Anda di halaman 1dari 33

KASUS CEDERA KEPALA

PEMBIMBING : dr. Ibnu Benhadi, Sp.BS

DISUSUN OLEH : ARISTA STHAVIRA 030.08.042

KEPANITERAAN KLINIK BEDAH RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BUDHI ASIH FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI PERIODE 3 SEPTEMBER 10 NOVEMBER 2012

STATUS PASIEN BEDAH FAKULTAS KEDOKTERAN TRISAKTI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BUDHI ASIH Nama Mahasiswa NIM Dokter Pembimbing : Arista Sthavira : 030.08.042 : dr. Ibnu Benhadi, Sp.BS Tanda Tangan:

IDENTITAS PASIEN Nama lengkap Umur Status perkawinan Pekerjaan Alamat : An. I : 16 tahun : Belum Menikah : Pelajar : Kalibata Jenis kelamin Suku bangsa Agama Pendidikan Tanggal masuk RS Tanggal Keluar RS : Laki-Laki : Jawa : Islam : SMK : 21 September 2012 : 28 September 2012

A. ANAMNESIS Diambil dari autoanamnesis, tanggal 22 September 2012, Pukul 06.30 WIB

Keluhan Utama Jatuh dari motor sejak 5 hari SMRS Riwayat Penyakit Sekarang OS datang ke Poli Bedah Saraf RSUD Budhi Asih dengan keluhan jatuh dari motor sejak 5 hari SMRS. OS terjatuh dari motor setelah tertabrak mobil. Posisi terjatuh terlentang dengan kepala terlebih dahulu menyentuh aspal dan OS memakai helm. Setelah terjatuh OS mengaku sempat pingsan kurang dari 15 menit dan segera dibawa ke RS Bogor. Setelah kecelakaan OS sempat muntah beberapa kali. Tidak ada cairan yang keluar dari hidung maupun telinga. Pengelihatan tidak bertambah buram dan berbicara tidak pelo. Terdapat luka-luka lecet pada lengan dan kaki. Tidak ada luka pada bagian kepala. BAK dan BAB normal. Tidak ada keluhan kesemutan dan kelumpuhan. Setelah dilakukan foto rontgen kepala OS pulang dari RS Bogor dan

menjalani rawat jalan di rumah. Setelah beberapa hari OS merasa nyeri kepala semakin hebat dan benjolan di kepala sisi kanan atas semakin membesar, maka OS dan keluarga memutuskan untuk berobat ke Poli Bedah Saraf RSUD Budhi Asih. Riwayat Penyakit Dahulu OS tidak pernah mengalami kecelakaan sebelumnya. OS tidak merokok, tidak minum alcohol dan tidak mengkonsumsi narkoba. OS tidak memiliki riwayat alergi makanan dan alergi obat-obatan. Riwayat Penyakit Keluarga Tidak ada riwayat darah tinggi, kencing manis dan penyakit jantung dalam keluarga.

PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan Umum Tinggi Badan Berat Badan Tekanan Darah Nadi Suhu Pernafasan Keadaan Gizi Kesadaran Sianosis Edema Umum Habitus Cara Berjalan Mobilitas Umur menurut taksiran pemeriksa Kulit Warna Effloresensi Jaringan Parut : Sawo Matang : Tidak ada : Tidak ada Ptekie Pigmentasi : Tidak Ada : Merata : 165 cm : 50 kg : 130/80 mmHg : 92 kali/menit : 36,5 C : 25 kali/menit : Kurang (IMT = 18,3) : Compos Mentis (E4V5M6) ::: Astenikus : Wajar : Aktif : Sesuai Umur

Pertumbuhan rambut Suhu Raba melebar Keringat Turgor Lapisan Lemak Oedem

: Merata : Hangat

Lembab/Kering Pembuluh darah

: Lembab : Tidak

: Ada : Baik : Merata : Tidak ada Ikterus Lain-lain : Tidak ada : Tidak ada

Kelenjar Getah Bening Submandibula Supraklavikula Lipat paha Leher Ketiak : tidak teraba membesar : tidak teraba membesar : tidak teraba membesar : tidak teraba membesar : tidak teraba membesar

Kepala Normocephali, tidak terdapat luka maupun bekas jahitan. Terdapat benjolan pada parietal kanan berukuran 9x4 cm, lunak, mobilitas -, fluktuasi +, nyeri tekan -. Wajah Kerutan dahi simetris. Saat berbicara mulut tidak tertarik ke salah satu sisi. Lipatan nasolabial simetris Mata Pupil isokor, CA -/- , SI -/- , RCL +/+ , RCTL +/+ . Hidung Tidak tampak adanya deformitas Tidak tampak adanya secret dan darah Telinga Tuli Lubang Serumen Cairan : -/: lapang : -/: -/Selaput pendengaran : intak Penyumbatan Perdarahan : -/: -/-

Mulut Bibir Langit-langit Gigi geligi Faring Lidah : kering : tidak ada tonjolan : OH baik : tidak hiperemis : licin, atrofi papil (-) Tonsil : T1 T1 tenang : tidak ada : tidak ada

Bau pernapasan Trismus

Selaput lendir : tidak ada

Leher Terpasang Collar Neck Dada Bentuk Pembuluh darah Buah dada Paru Paru Pemeriksaan Inspeksi Kiri Kanan Palpasi Kiri Depan Belakang : Normal, simetris : tidak tampak : simetris

Simetris saat statis dan dinamis Simetris saat statis dan dinamis Simetris saat statis dan dinamis Simetris saat statis dan dinamis - Tidak ada benjolan - Fremitus taktil simetris - Tidak ada benjolan - Fremitus taktil simetris - Tidak ada benjolan - Fremitus taktil simetris Sonor di seluruh lapang paru Sonor di seluruh lapang paru - Suara vesikuler - Wheezing (-), Ronki (-) - Suara vesikuler - Wheezing (-), Ronki (-)

Kanan

- Tidak ada benjolan - Fremitus taktil simetris

Perkusi

Kiri Kanan

Sonor di seluruh lapang paru Sonor di seluruh lapang paru - Suara vesikuler - Wheezing (-), Ronki (-)

Auskultasi

Kiri

Kanan

- Suara vesikuler - Wheezing (-), Ronki (-)

Jantung Inspeksi Palpasi : Tidak tampak pulsasi iktus cordis : Teraba iktus cordis pada sela iga V, 1 cm medial linea midklavikula kiri,

tidak kuat angkat Perkusi : Batas kanan Batas kiri Batas atas : sela iga V linea parasternalis kanan. : sela iga V, 1cm sebelah medial linea midklavikula kiri. : sela iga II linea parasternal kiri.

