Anda di halaman 1dari 8

Bagian Keperawatan Gawat Darurat Program Pendidikan Profesi Ners STIKes Mega Rezky Makassar RESUME 15 Mei 2012

LAPORAN ANALISA KASUS PADA TN. F DENGAN TRAUMA TUMPUL ABDOMEN

Disusun Oleh: Sisilia Resti L. D. Sarira, S.Kep 11 3145 201 050

CI LAHAN

CI INSTITUSI

Dibuat Dalam Rangka Tugas Kepaniteraan Klinik Ners Bagian Keperawatan Gawat Darurat STIKes Mega RezkyMakassar 2012

LAPORAN ANALISA KASUS I. Identitas Klien Nama Umur Alamat Jenis kelamin Pekerjaan Tgl masuk Tgl pengkajian

: Tn. I : 40 tahun : Jl. Kostan no.22C Toraja : Laki-laki : Karyawam : 14 Mei 2012 : 15 Mei 2012

II. Tindakan Pra Hospital : a. CPR : b. Oksigen: c. Infus : d. NGT : e. ETT : f. Oropharingeal Airway: -

g. Nasopharingeal Airway: h. Suction :i. Bebat Tekan :j. Bidai :k. Penjahitan :l. Obat-obatan:-

III. Triage a. Keluhan utama : nyeri pada rahang bawah b. Riwayat keluhan utama : dialami sejak 1 minggu yang lalu akibat kecelakaan lalu lintas. Riwayat pingsan (+) post trauma 5 menit, riwayat muntah (-). P : terputusnya kontinuitas tulang Q : Nyeri seperti tertusuk-tusuk R : pada daerah rahang bawah S : Nyeri sedang dengan skala 6 T : Nyeri hilang timbul, bertambah nyeri bila mulut digerakkan c. Tanda-tanda vital : TD (130/80 mmHg) N (88x/i) RR (20 x/i) S (36,5C) IV. Pengkajian Primer Airway : Jalan napas paten Tidak ada distress pernapasan Tidak ada bunyi napas tambahan

Breathing : Frekuensi napas 22x/i Pergerakan dinding dada simetris Pernafasan : vesikular Tidak ada bunyi napas tambahan Tidak ada sianosis Circulation : Tekanan darah 130/80 mmHg Akral teraba hangat Disintegrity : GCS 15 (E4 M5 V5) Pupil isokor kanan/ kiri : reflex pupil terhadap cahaya(+) Kekuatan otot 5 5/ 5 5 V. Pengkajian sekunder 1) Riwayat keperawatan : klien mengatakan sebelumnya telah pernah dirawat dirumah sakit elim toraja. 2) Pemeriksaan Fisik : a. Kepala dan rambut Penyebaran rambut merata dan teratur Ispeksi : Simetris kiri dan kanan, Rambut lurus hitam dan tidak mudah dicabut Palpasi : Tidak ada nyeri tekan b. Telinga Kemampuan mendengar klien baik Inspeksi : o Keadaan daun telinga bersih/tidak ada pengumpulan serumen o Simetris kiri dan kanan, tidak ada infeksi Palpasi : o Tidak ada nyeri tekan c. Mata Inpeksi : o Simetris kiri dan kanan o Tidak ada strabismus dan nigtasmus o Konjuntiva tidak anemis o Sklera tidak ikterik Palpasi : Tidak ada nyeri tekan d. Hidung Klien dapat membedakan bau Inspeksi : o Simetris kiri dan kanan

e.

f.

g.

h.

i.

o Tidak terdapat polip Palpasi : o Tidak ada nyeri tekan o Tidak ada massa Wajah Ekspresi wajah meringis kesakitan pada bagian rahang bawah Region Orbita : tampak ada luka terjahit ukuran 4 cm, edema (-), hematoma (-), ada nyeri tekan. Region cavum oris : tampak deformitas pada gigi mandibula, maloklusi (+), ada nyeri tekan. Leher Ispeksi : Tidak ada peningkatan vena jugularis Palpasi : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid serta tidaka ada nyeri tekan Dada Inspeksi : Bentuk dada : simetris kiri dan kanan Palpasi : tidak Terdapat massa dan pembesaran, tidak nyeri pada payudara kanan dan kiri. Perkusi : Bagian atas :Resonan, bagian bawah : Pekak Auskultasi : Suara napas ronchi (-): Vesikuler Abdomen Ispeksi : Simetris kiri dan kanan Auskultasi ; Bising Usus 6 x/i Palpasi : tidak terdapat udema, tidak ada nyeri tekan, tidak ada kelainan tulang Ekstremitas atas dan bawah Ekstremitas atas : Tangan kiri terpasang infuse RL 28 TPM Ekstremitas bawah : Kedua kaki sebelah kanan dapat digerakkan, tidak ada nyeri tekan, tidak ada lesi, tidak ada edema

VI. Pemeriksaan Penunjang : VII.Terapi Medikasi Ranitidin1 amp / 12 jam/IV Ketorolac 1 amp / 8 jam 1 amp / IV Ceftriaxone 1 gr/12 jam/IV Betadine kumur 4x1

ANALISA DATA No Data 1 DS : Klien mengeluh nyeri pada rahang bawahnya Masalah Keperawatan Nyeri

