Anda di halaman 1dari 19

BAB I PENDAHULUAN I.1. Latar Belakang Penyebab kolestasis ekstrahepatik neonatal yang terbanyak ad alah atresia bilier.

Atresia bilier terjadi karena proses inflamasi berkepanjang an yang menyebabkan kerusakan progresif pada duktus bilier ekstrahepatik sehingg a menyebabkan hambatan aliran empede. Jadi, atresia bilier adalah tidak adanya a tau kecilnya lumen pada sebagian atau keseluruhan traktus bilier ekstrahepatik y ang menyebabkan hambatan aliran empedu. Akibatnya di dalam hati dan darah terjad i penumpukan garam empedu dan peningkatan bilirubin direk. Hanya tindakan bedah yang dapat mengatasi atresia bilier. Bila tindakan bedah dilakukan pada usia 8 m inggu, angka keberhasilannya adalah 86%, tetapi bila pembedahan dilakukan pada u sia > 8 minggu maka angka keberhasilannya hanya 36%. Oleh karena itu diagnosis a tresia bilier hams ditegakkan sedini mungkin, sebelum usia 8 minggu 1 I.2. Epidemiologi Atresia bilier ditemukan pada 1 dari 15.000 kelahiran. Rasio a tresia bilier pada anak perempuan dan anak laki-laki adalah 2:1. Meski jarang te tapi Jumlah penderita atresia bilier yang ditangani Rumah Sakit Cipto Mangunkusu mo (RSCM) pada tahun 2002-2003, mencapai 37-38 bayi atau 23 persen dari 162 bayi berpenyakit kuning akibat kelainan fungsi hati. Sedangkan Di Instalasi Rawat In ap Anak RSU Dr. Sutomo Surabaya antara tahun 1999-2004 dari 19270 penderita rawa t inap, didapat 96 penderita dengan penyakit kuning gangguan fungsi hati di dapa tkan atresia bilier 9 (9,4%).2 Dari 904 kasus atresia bilier yang terdaftar di l ebih 100 institusi, atresia bilier didapat pada ras Kaukasia (62%), berkulit hit am (20%), Hispanik (11%), Asia (4,2%) dan Indian Amerika (1,5%) 1 1

Kasus Atresia Bilier dilaporkan sebanyak 5/100.000 kelahiran hidup di Belanda, 5 ,1/100.000 kelahiran hidup di Perancis, 6/100.000 kelahiran hidup di Inggris, 6, 5/100.000 kelahiran hidup di Texas, 7/100.000 kelahiran hidup di Australia, 7,4/ 100.000 kelahiran hidup di USA, dan 10,6/100.000 kelahiran hidup di Jepang. 3 2

BAB II PEMBAHASAN II.1 Definisi Proses inflamasi berkepanjangan yang menyebabkan kerusakan progres if pada duktus bilier ekstrahepatik sehingga menyebabkan hambatan aliran empedu. Jadi, atresia bilier adalah tidak adanya atau kecilnya lumen pada sebagian atau keseluruhan traktus bilier ekstrahepatik yang menyebabkan hambatan aliran emped u. Akibatnya di dalam hati dan darah terjadi penumpukan garam empedu dan peningk atan bilirubin direk 1, 4, 5 Pasien dengan atresia bilier dapat dibagi menjadi 2 grup, yakni : 1. Perinatal form ( Isolated Biliary Atresia) 65 90 % Bentuk ini ditemukan pada neonatal dan bayi berusia 2-8 minggu. Inflmasi atau pe radangan yang progresiv pada saluran empedu extrahepatik timbul setelah lahir. B entuk ini tidak muncul bersama kelainan congenital lainnya. 2. Fetal Embrionic f orm 10 35 % Bentuk ini ditandai dengan cholestatis yang muncul amat cepat, dalam 2 minggu kehidupan pertama. Pada bentuk ini, saluran empedu tidak terbentuk pada saat lahir dan biasanya disertai dengan kelainan congenital lainnya seperti sit us inversus, polysplenia, malrotasi, dan lain-lain. 7, 8 Gambar 1. Atresia Bilier 3

