Bagian Obstetri dan Ginekologi Fakultas Kedokteran Universitas Mulawarman

Tutorial Klinik

MIOMA UTERI

Disusun Oleh: Ripandi Yuspa Amaliaturrahmah

Pembimbing: dr. Prima Deri Pella, Sp.OG

Dibawakan Dalam Rangka Tugas Kepaniteraan Klinik Pada Bagian Obstetri dan Ginekologi Fakultas Kedokteran Universitas Mulawarman 2012

BAB I PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang Mioma uteri merupakan kelainan tumor jinak ginekologis yang paling sering dijumpai.1 Mioma uteri dikenal juga dengan istilah leiomioma uteri, fibromioma uteri atau uterin fibroid, ditemukan sekurang-kurangnya pada 20%-25% wanita di atas usia 30 tahun. 2 Pada usia reproduksi 20-25% wanita menderita mioma uteri dan kejadiannya meningkat 40% pada wanita dengan usia lebih dari 35 tahun. Di Amerika Serikat diperkirakan setiap 4-5 wanita menderita mioma uteri dan menunjukkan

kecenderungan pertumbuhan pada dekade usia ke-3 dan ke-4 dalam kurun kronologi kehidupan wanita. Usia termuda yang pernah dijumpai adalah 13 tahun dan tumor jinak ini mempunyai kecenderungan untuk regresi pada masa post menopause.3 Penelitian di Amerika Serikat yang dilakukan Schwartz, angka kejadian mioma uteri adalah 2-12,8 orang per 1000 wanita tiap tahunnya. Schwartz menunjukan angka kejadian mioma uteri 2-3 kali lebih tinggi pada wanita kulit hitam dibanding kulit putih.4 Penelitian Ran Ok et-al di Pusan Saint Benedict Hospital Korea menemukan 17% kasus mioma uteri dari 4784 kasus-kasus bedah ginekologi yang diteliti.5 Mioma uteri belum pernah (dilaporkan) terjadi sebelum menarche. Setelah menopause hanya kira-kira 10% mioma yang masih tumbuh. Di Indonesia, mioma uteri ditemukan 2,3911,7% pada semua penderita ginekologi yang dirawat.6 Meskipun umumnya mioma tidak menunjukkan gejala, diperkirakan 60% dari laparotomi pelvis pada wanita dikerjakan dengan alasan mioma uteri. Umumnya mioma uteri tidak akan terdeteksi sebelum masa pubertas dan tumbuh selama masa reproduksi. Jarang sekali mioma uteri ditemukan pada wanita berumur 20 tahun atau kurang, paling banyak pada umur 35 45 tahun yaitu kurang dari 25 %. Dan setelah menopause banyak mioma mengecil, hanya 10% saja yang masih dapat tumbuh lebih lanjut. 6

Sebagian besar kasus mioma uteri adalah tanpa gejala, sehingga kebanyakan penderita tidak menyadari adanya kelainan pada uterusnya. Diperkirakan hanya 20%50% dari tumor ini yang menimbulkan gejala klinik, terutama perdarahan menstruasi yang berlebihan, infertilitas, abortus berulang, dan nyeri akibat penekanan massa tumor. 2

1.2 Tujuan Mengetahui tentang mioma uteri, cara mendiagnosis serta penatalaksanaannya.

BAB II LAPORAN KASUS

Anamnesis dan pemeriksaan fisik dilakukan pada hari Selasa hari Senin, 19 Juni 2012 pukul 16.00 WITA di ruang Nifas Mawar Rumah Sakit Umum Daerah Abdul Wahab Sjahranie Samarinda.

ANAMNESIS Identitas Pasien Nama Usia Agama Suku Pendidikan Pekerjaan Alamat MRS : Ny. N : 37 tahun : Islam : Banjar : SMA : Ibu Rumah Tangga : Jalan Anggrek Baru No.3 RT.25 : Hari Sabtu, 19 Juni 2012 pukul 02.00 wita

Identitas suami Nama Usia Agama Suku Pendidikan Pekerjaan Alamat : Tn. B : 35 tahun : Islam : Jawa : S1 : Swasta : Jalan Anggrek Baru No.3 RT.25

Keluhan Utama Benjolan di perut bawah

Riwayat Penyakit Sekarang Pasien merasakan adanya benjolan di perut bawah sejak 2 tahun sebelum masuk rumah sakit, Pasien juga mengeluh rasa penuh dan berat sejak 2 tahun yang lalu pada perut bagian bawah, gangguan BAB dan BAK tidak ada. Keluhan gangguan haid sejak 2 tahun yang lalu. Dalam sebulan haid sebanyak 1 kali. Setiap haid lamanya 9-10 hari. Setiap hari ganti pembalut + 10 kali. Darah haid berwarna merah kehitaman. Pasien juga mengeluhkan adanya nyeri perut saat menstruasi yang tembus ke pinggang, pasien mengaku keluhan ini dapat mengganggu aktivitas hariannya, pasien juga mengaku jika menstruasi akan lama. Sebelum masuk Rumah Sakit pasien pernah memeriksakan kesehatannya di dokter Sp.OG karena benjolan dan gangguan haid. Dari hasil pemeriksaan USG di dokter Sp.OG tersebut didapatkan uterus membesar dengan ukuran 7 x 7 cm dan didiagnosis mioma uteri. Sejak tahun 2010 pasien telah didiagnosa menderita mioma uteri dan dianjurkan untuk dilakukan operasi namun pasien menolak karena belum berani, sehingga sejak itu pasien memilih untuk berobat herbal saja, dan menurut pasien sejak 4 bulan yang lalu benjolan di perutnya itu terasa semakin nyeri. Kemudian pasien MRS melalui poli kandungan dan direncanakan untuk operasi elektif miomektomi.

