Anda di halaman 1dari 34

Bagian Obstetri dan Ginekologi Fakultas Kedokteran Umum Universitas Mulawarman

Laporan Kasus

VAGINAL BIRTH AFTER CESAREAN SECTION DENGAN RUPTUR UTERI IMMINENS

Disusun Oleh: Amaliaturrahmah 06.55372.00315.09

Pembimbing: dr. Yasmin Sabina Sadiah, Sp.OG

Dibawakan Dalam Rangka Tugas Kepaniteraan Klinik Pada Bagian Obstetri dan Ginekologi Fakultas Kedokteran Universitas Mulawarman 2012

DAFTAR ISI HALAMAN JUDUL............................................................................... DAFTAR ISI........................................................................................... 1. PENDAHULUAN.............................................................................. 1.1 Latar Belakang................................................................................. 1.2 Tujuan ...................................................................................... 2. LAPORAN KASUS .......................................................................... 2.1 Anamnesis........................................................................................ 2.2 Pemeriksaan Fisik............................................................................ 2.3 Pemeriksaan Penunjang................................................................... 2.4 Diagnosis Kerja................................................................................ 2.5 Penatalaksanaan............................................................................... 3. TINJAUAN PUSTAKA ................................................................... A. VBAC ................................................................................................ 3.1 Definisi ............................................................................................. 3.2 Epidemiologi..................................................................................... 3.3 Indikasi VBAC.................................................................................. 3.4 Kontraindikasi VBAC....................................................................... 3.5 Prasyarat VBAC................................................................................ 3.6 Sistem Skoring VBAC...................................................................... 3.7 Faktor yang berpengaruh................................................................... 3.8 Komplikasi VBAC............................................................................ 3.9 Monitoring......................................................................................... B.Ruptur Uteri ........................................................................................ 3.10 Definisi ........................................................................................... 3.11 Etiologi ........................................................................................... 3.12 Klasifikasi ....................................................................................... 3.13 Patomekanisme ............................................................................... 3.14 Penatalaksanaan ............................................................................. 3.15 Prognosis ........................................................................................ 4. PEMBAHASAN................................................................................ 4.1 Analisis Penegakan Diagnosis.......................................................... 4.2 Analisis Penatalaksanaan.................................................................. 4.3 Analisis Prognosis............................................................................. 5. PENUTUP.......................................................................................... 5.1 Kesimpulan........................................................................................ 5.2 Saran.................................................................................................. DAFTAR PUSTAKA............................................................................ i ii 1 1 3 4 4 5 8 8 8 13 13 13 13 13 14 15 15 17 21 22 23 23 23 23 31 32 32 34 35 36 36 37 37 37 39

BAB I PENDAHULUAN 1.1 Latar Belakang Seorang wanita hamil dengan riwayat operasi seksio sesar sebelumnya mempunyai 2 pilihan persalinan yaitu operasi sesar lagi atau persalinan pervaginam (VBAC). Menurut panduan yang dikeluarkan oleh American College of Obstetricians and Gynecologists, wanita yang memiliki riwayat seksio sesar dua kali atau riwayat operasi rahim sebelumnya dapat diberikan kesempatan memilih persalinan pervaginam (Miller DA, 1994). Seksio sesar merupakan salah satu operasi tertua dan terpenting di bidang obstetri. Tindakan ini dilakukan untuk mencegah kematian janin maupun ibu ketika ada bahaya atau komplikasi yang akan terjadi bila persalinan dilakukan pervaginam (Rustam M, 1998). Kemajuan di bidang kedokteran yang demikian pesat dan semakin baiknya kualitas ahli obstetri menjadikan tindakan seksio sesar lebih aman dan penggunaannya makin meluas. Perkembangan ini pada akhirnya akan meningkatkan frekuensi seksio sesar yang juga akan meningkatkan angka bekas seksio sesar (Robson MS, et all, 1996). