A INFLUNCIA DOS FRMACOS NA MOVIMENTAO ORTODNTICA

George Ferreira da Silva (Graduado em Odontologia) Mrio Henrique Ferreira de Souza (Graduado em Odontologia) Paulo Mrcio de Mendona Pinheiro (Mestre, docente do Curso de Odontologia da FAHESA) E-mail: pm.pinheiro@uol.com.br A movimentao ortodntica promove uma srie de reaes biolgicas que ocorrem por intermdio de mediadores qumicos, podendo sofrer influncia de diversos fatores, sendo que alguns frmacos ingeridos durante o tratamento podem afetar o movimento dentrio. Esses frmacos atuam aumentando ou diminuindo a reabsoro ssea, consequentemente estimulando ou inibindo a movimentao dentria. Este um trabalho de reviso literria que tem por objetivo descrever a influncia dos frmacos no complexo mecanismo da movimentao ortodntica. Concluiu-se que de suma importncia a avaliao da terapia medicamentosa em pacientes ortodnticos por parte do clnico geral e do ortodontista, com o intuito de prever seus possveis efeitos, benficos ou adversos, no tratamento ortodntico. Palavras-chave: frmacos, movimentao ortodntica, reabsoro ssea The orthodontic movement promotes a series of biological reactions that happen through chemical mediators, could suffer influence of several factors, and some medicines ingested during the treatment can affect the dental movement. These medicines act increasing or decreasing the bone reabsorption, consequently stimulating or inhibiting the dental movement. This is a work of literary review that has for objective to describe the influence of the medicines in the complex mechanism of the orthodontic movement. It was concluded that is of great importance the evaluation of the medicine therapy in orthodontic patients by the general dentist and by the orthodontist, with the intention of foreseeing their possible effects, beneficial or adverse, in the orthodontic treatment. Key-Words: medicines; orthodontic movement, bone reabsorption

1. INTRODUO A movimentao dentria ortodntica promove uma srie de reaes biolgicas que vo ocorrer por intermdio de mediadores qumicos. Os principais mediadores qumicos locais so constitudos pelas interleucinas, fator de crescimento transformador e prostaglandinas, enquanto os sistmicos so representados pela calcitonina, hormnios da paratireide, hormnios sexuais e vitamina D. A velocidade do movimento ortodntico pode ser influenciada por diversos medicamentos que podem atuar como estimuladores ou inibidores. A taxa de movimento dentrio depende da atividade de reabsoro ssea e remodelao ssea no lado de compresso do ligamento periodontal. Portanto alteraes na remodelao ssea induzidas por fatores sistmicos, doenas do metabolismo sseo, idade, ou o uso de frmacos, afetam a movimentao dentria por meio do envolvimento com o osso alveolar. O conhecimento global dos princpios bsicos da movimentao ortodntica induzida e dos mecanismos de influncia dos medicamentos sobre o tratamento ortodntico, bem como as condies sistmicas e locais, so imprescindveis ao ortodontista

e ao clnico geral, pois alm de possibilitar o conhecimento aprofundado da resposta de cada paciente ao tratamento, pode levar ao desenvolvimento de mtodos para acelerar a movimentao dentria. Este trabalho de reviso literria tem por objetivo abordar a influncia dos frmacos na movimentao ortodntica. 2. REVISO DE LITERATURA O conhecimento dos princpios bsicos da movimentao dentria induzida facilita a compreenso de variveis clnicas encontradas frente a mecnicas ortodnticas semelhantes. Assim, tambm so melhores entendidos os mecanismos e a influncia de medicamentos sobre o tratamento ortodntico, bem como as condies sistmicas e locais. Por essa razo, torna-se imprescindvel aos que se dedicam aos estudos da Ortodontia o conhecimento global desses eventos, uma vez que se necessita dos fundamentos biolgicos para entender as variveis das respostas clnicas frente ao movimento dental (PROFFIT, et al. 1995; MOYERS, 1991).

