Anda di halaman 1dari 22

LAPORAN KASUS GINEKOLOGI MIOMA UTERI

Lalu Karisma Aditya. H1A 008 003

PEMBIMBING : dr. Ketut Ratna Dewi W. Sp.OG

DALAM RANGKA MENGIKUTI KEPANITERAAN KLINIK MADYA DI SMF KEBIDANAN DAN PENYAKIT KANDUNGAN FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MATARAM/RSUP NTB MATARAM 2012

BAB I PENDAHULUAN Mioma uteri adalah suatu tumor jinak otot polos yang terdiri dari sel-sel jaringan otot polos, jaringan pengikat fibroid dan kolagen. Mioma uteri dikenal juga dengan sebutan fibromioma, fibroid ataupun leiomioma merupakan neoplasma jinak yang berasal dari otot uterus dan jaringan ikat di sekitarnya. Mioma bisa menyebabkan gejala yang luas termasuk perdarahan menstruasi yang banyak, penekanan pada daerah pelvis, dan disfungsi reproduksi. Mioma uteri merupakan tumor pelvis yang terbanyak pada organ reproduksi wanita. Sering ditemukan pada wanita usia reproduksi (20-25%), dimana prevalensi mioma uteri meningkat lebih dari 70% dengan pemeriksaan patologi anatomi uterus, yang membuktikan bahwa banyak wanita yang menderita mioma uteri asimptomatik.1,2 Kejadian mioma uteri lebih tinggi pada usia di atas 35 tahun, yaitu mendekati angka 40%. Tingginya kejadian mioma uteri antara usia 35-50 tahun, menunjukkan adanya hubungan mioma uteri dengan estrogen. Mioma uteri belum pernah dilaporkan terjadi sebelum menarke, sedangkan setelah menopause hanya kira-kira 10% mioma yang masih bertumbuh. Di Indonesia, angka kejadian mioma uteri ditemukan 2,39-11,87% dari semua penderita ginekologi yang dirawat.2 Perihal penyebab pasti terjadinya tumor mioma belum diketahui. Bentuk tumor bisa tunggal atau multiple (banyak), umumnya tumbuh didalam otot rahim yang dikenal dengan intramural mioma. Tumor mioma ini akan cepat memberikan keluhan, bila mioma tumbuh ke dalam mukosa rahim, keluhan yang biasa dikeluhkan berupa perdarahan saat siklus dan di luar siklus haid. Sedangkan pada tipe tumor yang tumbuh di kulit luar rahim yang dikenal dengan tipe subserosa tidak memberikan keluhan perdarahan, akan tetapi seseorang baru mengeluh bila tumor membesar yang dengan perabaan di daerah perut dijumpai benjolan keras, benjolan tersebut kadang sulit digerakkan bila tumor sudah sangat besar. Selain itu, mioma juga dapat menimbulkan kompresi pada traktus urinarius sehingga terjadi gangguan berkemih.2,3 Penatalaksanaan mioma uteri dapat dilakukan dengan pemberian obat-obatan (medisinalis) maupun secara operatif. Pemberian GnRH analog merupakan terapi medisinalis yang bertujuan untuk mengurangi gejala perdarahan yang terjadi dan mengurangi ukuran mioma. Penatalaksanaan operatif terhadap gejala-gejala yang timbul atau adanya pembesaran massa mioma adalah miomektomi atau histerektomi.1

BAB II TINJAUAN PUSTAKA A. Definisi Mioma uteri adalah tumor jinak miometrium uterus dengan konsistensi padat kenyal, batas jelas, mempunyai pseudokapsul, tidak nyeri, bisa soliter atau multipel. Tumor ini juga dikenal dengan istilah fibromioma uteri, leiomioma uteri, atau uterine fibroid.3 Mioma berwarna lebih pucat, relatif bulat, kenyal, berdinding licin, dan apabila dibelah bagian dalamnya akan menonjol keluar sehingga mengesankan bahwa permukaan luarnya adalah kapsul.4 B. Epidemiologi Mioma uteri terjadi pada 20-25% perempuan di usia reproduktif, tetapi oleh faktor yang tidak diketahui dengan pasti. Insidensinya 3-9 kali lebih banyak pada ras kulit berwarna dibandingkan dengan ras kulit putih. Mioma uteri belum pernah dilaporkan terjadi sebelum menarke, sedangkan setelah menopause hanya kira-kira 10% mioma yang masih bertumbuh. Diperkirakan insiden mioma uteri sekitar 20-30% dari seluruh wanita. Di Indonesia mioma uteri ditemukan pada 2,39-11,7% pada semua penderita ginekologi yang dirawat. Tumor ini paling sering ditemukan pada wanita umur 35-45 tahun (kurang lebih 25%) dan jarang pada wanita 20 tahun dan wanita post menopause. Wanita yang sering melahirkan akan lebih sedikit kemungkinan untuk berkembangnya mioma ini dibandingkan dengan wanita yang tak pernah hamil atau hanya 1 kali hamil. Statistik menunjukkan 60% mioma uteri berkembang pada wanita yang tak pernah hamil atau hanya hamil 1 kali. Prevalensi meningkat apabila ditemukan riwayat keluarga, ras, kegemukan dan nulipara.3,4 C. Etiologi Sampai saat ini belum diketahui penyebab pasti mioma uteri dan diduga merupakan penyakit multifaktorial. Dipercaya bahwa mioma merupakan sebuah tumor monoklonal yang dihasilkan dari mutasi somatik dari sebuah sel neoplastik tunggal. Sel-sel tumor mempunyai abnormalitas kromosom lengan 12q13-15. Ada beberapa faktor yang diduga kuat sebagai faktor predisposisi terjadinya mioma uteri, yaitu :

1.