Riwayat Penyakit Dahulu Pasien tidak memiliki riwayat penyakit tekanan darah tinggi, penyakit diabetes melitus, asma, dan penyakit jantung. Pasien pernah di rawat di RS karena anemia pada tahun 2011 dan pada saat itu dilakukan transfusi

Riwayat Penyakit Keluarga Pasien tidak memiliki riwayat penyakit keluarga seperti diabetes melitus, asma, tekanan darah tinggi, dan penyakit jantung.

Riwayat Menstruasi Menarche Siklus haid Lama haid Jumlah darah haid : 13 tahun. : 28 hari /teratur : 6 hari (sejak 2 tahun 10 hari) : 2 kali ganti pembalut (Sejak 2 tahun 10 kali ganti pembalut) Riwayat Pernikahan Perkawinan yang pertama, umur menikah 26 tahun, dan lama menikah 11 tahun.

Riwayat Obstetrik Pasien belum memiliki anak

Kontrasepsi Tidak pernah menggunakan alat kontrasepsi

Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan Fisik Berat badan 55 kg, tinggi badan 150 cm Keadaan umum Kesadaran Tanda vital Tekanan darah Frekuensi nadi Frekuensi napas Suhu Status Generalis Kepala Mata : normosefali : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-) : 110/70 mmHg : 88 x/menit : 20 x/menit, regular : 36,6 oC (per axiller) : tampak sakit sedang : Compos Mentis

Telinga/hidung/tenggorokan : tidak ditemukan kelainan Thorax :

 Jantung Paru Abdomen Ekstremitas

: S1 S2 tunggal regular, mumur (-), gallop (-) : Vesikuler, Rhonki (-/-), wheezing (-/-) : hepar : pembesaran (-), limpa : pembesaran (-) : Atas : akral hangat, edema (-/-) Bawah : akral hangat, pitting edema (+/+), varises (-/-)

Status Ginekologi Inspeksi Palpasi : abdomen cembung : teraba benjolan dengan ukuran sekitar 8cmx 7.5 cm, konsistensi padat, kenyal, berbatas tegas, terdapat nyeri tekan Periksa Dalam (VT): o Vulvo vagina normal o Permukaan Portio licin, nyeri goyang portio tidak ada dan portio ikut bergerak saat massa digerakan. o Ostium Uteri Eksterna dan Interna tertutup o Uterus antefleksi o Adnexa normal dan kavum douglas tidak menonjol o Pelepasan: lendir ada, darah tidak ada

Pemeriksaan Laboratorium Tanggal Darah lengkap Hb Hct Leukosit Trombosit Kimia darah GDP G2PP SGOT SGPT Bilirubin total Bilirubin direct Bilirubin indirect 19-6-2012 12,1 44,2 7.200 350.000 77 98 38 36 0,4 0,1 0,3 Nilai Normal 11,0-16,0 37,0-54,0 4.000-10.000 108.000-282.000

60-150 P<25/W<31 P<41/W<32 0-1,0 0-0,25 0-0,075

Protein total Albumin Globulin Kolesterol Trigliserida Asam urat Ureum Creatinin HDL LDL Hbs Ag Anti Hbs Anti bodi HIV BT CT Urin Lengkap Berat Jenis Ketone Hemoglobin Warna pH Sel epitel Protein Leukosit Eritrosit Bakteri

7,7 3,5 4,2 186 280 6,9 20,2 0,6 36 94 + 2 8 1,010 Kuning 5,0 +2 0-3 0-1 +1

6,6-8,7 3,2-4,5 2,3-3,5 150-220

1,003-1,30 Negatif Negatif 4,8-7,8 Sedikit Negatif < 10/lpb 0-1/lpb Negatif

Diagnosis Kerja Sementara Mioma Uteri

USG: Uterus membesar antefleksi ukuran 8 x 7.5 cm dengan gambaran kasar hypertrofik di dalamnya. Ascites (-). Kedua ginjal normal.

Penatalaksanaan: Follow Up VK Tanggal 19/6/2012 10.00 19 juni 2012 Menerima pasien dari poli dan melakukan anamnesa dan pemeriksaan fisik. Diagnosis: Mioma Uteri dengan infertile primer Pro laparotomy besok Tanda-tanda vital: Tekanan Darah : 130/80 mmHg, Nadi :82 kali/menit, pernafasan :20 kali/menit, suhu :36,4C Teraba massa 7,5 cm x 7.5 cm di abdomen

Tanggal 06.00

20 juni 2012 Tanda-tanda vital: Tekanan Darah : 120/80 mmHg, Nadi :80 kali/menit, pernafasan :20 kali/menit, suhu :36,3C

10.00

Pasien diantar ke OK

Laporan Operasi Laporan Operasi Ny. N Mawar

37 tahun Nama Ahli Bedah : dr. Sp.OG Nama Ahli Anastesi : dr. Sp.An DiagnosisPre Operasi: Mioma uteri intramural Tanggal 20-06-2012-2012 Macam Operasi : Myomektomi pukul 12.10-13.30WITA Laporan Dilakukan myomektomi Operasi 1. siapkan informed consent 2. pasien disiapkan di atas meja operasi, lalu dilakukan spinal anastesi 3. dilakukan pemasangan kateter

4. dilakukan disinfeksi pada dinding abdomen dan lapangan operasi dipersempit dengan duk steril 5. dibuat insisi mediana pada abdomen, dimulai dari atas simphisis pubis hingga dibawah umbilicus, dibuka lapis demi lapis 6. peritoneum dibuka, tampak uterus yang membesar dengan diameter 15 cm 7. dibuat insisi pada bagian uterus yang membesar hingga tampak masa berwarna keputihan pada lapisan miometrium. 8. selanjutnya dipisahkan jaringan uterus dengan jaringan massa secara tumpul 9. control perdarahan sekitar dengan elektrokauter 10. setelah jaringan massa terpisah dari jaringan uterus, dilakukan penjahitan uterus dengan benang vicryl 1.0 11. dilakukan control perdarahan dan irigasi dengan meggunakan NaCl 0,9 % sebanyak kurang lebih 1000 cc, lalu disuction 12. menjepit lapisan abdomen, lapis demi lapis dijahit bagian: a. peritoneum dengan catgut plain 2.0 b. otot dengan menggunakan catgut plain 2.0 c. fascia trasversus dengan menggunakan vicryl 3.0 d. lemak dengan menggunakan catgut plain 2.0 e. subcutis dengan menggunakan catgut plain 3.0 13. luka jahitan dibersihkan dengan NaCl 0,9% 14. kemudian luka ditutup dengan dressing Diagnosis Post Operasi : Mioma uteri Terapi Post Operasi: 1. Injeksi Cefotaxime 3x1 gram i.v 2. Injeksi Remopain 2x1 ampul i.v 3. Injeksi Ulsikur 3x1 ampul i.v 4. Drip tradosik 1 ampul/16 tetes permenit 5. Pronalges suppositoria 2

10

Follow UP Nifas 21 Juni 2012 pukul 07.30 Post operasi hari I Keluhan : nyeri luka operasi (+), darah (-), keluar darah dari jalan lahir (-), buang angin (+) Pemeriksaan fisik : KU : baik, anemis (-/-) TD : 120/80 mmHg, Nadi :78 kali/menit, RR :20 kali/menit, suhu :36,6C Dada simetris, aerola (+/+), benjolan (-) Luka operasi basah dan hiperemis Urin tampung : 700 cc Akral hangat, sianosis (-/-) Hb 9,9 gr/dL Terapi/ tindakan : - lepas infus, venflon (+) - lepas urin kateter - Injeksi cefotaxime 3x1 gr - Paracetamol tab 3x1 - SF tab 3x1 23 Juni 2012 pukul 07.30 Post operasi hari II Keluhan : nyeri luka operasi (+), darah (-), keluar darah dari jalan lahir (-), buang angin (+), buang air kecil (+), buang air besar (+) Pemeriksaan fisik : KU : baik, anemis (-/-) TD : 130/80 mmHg, Nadi :80 kali/menit, RR :18 kali/menit, suhu :36,5C Dada simetris, aerola (+/+), benjolan (-) Luka operasi kering, pus (-), darah (-) dan hiperemis Akral hangat, sianosis (-/-)

11

Terapi/ tindakan

- lepas venflon - pasien boleh pulang - Obat pulang: Cefadroxil tab 2x1, Paracetamol tab 3x1, SF tab 3x1

Hasil pemeriksaan Patologi (27/06/2012) Makroskopis: Diterima jaringan bulat berdungkul-dungkul ukuran 10x9x7 cm pada irisan tampak massa putih abu-abu padat kenyal

Mikroskopis: Sediaan menunjukkan jaringan myometrium dengan tumor mesenkimal,, dalam berkas-berkas otot memanjang dan melintang, sel tumor fusiform, inti berujung tumpul, stroma dengan hialinisasi cukup Tidak didapatkan tanda ganas

Kesimpulan: Miometrium: Leiomioma

12

BAB III TINJAUAN PUSTAKA

3.1 Definisi Mioma uteri adalah neoplasma jinak yang berasal dari lapisan otot uterus dan jaringan ikat yang menumpangnya, sehingga dalam kepustakaan juga dikenal istilah fibromioma, leiomioma, ataupun fibroid.6

3.2 Faktor Risiko 1. Usia penderita Mioma uteri jarang ditemukan sebelum menarche (sebelum mendapatkan haid). Paling banyak mioma uteri ditemukan pada wanita berumur 35-45 tahun, jarang sekali pada wanita berumur 20 tahun. Sedangkan pada wanita menopause mioma uteri ditemukan sebesar 10%.7 2. Hormon endogen (Endogenous Hormonal) Mioma uteri sangat sedikit ditemukan pada spesimen yang diambil dari hasil histerektomi wanita yang telah menopause, diterangkan bahwa hormon esterogen endogen pada wanita-wanita menopause pada level yang rendah/ sedikit.8 Otubu et al menemukan bahwa konsentrasi estrogen pada jaringan mioma uteri lebih tinggi

13

dibandingkan jaringan miometrium normal terutama pada fase proliferasi dari siklus menstruasi. 2 3. Riwayat Keluarga Wanita dengan garis keturunan tingkat pertama dengan penderita mioma uteri mempunyai 2,5 kali kemungkinan untuk menderita mioma dibandingkan dengan wanita tanpa garis keturunan penderita mioma uteri. Penderita mioma yang mempunyai riwayat keluarga penderita mioma mempunyai 2 (dua) kali lipat kekuatan ekspresi dari VEGF- (a mioma-related growth factor) dibandingkan dengan penderita mioma yang tidak mempunyai riwayat keluarga penderita mioma uteri. 8 4. Indeks Massa Tubuh (IMT) Obesitas juga berperan dalam terjadinya mioma uteri. Hal ini mungkin berhubungan dengan konversi hormon androgen menjadi esterogen oleh enzim aromatease di jaringan lemak. 2 Hasilnya terjadi peningkatan jumlah esterogen tubuh, dimana hal ini dapat menerangkan hubungannya dengan peningkatan prevalensi dan pertumbuhan mioma uteri. 8 5. Makanan Dari beberapa penelitian yang dilakukan menerangkan hubungan antara makanan dengan prevalensi atau pertumbuhan mioma uteri. Dilaporkan bahwa daging sapi, daging setengah matang (red meat), dan daging babi menigkatkan insiden mioma uteri, namun sayuran hijau menurunkan insiden mioma uteri. Tidak diketahui dengan pasti apakah vitamin, serat atau phytoestrogen berhubungan dengan mioma uteri. 8 6. Kehamilan Angka kejadian mioma uteri bervariasi dari hasil penelitian yang pernah dilakukan ditemukan sebesar 0,3%-7,2% selama kehamilan. Kehamilan dapat mempengaruhi mioma uteri karena tingginya kadar esterogen dalam kehamilan dan bertambahnya vaskularisasi ke uterus.9 Kedua keadaan ini ada kemungkinan dapat mempercepat terjadinya pembesaran mioma uteri.10 Berdasarkan hasil penelitian LevToaff et-al (1987) didapatkan akibat mioma uteri pada kehamilan adalah pertumbuhan mioma tidak dapat diramalkan, implantasi plasenta yang tejadi pada mioma akan

