PAPF, 18 anos, estudante, natural e procedente de So Paulo, previamente hgido. Procura o Pronto Atendimento em 12/09/09 com histria de instalao aguda de febre e dores abdominais discretas, sem sinais de irritao peritoneal e discreta plaquetopenia no hemograma. Recebe alta com medicaes sintomticas.
Plaquetas 10.000/l
bastonetes 17%, segmentados 67%, eosinfilos 1%, basfilos 0%, linfcitos 11%, moncitos 4,0% presena de cocos gram negativos intracelulares
Protena C reativa 157,3 mg/L Fibrinognio inferior a 70 mg/dl. TP superior a 160 seg. RNI superior a 10 Creatinina 3,30 mg/dl. Uria 54 mg/dl cido ltico 132 mg/dl Ph 7.098 pCO2 28,9 pO2 48,7 BE -16,3 mEq/L HCO3 13,2 mEq/l
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Apesar da gravidade de sua situao clnica, o paciente est consciente, sereno e atento s explicaes que o
Iniciado de imediato: ceftriaxona ciprofloxacino hemodilise drogas vasoativas intubao orotraqueal com ventilao mecnica sedao
O paciente o terceiro e ltimo filho de um casal, que se encontra em viagem de frias no interior da Itlia. A me dona de casa e o pai engenheiro diretor comercial de uma importante empresa de engenharia em So Paulo. Ambos nasceram em Minas Gerais e moram em So Paulo h vrios anos.
Seus dois irmos so engenheiros. Por sinal engenharia a profisso familiar, embora os irmos trabalhem em atividades gerenciais em empresas de grande porte, so jovens de boa formao tcnica e cultural em incio de carreira. O irmo do meio tem como noiva uma jovem que mdica recm formada e que a pessoa da famlia que desempenha fundamental trabalho de contato entre a equipe mdica e a famlia.
PAPF o primeiro filho que no seguir a formao do pai, faz curso preparatrio para curso de administrao.
Tido como o filho mais prximo do pai, afetivamente mais prximo do pai.
Aps 24 horas de evoluo seu quadro clnico se agrava com piora respiratria, renal e hemodinmica apesar de receber doses mximas de drogas vasoativas.
No terceiro dia de internao seus pais chegam a So Paulo. O pai mantm contato com a equipe mdica sempre acompanhado pelos outros filhos. A me, na grande parte das vezes, no consegue presenciar os informes mdicos.
Ambos mantm-se quase o tempo todo na ante-sala da UTI, sem estabelecer visita direta ao paciente.
A equipe mdica inicial formada por infectologistas, hematologista, pneumologista, cirurgio-vascular, nefrologista.
No quinto dia de evoluo verifica-se o agravamento da perfuso dos membros inferiores e superiores por comprometimento vascular arterial e a famlia informada da possibilidade de sequelas isqumicas definitivas.
No stimo dia inicia-se a retirada das drogas vasoativas com estabilizao hemodinmica e respiratria. Segue-se desmame ventilatrio . No se observa comprometimento cognitivo. O paciente transferido para a unidade semi-intensiva.
equipe mdica so incorporados: um Psiquiatra um Cirurgio Plstico um Especialista em Dor um Ortopedista com Especializao em Reabilitao Tendo em vista a complexidade da equipe que atende o paciente, a Diretoria de Prtica Mdica do HIAE acompanha a evoluo do paciente, desde os primeiros dias organiza encontros peridicos com toda a equipe assistencial.
O paciente expressa o desejo de assistir a um show de Rock e indaga o mdico que o assiste se h possibilidade de recuperao suficientemente rpida para poder assistir ao show que ser realizado no Estdio do Morumbi, vizinho do HIAE.
Durante a terceira semana de evoluo h instabilidade hemodinmica e respiratria com piora dos marcadores de sepsis. O paciente retorna a UTI para sedao e reintubao orotraqueal. Amplia-se o espectro de cobertura antibitica com vancomicina, polimixina B e caspofungina.
Constata-se o comprometimento necrtico de membros inferiores e superiores, definitivo e irreversvel com necrose e mumificao das mos e dos ps bilateralmente. O nvel de corte da amputao ainda no pode ser estabelecido. Nvel de antebrao ou de brao e raiz da coxa, ou perna abaixo do joelho.
A possibilidade de perda dos quatro membros traz muita angstia familiar, especialmente nos pais. H dificuldade no entendimento da doena por parte deles, apesar de todo o esforo de comunicao da equipe multiprofissional.
Quando se detalha a fisiopatologia da doena h entendimento tcnico por parte deles. Algumas horas depois a angstia recorre.
Alguns membros da equipe de enfermagem manifestam constrangimento no atendimento ao paciente. Alguns relatam que insuportvel acompanhar o paciente com a perspectiva de perda dos quatro membros. A Diretoria de Enfermagem prioriza a estabilidade da equipe assistencial com menor rodzio possvel.
Em incio de outubro, apesar da mais ampla cobertura antibitica: -paciente evoluiu com piora do estado geral, febre de 40C, taquicardia e instabilidade hemodinmica. Tem indicao mdica de amputao dos quatro membros necrosados.
O pai manifesta-se sem condies de assinar o termo de consentimento cirrgico, que feito pelo irmo.
Em 11/10 foi realizada amputao bilateral das pernas em nvel abaixo dos joelhos. Em 13/10 foi realizada amputao bilateral de membros superiores com desarticulao dos cotovelos. Constata-se necrose ssea completa da estrutura de ambos joelhos e amplia-se a amputao dos membros inferiores em nvel de tero inferior das coxas bilateralmente.
Em 27/11 o paciente, acompanhado de equipe multiprofissional, assiste ao show de rock no Estdio do Morumbi, com papel relevante da diretoria do HIAE para propiciar as condies legais, tcnicas e assistenciais para a logstica de transporte do paciente ao estdio.
Em 14/11 o paciente transferido para quarto onde aguarda transferncia para clnica de reabilitao
1. Devemos suspender todo o suporte vital desse jovem em spsis que corre o risco de perder os 4 membros, como foi sugerido informalmente por alguns membros da equipe mdica? 1. Devemos no proceder a amputao dos membros desse jovem por ser um procedimento mutilante com sequelas motoras graves e irreversveis, como foi insinuado pelos pais?
1. ME: Psicologicamente incapacitada, pois no suportava participar nem mesmo dos informes mdicos na UTI. 2. PAI: Chegou a se declarar incapaz para assinar um termo de consentimento. 3. IRMOS: No so os representantes legais. 4. PACIENTE: Est momentaneamente sedado.
1. Escolha do mdico principal 2. Reunies com membros da Diretoria Mdica do Hospital 3. Reunies com Membros dos Comits de tica ou Biotica.