Gambar 2. Sistem Hepatobiler Kasai mengajukan klasifikasi atresia bilier sebagai berikut : I. Atresia (sebagi an atau total) duktus bilier komunis, segmen proksimal paten. IIa. Obliterasi du ktus hepatikus komunis (duktus bilier komunis, duktus sistikus, dan kandung empe du semuanyanormal). IIb. Obliterasi duktus bilierkomunis, duktus hepatikus komun is, duktus sistikus. Kandung empedu normal. III. Semua sistem duktus bilier ekst rahepatik mengalami obliterasi, sampai ke hilus. Tipe I dan II merupakan jenis atresia bilier yang dapat dioperasi (correctable), sedangkan tipe III adalah bentuk yang tidak dapat dioperasi (non-correctable). Sayangnya dari semua kasus atresia bilier, hanya 10% yang tergolong tipe I dan I I 1 4

Gambar 3. Klasifikas Atresia Bilier II.2. Etiologi Etiologi atresia bilier masih belum diketahui dengan pasti. Sebag ian ahli menyatakan bahwa faktor genetik ikut berperan, yang dikaitkan dengan ad anya kelainan kromosom trisomi 17,18 dan 21; serta terdapatnya anomali organ pad a 30% kasus atresia bilier. Namun, sebagian besar penulis berpendapat bahwa atre sia bilier adalah akibat proses inflamasi yang merusak duktus bilier, bisa karen a infeksi atau iskemi 1 5

Hal penting yang harus diketahui adalah bahwa atresia bilier bukanlah penyakit y ang diturunkan. Kasus dari atresia bilier pernah terjadi pada bayi kembar identi k, dimana hanya 1 anak yang menderita penyakit tersebut 6 II.3. Patofisiologi Meskipun histopatologi atresia bilier telah dipelajari secar a eks6sif dalam bedah spesimen dari sistem bilier extrahepatic yang didapat dari bayi yang mengalami portoenterostomy, patogenesis kelainan ini masih kurang dip ahami. Masalah Atresia Bilier yang muncul pada bentuk fetal berhubungan dengan a nomali kongenital lain. Namun, pada bentuk yang lebih umum, yakni tipe neonatal ditandai oleh lesi inflamasi yang progresif, yang diakibatkan infeksi atau racun yang menyebabkan rusaknya saluran empedu. Agen infeksi yang telah diteliti oleh beberapa studi telah mengidentifikasi peningkatan titer untuk reovirus antibodi tipe 3 pada pasien dengan atresia bilier bila dibandingkan dengan kontrol. Viru s lainnya yang teridentifikasi, termasuk rotavirus dan sitomegalovirus (CMV),. 1 , 7 Gambar 4. Histopatologi Atresia Bilier 6

II.4. Gejala Klinik Tanpa memandang etiologinya, gejala dan tanda klinis utama k olestasis neonatal adalah iktcrus, tinja akolik, dan urin yang berwarna gelap. N amun, tidak ada satu pun gejala atau tanda klinis yang patognomonik untuk atresi a bilier. Keadaan umum bayi pada waktu lahir biasanya baik. Ikterus bisa terliha t sejak lahir atau tampak jelas pada minggu ke 3. Kolestasis ekstrahepatik hampi r selalu menyebabkan tinja yang akolik. Sehubungan dengan itu sebagai upaya penj aring kasar tahap pertama, dianjurkan melakukan pengumpulan tinja 3 porsi. Bila selama beberapa hari ketiga porsi tinja tctap akolik, maka kemungkinan besar dia gnosisnya adalah kolestasis ekstrahepatik. Sedangkan pada kolestasis intrahepati k, warna tinja dempul berfluktuasi pada pcmcriksaan tinja 3 porsi Ikterus Ikterus timbul dikarenakan hepar yang immatur pada bayi baru lahir. Norm alnya ikterus akan menghilang pada 7-10 hari setelah lahir. Tetapi bayi dengan a tresia biler, ikterusnya akan semakin nyata dalam 2-3 minggu

Urin yang berwarna gelap Hal ini disebabkan karena bilirubin yang meningkat dala m darah, kemudian bilirubin terfiltrasi melalui ginjal, dan dibuang melalui urin .

