Anda di halaman 1dari 25

Laboratorium / SMF Ilmu Penyakit Syaraf Program Pendidikan Dokter Universitas Mulawarman RSUD A.W.

Sjahranie Samarinda

Referrat

HERNIA NUKLEUS PULPOSUS ( HNP )

OLEH Amaliaturrahmah 06.55372.00315.09

PEMBIMBING Dr. Susilo Siswoto Sp.S, M.Pd, M.Si

Dibawakan Dalam Rangka Tugas Kepaniteraan Klinik Pada Bagian Ilmu Penyakit Syaraf 2011

BAB I PENDAHULUAN

1.1. Latar Belakang Pinggang ialah bagian belakang badan yang mengemban bagian tubuh dari thoraks ke atas dan perut. Secara anatomik pinggang adalah daerah tulang belakang L-1 sampai seluruh tulang sakrum dan otot-otot sekitarnya. Daerah pinggang mempunyai fungsi yang sangat penting pada tubuh manusia. Fungsi penting tersebut antara lain, membuat tubuh berdiri tegak, pergerakan, dan melindungi beberapa organ penting. Tiap ruas tulang belakang berikut dengan diskus intervertebralis sepanjang kolumna vertebralis merupakan satuan anatomik dan fsiologik. Bagian depan yang terdiri dari korpus vertebrae dan diskus intervertebralis berfungsi sebagai pengemban yang kuat, tetapi cukup fleksibel serta bisa tahan terhadap tekanan-tekanan menurut porosnya, dan yang menahan tekanan tersebut adalah nukleus pulposus. (praktek umum) Hernia Nukleus Pulposus merupakan salah satu dari sekian banyak Low Back Pain akibat proses degenerative. Biasanya mereka mengobatinya dengan pijat urat dan obat-obatan gosok, karena anggapan yang salah bahwa penyakit ini hanya sakit otot biasa atau karena capek bekerja. Penderita penyakit ini sering mengeluh sakit pinggang yang menjalar ke tungkai bawah terutama pada saat aktifitas membungkuk (sholat, mencangkul). Penderita mayoritas melakukan suatu aktifitas mengangkat beban yang berat dan sering membungkuk. Hernia Nucleus Pulposus mempunyai banyak sinonim antara lain : hernia disk intervertebralis, rupture diskus, slipped disk, dan sebagainya. HNP merupakan salah satu penyebab dari nyeri punggung bawah (NPB) yang penting. Prevalensinya berkisar antara 1-2% dari populasi. HNP lumbalis paling sering (90%) mengenai diskus intervetebralis L5-S1, L4-L5. Biasanya NPB oleh karena HNP lumbalis akan

membaik dalam waktu kira-kira 6 minggu. Tindakan pembedahan jarang diperlukan kecuali pada keadaan tertentu.

1.2. Tujuan Penulisan Tulisan ini bertujuan untuk menambah pengetahuan pembaca umumnya dan penulis khususnya mengenai Hernia Nukleus Pulposus mulai dari definisi, epidemiologi, etiologi, patogenesis, diagnosis yang meliputi anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan radiologis, serta penatalaksanaan, dan komplikasi yang ditimbulkan.

BAB II TINJAUAN PUSTAKA 2.1 DEFINISI1 HNP (Hernia Nukleus Pulposus) yaitu keluarnya nukleus pulposus dari discus melalui robekan annulus fibrosus hingga keluar ke belakang/dorsal menekan medulla spinalis atau mengarah ke dorsolateral menekan radix spinalis sehingga menimbulkan gangguan.

Gambar 2.1 Herniated Nucleus Pulposus

2.2 EPIDEMIOLOGI LBP sering dijumpai dalam praktek sehari-hari, terutama di negara-negara industri. Diperkirakan 70-85% dari seluruh populasi pernah mengalami episode ini selama hidupnya. Prevalensi tahunannya bervariasi dari 15-45%, dengan point prevalence rata-rata 30%. Di AS nyeri ini merupakan penyebab yang urutan paling sering dari pembatasan aktivitas pada penduduk dengan usia <45 tahun, urutan ke 2 untuk alasan paling sering berkunjung ke dokter, urutan ke 5 alasan perawatan di rumah sakit, dan alasan penyebab yang paling sering untuk tindakan operasi. Data epidemiologi mengenai LBP di Indonesia belum ada, namun diperkirakan 40% penduduk pulau Jawa Tengah berusia diatas 65 tahun pernah 4