14

meningkatkan kemungkinan terjadinya abortus, persalinan prematur dan perdarahan postpartum, mioma yang multipel akan disertai dengan peningkatan insiden malposisi janin dan persalinan prematur, degenerasi mioma biasanya disertai dengan pola sonografik yang khas, frekuensi dilakukan tindakan seksio sesarea semakin meningkat.
11

7. Kebiasaan merokok Merokok dapat mengurangi insiden mioma uteri. Diterangkan dengan penurunan bioaviabilitas esterogen dan penurunan konversi androgen menjadi estrogen dengan penghambatan enzim aromatase oleh nikotin. 8

3.3 Etiologi Etiologi pasti belum diketahui, tetapi terdapat korelasi antara pertumbuhan tumor dengan peningkatan reseptor estrogen-progesteron pada jaringan mioma uteri, serta adanya faktor predisposisi yang bersifat herediter dan faktor hormone pertumbuhan dan Human Placental Lactogen. Para ilmuwan telah mengidentifikasi kromosom yang membawa 145 gen yang diperkirakan berpengaruh pada pertumbuhan fibroid. Beberapa ahli mengatakan bahwa fibroid uteri diwariskan dari gen sisi paternal. Mioma biasanya membesar pada saat kehamilan dan mengecil setelah menopause, sehingga diperkirakan dipengaruhi juga oleh hormon-hormon reproduksi seperti estrogen dan progesteron. Selain itu, sangat jarang ditemukan sebelum menarke, dapat tumbuh dengan cepat selama kehamilan dan kadang mengecil setelah menopause. 11,12

3.4 Patogenesis Meskipun mioma cukup umum ditemukan, tidak begitu banyak yang bergejala. Timbulnya gejala tergantung terutama pada kombinasi ukuran, jumlah dan letak mioma. Secara umum, pertumbuhan mioma merupakan akibat stimulasi estrogen, yang ada hingga menopause. Seiring berjalannya waktu, mioma yang awalnya asimtomatik dapat tumbuh dan menjadi bergejala. Sebaliknya, banyak mioma yang menyusut

15

seiring menopause dimana stimulasi estrogen menghilang dan banyak gejala yang berkaitan dengan mioma hilang segera setelah menopause.13 Meyer dan De Snoo mengajukan teori Cell Nest atau teori genioblast. Percobaan Lipschultz yang memberikan estrogen kepada kelinci percobaan ternyata menimbulkan tumor fibromatosa baik pada permukaan maupun pada tempat lain dalam abdomen. Efek fibromatosa ini dapat dicegah dengan pemberian preparat progesteron atau testosteron. Puukka dan kawan-kawan menyatakan bahwa reseptor estrogen pada mioma lebih banyak didapati daripada miometrium normal. Menurut Meyer asal mioma adalah sel imatur, bukan dari selaput otot yang matur. Mioma merupakan monoclonal dengan tiap tumor merupakan hasil dari penggandaan satu sel otot. Etiologi yang diajukan termasuk di dalamnya perkembangan dari sel otot uterus atau arteri pada uterus, dari transformasi metaplastik sel jaringan ikat, dan dari sel-sel embrionik sisa yang persisten. 6,13 Mioma umumnya digolongkan berdasarkan lokasi dan ke arah mana mereka tumbuh. Mioma memiliki pseudokapsul yang berasal dari sel otot polos uterus yang terkompresi dan hanya memiliki beberapa permbuluh darah dan pembuluh limfe. Mioma intramural merupakan mioma yang paling banyak ditemukan. Jenis mioma ini seluruhnya atau sebagian besar tumbuh di antara lapisan uterus yang paling tebal dan paling tengah yaitu miometrium. Mioma subserosa tumbuh keluar dari lapisan tipis uterus yang paling luar yaitu serosa. Jenis mioma ini dapat bertangkai (pedunculated) atau memiliki dasar lebar. Jenis mioma ini perupakan kedua terbanyak ditemukan. Jenis mioma ketiga yaitu mioma submukosa yang tumbuh dari dinding uterus paling dalam sehingga menonjol ke dalam uterus. Jenis ini juga dapat bertangkai atau berdasar lebar. 6,13 Mioma submukosa dapat tumbuh bertangkai menjadi polip, kemudian dilahirkan melalui saluran serviks disebut mioma geburt. Hal ini dapaat menyebabkan dismenore, namun ketika telah dikeluarkan dari serviks dan menjadi nekrotik, akan memberikan gejala pelepasan darah yang tidak regular dan dapat disalahartikan dengan kanker serviks. Peningkatan jumlah perdarahan menstrual pada penderita mioma

16

dihubungkan dengan: peningkatan luas permukaan endometrium dan produksi prostaglandin5 3.5 Patologi Anatomi 1,7 1. Mioma submukosa. Berada dibawah endometrium dan menonjol didalam rongga uterus. Jenis ini dijumpai 5% dari seluruh kasus moima. Jenis ini sering memberikan keluhan gangguan perdarahan. Mioma uteri jenis lain meskipun besar belum memberikan keluhan gangguan perdarahan. Mioma submukosa umumnya dapat diketahui dari tindakan kuretase, dengan adanya benjolan waktu kuret, dikenal sebagai "curette bump" dengan pemeriksaan histeroskopi dapat diketahui posisi tangkai tumor. Mioma submukosa pedunkulata adalah jenis mioma submukosa yang mempunyai tangkai. Tumor ini dapat keluar dari rongga rahim ke vagina, dikenal dengan nama "mioma geburt" atau mioma yang dilahirkan, yang mudah mengalami infeksi, ulserasi dan infark. Pada beberapa kasus mioma penderita akan mengalami anemia dan sepsis karena proses diatas.

