HERNIA DE DISCO

INFORME DE PASANTA El alumno Francisco Javier Martnez Ortega, realiz la pasanta obligatoria de la carrera de Licenciatura en Kinesiologa y Fisiatra de Universidad Catlica Nuestra Seora de la Asuncin Sede Regional Itapu, en el Hospital Regional de Encarnacin sitio entre las calles Independencia Nacional, General Burgus y Jorge Memmel. Dicha Institucin se desempea como eje principal del engranaje de salud dentro del departamento de Itapa, prestando servicios de consultora en todas las especialidades de la medicina. En la parte de internacin cuenta con las especialidades de Traumatologa, Clnica Medica, Pediatra, Neonatologa, Gineco-Obstetricia y Ciruga. El servicio de Kinesiologa funciona en forma conjunta entre el H.R.E y la U.C.I, desempendose el alumno pasante en los servicios de Traumatologa, Clnica Medica, Pediatra, Neonatologa y en un consultorio Externo de Kinesiologa, durante el tiempo transcurrido del 6 de agosto del 2007 al 14 de diciembre del mismo ao de lunes a viernes en horarios que van desde las 14:00 a las 18:00hs. Dicha pasanta tuvo un receso durante todo el mes de enero por vacaciones, reanudndose las actividades el da 11 de febrero del 2008 hasta el da 4 de julio del corriente ao en turnos por la maana de 7:00 a 11:00 hs en das alternos. Dicho Consultorio Externo se encuentra al comienzo del pabelln de traumatologa y cuenta con una sala de espera para comodidad de los pacientes, un consultorio propiamente dicho con tres boxes con sus respectivas divisorias de mamparas acartonadas con vidrio y cortinas, dentro de cada box se cuenta con una camilla fenestrada, una mesita de dos niveles con ruedas. En el conjunto de equipos de fisioterapia se encuentra: Un Iontocontractor con corrientes diadinamicas y galvnica de cuatro canales con sus respectivos electrodos y cintas fijadoras Un TENS de dos canales con sus electrodos y cintas fijadoras Dos lmparas de Rayos Infrarrojos Un ultrasonido de 1 MHz Un equipo de Magnetoterapia con un solenoide y dos placas para su aplicacin 4

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Dentro del mobiliario se cuenta con dos sanitarios, uno para caballeros y otro para damas. El sistema de trabajo implementado entre ambos tutores y los alumnos fue el de rotacin entre los distintos servicios citados anteriormente. En el rea de traumatologa, cuya capacidad mxima es de 15 internados y de los cuales el alumno en promedio trat de 2 a 3 pacientes por turno. Entre los casos ms frecuentes cabe destacar las: Las fracturas de tibia y peron en conjunto Las fracturas de fmur Las fracturas de cbito junto con el radio. Todos estos tipos de fracturas se presentaron en toda su amplia clasificacin. En el rea de clnica mdica se cuenta con una capacidad mxima de 15 internados y el promedio de pacientes atendidos fue de 2 a 3 por turno y las patologas ms comunes fueron: EPOC (enfermedad pulmonar obstructiva crnica) NAC (neumona adquirida en la comunidad) ACV (accidente cerebrovascular) TBC (tuberculosis) DBT (diabetes) ICC (insuficiencia cardiaca congestiva) En el rea de pediatra la capacidad mxima de atencin de internados es de 15 pacientes, de los cuales el alumno Martnez terminaba la jornada atendiendo un promedio de 2 a 3 pacientes con diversas patologas de las cuales se destacan por su regularidad las siguientes: Bronconeumona Neumona Derrames pleurales consecuencia de diversas causas.

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El sector de neonatologa cuenta con una capacidad mxima de 15 incubadoras y de los cuales se trataban un promedio de 3 a 4 pacientes; en esta rea se trataron bebs prematuros consecuencia a diversas causas que difcilmente se puedan detallar por no tener los datos necesarios. En el servicio de consultorio externo el promedio de pacientes atendidos fue de un promedio de diez a doce turnos por jornada de los cuales el alumno atenda a un promedio de 3 pacientes por da y las patologas ms comunes durante este tiempo fueron: Cervicalgias Lumbalgias Fracturas de tibia Contracturas musculares Fracturas de Puteau Colles Para concluir este informe no esta dems nombrar algunas limitaciones que el alumno tuvo durante el tiempo de pasanta; la falta de equipamientos para una mejor atencin de los pacientes, como ejemplo se cita, un espaldar sueco o una rueda de hombro, elementos indispensables para brindar un tratamiento kinsico mas completo dentro del Consultorio Externo.

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Historia La hernia de disco intervertebral cervical con compresin de la mdula espinal ha sido identificada desde que, en 1838, Key pormenoriz los hallazgos patolgicos de dos casos de compresin medular por sustancias intervertebral. A finales del siglo XIX y principios del XX se publicaron muchos casos de condromas en columna cervical. Stookey describi los hallazgos clnicos y la localizacin anatmica de una hernia de disco cervical en 1928, pero atribuy la lesin a un condroma cervical. Finalmente, Mixter y Barr presentaron una hernia discal lumbar en 1934, adems de cuatro protrusiones discales. Definicin Hernia de disco1: Rotura del fibrocartlago que rodea un disco intervertebral con salida del ncleo pulposo que sirve de amortiguador entre las vertebras superior e inferior. La presin que se produce como consecuencia de ello en las races nerviosas espinales puede provocar considerable dolor y lesionar los nervios. La hernia de disco se da sobre todo en la regin lumbar. Denominada tambin hernia de disco del ncleo pulposo. Otra definicin extrada de Internet2 refiere que; una hernia de disco es una hernia discal o disco dislocado a lo largo de la mdula espinal. La afeccin se presenta cuando todo o parte del centro blando de un disco de la columna es forzado a pasar a travs de una parte debilitada del disco. Otras terminologas con la cual se conoce a esta patologa son; Hernia discal; Hernia de disco intervertebral; Radiculopata lumbar; Prolapso de disco intervertebral; Disco roto. Incidencia. Segn SilbermanVaraona en Ortopedia y Traumatologa el 80 % de las lumbociatalgia obedece a una hernia discal. (2003: 53) Son quince veces mas frecuentes que las de origen
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DICCIONARIO DE MEDICINA, Ocano Mosby, Editorial Ocano, 2006 www.medline.com 7

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cervical y estas a su vez son 8 % ms habituales que las situadas en la parte media y alta que corresponde solo el 1 % al 2 % del total de los casos atendidos. Campbell tambin detalla que el 95% de los casos de hernia de disco intervertebral se reparte en el disco L4 - L5 y L5 - S1. Por lo tanto las races ms frecuentemente afectadas son la 5ta. Lumbar y la 1era. Sacra. El 3% de los casos afecta el 3er. disco lumbar (entre L3-L4, lesin de la 4ta. raz lumbar). Un 2% de los casos involucra dos o ms races nerviosas, entre las anteriormente mencionadas por afectacin de ms de un disco intervertebral. El 80% de la poblacin tiene dolor de espalda, en EUA es causa comn de invalidez menos de 45 aos, en consecuencia el 53% de las personas que realizan trabajo liviano tienen dolor, sin embargo el 64% de quienes ejecutan trabajo pesado tienen dolor en la zona lumbar, todo esto implica un gasto estimativo para el sistema de salud de unos 60 billones de dlares. Jos Manuel del Sel en su libro Ortopedia y Traumatologa habla sobre La Etiopatogenia de la Degeneracin Discal, as mismo el citando a otros autores defiende la hiptesis de que la patognesis del prolapso discal, es consecuencia de trastornos del colgeno y se desarrolla en un tpico curso lento y cclico, con remisiones y fases activas y que en muchos casos llega a cambios estructurales permanentes. En otra parte de su obra del Sel, cita a NAYLOR para explicar esta hiptesis. Naylor, expone que el cambio inicial es el pasaje del equilibrio en la sntesis-depolimerizacin normal de los mucopolisacrido, a un aumento o desequilibrio de la depolimerizacin, posiblemente resultado de una accin lisosmica que aumenta el contenido del ncleo y por ende la presin intradiscal, producindose una reduccin progresiva en el contenido de polisacridos del ncleo y aumenta la precipitacin del colgeno. Esta perdida de polisacrido se hace por medio de difusin. Los episodios repetitivos tpicos del sndrome discal producen una serie de estados progresivos en el proceso de degeneracin, que por si mismo produce funcin defectuosa y probable dao en el anillo fibroso. 8