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O osso um tecido dinmico e encontra-se em constante remodelao, mesmo se os processos de crescimento j tiverem cessado. A remodelao ssea constitui-se de um processo duplo, em que se verificam a remoo localizada de tecido sseo e a aposio de novo tecido. Esse processo complexo e requer a interao de diversas clulas, reguladas por uma variedade de fatores qumicos e mecnicos. A principal razo para remodelao ssea a adequao funcional do tecido, que o capacita a responder ao estresse mecnico e as cargas mecnicas impostas ao osso como ocorre na movimentao dentria induzida. (MAZZIEIRO, 2000) Uma fora aplicada no ligamento periodontal, como no caso da movimentao dentria induzida, promove diretamente a compreenso ou estresse mecnico das clulas, como qualquer outro agente agressor. Quando um agente fsico, qumico ou biolgico atua sobre as clulas, eles resistem pela sua estrutura e pela produo de substncias que tem por finalidade tentar inibir ou anular tal ao. Assim, somando-se aos efeitos diretos do estresse mecnico e do colabamento dos vasos sanguneos pela presso exercida pelo movimento ortodntico, ocorre uma condio de hipxia ou anoxia, que tambm pode gerar protenas livres, decorrentes da destruio celular ou da desorganizao das fibras colgenas e da matriz extra celular. Essas protenas liberadas fazem com que os mastcitos do ligamento periodontal desgranulem, liberando histamina e promovendo ainda a liberao de neuropeptdios pelas terminaes nervosas livres. Esses dois fenmenos desencadeiam a contrao as clulas endoteliais. (PROFFIT, et al. 1995; MOYERS,1991) Em conseqncia, ocorre vasodilatao e o aumento da permeabilidade vascular, com exsudao plasmtica, resultando em aumento da viscosidade sangunea e diminuio da velocidade do fluxo, essa diminuio vai ocasionar uma inverso das correntes celulares e os leuccitos passam a ocupar posio mais perifrica no interior do vaso, para posteriormente realizar a leucodiapedese. (PROFFIT, et al. 1995; MOYERS,1991) A reao inflamatria caracterizada pelo movimento de fludo, protenas e clulas brancas do sangue a partir do compartimento intravascular para o espao extravascular. As clulas imunolgicas, junto com outras clulas associadas ao fator agressor e inflamao local do tecido, produzem vrios fatores solveis que acentuam ainda mais a resposta inflamatria e podem induzir a atividade osteoclstica. Esses mediadores qumicos endgenos da inflamao incluem neuropeptdeos, peptdeos, fibrinolticos, cininas, componentes do complemento, aminas

vasoativas, enzimas lisossmicas, metablitos do cido aracdnico e outros mediadores de reao imune. (GUIMARES, et al. 2004) A literatura sobre os efeitos dos medicamentos durante a movimentao dentria induzida utiliza em suas pesquisas basicamente modelos animais, com predomnio principalmente de ratos, coelhos e cachorros. Quando avalia dosagens dos medicamentos, alguns trabalhos utilizam subdosagens, outros superdosagens. (CONSOLARO, 2007) Diversos frmacos podem influenciar no movimento ortodntico, seja como agente estimulador ou inibidor. (TYROVOLA & SPYROPOULOS, 2001) A seguir sero descritos os principais medicamentos que participam de alguma forma desta dinmica. 2.1 Calcitonina Calcitonina um hormnio secretado pela tireide em resposta a hipocalcemia; ele atinge os rins e os ossos. A calcitonina usada no tratamento da hipercalcemia e da osteoporose. (DULTRA, et al. 1995; TYROVOLA & SPYROPOULOS, 2001) A calcitonina est no grupo dos inibidores osteoclsticos, sendo o principal hormnio que age diretamente sobre essas clulas. A calcitonina inativa os osteoclastos, inibindo a reabsoro ssea, alm de estimular a atividade formativa dos osteoblastos. Devido ao seu papel fisiolgico, considerada uma inibidora do movimento dentrio; consequentemente, um atraso no tratamento ortodntico pode ser esperado. (DULTRA, et al. 1995; GUIMARES, et al. 2004) 2.2 Estrognios O estrognio utilizado na terapia de reposio em diversas deficincias hormonais, tanto naturais quanto iatrognicas. So indicados como contraceptivos, para regulao da menorria, e para o tratamento da amenorria, na sndrome ps-menopausa e osteoporose. (TYROVOLA & SPYROPOULOS, 2001) Os estrognios so classificados como inibidores osteoclsticos. Foram detectados receptores para o estrognio nos osteoclastos. O estradiol causa uma inibio na reabsoro ssea dependente da dose, talvez por reduzir a sntese local de citocinas, as quais parecem estar envolvidas na reabsoro ssea ao estimularem a formao de osteoclastos e sua atividade ssea; ou por estimularem a secreo de fatores de crescimento sseo locais, tais como fator de