2. Mioma intramural. Mioma terdapat didinding uterus diantara serabut miometrium. Karena pertumbuhan tumor, jaringan otot sekitarnya akan terdesak dan terbentuklah semacam simpai yang mengelilingi tumor. Bila didalam dinding rahim dijumpai banyak mioma, maka uterus akan mempunyai bentuk yang berbenjol - benjol dengan konsistensi yang, padat. Mioma yang terletak pada didinding depan uterus, dalam pertumbuhannya akan menekan dan mendorong kandung kemih ke atas, sehingga dapat menimbulkan keluhan miksi.

3. Mioma subserosum. Apabila tumbuh keluar dinding uterus sehingga menonjol pada permukaan uterus diliputi oleh serosa. Moima subserosum dapat tumbuh diantara kedua lapisan ligamentum latum menjadi mioma intraligamenter. Moima subserosum dapat pula tumbuh menempel pada jaringan lain misalnya ke ligamentum atau omentum dan

17

kemudian membebaskan diri dari uterus sehingga disebut "wondering / parasitic fibroid".

Jarang sekali ditemukan satu macam mioma saja dalam satu uterus. Mioma pada serviks dapat menonjol ke dalam saluaran servik sehingga ostium uteri eksternum berbentuk seperti bulan sabit. Apabila mioma dibelah maka tampak bahwa mioma terdiri dari berkas otot polos dan jaringan ikat yang tersusun seperti konde / pusaran air (whorl like pattern) dengan pseudokapsul yang terdiri dari jaringan ikat longgar yang terdesak karena pertumbuhan sarang mioma ini.

Gambaran histopatologi mioma uteri adalah sebagai berikut :1 1. Gambaran makroskopik Gambaran makroskopik menunjukan suatu tumor berbatas jelas, bersimpai, pada penampang menunjukan massa putih dengan susunan lingkaran-lingkaran konsentrik di dalamnya.

18

2. Gambaran mikroskopik Pada gambaran mikroskopik mioma uteri terdiri atas berkas-berkas otot polos mengikal, yang menyerupai arsitektur miometrium normal. Sel-sel terdiri atas sel otot yang uniform dengan inti bulat panjang. Kadang-kadang stroma mengalami degenerasi hialin.

Perubahan-perubahan sekunder pada mioma uteri adalah sebagai berikut :1,7 1. Atropi: fibromioma menjadi kecil sesudah menopause ataupun sesudah kehamilan. 2. Degenerasi hialin: merupakan perubahan sekunder yang terjadi terutama pada penderita yang berusia lanjut, yang dapat meliputi sebagian besar atau sebagian kecil mioma uteri seolah-olah memisahkan satu kelompok serabut otot dari kelompok lainnya.

19

3. Degenerasi kistik: degenerasi kistik dapat meliputi daerah kecil maupun luas, dimana sebagian dari mioma menjadi cair, sehingga terbentuk ruangan-ruangan yang tidak teratur berisi seperti agar-agar, dapat juga terjadi pembengkakan yang luas dan bendungan limfe sehingga menyerupai limfangioma. Dengan konsistensi yang lunak ini tumor sukar dibedakan dengan kista ovarium atau suatu kehamilan. 4. Degenerasi membatu: degenerasi membatu atau calcareous degeneration, terutama terjadi pada wanita berusia lanjut oleh karena adanya gangguan dalam sirkulasi. Dengan adanya pengendapan garam kapur pada sarang mioma maka mioma menjadi keras dan memberikan bayangan pada foto rontgen. 5. Degenerasi merah: perubahan ini biasanya terjadi pada kehamilan dan nifas. Patogenesis diperkirakan karena suatu nekrosis subakut sebagai gangguan vaskularisasi. Pada pembelahan dapat dilihat sarang mioma seperti daging mentah berwarna merah disebabkan oleh pigmen hemosiderin dan hemofusin. Degenerasi merah tampak khas pada kehamilan muda disertai emesis, haus, sedikit demam, kesakitan, tumor pada uterus membesar disertai nyeri pada perabaan. Penampilan klinik ini seperti pada putaran tangkai tumor ovarium atau mioma bertangkai. 6. Degenerasi lemak: degenerasi lemak jarang terjadi, merupakan kelanjutan degenerasi hialin.