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En la ltima parte de este ciclo describe que se llega mediante episodios de degeneracin gradual pero progresiva, dejando as un disco muy reducido en su contenido de polisacrido y un estado de fibrilacin colgena que no permite el aumento de la tensin discal y el disco entonces no puede prolapsarse. Dentro de la misma fuente se cita a otro autor, Mark BROWN, que describe las modificaciones que con el correr del tiempo sufre el contenido acuoso del disco el cual disminuye notablemente con la edad y a medida que avanza la degeneracin. La hidratacin del tejido conjuntivo guarda estrecha relacin con el contenido del acido mucopolisacrido, como lo demuestra la disminucin concomitante de agua y de hexosamina en el envejecimiento. Dicho de paso tambin considera que estos estudios dan una idea general de lo que ocurre en el disco con el correr de los aos: perdida de agua, aumento de colgeno y protenas y disminucin de los mucopolisacridos. Continuando con el mismo autor, este destaca lo que sostiene Brown que la capacidad del disco de soportar fuerzas sin perder agua, depende de las cadenas de condroitn-sulfato adherida a la matriz proteica con carga negativa (1993:103). La prdida de la funcin del ncleo gelatinoso, se puede explicar que es consecuencia de una perdida relativa de condroitn-sulfato con la edad. Campbell en su obra menciona la Fisiopatologa de la patologa degenerativa cervical que es la misma que la patologa degenerativa discal en otras partes de la columna. La tumefaccin discal va seguida de de una degeneracin anular progresiva, la extrusin de material nuclear puede suceder como normal complicacin de esta degeneracin. Dentro de la misma fuente Kramer ha postulado que la presin hidrulica, ms que la movilidad excesiva, es la responsable de la hernia traumtica del disco. En la columna lumbar los cambios degenerativos hipertrficos suceden sobre todo en la articulacin uncovertebral, otras veces en las articulaciones interapofisarias y los cuerpos vertebrales. Al final de la patologa se produce rigidez y limitacin de la movilidad al igual que la columna cervical.

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Con respecto a la Anatomopatologa se menciona lo siguiente, cuando el material nuclear extruye dentro del canal raqudeo el gel anormal liberado del anillo se expande por imbibicin y causa la irritacin mecnica de las races. Pero tambin se desarrolla una respuesta inflamatoria y las enzimas leucocticas comienzan a hidrolizarla y como los cidos mucopolisacrido son crudamente catabolizados, sus cadenas irritan las races. De esta manera estos autores llegan a la conclusin de que la patologa discal (V. Fig. 1) esta influida por factores constitucionales, metablicos, mecnicos, etc. influidos por las caractersticas del habito de vida del paciente y una debilidad del gran ligamento comn posterior. Esta degeneracin del anillo fibroso empieza en la segunda y tercera dcada de la vida, lo que se acenta entre los 30 y 40 aos.

FIGURA 1
Fuente extrada de www.medline.com

Anatoma lumbar. Las vertebras lumbares poseen caractersticas especiales, debido a las funciones mas peculiares que debe cumplir. Las vertebras lumbares, posee un cuerpo ms voluminoso. El dimetro trasverso es mayor que el dimetro anteroposterior. El agujero es triangular con sus tres lados iguales, con apfisis transversas poco desarrolladas, las apfisis articulares tienen una direccin vertical. Las lminas son cuadrilteras, ms altas que anchas; las escotaduras son muy desiguales: las inferiores son tres o cuatros veces ms considerables que las superiores (V. Fig. 2) 10

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FIGURA 2

Fuente extrada de Fisiologa Articular de Kapandji

El libro de Silberman - Varaona refiere que: el disco intervertebral anatmicamente esta constituido por el anillo fibroso y el ncleo pulposo. El anillo fibroso es el medio de unin de los cuerpos vertebrales, rodea el ncleo pulposo el cual posee una forma de esfera y esta formado por diez o doce lminas de tejido colgeno que se disponen en forma concntrica. Las lminas son de mayor grosor en la cara anterior y lateral. El anillo se adhiere firmemente a la superficie vertebral y se fusiona con el grueso y resistente ligamento vertebral comn anterior y por detrs en forma laxa con el no tan resistente ligamento comn posterior. El ncleo pulposo es de consistencia blanda, semigeletinoso y translucido, circundado por el anillo fibroso y las lminas cartilaginosas; es un tejido rico en agua, cuyo contenido alcanza el 80% en el adulto joven. La placa cartilaginosa de las plataformas vertebrales esta constituidas por tejido hialino condral de un milmetro de espesor que se une al tejido esponjo de la vertebra por una delgada capa de tejido cartilaginoso calcificado. Hacia la periferia el tejido cartilaginoso se pierde en el anillo fibroso y en el reborde vertebral. El agujero de conjuncin es el canal por donde emerge la raz del nervio perifrico, este agujero esta limitado por delante por el contorno posterior del disco intervertebral y la parte adyacente del cuerpo vertebral, por debajo esta el pedculo de la vertebra subyacente, por arriba el pedculo de la vertebra suprayacente; por detrs las articulaciones interapofisitarias y el borde lateral por el ligamento amarillo. 11

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En el rea del agujero de conjuncin el nervio debe perforar el saco dural para aproximarse a la pared interna del mismo y as perforarlo a nivel del cuello radicular; este punto es un paso obligado del nervio perifrico donde quedara sujeto por el saco dural. En el sistema ligamentoso de la columna lumbar se encuentran dos fuertes ligamentos, los ligamentos vertebrales comunes anterior y posterior. El gran ligamento vertebral comn anterior, es una larga cinta que se extiende desde la apfisis basilar del occipital al sacro sobre la cara anterior de todas las vertebras de columna, insertndose en el disco intervertebral de la vertebra correspondiente. El gran ligamento vertebral comn posterior, constituye una cinta que se extiende de la apfisis basilar hasta el canal del sacro y a la altura de la cara posterior de cada disco intervertebral, las fibras se insertan muy lejos lateralmente. En cambio este ligamento no tiene ninguna insercin en la parte posterior del cuerpo vertebral, del que permanece separado por un espacio recorrido por los plexos venosos perirraquideos. El sistema ligamentario secundario esta asegurado por: El ligamento amarillo, que por abajo se inserta en el borde superior de la lmina subyacente y por arriba en la cara interna de la lmina contigua superior, por delante y afuera recubre la capsula y el ligamento anterointerno. El ligamento interespinoso, que se prolonga hacia atrs mediante el ligamento supraespinoso, que se inserta en el vrtice de las apfisis espinosas. Ligamento intertransverso, bastante desarrollado en la parte lumbar y es como un accesorio de las apfisis transversas Los msculos del tronco Para describir esta parte del trabajo se cita a H. Rouvire y A. Delmas en Anatoma Humana, estos autores mencionan que los msculos del tronco estn divididos en cinco grupos: a) los de la regin posterior del tronco; b) los de la pared anterolateral del trax; c) los de la pared anterolateral del abdomen; d) los del perin; e) diafragma.

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A lo que refiere el tema en estudio solo se describirn dos grupos en particular, los msculos de la regin posterior del tronco y los de la pared anterolateral del abdomen. Para el primer grupo la fuente consultada refiere que esta dividido en tres grupos principales: un grupo posterior; un grupo medio y por ultimo un grupo anterior. Grupo Posterior El plano profundo esta constituido por los msculos erectores de la columna (espinales). Son los msculos situados en los canales vertebrales, entre ellos se distinguen a cada lado un tracto lateral que es ms superficial y otro medial que es mas profundo. El tracto lateral lo conforman el longsimo, iliocostal y los intertransversos. El tracto medial lo forman el espinoso, los interespinosos y los transversoespinosos (V. Fig. 3)

FIGURA 3.

Fuente extrada de Anatoma Humana H. Rouvire

Plano de los msculos serratos posteriores; este plano se apoya directamente sobre los msculos erectores de la columna y comprenden los msculos serratos posteriores superior e inferior, unidos por una la fascia toracolumbar. Plano superficial compuesto por el dorsal ancho, este msculo cubre toda la parte del dorso y se extiende desde la regin lumbar al hmero. 13

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Grupo Medio Este grupo esta compuesto por msculos que se sitan en el mismo plano que las apfisis transversas y estos son los msculos intertransversos y el cuadrado lumbar. Este ultimo cuya funcin es la de inclinar la columna lumbar y la pelvis hacia su mismo lado (V. Fig. 4).

FIGURA 4.

Fuente extrada de Anatoma Humana H. Rouvire.

Grupo Anterior Este grupo esta compuestos por el iliopsoas y el psoas menor. Ambos msculos se fusionan en uno solo el llamado comnmente Psoas Ilaco, este msculo desciende desde la zona de la columna lumbar hasta el trocnter menor del fmur A lo que respecta al grupo muscular anterolateral del abdomen, cabe destacar que solo se lo menciona por su papel en la biomecnica de la lordosis lumbar y sus componentes son: Recto del abdomen. Piramidal. Transverso del abdomen. Oblicuo interno del abdomen. Oblicuo externo del abdomen.

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El nervio citico En la descripcin de la situacin y trayecto del Nervio Citico Mayor, se ha encontrado que dos grandes autores de la anatoma humana como lo son H. Rouvire - A. Delmas en Anatoma Humana (Tomo III. 1999: 483) y Latarjet Ruiz Liard en Anatoma Humana (Tomo I. 2005:855) se ponen de acuerdo en afirmar que este nervio es el mas voluminoso del organismo. Origen: el nervio citico es la rama terminal del plexo sacro y nace de la convergencia del ltimo par lumbar y de todas las races del plexo sacro: tronco lumbosacro, S1 y de una parte de S2 y de S3, las que se renen en un tronco nico en el borde anterior de la escotadura citica mayor. Trayecto: sale de la pelvis por la parte inferior de la escotadura citica se dirige de arriba hacia abajo y de medial a lateral, desciende verticalmente por el espacio comprendido entre el isquion y el trocnter mayor, luego sigue el eje de la regin posterior del muslo, hasta el vrtice de la fosa popltea en donde termina en bifurcacin en nervios citicos poplteos internos y externo. Se relaciona en la parte del isquion por debajo con el msculo piramidal; lateral a los vasos pudendos e isquiticos y los nervios pudendos, al obturador interno y anal. El nervio citico menor esta detrs de l, casi en su contacto. En lo que respecta en su recorrido por la regin gltea: desciende en un tejido celular que se interpone entre el glteo mayor atrs y el plano de los gminos, obturador interno y del cuadrado crural delante, los que lo separan arriba de la cara posterior de la articulacin de la cadera. A esta altura recibe una rama de la arteria gltea inferior y el nervio citico menor sigue su trayecto detrs de el y sensiblemente paralelo al mismo. En la parte de la regin posterior del muslo se aplica sobre la cara posterior del aductor mayor, luego sobre la porcin corta del bceps. En la parte superior del muslo el citico esta en forma lateral a la porcin larga del bceps y cubierto por las fibras inferiores del glteo mayor, mas abajo la porcin larga del bceps lo cruza de medial a lateral. El nervio se sita enseguida en el intersticio formado por el bceps lateralmente y el 15

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semimembranoso medialmente, hasta llegar a la altura del hueco poplteo en donde se bifurca en dos ramas terminales; el citico poplteo interno y el citico poplteo externo (V. Fig. 5)

FIGURA 5.

Fuente extrada de www.medline.com

Biomecnica lumbar Para analizar la biomecnica de la regin es necesario recurrir a la informacin obtenida de Kapandji en su libro de Fisiologa Articular; los msculos de la pared anterior del abdomen son potentes flexores y estn situados por delante del eje raqudeo y movilizan la columna hacia delante sobre las charnelas lumbosacra y dorsolumbar. Su accin es muy importante ya que se lleva a cabo mediante dos grandes brazos de palanca: el brazo de palanca inferior y el brazo de palanca superior. La mayor o menor curva de la columna lumbar depende no solo del tono muscular de los abdominales y raqudeos, sino tambin de algunos msculos de los miembros inferiores unidos a la pelvis. Por ejemplo en la denominada posicin astnica (V. Fig. 6) la relajacin muscular conlleva a una acentuacin de todas las curvas raqudeas: acentuacin de la lordosis cervical, la cifosis dorsal e hiperlordosis lumbar. Adems la pelvis bscula en anteversin con una lnea oblicua que va hacia abajo y adelante; el msculo psoas (Ps) flexiona la columna lumbar sobre la pelvis y acenta la lordosis lumbar que se ve agravada por la hipertonicidad del mismo. 16

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FIGURA 6

Fuente extrada de Fisiologa Articular de Kapandji.

El enderezamiento de las curvas de la columna comienza en la pelvis (V. Fig. 7), cuya anteversin se corrige mediante la accin de los msculos extensores de la cadera: la contraccin de los isquiotibiales (IT) y sobre todo del glteo mayor (G) que bascula la pelvis hacia atrs y horizontaliza la lnea biespinosa, por eso el sacro se verticaliza y la lordosis lumbar disminuye

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FIGURA 7

Fuente extrada de Fisiologa Articular de Kapandji

El papel mas importante en la correccin de la hiperlordosis lumbar le corresponde a los msculos abdominales y en particular a los rectos anteriores (RA), que como se ha expresado mas arriba estos actan a travs de dos grandes brazos de palanca. En otra parte Kapandji dice; que durante el movimiento de flexin el cuerpo de la vertebra suprayacente se inclina y se desliza ligeramente hacia adelante, lo que disminuye el grosor del disco intervertebral en su parte anterior y lo aumenta en su parte posterior. De esta forma el disco toma la forma de una cua de base posterior y el ncleo pulposo se ve desplazado hacia atrs; por ende la presin aumenta en las fibras posteriores del anillo fibroso, simultneamente las apfisis articulares inferiores de la vertebra superior se deslizan hacia arriba y tienden a separarse de las apfisis articulares superiores de la vertebra inferior; la capsula y los ligamentos estn puestos en mxima tensin, al igual que los ligamentos del arco posterior: el ligamento amarillo, los ligamentos supraespinoso e interespinoso y el ligamento vertebral posterior. En definitiva la puesta en tensin de todos estos elementos es la que limita el movimiento de flexin. Durante el movimiento de extensin el cuerpo de la vertebra suprayacente se inclina hacia atrs, al mismo tiempo el disco intervertebral se hace mas delgado en su parte 18

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posterior y se ensancha en la parte anterior. El ncleo pulposo se ve desplazado hacia adelante, lo que tensa las fibras anteriores del anillo fibroso, a la par de que el ligamento vertebral comn anterior se tensa. Las apfisis articulares inferiores de la vertebra superior se encajan con mas profundidad entre las apfisis articulares superiores de la vertebra inferior, mientras las apfisis espinosas contactan entre si. De esta forma el movimiento de extensin esta limitado por los topes seos del arco posterior y por la puesta en tensin del ligamento vertebral comn anterior. En consiguiente se puede comparar al ncleo con una rtula, aprisionado bajo presin en su compartimento, entre dos mesetas vertebrales para comportarse como una canica entre dos planos. Este tipo de articulacin denominada de rotula permite tres clases de movimientos. Movimientos de inclinacin, en el plano sagital se observa una flexin o una extensin. En el plano frontal una inclinacin lateral Los movimientos de rotacin, de una de las mesetas en relacin a la otra. Movimientos de deslizamiento de una meseta sobre la otra a travs de la esfera.

El disco en todo momento se encuentra en un estado de precompresin y la autoestabilidad de la articulacin discovertebral, se ponen de manifiesto cuanto mas se aproximan al sacro. El ncleo soporta el 75% de la carga y el anillo el 25%. Sin embargo, el ncleo acta como distribuidor de la presin en sentido horizontal sobre el anillo, de este modo el centro del ncleo no escapa de recibir carga alguna, ya que esta presin de debe al estado de hidrofilia, que hace que se hinche dentro de su compartimento inextensible. En la posicin de inclinacin hacia delante solo se considera la accin de los msculos raqudeos (V. Fig. 8 A), las fuerzas calculadas sobre el disco son considerables. Ya que todo el peso del tronco ms la cabeza cae sobre el centro de gravedad parcial (P) localizado justo delante de la D10. Este peso (P1) recae sobre un brazo de palanca, cuyo punto fijo se sita en el ncleo pulposo L5- S1. Para equilibrar esta fuerza los msculos espinales (E1) 19

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que actan sobre un brazo de palanca 7 a 8 veces mas corta, precisan una fuerza igual de veces ms superior al peso P1. Estas fuerzas se pueden reducir en funcin del ngulo de inclinacin del tronco hacia delante, que hace que la longitud del brazo de palanca sobre el que acta P1 aumente. De igual forma, la fuerza que se ejerce sobre el disco lumbosacro ser igual a la suma de P1 y de E1 y ser mas acentuada cuanto ms inclinado este el individuo hacia adelante y, sobre todo, teniendo en cuente el peso que lleva en las manos. Como referencia vale destacar; se calcula que para levantar una carga de 10 kg, con las rodillas flexionadas y el tronco vertical, la fuerza de E1 desarrollada por los msculos espinales es de 141 kg. La misma carga pero levantada con las rodillas extendidas y el cuerpo inclinado hacia delante desarrolla una fuerza E1 de 363 kg. En este momento segn el autor la carga que soporta el ncleo oscilara entre 282 y 726 kg pudiendo alcanzar los 1200 kg, lo que es claramente superior a las cargas de ruptura de los discos vertebrales (800 kg antes de los 40 aos y 450 kg. en la edad avanzada). En realidad esta fuerza no es soportada en su totalidad por el ncleo pulposo, sino que es compartida entre el ncleo en un 75% y el anillo fibroso en los otros 25%. Por otro lado el tronco en conjunto acta como una estructura hinchable, para amortiguar la presin sobre el disco lumbosacro y los de la columna lumbar (V Fig. 8 B). En efecto se puede constatar que durante el esfuerzo de levantamiento de un peso automticamente se desarrolla una presin abdominal llamada tambin maniobra de Valsalva, que consiste, en un cierre de la glotis y de todos los orificios abdominales, transformando as la cavidad abdominotoracica en una cavidad cerrada a la contraccin mantenida de los msculos espiratorios, y en particular los abdominales. De esta manera la presin de la cavidad abdominotoracica aumenta considerablemente y la convierte en una viga rgida situada por delante de la columna que transmite la fuerza a la cintura plvica y el perin.