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crescimento de transformao beta. (GUIMARES, et al. 2004; RIBEIRO, 1999) Os contraceptivos orais utilizados por mulheres jovens, por longos perodos de tempo, podem influenciar a taxa de movimento dentrio, o que torna recomendado que o dentista preste especial ateno e leve este fator em considerao quando da seleo da melhor estratgia teraputica. (GUIMARES, et al. 2004) Em todas as circunstncias, esperado o decrscimo na velocidade do movimento ortodntico quando da administrao de estrognio de forma crnica. (GUIMARES, et al. 2004) 2.3 Vitamina D A vitamina D utilizada no tratamento e na preveno do raquitismo nutricional e metablico. E distrbios associados a uma reduo da capacidade de ativar vitamina D ou de responder aos seus metablitos. Tambm utilizada na preveno e no tratamento da osteoporose. (GUIMARES, et al. 2004) A vitamina D e principalmente seu maior metablito (vit. D3), em conjunto com o hormnio da paratireide e a calcitonina, regulam a quantidade de clcio e fsforo no organismo humano. O metablito ativo da vitamina D um potente estimulador da reabsoro ssea. Ela pode inibir o movimento dentrio, de acordo com os dados da literatura. (TYROVOLA & SPYROPOULOS, 2001) 2.4 Fenitona A fenitona uma droga anticonvulsivante utilizada no tratamento da epilepsia e do grande mal, e seus efeitos no periodonto exposto a foras ortodnticas foram estudados por KARSTEN & HELLSING (1997), avaliando histolgica e radiograficamente um modelo experimental em ratos. Foram utilizados 20 ratos fmeas adultas Sprague-Dawley, de 3-5 meses de idade com mdia de peso de 250 gramas, que foram divididos em 2 grupos e receberam um aparelho ortodntico para expanso dos primeiros molares superiores que liberava 15 gramas de fora. Os animais do grupo I receberam injees subcutneas dirias de fenitona na dose de 30 mg/ 100g de peso corporal durante as 6 semanas de perodo experimental. As radiografias foram tomadas 15 dias aps o incio do estudo, que correspondeu a data de instalao do aparelho ortodntico e ao final das 6 semanas, antes do sacrifcio dos animais e remoo das maxilas que foram preparadas para examinao histolgica. Observou-se uma expanso mdia de 0,3 mm no grupo I e 0,5mm no grupo II,

sendo esta diferena quase significante e resultado de inclinao dentria. O nmero de osteoclastos na superfcie do osso alveolar do lado de presso foi menor no grupo I em comparao ao grupo II e a densidade dos fibroblastos no ligamento periodontal no lado de presso foi maior no grupo I. No lado de tenso, a fenitona aumentou a aposio de osso no mineralizado. Concluiu-se que esta droga anticonvulsivante pode diminuir a velocidade da movimentao dentria em ratos. 2.5 Prostaglandina E1 e Indometacina O precursor da prostaglandina o cido aracdnico, o qual metabolizado pela cicloxigenase, resultando em prostaglandinas. Elas so importantes mediadores qumicos do estresse mecnico durante o movimento ortodntico. Elas estimulam a reabsoro ssea por aumentar o nmero de osteoclastos e ativar os osteoclastos pr-existentes. (BERTOZ, et al. 1990) A Indometacina um frmaco utilizado como potente inibidor no seletivo da COX, que tambm pode inibir a fosfolipase A e C e diminuir a proliferao das clulas T e B. usada principalmente como um agente antiinflamatrio e pode tambm ser utilizada no tratamento da artrite. BERTOZ, et al. (1990) investigaram o efeito da prostaglandina E1 e da indometacina na movimentao dentria em ces e foram observados: uma maior quantidade de movimentao dentria no grupo I (prostaglandina) ocorrendo um aumento no nmero de osteoclastos, reas de reabsoro e vasos sanguneos; no grupo II (indometacina) uma menor quantidade de movimentao dentria, ocorrendo diminuio no nmero de osteoclastos e das reas de reabsoro ssea. 2.6 Corticosterides Os corticosterides sintticos so usados no tratamento de vrias condies mdicas, tais como; artrite, alergias, doenas sanguneas, renais, do colgeno e neoplasias. (TYROVOLA & SPYROPOULOS, 2001) Seu principal efeito no osso a inibio direta da funo osteoblstica e tambm a diminuio da formao ssea total. Os corticosterides aumentam a taxa de movimento dentrio, mas como h dificuldade em formar novo osso, ocorre uma diminuio na estabilidade do movimento dentrio e do tratamento ortodntico em geral. (TYROVOLA & SPYROPOULOS, 2001; YAMANE, et al. 1997)