Feses Acholic Feses acholic timbul dikarenakan tidak adanya bilirubin yang masuk ke dalam usus untuk mewarnai feses.

Penurunan berat badan 1, 4, 9 II.5. Pemeriksaan Fisik Pada pemeriksaan fisik, tidak ada temuan yang pathognomo nic untuk atresia bilier 7

y Bayi dengan atresia bilier biasanya mengalami pertumbuhan normal dan peningkatan berat badan selama minggu pertama kehidupan. y y y Hepatomegali Splenomegali menunjukkan sirosis yang progresif dengan hipertensi p ortal. Murmur jantung menunjukkan adanya kelainan pada jantung 7 II.6. Pemeriksaan Penunjang 1,6 Belum ada satu pun pemeriksaan penunjang yang da pat sepenuhnya diandalkan untuk membedakan antara kolestasis intrahepatik dan ek strahepatik. Secara garis besar, pemeriksaan dapat dibagi menjadi 3 kelompok, ya itu pemeriksaan : 1) Laboratorium rutin dan khusus untuk menentukan etiologi dan mengetahui fungsi hati (darah, urin, tinja) 2) Pencitraan, untuk menentukan pat ensi saluran empedu dan menilai parenkim hati; 3) Biopsi hati, terutama bila pem eriksaan lain belum dapat menunjang diagnosis atresia bilier. 1) Pemeriksaan laboratorium a) Pemeriksaan rutin Pada setiap kasus kolestasis ha rus dilakukan pemeriksaan kadar komponen bilirubin untuk membedakannya dari hipe rbilirubinemia fisiologis. Selain itu dilakukan pemeriksaan darah tepi lengkap, uji fungsi hati, dan gamma-GT. Kadar bilirubin direk < 4 mg/dl tidak sesuai deng an obstruksi total. Peningkatan kadar SGOT/SGPT > 10 kali dengan pcningkatan gam maGT < 5 kali, lebih mengarah ke suatu kelainan hepatoseluler. Sebaliknya, penin gkatan SGOT < 5 kali dengan peningkatan gamma-GT > 5 kali, lebih mengarah ke kol estasis ekstrahepatik. Menurut Fitzgerald, kadar gamma-GT yang rendah tidak meny ingkirkan kemungkinan atresia bilier. Kombinasi peningkatan gamma-GT, bilirubin serum total atau bilirubin direk, dan alkali fosfatase mempunyai spesifisitas 92 ,9% dalam menentukan atresia bilier. b) Pemeriksaan khusus 8

Pemeriksaan aspirasi duodenum (DAT) merupakan upaya diagnostik yang cukup sensit if, tetapi penulis lain menyatakan bahwa pemeriksaan ini tidak lebih baik dari p emeriksaan visualisasi tinja. Pawlawska menyatakan bahwa karena kadar bilirubin dalam empedu hanya 10%, sedangkan kadar asam empedu di dalam empedu adalah 60%, maka tidak adanya asam empedu di dalam cairan duodenum dapat menentukan adanya a tresia bilier. 2) Pencitraan a) Pemeriksaan ultrasonografi Theoni mengemukakan bahwa akurasi di agnostic USG 77% dan dapat ditingkatkan bila pemeriksaan dilakukan dalam 3 fase, yaitu pada keadaan puasa, saat minum dan sesudah minum. Bila pada saat atau ses udah minum kandung empedu berkontraksi, maka atresia bilier kemungkinan besar (9 0%) dapat disingkirkan. Dilatasi abnormal duktus bilier, tidak ditemukannya kand ung empedu, dan meningkatnya ekogenitas hati, sangat mendukung diagnosis atresia bilier. Namun demikian, adanya kandung empedu tidak menyingkirkan kemungkinan a tresia bilier, yaitu atresia bilier tipe I / distal. b) Sintigrafi hati Pemeriksaan sintigrafi sistem hepatobilier dengan isotop Tech netium 99m mempunyai akurasi diagnostik sebesar 98,4%. Sebelum pemeriksaan dilak ukan, kepada pasien diberikan fenobarbital 5 mg/kgBB/hari per oral, dibagi dalam 2 dosis selama 5 hari. Pada kolestasis intrahepatik pengambilan isotop oleh hep atosit berlangsung lambat tetapi ekskresinya ke usus normal, sedangkan pada atre sia bilier proses pengambilan isotop normal tetapi ekskresinya ke usus lambat at au tidak terjadi sama sekali. Di lain pihak, pada kolestasis intrahepatik yang b erat juga tidak akan ditemukan ekskresi isotop ke duodenum. Untuk meningkatkan s ensitivitas dan spesifisitas pemeriksaan sintigrafi, dilakukan penghitungan inde ks hepatik (penyebaran isotop di hati dan jantung), pada menit ke-10. Indeks hep atik > 5 dapat menyingkirkan kemungkinan atresia bilier, sedangkan indeks hepati k < 4,3 merupakan petunjuk kuat adanya atresia bilier. Teknik sintigrafi dapat d igabung dengan pemeriksaan DAT, dengan akurasi diagnosis sebesar 98,4%. Torrisi mengemukakan bahwa dalam mendetcksi atresia bilier, yang terbaik adalah menggabu ngkan basil pemeriksaan USG dan sintigrafi. 9

c) Liver Scan Scan pada liver dengan menggunakan metode HIDA (Hepatobiliary Imin odeacetic Acid). Hida melakukan pemotretan pada jalur dari empedu dalam tubuh, s ehingga dapat menunjukan bilamana ada blokade pada aliran empedu. d) Pemeriksaan kolangiografi Pemeriksaan ERCP (Endoscopic Retrograde Cholangio P ancreaticography) mcrupakan upaya diagnostik dini yang berguna untuk membedakan antara atresia bilier dengan kolestasis intrahepatik. Bila diagnosis atresia bil ier masih meragukan, dapat dilakukan pemeriksaan kolangiografi durante operasion am. Sampai saat ini pemeriksaan kolangiografi dianggap sebagai baku emas untuk m embedakan kolestasis intrahepatik dengan atresia bilier. 3) Biopsi hati Gambaran histopatologik hati adalah alat diagnostik yang paling d apat diandalkan. Di tangan seorang ahli patologi yang berpengalaman, akurasi dia gnostiknya mencapai 95%, sehingga dapat membantu pengambilan keputusan untuk mel akukan laparatomi eksplorasi, dan bahkan berperan untuk penentuan operasi Kasai. Keberhasilan aliran empedu pasca operasi Kasai di6tukan oleh diameter duktus bi lier yang paten di daerah hilus hati. Bila diameter duktus 100 200 u atau 150 40 0 u maka aliran empedu dapat terjadi. Desmet dan Ohya menganjurkan agar dilakuka n frozen section pada saat laparatomi eksplorasi, untuk menentukan apakah portoenterostomi dapat dikerjakan. Gambaran histopatologik hati yang mengarah ke atresia bilier mengharuskan intervensi bedah secara dini. Yang menjadi pertanya an adalah waktu yang paling optimal untuk melakukan biopsi hati. Harus disadari, terjadinya proliferasi duktuler (gambaran histopatologik yang menyokong diagnos is atresia bilier tetapi tidak patognomonik) memerlukan waktu. Oleh karena itu t idak dianjurkan untuk melakukan biopsi pada usia < 6 minggu II.7. Diagnosa Diagnosis atresia bilier ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeri ksaan fisik dan pemeriksaan penunjang. Manifestasi klinis utama atresia bilier a dalah tinja akolik, air kemih seperti air teh, dan ikterus. Ada empat keadaan kl inis yang dapat dipakai sebagai patokan untuk 10