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FIGURA 8

Fuente extrada de Fisiologa Articular de Kapandji.

La intervencin de esta estructura hinchable reduce de manera notable la compresin longitudinal en los discos D12 L1 disminuye en un 50% y en el disco lumbosacro un 30%; por tal motivo la tensin en los msculos espinales disminuye en un 55%. De sta manera se puede afirmar que, mientras el disco conserve su integridad dentro del ideal fisiolgico terico tambin podrn mantener sus relaciones normales los restantes elementos anatmicos: carillas articulares interapofisarias, ligamentos amarillos, bordes de los cuerpos vertebrales, etc.; la movilidad de la columna se cumplir sobre el eje central, constituido por el ncleo pulposo y el control muscular se har sin sobreesfuerzo. Factores de riesgo Proceso natural de envejecimiento: prdida continua de agua y protenas en el disco Predisposicin gentica (heredada): una degeneracin acelerada de los materiales del disco Una debilidad del ligamento comn posterior Obesidad: el peso corporal excesivo crea ms estrs sobre la columna Falta de ejercicio: resulta en una prdida de fuerza muscular del torso y menor soporte en la columna 21

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Actividades laborales: largos perodos en posicin sentada, levantando o jalando objetos pesados, encorvamiento o torceduras frecuentes, esfuerzo excesivo de fuerza fsica, movimientos repetitivos o exposicin a vibracin constante Tabaquismo: reduce el flujo sanguneo y los nutrientes necesarios para la reparacin de los discos Historial de lesiones en la espalda, disco herniado con anterioridad, o ciruga previa en la espalda. Esta patologa afecta con mayor frecuencia a los hombres de mediana edad y de edad avanzada, especialmente en aquellos que desarrollan actividades fsicas vigorosas. Otros factores de riesgo comprenden cualquier tipo de afecciones congnitas que afecten el tamao del canal lumbar. Tipos de hernia de disco. Kapandji, contina diciendo que la clasificacin de las hernias se da de acuerdo a la direccin que toma el ncleo pulposo luego de salirse del contorno de los anillos fibrosos. As refiere que, bajo la presin axial y dependiendo de la resistencia de las fibras del anillo fibroso, la hiperpresin puede acarrear el hundimiento de las mesetas vertebrales, en este caso se esta hablando de una hernia intraesponjosa (V. Fig. 10).

FIGURA 10

Fuente extrada de Fisiologa Articular de Kapandji

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Despus de los 25 aos de edad, las fibras del anillo fibroso empiezan a degenerarse, produciendo desgarres infrafasciculares entre sus capas y bajo la presin axial la sustancia del ncleo podra pasar a travs de las fibras del anillo (V. Fig. 11). Estas fugas pueden ser concntricas, aunque la mayora de las veces son radiales.

FIGURA 11

Fuente extrada de Fisiologa Articular de Kapandji

Las fugas anteriores son las mas raras. En cambio las ms frecuentes son las posteriores, sobre todo en sentido posterolateral. De este modo cuando el disco se aplasta, una parte de la sustancia nuclear se difunde hacia delante o atrs (V. Fig. 12).

FIGURA 12

Fuente extrada de Fisiologa Articular de Kapandji

Una vez sucedido esto la hernia, esta puede alcanzar bajo el ligamento comn posterior (V. Fig. 13). En un primer momento an permaneciendo unida al ncleo, puede

bloquearse debajo del ligamento comn posterior (A); en este caso todava es posible reintegrarla en su compartimento mediante tracciones vertebrales. Pero, con frecuencia hunde el ligamento vertebral posterior (B) o incluso puede quedar libre dentro del canal 23

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vertebral, en este caso se esta hablando de una hernia libre. En casos similares tambin queda bloqueada de la misma manera bajo el ligamento vertebral comn posterior, con la diferencia de que los anillos fibrosos se cierran detrs de ella, impidindole toda posibilidad de retorno (C). Cuando se tiene la llamada hernia migratoria subglenoidea el ncleo llega a la cara profunda del ligamento vertebral comn posterior y puede llegar a deslizarse hacia arriba o abajo (D).

FIGURA 13

Fuente extrada de Fisiologa Articular de Kapandji.

Cabe destacar que cuando la hernia discal alcanza la cara profunda del ligamento vertebral posterior comn este tensa sus fibras nerviosas produciendo as una lumbalgia, si por otro lado la hernia comprime el nervio perifrico es la causa de las neuralgias. El mecanismo por el cual se produce la hernia discal se da en tres tiempos (V. Fig. 14). Sin embargo esto solo es posible mediante el resultado de pequeos microtraumatismos repetitivos que as van degenerando el disco intervertebral. En general la hernia aparece tras un esfuerzo de levantamiento de una carga con el tronco inclinado hacia delante: en primer tiempo (A) al flexionar el tronco hacia delante disminuye la altura de los discos en su parte anterior y entreabre hacia atrs el espacio intervertebral. La sustancia vertebral se proyecta hacia atrs, facilitada por los desgarros preexistentes del anillo fibroso. En el segundo tiempo (B), al iniciar el levantamiento, el aumento de la presin axial aplasta la totalidad del disco intervertebral y desplaza violentamente hacia atrs la sustancia del ncleo pulposo, que de este modo alcanza la cara posterior del ligamento vertebral comn 24

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posterior. En el tercer tiempo (C), el enderezamiento del tronco ha finalizado el trayecto en zigzag por el que ha pasado el pedculo de la hernia discal se cierra de nuevo bajo la presin de las mesetas vertebrales y la hernia queda bloqueada debajo del ligamento vertebral comn posterior. Es este el preciso momento en el cual sobreviene un intenso dolor en la regin lumbar, comnmente llamado dolor de los riones y tambin de lumbago, esto corresponde al primer tiempo de la lumbociatalgia.

FIGURA 14

Fuente extrada de Fisiologa Articular de Kapandji.

Esta sintomatologa puede remitir en forma espontnea o con un tratamiento, pero si se repitieran episodios parecidos, la hernia discal aumentar de tamao y se protruir cada vez mas hacia el canal raqudeo, entrando as en conflicto con el nervio perifrico, una de las races que conforman el nervio citico (V. Fig. 15).

FIGURA 15

Fuente extrada de Fisiologa Articular de Kapandji.

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Es por eso que la hernia discal aparece en la parte posterolateral del disco, en el lugar en donde el ligamento vertebral comn posterior es menos grueso y resistente; desplazando progresivamente a la raz del nervio citico, hasta el momento en el que la pared posterior del agujero de conjuncin la detiene, es decir la articulacin interapofisitaria recubierta por el ligamento anterior y por la parte lateral el ligamento amarillo. A partir de este instante, la raz comprimida va a manifestar su sufrimiento con la aparicin de dolores en el territorio del recorrido del nervio e incluso posteriormente trastornos de los reflejos de acuerdo a la raz afectada. Pera llegar a un certero diagnostico se debe tener en cuenta varios aspectos durante la Anamnesis; Silberman-Varaona aconsejan que este debe contar con los datos de antecedentes quirrgicos o mdicos, la ocupacin, el peso, los hbitos alimenticios, etc. Es importante investigar como y cuando se produjo el dolor de cintura, su duracin, si hubo o no bloqueo articular (el paciente refiere haberse quedado duro o trabado con la columna en semiflexin). Este relato, junto con la aparicin brusca e insidiosa del dolor, las maniobras semiolgicas y los mtodos de estudios complementarios; daran por confirmado la aparicin de una Hernia Discal. En la discopata lumbar los principales Signos y Sntomas que se describen en CAMPBELL CIRUGA ORTOPDICA. Es que la mayora de los pacientes relaciona su dolencia con un episodio traumtico, mediante un detallado interrogatorio, suele revelarse que el paciente ha sufrido varios episodios de dolor intermitente durante meses e incluso aos de naturaleza fugaz y que calma con el reposo. Este dolor aparece a menudo luego de un esfuerzo vigoroso y repetitivo en flexin, giro o levantamiento de peso. El dolor habitualmente comienza en la zona lumbar y se irradia hacia los glteos y la regin sacroiliaca, para despus irradiarse hacia la cara posterior del muslo y pierna siguiendo los dermatomas correspondientes. Varios autores como Silberman-Varaona, Del Sel o Kapandji coinciden con la misma descripcin presentada por el autor anteriormente citado. La historia habitual de la hernia de disco, dice que es un dolor insidioso ms en la pierna que en la espalda y se alivia en un periodo corto de reposo. 26