3.6 Gambaran Klinis Gejala klinis tergantung letak mioma, besarnya, perubahan sekunder dan komplikasi. Hanya 35% - 50% penderita, mioma uteri yang menimbulkan gejala klinis. Kebanyakan secara kebetulan pada saat pemeriksaan genekologi. Keluhan penderita mioma uteri umumnya adalah :7,14 1. Perdarahan uterus abnormal. Gangguan perdarahan yang terjadi umumnya adalah hipermenore, metroragia dan menoragia. Dijumpai pada sekitar 30% kasus. Beberapa faktor yang menjadi penyebab perdarahan ini adalah :

20

a. Permukaan endrometrium menjadi lebih luas. b. Disertai hiperplasia endometrium. c. Atrofi endometrium diatas mioma submukosum. d. Peningkatan vaskularisasi pada uterus. 2. Rasa nyeri Nyeri terjadi bila ada gangguan sirkulasi darah seperti pada degenerasi merah, terjadi peradangan dan nekrosis setempat, juga dapat terjadi akibat putaran tangkai mioma subserosum ataupun akibat kontraksi uterus dalam upaya mengeluarkan mioma dari kavum uteri. 3. Efek penekanan. Gangguan ini tergantung dari besarnya dan tempat mioma uteri dan gejala yang dapat ditimbulkan berupa retensi urin dan obstipasi. 4. Abortus Spontan dan infertilitas. Infertilitas dapat terjadi apabila sarang mioma menutup atau menekan pars interstisialis tuba, sedangkan mioma submukosum juga memudahkan terjadinya abortus oleh katena distorsi rongga uterus. Apabila penyebab lain infertilitas sudah disingkirkan, dan mioma merupakan penyebab infertilitas tersebut, maka merupakan suatu indikasi untuk dilakukan miomektomi.

Mioma uteri dan kehamilan Mioma uteri dapat mempengaruhi kehamilan misalnya mempengaruhi letak janin; menghalangi kemajuan persalinan karena letaknya pada servik uteri; menyebabkan inersia maupun atonia uteri, sehingga menyebabkan perdarahan pasca persalinan karena adanya gangguan mekanik dalam fungsi miometrium; menyebabkan plasenta sukar lepas dari dasarnya dan mengganggu proses involusi dalam nifas. Memperhatikan hal-hal tersebut di atas, adanya kehamilan pada mioma uteri memerlukan pengamatan yang cermat. Kehamilan sendiri dapat menimbulkan perubahan pada mioma uteri, antara lain:

21

1. Tumor membesar terutama pada bulan-bulan pertama karena pengaruh estrogen yang kadarnya meningkat. 2. Dapat terjadi degenerasi merah pada waktu hamil maupun masa nifas seperti telah diutarakan di atas, yang kadang-kadang memerlukan pembedahan segera guna mengangkat sarang mioma. Anehnya pengangkatan sarang mioma demikian itu jarang menyebabkan banyak perdarahan. 3. Meskipun jarang, mioma uteri bertangkai dapat juga mengalami torsi dengan gejala dan tanda sindrom abdomen akut.7 3.7 Diagnosis14 A. Anamnesis, dapat ditemukan antara lain : 1. Timbul benjolan diperut bagian bawah dalam waktu relatif lama. 2. Kadang-kadang disertai gangguan haid 3. Nyeri perut bila terinfeksi, terpuntir mioma bertangkai, atau pecah. B. Pemeriksaan fisik 1) Pemeriksaan abdomen Pada pemeriksaan abdomen uterus yang membesar dapat dipalpasi pada abdomen. Tumor teraba sebagai nodul ireguler dan tetap, area perlunakan memberi kesan adanya perubahan-perubahan degeneratif. Mioma lebih terpalpasi pada abdomen selama kehamilan. Perlunakan pada abdomen yang disertai nyeri lepas dapat disebabkan oleh perdarahan intraperitoneal dari ruptur vena pada permukaan tumor. 2) Pemeriksaan pelvis Pada pemeriksaan pelvis serviks biasanya normal. Namun, pada keadaan tertentu, mioma submukosa yang bertangkai dapat mengawali dilatasi serviks dan terlihat pada osteum servikalis. Uterus cenderung membesar, tidak beraturan dan berbentuk nodul. Perlunakan tergantung pada derajat degenerasi dan kerusakan vaskuler. Uterus sering dapat digerakan, kecuali apabila keadaan patologik pada adneksa. Kavum uterus dapat membesar karena tumor submukosa. Kemungkinan adanya mioma bersama-sama dengan kehamilan harus selalu dipertimbangkan.

22

C. Pemeriksaan penunjang 1. Ultra Sonografi (USG), untuk menentukan jenis tumor, lokasi mioma, ketebalan endometrium dan keadaan adneksa dalam rongga pelvis. Mioma juga dapat dideteksi dengan Computerized Tomografi Scanning (CT scan) ataupun Magnetic Resonance Image ( MRI), tetapi kedua pemeriksaan itu lebih mahal. 2. Foto Bulk Nier Oversidth (BNO), Intra Vena Pielografi (IVP) pemeriksaaan ini penting untuk menilai massa di rongga pelvis serta menilai fungsi ginjal dan perjalanan ureter. 3. Histerografi dan histerokopi untuk menilai pasien mioma submukosa disertai dengan infertilitas. 4. Laparoskopi untuk mengevaluasi massa pada pelvis. 5. Laboratorium : hitung darah lengkap dan apusan darah, untuk menilai kadar hemoglobin dan hematokrit serta jumlah leukosit. 6. Tes kehamilan adalah untuk tes hormon Chorionic gonadotropin, karena bisa membantu dalam mengevaluasi suatu pembesaran uterus, apakah oleh karena kehamilan atau oleh karena adanya suatu mioma uteri yang dapat menyebabkan pembesaran uterus menyerupai kehamilan.