menderita nyeri pinggang, prevalensi pada laki-laki 18,2% dan pada wanita 13,6%. Insiden berdasarkan kunjungan pasien ke beberapa rumah sakit di Indonesia berkisar antara 3-17%. Di Amerika insiden terjadinya HNP dapat ditemukan pada usia diatas 20 tahun. HNP dapat terjadi pada region cervical maupun lumbal, hal ini tergantung dari kondisi dari setiap discus. HNP paling sering terjadi di daerah lumbalis (70-90 %) sedangkan HNP di daerah servikalis sebanyak 10 persen di daerah thorax sangat jarangn sekitar 1 persen. Sekitar 90% dari seluruh kejadian HNP lumbal terdapat pada level L 4-5 dan L5-S1. Titik terlemah dari discus yang sering terjadi HNP adalah pada posterolateral (49%), sedangkan pada posterocentral sekitar 8%, lateral <10%, dan intraosseous (schmorl node) sekitar 14%. Insiden HNP merata diseluruh dunia tidak tergantung dari ras, sedangkan risiko antara wanita dan pria adalah sama. Usia dibawah 40 tahun jarang menimbulkan keluhan, dan usia diatas 40 tahun sering berkaitan dengan degenerative disk disease.

2.3 FAKTOR RISIKO Banyak faktor yang dapat meningkatkan risiko terjadinya LBP: 1. Lifestyle seperti pengguna tembakau, kurangnya latihan atau olahraga, dan juga inadekuat nutrisi yang dapat mempengaruhi kesehatan diskus. 2. Usia, perubahan biokimia yang natural menyebabkan diskus menjadi lebih kering yang akhirnya menyebabkan kekakuan atau elastisitas dari diskus. 3. Postur tubuh yang tidak proposional yang dikombinasi dengan mekanisme gerak tubuh yang tidak benar dapat menyebabkan stres dari lumbar spine. 4. Berat tubuh. 5. Trauma.

Beberapa membagi faktor risiko menjadi: 1. Faktor risiko fisiologis: usia 20-50 tahun, kurangnya latihan fisik, postur tidak anatomis, kegemukan, scoliosis berat (kurvatura > 80), HNP, spondilitis, spinal stenosis, osteoporosis, merokok. 2. Faktor risiko lingkungan: duduk terlalu lama, terlalu lama menerima getaran, terpelintir, olahraga (golf, tennis, senam dan sepak bola) terlalu sering 3. Faktor risiko psikososial: ketidaknyamanan bekerja, depresi dan stress.

2.4 ETIOLOGI Penyebab LBP dapat dibagi menjadi: 1. Diskogenik (sindroma spinal radikuler). Sindroma radikuler biasanya disebabkan oleh suatu hernia nukleus pulposus yang merusak saraf-saraf disekitar radiks. Diskus hernia ini bisa dalam bentuk suatu protrusio atau prolaps dari nukleus pulposus dan keduanya dapat menyebabkan kompresi pada radiks. Lokalisasinya paling sering di daerah lumbal atau servikal dan jarang sekali pada daerah torakal. Nukleus terdiri dari megamolekul proteoglikan yang dapat menyerap air sampai sekitar 250% dari beratnya. Sampai dekade ke tiga, gel dari nukleus pulposus hanya mengandung 90% air, dan akan menyusut terus sampai dekade ke empat menjadi kira-kira 65%. Nutrisi dari anulus fibrosis bagian dalam tergantung dari difusi air dan molekul-molekul kecil yang melintasi tepian vertebra. Hanya bagian luar dari anulus yang menerima suplai darah dari ruang epidural. Pada trauma yang berulang menyebabkan robekan serat-serat anulus baik secara melingkar maupun radial. Beberapa robekan anular dapat menyebabkan pemisahan lempengan, yang menyebabkan berkurangnya nutrisi dan hidrasi nukleus. Perpaduan robekan secara melingkar dan radial menyebabkan massa nukleus berpindah keluar dari anulus lingkaran ke ruang epidural dan menyebabkan iritasi ataupun kompresi akar saraf.3 6