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Durante dicha anamnesis, es importante reconocer el estado actual del paciente en lo que al dolor se refiere, este sntoma subjetivo es el principal motivo de consulta; el mismo se localiza en la regin lumbosacra y puede seguir varios trayectos segn cual sea la raz afectada por la protrusin del disco. El dolor derivado de la hernia discal es intermitente, se exacerba con la actividad y en especial al sentarse debido a los factores biomecnicos que fueron citados anteriormente, este sntoma disminuye con el reposo en especial en la posicin de semi Fowler o en gatillo de fusil y aumenta con la defecacin, tos o estornudo. Sigue refirindose a otros sntomas como la aparicin de parestesias y debilidad afectando el dermatoma de la raz afectada. Los hallazgos fsicos que se pueden encontrar en una persona que padece de una patologa discal lumbar son variables de acuerdo a las fases y al tiempo de curso. Habitualmente en un periodo agudo muestran una contractura paravertebral que es mantenida en todos los movimientos. Se puede observar una escoliosis lumbar y en muchos casos se pierde la lordosis lumbar. Una vez pasado el periodo agudo, la contractura tambin disminuye paulatinamente. Pueden existir puntos sensibles a los costados de las apfisis espinosas a nivel del o los discos afectados. Si la hernia se encuentra a la altura del espacio L3 L4 comprime la cuarta raz antes de salir por el agujero de conjuncin L4. El dolor se irradia por la cara interna de la pierna, entumecimiento de la cara anteromedial de la pierna; el cudriceps y los aductores de la cadera pueden estar debilitados y atrficos, tambin puede haber hiporreflexia o arreflexia del tendn rotuliano o del tibial anterior, hipoestesia en el dermatoma L4 cuya zona autnoma es en el territorio del malolo tibial (V. Fig. 16)

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FIGURA 16

Fuente extrada de Ortopedia y Traumatologa de Silberman-Varaona

Si la hernia se encuentra a la altura de L4 L5 comprime la quinta raz, produciendo dolor y un entumecimiento en la cara anterolateral de la pierna y el dorso del pie hasta el primer dedo, este se manifiesta con una debilidad del extensor largo del dedo gordo, extensor largo y corto de los dedos, glteo medio; no suele encontrarse disminucin de los reflejos, pero si dificultad para conseguir el reflejo del tibial posterior; la zona autnoma de esta raz comprende desde la primera comisura del pie y del tercer dedo (V. Fig. 17)

FIGURA 17

Fuente extrada de Ortopedia y Traumatologa de Silberman-Varaona

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Cuando la hernia se produce a la altura del disco L5-S1, la raz que estar comprometida ser la primera sacra, por lo tanto el dolor y el entumecimiento estarn marcados en la zona del dermatoma de dicha raz, incluyendo el malolo lateral, la cara lateral y plantar del pie y a veces hasta el taln. El entumecimiento ser principalmente sobre la cara lateral de la pierna y del pie, incluyendo los tres ltimos dedos del pie. La zona autnoma de esta raz es el dorso del quinto dedo. La debilidad se puede presentar en los peroneos largo y corto, el trceps sural y/o glteo mayor, esta caractersticas no es muy frecuente dentro de la sintomatologa. La mayora de las veces suele estar acompaada de hipo o arreflexia aquilea (V. Fig. 18)

FIGURA 18

Fuente extrada de Ortopedia y Traumatologa de Silberman-Varaona

El siguiente paso a seguir en la anamnesis son las maniobras semiolgicas; existen varias maniobras explorativas y la mas recomendada es la de Lasgue, sta se realiza con el paciente en decbito supino, elevando progresivamente el miembro inferior afectado, provocando as el llamado signo de Lasgue; este aparece por debajo de los 60 de flexin, ya que el nervio citico alcanza su punto mximo de tensin a esa altura (V. Fig. 19).

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Figura 19
Fuente extrada de Fisiologa Articular de Kapandji

No obstante es necesario tener cierto cuidado al realizar esta maniobra ya que, si se la realiza en una forma brusca y por encima del limite del dolor se corre el riesgo de provocar una ruptura de los axones en el interior de la raz, lo que se transforma en una parlisis transitoria, a veces de lenta regresin. La maniobra que complementa a la de Lasgue, es la de Gowers, esta se lleva a cabo con el paciente en decbito prono con el miembro afectado en extensin y elevada hasta el punto de no causar dolor, se toma el pie a plena mano y se lo flexiona con fuerza contra el dorso. Si existe un compromiso del dolor se desencadenar un intenso dolor lumbar, habitualmente irradiado al territorio recorrido por el citico. Otra parte de la exploracin fsica se realiza con el paciente de pie, en el cual se pide que realice la marcha apoyado sobre ambos talones, la dificultad en poder realizar este gesto denotar un compromiso de la quinta raz y se ver reflejada la paresia de los flexores dorsales del pie. Luego se pedir al mismo que realice el mismo gesto pero con las puntas de los pies, la imposibilidad de mantener dicho movimiento denotar el compromiso de la primera raz sacra y se ver la paresia del trceps sural. Durante toda la prueba se podr observar una clara disminucin de la movilidad de la zona lumbar. Una vez realizada todas las pruebas semiolgicas es importante corroborar el diagnostico mediante estudios complementarios ya sean por imgenes o electrodiagnsticos.

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Se puede tomar una radiografa de la columna vertebral para descartar otras causas de dolor cervical o lumbar. Sin embargo, no es posible diagnosticar una hernia de disco nicamente por medio de una radiografa de la columna.

Una IRM3 de columna vertebral o una TAC4 de columna vertebral revelarn la compresin del canal medular por parte de la hernia discal.

Se puede realizar un mielograma para determinar el tamao y la localizacin de la hernia discal. Se puede tomar una EMG5 para determinar exactamente cul es la raz o races nerviosas comprometidas.

Tambin se puede practicar una prueba de velocidad de conduccin nerviosa.

Tratamiento mdico. Para el tratamiento de una hernia discal existen dos alternativas; una es el tratamiento conservador y la otra es la cruenta o invasiva. El Tratamiento Conservador consiste en la administracin de medicamentos y reposo, hasta la utilizacin de diversas formas de traccin e inmovilizadores, todo esto acompaado de un tratamiento de fisioterapia. Los medicamentos mas comnmente utilizados son los AINES como, el diclofenac, el ibuprofeno, el meloxican, el ketoprofeno, entre otros. Estos a su vez van acompaados de relajantes musculares como el carisoprodol y la orfenidramina. En casos ms severos se llega a la utilizacin de corticoides en periodos cortos y los ms recomendados son la betametasona y la dexametasona. Campbell en CIRUGIA Y ORTOPEDIA cita otra alternativa dentro del tratamiento conservador, son las Inyecciones Epidurales, esta tcnica consiste en la administracin de un corticoide de larga duracin junto con un anestsico epidural y es un excelente mtodo para el tratamiento sintomtico del dolor lumbar y radicular de etiologa discognica.

Imagen por Resonancia Magntica Tomografa Axial Computada Electromiografa

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El mismo autor describe una serie de buenos resultados en pacientes con un curso subagudo y crnico de la sintomatologa sin ciruga previa, destaca que las tasas de xitos fueron de un 60 a un 85% a corto plazo y un 30 al 40% a largo plazo (6 meses) y el corticoides habitualmente mas utilizado es la metilprednisolona en una dosis de entre 80 y 120 mg y los anestsicos pueden ser la lidocana, bupivacana o la procana. Como todo tratamiento con medicamentos este presenta algunos efectos no deseados, es el caso de una anestesia raqudea no deseada, hipotensin pasajera, las parestesias importantes, la cefalea, la angina de pecho, todas estas alteraciones son transitorias, pero el problema mas frecuente de esta tcnica esta en la dificultad para inyectar el material en el espacio epidural exacto. Este procedimiento esta contraindicado en presencia de infecciones, enfermedad neurolgica (esclerosis mltiple), ditesis hemorrgica, sndrome de la cola de caballo y dficit neurolgico rpidamente progresivo. Es importante destacar que los corticoides no son la cura definitiva para esta patologa, aunque ofrecen una relativa y prolongada mejora de la sintomatologa sin la excesiva necesidad de toma de medicamentos narcticos si se ha optado por tratamiento conservador. Otra forma de tratamiento conservador es la OZONOTERAPIA6, es una tcnica se ha comenzado a utilizar recientemente. Es importante destacar que no todas las clases de hernias son tratables con este mtodo, ya que los de tipo abultados y protruidos son los que detallaron mejores resultados en la disminucin de la hernia y de la sintomatologa. La forma en la cual el ozono acta en el organismo es de la siguiente manera 1. Acelera la reabsorcin y deshidratacin del ncleo pulposo de la hernia discal, lo que lleva a la reduccin del volumen del material herniado responsable de la compresin de la raz nerviosa. Todo esto se produce porque el ozono degrada los poliglucsidos que dan densidad al ncleo pulposo del disco. 2. Neutraliza los productos txicos en la zona herniada. 3. Hiperoxigenacin local. 4. El ozono tiene poder hidroflico por lo cual reduce el edema localizado.