Umur : mioma uteri jarang terjadi pada usia kurang dari 20 tahun, ditemukan

sekitar 10% pada wanita berusia lebih dari 40 tahun. Tumor ini paling sering memberikan gejala klinis antara 35-45 tahun. 2. Paritas : lebih sering terjadi pada nulipara atau pada wanita yang relatif infertil, tetapi sampai saat ini belum diketahui apakah infertil menyebabkan mioma uteri atau sebaliknya mioma uteri yang menyebabkan infertil, atau apakah kedua keadaan ini saling mempengaruhi. 3. Faktor ras dan genetik : pada wanita ras tertentu, khususnya wanita berkulit hitam, angka kejadiaan mioma uteri tinggi. Terlepas dari faktor ras, kejadian tumor ini tinggi pada wanita dengan riwayat keluarga yang menderita mioma. 4. Fungsi ovarium : diperkirakan ada korelasi antara hormon estrogen dengan pertumbuhan mioma, dimana mioma uteri muncul setelah menarke, berkembang setelah kehamilan dan mengalami regresi setelah menopause.3

D. Patofisiologi Penyebab mioma uteri menurut teori onkogenik dibagi menjadi 2 faktor, yaitu inisiator dan promotor. Faktor-faktor yang menginisiasi pertumbuhan mioma uteri masih belum diketahui dengan pasti. Dari penelitian yang menggunakan glucose-6-phosphatase dihydrogenase diketahui bahwa mioma berasal dari jaringan yang uniseluler. Transformasi neoplastik dari miometrium menjadi mioma melibatkan mutasi somatik dari miometrium normal dan interaksi kompleks dari hormon steroid seks dan growth factor lokal. Mutasi somatik ini merupakan peristiwa awal dalam proses pertumbuhan tumor.1

Tidak didapatkan bukti bahwa hormon estrogen berperan sebagai penyebab mioma, namun diketahui estrogen berpengaruh dalam pertumbuhan mioma. Mioma terdiri dari reseptor estrogen dengan konsistensi yang lebih tinggi dibandingkan dengan miometrium sekitarnya, namun konsentrasinya lebih rendah jika dibandingkan dengan endometrium. Hormon progesteron meningkatkan aktivitas mitotik dari mioma pada wanita muda, namun mekanisme dan faktor pertumbuhan yang terlibat tidak diketahui secara pasti. Progesteron memungkinkan pembesaran tumor dengan cara down-regulation apoptosis dari tumor. Estrogen berperan dalam pembesaran tumor dengan meningkatkan produksi matriks ekstraseluler.1 Namun, tidak ada bukti yang kuat untuk mengatakan bahwa estrogen menjadi penyebab mioma. Telah diketahui bahwa hormon memang menjadi prekursor pertumbuhan miomatosa. Mioma tumbuh cepat saat penderita hamil atau terpapar estrogen dan mengecil atau menghilang setelah menopause.4 E. Klasifikasi Mioma Uteri Klasifikasi mioma dapat berdasarkan lokasi dan lapisan uterus yang terkena.2,3,4 Lokasi 1. 2. 3. Cervical (2,6%) umumnya tumbuh ke arah vagina menyebabkan infeksi Isthmica (7,2%) lebih sering menyebabkan nyeri dan gangguan traktus Corporal (91%) merupakan lokasi paling lazim dan seringkali tanpa gejala

urinarius

Lapisan Uterus Jenis mioma uteri yang paling sering adalah jenis intramural (54%), subserosa (48%), submukosa (6,1%) dan jenis intraligamenter (4,4%). 1. Mioma Submukosa Mioma submukosa berada di bawah endometrium dan menonjol ke dalam rongga uterus. Jenis ini dijumpai 6,1% dari seluruh kasus mioma. Jenis ini sering memberikan keluhan gangguan perdarahan. Mioma jenis lain meskipun besar mungkin belum memberikan keluhan perdarahan, tetapi mioma submukosa, walaupun kecil sering memberikan keluhan gangguan perdarahan. Mioma submukosa dapat tumbuh bertangkai menjadi polip, kemudian dilahirkan melalui saluran serviks disebut mioma geburt. Hal ini dapat menyebabkan dismenorrhea.