2. Non-diskogenik Biasanya penyebab LBP yang non-diskogenik adalah iritasi pada serabut sensorik saraf perifer, yang membentuk n. iskiadikus dan bisa disebabkan oleh neoplasma, infeksi, proses toksik atau imunologis, yang mengiritasi n. iskiadikus dalam perjalanannya dari pleksus lumbosakralis, daerah pelvik, sendi sakro-iliaka, sendi pelvis sampai sepanjang jalannya n. iskiadikus (neuritis n. iskiadikus).4

2.5 ANATOMI DAN FISIOLOGI Tulang punggung atau vertebra adalah tulang tak beraturan yang membentuk punggung yang mudah digerakkan. terdapat 33 tulang punggung pada manusia yang dibagi menjadi 7 tulang cervical (leher), 12 tulang thorax (thoraks atau dada), 5 tulang lumbal, 5 tulang bergabung membentuk bagian sacral, dan 4 tulang membentuk tulang ekor (coccyx).

Gambar 2.2 Anatomi tulang vertebrae

Gambar 2.3 Lumbar vertebrae Sebuah tulang punggung terdiri atas dua bagian yakni bagian anterior yang terdiri dari badan tulang atau corpus vertebrae, diskus intervertebralis (sebagai artikulasi), dan ditopang oleh ligamentum longitudinale anterior dan posterior. dan bagian posterior yang terdiri dari arcus vertebrae. Arcus vertebrae dibentuk oleh dua kaki atau pediculus dan dua lamina, serta didukung oleh penonjolan atau procesus yakni procesus articularis, procesus transversus, dan procesus spinosus. Procesus tersebut membentuk lubang yang disebut foramen vertebrale. Ketika tulang punggung disusun, foramen ini akan membentuk saluran sebagai tempat sumsum tulang belakang atau medulla spinalis. Di antara dua tulang punggung dapat ditemui celah yang disebut foramen intervertebrale. Tulang vertebrae ini dihubungkan satu sama lainnya oleh ligamentum dan tulang rawan. Bagian anterior columna vertebralis terdiri dari corpus vertebrae yang dihubungkan satu sama lain oleh diskus fibrokartilago yang disebut discus invertebralis dan diperkuat oleh ligamentum longitudinalis anterior dan ligamentum longitudinalis posterior. Diskus invertebralis menyusun seperempat panjang columna vertebralis. Diskus ini paling tebal di daerah cervical dan lumbal, tempat dimana banyak terjadi gerakan columna vertebralis, dan berfungsi sebagai sendi dan shock absorber agar kolumna vertebralis tidak cedera bila terjadi trauma. 8

Gambar 2.4 Ligamen-ligamen yang terdapat pada vertebre Discus intervertebralis terdiri dari lempeng rawan hyalin (Hyalin Cartilage Plate), nukleus pulposus (gel), dan annulus fibrosus. Sifat setengah cair dari nukleus pulposus, memungkinkannya berubah bentuk dan vertebrae dapat mengjungkit kedepan dan kebelakang diatas yang lain, seperti pada flexi dan ekstensi columna vertebralis.

Gambar 2.5 Nucleus Pulposus Diskus intervertebralis, baik anulus fibrosus maupun nukleus pulposusnya adalah bangunan yang tidak peka nyeri. Bagian yang merupakan bagian peka nyeri adalah:

Lig. Longitudinale anterior

Lig. Longitudinale posterior

Corpus

vertebra

dan

Lig. Supraspinosum Fasia dan otot.