Aplicacin del ozono al organismo humano, con tcnicas especiales, y con fines teraputicos

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5. Elimina de la circulacin local los mediadores qumicos inflamatorios de la zona (Histamina- Bradicinas). 6. Mejora el sistema de drenaje linftico local. Las dos formas mas comnmente de administracin del ozono es por medio de Las infiltraciones paravertebrales intramusculares regionales La discolisis percutnea con ozono La primera tcnica consiste en una infiltracin del ozono con una dosis de 0,05% y 99,95% de oxigeno a 20 mg/100 ml de concentracin, mediante una aguja finsima en los planos musculares de la regin paravertebral donde se sita le hernia, con una aplicacin por semana, hasta completar un total de 8 a 10 sesiones de tratamiento. La segunda tcnica se realiza en quirfano bajo el seguimiento mediante la resonancia magntica y cosiste en introducir una aguja en el interior del disco herniado, aplicando ozono para producir discolisis (lisis, destruccin o desecacin interior del disco) Esta tcnica no presenta contraindicaciones, ni efectos colaterales indeseables, pero no esta recomendado su utilizacin en mujeres embarazadas o pacientes neoplsicos que hayan sido tratados recientemente con radioterapia o quimioterapia. Una vez que los mtodos conservadores ya no brindan resultados, es conveniente pensar en la posibilidad de recurrir al tratamiento quirrgico; para este procedimiento es importante que el cirujano y el paciente debern ser consiente de que la ciruga discal no es una cura definitiva a la sintomatologa, pero que proporciona un buen alivio. Tampoco se detiene los mecanismos patolgicos que llevan a la hernia ni devuelve a la columna en su estado original. La clave para obtener mejores resultados de la ciruga es la adecuada eleccin del paciente. Es aquel con dolor, sin exclusivamente, si de predominio unilateral en la pierna, que se extiende por debajo de la rodilla y que ha durado por lo menos seis semanas. El dolor deber disminuir con reposo, medicacin antiinflamatoria o incluso con inyecciones epidurales de corticoides, pero deber haber recidivado llegando a los niveles inciales al menos entre la 6 u 8 semanas de tratamiento conservador. Prosiguiendo con CAMPBELL en Ciruga Ortopdica con respecto al Tratamiento Quirrgico denota que la extirpacin quirrgica del disco es obligada y urgente solo en

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los sndromes de la cola de caballo con dficit neurolgico grave, especialmente afectacin discal o rectal. Todas las dems discectomas deben considerarse electivas (1997: 2003) El paciente deber estar prevenido de que el procedimiento estar dirigido a aliviar el dolor de la pierna, no as el dolor lumbar. Campbell dentro de su obra menciona un estudio realizado por Spangfort, este recurri a una encuesta realizada 2.504 pacientes sometidos a una discectoma lumbar, encontr que un 30% de los pacientes segua con dolor lumbar tras la ciruga. El fracaso en la remisin de la citica era proporcional al grado de la hernia. Los mejores resultados obtenidos luego de la ciruga fueron de un 99,5% y se dieron en los casos en el cual el disco estaba suelto en el canal o secuestrado. La hernia incompleta o la extrusin de material discal en el canal se tradujo en un 82% de alivio en la sintomatologa. En un 63% de los pacientes el alivio se produjo, ya que se extirparon un disco abombado o protruido que no se haba salido a travs del anillo fibroso. La extirpacin de un disco normal o mnimamente abultado arroj una mejora en el 38% de los casos, el mismo nivel obtenido por un placebo. De esta forma, la incidencia de persistencia de dolor lumbar tras la ciruga es inversamente proporcional al grado de la hernia. En pacientes con extrusiones completas la incidencia fue de alrededor de un 25%, pero en exploraciones negativas o en el caso de discos poco abultados la incidencia subi por encima del 55%. Existen varias tcnicas para el abordaje quirrgico y dentro de estas las ms utilizadas son: Laminectoma: consiste en una reseccin quirrgica de los arcos seos de una o mas vertebras, cuya finalidad es disminuir la comprensin de la mdula producida por la degeneracin de un disco intervertebral o para alcanzar y/o reducir una hernia discal, con una posterior fijacin de las vertebras supra y subyacente a la afectada, mediante elemento de osteosntesis produciendo as una artrodesis, para mantener la estabilidad de la misma La misma es un procedimiento que requiere anestesia general (el paciente dormido y sin sentir dolor) para retirar un disco salido. La estada en el hospital es de 2 a 3 das. Al paciente se lo motiva para que camine el primer da despus de la ciruga para reducir el riesgo de cogulos de sangre. 34

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La recuperacin total toma varias semanas. En caso de que sea necesario extraer ms de un disco o si existen otros problemas en la espalda adems de la hernia discal, puede ser necesaria una ciruga ms extensa, lo cual podra requerir un perodo de recuperacin mucho ms prolongado. Otra opcin quirrgica comprende la microdiscectoma, es un procedimiento para retirar fragmentos de disco nucleado a travs de una incisin muy pequea que puede sustituir a la laminectoma estndar como tratamiento de eleccin en la hernia de disco lumbar. Este procedimiento puede realizarse en pacientes ambulatorios y permite una mejor iluminacin, magnificacin y un ngulo visual mejor con mucho menos abordaje. Debido a la limitada incisin que requiere existe menos dolor postoperatorio y una menor estancia hospitalaria. En la obra del autor mencionado anteriormente, se cita un estudio el cual informa que de 103 microdiscectomas ambulatorias se observaron un 88% de excelentes y buenos resultados, con menos morbilidad pulmonar y elevacin de la temperatura con una rpida vuelta a la actividad en los mismos pacientes. La quimionuclelisis, ha sido utilizada en los EEUU en forma experimental hasta que en diciembre de 1982 fue autorizada; consiste en la inyeccin de una enzima (denominada quimopapana) dentro de la hernia discal para disolver la sustancia gelatinosa que sobresale. Este procedimiento puede ser una alternativa a la discectoma en ciertas situaciones. Los resultados son bsicamente los mismos que los obtenidos con la laminectoma, con nmeros como buenos resultados de entre el 40 y el 89%, esta tcnica es no es aplicable a todos los tipos de hernias discales y tambin esta limitada a los de la columna lumbar. Las hernias discales grandes pueden no retraerse lo suficiente y no producir un alivio de los sntomas y los discos secuestrados pueden quedar intactos. La mayor contraindicacin en el empleo de esta tcnica es la historia conocida por parte del paciente de alergia a la papaya o sus derivados. Dentro del tratamiento conservador adems de las otras opciones descriptas anteriormente, una de las mejores y que brindan mayores resultados es el TRATAMIENTO KINSICO, este mtodo ofrece una amplia variedad de recursos al 35

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profesional competente, para tratar as la gran diversidad de sntomas que presenta la patologa en estudio. Como primer paso para poder iniciar el tratamiento, es importante que el profesional KINESILOGO se plante los llamados Objetivos de Tratamiento, para as poder facilitar la toma de decisiones sobre que o cuales de los recursos y/o tcnicas deber utilizar para la obtencin de buenos resultados, tambin es importante saber distinguir bien las fases en la cual cursa el paciente con respecto a la patologa. Objetivos de Tratamiento En un periodo agudo se pueden plantear los siguientes objetivos: Disminuir el dolor Evitar mayor progresin de la hernia Para llegar a estos objetivos se cuentan con los siguientes elementos Crioterapia (Terapia basada en el empleo teraputico de agentes fros en su diversas formas y utilidades); si la lesin es aguda (habr presencia de inflamacin) la aplicacin del agente frio esta recomendado capacidad antiinflamatoria - analgsica - antiespasmdico. El fro produce en el organismo una disminucin de la temperatura local, esto a la vez repercute en una vasoconstriccin de los vasos sanguneos perifrico disminuyendo as la produccin metablica y la actividad fagocitaria. El frio es un excelente analgsico local ya que reduce la excitabilidad de las terminaciones nerviosas libres y perifricas, aumentando de esta manera el umbral del dolor. Tambin disminuye el espasmo muscular por inhibicin de la accin de los husos musculares. Existen diversas formas de aplicar esta tcnica como por ejemplo: gel crigeno, hielo, baos con agua fra, sprays de frio, bolsas de hidrocoloide fras, etc. El alumno por experiencia y practicidad opt por la utilizacin del primero de todos los ejemplos por un lapso de 15 minutos, evitando de esta manera el llamado efecto de secuestro. 36 por su gran