Auskultasi: Bunyi jantung I-II murni reguler, Gallop (-), Murmur (-).

Pembuluh Darah Arteri Temporalis Arteri Karotis Arteri Brakhialis Arteri Radialis Arteri Femoralis Arteri Poplitea : teraba pulsasi : teraba pulsasi : teraba pulsasi : teraba pulsasi : teraba pulsasi : teraba pulsasi

Arteri Tibialis Posterior : teraba pulsasi Arteri Dorsalis Pedis : teraba pulsasi

Perut Inspeksi : tidak ada lesi, tidak ada bekas operasi, datar, simetris, smiling umbilicus (-), dilatasi vena (-) Palpasi Dinding perut : supel, tidak ada defens muskular, tidak teraba adanya massa / benjolan, tidak ada nyeri tekan maupun nyerilepas. Hati Limpa Ginjal Nyeri tekan Murphy sign Nyeri lepas : tidak teraba : tidak teraba : ballotement (-), nyeri ketok costovertebral (-) : negatif : negatif : negatif

Shifting dullness : negatif Perkusi Auskultasi : timpani : bising usus (+) normal

Anggota Gerak Lengan Otot Tonus Massa Sendi Gerakan Kekuatan Oedem : : : : : : normotoni tidak ada bebas aktif +5 tidak ada normotoni tidak ada bebas aktif +5 tidak ada Kanan Kiri

Tungkai dan Kaki Luka Varises Otot Tonus Massa Sendi Gerakan Kekuatan Oedem : : : : : : : :

Kanan tidak ada tidak ada

Kiri tidak ada tidak ada

normotoni tidak ada bebas aktif +5 tidak ada

normotoni tidak ada bebas aktif +5 tidak ada

Refleks

Pemeriksaan Refleks Tendon Bisep Trisep Patela Achiles

Kanan Positif Positif Positif Positif Positif

Kiri Positif Positif Positif Positif Positif

Kremaster Refleks Patologis

Tidak dilakukan Negatif

Tidak dilakukan Negatif

PEMERIKSAAN PENUNJANG

LABORATORIUM RUTIN Hasil Pemeriksaan Lab dari RSUD Budhi Asih tanggal 21 September 2012 Hematologi Hb Leukosit Hematokrit Trombosit LED Kimia Fungsi Hati SGOT/ASAT SGPT/ALAT Fungsi Ginjal Kreatinin Ureum : 0,71 mg/dL (0,6-1,1) : 32 mg/dL (17-43) : 12 U/L : 7 U/L (13-33) (6-30) : 15,7 g/dL : 11.200/uL : 47 % : 342.000/uL :5 (13.7-17.5g/dL) (4.200-9.100/uL) (40-51%) (163.000-337.000/uL) (<10)

Diabetes Glukosa Sewaktu : 70 mg/dL (60-110)

PEMERIKSAAN RADIOLOGI Hasil Pemeriksaan CT-Scan tanggal 25 September 2012 di RSUD Budhi Asih

Dilakukan CT-Scan kepala potongan aksial tanpa kontras dengan tebal irisan 5 dan 10 mm. Tampak lesi hipodens di parietal sinistra. Sistem ventrikel lateralis III dan IV baik. Basal ganglia baik. Fissura, sulci dan Gyrus baik. Pons dan cerebellum baik. Soft tissue swelling di parietal dextra. Kesan : Perdarahan intracerebri di parietal sinistra. Subgaleal hematom.

RINGKASAN Seorang laki-laki bernama An. I, berumur 16 tahun, datang ke poliklinik Bedah Saraf RSUD Budhi Asih dengan keluhan jatuh dari motor 5 hari sebelum masuk rumah sakit. Dari anamnesis didapatkan bahwa beberapa saat setelah kecelakaan OS sempat pingsan kurang dari 15 menit dan sempat muntah beberapa kali dan segera dilarikan ke RS Bogor. Setelah keadaan membaik OS menjalani rawat jalan. Dalam 4 hari nyeri kepala yang dirasakan OS semakin hebat dan benjolan di kepala juga makin membesar. Setelah melakukan konsultasi dengan ahli bedah saraf maka OS setuju untuk dirawat inap. Pada pemeriksaan fisik didapatkan kesadaran compos mentis. Terdapat benjolan pada parietal kanan dengan ukuran 9x2 cm, fluktuasi +, mobilitas -, nyeri tekan -. Pada pemeriksaan laboratorium tidak didapatkan hasil yang abnormal. Pada pemeriksaan CTScan kepala didapatkan kesan : perdarahan intracerebri di parietal sinistra dan subgaleal hematoma. DIAGNOSIS KERJA Contusio cerebri di parietal sinistra dan subgaleal hematoma. DIAGNOSIS BANDING Commotio cerebri PENATALAKSANAAN 1. Tirah baring 2. IVFD Asering/12 jam 3. Rantin 2x1 4. Nonflamin 3x1 5. Cefixime 2x100 6. Fenitoin 7. Novalgin 3x1 8. Ketopain 2x1 9. Citicoline 125 mg 1x1 10. Ketesse 3x1 11. Manitol

PROGNOSIS

10

Ad vitam Ad Fungsionam Ad Sanationam

: Dubia ad bonam : Dubia ad bonam : Dubia ad bonam

FOLLOW UP Tanggal 22/09/12 Subjektif Nyeri kepala hebat Sulit tidur Objektif TD : 120/80 N : 92x RR : 28x S : 36,5 Analisis CKR Perencanaan - Rantin 2x1 Nonflamin 3x1 Cefixime 2x1 Fenitoin 3x100 Citicoline 1x500 Ketesse 3x1 Novalgin 3x1 - Saran untuk dilakukan CTScan

