Anda di halaman 1dari 7

ILUSTRASI KASUS

Seorang pasien laki-laki umur 35 tahun dirawat di bangsal Neurologis RS Dr. M. Djamil Padang tanggal 31 Maret 2005 dengan: Keluhan Utama: Kejang seluruh tubuh sejak 24 jam sebelum masuk rumah sakit. Riwayat Penyakit Sekarang: Kejang seluruh tubuh sejak 24 jam sebelum masuk rumah sakit. Saat kejang tubuh kaku, frekuensi kejang tiap 10-15 menit, lama kejang 3-5 menit, antara serangan kejang pasien tidak sadar. Ini merupakan kejang yang pertama kalinya. Kepala terasa sakit dan berdenyut sejak 2 minggu yang lalu, Pasien sudah makan obat sakit kepala ( tidak ingat nama obatnya). Saat ini sakit kepala bersifat hilang timbul. Demam sejak 2 minggu yang lalu, demam tidak begitu tinggi,terus menerus Pasien sudah makan obat demam ( tidak ingat nama obatnya). Saat ini demam bersifat hilang timbul. Riwayat keluar cairan dari telingga kanan warna hijau kekuningan, agak kental dan berbau sejak 2 bulan yang lalu. Pendengaran sebelah kanan menurun sejak 14 tahun ini. Riwayat trauma kepala tidak ada. Buang air besar dan buang air kecil biasa

Riwayat Penyakit Dahulu:

Tidak pernah kejang sebelumnya, tidak pernah mengalami penyakit infeksi saluran pernafasan akut sebelum kejang,tidak pernah

mengalami penyakit infeksi saluran pencernaan sebelum kejang. Riwayat keluar cairan dari telinga kanan warna hijau kekuningan,agak kental dan berbau hilang timbul sejak 27 tahun yang lalu. Riwayat Penyakit Keluarga: Pemeriksaan Fisik Keadaan Umum Kesadaran Tekanan darah Frekuensi nadi Frekuensi nafas Suhu Status Internus Keadaan Regional Kepala Mata Hidung Telinga : Tidak ada kelainan : Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik : Tidak ada kelainan : Keluar cairan sekret mukopurulen dari meatus auris dextra, Jumlah sedang, bau (+) Mulut Leher Paru : Inspeksi : Simetris saat statis dan dinamis : Tidak ada kelainan : JVP 5-2 cm H2O : Sedang : GCS 15 : 120/80 mmhg : 80 x/menit : 20 x/menit : 37.5 C Tidak ada riwayat kejang pada anggota keluarga

Palpasi Perkusi Auskultasi Jantung Inspeksi Palpasi Perkusi

: Fremitus sama kiri dan kanan : Sonor kiri dan kanan : Vesikuler, wheezing tidak ada, rhonki tidak ada : : Iktus tidak terlihat : Iktus teraba 1 jari medial LMCS RIC V : Batas jantung kiri : 1 jari medial LMCS RIC V

Batas jantung kanan : LSD Batas jantung atas Auskultasi Status Neurologis 1. Tanda rangsangan selaput otak Kaku kuduk : tidak ada Kernig : tidak ada : RIC II

: Bunyi jantung teratur, bising tidak ada

Brudzinsky I : tidak ada Laseque : tidak ada

Brudzinsky II : tidak ada

2. Tanda peningkatan tekanan intrakranial Muntah proyektil Sakit kepala progresif 3. Nervi Kranialis NI N II : penciuman baik : - tajam penglihatan baik - lapang pandang baik - dapat melihat warna. N III, IV, VI : - pupil ukuran 2 mm, bentuk bulat, isokor, posisi sentral - bola mata bisa bergerak ke segala arah : tidak ada : tidak ada

NV

: dapat membuka mulut, menggerakkan rahang, menggigit, dan mengunyah dengan baik

N VII

: - raut wajah simetris - dapat menutup mata - simetris waktu mengerutkan dahi

N VIII N IX NX N XI N XII 4. Koordinasi

: vertigo dan nistagmus tidak ada : reflek muntah ada : suara baik : dapat menoleh ke kanan dan kiri : Kedudukan lidah simetris : Cara berjalan :

Romberg Test : 5. Motorik Ekstremitas superior dan inferior kanan Pergerakan Kekuatan 555 555 Tonus 6.Sensorik - Ekteroseptif : Taktil Nyeri Thermis - Propioseptif : Getar (+) (+) (+) (+) (+) (+) (+) (+) eutonus 555 555 eutonus aktif kiri aktif

Lokasi 7. Fungsi Otonom BAK BAB 8. Refleks: Refleks fisiologis : + / + Refleks patologis : - / 9. Fungsi luhur Kesadaran Reaksi emosi Proses berpikir Fungsi bahasa Tanda dementia Laboratorium Hb Leukosit GDR Na K Ureum Diagnosa Diagnosa klinik : 14.7 gr% : 30.100/mm3 : 100 mg% : 150 : 5.0 : 3.9 mmol/L mmol/L mg% : GCS 15 : stabil : baik : baik : negatif : tidak ada keluhan : tidak ada keluhan

(+)

(+)

: Observasi kejang umum + Suspek Encephalitis (demam,kejang berulang +sefalgia)

Diagnosa topik

: Parenkim Serebrum

Diagnosa etiologi Diagnosis differensial Diagnosis sekunder Pemeriksaan Anjuran 1.CT scan

: bakteri : abses otak : Otitis Media Supurati Kronik Maligna Auris Dextra

2. Pemeriksaan darah Rutin, kadar elektrolit 3. Lumbal Punksi 4. EEG 5. Funduscopy 6. Audiometri Penatalaksanaan 1.Umum - Breath - Blood : O2 4-5 liter/menit : Kontrol tekanan darah dan frekuensi jantung Infus Asering 12 jam / kolf - Brain : Tinggikan kepala 300, awasi tanda-tanda oedem otak.

- Bladder : Pasang kateter, Balance cairan - Bowel 2. Khusus - Antibiotik : Amphicillin 4 x 3 gr iv Metronidazol 3 x 500mg PO - Antikonvulsan : -Anti inflamasi : Fenitoin 3x100 mg PO Kortikosteroid tappering off : Diet MB 1900 kkal

Hari I: 6x1 amp,hari II: 5x1 amp,hari III: 4x1 amp,hari IV:3x1 amp,

hari V:2x1 amp - H2O2 3% tetes telinga kanan 5x1 tetes/ hari sampai tidak keluar sekret - Mastoidektomi + Timpanoplasti