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Magnetoterapia (Aplicacin teraputica de campos magnticos), esta forma de tratamiento todava sigue en vas de desarrollo para esta patologa, ya que su dosificacin y ms importante an sus cualidades teraputicas dentro del organismo no se han podido establecer concretamente. El alumno opta por este elemento por su especfico efecto que es el aporte energtico sin aumentar la temperatura local de la zona, con esto se busca la regeneracin de las estructuras que se ven daadas durante el curso de la patologa en estudio. Ultrasonido (Aplicacin teraputica de ondas acsticas), este mtodo de terapia es muy beneficioso en el tratamiento de esta patologa, ya que se busca el aprovechamiento de sus efectos en el organismo. En un periodo agudo se buscan principalmente su accin antiflogstica, analgsica y descontracturante. La primera se llega por un aumento de la irrigacin local, aumento del metabolismo celular. La accin analgsica se obtiene indirectamente por participacin del primero, ya que se modifica las condiciones locales que producen dolor y directamente sobre las terminaciones sensitivas y por ltimo su accin descontracturante, por medio de un masaje con el cabezal del aparato, producindose una mayor elasticidad de los tejidos, liberacin de los tegumentos y estimulacin del sistema vegetativo. La tcnica y la dosificacin que el alumno utiliz en esta fase del tratamiento fueron; con una emisin de las ondas en modalidad pulsante con una potencia de entre 0,2 a 0,8 W/cm2 por un tiempo de 15 minutos a la altura de la salida de la raz afectada. De esta forma se evita el efecto calrico del ultrasonido y el llamado efecto punta, ya que en la zona lumbar se encuentran eminencias seas superficiales. Electroterapia (Aplicacin teraputica de corrientes elctricas), en este tipo de terapia el kinesilogo cuenta con una gran variedad y distintas formas de corrientes con sus respectivos efectos en el organismo e indicaciones. Por citar algunas se cuenta con las corrientes diadinamicas, la galvnica, interferenciales, TENS, entre otras. 37

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Dentro de estas mltiples opciones el pasante viendo el equipo con el cual contaba en el momento del tratamiento7, escogi por un tratamiento combinado de corrientes diadinamicas de las cuales utiliz tres variantes que se detallan a continuacin, en forma progresiva y continua con un tiempo de aplicacin de 10 minutos por sesin cada uno.

Difsica Fija x 10

Ritmo Sincopadox 10

P300 x 10

Difsica fija: esta variante es la que contiene mayor componente de galvanismo, esta corriente como todas las otras produce analgesia por medio de saturacin de las terminaciones nerviosas libres e interfiriendo en la conduccin de los estmulos dolorosos.

Al ser la corriente con mayor galvanismo, se utilizo la tcnica de proximal a distal; colocando en todo el trayecto del recorrido del nervio citico con el polo positivo (+) sobre la raz afectada con poca intensidad para no irritar mas el foco y el polo negativo (-) distal a la lesin que tratar de buscar el efecto de electroforesis sobre los catablitos, como ejemplo la histamina o la serotonina. Ritmo Sincopado: con esta variante lo que se busca es un mayor riego sanguneo en la zona afectada mediante sucesivas contracciones musculares seguidas de relajaciones alternativas. De esta forma se produce un lavado de los elementos de desechos inflamatorios, que con la variante anterior fueron literalmente preparados para esto y junto con la llegada de nuevos aportes nutritivos (mediante el bombeo muscular) aumenta la produccin de agua y calor, renovacin del lquido intersticial y su paso de gel a lquido.

Iontocontractor con corriente galvnica y diadinamicas

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Con el bombeo muscular logramos un rpido bombeo circulatorio, ya que el ritmo sincopado posee un estimulo de 2 segundos (1 de contraccin y otro de relajacin), es aqu su importancia en el tratamiento agudo de la hernia discal. P300: es la ltima variante utilizada dentro de las diadinamicas. Es un importante elemento para combatir la contractura muscular en sus primeros estadios, ya que es una variante que acta saturando al msculo con contracciones de tipo tetnicas y por ende consiguiendo la posterior relajacin muscular. TENS (Estimulacin transcutnea del nervio sensitivo), esta es una corriente de tipo cuadrangular bifsica, que utiliza impulsos de forma nica o en trenes de onda. Dentro del organismo produce dos efectos la de analgesia y estimulo muscular. La primera se da por saturacin de las clulas nerviosas; este efecto lo que produce es una despolarizacin total de la membrana celular, evitando que dichas clulas vuelvan a repolarizarse. De esta manera esta corriente acta sobre la transmisin del dolor inhibindolo por el mecanismo de la puerta de entrada del dolor o Gate control. Para el periodo en el que nos encontramos con el paciente en estado agudo, se debe tener en cuenta la intensidad del impulso para evitar ms dolor y tambin el efecto exitomotor. El alumno utiliz una tcnica abarcando todo el trayecto del citico con un electrodo sobre la raz afectada y el otro al final del nervio, con una frecuencia de 60 Hz por el lapso de 15 minutos y con barridos de frecuencia para evitar el acostumbramiento. Termoterapia ( Utilizacion terapeutica del calor), una vez disminuido el dolor en la zona de afectacin de la hernia; es importante la utilizacin de calor de forma superficial, ya que es muy riesgoso su utilizacin de manera profunda por encontrarse la lesin en un periodo agudo y a la vez con mucha inflamacin y el calor esta contra indicado en estadios como este. Pero para este caso se utiliza la luz infrarroja, el cual tiene una penetracin de alrededor de 3 cm y no llega a afectar la hernia en su ubicacin. Como se sabe el calor tiene un 39

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efecto vasodilatador local, que como se ha visto mas arriba este efecto causa un aumento del riego sanguneo y linftico a la zona lesionada, aportando nutrientes y llevando consigo metablicos y productos de desechos causantes del dolor y aceleracin de los intercambios inicos, produciendo analgesia. Los rayos infrarrojos estn especialmente indicados en este caso para el alivio de las contracturas musculares y su dosificacin varia de acuerdo al tipo de paciente, su contextura fsica, nivel de grasa corporal, etc. Con esto el kinesilogo lo que busca es una mejor preparacin para el masaje en la zona adolorida, ya que este elemento causa en el paciente una relajacin por activacin del sistema neurovegetativo que a su vez activa al sistema parasimptico, promoviendo la liberacin de neurotransmisores inhibidores de los diversos tipos de dolores conjuntamente llevando a una relajacin muscular. Masoterapia, con respecto a esta tcnica William E. Prentice en Medicina Deportiva Tcnicas Teraputicas menciona que El masaje es un estmulo mecnico de los tejidos mediante la aplicacin de estiramientos y compresiones rtmicas (1993:258). Esta tcnica es muy beneficiosa tanto para el paciente como para el kinesilogo, ya que una vez disminuido el dolor y la irritacin nerviosa con todos los argumentos expuestos anteriormente, el masaje se convierte en el siguiente paso del tratamiento. Se ha demostrado que el masaje produce grandes efectos mecnicos, fisiolgicos y psicolgicos. Por citar algunos, las fuerzas mecnicas de las distintas tcnicas presentan un efecto de movilizacin de los tejidos en la zona donde se practica, fomentando el movimiento de sangre venosa y linfa resolviendo el edema crnico y los hematomas. Se estimulan los propioceptores8, exterorecetores9 e interoceptores10, con todos estos efectos

Ubicados en los msculos y tendones Situados en la superficie de la piel rganos de localizacin profunda

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lo que se logra es una relajacin muscular, disminucin de la contractura y por ende disminucin del dolor. A criterio del alumno, hasta aqu llega la descripcin de lo pudiera ser un tratamiento ideal en un periodo AGUDO dentro del medio en el cual se desenvuelve, lo importante es resaltar que en este periodo en el cual el paciente se encuentra con mucho dolor e impotencia funcional, lo que debe buscar el KINESIOLOGO es la disminucin del dolor y la pronta vuelta a la actividad del paciente. Para el proseguimiento del tratamiento, el kinesilogo debe ser capaz de diferenciar bien las etapas en la que esta cursando el paciente. Si el tratamiento escogido resulta ser efectivo y una vez haya disminuido la sintomatologa se puede decir que se ha ingresado en el periodo SUBAGUDO. En este periodo, si bien es caracterstico an la presencia del dolor lo importante es que la movilidad articular ha aumentado por los diferentes efectos detallados anteriormente. Los objetivos a tener en cuenta durante este periodo son bsicamente los mismos que en el periodo agudo, a lo que se le puede sumar uno especifico: Aumento de la movilidad articular Cabe destacar que los elementos a los cuales se han recurrido anteriormente, deben seguir siendo utilizados dependiendo de la sintomatologa del paciente. Hidroterapia (Terapia el cual utiliza el medio acutico y sus beneficios), esta forma de tratamiento es utilizada con el fin de liberar a la columna del peso corporal, ya como es sabido en el medio acutico el peso corporal de una persona disminuye hasta en un 80% ya que en el agua se logra anular la fuerza de gravedad. El principal efecto dentro de los tantos que ofrece la hidroterapia son sus efectos mecnicos, estos resultados son consecuencia de la presin hidrosttica que estimula los receptores baretsicos del cuerpo, esta estimulacin es responsable de producir analgesia a