membedakan antara kolestasis intrahepatik dan ekstrahepatik, yaitu: berat badan lahir, warna tinja, umur penderita saat tinja mulai akolik, dan keadaan hepar. K riteria ini (Tabel 1) mempunyai akurasi diagnostik sampai 82%. Moyer dkk. menamb ahkan satu kriteria lagi, yaitu gambaran histopatologik hati Tabel 1. Empat kriteria klinis terpenting untuk membedakan Kolestasis Intrahepat ik dan Ekstrahepatik II.8. Diagnosa Differential y y y y y y y y Hipoplasia bilier, stenosis duktus b ilier Perforasi spontan duktus bilier Massa (neoplasma, batu) Inspissated bile s yndrome Hepatitis neonatal idiopatik Displasia arteriohepatik (sindrom Alagille) Penyakit Caroli (pelebaran kistik pada duktus intrahepatik). Hepatitis 11

II.9. Penatalaksanaan Terapi medikamentosa 1 1) Memperbaiki aliran bahan-bahan yang dihasilkan oleh hati terutama asam empedu (asam litokolat), dengan memberikan : Fenobarbital 5 mg/kgBB/hari dibagi 2 dosis, per oral. Fenobarbital akan merangsa ng enzim glukuronil transferase (untuk mengubah bilirubin indirek menjadi biliru bin direk); enzim sitokrom P-450 (untuk oksigenisasi toksin), enzim Na+ K+ ATPas e (menginduksi aliran empedu). Kolestiramin 1 gram/kgBB/hari dibagi 6 dosis atau sesuai jadwal pemberian susu. Kolestiramin memotong siklus enterohepatik asam empedu sekunder. 2) Melindungi hati dari zat toksik, dengan memberikan : Asam ursodeoksikolat, 310 mg/kgBB/hari, dibagi 3 dosis, per oral. Asam ursodeoks ikolat mempunyai daya ikat kompetitif terhadap asam litokolat yang hepatotoksik. Terapi nutrisi, yang bertujuan untuk memungkinkan anak tumbuh dan berkembang seo ptimal mungkin, yaitu : 1) Pemberian makanan yang mengandung medium chain trigly cerides (MCT) untuk mengatasi malabsorpsi lemak. 2) Penatalaksanaan defisiensi v itamin yang larutdalam lemak. Terapi bedah 2,6 12

Kasai Prosedur Prosedur yang terbaik adalah mengganti saluran empedu yang mengal irkan empedu ke usus. Tetapi prosedur ini hanya mungkin dilakukan pada 5-10% pen derita. Untuk melompati atresia bilier dan langsung menghubungkan hati dengan us us halus, dilakukan pembedahan yang disebut prosedur Kasai. Pembedahan akan berh asil jika dilakukan sebelum bayi berusia 8 minggu. Biasanya pembedahan ini hanya merupakan pengobatan sementara dan pada akhirnya perlu dilakukan pencangkokan h ati. Gambar 5. Kasai Prosedure Prosedur kasai bisa membuat sebagian pasien berumur panjang. Namun, fungsi hati pada sebagian pasien lainnya semakin memburuk. Umumnya, pasien datang ke rumah s akit dalam kondisi yang sudah buruk, yakni saat bayi berusia lebih dari dua bula n. Penderita penyakit ginjal memiliki alternatif pengobatan dialisa, tetapi tida k demikian halnya dengan penderita penyakit hati yang berat. Jika hati sudah tid ak berfungsi lagi, maka satu-satunya pilihan pengobatan adalah pencangkokkan hat i. Pencangkokan atau Transplantasi Hati 13