Dari sudut klinik, mioma uteri submukosa mempunyai arti yang lebih penting dibandingkan dengan jenis yang lain. Pada mioma uteri subserosa ataupun intramural walaupun ditemukan cukup besar tetapi sering kali memberikan keluhan yang tidak berarti. Sebaliknya pada jenis submukosa walaupun hanya kecil selalu memberikan keluhan perdarahan melalui vagina. Perdarahan sulit untuk dihentikan sehingga sebagai terapinya dilakukan histerektomi. Tumor jenis ini sering mengalami infeksi, terutama pada mioma submukosa pedunculated. Mioma submukosa pedunculated adalah jenis mioma submukosa yang mempunyai tangkai. Tumor ini dapat keluar dari rongga rahim ke vagina, dikenal dengan nama mioma geburt atau mioma yang dilahirkan, yang mudah mengalami infeksi, ulserasi, nekrosis, dan infark. Pada beberapa kasus, penderita akan mengalami anemia dan sepsis karena proses di atas. 2. Mioma Intramural Mioma intramural terdapat di dinding uterus di antara serabut miometrium. Karena pertumbuhan tumor, jaringan otot sekitarnya akan terdesak dan terbentuk simpai yang mengelilingi tumor. Bila di dalam dinding rahim dijumpai banyak mioma, maka uterus akan mempunyai bentuk yang berbenjol-benjol dengan konsistensi yang padat. Mioma yang terletak pada dinding depan uterus, dalam pertumbuhannya akan menekan dan mendorong kandung kemih ke atas, sehingga dapat menimbulkan keluhan miksi. Disebut juga sebagai mioma intraepitelial. Biasanya multipel apabila masih kecil dan tidak merubah bentuk uterus, tetapi bila besar akan menyebabkan uterus berbenjol-benjol, uterus bertambah besar dan berubah bentuknya. Mioma sering tidak memberikan gejala klinis yang berarti kecuali rasa tidak enak karena adanya massa tumor di daerah perut sebelah bawah. Kadangkala tumor tumbuh sebagai mioma subserosa dan kadang-kadang sebagai mioma submukosa. Di dalam otot rahim dapat besar, padat (jaringan ikat dominan), lunak (jaringan otot rahim dominan). Secara makroskopis terlihat uterus berbenjol-benjol dengan permukaan halus. Pada potongan, tampak tumor berwarna putih dengan struktur mirip potongan daging ikan. Tumor berbatas tegas dan berbeda dengan miometrium yang sehat, sehingga tumor mudah dilepaskan. Konsistensi kenyal, bila terjadi degenerasi kistik maka konsistensi menjadi lunak. Bila terjadi kalsifikasi maka konsistensi menjadi

keras. Secara histologik tumor ditandai oleh gambaran kelompok otot polos yang membentuk pusaran, meniru gambaran kelompok sel otot polos miometrium. Fokus fibrosis, kalsifikasi, nekrosis iskemik dari sel yang mati. Setelah menopause, sel-sel otot polos cenderung mengalami atrofi, ada kalanya diganti oleh jaringan ikat. Pada mioma uteri dapat terjadi perubahan sekunder yang sebagian besar bersifat degenerasi. Hal ini oleh karena berkurangnya pemberian darah pada sarang mioma. Perubahan ini terjadi secara sekunder dari atrofi postmenopausal, infeksi, perubahan dalam sirkulasi atau transformasi maligna. 3. Mioma Subserosa Apabila mioma tumbuh keluar dinding uterus sehingga menonjol pada permukaan uterus yang diliputi oleh serosa. Mioma subserosa dapat tumbuh di antara kedua lapisan ligamentum latum menjadi mioma intraligamenter. Lokasi tumor di subserosa korpus uteri dapat hanya sebagai tonjolan saja, dapat pula sebagai satu massa yang dihubungkan dengan uterus melalui tangkai. Pertumbuhan ke arah lateral dapat berada di dalam ligamentum latum dan disebut sebagai mioma intraligamenter. Mioma yang cukup besar akan mengisi rongga peritoneal sebagai suatu massa. Perlengketan dengan usus, omentum, atau mesenterium di sekitarnya menyebabkan sistem peredaran darah diambil alih dari tangkai ke omentum. Akibatnya tangkai makin mengecil dan terputus, sehingga mioma akan terlepas dari uterus sebagai massa tumor yang bebas dalam rongga peritoneum. Mioma jenis ini dikenal sebagai jenis parasitik. 4. Mioma Intraligamenter Mioma subserosa yang tumbuh menempel pada jaringan lain, misalnya ke ligamentum atau omentum kemudian membebaskan diri dari uterus sehingga disebut wondering parasitis fibroid. Jarang sekali ditemukan satu macam mioma saja dalam satu uterus. Mioma pada servik dapat menonjol ke dalam satu saluran servik sehingga ostium uteri eksternum berbentuk bulan sabit. Apabila mioma dibelah maka tampak bahwa mioma terdiri dari bekas otot polos dan jaringan ikat yang tersusun seperti kumparan (whorie like pattern) dengan pseudokapsul yang terdiri dari jaringan ikat longgar yang terdesak karena pertumbuhan.

