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de Estudio de Fisiopatologa Cardiovascular: Valvulopatas (Sept 2011).

Alumnos Mario Zanolli, Tamara Ventura, Valentina de Petris, Dr. Jorge Jalil I. Definiciones 1) Insuficiencia o incompetencia valvular 2) Estenosis valvular II. Verdadero o Falso, justifique las falsas 1. En la estenosis mitral, la presin auricular aumenta proporcionalmente con el grado de estenosis _______________________________________________________________________ 2. En la estenosis mitral la contraccin auricular juega un rol muy importante, lo que explica los efectos hemodinmicos que ocurren frente a taquicardia o a fibrilacin auricular. _______________________________________________________________________ 3. Los sntomas de estenosis mitral estn caracterizados por disnea, pero no por arritmias _______________________________________________________________________ 4. En una estenosis mitral, si hay hipertensin pulmonar habr un segundo ruido reforzado. _______________________________________________________________________ 5. La hipertrofia producida en una insuficiencia mitral es concntrica

_______________________________________________________________________ 6. En una insuficiencia mitral asociado a una AI muy distensible predominan los sntomas asociados al crecimiento auricular y al gasto cardaco limitado. _______________________________________________________________________ 7. En el caso de la Insuficiencia Mitral aguda la aurcula izquierda es pequea y poco distensible junto a un VI no capacitado para movilizar grandes volmenes. _______________________________________________________________________ 8. En la insuficiencia mitral el R1 est aumentado.

_______________________________________________________________________ 9. La hipertrofia concntrica es un el mecanismo de adaptacin en la insuficiencia artica. _______________________________________________________________________

10. En la insuficiencia artica la presin arterial diastlica est disminuda.

_______________________________________________________________________ 12. Es caracterstico de una estenosis artica el pulso arterial de ascenso y descenso rpido, con un aumento de amplitud. _______________________________________________________________________ 13. En la insuficiencia artica es caracterstico un soplo mesodiastlico o de "Austin- Flint" y un soplo sistlico de eyeccin Artico. _______________________________________________________________________ 14. Una manera de compensar el aumento creciente de la resistencia al vaciamiento ventricular en la estenosis artica es aumentando el volumen de eyeccin de manera considerable. _______________________________________________________________________ 15. La hipertrofia ventricular de una estenosis artica es de tipo excntrica. _______________________________________________________________________ 16. Una estenosis artica no presentar angina.

_______________________________________________________________________ 17. Uno de los elementos ms especficos de una estenosis artica es el pulso arterial que presenta una disminucin de su amplitud y de velocidad de ascenso. _______________________________________________________________________ 18. En el caso de una estenosis artica, la existencia de hipertensin venosa es un signo precoz y de buen pronstico. _______________________________________________________________________ 19. Es frecuente la presencia de un 4 R en el caso de un paciente con estenosis artica. _______________________________________________________________________ 20. En una estenosis artica, la intensidad de su soplo sistlico de eyeccin guarda relacin con la gravedad de la estenosis. _______________________________________________________________________ III.- Relacione letras con nmeros:

a) Estenosis Mitral 1) Su etiologa en adultos mayores es con frecuencia la calcificacin b) Insuficiencia Mitral 2) Una etiologa frecuente es la hipertensin arterial c) Insuficiencia Artica 3) Su etiologa es reumtica en la gran mayora de los casos d) Estenosis Artica 4) Una dilatacin del anillo o ruptura de velos son causa de sta IV. Alternativas. 1. En relacin a la fisiopatologa de la estenosis mitral, es FALSO: a) Si la estenosis de menor magnitud, la presin auricular en reposo puede ser normal y elevarse a niveles que produzcan congestin slo cuando el gasto aumenta. b) La taquicardia en estos pacientes tiene un importante efecto hemodinmico, ya que disminuye el perodo de llene diastlico c) En la estenosis mitral la contraccin auricular juega un rol secundario d) En la estenosis mitral, debido a la resistencia al vaciamiento auricular, el llenado pasivo ventricular es ms lento que lo normal e) Ninguna de las anteriores 2. El aumento de la presin de la A.I. tiene varias de las siguientes consecuencias fisiopatolgicas. Escoja los CORRECTOS: I. Aumento de volumen de la aurcula, que facilita la aparicin de arritmias como la fibrilacin auricular II. Redistribucin de la circulacin pulmonar hacia los lbulos superiores III. En casos extremos, se puede producir extravasacin sangunea hacia los alvolos o el edema pulmonar agudo a) Solo I b) Solo II c) I y II d) II y III e) I, II y III 3. En la anamnesis y examen fsico de la insuficiencia mitral, encontramos: I. disnea de esfuerzos II. Pulso arterial normal o pequeo III. 1 R normal o disminuido; 2 R normal o aumentado a) I y II b) I y III c) II y III d) III e) I, II y III 4. La Insuficiencia Artica es la situacin patolgica y funcional que puede tener una etiologia muy variada. Dentro de las causas de sta, elija aquellas CORRECTAS: I. Secuela de fiebre reumtica II. Endocarditis infecciosa III. Diseccin artica IV. Dilatacin del anillo V. Rotura traumtica VI. Congnita (vlvula bicspide) a) I, III y IV

b) I, II, y V c) II, III, IV y VI d) I, II, III y VI e) Todas 5. Respecto a las siguientes afirmaciones de la fisiopatologa de la Insuficiencia Artica, indique las CORRECTAS: I. La presin sistlica aumenta y la diastlica disminuye. Por su parte, mientras no haya insuficiencia cardiaca, hay una disminucin de la resistencia perifrica. II. En una etapa de disfuncin ventricular, R1 estar disminuido. III. Puede producir sntomas de insuficiencia coronaria a) Solo I b) Solo II c) II y III d) I y III e) I, II y III 6. En el examen fsico de la insuficiencia artica es frecuente encontrar los siguientes hallazgos. Indique la alternativa FALSA: a) Pulso arterial de ascenso y descenso rpido, aumentado de amplitud b) Presin arterial diferencial aumentada c) Danza arterial en el cuello, con posible soplo sistlico irradiado a cuello. d) Soplo diastlico acompaado de 4 ruido e) A la palpacin podemos encontrar un desplazamiento del choque de punta 7. De las siguientes afirmaciones respecto a la estenosis artica, indique las CORRECTAS: I. Es un proceso de aos de evolucin, que impone un aumento creciente de la post- carga, sin aumento del volumen de eyeccin II. Su hipertrofia est caracterizada por la dilatacin precoz de la cavidad III. Un importante factor de descompensacin es la insuficiencia coronaria secundaria a la misma estenosis IV. Un paciente con estenosis artica puede debutar por sncope a) I, II, III y IV b) II, III y IV c) I, III y IV d) I, II y IV e) I, II y III 8. La estenosis artica est caracterizada por ciertos signos y sntomas. De las siguientes alternativas en relacin a stos, indique la FALSA: a) Disnea de esfuerzos, secundaria a un aumento de la distensibilidad ventricular b) Sncope de esfuerzos, como expresin del desajuste entre la disminucin de la resistencia vascular y la dificultad del ventrculo en aumentar el gasto en forma instantnea c) Muerte sbita, por hipotensin u arritmias d) Pulso arterial que presenta una disminucin de su amplitud y de la velocidad de ascenso e) Puede tener un desdoblamiento paradjico del R2

 RESPUESTAS I. Definiciones 1. Insuficiencia o incompetencia valvular: defecto en el cual la vlvula no "contiene" adecuadamente la sangre durante el perodo del ciclo en que debe permanecer cerrada, producindose una "regurgitacin" o retorno de sangre hacia la cmara precedente 2. Estenosis valvular: defecto en una vlvula cardaca que produce una resistencia fija al paso de la sangre entre dos cavidades (habitualmente aurcula ventrculo o ventrculo aorta o arteria pulmonar) II. Verdadero o Falso, justifique las falsas 1. V 2. V 3. F, si bien es cierto que los sntomas pulmonares son cardinales en la estenosis mitral, tambin puede ocurrir arritmias (fibrilacin auricular). 4. V 5. F; la elongacin miocrdica de la insuficiencia mitral es de tipo excntrica, relacionada al aumento de volumen (sobrecarga de volumen) con que se maneja. 6. V 7. V 8. F; el 1 R se encuentra normal o disminuido. Respecto al 2 R, ste puede estar normal o aumentado. Tambin puede haber 3 R presente. 9. F; para mantener un gasto cardaco normal, uno de los mecanismos de compensacin en la insuficiencia artica es la hipertrofia excntrica. 10. V 12. F; este pulso es caracterstico de la insuficiencia artica. De la estenosis es caracterstico el pulso parvus et tardus, con disminucin de la velocidad de ascenso y de la amplitud. 13. V 14. F; En la estenosis artica el volumen de eyeccin no puede variar porque est determinado por la estenosis )una resistencia fija). 15. F; en la estenosis artica ocurre un aumento de la post carga, lo que desencadena una hipertrofia que inicialmente no tiene dilatacin de la cavidad: hipertrofia concntrica. 16. F; como manifestacin del desbalance entre la hipertrofia y la irrigacin coronaria, en una estenosis artica si puede presentarse angina. Adems, en un porcentaje de casos (20-30%) se demuestra que existe una enfermedad coronaria agregada. 17. V 18. F; si existe hipertensin venosa en el contexto de una estenosis artica, generalmente es tardo y de mal pronstico. 19. V 20. F; la intensidad no guarda necesaria relacin con la gravedad de la estenosis artica, ya que en casos de compromiso del dbito puede ser de baja intensidad. III. Relacione letras con nmeros. a 3 b 4 c 2 d 1 IV. Alternativas