periosteumnya

Articulatio zygoapophyseal

2.6 PATOGENESIS HNP atau herniasi diskus intervertebralis, yang sering pula disebut sebagai Lumbar Disc Syndrome atau Lumbosacral radiculopathies adalah penyebab tersering nyeri pugggung bawah akut, kronik atau berulang. Penonjolan, ruptur, pergeseran adalah istilah yang digunakan pada nucleus yang terdorong keluar diskus. Apabila nucleus mendapat tekanan, sedangkan nucleus berada diantara dua end plate dari korpus vertebra yang berahadapan dan dikelilingi oleh annulus fibrosus maka tekanan tersebut menyebabkan nucleus terdesak keluar, yang disebut Hernia Nucleus Pulposus. Herniasi diskus dapat terjadi pada midline, tetapi lebih sering terjadi pada satu sisi. Keluhan nyeri dapat unilateral, bilateral atau bilateral tetapi lebih berat ke satu sisi. Penyebabnya sering oleh karena trauma fleksi, dan terutama trauma berulang dapat mengenai ligamentum longitudinal posterior dan annulus fibrosus yang telah mengalami proses degenarasi. Sciatica, yang ditandai dengan nyeri yang menjalar ke arah kaki sesuai dengan distribusi dermatof saraf yang terkena, adalah gejala yang pada umumnya terjadi dan ditemukan pada 40% dari pasien dengan HNP. HNP dapat terjadi tiba-tiba ataupun perlahan-lahan. Empat step terjadinya HNP adalah: 1) Degenerasi discus: perubahan kimia yang terkait dengan usia menyebabkan discus menjadi lemah. 2) Prolapse: bentuk ataupun posisi dari dskus dapat berubah yang ditunjukkan dengan adanya

menonjolan ke spinal canal. Hal ini sering pula disebut dengan bulge atau protrusion.

10

3) Extrusion: nucleus pulposus keluar melalui robekan dari annulus fibrosus. 4) Sequestration atau Sequestered Disc: nucleus pulposus keluar dari annulus fibrosus dan menempati sisi luar dari discus yaitu pada spinal canal. Lokasi HNP dapat bermanifestasi pada keadaan klinis yang berbeda tergantung dari arah ekstrusi dari nucleus pulposus: 1. Bila menjebolnya nukleus ke arah anterior, hal ini tidak mengakibatkanya munculnya gejala yang berat kecuali nyeri. 2. Bila menonjolnya nukleus ke arah dorsal medial maka dapat menimbulkan penekanan medulla spinalis dengan akibatnya gangguan fungsi motorik maupun sensorik pada ektremitas, begitu pula gangguan miksi dan defekasi yang bersifat UMN. 3. Bila menonjolnya ke arah lateral atau dorsal lateral, maka hal ini dapat menyebabkan tertekannya radiks saraf tepi yang keluar dari sana dan menyebabkan gejala neuralgia radikuler. 4. Kadangkala protrusi nukleus terjadi ke atas atau ke bawah masuk ke dalam korpus vertebral dan disebut dengan nodus Schmorl.

2.7 GEJALA KLINIS a. Nyeri pinggang bawah yang intermiten (dalam beberapa minggu sampai beberapa tahun). Nyeri menyebar sesuai dengan distribusi saraf skiatik. b. Sifat nyeri berubah dari posisi berbaring ke duduk,nyeri mulai dari punggung dan terus menjalar ke bagian belakang lalu kemudian ke tungkai bawah. c. Nyeri bertambah hebat karena pencetus seperti gerakan-gerakan pinggang saat batuk atau mengedan, berdiri, atau duduk untuk jangka waktu yang lama dan nyeri berkurang saat beristirehat atau berbaring.

11

d. Penderita sering mengeluh kesemutan (parostesia) atau baal bahkan kekuatan otot menurun sesuai dengan distribusi persarafan yang terlibat. e. Nyeri bertambah bila daerah L5-S1 (garis antara dua krista iliaka) ditekan. f. Jika dibiarkan maka lama kelamaan akan mengakibatkan kelemahan anggota badan bawah/tungkai g. Bila mengenai konus atau kauda ekuina dapat terjadi gangguan defekasi, miksi dan fungsi seksual. Keadaan ini merupakan kegawatan neurologis yang memerlukan tindakan pembedahan untuk mencegah kerusakan fungsi permanen. h. Kebiasaan penderita perlu diamati, bila duduk maka lebih nyaman duduk pada sisi yang sehat.

2.8. DIAGNOSIS 2.8.1. Anamnesis Adanya nyeri di pinggang bagian bawah yang menjalar ke bawah (mulai dari bokong, paha bagian belakang, tungkai bawah bagian atas). Hal ini dikarenakan mengikuti jalannya N. Ischiadicus yang mempersarafi tungkai bagian belakang. Nyeri mulai dari pantat, menjalar kebagian belakang lutut, kemudian ke tungkai bawah (sifat nyeri radikuler). Nyeri semakin hebat bila penderita mengejan, batuk, mengangkat barang berat. Nyeri bertambah bila ditekan antara daerah disebelah L5 S1 (garis antara dua krista iliaka). Nyeri Spontan Sifat nyeri adalah khas, yaitu dari posisi berbaring ke duduk nyeri bertambah hebat, sedangkan bila berbaring nyeri berkurang atau hilang.

