia global del 4% y hasta del 15% en los sujetos que acuden a una consulta de geriatra. 6. Los episodios psicticos breves y el trastorno esquizofreniforme, son raramente diagnosticados en adultos mayores, pues comnmente corresponden ms a un delirium de causa no determinada, que a un trastorno psiquitrico primario. Factores de riesgo asociados a la psicosis en el adulto mayor 1. Los factores relacionados con el envejecimiento del cerebro: las alteraciones en las funciones y estructuras cerebrales, as como los cambios neurobioqumicos que modifican las cogniciones y dificultan el razonamiento complejo. 2. Los factores hereditarios y de predisposicin gentica. Por Ej. El sexo femenino, que aumenta la probabilidad en 1:7.

3. La comorbilidad con enfermedades somticas: demencia, delirium y los dficits sensoriales como el deterioro visual o auditivo. Por Ej. La Paranoia de los sordos, donde las ideas paranoides se relacionan directamente con defectos en la recepcin de la informacin y resuelven al incidir en este factor controlando la psicosis. 4. La comorbilidad con trastornos psiquitricos. Por Ej. La hipocondra, en el Sndrome de Ekbom (Delirio de Parasitacin), donde la persona cree ser infestada por parsitos que recorren su piel. 5. El aislamiento social, que tiende a verse como un factor externo, aunque frecuentemente refleja la existencia de rasgos de personalidad premrbidos como los esquizotpicos o paranoides; o bien podra constituir una respuesta adaptativa al hecho de estar psictico. 6. Los factores psicobiolgicos: traumatismos, la inmovilidad, la pluripatologa, el enfermar, la prdida de familiares y seres queridos; as como la dinmica personal asociada al propio envejecimiento, la prdida de la imagen de uno mismo y la proximidad de la muerte, son elementos que contribuyen con la psicosis. 7. La polifarmacia iatrognica, la automedicacin, el uso de sustancias toxicas o el alcohol favorecern la aparicin del delirium. 8. Factores externos: cambiar de lugar de residencia, hospitalizaciones, factores socioculturales, situaciones de rechazo y el aislamiento social . Clasificacin de los trastornos psicticos en el adulto mayor Los trastornos psicticos pueden clasificarse de la siguiente manera: Trastornos psicticos primarios: Representan la tercera causa de trastornos psicticos en el anciano, generados por el 2% de enfermedades psiquitricas que se han mantenido en la poblacin general. Se incluye entre ellos, la esquizofrenia, el trastorno de ideas delirantes, la depresin y el desorden bipolar. En este grupo se realiza la mayora de los estudios farmacolgicos, aunque es el menos prevalente de los tres.

Trastornos psicticos secundarios: Entre estos se incluyen; el delirium con sntomas psicticos, las psicosis asociadas a una demencia y los sntomas psicticos secundarios a una enfermedad mdica identificable (accidente cerebrovascular, parkinson, tumores cerebrales o metastticos, etc.) o a un agente qumico (frmacos en general, drogas y alcohol). Trastornos psicticos comrbidos: Son aquellos constituidos por dos o ms trastornos psicticos que aparecen a la vez en el mismo individuo, por Ej. Pacientes con esquizofrenia y psicosis relacionadas con un trastorno por consumo de alcohol o los pacientes con demencia, psicosis y un delirium superpuesto o quienes presentan una psicosis asociada a un delirium en usuarios con un trastorno psictico primario. PRDIDA DE MEMORIA El sndrome de prdida de memoria en el anciano se debe en la mayora de los casos a un sndrome de demencia, y especialmente a una enfermedad neurodegenerativa, la enfermedad de Alzheimer.

