PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL

Protocolo diagnstico del ndulo tiroideo

M. Calatayud Gutirrez, A.I. Tejero Redondo, C. Rodrguez Jimnez y S. Azriel Mira
Servicio de Endocrinologa y Nutricin. Hospital Universitario 12 de Octubre. Universidad Complutense. Madrid. Espaa.

Introduccin ..........................................................................................................................................................
Los ndulos tiroideos representan un problema clnico comn, al que, debido a la creciente utilizacin de la ecografa tiroidea y otras tcnicas de imagen, cada vez es ms frecuente enfrentarse. Aunque se trata de una patologa eminentemente benigna, la importancia del estudio de los ndulos tiroideos radica en la necesidad de excluir la malignidad de la lesin.

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Caractersticas del ndulo tiroideo

Un ndulo tiroideo es una lesin que se puede diferenciar del resto de parnquima tiroideo a la palpacin y/o por tcnicas de imagen (ecografa y gammagrafa tiroidea). Nos referimos a incidentaloma tiroideo cuando hablamos de aquellos ndulos tiroideos, clnicamente inadvertidos, que se han detectado con motivo de la realizacin de una tcnica de imagen. Los ndulos tiroideos son un hallazgo clnico frecuente. La prevalencia para ndulos tiroideos palpables es del 4 al 7% en poblacin adulta1, siendo mayor la prevalencia si hablamos de aquellos ndulos detectados ecogrficamente, donde, de forma similar a los datos obtenidos de series de autopsias, llega a ser mayor del 50%2. Estas lesiones son ms frecuentes en ancianos y en mujeres. Los ndulos tiroideos son una manifestacin de diferentes patologas tiroideas. Las lesiones benignas representan la gran mayora de los casos, y las causas son: bocio multinodular, tiroiditis, quistes simples o hemorrgicos y adenomas foliculares. Tan slo el 5% de los ndulos tiroideos son malignos: carcinoma papilar, carcinoma folicular, carcinoma de clulas de Hrthle, carcinoma medular, carcinoma anaplsico, linfoma y metstasis de otro tumor primario. El riesgo de malignidad es similar tanto si hablamos de lesiones multinodulares como de un ndulo nico. Por otro lado, la prevalencia de cncer de tiroides en lesiones no palpables diagnosticadas ecogrficamente es similar a la de las palpables (el 5,4-7,7% frente al 5-6,5%)3. Con estos datos, parece razonable estudiar del mismo modo un ndulo solitario que un bocio mutinodular y un ndulo palpable que otro hallado incidentalmente, ya que el riesgo de que se trate de lesiones malignas es similar.

TABLA 1

Datos clnicos sospechosos de malignidad del ndulo tiroideo

Historia personal de radioterapia de cabeza y cuello Historia familiar de CMT o MEN II Edad < 20 aos o > 70 aos Sexo masculino Crecimiento del ndulo Consistencia dura, firme y/o adherencia a planos profundos Adenopata cervical Ronquera persistente, disfona, disfagia o disnea
CMT: carcinoma medular de tiroides; MEN: neoplasia endocrina mltiple.

Evaluacin diagnstica
Evaluacin clnica
Ante el hallazgo de un ndulo tiroideo, en primer lugar se debe realizar una historia clnica completa que incluya un interrogatorio dirigido para descartar factores de riesgo de malignidad, as como una exploracin fsica centrada en la glndula tiroidea y cadenas linfticas cervicales (tabla 1).