12

2.8.2 Pemeriksaan Fisik a. Inspeksi - Gerakan aktif pasien harus dinilai, diperhatikan gerakan mana yang membuat nyeri dan juga bentuk kolumna vertebralis, berkurangnya lordosis serta adanya skoliosis. Berkurang sampai hilangnya lordosis lumbal dapat disebabkan oleh spasme otot paravertebral. - Keterbatasan gerak pada salah satu sisi atau arah. - Ekstensi ke belakang seringkali menyebabkan nyeri pada tungkai bila ada stenosis foramen intervertebralis di lumbal dan artritis lumbal, karena gerakan ini akan menyebabkan penyempitan foramen sehingga

menyebabkan suatu kompresi pada saraf spinal. - Fleksi kedepan secara khas akan menyebabkan nyeri pada tungkai bila ada HNP, karena adanya ketegangan pada saraf yang terinflamasi diatas suatu diskus protusio sehingga meninggikan tekanan pada saraf spinal tersebut dengan jalan meningkatkan tekanan pada fragmen yang tertekan di sebelahnya (jackhammer effect). - Lokasi dari HNP biasanya dapat ditentukan bila pasien disuruh membungkuk ke depan ke lateral kanan dan kiri. Fleksi ke depan, ke suatu sisi atau ke lateral yang meyebabkan nyeri pada tungkai yang ipsilateral menandakan adanya HNP pada sisi yang sama. - Nyeri NPB pada ekstensi ke belakang pada seorang dewasa muda menunjukkan kemungkinan adanya suatu spondilolisis atau

spondilolistesis, namun ini tidak patognomonik. b. Palpasi - Adanya nyeri/tenderness pada kulit bisa menunjukkan adanya

kemungkinan suatu keadaan psikologis di bawahnya. - Palpasi sepanjang columna vertebralis (ada tidaknya nyeri tekan pada salah satu procesus spinosus, atau gibus/deformitas kecil dapat teraba pada palpasi atau adanya spasme otot para vertebral) 13

c. Pemeriksaan Neurologik Tujuan pemeriksaan ini adalah untuk memastikan apakah kasus nyeri pinggang bawah adalah benar karena adanya gangguan saraf atau karena sebab yang lain. 1. Pemeriksaan sensorik Bila nyeri pinggang bawah disebabkan oleh gangguan pada salah satu saraf tertentu maka biasanya dapat ditentukan adanya gangguan sensorik dengan menentukan batas-batasnya, dengan demikian segmen yang terganggu dapat diketahui. 2. Pemeriksaan motorik Dengan mengetahui segmen otot mana yang lemah maka segmen mana yang terganggu akan diketahui, misalnya lesi yang mengenai segmen L4 maka musculus tibialis anterior akan menurun

kekuatannya, gaya jalan yang khas, membungkuk dan miring ke sisi tungkai yang nyeri dengan fleksi di sendi panggul dan lutut, serta kaki yang berjingkat, motilitas tulang belakang lumbal yang terbatas. 3. Pemeriksaan refleks Refleks tendon akan menurun pada atau menghilang pada lesi motor neuron bawah dan meningkat pada lesi motor atas. Pada nyeri punggung bawah yang disebabkan HNP maka reflek tendon dari segmen yang terkena akan menurun atau menghilang 4. Tes-tes. a. Tes lasegue (straight leg raising test) Tanda Laseque menunjukkan adanya ketegangan pada saraf

spinal khususnya L5 atau S1. Secara klinis tanda Laseque dilakukan dengan fleksi pada lutut terlebih dahulu, lalu di panggul sampai 900 lalu dengan perlahan-lahan dan graduil dilakukan ekstensi lutut dan gerakan ini akan menghasilkan nyeri pada tungkai pasien terutama di betis dan nyeri akan berkurang bila lutut dalam keadaan fleksi. Terdapat 14