1. C. Debido a la resistencia al vaciamiento auricular, el llenado pasivo ventricular es ms lento que lo normal y la contraccin auricular juega un rol muy importante. Esto se puede observar especialmente por la importancia hemodinmica que tiene una fibrilacin auricular en estos pacientes. 2. E. Las consecuencias fisiopatolgicas de una estenosis mitral pueden ser un aumento de volumen de la aurcula, que facilita la aparicin de arritmias como la fibrilacin auricular; aumento de la salida de agua al intersticio pulmonar, con aumento de la rigidez pulmonar y del trabajo respiratorio (disnea). Tambin ocurre redistribucin de la circulacin hacia los lbulos superiores, con un aumento de la resistencia vascular pulmonar y eventual aumento de las presiones de Arteria Pulmonar, Ventrculo Derecho y Aurcula Derecha. En casos extremos, se puede producir extravasacin sangunea hacia los alveolos, conformndose un edema pulmonar agudo. 3. E. Los sntomas de la estenosis mitral son secundarios a la hipertensin de la aurcula izquierda y la congestin pulmonar, a la HTP y a la eventual disminucin del gasto cardaco, o sea, podemos encontrar disnea, arritmias supraventriculares, edema pulmonar agudo, insuficiencia cardaca derecha, sntomas de gasto cardaco bajo (fatigabilidad) y a congestin visceral (anorexia, dolor abdominal) dolor de tipo anginoso. Al examen podemos encontrar pulso carotideo normal o "pequeo"; arritmia completa si hay F.A.; hipertensin venosa, crecimiento de VD y palpacin del apex, 1R intenso, 2R intenso si hay HTP, ruido de apertura valvular, soplo diastlico con refuerzo presistlico y tambin soplo sistlico eyeccin pulmonar. 4. E. Son las etiologas ms frecuentes. La vlvula bicspide es la causa congnita ms frecuente, comn de encontrar en personas jvenes con esta valvulopata. 5. E. En la insuficiencia artica, ocurre un aumento de la presin arterial sistlica y un marcado descenso de la presin diastlica, acompaado de una disminucin de la resistencia perifrica, que se observa cuando no hay insuficiencia cardaca. Cuando el grado de insuficiencia artica es importante y el VI se deteriora, disminuye la fraccin de eyeccin y la presin diastlica aumenta. Esto disminuye la gradiente de presin entre la aorta y el VI, por lo que el riego coronario puede hacerse insuficiente, an sin la presencia de enfermedad coronaria. Esto se traducir en sntomas de insuficiencia coronaria (angina). 6. D. En el examen fsico de la insuficiencia artica es posible hallar con ms frecuencia un tercer ruido debido a la insuficiencia cardiaca a la que puede desembocar, y no un cuarto ruido, ms caracterstico de otras entidades, como la hipertensin arterial. Son aspectos especficos de este examen un pulso arterial de ascenso y descenso rpido, aumentado de amplitud (pulso cler), una presin arterial diferencial aumentada, por aumento de la sistlica e importante descenso de la diastlica. En el cuello encontraremos una danza arterial por latidos arteriales aumentados de amplitud, de ascenso y descenso rpido; con un posible soplo sistlico. En el corazn podemos encontrar hipertrofia y dilatacin del VI; 1 R normal o disminuido; presencia de 3; soplo diastlico y soplo sistlico de eyeccin artico por aumento del volumen sistlico de eyeccin. 7. C. La estenosis artica es un proceso lento, de aos de evolucin, que impone al ventrculo un aumento creciente de la resistencia a su vaciamiento ("post-carga"), sin aumentos del volumen de eyeccin, lo que desencadena una hipertrofia que inicialmente no tiene dilatacin de la cavidad: hipertrofia concntrica. Cuando los aumentos de la tensin sobre el ventrculo izquierdo se incrementan progresivamente y comienza un rpido deterioro de la capacidad contrctil, la insuficiencia coronaria, secundaria al aumento de la masa miocrdica y de las presiones intramiocrdicas, puede producir necrosis y fibrosis miocrdica, incluso en ausencia de enfermedad coronaria. Finalmente, un paciente portador de una estenosis artica al hacer ejercicio produce vasodilatacin muscular sin disminucin de la resistencia al vaciamiento ventricular, por lo que el riego cerebral se hace insuficiente y el paciente sufre un sncope.

8. A. Los sntomas ms caractersticos son angina, disnea de esfuerzos, secundaria a una elevacin de la presin diastlica del ventrculo izquierdo, por disminucin (y NO aumento) de la distensibilidad secundaria a la hipertrofia y por deterioro de la capacidad contrctil del miocardio, sncope de esfuerzos, expresin del desajuste entre la disminucin de la resistencia vascular y la dificultad del ventrculo en aumentar el gasto en forma instantnea y algunos pacientes con estenosis artica importante pueden presentar muerte sbita, la que podra deberse a hipotensin marcada y arritmias ventriculares. En el examen el elemento ms especfico es el pulso arterial que presenta una disminucin de su amplitud y de la velocidad de ascenso ("tardus et parvus"). Respecto a la auscultacin es frecuente la presencia de un 4 R y en casos de falla ventricular, de un 3 R con galope. En pacientes con estenosis severa, con prolongacin del perodo de eyeccin, el 2 R artico puede ubicarse ms all del componente pulmonar, producindose un desdoblamiento paradjico del 2 R. Incluso puede haber abolicin del 2R artico. El soplo caracterstico es un soplo sistlico de eyeccin.