Transplantasi hati memiliki tingkat keberhasilan yang tinggi untuk atresia bilie r dan kemampuan hidup setelah operasi meningkat secara dramatis dalam beberapa t ahun terakhir. Anak-anak dengan atresia bilier sekarang dapat hidup hingga dewas a, beberapa bahkan telah mempunyai anak. Kemajuan dalam operasi transplantasi te lah juga meningkatkan kemungkianan untuk dilakukannya transplantasi pada anak-an ak dengan atresia bilier. Di masa lalu, hanya hati dari anak kecil yang dapat di gunakan untuk transplatasi karena ukuran hati harus cocok. Baru-baru ini, telah dikembangkan untuk menggunakan bagian dari hati orang dewasa, yang disebut "redu ced size" atau "split liver" transplantasi, untuk transplantasi pada anak dengan atresia bilier. II.10. Komplikasi Kolangitis: komunikasi langsung dari saluran empedu intrahepat ic ke usus, dengan aliran empedu yang tidak baik, dapat menyebabkan ascending ch olangitis. Hal ini terjadi terutama dalam minggu-minggu pertama atau bulan setel ah prosedur Kasai sebanyak 30-60% kasus. Infeksi ini bisa berat dan kadang-kadan g fulminan. Ada tanda-tanda sepsis (demam, hipotermia, status hemodinamik tergan ggu), ikterus yang berulang, feses acholic dan mungkin timbul sakit perut. Diagn osis dapat dipastikan dengan kultur darah dan / atau biopsi hati. Hipetensi port al: Portal hipertensi terjadi setidaknya pada dua pertiga dari anak-anak setelah portoenterostomy. Hal paling umum yang terjadi adalah varises esofagus. Hepatop ulmonary syndrome dan hipertensi pulmonal: Seperti pada pasien dengan penyebab l ain secara spontan (sirosis atau prehepatic hipertensi portal) atau diperoleh (b edah) portosystemic shunts, shunts pada arterivenosus pulmo mungkin terjadi. Bia sanya, hal ini menyebabkan hipoksia, sianosis, dan dyspneu. Diagnosis dapat dite gakan dengan scintigraphy paru. Selain itu, hiper6si pulmonal dapat terjadi pada anak-anak dengan sirosis yang menjadi penyebab kelesuan dan bahkan kematian men dadak. Diagnosis dalam kasus ini dapat ditegakan oleh echocardiography. Transpla ntasi liver dapat membalikan shunts, dan dapat membalikkan hipertensi pulmonal k e tahap semula. 14

Keganasan: Hepatocarcinomas, hepatoblastomas, dan cholangiocarcinomas dapat timb ul pada pasien dengan atresia bilier yang telah mengalami sirosis. Skrining untu k keganasan harus dilakukan secara teratur dalam tindak lanjut pasien dengan ope rasi Kasai yang berhasil. Hasil setelah gagal operasi Kasai Sirosis bilier bersifat progresif jika operasi Kasai gagal untuk memulihkan aliran empedu, dan pada keadaan ini harus dilakuka n transplantasi hati. Hal ini biasanya dilakukan di tahun kedua kehidupan, namun dapat dilakukan lebih awal (dari 6 bulan hidup) untuk mengurangi kerusakan dari hati. Atresia bilier mewakili lebih dari setengah dari indikasi untuk transplan tasi hati di masa kanak-kanak. Hal ini juga mungkin diperlukan dalam kasus-kasus dimana pada awalnya sukses setelah operasi Kasai tetapi timbul ikterus yang rek uren (kegagalan sekunder operasi Kasai), atau untuk berbagai komplikasi dari sir osis (hepatopulmonary sindrom). II.11. Prognosis Keberhasilan portoenterostomi ditentukan oleh usia anak saat di operasi, gambaran histologik porta hepatis, kejadian penyulit kolangitis, dan pe ngalaman ahli bedahnya sendiri. Bila operasi dilakukan pada usia < 8 minggu maka angka keberhasilannya 71,86%, sedangkan bila operasi dilakukan pada usia > 8 mi nggu maka angka keberhasilannya hanya 34,43%. Sedangkan bila operasi tidak dilak ukan, maka angka keberhasilan hidup 3 tahun hanya 10% dan meninggal rata-rata pa da usia 12 bulan. Anak termuda yang mengalami operasi Kasai berusia 76 jam. Jadi , faktor-faktor yang mempengaruhi kegagalan operasi adalah usia saat dilakukan o perasi > 60 hari, adanya gambaran sirosis pada sediaan histologik had, tidak ada nya duktus bilier ekstrahepatik yang paten, dan bila terjadi penyulit hipertensi portal. 15