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nivel del sistema musculoesqueltico por medio del control en la teora de la puerta de entrada o Gate control system. El movimiento en el agua origina turbulencias que en conjunto con la presin hidrosttica producen un efecto de hidromasaje cuyo resultado es directamente proporcional a la profundidad a la que se desarrolla dicha actividad. Esto facilita la irrigacin histica, luchando contra la fatiga y las contracturas. Se establece que ante este tipo de patologa se debe considerar un reforzamiento del cinturn abdomino-lumbar, de forma a fortalecer la cadena muscular anterior en especial los abdominales y elongar la cadena muscular posterior poniendo nfasis en los paravertebrales de la regin lumbar. Iontoforesis: es una tcnica de aplicacin de drogas activas a travs de la piel, utilizando la corriente Galvnica. Es la nica forma por la cual el KINESIOLOGO puede manipular medicamentos. Esta tcnica funciona por medio de un Sistema de Rechazo y Atraccin de las drogas 11, estas drogas ingresan en el organismo por medio de la piel y esta a la vez posee dos vas de acceso y son la TRANSEPIDERMICA y la TRANSANEXIAL, el 90 % del medicamento es absorbido por la va TRANSANEXIAL, esto acontece por medio de los Folculos Pilosos y las Glndulas Sebceas. La droga a utilizar debe reunir algunas condiciones para poder ser utilizada en esta terapia, la misma debe ser: Ionizable con carga positiva o negativa, porque de lo contrario no cumple con el rechazo, ni con lo atraccin. El medicamento debe ser soluble en lpidos Debe tener baja concentracin de solucin medicamentosa entre otras. Existe una gran variedad de medicamentos que pueden ser utilizados en esta terapia, el alumno utiliz una droga antiinflamatoria no estroidea el Diclofenac Sdico, con una

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Es la capacidad que tiene la corriente la galvnica al ponerse en contacto con una droga positiva o negativa, si la droga es positiva el electrodo del mismo polo los rechaza y el electrodo negativo los atrae o viceversa; de esta forma atraviesa toda la piel y llega a la zona afectada.

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tcnica transversal la altura de la columna lumbar y sobre el foco de la inflamacin, en donde emerge la raz comprimida. Se coloco el Diclofenac Sdico bajo el electrodo negativo, ya que el mismo es un AINES12 de polaridad negativa y de esa forma cumplir con el Sistema de Rechazo y Atraccin, todo esto por un tiempo de 10 minutos, bajo una intensidad de 2 mA Una vez superado le sensacin de dolor y de rigidez articular junto con la limitacin del movimiento, el paciente con una hernia discal ha ingresado en el periodo crnico de dicha enfermedad. Lo importante en esta etapa es resaltar que el dolor ha desaparecido casi por completo a la vez que la movilidad articular y la sensacin de seguridad ha aumentado y permite al KINESIOLOGO utilizar terapias ms exigentes para el paciente. Los objetivos que el profesional puede plantearse en esta etapa varan de acuerdo a la clnica con la cual se presenta el enfermo da tras da, as como tambin es conveniente no olvidar los objetivos de las etapas anteriores: A todos los dems objetivos propuestos anteriormente, en esta etapa es necesario considerar evitar la remisin a un periodo agudo, para eso los objetivos sern: Elongacin de la musculatura posterior Fortalecimiento de la musculatura anterior Evitar el mecanismo de produccin de la hernia discal Traccin lumbar: esta tcnica es ms bien utilizada en la especialidad de Reeducacin Postural Global, pero en este caso es recomendable para bien del paciente y del tratamiento. William E. Prentice, define en su obra a la Traccin como una tensin de estiramiento que se aplica a un segmento corporal.

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Antiinflamatorio no esteroides

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Esta tcnica es muy beneficiosa especialmente para la discopata lumbar, ya que se describen mltiples efectos tanto sobre los movimientos de la columna, el hueso, los ligamentos y especialmente sobre el disco intervertebral y todas las dems estructuras que son parte de la zona lumbar. Dentro de los mltiples beneficios el mismo autor publica un aumento de 1 a 2 mm por espacio intervertebral, esto es con respecto a los movimientos de la columna. Sobre los efectos en los huesos es una consecuencia del primero, esto permite revertir la debilidad sea asociada al mantenimiento de la densidad de la misma. En relacin a los ligamentos, como se ha visto mas anteriormente el ligamento posee propiedades viscoelsticas que les permite ser resistentes a fuerzas de cizalla y recuperar su forma original cuando cede la fuerza deformante. Es por eso que la traccin debe ser lenta y progresiva de forma a lograr una activacin de los sistemas propioceptivos y as reducir el dolor mediante un efecto gatillo similar al que se obtiene mediante el TENS. La traccin mecnica tienen un efecto muy positivo sobre las protrusiones de un disco cuando se aplica la traccin, el espacio intervertebral se expande reducindose la presin del disco. Al tensarse le anillo se originan fuerzas centrpetas. Ambos favorecen que el material del ncleo se movilice reducindose tanto la hernia como sus efectos, esta traccin aumenta la separacin entre los cuerpos vertebrales reduciendo la presin en la zona interna del disco y contribuye a que el ncleo del disco regrese a su posicin normal. Por ultimo los efectos a citar son sobre la musculatura y el nervio, sobre el primero produce una elongacin del musculo, permitiendo un aumento de la vascularizacin y activando los propioceptores musculares disminuyendo el dolor y el proceso irritativo muscular. Los efectos sobre el nervio son directamente proporcionales a todos los dems efectos citados mas arriba, ya que disminuyendo la irritacin mecnica y con el aumento de la vascularizacin se reduce el edema y el nervio recuperara su normal funcionamiento Elongacin muscular: es la capacidad del msculo de estirarse, de modificar su longitud por una causa externa. Cuanto mayor es el grado de longitud alcanzada respecto a su estado natural, mayor ser el estado de elongacin alcanzado, cuando 44

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se realizan estos ejercicios inevitablemente se desarrollan al mismo tiempo la movilidad articular y la capacidad de relajacin. Es importante elongar la cadena muscular posterior ya que esta es la ms afectada por la ubicacin de la hernia y la sintomatologa especialmente los paravertebrales de la regin lumbar. Adquiere gran importancia en la correccin de la postura hiperlordotica ya que es necesaria la elongacin del psoas iliaco por ser responsable de la anteversin de la pelvis junto con los isquiotibiales y los paravertebrales lumbares, as como se ha visto anteriormente con las enseanzas de Kapandji. La elongacin muscular es muy importante para seguir contrarrestando la formacin de contracturas musculares, ayudando al aporte y aumento del riego sanguneo por medio de un efecto de bomba de succin en la zona afectada. A nivel neuromuscular provoca una modificacin del tono, ya sea estimulando o inhibiendo el huso neuromuscular, dependiendo de la intensidad y duracin del estiramiento. Fortalecimiento Muscular: nos referimos en este caso al aumento de la fuerza de un msculo que posee un volumen normal o casi normal. En la correccin de la postura hiperlordotica es fundamental el fortalecimiento de la musculatura abdominal, ya que una debilidad de este grupo es la que favorece la traccin por parte de los paravertebrales y el psoas mayor, tambin es importante el fortalecimiento de toda la musculatura de los miembros inferiores, pues ser de vital importancia que estos sean fuertes para as evitar remisiones. Kinefilaxia: esta rama es conocida como uno de los pilares de la Kinesiologa. En esta parte el profesional debe ser lo mas conciso y didctico para que el paciente sepa comprender todas las instrucciones que el KINESIOLOGO llegue a recomendarle en vista a poder convivir con la hernia discal y evitar remisiones a periodos agudos.

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Algunos consejos en la Kinefilaxia son modificar todos los factores de riesgo que llevaron a la hernia. Ejemplo son: Disminuir el peso corporal, si el paciente se encuentra con sobre peso Modificar estilos de vida como el sedentarismo, posiciones de trabajo, etc. Deber dejar el hbito de fumar, entre otras potencialmente formadoras de nuevas hernias y remisiones. El aprendizaje por parte del paciente de la tcnica del cerrojo lumbar, para el levantamiento de peso. Hasta aqu se ha llegado a una descripcin completa de un tratamiento kinsico para una Lumbociatalgia por consecuencia de una hernia de disco Es importante resaltar las expectativas con los cuales el paciente se encontrara luego de someterse a un tratamiento, independientemente a que opte por el de tipo conservador o quirrgico en las diversas formas que cada una de estas se puede presentar. Estos pronsticos enuncian que la mayora de las personas mejora con el tratamiento conservador y solo un pequeo porcentaje contina sufriendo de dolor lumbar crnico. En otro punto se menciona que pueden pasar varios meses a un ao o ms para que el paciente pueda reanudar todas sus actividades sin sentir dolor o tensin en la espalda. Tambin es posible que las personas con ciertas ocupaciones las cuales impliquen el levantamiento de objetos pesados o hacer esfuerzos con la espalda debera optar por cambiar dicha actividad laboral para as prevenir una nueva lesin o seguir contribuyendo con la progresin de la misma. Por otra parte las complicaciones con las cuales el paciente se puede encontrar son variadas y van desde un dolor de espalda crnico, hasta una artrosis en la columna lumbar o una nueva hernia discal. Esto es muy variable ya que depende del tipo o forma de tratamiento por la cual el paciente junto con el mdico y el KINESIOLOGO opten en busca de una mejora para el primero.

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