Collar neck terpasang Status neurologis CM (E4V5M6) Pupil bulat isokor RCL +/+ RCTL +/+ Refleks Fisiologis ++/++ Refleks Patologis -/Motorik 555/555 555/555 24/09/12 - Nyeri kepala hebat TD : 110/70 N : 72x RR : 19x S : 36,1 CKR

Rantin 2x1 Nonflamin 3x1 Cefixime 2x1 Fenitoin 3x100 Citicoline 1x500 Novalgin

Collar neck masih terpasang

11

Status neurologis CM (E4V5M6) Pupil bulat isokor RCL +/+ RCTL +/+ Refleks Fisiologis ++/++ Refleks Patologis -/Motorik 555/555 555/555 26/09/12 Nyeri kepala sudah berkurang Telinga kanan TD : 110/70 N : 64x RR : 18x S : 36,3 CKB

Ketesse 3x1 Manitol Neulin - Saran untuk dilakukan CTScan

Rantin 2x1 Nonflamin 3x1 Cefixime 2x1 Fenitoin 3x100 Citicoline 1x500 Ketesse 3x1 Novalgin 3x1 - Hasil CT-Scan sudah ada

Collar neck sudah dilepas

berdenging Status neurologis CM (E4V5M6) Pupil bulat isokor RCL +/+ RCTL +/+ Refleks Fisiologis ++/++ Refleks Patologis -/Motorik 555/555

12

555/555 Status lokalis telinga kanan Liang telinga lapang, tidak edema, tidak hiperemis, serimen prob 28/09/12 nyeri kepala sudah tidak dirasakan telinga sudah tidak TD : 120/80 N : 92x RR : 28x S : 36,5 CKB Rantin 2x1 Nonflamin 3x1 Cefixime 2x1 Fenitoin 3x100 Citicoline 1x500 Ketesse 3x1 Novalgin 3x1

Status neurologis CM (E4V5M6) Pupil bulat isokor RCL +/+ RCTL

berdenging +/+ Refleks Fisiologis ++/++ Refleks Patologis -/Motorik 555/555 555/555

13

TINJAUAN PUSTAKA

I. Definisi Cedera Kepala Cedera kepala adalah trauma mekanik pada kepala yang terjadi baik secara langsung atau tidak langsung yang kemudian dapat berakibat pada gangguan fungsi neurologis, fungsi fisik, kognitif, psikososial, yang dapat bersifat temporer ataupun permanent. Menurut Brain Injury Assosiation of America, cedera kepalaa adalah suatu kerusakan pada kepala, bukan bersifat kongenital ataupun

degeneratif, tetapi disebabkan oleh serangan atau benturan fisik dari luar, yang dapat mengurangi atau mengubah kesadaran, sehingga menimbulkan

kerusakan kemampuan kognitif dan fungsi fisik. II. Anatomi Kepala a. Kulit Kulit kepala menutupi cranium dan meluas dari line nuchalis superior pada os occipitale sampai margo supraorbitalis ossis frontalis. Kulit kepala terdiri dari lima lapis jaringan : Kulit yang tipis kecuali didaerah occipitale, mengandung banyak kelenjar keringat serta folikel rambut. Jaringan ikat (connective tissue) yang merupakan lapis subkutan , memiliki banyak pembuluh darah dan saraf. Aponeusis atau galea aponeurotica adalah selembar jaringan ikat yang kuat dan merupakan lembar tendo dari muskulus occipitalis dan muskulus frontalis. Loose areolar tissue jaringan ikat jarang yang menyerupai spons. Pericranium adalah periosteum dari tulang tengkorak. Sepanjang garis sutura pericranium berlanjut menjadi endosteum. Karena itu, subperiosteal hematom terbentuk pada tulang tengkorak.

14

b. Tengkorak Terdiri dari kubah (kalvaria) dan basis kranii. Tulang tengkorak terdiri dari beberapa tulang yaitu frontal, parietal, temporal dan oksipital. Kalvaria khususnya diregio temporal adalah tipis, namun disini dilapisi oleh otot temporalis. Basis cranii berbentuk tidak rata sehingga dapat melukai bagian dasar otak saat bergerak akibat proses akselerasi dan deselerasi. Rongga tengkorak dasar dibagi atas 3 fosa yaitu fosa anterior tempat lobus frontalis, fosa media tempat temporalis dan fosa posterior ruang bagi bagian bawah batang otak dan serebelum.6 c. Meninges Selaput meninges membungkus seluruh bagian otak dan terdiri atas 3 lapisan yaitu: 1) Duramater Duramater secara konvensional terdiri atas dua lapisan yaitu lapisan endosteal dan lapisan meningeal. Duramater merupakan selaput yang keras, terdiri atas jaringan ikat fibrosa yang melekat erat pada permukaan dalam cranium. Karena tidak melekat pada selaput arakhnoid di bawahnya, maka terdapat suatu ruang potensial (ruang subdura) yang terletak antara duramater dan arakhnoid, dimana sering dijumpai perdarahan subdural.5 Pada cedera otak pembuluh pembuluh vena yang berjalan pada permukaan otak menuju sinus sagitalis superior digaris tengah atau disebut

15

Bridging Veins, dapat mengalami robekan dan menyebabkan perdarahan subdural. Sinus sagitalis superior mengalirkan darah vena ke sinus transversus dan sinus sigmoideus. Laserasi dari sinus sinus tersebut dapat menimbulkan perdarahan hebat.5 Arteri meningea terletak antara duramater dan permukaan dalam dari cranium (ruang epidural). Adanya fraktur dari tulang kepalaa dapat menyebabkan laserasi pada arteri arteri tersebut dan menyebabkan perdarahan epidural. Yang paling sering mengalami cedera arteri meningea media yang terletak di fossa temporalis (fossa media).5 2) Selaput arakhnoid Selaput arakhnoid merupakan selaput yang tipis dan tembus pandang. Selaput arakhnoid terletak antara piamater sebelah dalam dan duramater sebelah luar yang meliputi otak. Selaput ini dipisahkan dari duramater oleh ruang potensial, disebut spatium subdural dan dari piamater oleh spatium sub arakhnoid yang terisi liquor serebrospinalis. Perdarahan sub arakhnoid umumnya disebabkan oleh cedera kepala.7 3) Piamater Piamater melekat erat pada permukaan korteks serebri. Piamater adalah membrana vaskuler yang dengan erat membungkus otak, meliputi gyrus dan masuk kedalam sulcus yang paling dalam. Membrana ini membungkus saraf otak dan menyatu dengan epineuriumya. Arteri arteri yang masuk kedalam subtansi otak juga diliputi oleh piamater. 5 d. Otak Otak merupakan suatu struktur gelatin dengan berat pada orang dewasa 14 kg. Otak terdiri dari beberapa bagian yaitu proensefalon (otak depan) terdiri dari serebrum dan diensefalon (bagian terbesar yang terdiri dari thalamus dan hypothalamus) merupakn bagian sentral otak. Mesensefalon (midbrain) dan rhombensefalon (otak belakang) terdiri dari pons, medulla oblongata dan serebelum. III. Aspek Fisiologis Cedera Kepala a. Tekanan intrakranial