modifikasi tes ini dengan mengangkat tungkai dengan lutut dalam keadaan ekstensi (stright leg rising). Modifikasi-modifikasi tanda laseque yang lain semua dianggap positif bila menyebabkan suatu nyeri radikuler. Cara laseque yang menimbulkan nyeri pada tungkai kontra lateral merupakan tanda kemungkinan herniasi diskus. Pada tanda laseque, makin kecil sudut yang dibuat untuk menimbulkan nyeri makin besar kemungkinan kompresi radiks sebagai penyebabnya. Demikian juga dengan tanda laseque kontralateral. Tanda Laseque adalah tanda pre-operatif yang terbaik untuk suatu HNP, yang terlihat pada 96,8% dari 2157 pasien yang secara operatif terbukti menderita HNP dan pada hernia yang besar dan lengkap tanda ini malahan positif pada 96,8% pasien. Harus diketahui bahwa tanda Laseque berhubungan dengan usia dan tidak begitu sering dijumpai pada penderita yang tua dibandingkan dengan yang muda (<30 tahun). b. Tes kernig Sama dengan lasegue hanya dilakukan dengan lutut fleksi, setelah sendi coxa 900 dicoba untuk meluruskan sendi lutut. c. Patrick sign (FABERE sign) FABERE merupakan singkatan dari fleksi, abduksi, external, rotasi, extensi. Pada tes ini penderita berbaring, tumit dari kaki yang satu diletakkan pada sendi lutut pada tungkai yang lain. Setelah ini dilakukan penekanan pada sendi lutut hingga terjadi rotasi keluar. Bila timbul rasa nyeri maka hal ini berarti ada suatu sebab yang non neurologik misalnya coxitis. d. Chin chest maneuver Fleksi pasif pada leher hingga dagu mengenai dada. Tindakan ini akan mengakibatkan tertariknya myelum naik ke atas dalam canalis spinalis. Akibatnya maka akar-akar saraf akan ikut tertarik ke atas juga,

15

terutama yang berada di bagian thorakal bawah dan lumbal atas. Jika terasa nyeri berarti ada gangguan pada akar-akat saraf tersebu e. Tes valsava pasien diminta mengejan/batuk dan dikatakan tes positif bila timbul nyeri

16

2.8.3 Pemeriksaan Penunjang 2.8.3.1 Pemeriksaan Laboratorium Pemeriksaan laboratorium dapat meliputi pemeriksaan darah lengkap dan juga pemeriksaan cairan otak. Pemeriksaan ini dilakukan untuk membantu menegakkan diagnosa sekaligus menyingkirkan diagnosa banding. Darah rutin dan urine rutin biasanya tidak spesifik, liquor cerebrospinalis biasanya normal. Jika terjadi blok akan didapatkan peningkatan kadar protein ringan dengan adanya penyakit diskus. Kecil manfaatnya untuk diagnosis. 2.8.3.2 Pemeriksaan Radiologis 1. Foto polos vertebre Foto polos posisi AP dan lateral dari vertebra lumbal dan panggul (sendi sakro-iliaka), Foto polos bertujuan untuk melihat adanya penyempitan diskus, penyakit degeneratif, kelainan bawaan dan vertebra yang tidak stabil. Pada kasus disk bulging, radiografi polos memperlihatkan gambaran tidak langsung dari degenerasi diskus seperti kehilangan ketinggian diskus intervertebralis, vacuum phenomen* dalam bentuk gas di disk, dan osteofit endplate

Gambar 2.6 *Gambaran vacuum phenomena Dalam kebanyakan kasus hernia nucleus pulposus (HNP), foto polos tulang belakang lumbosakral atau tulang belakang leher tidak diperlukan. Foto

17

polos tidak dapat memperlihatkan herniasi, tetapi digunakan untuk menyingkirkan kondisi lainnya misalnya, fraktur, kanker, dan infeksi.