Gambar 1. Jenis-Jenis Mioma Uteri F. Gejala Klinis Hampir separuh kasus mioma uteri ditemukan secara kebetulan pada pemeriksaan ginekologik karena tumor ini tidak mengganggu. Gejala klinis hanya ditemukan pada 3550% penderita mioma. Walaupun seringkali asimtomatik, gejala yang mungkin ditimbulkan sangat bervariasi, seperti metroragia, nyeri, menoragia, hingga infertilitas.4 Berbagai keluhan penderita dapat berupa : 1. Perdarahan Abnormal Uterus 1,3,4 Perdarahan menjadi manifestasi klinik utama pada mioma dan hal ini terjadi pada 30% penderita. Gangguan perdarahan yang terjadi umumnya berupa hipermenorrhea, menorrhagia dan dapat juga terjadi metrorrhagia. Bila perdarahan terjadi secara kronis, maka dapat terjadi anemia defisiensi besi. Perdarahan pada mioma submukosa seringkali diakibatkan oleh hambatan pasokan darah endometrium, tekanan, dan bendungan pembuluh darah di area tumor (terutama vena), atau ulserasi endometrium di atas tumor. Tumor bertangkai seringkali menyebabkan trombosis vena dan nekrosis endometrium akibat tarikan dari infeksi. Dismenorrhea dapat disebabkan oleh efek penekanan, kompresi, termasuk hipoksia lokal miometrium. Beberapa faktor yang menjadi penyebab perdarahan ini, antara lain : Pengaruh ovarium sehingga terjadilah hyperplasia endometrium Permukaan endometrium yang lebih luas daripada biasa. Atrofi endometrium di atas mioma submukosum. sampai adeno karsinoma endometrium.

Miometrium tidak dapat berkontraksi optimal karena adanya sarang

mioma diantara serabut miometrium, sehingga tidak dapat menjepit pembuluh darah yang melaluinya dengan baik.

2.

Rasa Nyeri 3,4 Mioma tidak menyebabkan nyeri dalam pada uterus, kecuali apabila kemudian

terjadi gangguan vaskuler. Nyeri lebih banyak terkait dengan proses degenerasi akibat oklusi pembuluh darah, infeksi, torsi tangkai mioma, atau kontraksi uterus sebagai upaya untuk mengeluarkan mioma subserosa dari kavum uteri. Gejala akut abdomen dapat terjadi bila torsi berlanjut dengan terjadinya infark atau degenerasi merah yang mengiritasi selaput peritoneum, seperti pada peritonitis. Mioma yang besar dapat menekan rektum sehingga menimbulkan sensasi untuk mengedan. Nyeri pinggang dapat terjadi pada penderita mioma akibat penekanan pada persyarafan yang berjalan di atas permukaan tulang pelvis. Rasa nyeri bukanlah gejala yang khas tetapi dapat timbul karena gangguan sirkulasi darah pada sarang mioma, yang disertai nekrosis setempat dan peradangan. Pada pengeluaran mioma submukosum yang akan dilahirkan, pertumbuhannya yang menyempitkan kanalis servikalis dapat menyebabkan juga dismenorrhea. 3. Gejala dan Tanda Penekanan 1,3,4 Mioma intramural sering dikaitkan dengan penekanan terhadap organ sekitar. Parasitik mioma dapat menyebabkan obstruksi saluran cerna dan perlekatannya dengan omentum dapat menyebabkan strangulasi usus. Bila ukuran tumor lebih besar lagi, akan terjadi penekanan ureter, kandung kemih, dan rektum. Gangguan ini tergantung dari besar dan tempat mioma uteri. Penekanan pada kandung kemih akan menyebabkan poliuri, pada uretra dapat menyebabkan retensio urine, pada ureter dapat menyebabkan hidroureter dan hidronefrosis, pada rektum

dapat menyebabkan obstipasi dan tenesmia, pada pembuluh darah dan pembuluh limfe di panggul dapat menyebabkan edema tungkai dan nyeri panggul. 4. Disfungsi Reproduksi 1,3 Abortus spontan dapat terjadi akibat efek penekanan langsung mioma terhadap kavum uteri. Hubungan antara mioma uteri dengan infertilitas masih belum jelas. Dilaporkan sebesar 27-40% wanita dengan mioma uteri mengalami infertilitas. Mioma yang terletak di daerah kornu dapat menyebabkan sumbatan dan gangguan transportasi gamet dan embrio akibat terjadinya oklusi tuba bilateral. Mioma uteri juga dapat menyebabkan gangguan kontraksi ritmik uterus yang sebenarnya diperlukan untuk motilitas sperma di dalam uterus. Infertilitas dapat terjadi apabila sarang mioma menutup atau menekan pars intertisialis tuba, sedangkan mioma submukosum juga memudahkan terjadinya abortus oleh karena distorsi rongga uterus. Perubahan bentuk kavum uteri karena adanya mioma dapat menyebabkan disfungsi reproduksi. Gangguan implantasi embrio dapat terjadi pada keberadaan mioma akibat perubahan histologi endometrium dimana terjadi atrofi karena kompresi massa tumor.

G. Diagnosis 1. Anamnesis Dalam anamnesis dicari keluhan utama serta gejala klinis mioma lainnya, faktor resiko serta kemungkinan komplikasi yang terjadi.3 2. Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan status lokalis dengan palpasi abdomen. Mioma uteri dapat diduga dengan pemeriksaan luar sebagai tumor yang keras, bentuk yang tidak teratur, gerakan bebas, dan tidak nyeri. Mioma uteri dapat ditemukan melalui pemeriksaan bimanual rutin uterus. Diagnosis mioma uteri menjadi jelas bila dijumpai gangguan kontur uterus.2,3 10

3.

Pemeriksaan Laboratorium Pemeriksaaan laboratorium yang perlu dilakukan adalah Darah Lengkap (DL)

terutama untuk mencari kadar Hb. Pemeriksaaan laboratorium lainnya disesuaikan dengan keluhan pasien. Anemia merupakan akibat paling sering dari mioma. Hal ini disebabkan perdarahan uterus yang berlebihan dan habisnya cadangan zat besi. Kadang-kadang mioma menghasilkan eritropoeitin yang pada beberapa kasus menyebabkan polisitemia. Adanya hubungan antara polisitemia dengan penyakit ginjal diduga akibat penekanan mioma terhadap ureter yang menyebabkan peningkatan tekanan balik ureter dan kemudian menginduksi pembentukan eritropoetin ginjal.2 4. Pemeriksaan Imaging a. Ultrasonografi

USG transabdominal dan transvaginal bermanfaat dalam menetapkan adanya mioma uteri. Ultrasonografi transvaginal terutama bermanfaat pada uterus yang kecil. Uterus atau massa yang paling besar baik diobservasi melalui ultrasonografi transabdominal. Mioma uteri secara khas menghasilkan gambaran ultrasonografi yang mendemonstrasikan irregularitas kontur maupun pembesaran uterus. Adanya kalsifikasi ditandai oleh fokus-fokus hiperekoik dengan bayangan akustik. Degenerasi kistik ditandai adanya daerah yang hipoekoik. b. Histeroskopi

Dengan pemeriksaan ini dapat dilihat adanya mioma uteri submukosa, jika tumornya kecil serta bertangkai. Tumor tersebut sekaligus dapat diangkat. Dapat digunakan untuk mendeteksi mioma uteri yang tumbuh ke arah kavum uteri pada pasien infertil. c.MRI (Magnetic Resonance Imaging) Sangat akurat dalam menggambarkan jumlah, ukuran, dan lokasi mioma tetapi jarang diperlukan dan biaya pemeriksaan lebih mahal. Pada MRI, mioma tampak sebagai massa gelap berbatas tegas dan dapat dibedakan dari miometrium normal. MRI dapat mendeteksi lesi sekecil 3 mm yang dapat dilokalisasi dengan jelas, termasuk mioma submukosa. MRI dapat menjadi alternatif ultrasonografi pada kasus-kasus yang tidak dapat disimpulkan.2

11

H. Penatalaksanaan Tidak semua mioma uteri memerlukan pengobatan bedah. Penanganan mioma uteri tergantung pada umur, status fertilitas, paritas, lokasi dan ukuran tumor, sehingga biasanya mioma yang ditangani, yaitu yang membesar secara cepat dan bergejala serta mioma yang diduga menyebabkan infertilitas. Secara umum, penanganan mioma uteri terbagi atas penanganan konservatif dan operatif.3 Penanganan konservatif bila mioma berukuran kecil pada pra dan post menopause tanpa gejala. Cara penanganan konservatif sebagai berikut : Observasi dengan pemeriksaan pelvis secara periodik setiap 3-6 bulan. Bila anemia (Hb < 8 g/dl), maka lakukan transfusi.3 1. Terapi Medisinalis (Hormonal) Saat ini pemakaian Gonadotropin-Releasing Hormone (GnRH) agonist memberikan hasil untuk memperbaiki gejala-gejala klinis yang ditimbulkan oleh mioma uteri. Pemberian GnRH agonist bertujuan untuk mengurangi ukuran mioma dengan jalan mengurangi produksi estrogen dari ovarium. Dari penelitian didapatkan data bahwa pemberian GnRH agonist selama 6 bulan pada pasien dengan mioma uteri, didapatkan adanya pengurangan volume mioma sebesar 44%. Efek maksimal pemberian GnRH agonist baru terlihat setelah 3 bulan. Pada 3 bulan berikutnya, tidak terjadi pengurangan volume mioma secara bermakna.1 Pemberian GnRH agonist sebelum dilakukan tindakan pembedahan akan mengurangi vaskularisasi pada tumor sehingga akan memudahkan tindakan pembedahan. Terapi hormonal lainnya seperti kontrasepsi oral dan preparat progesteron akan mengurangi gejala perdarahan uterus yang abnormal, namun tidak dapat mengurangi ukuran mioma.1 2. Terapi Pembedahan Terapi pembedahan pada mioma uteri dilakukan terhadap mioma yang menimbulkan gejala. Pengobatan operatif meliputi miomektomi dan histerektomi. Menurut American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) dan American Society for Reproductive Medicine (ASRM) indikasi pembedahan pada pasien dengan mioma uteri adalah : a) b) Perdarahan uterus yang tidak berespon terhadap terapi konservatif Dugaan adanya keganasan 12

c) d) tuba e) f) g)

Pertumbuhan mioma pada masa menopause Infertilitas karena gangguan pada cavum uteri maupun karena oklusi Nyeri dan penekanan yang sangat mengganggu Gangguan berkemih maupun obstruksi traktus urinarius Anemia akibat perdarahan 1