16

Tekanan intrakranial dapat meningkat oleh beberapa proses patologi yang selanjutnya dapat menggangu fungsi otak yang akhirnya berdampak buruk terhadap penderita. Tekanan intrakranial yang tinggi dapat menimbulkan konsekuensi yang menggangu fungsi otak. Tekanan intrakranial normal kira kira 10 mmHg, Tekanan intrakranial lebih tinggi dari 20 mmHg dianggap tidak normal. Semakin tinggi tekanan intrakranial setelah cedera kepalaa, semakin buruk prognosisnya.7 b. Hukum Monroe Kellie Konsep utama volume intrakranial adalah selalu konstan karena sifat dasar dari tulang tengkorak yang tidak elastis. Volume intrakranial (Vic) adalah sama dengan jumlah total volume komponen komponennya yaitu volume jaringan otak (V br), volume cairan serebrospinal (V csf) dan volume darah (V bl). Vic = V br + V csf + V bl. Volume tekanan intrakranial pada dewasa 1500 mL, karena volume intrakranial tetap, tekanan dalam kompartemen tersebut karena beberapi tindakan kompensasi terjadi, seperti penurunan komponen intrakranial.4 c. Tekanan Perfusi otak Tekanan perfusi otak merupakn selisih antara tekanan arteri rata rata (mean arteral pressure) dengan tekanan intrakranial. Pada otak manusia normal tekanan perfusi otak adalah konstan dikisaran 50 150 mmHg, hal ini dipengaruhi karena autoregulasi arteiol. Apabila tekanan perfusi otak kurang dari 50 mmHg atau lebih besar dari 150 mmHg akan memberikan prognosa yang buruk bagi penderita.4 d. Aliran darah otak Aliran darah otak normal kira kira 50 ml/100 gr jaringan otak permenit. Bila aliran darah otak menurun sampai 20 25 ml/100 gr/menit EEG (sebagai alat pemantau fungsi otak melalui sinyal yang dipancarkan) akan menghilang. Apabila aliran darah otak sebesar 5 ml/100 gr/menit maka sel sel otak akan mengalami kematian dan kerusakan yang menetap.4

17

IV. Patofisiologi Cedera Kepala Kerusakan otak pada penderita cedera kepalaa dapat terjadi dua tahap yaitu cedera primer dan cedera sekunder. Cedera primer merupakan awal cedera otak sebagai akibat langsung dari trauma, dapat disebabkan benturan langsung kepalaa dengan suatu benda keras. Mekanisme cedera kepalaa dapat terjadi peristiwa coup dan countercoup. Cedera primer yang diakibatkan oleh adanya benturan pada tulang tengkorak pada daerah sekitarnya disebut lesi coup. Pada daerah yang berlawanan dengan tempat benturan akan terjadi lesi countercoup. Akselarasi-deselarasi terjadi akibat kepalaa bergerak dan berhenti secara mendadak dan kasar saat terjadi trauma. Perbedaan densitas antara tualng tengkorak (substansi solid) dan otak (substansi semisolid) menyebabkan tengkorak bergerak lebih cepat dari muatan intrakranialnya. Bergeraknya isi dalam tengkorak memaksa otak membentur permukaan dalam tengkorak pada tempat yang berlawanan dari benturan (countercoup).5 Cedera sekunder merupakan cedera yang terjadi akibat berbagai proses patologis yang timbul sebagai tahap lanjutan dari kerusakan otak primer, berupa perdarahan, edema otak, kerusakan neuron berkelanjutan, iskemia, peningkatan tekanan intrakranial dan perubahan neurokimiawi. V. Klasifikasi Cedera Kepala Cedera kepala diklasifikasikan dalam berbagai aspek. Secara praktis dikenal 3 deskripsi klasifikasi yaitu berdasarkan mekanisme, beratnya cedera kepala, dan

18

morfologinya. a. Mekanisme cedera kepala Berdasarkan mekanisme cedera kepalaa dibagi atas cedera kepala tertutup dan cedera kepala terbuka. Cedera kepala tertutup biasanya berkaitan dengan kecelakaan mobil atau motor, jatuh atau terkena pukulan benda tumpul. Sedangkan untuk cedera kepala terbuka disebabkan oleh peluru atau tusukan.10 b. Beratnya cedera kepala Derajat kesadaran secara kuantitatif dapat diukur dengan metode GCS. Glasgow Coma Scale merupakan salah satu komponen yang digunakan sebagai acuan pengobatan, dan dasar pembuatan keputusan klinis umum untuk pasien serta memiliki peranan penting untuk memprediksi resiko kematian diawal trauma.3 Glasgow Coma Scale yang digunakan meliputi 3 kategori yaitu respon membuka mata, respon verbal dan respon motorik. Skor ditentukan oleh jumlah skor dimasing masing 3 kategori, dengan skor maksimum 15 dan skor minimum 3, adalah sebagai berikut: 1. Nilai GCS kurang dari 8 didefinisikan sebagai cedera kepalaa berat. (Koma sopor) 2. Cedera kepalaa sedang memiliki nilai GCS 9 13. (Somnolen) 3. Cedera kepalaa ringan dengan nilai GCS 14 15. (Composmentis) c. Morfologi cedera Secara morfologis cedera kepala dapat dibagi atas fraktur cranium dan lesi intrakranial. 1. Fraktur tulang tengkorak Fraktur tulang tengkorak (cranium) dapat terjadi pada atap atau dasar tengkorak (basis cranii), dan dapat berbentuk garis atau bintang dan dapat pula terbuka atau tertutup a. Fraktur Linier Fraktur linier merupakan garis fraktur tunggal pada tengkorak yang meliputi seluruh ketebalan tulang. Pada pemeriksaan radiologi akan terlihat sebagai garis radiolusen.5 b. Fraktur Distase