Gambar 2.7 Gambaran Rontgen Polos Lumbal 2. CT scan adalah sarana diagnostik yang efektif bila vertebra dan level neurologis telah jelas dan kemungkinan karena kelainan tulang. 3. Mielografi Myelogram mungkin disarankan untuk menjelaskan ukuran dan lokasi dari hernia. Bila operasi dipertimbangkan maka myelogram dilakukan untuk menentukan tingkat protrusi diskus. 4 . M R I (akurasi 73-80%) Merupakan pemeriksaan non-invasif, dapat memberikan gambaran secara seksional pada lapisan melintang dan longitudinal. Biasanya sangat sensitif pada HNP dan akan menunjukkan berbagai prolaps MRI tulang belakang bermanfaat untuk diagnosis kompresi medula spinalis atau kauda ekuina. MRI sangat berguna bila: vertebra dan level neurologis belum jelas ,kecurigaan kelainan patologis pada medula spinal atau jaringan lunak suntuk menentukan kemungkinan herniasi diskus post operasi , kecurigaan karena infeksi atau neoplasma. Pada MRI, HNP muncul 18

sebagai fokus, tonjolan asimetris bahan diskus melampaui batas-batas dari anulus. HNP sendiri biasanya hipointense. Selain itu, fragmen bebas dari diskus dengan mudah terdeteksi pada MRI. 5. Mielografi atau CT mielografi dan Tatau MRI adalah alat diagnostik yang sangat berharga pada diagnosis LBP dan diperlukan oleh ahli bedah saraf/ortopedi untuk menentukan lokalisasi lesi pre-operatif dan menentukan adakah adanya sekwester diskus yang lepas dan

mengeksklusi adanya suatu tumor.

Gambaran MRI dari HNP

Gambaran Rontgen Fraktur Kompresi

6. Discography Discography adalah pemeriksaan radiografi dari diskus intervertebralis dengan bantuan sinar-x dan bahan media kontras positif yang diinjeksikan ke dalam nukleus pulposus untuk menentukan adanya suatu annulus fibrosus yang rusak, dimana kontras hanya bisa penetrasi/menembus bila ada suatu lesi dengan cara memasukkan jarum ganda untuk

19

menegakkan diagnosa. Dengan adanya MRI maka pemeriksaan ini sudah tidak begitu populer lagi karena invasive.

2.9 PENATALAKSANAAN Penanganan HNP dapat dilakukan dalam beberapa langkah penatalaksanaan diantaranya adalah: 1. Perawatan non-farmakologis. Bed rest total di tempat tidur yang padat dengan posisi yang relaks, lutut agak ditekuk dan di bawah pinggang untuk HNP lumbalis selama 2-3 minggu tergantung keparahannya. Pada fraktur kompresi, dapat menggunakan

thoracolumbar spinal orthoses, lumbosacral corsets, hyperextension braces, dan hyperextension casting 2. Perawatan farmakologi Pemberian obat analgesik Obat-obatan NSAID Obat-obatan pelemas otot (muscle relaxant) Penenang minor atau major bila diperlukan.

3. Pembedahan Pada HNP, dapat dilakukan tindakan: Discectomy. Membuang sebagian ataupun keseluruhan intervertebral dics. Laminotomy. Beberapa bagian lamina dibuang untuk mengurangi tekanan pada saraf. Laminectomy. Membuang keseluruhan lamina.

Sedangkan pada fraktur kompresi, dilakukan tindakan pembedahan jika: 15-25 derajat kifosis 40% kehilangan tingga vertebra 50% penyempitan kanal Disertai cedera neurologis

20

Tindakan pembedahan, meliputi: Pedicle screw fixation (untuk mempertahankan lordosis lumbal) Posterior spinal fusion (cegah dekompresi kanal)

4. Perubahan gaya hidup Melakukan pekerjaan sehari-hari secara ergonomic. Menurunkan berat badan

5. Rehabilitasi Aplikasi pemanasan di area yang nyeri. Traksi tidak banyak membantu kecuali pasien menjadi lebih patuh di tempat tidur. TENS, Transcutaneus Electrical Nerve Stimulation. Bila nyeri sudah berkurang dapat dilakukan latihan secara bertahap. Pada mobilisasi diperlukan korset lumbal dan servikal Berenang baik untuk pasca-HNP lumbalis namun tidak baik untuk HNP servikal.

2.10 PROGNOSIS Kebanyakan pasien penderita HNP -80 sampai 90%-akan membaik keadaannya kepada aktivitas normal tanpa terapi yang agresif, dan dapat sembuh sempurna dalam hitungan kira-kira 1-2 bulan. Tetapi sebagian kecil akan berlanjut menjadi kronik nyeri punggung bawah walaupun telah menjalani terapi. Dan bila berlanjut dengan adanya keluhan pada kontrol bowel dan bladder maka perlu

dipikirkan kembali untuk dilakukan tindakan bedah. Pada pasien yang dioperasi 90% akan membaik terutama nyeri tungkai, kemungkinan terjadinya kekambuhan adalah 5% .