La demencia es un sndrome psiquitrico orgnico caracterizado por un deterioro adquirido y persistente del funcionamiento intelectual con una afectacin de al menos tres de las siguientes reas de actividad intelectual: lenguaje, memoria, habilidades visoespaciales, personalidad o afectividad, y cognicin, que incluye abstraccin, clculo, juicio, y funciones ejecutivas. La prevalencia de sndrome demencial por encima de los 65 aos de edad se cifra en el 5%, con un aumento gradual conforme la edad aumenta, de forma que supera el 20% entre los mayores de 85 aos. Hay de 60 enfermedades asociadas con sndrome demencial, de las que las ms frecuentes son, por este orden, la enfermedad de Alzheimer (EA) y la demencia vascular (DV). Para determinar la causa de la demencia, es necesaria una evaluacin clnica: examen somtico y psiquitrico, una entrevista con un familiar cercano, bioqumica sangunea, radiografa torcica, TAC o RMC, y anlisis del LCR en contados casos (Tabla 2). Dado que la EA tiene tpicamente un inicio insidioso, es de gran utilidad investigar y registrar la forma de comienzo de los sntomas. CONFUSIN AGUDA El sndrome de confusin aguda o delirium es uno de los trastornos ms frecuentes en los ancianos. Puede presentarse en cualquier edad; sin embargo, es ms frecuente en ancianos debido a la mayor disminucin de la "reserva cerebral", especialmente por la preexistencia de demencia. Este sndrome es un sndrome de mal pronstico; cuando se diagnostica en un paciente anciano durante una hospitalizacin, se suele alargar la misma y hay un aumento de la mortalidad tanto durante como despus de la hospitalizacin. Diversos estudios han demostrado que entre el 15-20% de los pacientes hospitalizados con delirium mueren durante la hospitalizacin. La frecuencia del delirium entre la poblacin anciana es difcil de estimar, ya que son muchos los episodios que no se detectan debido a su brevedad. La mayor parte de las estimaciones sobre su prevalencia van del 15 al 25% en unidades mdicas y quirrgicas, especialmente en la recuperacin de ciruga cardiovascular. El delirium es un sndrome orgnico cerebral causado por uno o varios factores que dan lugar a una disfuncin cerebral global. Los factores orgnicos son principalmente de cuatro tipos: enfermedades primarias cerebrales, enfermedades sistmicas que afectan al cerebro, agentes txicos exgenos y la abstinencia de sustancias que producen dependencia (Tabla 3). Los estudios sobre factores desencadenantes en ancianos encuentran con frecuencia agentes como frmacos, trastornos metablicos, infecciones, ACVAs, infarto de miocardio, insuficiencia cardiaca, cncer y comicialismo. Entre los factores precipitantes se encuentran la edad, el dao cerebral previo, o la presencia de enfermedades degenerativas, como la enfermedad de Alzheimer. De hecho, no es raro que un cuadro de delirium ponga de relieve una demencia subyacente que hasta entonces haba pasado desapercibida. Tratamiento El tratamiento de una psicosis depende del origen que tenga, pero en general en la mayora de los casos se utilizan medicamentos antipsicticos, adems de diversos apoyos psicosociales y el tratamiento de la enfermedad de base. Existen terapias psicocorporales profundas y muy potentes que pueden mantener a la persona psictica realizando una vida normal sin tomar medicacin y mejorar sus adaptaciones sociales.

Fragilidad. Sndrome de la decada Todo el mundo conoce ancianos que a pesar de tener la misma edad presentan estados funcionales muy diferentes. Personas mayores que con 82 aos son perfectamente funcionales y se ven giles y fuertes, se oponen a individuos dependientes, con aspecto dbil y, en definitiva, frgiles. Esta debilidad, que si se evoca proporciona una imagen mental muy clara y de la que se pueden ofrecer mltiples ejemplos, es muy difcil de definir y sintetizar. La fragilidad y, de forma extrema, el sndrome de la decada o declive, es un conjunto de sntomas y signos clnicos que se caracterizan por la disminucin de la capacidad de reserva de rganos y sistemas, que ocasiona en el individuo grandes perdidas funcionales ante pequeos cambios. Cuando la fragilidad se acenta surge el sndrome del declive, marcado por la perdida de peso involuntaria, el aumento de la debilidad general y la dependencia para las actividades bsicas de la vida; este proceso tiene una probabilidad de recuperacin muy baja y una alta mortalidad. Los ancianos frgiles tienen ms probabilidad de desarrollar dependencia (pero ni todos los dependientes son frgiles, ni todos los frgiles son dependientes), con un aumento del riesgo de cadas, hospitalizacin y muerte. En este problema se pueden diferenciar varios factores:

Perdida de peso y disminucin de la masa muscular (sarcopenia). Disminucin del nivel de actividad y movilidad, con deterioro de la capacidad funcional fsica, trastornos del equilibrio y de la marcha. Disminucin en las funciones mentales, aunque no tiene que llegar forzosamente a un nivel de demencia. En muchas ocasiones hay alteraciones del nimo, como depresin. Aislamiento social.