3.8 Penatalaksanaan Penanganan mioma uteri tergantung pada usia, paritas, lokasi dan ukuran tumor, dan terbagi atas : A. Penanganan konservatif Cara penanganan konservatif dapat dilakukan sebagai berikut : 1) Observasi dengan pemeriksaan pelvis secara periodik setiap 3-6 bulan. 2) Monitor keadaan Hb 3) Pemberian zat besi 4) Penggunaan agonis GnRH, agonis GnRH bekerja dengan menurunkan regulasi gonadotropin yang dihasilkan oleh hipofisis anterior. Akibatnya, fungsi ovarium menghilang dan diciptakan keadaan menopause yang reversibel. Sebanyak 70% mioma mengalami reduksi dari ukuran uterus telah dilaporkan

23

terjadi dengan cara ini, menyatakan kemungkinan manfaatnya pada pasien perimenopausal dengan menahan atau mengembalikan pertumbuhan mioma sampai menopause yang sesungguhnya mengambil alih. Tidak terdapat resiko penggunaan agonis GnRH jangka panjang dan kemungkinan rekurensi mioma setelah terapi dihentikan tetapi, hal ini akan segera didapatkan dari pemeriksaan klinis yang dilakukan. B. Penanganan operatif Intervensi operasi atau pembedahan pada penderita mioma uteri adalah : 1) Perdarahan uterus abnormal yang menyebabkan penderita anemia 2) Nyeri pelvis yang hebat 3) Ketidakmampuan untuk mengevaluasi adneksa (biasanya karena mioma berukuran kehamilan 12 minggu atau sebesar tinju dewasa) 4) Gangguan buang air kecil (retensi urin) 5) Pertumbuhan mioma setelah menopause 6) Infertilitas 7) Meningkatnya pertumbuhan mioma. Jenis operasi yang dilakukan pada mioma uteri dapat berupa :7,13 1. Miomektomi Miomektomi adalah pengambilan sarang mioma tanpa pengangkatan rahim/uterus. Miomektomi lebih sering di lakukan pada penderita mioma uteri secara umum. Suatu studi mendukung miomektomi dapat dilakukan pada wanita yang masih ingin be reproduksi tetapi belum ada analisa pasti tentang teori ini tetapi penatalaksanaan ini paling disarankan kepada wanita yang belum memiliki keturunan setelah penyebab lain disingkirkan. 2. Histerektomi Histerektomi adalah tindakan operatif yang dilakukan untuk mengangkat rahim, baik sebahagian (subtotal) tanpa serviks uteri ataupun seluruhnya (total) berikut serviks uteri. Histerektomi dapat dilakukan bila pasien tidak menginginkan anak lagi, dan pada penderita yang memiliki mioma yang simptomatik atau yang sudah bergejala.

24

Kriteria menurut American College of Obstetricians Gynecologists (ACOG) untuk histerektomi adalah sebagai berikut : 1) Terdapatnya 1 sampai 3 mioma asimptomatik atau yang dapat teraba dari luar dan dikeluhkan oleh pasien. 2) Perdarahan uterus berlebihan, meliputi perdarahan yang banyak dan bergumpal-gumpal atau berulang-ulang selama lebih dari 8 hari dan anemia akibat kehilangan darah akut atau kronis. 3) Rasa tidak nyaman di pelvis akibat mioma uteri meliputi nyeri hebat dan akut, rasa tertekan punggung bawah atau perut bagian bawah yang kronis dan penekanan pada vesika urinaria mengakibatkan frekuensi miksi yang sering. Penatalaksanaan mioma uteri pada wanita hamil6,7,13 Selama kehamilan, terapi awal yang memadai adalah tirah baring, analgesia dan observasi terhadap mioma. Penatalaksanaan konservatif selalu lebih disukai apabila janin imatur. Namun, pada torsi akut atau perdarahan intra abdomen memerlukan interfensi pembedahan. Seksio sesarea merupakan indikasi untuk kelahiran apabila mioma uteri menimbulkan kelainan letak janin, inersia uteri atau obstruksi mekanik.

3.9 Prognosis Terapi bedah bersifat kuratif. Kehamilan di masa yang akan datang tidak akan dibahayakan oleh miomektomi, walaupun seksio sesarea akan diperlukan setelah diseksi lebar untuk masuk ke dalam rongga uterus.13

25

BAB IV PEMBAHASAN

Penegakan diagnosis pasien berdasarkan atas anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang yaitu Mioma Uteri

4.1 Anamnesis Kasus Umur pasien 37 tahun. Benjolan di perut bawah sejak 2 tahun yang lalu Metrorarghia Teori Mioma uteri sering dialami wanita usia 35-45 tahun. Dari penelitian multisenter yang dilakukan pada 114 pasien ditemukan 44% gejala perdarahan, yang paling sering adalah jenis mioma submukosa. Gangguan perdarahan yang terjadi umumnya adalah hipermenore, metroragia dan menoragia. Dijumpai pada sekitar 30% kasus. Keluhan yang diakibatkan oleh mioma uteri sangat tergantung pada lokasi, arah pertumbuhan, jenis, besar dan jumlah mioma. Hanya dijumpai pada 20 50 % saja mioma uteri menimbulkan keluhan, sedangkan sisanya tidak mengeluh apapun.

26

4.2 Pemeriksaan Fisik Kasus Palpasi: teraba benjolan dengan Teori 1) Pemeriksaan abdomen Didapatkan uterus yang membesar saat dipalpasi. Tumor teraba sebagai nodul ireguler memberi dan tetap, area perlunakan perubahan-

ukuran sekitar 8 x7,5 cm, konsistensi padat kenyal,

berbatas tegas, terdapat nyeri tekan. Periksa Dalam (VT): vulvo vaginal normal, perdarahan (-), massa, porsio licin.

kesan

adanya

perubahan degeneratif. Perlunakan pada abdomen yang disertai nyeri lepas dapat disebabkan oleh perdarahan intraperitoneal dari ruptur vena pada permukaan tumor. 2) Pemeriksaan pelvis Pemeriksaan pelvis serviks biasanya

normal. Pada keadaan tertentu, mioma submukosa yang bertangkai dapat

mengawali dilatasi serviks dan terlihat pada osteum servikalis. Uterus cenderung

membesar, tidak beraturan dan berbentuk nodul. Perlunakan tergantung pada derajat degenerasi dan kerusakan vaskuler. Uterus sering dapat digerakan, kecuali apabila keadaan patologik pada adneksa. Kavum uterus dapat membesar karena tumor submukosa