BAB III PENUTUP III.1. Kesimpulan Atresia bilier adalah tidak adanya atau kecilnya lumen pada se bagian atau keseluruhan traktus bilier ekstrahepatik yang menyebabkan hambatan a liran empedu. Akibatnya di dalam hati dan darah terjadi penumpukan garam empedu dan peningkatan bilirubin direk Klasifikasi atresia bilier sebagai berikut : I. Atresia (sebagian atau total) duktus bilier komunis, segmen proksimal paten. IIa . Obliterasi duktus hepatikus komunis (duktus bilier komunis, duktus sistikus, d an kandung empedu semuanyanormal). IIb. Obliterasi duktus bilierkomunis, duktus hepatikus komunis, duktus sistikus. Kandung empedu normal. III. Semua sistem duk tus bilier ekstrahepatik mengalami obliterasi, sampai ke hilus. Pada atresia bilier operasi lebih baik dilakukan pada usia < 8 minggu karena tin gkat keberhasilannya lebih baik daripada operasi dilakukan pada usia > 8 minggu. Tetapi bila dengan operasi Kasai tidak berhasil atau tidak membaik, maka harus dilakukan transplantasi hati 16

DAFTAR PUSTAKA 1. Parlin Ringoringo. Atresia Bilier. Ilmu Kesahatan Anak, FKUI, RSCM, Jakarta. Available from : url : http://www.kalbe.co.id/files/cdk/files/15AtresiaBilier086 .pdf/15AtresiaBilier086.html 2. Widodo Judarwanto. Atresia Bilier, Waspadai Bila Kuning Bayi Baru Lahir yang berkepanjangan. Available from : url : http://koranindonesiasehat.wordpress.com/2010/02/07/atresia-bilier-waspadai-bila kuning-bayi-baru-lahir-yang-berkepanjangan/ 3. Mark Davenport. Biliary Atresia. London: 2010. Available from : url : http://asso.orpha.net/OFAVB/__PP__4.html 4. ST. Louis Children's Hospital. Biliary Atresia. Washington University School of Medicine. 2010. Available from : url : http://www.stlouischildrens.org/conten t/greystone_779.htm 5. North American Society For Pediatric Gastroenterology, He patology, and Nutrition. Biliary 6. Steven Atresia. Available from : url : http: //www.naspghan.org/userassets/Documents/pdf/diseaseInfo/BiliaryAtresia-E.pdf M. Biliary Atresia. Emedicine. 2009. Available from: url : http://emedicine.medscape.com/article/927029-overview 7. Sjamsul Arief. Deteksi Dini Kolestasis Neonatal. Divisi Hepatologi Ilmu Kesehatan Anak FK UNAIR. Suraba ya. 2006. Available from : url : http://www.pediatrik.com/pkb/20060220-ena504-pkb.pdf 8. National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases. Biliary Atr esia. USA : 2006. Available from : url : http://digestive.niddk.nih.gov/ddiseases/pubs/atresia/BiliaryAtresia.pdf 17

9. Cincinnati Childrens Hospital Medical Center. Biliary Atresia. 2010. Available from : url : http://www.cincinnatichildrens.org/svc/alpha/l/liver/diseases/biliary.htm 18