Miomektomi Miomektomi adalah pengambilan sarang mioma saja tanpa pengangkatan uterus. Miomektomi sering dilakukan pada wanita yang ingin mempertahankan fungsi reproduksinya dan tidak ingin dilakukan histerektomi. Dewasa ini ada beberapa tindakan untuk melakukan miomektomi berdasarkan ukuran dan lokasi dari mioma. Tindakan miomektomi dapat dilakukan dengan laparotomi, histereskopi, maupun dengan laparoskopi.1 Tindakan miomektomi dapat dikerjakan misalnya pada mioma submukosum pada myoma geburt dengan cara ekstirpasi lewat vagina. Pengambilan sarang mioma subserosum dapat mudah dilaksanakan apabila tumor bertangkai. Apabila miomektomi ini dikerjakan karena keinginan memperoleh anak, maka kemungkinan akan terjadi kehamilan adalah 30-50%.1,3 Histerektomi Histerektomi adalah tindakan pembedahan untuk pengangkatan uterus. Histerektomi dapat dilakukan dengan 3 cara, yaitu dengan pendekatan perabdominal (laparotomi), pervaginam, dan pada beberapa kasus secara laparoskopi. Tindakan histerektomi pada mioma uteri sebesar 30% dari seluruh kasus. Tindakan histerektomi pada pasien dengan mioma uteri merupakan indikasi bila didapatkan keluhan menorrhagia, metrorrhagia, keluhan obstruksi pada traktus urinarius, dan ukuran uterus sebesar usia kehamilan 12-14 minggu.1,3 Histerektomi perabdominal dapat dilakukan dengan 2 cara, yaitu total abdominal histerektomi (TAH) dan subtotal abdominal histerektomi (STAH). Masing-masing prosedur histerektomi ini memiliki kelebihan dan kekurangan. STAH dilakukan untuk menghindari risiko operasi yang lebih besar, seperti perdarahan yang banyak, trauma operasi pada ureter, kandung kemih dan rektum. Namun dengan melakukan STAH akan menyisakan serviks, dimana kemungkinan timbulnya karsinoma serviks dapat terjadi. Dengan menyisakan serviks, menurut 13

penelitian didapatkan data bahwa terjadinya dyspareunia akan lebih rendah dibandingkan dengan yang menjalani TAH sehingga akan tetap mempertahankan fungsi seksual. Pada TAH, jaringan granulasi yang timbul pada vagina dapat menjadi sumber timbulnya sekret vagina dan perdarahan pasca operasi dimana keadaan ini tidak terjadi pada pasien yang menjalani STAH.1 Tindakan histerektomi juga dapat dilakukan melalui pendekatan vagina, dimana tindakan operasi tidak melalui insisi pada abdomen. Histerektomi pervaginam jarang dilakukan karena uterus harus lebih kecil dari telor angsa dan tidak ada perlekatan dengan sekitarnya. Secara umum, histerektomi vaginal hampir seluruhnya merupakan prosedur operasi ekstraperitoneal, dimana peritoneum yang dibuka sangat minimal sehingga trauma yang mungkin timbul pada usus dapat diminimalisasi. Selain itu, kemungkinan terjadinya perlengketan paska operasi juga lebih minimal. Masa penyembuhan pada pasien yang menjalani histerektomi vaginal lebih cepat dibandingkan dengan yang menjalani histerektomi abdominal.1,3 Prosedur histerektomi dengan laparoskopi dapat berupa miolisis. Miolisis per laparoskopi . Mioma efektif untuk mengurangi ukuran mioma dan menimbulkan devaskularisasi mioma sehingga mengurangi gejala yang terjadi.1