19

Fraktur yang terjadi pada sutura sehingga terjadi pemisahan sutura kranial. Fraktur ini sering terjadi pada anak usia 3 tahun.5 c. Fraktur Comminuted Fraktur dengan dua atau lebih fragmen fraktur. Ketiga fraktur di atas tidak memerlukan tindakan khusus, kecuali jika disertai lesi intrakranial seperti epidural hematoma, subdural hematoma, dll. Jika disertai dengan laserasi SCALP, maka perlu dilakukan debrimen yang baik dan luka dapat segera ditutup dengan penjahitan.5 d. Fraktur Depressed Fraktur tabula eksterna pada satu atau lebih tepi fraktur terletak di bawah level anatomi normal dari tabula interna tulang tengkorak sekitarnya yang masih utuh. Jenis fraktur ini terjadi jika energi benturan relatif besar terhadap area yang relatif kecil. Misalnya benturan oleh martil, kayu, batu, pipa besi. e. Fraktur Konveksitas Fraktur yang terjadi pada tulang tulang yang membentuk koveksitas (kubah) tengkorak seperti os. Frontalis, os. Temporalis, os. Parietalis, dan os. Occipitalis. f. Fraktur Basis Cranii Fraktur yang terjadi pada tulang yang membentuk dasar tengkorak. Dasar tengkorak terbagi atas tiga bagian yaitu: 1. Fossa anterior. 2. Fossa media. 3. Fossa posterior Fraktur pada masing masing fossa akan memberikan manifestasi yang berbeda. a. Fraktur Basis Cranii Fossa Anterior Bagian posterior dari fossa anterior dibatasi oleh os. Sphenoid, processus clinoidalis anterior dan jugum sphenoidalis. Manifestasi klinis:

20

Ecchymosis periorbita, bisa bilateral dan disebut brill hematoma atau racoon eyes. Eccymosis ini kadang kadang sulit dibedakan dengan ecchymosis yang timbul karena cedera langsung.5 b. Fraktur Basis Cranii Fossa Media Bagian anterior langsung berbatasan dengan fossa anterior sedangkan bagian posterior dibatasi oleh pyramida petrosus os. Temporalis, processus clinoidalis posterior dan dorsum sella. Manifestasi klinis: Ecchymosis pada mastoid (battles sign). Otorrhea, pembuktiannya sama dengan rhinorahea. Hemotympanum; jika membran tympani robek maka dijumpai darah pada kanalis auricularis eksterna. Kelumpuhan nervus fasialis (N. VII) dan atau nervus

vestibulococlearis (N. VIII), hal ini terjasi bila garis frakturnya transversal terhadap aksis pyramida petrosus. Jenis ini hanya 25 %, sedangkan sisanya longitudinal terhadap aksis pyramida petrosus. Carotid Cavernosus Fistula (CCF) yang ditandai dengan chymosis, sakit kepalaa, adanya bruit, exopthalmus yang berdenyut mengikuti irama jantung, gangguan visus dan gangguan gerakan bola mata. c. Fraktur Basis Cranii Fossa Posterior Merupakan dasar dari kompartemen infratentorial. Adanya fraktur pada daerah ini harus waspada terhadap kemungkinan timbulnya hematoma. Sering tidak disertai dengan gejala dan tanda yang jelas, tetapi dapat segera menimbulkan kematian karena penekanan terhadap batang otak. Fraktur ini kadang kadang juga menyebabkan memar pada mastoid (battles sign). Beberapa hal yang perlu diperhatikan sehubungan dengan penanganan fraktur basis cranii antara lain: 1. Lakukan observasi terhadap adanya kebocoran LCS, biasanya membaik secara spontan.

21

2. Tidak perlu memberikan antibiotika profilaksis karena: a. Biasanya antibiotika tidak efektif mencegah terjadinya meningitis. b. Akan menseleksi organisme yang resisten terhadap

antibiotika yang diberikan, jika terjadi meningitis atau infeksi intrakranial lainnya, akan sulit diatasi. 3. Jika setelah 2 minggu kebocoran CSS tidak berhenti atau berkurang serta dinilai bahwa usaha atau penatalaksanaan secara konservatif gagal, maka dilakukan operasi untuk memperbaiki dura yang bocor tersebut oleh ahli bedah saraf.5 2. Lesi intrakranial Lesi intrakranial dapat duiklasifikasikan sebagai fokal atau difus, walau kedua bentuk cedera tersebut sering terjadi secara bersamaan. Lesi fokal termasuk hematoma epidural, hematoma subdural, dan kontusio (hematoma intraserebral). Pasien pada kelompok cedera otak difus menunjukan koma di klinis.12 a. Hematoma epidural Hematoma epidural terjadi akibat fraktur tulang kepalaa yang dapat merobek pembuluh darah terutama arteri meningea media yang masuk kedalam tengkorak melalui foramen spinosum dan jalan antara duramater dan tulang di permukaan os. Temporal. Pada bayi hematom epidural ini dapat dilihat bila ubun ubun bayi mengembung setelah trauma terjadi.12 Robeknya arteri meningea media menimbulkan hematom epidural dan desakan oleh hematom memisahkan duramater dari tulang kepalaa sehingga hematom dapat bertambah besar dan dapat menekan batang otak hingga terjadi kematian.12 Penderita akan mengalami sakit kepalaa, mual dan muntah diikuti dengan penurunan kesadaran setelah trauma. Gejala neurologik yang terpenting adalah pupil mata anisokor, yaitu pupil ipsilateral melebar, terjadi pula kenaikan tekanan darah dan bradikardia. Pada tahap akhir, kesadaran menurun sampai koma yang dalam, pupil kontralateral juga mengalami