DO : Nampak respon emosional terhadap nyeri (gelisah, mengerutkan muka, muka nampak meringis) P : terputusnya kontinuitas tulang Q : Nyeri seperti tertusuktusuk R : pada daerah rahang bawah S : Nyeri sedang dengan skala 6 T : Nyeri hilang timbul, bertambah nyeri bila mulut digerakkan Membatasi gerakan pada area nyeri

Data Subjektif : Perubahan komunikasi verbal Klien mengatakan nyerinya bertambah bila berbicara atau mengerakkan rahangnya Data Objektif : Pada saat bicara klien Nampak berhati-hati Bicara tidak jelas Tampak ada deformitas pada gigi mandibula Faktor Risiko : Risiko tinggi terhadap infeksi Terdapat luka jahitan di region orbita

VIII. Diagnosa Keperawatan 1. Nyeri b/d terputusnya kontuinitas jaringan DS : DO : Nampak respon emosional terhadap nyeri (gelisah, mengerutkan muka, muka nampak meringis) P : terputusnya kontinuitas tulang Q : Nyeri seperti tertusuk-tusuk R : pada daerah rahang bawah S : Nyeri sedang dengan skala 6 T : Nyeri hilang timbul, bertambah nyeri bila mulut digerakkan 2. Perubahan komunikasi verbal berhubungan dengan gangguan rasa nyaman Data Subjektif : Klien mengatakan nyerinya bertambah bila berbicara atau mengerakkan rahangnya Data Objektif : Pada saat bicara klien Nampak berhati-hati Bicara tidak jelas Tampak ada deformitas pada gigi mandibula 3. Resiko Infeksi b/d adanya portd entry mikoorganisme Faktor Risiko : Terdapat luka jahitan di region orbita Klien mengeluh nyeri pada rahang bawahnya

IX. Rencana Tindakan Keperawatan dan Rasional 1. Nyeri b/d terputusnya kontinuitas jaringan tulang Tujuan : keluhan nyeri berkurang & menunjukkan penggunaan keterampilan relaksasi & aktivitas terapeutik sesuai indikasi Tindakan keperawatan dan Rasional : a. Mengkaji tingkat nyeri Rasional : untuk mengetahui intervensi yang tepat selanjutnya b. Mempertahankan tirah baring Rasional : meminimalkan respon nyeri c. Membatasi aktivitas klien Rasional : meminimalkan respon nyeri & mengurangi peningkatan TD d. Memberi tindakan yang nyaman : posisi supine Rasional : meminimalkan respon nyeri e. Mengajarkan klien tehnik manajemen nyeri (latihan napas dalam, distraksi) Rasional : mengalihkan perhatian terhadap nyeri f. Kolaborasi pemberian obat analgetik Rasional : meminimalkan respon nyeri 2. Perubahan komunikasi verbal berhubungan dengan ketidaknyaman pada bagian mulut Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam klien dapat berkomunikasi dengan baik Kriteria hasil : pasien akan menetapkan metode komunikasi dimana kebutuhan dapat diekspresikan a. Menentukan luasnya ketidakmampuan untuk berkomunikasi Rasional : Tipe cedera/ situasi individual akan menentukan kebuthan yang memerlukan bantuan b. Memberikan pilihan cara komunkasi menggunakan alat Rasional : Memampukan pasien untuk mengkomunikasikan kebutuhan atau masalah c. Memvalidasi arti upaya komunikasi gunakan ya atau tidak Rasinal : Batasi frusteasi dan kelelahan yang dapat terjadi pada percakapan lama d. Antisipasi kebutuhan pasien Rasional : Menurunkan ansietas dan perasaan tidak berdaya 3. Resiko terjadinya infeksi berhubungan dengan adanya portd entry mikroorganisme Tujuan : tidak terjadi infeksi Tindakan keperawatan dan rasional : a. Melakukan perawatan/ tindakan steril & perawatan luka sesuai protokal Rasional : mencegah infeksi sekunder & mempercepat penyembuhan luka b. Mengajarkan klien untuk mempertahankan sterilitas area luka Rasional : meminimalkan kontaminasi

c. Melakukan kolaborasi pemberian antibiotic Rasional : antibiotika spectrum luas dpt digunakan secara profilaksis untuk mencegah infeksi. d. Menganalisis hasil pemeriksaan laboratorium Rasional : menilai terjadinya infeksi pada derah luka e. Mengobservasi tanda-tanda vital & tanda-tanda peradangan local pada luka Rasional : mengevaluasi perkembangan masalah klien X. Evaluasi Diagnosa I : Nyeri berhubungan dengan terputusnya kontinuitas jaringan tulang S: - Klien mengatakan masih nyeri O: - Ekspresi wajah tampak masih meringis - Tampak sering memegang daerah yang nyeri - Skala nyeri 6 - Pemberian analgetik Ketorolac 1 amp A : Masalah nyeri belum teratasi P : Lanjutkan intervensi Diagnosa II : Perubahan komunikasi verbal berhubungan dengan ketidaknyaman pada bagian mulut S: O: - Tampak klien berhati-hati pada saat berbicara - Pada saat berbicara terdengar tidak jelas A: Masalah belum teratasi P: Lanjutkan intervensi Diagnosa III : Resiko terjadinya infeksi berhubungan dengan adanya portd entry mikroorganisme S: O: - tidak tampak adanya tanda-tanda infeksi - merawat luka dengan prinsip steril - pemberian obat inj. Ceftriaxone 1 gr A: masalah teratasi P: pertahankan intervensi