Besar < 14 mgg

Besar > 14 mgg

Tanpa keluhan

Dengan keluhan

Konservatif Gambar 2. Bagan Penatalaksanaan Mioma Uteri

Operatif

14

I. Komplikasi Perubahan sekunder pada mioma uteri yang terjadi sebagian besar bersifat degenerasi. Hal ini oleh karena berkurangnya pemberian darah pada sarang mioma. Perubahan sekunder tersebut, antara lain : kecil. Degenerasi hialin : perubahan ini sering terjadi pada penderita berusia lanjut. Tumor kehilangan struktur aslinya menjadi homogen. Terjadi pada mioma yang telah matang atau tua dimana bagian yang semula aktif tumbuh kemudian terhenti akibat kehilangan pasokan nutrisi dan berubah warnanya menjadi kekuningan, melunak atau melebur menjadi cairan gelatin sebagai tanda terjadinya degenerasi hialin. Degenerasi kistik : dapat meliputi daerah kecil maupun luas, dimana sebagian dari mioma menjadi cair, sehingga terbentuk ruangan-ruangan yang tidak teratur berisi agar-agar, dapat juga terjadi pembengkakan yang luas dan bendungan limfe sehingga menyerupai limfangioma. Adanya kompresi atau tekanan fisik pada bagian tersebut dapat menyebabkan keluarnya cairan kista ke kavum uteri, kavum peritoneum, atau retroperitoneum. Degenerasi membatu (calcereus degeneration) : terutama terjadi pada wanita berusia lanjut oleh karena adanya gangguan dalam sirkulasi. Dengan adanya pengendapan garam kapur pada sarang mioma maka mioma menjadi keras dan memberikan bayangan pada foto rontgen. Umumnya mengenai mioma subserosa yang sangat rentan terhadap defisit sirkulasi yang dapat menyebabkan pengendapan kalsium karbonat dan fosfat di dalam tumor. Degenerasi merah (carneus degeneration) : perubahan ini terjadi pada kehamilan dan nifas. Patogenesis diperkirakan karena suatu nekrosis subakut sebagai gangguan vaskularisasi. Pada pembelahan dapat dilihat sarang mioma seperti daging mentah berwarna merah yang disebabkan oleh pigmen hemosiderin dan hemofusin. Degenerasi merah tampak khas apabila terjadi pada kehamilan muda disertai emesis, haus, sedikit demam, kesakitan, tumor pada uterus membesar dan nyeri pada perabaan. Penampilan klinik ini seperti pada putaran tangkai tumor ovarium atau mioma bertangkai. Degenerasi lemak (miksomatosa) : jarang terjadi dan umumnya asimtomatik, merupakan kelanjutan degenerasi hialin dan kistik. 15 Atrofi : sesudah menopause ataupun sesudah persalinan, mioma uteri menjadi

Septik : defisit sirkulasi dapat menyebabkan mioma mengalami nekrosis di

bagian tengah tumor yang berlanjut dengan infeksi yang ditandai dengan nyeri, kaku dinding perut, dan demam akut.4 Komplikasi yang terjadi pada mioma uteri : a) Degenerasi Ganas Mioma uteri yang menjadi leiomiosarkoma ditemukan hanya 0,32-0,6% dari seluruh mioma, serta merupakan 50-75% dari semua sarkoma uterus. Keganasan umumnya baru ditemukan pada pemeriksaan histologi uterus yang telah diangkat. Kecurigaan akan keganasan uterus apabila mioma uteri cepat membesar dan apabila terjadi pembesaran sarang mioma dalam menopause. b) Torsi (Putaran Tangkai) Sarang mioma yang bertangkai dapat mengalami torsi, timbul gangguan sirkulasi akut sehingga mengalami nekrosis. Dengan demikian terjadilah sindrom abdomen akut. Jika torsi terjadi perlahan-lahan, gangguan akut tidak terjadi. c) Nekrosis dan Infeksi Sarang mioma dapat mengalami nekrosis dan infeksi yang diperkirakan karena gangguan sirkulasi darah padanya.3

16

BAB III LAPORAN KASUS GINEKOLOGI I. IDENTITAS Nama Usia Pekerjaan Agama Suku Alamat RM MRS II. ANAMNESIS Keluhan Utama : perdarahan pervaginam sejak 12 hari yang lalu Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien merupakan pasien rujukan dari poli kandungan dengan keluhan nyeri uluhati yang hilang timbul dan perdarahan pervaginam sejak 12 hari yang lalu. Pasien mengeluhkan sering sakit pinggang sejak 1 bulan yang lalu. Pasien juga mengeluh perdarahan menstruasi lebih banyak dari biasanya sejak 3 bulan terakhi, bergumpal gumpal berwarna hitam coklat. Riwayat Penyakit Dahulu : Pasien mengaku tidak pernah memiliki riwayat keluhan yang serupa. Pasien juga menyangkal adanya riwayat penyakit jantung, ginjal, hipertensi, diabetes mellitus, dan asthma. Riwayat Penyakit Keluarga : Menurut pasien di keluarga pasien tidak ada yang memiliki keluhan seperti pasien. Riwayat penyakit jantung, ginjal, hipertensi, diabetes mellitus, dan asma disangkal. Riwayat Alergi : Pasien mengatakan tidak mempunyai alergi terhadap obat-obatan dan makanan. : Inaq. RM : 44 tahun : IRT : Islam : Sasak : Tolot olot gapura : 295324 : 12 Desember 2012

17

III. STATUS GENERALIS Keadaan umum : baik Kesadaran Tanda Vital Tekanan darah: 120/80 mmHg Frekuensi nadi: 88 x/menit Frekuensi napas Suhu : 20 x/menit : 36,8oC : compos mentis

Pemeriksaan Fisik Umum Mata Jantung Paru Ekstremitas : anemis (-/-), ikterus (-/-) : S1S2 tunggal reguler, murmur (-), gallop (-) : vesikuler (+/+), rhonki (-/-), wheezing (-/-) : edema - - -

akral teraba hangat + +


+ +

IV. STATUS GINEKOLOGI Abdomen : Inspeksi Palpasi abdomen tak tampak mengalami pembesaran, tidak ada tanda-tanda peradangan, bekas operasi (-). tidak teraba masa, nyeri tekan (-)