22

pelebaran sampai ahkirnya kedua pupil tidak menunjukan reaksi terhadap cahaya.9 Ciri khas hematom epidural murni adalah terdapatnya jarak waktu antara saat terjadinya trauma dan munculnya tanda hematom epidural. Jeda waktu yang terjadi selama beberapa menit hingga jam. Diagnosis didasarkan pada gejala klinis serta pemeriksaan penunjang seperti foto Roentgen kepalaa. Adanya garis fraktur menyokong diagnosis hematom epidural bila sisi fraktur terletak ipsilateral dengan pupil yang melebar, garis fraktur dapat menunjukan lokasi hematom.9 b. Hematom subdural (SDH) Hematom subdural (SDH) adalah perdarahan yang terjadi diantara duramater dan arakhnoid. Sekitar 30 % hematom subdural terjadi pada kasus cedera kepalaa berat. Hematom tesebut terjadi akibat robeknya vena penghubung (bridging veins) antara korteks serebri dan sinus dura. Hematom tersebut biasanya terjadi pada kasus cedera karena pukulan. Hematom subdural terbagi menjadi kaut dan kronis.12 1). Hematom subdural akut Hematom subdural akut biasanya berkaitan dengan riwayat trauma yang jelas dan yang paling sering terjadi pada regio frontoparietal.12 2). Hematom subdural kronis Terjadi pada riwayat trauma yang tidak jelas, hematom tersebut sering berkaitan dengan atrofi otak, yang pada akhirnya meningkatkan mobilitas otak di dalam kubah tengkorak sehingga vena penghubung menjadi semakin mudah robek.12

c. Hematom intraserebral. Hematom intraserebral adalah perdarahan yang terjadi dalam jaringan (parenkim) otak. Perdarahan terjadi akibat adanya laserasi atau kontusio jariagan otak yang menyebabkan pecahnya pula pembuluh

23

darah yang ada di dalam jaringan otak tersebut. Lokasi yang paling sering adalah lobus frontalis dan temporalis. Lesi perdarahan dapat terjadi pada sisi benturan (coup) atau pada sisi lainya (countercoup). Defisit neurologis yang didapatkan sangat bervariasi dan tergantung pada lokasi dan luas perdarahan.9 Penyebab yang paling sering dari hematom intraserebral adalah penyakit hipertensi vaskuler, perdarahan paling sering terjadi pada ganglia basalis (80% kasus), batang otak, serebelum dan korteks serebral. Hematom yang mengisi ruang menyebabkan kenaikan intrakranial. Sebagian besar perdarahan intraserebral yang terjadi pada penderita hipertensi, akibat dari ruptur pada arteriol kecil, terutama pada cabang lentikulostriata dari arteri serebral media.13

Kontusi serebral murni biasanya jarang terjadi. Selanjutnya kontusi otak hampir selalu berkaitan dengan hematom subdural akut. Sebagian besar kontusi terjadi pada lobus frontal dan temporal, walau dapat terjadi pada setiap tempat termasuk serebelum dan batang otak. Perbedaan antar kontusi dan hematom intarserebral traumatika tidak jelas batasnya. Bagaimana pun, terjadi zona peralihan, dan kontusi

24

dapat secara lambat laun menjadi hematom intraserebral dalam beberapa hari. d. Kontusio Serebral Perdarahan terjadi akibat adanya laserasi atau kontusio jaringan otak yang menyebabkan pecahnya pula pembuluh darah yang ada di dalam jaringan otak tersebut. Lokasi yang paling sering adalah lobus frontalis dan temporalis. Lesi perdarahan dapat terjadi pada sisi benturan (coup) atau pada sisi lainya `(countercoup). Defisit neurologis yang didapatkan sangat bervariasi dan tergantung pada lokasi dan luas perdarahan.14 e. Edema Serebral Edema serebral traumatika merupakan keadaan dan gejala patologis pada penderita cedera kepalaa dan terjadi akibat pergeseran otak (brain shift) dan peningkatan intrakranial. Terdapat dua terminologi yaitu edema dan swelling yang sering diartikan sama yaitu bengkak. Edema otak menadakan adanya penambahan kandungan air didalam jariungan otak, sedangkan brain swelling merupakan keadaan yang diakibatkan hiperemia dan dilatasi sistem serebrovaskular.14 f. Cedera aksonal difus (Diffuse Axonal Injury, DAI) Cedera ini terjadi karena terputusnya dan tertariknya prosesus neuron akibat dari gerak putar otak di dalam tengkorak kepalaa. Keadaan ini sering terjadi tanpa adanya fraktur tulang tengkorak dan kontusio serebral. Cedera aksonal difus terjadi pada hampir keseluruhan cedera kepalaa fatal. Cedera aksonal difus terjadi pada hampir keseluruhan cedera kepalaa berat, dua komponen penting yang ditemukan , yaitu Lesi perdarahan kecil dalam korpus kalosum dan kuadran dorsolateral batang otak. Kerusakan difus pada akson, yang hanya dapat dideteksi dengan pemeriksaan mikroskopis yang berbentuk bola retraksi aksonal.13

25

VI. Pemeriksaan Neurologis Cedera Kepala Pemeriksaan neurologis yang harus segera dilakukan terhadap penderita cedera kepalaa setelah resusitasi meliputi: 1. Tingkat kesadaran. 2. Pupil dan pergerakan bola mata, termasuk saraf kranial. 3. Reaksi motorik terhadap berbagai rangsang dari luar. 4. Reaksi motorik terbaik. 5. Pola pernapasan. Terapi harus diingat bahwa hasil penilaian yang paling prediktif dalam perkiraan prognosis adalah penilaian yang dilakukan setelah 24 jam post resusitasi, karena penilaian sebelumnya masih banyak dipengaruhi oleh keadaan sistemik yang belum begitu stabil.