Evaluacin bioqumica
Para la evaluacin inicial del ndulo tiroideo la medicin de tirotropina (TSH) srica es la prueba de laboratorio ms til debido a la alta sensibilidad de los ensayos para detectar disfuncin tiroidea. Se deben utilizar anlisis quimioluminomtricos de tercera generacin. Las hormonas tiroideas perifricas libres y los anticuerpos antitiroideos se determinarn en el caso de haberse detectado una TSH alterada.
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ENFERMEDADES ENDOCRINOLGICAS Y METABLICAS (II)

No se recomienda medir niveles de tiroglobulina srica de rutina para la evaluacin de un ndulo tiroideo, ya que no es un paHipoecogenicidad rmetro til para predecir maligMicrocalcificaciones nidad. Ausencia de halo perifrico Los niveles de calcitonina sBordes irregulares rica como marcador de cncer meHipervascularizacin intranodular dular de tiroides (CMT) son muy Linfadenopata regional inespecficos y slo estaran recomendados en aquellos pacientes con historia familar de CMT o puncin-aspiracin con aguja fina (PAAF) diagnstica de CMT.
Datos ecogrficos sospechosos de malignidad del ndulo tiroideo

TABLA 2

Podemos obtener cuatro resultados citolgicos: la citologa puede ser negativa (lesin benigna), positiva (lesin maligna), intermedia (lesin sospechosa de malignidad: proliferacin folicular, sospechosa de tumor de clulas de Hrthle o de tumor papilar atpico), o no diagnstica. Una muestra se define como no diagnstica cuando no contiene un nmero de clulas suficientes para poder establecer un diagnstico, lo que puede ocurrir por una tcnica inadecuada o porque se trate de lesiones hemorrgicas o qusticas.

Manejo y estrategia teraputica

Lesiones benignas
Se debe realizar seguimiento de todas las lesiones benignas mediante ecografas de control a los 6 y 18 meses del diagnstico ya que puede tratarse de un resultado falso negativo, con revisiones regulares posteriores. Si se evidencia un aumento de tamao del ndulo mayor o igual a 2 mm en al menos dos dimensiones debe repetirse la PAAF. No se recomienda tratamiento de rutina con dosis supresivas de levotiroxina para disminuir el tamao tumoral de los ndulos benignos, dada su escasa eficacia en la mayora de los casos y los efectos secundarios de este tratamiento.

Evaluacin radiolgica
La ecografa tiroidea es esencial para la evaluacin del ndulo tiroideo nico y del bocio multinodular (BMN). Es la tcnica de imagen ms sensible y que mejor caracteriza las lesiones tiroideas; no estn recomendadas de rutina otras tcnicas de imagen. En una ecografa deben quedar descritos: posicin, forma, tamao, mrgenes, contenido, ecogenicidad, y si es posible el patrn vascular del ndulo. De esta manera, se pueden identificar los ndulos con mayor riesgo de malignidad (tabla 2) para decidir sobre qu lesin realizar la PAAF.

Lesiones malignas y sospechosas de malignidad

Se debe realizar tratamiento quirrgico mediante tiroidectoma total o casi-total o hemitiroidectoma segn la histologa, el tamao tumoral, etc. En el caso de PAAF con resultado de proliferacin folicular, el tratamiento quirrgico est indicado, una vez se ha descartado que la lesin sea hiperfuncionante mediante gammagrafa.

Evaluacin gammagrfica
La gammagrafa tiroidea est indicada en caso de ndulo nico o BMN si los niveles de TSH se encuentran por debajo del lmite de la normalidad. Los ndulos tiroideos que se confirmen hiperfuncionantes no requerirn estudio citolgico posterior, ya que, en este caso, la probabilidad de malignidad es escasa4.

Evaluacin citolgica
La PAAF es la tcnica diagnstica de eleccin para la evaluacin de un ndulo tiroideo4. Tiene una sensibilidad del 83% y una especificidad del 92%, con una tasa de falsos negativos y de falsos positivos del 5%2. Est indicada en ndulos mayores de 1 cm y/o con caractersticas radiolgicas de malignidad, en pacientes con antecedentes de irradiacin del cuello o historia familiar de CMT o neoplasia endocrina mltiple (MEN) II, y en caso de datos sugestivos de crecimiento extracapsular o de metstasis linfticas independientemente del tamao de la lesin. Las indicaciones para realizar una PAAF guiada por ecografa son: PAAF guiada por palpacin no diagnstica, ndulo no palpable, ndulo menor de 1 cm y presencia de adenopata cervical. En el caso de BMN, la PAAF debe realizarse sobre aquel o aquellos ndulos con caractersticas ecogrficas sugestivas de malignidad, siendo el tamao de la lesin menos importante.
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Puncin-aspiracin con aguja fina no diagnstica