27

4.3 Pemeriksaan penunjang Kasus Hasil USG pasien menunjukkan: Uterus membesar antefleksi Teori Pemeriksaan USG digunakan untuk menentukan jenis tumor, lokasi mioma, ketebalan endometrium dan keadaan adneksa dalam rongga pelvis. Laboratorium : hitung darah lengkap dan apusan darah, untuk menilai kadar hemoglobin dan hematokrit serta jumlah leukosit.

ukuran 8 x 7,4 cm dengan gambaran kasar hypertrofik di dalamnya. Ascites (-). Kedua ginjal normal. Darah Rutin Leukosit Hemoglobin Hematokrit Trombosit : 7.200/ mm3 : 12,1gr % : 44,2% : 350.000/ mm3

Bleeding Time : 2 menit Clotting Time : 8 menit

4.4 Diagnosis Kasus Penegakan diagnosis pasien berdasarkan atas anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang. Pada pasien ini, diagnosa mioma Uteri dengan infertile primer Teori Diagnosa Mioma uteri didapatkan melalui anamnesa, pemeriksaan fisik abdomen dan vaginal toucher serta pemeriksaan penunjang darah lengkap dan USG

4.5 Penatalaksanaan Kasus Penatalaksanaan pada pasien bersifat operatif berupa miomektomi Teori Penanganan mioma uteri tergantung pada umur, status fertilitas, paritas, lokasi dan

28

ukuran tumor, sehingga biasanya mioma yang ditangani yaitu yang membesar secara cepat dan bergejala serta mioma yang diduga menyebabkan fertilitas. Miomektomi adalah pengambilan sarang mioma saja tanpa pengangkatan uterus. Miomektomi lebih sering di lakukan pada penderita mioma uteri secara umum. Suatu studi mendukung miomektomi dapat dilakukan pada wanita yang masih ingin bereproduksi tetapi belum ada analisa pasti tentang teori ini tetapi penatalaksanaan ini paling disarankan kepada wanita yang belum memiliki keturunan disingkirkan. setelah penyebab lain

29

BAB V PENUTUP

5.1. Kesimpulan Pasien Ny.N , 37 tahun datang dengan keluhan benjolan di perut bawah sejak 2 tahun yang lalu, dan 4 bulan terakhir sering terasa nyeri, selain itu pasien juga

mengeluhkan adanya lama menstruasi yang memanjang. Terkadang pasien haid hingga 10 hari dalam tiap bulannya dan ganti pembalut 10 kali setiap hari. Setelah dilakukan anamnesa, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang pasien didiagnosa mioma uteri + infertil primer. Terapi pada pasien adalah penanganan operatif yaitu miomektomi karena pasien belum memiliki keturunan. Hasil pemeriksaan patologi anatomi adalah Leiomioma (tidak ganas).

5.2 Saran Dalam penanganan kasus mioma uteri, penatalaksanaan dan follow up sangat menentukan keberhasilan terapi.

30

DAFTAR PUSTAKA

1. Robbins SL, Kumar V. Buku ajar Patologi II. Edisi Ke-4. Jakarta : EGC, 1995. 386-387. 2. Kurniasari T. Karakteristik Mioma Uteri di RSUD dr. Moewardi Surakarta Periode Januari 2009 - Januari 2010. Surakarta : FK UNS, 2010. 3. Merrill, J.A., Gusberg, S.B., Deppe, G., Lession of The Corpus Uteri, Obstetrik and Gynecologic, 4th ed. Harper & Row Publisher, Philadelphia, 1982, p : 1081-91. 4. Victory R, Romano W, Bennett J, Diamond M. Clinical Gynecology. Churchill Livingstone, an imprint of Elsevier Inc. 2006. 179-205. 5. Ran Ok L, Gyung Il P, Jong Chul K, et-al. Clinic Statistical Observation of Uterine. Korean Medical Database. Http://www.Medric.or.kr . diakses tanggal 2012. 6. Sutoto, M.S.J. Tumor Jinak pada Alat-alat Genital, Ilmu Kandungan, Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo, Jakarta, 1994, p : 328-65. 7. Joedosapoetro MS. Ilmu Kandungan. Wiknjosastro H, Saifudin AB, Rachimhadi T. Editor. Edisi Ke-2. Jakarta : Yayasan Bina Pustaka, 2005. 338-345. 8. Swarbhawa, IKA. Mioma Uteri. Samarinda: Fakultas Kedokteran Universitas Mulawarman. 2012 9. Muzakir. Profil Penderita Mioma Uteri di RSUD Arifin Achmad Provinsi Riau periode 1 Januari-Desember 2006. Pekanbaru : Universitas Riau, 2006. 10. Manuaba IBG. Penuntun Kepaniteraan Klinik Obstetric dan Ginekologi. Edisi 2. Jakarta : EGC, 2003. 309-312. 11. Cunningham, FG. Mioma uteri. Obstetri William. Edisi 18. Jakarta : EGC, 1995. 447-451. 12. Karim A, IMS Murah Manoe. Mioma Uteri, dalam : Pedoman Diagnosis dan Terapi Obstetri dan Ginekologi. Ujung Pandang: Bagian/SMF OBstetri dan Ginekologi FK Unhas RSUP Dr. Wahidin Sudirohusodo, 1999. 13. Chelmolov, David. Gynecologic Myomectomy. www.emedicine.com. Diakses tanggal 23 Juni 2012. 23 Juni

31

14. Yuska,ananda. Mioma uteri. http://anandiayuska.blogspot.com/2009/02/miomauteri.html . diakses tanggal 23 Juni 2012.

32