26

1. Tingkat kesadaran Tingkat kesadaran dinilai dengan GCS. Penilaian tersebut harus dilakukan secara periodik untuk menilai apakah keadaan penderita membaik atau memburuk. Dari ketiga komponen GCS tersebut, motorik merupakan komponen yang paling objektif. Komponen yang menjadi tolak ukur penilaian adalah reaksi (respons) terbaik. Tingkat kesadaran tidak akan terganggu jika cedera hanya terbatas pada satu hemisfer otak, tetapi menjadi progresif memburuk jika kedua hemisfer mulai terlibat, atau juka ada proses patologis akibat penekanan atau cedera pada batang otak. 2. Pupil dan Pergerakan bola mata , termasuk saraf kranial. Reaksi pupil, konstriksi, dan dilatasi diatur oleh sistem saraf otonom, yaitu simpatis dan parasimpatis. Sistem simpatis mulai dari hipotalamus , melalui batang otak terutama yang ipsilateral sampai ke thorakal medula spinalis pada bagian intermediolateral. Sedangkan aferen parasimpatis berawal dari sel ganglion retina, mengikuti nervus dan traktus optikus hingga mencapai pretektum. Bagian eferen akan mengikuti saraf okulomotorius ke orbita. Dua alasan penting penilaian pupil pada cedera kepalaa: Karena batang otak yang mengendalikan kesadaran secara anatomis terletak berdekatan dengan pusat yang mengendalikan reaksi pupil. Saraf yang mengendalikan reaksi pupil relatif resisten terhadap gangguan metabolik, sehingga ada tidaknya refleks cahaya merupakan tanda penting untuk membedakan koma metabolik dan koma struktural.

Reflek cahaya menunjukan fungsi mesensefalon. Lakukan juga penilaian langsung dan tidak langsung. Reaksi langsung terjadi pada mata yang langsung diberi rangsang cahaya, sedangkan reaksi tidak langsung pada mata kontralateral dari mata yang diberi rangsang cahaya. Bandingkan antara yang kanan dengan kiri isokor atau tidak.5 3. Reaksi Terhahadap berbagai rangsangan dari luar Rangsangan dari luar merupakan mekanisme penting untuk menilai tingkat kesadaran . Kekuatan rangsangan yang dibutuhkan untuk memicu reaksi dari

27

penderita berbanding lurus dengan dalamnya penurunan kesadaran. Pada tahap awal dapat dicoba dengan rangsangan suara pada berbagai tingkat intensitas, jika tidak memberikan reaksi, dilanjutkan dengan goncangan ringan (light shaking), kemudian dengan rangsang nyeri yang semakin progresif. Rangsang nyeri yang diberikan antara lain: Dengan menggunakan batangan pensil, pulpen, gagang refleks hammer, atau benda tumpul yang lain, melakukan penekanan pada kuku bagian proksimal Dengan melakukan penekanan tumpul pada sternum Dengan melakukan penekanan tumpul pada supraorbita ridge

4. Reaksi motorik terbaik Pada keadaan normal, respons motorik diatur oleh korteks serebri yang bekerja sama dengan berbagai pusat pengatur subkortikal lainnya. Penilaian reaksi motorik terbaik sangat penting, karena memiliki nilai objektif yang tinggi. Tingkat reaksi motorik dibagi atas: a. Gerakan bertujuian jelas (puposeful movement) b. Gerakana bertujuan tidak adekuat (semipurposeful movement) c. Postur fleksor (dekortisasi) d. Postur ekstensor (deserebrasi) e. Diffuse musle flaccidity Reaksi okulosefalik (Dolls head eye phenomenon). Pemeriksaan nervus trigeminus dan fasialis dapat dilakukan dengan dengan tes kapas pada kornea, dilakukan dari samping.5

VII. Pemeriksaan Penunjang a. Foto polos kepala Indikasi foto polos kepalaa tidak semua penderita dengan cedera kepalaa diindikasikan untuk pemeriksaan kepalaa karena masalah biaya dan kegunaan yang sekarang makin ditinggalkan. Jadi indikasi meliputi jejas lebih dari 5 cm, luka tembus(tembak/tajam), deformasi kepalaa (dari inspeksi dan palpasi), nyeri kepalaa yang menetap, gejala fokal neurologis, gangguan kesadaran. b. CT Scan

28

Indikasi CT Scan adalah : 1. Nyeri kepalaa menetap atau muntah muntah yang tidak menghilang setelah pemberian obat obatan analgesia/antimuntah. 2. Adanya kejang kejang, jenis kejang fokal lebih bermakna terdapat lesi intrakranial dibandingkan dengan kejang general. 3. Penurunan GCS lebih dari 1 point dimana faktor faktor ekstrakranial telah disingkirkan (karena penurunan GCS dapat terjadi karena misal syok, febris, dll). 4. Adanya fraktur impresi dengan lateralisasi yang tidak sesuai. 5. Luka tembus akibat benda tajam dan peluru. 6. Perawatan selama 3 hari tidak ada perubahan yang membaik dari GCS. c. MRI : digunakan sama seperti CT Scan dengan atau tanpa kontas radioaktif. d. Cereral Angiography : Menunjukan anomali sirkulasi serebral, seperti : perubahan jaringan otak sekunder menjadi oedem, perdarahan dan trauma. e. Serial EEG : Dapat melihat perkembangan gelombang yang patologis. f. X Ray : Mendeteksi perubahan struktur tulang (fraktur), perubahan struktur garis (perdarahan/edema), fragmen tulang.

VIII. Penatalaksanaan Penatalaksanaan awal penderita cedera kepalaa pada dasarnya memiliki tujuan yang memantau sedini mungkin dan mencegah cedera kepalaa sekunder serta memperbaiki keadaan umum seoptimal mungkin sehingga dapat membantu penyembuhan sel sel otak yang sakit. Penatalaksanaan cedera kepalaa tergantung pada tingkat keparahannya, berupa cedera kepalaa ringan, sedang, berat. Prinsip penanganan awal meliputi survei primer dan survei sekunder. Dalam penatalaksanaan survei primer hal hal yang diprioristaskan antara lain airway, breathing, circulation, disability, dan exposure yang kemudian dilanjutkan dengan resusitasi. Pada penderita cedera kepalaa berat survei primer sangatlah penting untuk mencegah cedera otak sekunder. 15 Tidak semua pasien cedera kepalaa perlu dirawat inap di rumah sakit. Indikasi rawat antara lain:

29

a. Amnesia post traumatika jelas (lebih dari 1 jam). b. Riwayat kehilangan kesadaran (lebih dari 15 menit). c. Penurunan tingkat kesadaran. d. Nyeri kepalaa sedang hingga berat. e. Fraktur tengkorak. f. Kebocoran CSS, rhinorrhea. g. Cedera penyerta yang jelas. Terapi medikamentosa pada penderita cedera kepalaa dilakukan untuk memberikan suasana yang optimal untuk kesembuhan. Hal hal yang dilakukan dalam terapi ini dapat berupa pemberian cairan intravena, hiperventilasi, pemberian manitol, dan antikonvulsan. a. Penggunaan Manitol pada cedera kepalaa. Manitol digunakan untuk menurunkan tekanan tinggi intrakranial. Efek tersebut diperoleh melalui peningkatan volume darah sirkulasi dan pengenceran viskositas darah. Manitol diperkirakan memiliki tiga mekanisme kerja yang saling melengkapi yaitu meningkatkan tekanan darah,

memperbaiki aspek rheologik sirkulasi, dan dehidrasi serebral. Manitol dapat menurunkan kandungan air pada jaringan otak yang edema. Dosis manitol, sediaan manitol yang digunakan biasanya 15 dan 20 persen. Manitol diberikan bolus 0,25-0,5/kgBB dalam 10-20 menit, dilakukan setip 6 jam. Indikasi pemberian, manitol dapat diberikan sebelum dilakukan

pengukuran ICP, yaitu jika terdapat tanda- tanda herniasi transtentorial atau adanya perburukan pada keadaan neurologis yang disebakan oleh keadaan sistemik seperti hipovolemia, dll. Pilihan utama untuk resusitasi awal pasien cedera kepalaa yang disertai dengan hipotensi, dikenal dengan small volume resuscitation fluid.5 Pada penanganan beberapa kasus cedera kepalaa memerlukan tindakan operatif. Kraniotomi adalah operasi membuka tulang tengkorak untuk mengangkat tumor, mengurangi tekanan intrakranial, mengeluarkan bekuan darah atau menghentikan

30

perdarahan. Indikasi tindakan kraniotomi atau pembedahan intrakranial adalah sebaga berikut : Pengankatan jaringan abnormal baik tumor maupun kanker. Mengurangi tekanan intrakranial Mengevakuasi bekuan darah Mengontrol bekuan darah, dan Pembenahan organ organ intrakranial. Tumor otak. Perdarahan (hemorrhage) Kelemahan dalam pembuluh darah (cerebral aneurysm) Peradangan dalam otak Trauma pada tengkorak Indikasi untuk tindakan operatif ditentukan oleh kondisi klinis pasien, temuan neuroradiologi dan patofisiologi dari lesi. Secara umum digunakan panduan sebagai berikut: a. Volume masa hematom mencapai lebih dari 40 ml di daerah supratentorial atau lebih 20 ml di daerah infratentorial. b. Kondisi pasien yang semula sadar semakin memburuk secara klinis. c. Tanda fokal neurologis semakin berat. d. Terjadi sakit kepalaa, mual dan muntah yang semakin berat.

IX. Prognosis Apabila penanganan pasien yang mengalami cedera kepalaa sudah mendapat terapi yang agresif, terutama pada anak anak biasanya memiliki daya pemulihan yang baik. Penderita yang berusia lanjut biasanya mempuyai kemungkinan yang lebih rendah untuk pemulihan dari cedera kepalaa. Selain itu lokasi terjadinya lesi pada bagian kepalaa pada saat trauma juga sangat mempengaruhi kondisi kedepannya bagi penderita.

31

KESIMPULAN

Cedera kepala merupakan masalah yang serius karena merupakan penyebab kematian yang paling sering terutama pada kecelakaan kendaraan. Jenis dan beratnya kelainan akibat cedera kepalaa tergantung pada lokasi dan beratnya kerusakan otak. Terjadinya cedera kepalaa, kerusakan dapat terjadi dalam dua tahap yaitu cedera primer yang merupakan akibat langsung dari benturan, dan cedera sekunder yang terjadi akibat proses patologis yang timbul sebagai tahap lanjutan dari kerusakan otak. Aspek aspek terjadinya cedera kepalaa dikelompokan menjadi beberapa klasifikasi yaitu berdasarkan mekanisme cedera kepalaa, beratnya cedera kepalaa dan morfologinya. Kerusakan otak seringkali menyebabkan kelainan fungsi yang menetap, yang bervariasi tergantung kepada kerusakan yang terjadi, apakah terbatas (terlokalisir) atau lebih menyebar (difus). Kelainan fungsi yang ditimbulkan juga tergantung pada bagian otak mana yang terkena. Gejala yang terlokalisir bisa berupa perubahan dalam gerakan, sensasi, berbicara, pengelihatan dan pendengaran. Kelainan fungsi otak yang difus bisa mempengaruhi ingatan dan pola tidur penderita, daan bisa menyebabkan kebingunan dan koma. Untuk menentukan tingkat keparahan pada penderita cedera kepalaa digunakan pemeriksaan kesadaran dengan menggunakan skala koma glasgow (GCS). Dengan jumlah yang paling kecil 3 dan paling besar 15 yang meliputi respon verbal, respon motorik, respon membuka mata. Semakin kecil poin GCS maka semakin berat cedera yang diderita.

32

DAFTAR PUSTAKA 1. Anderson S. McCarty L., Cedera Susunan Saraf Pusat, Patofisiologi, edisi 4, Anugrah P. EGC, Jakarta, 1995, 1014-10 2. Ekayuda I., Angiografi, Radiologi Diagnostik, edisi kedua, Balai Penerbit FKUI, Jakarta, 2006, 359-366 3. Hafid A, Epidural Hemoatoma, Buku Ajar Ilmu Bedah, edisi kedua, Jong W.D. EGC, Jakarta, 2004, 818-819 4. Markam S, Trauma Kapitis, Kapita Selekta Neurologi, Edisi kedua, Harsono, Gajah Mada Universiti Press, Yogyakarta, 2005, 314 5. Mardjono M. Sidharta P., Mekanisme Trauma Susunan Saraf, Neurologi Klinis Dasar, Dian Rakyat, Jakarta, 2003, 254-259

33