Se debe repetir la PAAF, preferiblemente guiada con ecografa si la primera se realiz por palpacin. Si tras repetir la PAAF sta sigue siendo no diagnstica, estar indicado el tratamiento quirrgico de la lesin, sobre todo si se trata de ndulos slidos.

Incidentalomas
Los ndulos tiroideos hallados de forma incidental menores de 1 cm y sin caractersticas ecogrficas sugestivas de malignidad deben seguirse mediante ecografa a los 6 y 12 meses del diagnstico y posteriormente de forma regular; se debe realizar PAAF en caso de evidenciarse crecimiento de la lesin o aparecer hallazgos ecogrficos sospechosos. En el resto de las lesiones la estrategia diagnstica y teraputica ser la misma que para un ndulo palpable (figs. 1 y 2).

Nodulo tiroideo
TSH y ecografa

TSH normal/ elevada

TSH baja

Gammagrafa tiroidea

Fro

Caliente

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I o seguimiento

PAAF

Ndulo benigno

Proliferacin folicular

Maligno/sospechoso Carcinoma papilar o neoplasia de clulas de Hrthle

No diagnstica/ eco sospechosa

Gammagrafa tiroidea

Caliente

Fro

Ciruga

Seguimiento

Seguimiento (ecografa a los 6-18 meses)

Repetir PAAF Si crecimiento*

PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL

Fig. 1.

Algoritmo diagnstico y teraputico para la evaluacin del ndulo tiroideo.

2. Baskin R, HamiltonHJ, Crescenzi A, Dottorini ME, Duick DS, Guglielmi CR Jr, et al. American Association of Clinical Endocrinologists and Associazione Medici Endocrinologi. Medical guidelines for clinical practice for the diagnosis and management of thyroid nodules. Endocr Pract. 2006;12 (No.1). 3. Papini E, Guglielmi R, Bianchini A, Crescenzi A, Taccogna S, Nardi F, et al. Risk of malignancy in nonpalpable thyroid nodules: predictive value of ultrasound and color-Doppler features. J Clin Endocrinol Metab. 2002;87:1941-6. 4. Cooper DS, Doherty GM, Haugen BR, Kloos RT, Lee SL, Mandel SJ, et al; The American Thyroid Association Guidelines Taskforce. Management guidelines for patients with thyroid nodules and differentiated thyroid cancer. Thyroid. 2006;16:109-42.

*Crecimiento medido ecogrficamente de al menos 2 mm en dos o ms dimensiones. PAAF: puncin-aspiracin con aguja fina; TSH: tirotropina.

Bibliografa
Importante Muy importante Metaanlisis Artculo de revisin Ensayo clnico controlado Gua de prctica clnica Epidemiologa
1. Hegeds L. Clinical 2004;351:1764-71. practice. The thyroid nodule. N Engl J Med.

Medicine. 2008;10(14):955-8

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Incidentaloma tiroideo (hallazgo ecogrfico)

Valorar caractersticas ecogrficas

TSH

< 1 cm sin datos de malignidad

> 1 cm o datos malignidad

Normal alta

Baja

Gammagrafa tiroidea

Seguimiento (ecografa a los 6-18 meses)

PAAF (guiada por eco) Si crecimiento

Fro

Caliente

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Fig. 2.

Algoritmo diagnstico para la evaluacin del ndulo tiroideo hallado de forma incidental.

PAAF: puncin-aspiracin con aguja fina.

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