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2.7 Fluoreto um elemento traador que pode afetar o metabolismo do tecido sseo. O fluoreto aumenta a massa ssea e a densidade mineral, e utilizado no tratamento de doenas do metabolismo sseo que envolvem aumento na reabsoro ssea, tais como a osteoporose. (GUIMARES, et al. 2004; TYROVOLA & SPYROPOULOS, 2001) Mesmo um efetivo tratamento preventivo contra cries com fluoreto de sdio durante o tratamento ortodntico pode atrasar a movimentao dentria. (TYROVOLA & SPYROPOULOS, 2001) 2.8 Anti-inflamatrios No Esteroidais A ao farmacolgica desses compostos considerada como um resultado da inibio da cicloxigenase, a qual converte cidos graxos insaturados em prostaglandinas. Sendo assim, a ao dos salicilados pode ser atribuda a inibio da sntese das prostaglandinas, substncia que tem o papel significante na reabsoro ssea. Portanto, podemos afirmar que administrao de anti-inflamatrios no esteroidais diminuem a movimentao dentria, provavelmente em decorrncia da inibio da sntese de prostaglandinas. (ARIASA & OROZCOB 2006; LEITE, et al. 2004; SARI, et al. 2004) H indicao de que a inibio da atividade da cicloxigenase pode potencialmente alterar o remodelamento vascular e extracelular, ao aumentar o potencial das clulas endoteliais em remodelar os componentes da matriz extracelular. Assim, podemos afirmar que o uso de anti-inflamatrios pelos pacientes pode influenciar o movimento ortodntico ao alterar as rotas biomecnicas que so mediadoras da remodelao da matriz extracelular. (ARIASA & OROZCOB 2006; LEITE, et al. 2004; SARI, et al. 2004) Pesquisas sobre o efeito do salicilato de sdio no osso de ratos em crescimento sugerem que ele inibe o processo de reabsoro ssea. (SOMA, et al. 2000) Em pacientes que utilizam cido acetilsaliclico por muito tempo, observa-se uma reduo na velocidade da movimentao dentria. Anti-inflamatrios noesteroidais, quando administrados durante movimentao dental em ratos, provocaram remodelao anormal da vascularizao periodontal, afetando a eficcia do tratamento ortodntico. (ARIASA & OROZCOB 2006; LEITE, et al. 2004; SARI, et al. 2004)

2.9 Analgsicos O uso de analgsicos durante a terapia ortodntica tem sido relatado por pacientes ortodnticos. O acetaminofen, outro analgsico comum, no possui propriedades anti-inflamatrias. Estudou-se o efeito do acetaminofen sobre o movimento dentrio utilizando-se coelhos brancos da Nova Zelndia. Os animais experimentais foram pareados a animais controle com o mesmo sexo e peso. Sob anestesia, foram colocadas molas entre o primeiro molar inferior e o incisivo, resultando na aproximao destes dentes. Sob condies de isolamento, sete dos coelhos receberam diariamente 1000mg de acetaminofen. Sete animais controle receberam gua. Os animais foram sacrificados aps 21 dias. Mediu-se o movimento dos incisivos e molares. Os resultados demonstraram um movimento considervel tanto no grupo experimental quanto no grupo controle, mas nenhuma diferena significante no movimento dentrio entre eles. O acetaminofen no apresenta efeito sobre a taxa do movimento dentrio em coelhos que se submetem ao tratamento ortodntico. (ROCHE, et al. 1996)

3. DISCUSSO Na movimentao ortodntica as foras transmitidas ao periodonto geram estresse mecnico, metablico e inflamao, elevando a produo local de mediadores qumicos a patamares significantes que iro acelerar a remodelao ssea, e conseqentemente facilitar a movimentao do dente. As correes das discrepncias dentrias, quando realizadas ortodonticamente, na maioria das vezes esto relacionadas com a demanda de longo perodo de tempo, tornando-se praticamente impossvel a abstinncia total do uso de frmacos, com outras finalidades, durante o curso do tratamento. (RIBEIRO, 1999) Portanto o conhecimento dos efeitos de diferentes frmacos na movimentao ortodntica importante para a previso das alteraes nos padres normais de movimentao esperados para um determinado paciente. A calcitonina inativa os osteoclstos, inibindo a reabsoro ssea, sendo considerada um inibidor do movimento dentrio; consequentemente, um atraso no tratamento ortodntico pode ser esperado. (GUIMARES, et al. 2004) Os estrognios so indicados como contraceptivos, para regulao da menorria, e para o tratamento da amenorria, na sndrome ps-menopausa