Los mecanismos fisiopatolgicos se cree que involucran a mltiples sistemas del organismo. Los ms importantes son la perdida de masa muscular, el pobre ajuste de las diferentes hormonas y sus mecanismos de control (aumento de cortisona propia, disminucin de hormona del crecimiento y de las hormonas sexuales testosterona y estrgenos) y disminucin de la funcin inmunitaria (por disfuncin de la inmunidad humoral, de los mensajeros y mediadores de esta inmunidad). Asimismo, existen diversos factores ambientales, como hbitos txicos o dietticos inadecuados, en especial las dietas muy restrictivas. Los efectos de estas alteraciones pueden estar larvados, poco visibles, y salir a la luz ante diversos desencadenantes, que pueden ser, por ejemplo:

Enfermedades ocultas: infecciones como la tuberculosis, tumores malignos, alcoholismo, etc. Enfermedades que causan nuevas prdidas funcionales: accidentes vasculocerebrales, insuficiencia cardiaca, respiratoria o heptica, alteraciones sensoriales severas como la ceguera, etc. Enfermedades mentales: depresin, deterioro cognitivo, etc. Cambios sociales: viudez, aislamiento social, pobreza, sobrecarga de los cuidadores, etc.

Aunque la mayora de las personas, y en especial los mdicos que estn habitualmente en contacto con ancianos, son capaces de sealar correctamente a una persona mayor frgil, es

relativamente difcil establecer un fenotipo, un retrato robot de la fragilidad. Algunos estudios han podido establecer los siguientes puntos:

Perdida involuntaria de peso de ms de 4,5 kg o una disminucin mayor o igual al 5% del peso habitual. Disminucin del 20% en la fuerza del apretn de mano. Disminucin de la resistencia general, sensacin de agotamiento. Velocidad al caminar 5m mayor o igual a 7 segundos. Baja actividad fsica, tanto en ejercicio fsico como en actividades recreativas.

Trastornos de deglucin La dificultad en la deglucin o disfagia es la dificultad en propulsar con eficiencia y seguridad el bolus de alimento hacia la faringe y el esfago. La deglucin es un acto neuromuscular complejo en el que en un tiempo inferior a un segundo la orofaringe cambia de de va respiratoria a va digestiva y se produce la propulsin del bolo alimenticio. Para ello se requiere la integridad de mltiples arcos reflejos, con la implicacin de 5 pares de nervios y de 50 msculos diferentes. El envejecimiento normal comporta cambios en la fisiologa de la deglucin que por s mismos no provocan disfagia, pero s un riesgo de aspiracin si el paciente se debilitara por cualquier problema (fragilidad). Los trastornos de la deglucin comportan consecuencias importantes, tanto a corto como a largo plazo. Las ms importantes son:

Neumona aspirativa, por paso de materia del bolo alimenticio o saliva al rbol respiratorio, a los bronquios. Puede ser qumica (por acidez en el caso de provenir el material del estmago si hay reflujo gastroesofgico) o infecciosa por la presencia de bacterias presentes en el bolo (del mismo alimento o de la cavidad bucal). Malnutricin: el miedo a los atragantamientos provoca que el paciente rehya la comida. Deshidratacin: por el mismo mecanismo de la malnutricin, se pueden evitar la ingesta de lquidos.

La clnica que hace pensar en la presencia de disfagia son:

Prdida de peso Rechazo de la comida Tos y carraspera al comer, en especial con alimentos lquidos. Salida de comida y saliva por boca y en ocasiones por la nariz Voz hmeda o gargajienta Restos de comida en la cavidad bucal Sensacin de nudos en la garganta Mantenimiento del alimento en la boca mucho tiempo

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