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG Ultrasonografi (USG) Abdomen : Uterus AF kesan normal Tampak massa padat menempel dengan uterus berlobus ukuran 6,26 x 4,35 cm Diagnosis : Mioma Uterus (Submukosa) DD : Mioma Intramural + Tumor Padat Ovarium + kista ovarium

dan masa ukuran 5,32 x 3,81 cm

Pemeriksaan Darah Lengkap : Hb RBC : 10,5 g/dL : 3,71 M/l

18

WBC : 5,62 K/l PLT : 227 K/l

HCT : 31,9 % HbSAg GDS : (-) : 149 mg%

SGOT : 47,2 U/L SGPT : 10,4 U/L

VI. DIAGNOSIS PRE OPERASI Mioma Uteri (Submukosa) VII. RENCANA TINDAKAN Observasi keadaan umum pasien dan vital sign Konsultasi ke SPV, advice : persiapkan laparatomi. KIE pasien dan keluarganya

VIII. LAPARATOMI Tindakan Operasi : Histerektomi Subtotal Penemuan Intra Operasi : Uterus ukuran 6 x 5 x 5 cm + kista ukuran 4 x 3 x 3 Tidak terdapat perlekata Perdarahan 200 cc

Instruksi Post Operasi : Pemeriksaan laboratorium post-operatif Bila Hb < 8 g/dl, transfusi darah (PRC) hingga Hb 9-10 g/dl Injeksi Ampisilin 1 gram per 6 jam Observasi tanda vital dan keluhan pasien Drip keterolat 3% dalam RL 28 tpm.

IX. 2 JAM POST OPERATIF KU : baik TD : 110/70 mmHg

19

Kes

Nadi : CM

: 76 x/menit

RR

: 20 x/menit

Suhu : 36,5oC

Pemeriksaan Laboratorium Hb RBC : 10,2 g/dL : 4,84 M/l

WBC : 13,32 K/l PLT : 432 K/l

HCT : 33,3 %

X. 1 HARI POST OPERATIF KU Kes TD Nadi RR Suhu : baik : compos mentis : 110/80 mmHg : 80 x/menit : 20 x/menit : 36,6oC

20

BAB IV PEMBAHASAN Mioma uteri adalah tumor jinak miometrium uterus dengan konsistensi padat kenyal, batas jelas, mempunyai pseudokapsul, tidak nyeri, bisa soliter atau multipel. Pada laporan kasus berikut diajukan suatu kasus seorang wanita 44 tahun dengan diagnosis mioma uteri. Sampai saat ini belum diketahui penyebab pasti mioma uteri dan diduga merupakan penyakit multifaktorial. Faktor predisposisi pada pasien tersebut diantaranya adalah usia, dimana tumor ini paling sering memberikan gejala klinis pada usia 35-45 tahun. Diperkirakan ada korelasi antara hormon estrogen dengan pertumbuhan mioma, dimana mioma uteri muncul pada wanita usia reproduktif. Diagnosis mioma uteri ditegakkan berdasarkan gejala yang timbul, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang yang ada. Gejala yang timbul sangat tergantung pada tempat sarang mioma ini berada (intramural, submukosa, subserosa), besarnya tumor, serta perubahan dan komplikasi yang terjadi. Gejala-gejala pada pasien tersebut, antara lain perdarahan pervaginam yang terus menerus sejak 12 hari yang lalu. Gejala yang lain berupa rasa penuh dan nyeri epigastrium. Pemeriksaan fisik pada pasien ini didapatkan status vital yang baik, yang berarti hemodinamik pasien masih stabil. Pada palpasi abdomen, tidak teraba masa. Konsistensi dari mioma bervariasi dari keras seperti batu hingga lembek, walaupun sebagian besar memiliki konsistensi kenyal seperti karet. Pemeriksaan penunjang dengan USG pada pasien ini didapatkan gambaran uterus yang normal dengan ukuran 6 x 5 x 5 cm ditambah dengan terdapatnya kista ukuran 4 x 3 x 3 cm dengan kesan uterus. Jadi dapat ditarik kesimpulan diagnosis pasien tersebut adalah mioma uteri melalui hasil anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang yang dilakukan. Penatalaksanaan pasien ini dilakukan konsul anastesi dan penyakit dalam untuk mengevaluasi keadaan pasien pre-operatif. Histerektomi subtotal umumnya dilakukan dengan alasan masih mempertahankan fungsi ovarium.

21

DAFTAR PUSTAKA 1. Hadibroto BR, 2005. Mioma Uteri. Majalah Kedokteran Nusantara Vol. 38 No. 3 September 2005. Departemen Obstetri dan Ginekologi Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara, RSUD H. Adam Malik Medan. Available from : http://repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/15576/1/mkn-sep2005-%20(9).pdf (Accessed on July 20, 2012). 2. Anonim, 2006. Biomolekuler Mioma Uteri. Available from : http://digilib.unsri.ac.id/download/Biomolekuler%20Mioma%20Uteri.pdf (Accessed on July 20, 2012). 3. Jevuska O, 2007. Mioma Geburt. Available from : http://oncejevuska.blogspot.com. (Accessed : July 21, 2012). 4. Adriaansz G, 2011. Tumor Jinak Organ Genitalia. Dalam Anwar M, Baziad A, Prabowo RP. Ilmu Kandungan. Edisi Ketiga. Cetakan Pertama. Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirodihardjo : Jakarta.

22