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e osteoporose. O estrognio diminui a velocidade da movimentao dentria, portanto deve-se observar se pacientes esto fazendo uso deste medicamento. (GUIMARES, et al. 2004) A vitamina D regula o clcio no organismo humano. Ela pode inibir o movimento dentrio, de acordo com os dados da literatura. (TYROVOLA & SPYROPOULOS, 2001) Drogas anti-inflamatrias no-esteroidais inibem a biossntese de prostaglandinas, afetam a atividade dos osteoclastos e interferem no mecanismo de reabsoro e aposio sseas. Elas reduzem o movimento dental durante os tratamentos ortodnticos realizados em animais, o que sugere que essas drogas dificultam a progresso da terapia e aumenta o tempo necessrio para sua concluso. (BERTOZ, et al. 1990) A indomentecina bloqueia intensamente a biossntese de protasglandinas. (BERTOZ, et al. 1990) O uso de fluoreto durante o tratamento ortodntico, mesmo que apenas para preveno de cries pode atrasar o tratamento, em funo do fluoreto atuar diminuindo a reabsoro ssea. (TYROVOLA & SPYROPOULOS, 2001) Experimentos em ratos demonstraram que a fenitina, um potente anticonvulsivante, diminui a movimentao dentria. (KARSTEN & HELLSING 1997) Observou-se que as prostaglandinas e interleucinas comportam-se como potentes mediadoras de reabsoro ssea. O uso de prostaglandinas concomitantemente a realizao de tratamento ortodntico aumenta a velocidade do movimento dos dentes. Isso pode ser observado tanto em experimentos com humanos quanto com animais. (BERTOZ, et al. 1990) A ao farmacolgica dos corticosterides sobre o tecido acontece por vrios mecanismos: Os corticosterides reduzem a absoro do clcio no intestino e aumento sua excreo renal; ocorre reabsoro ssea atravs de um aumento na liberao do hormnio paratireoidiano e h um efeito inibidor dos corticosterides sobre os osteoclastos, o que, consequentemente, induz a um decrscimo da formao ssea. Devido a tais aes o movimento dentrio ativo melhor, mais menos estvel. (TYROVOLA & SPYROPOULOS, 2001; YAMANE, et al. 1997) O acetominofen, tem efeito analgsico e antipirtico. considerado fraco inibidor da biossntese de prostanides, no possui propriedade antiinflamatria. De acordo com estudos considerado o analgsico de escolha para o alivio de pequenos desconfortos associados com o tratamento ortodntico.(ROCHE, et al. 1996)

Quando se fala de experimentos em animais para estudo da influncia de frmacos na movimentao ortodntica relevante lembrar da polmica sobre a falta de padronizao nos procedimentos clnicos, que generalizada, exceto em uma ou outra especialidade mdica. A ausncia de protocolos permite opinies, experincias pessoais, dicas, macetes e tcnicas individuais, aplicadas amplamente nos pacientes, sem qualquer fundamentao na metodologia cientfica. (CONSOLARO, 2007) Outras espcies animais apresentam metabolismo diferente como, por exemplo: os ratos que o valor da troca metablica bucal (em Kcal/kg) aproximadamente (3x) trs vezes maior que no homem. (CONSOLARO, 2007) Diante destes supostos parmetros surge um questionamento: Em quantos trabalhos sobre medicamentos durante a movimentao dentria induzida em animais encontra-se explicita essa preocupao com o ndice metablico especfico de cada espcie? Ele afirma que alguns pesquisadores e consultores, avaliadores e assemelhados que no levarem em conta estes aspectos podem cometer equvocos. (CONSOLARO, 2007) Quanto a pesquisa sobre o efeito de analgsicos e antiinflamatrios na movimentao dentaria induzida, apenas nos resta concluir que os clculos devem ser refeitos luz da extrapolao alomtrica e somente feito este reclculo, considera-se os resultados vlidos ou no, pois h possibilidade das doses e posologias serem inadequadas e os resultados decorrentes altamente questionveis. (CONSOLARO, 2007)

4. CONCLUSO Com base nos dados obtidos nessa reviso de literatura, concluiu-se que substncias utilizadas durante o tratamento ortodntico podem inibir ou estimular o movimento dentrio. Tornou-se evidente a importncia da avaliao da terapia medicamentosa do paciente ortodntico por parte do clnico geral e do ortodontista, com o intuito de prever os seus efeitos, benficos ou adversos, no tratamento ortodntico. Existe a necessidade de mais estudos padronizados para aplicaes clnicas benficas destas drogas na movimentao dentria.

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