21

2.11 PENCEGAHAN Bekerja atau melakukan aktifitas dengan aman, menggunakan teknik yang aman. Mengontrol berat badan bisa mencegah trauma punggung atau pinggang pada beberapa orang.

2.12 DIAGNOSA BANDING Diagnosis banding dari LBP yang sering terjadi dapat dilihat pada tabel di bawah ini.
Disease or condition Patient age (years) 20 to 40 Location of pain Quality of pain Aggravating or relieving faktors Increased with activity or bending Decreased with standing; increased with bending or sitting Increased with walking, especially up an incline; decreased with sitting Increased with activity or bending Signs

Back strain

Acute disc herniation

30 to 50

Low back, buttock, posterior thigh Low back to lower leg

Ache, spasm

Osteoarthritis or spinal stenosis

>50

Low back to lower leg; often bilateral

Spondylolisthesis

Any age

Back, posterior thigh

Sharp, shooting or burning pain, paresthesia in leg Ache, shooting pain, "pins and needles" sensation Ache

Local tenderness, limited spinal motion Positive straight leg raise test, weakness, asymmetric reflexes Mild decrease in extension of spine; may have weakness or asymmetric reflexes Exaggeration of the lumbar curve, palpable "step off" (defect between spinous processes), tight hamstrings

22

Ankylosing spondylitis

15 to 40

Sacroiliac joints, lumbar spine Lumbar spine, sacrum

Ache

Morning stiffness

Infection

Any age

Sharp pain, ache

Varies

Malignancy

>50

Affected bone(s)

Dull ache, throbbing pain; slowly progressive

Increased with recumbency or cough

Decreased back motion, tenderness over sacroiliac joints Fever, percussive tenderness; may have neurologic abnormalities or decreased motion May have localized tenderness, neurologic signs or fever

23

BAB III PENUTUP

3.1 Kesimpulan 1. HNP adalah keluarnya nukleus pulposus dari discus melalui robekan annulus fibrosus hingga keluar ke belakang/dorsal menekan medulla spinalis atau mengarah ke dorsolateral menekan radix spinalis sehingga menimbulkan gangguan 2. Prevalensinya berkisar antara 1-2% dari populasi. HNP lumbalis paling sering (90%) mengenai disk intervetebralis L5-S1, L4-L5 3. Untuk mendiagnosis HNP butuh pemeriksaan radiologi. MRI merupakan pilihan dari berbagai pemeriksaan radiologi karena memiliki spesitifitas dan sensitivitas yang tinggi.

24

DAFTAR PUSTAKA

1. Sidharta, Priguna. Neurologi Klinis Dasar, cetakan ke-14. PT Dian Rakyat. Jakarta. 2009 2. Sidharta, Priguna. Sakit Pinggang. In: Neurologi Klinis Dalam Praktik Umum. PT Dian Rakyat. Jakarta.1999 3. Sidharta, Priguna. Sakit Neuromuskuloskeletal Dalam Praktek Umum. PT Dian Rakyat. Jakarta 2002 4. Nuarta, Bagus. Ilmu Penyakit Saraf. In: Kapita Selekta Kedokteran. Media Aesculapius. Jakarta. 2004 5. Rasad Sjahriar. Radiologi Diagnostik. Gaya Baru.Jakarta. 2006 6. Purwanto ET. Hernia Nukleus Pulposus. Jakarta: Perdossi 7. Partono M. Mengenal Nyeri pinggang. http://mukipartono.com/mengenalnyeri-pinggang-hnp/ [diakses 8 April 2011] 8. Anonim. Hernia Nukleus Pulposus (HNP). http://kliniksehat.wordpress.com/2008/10/02/hernia-nukleus-pulposus-hnp/ [diakses 8 April 2011] 9. Beberapa Segi Klinik dan Penatalaksanaan Nyeri Pinggang Bawah. In : http://www.kalbe.co.id Sidharta, Priguna., 2004. 10. http://www.inna-ppni.or.id/index.php?name=News&file=article&sid=130 Mansjoer, Arif, et all., 2007. 11. http://emedicine.medscape.com/article/340014-overview diakses tanggal 8 April 2011

25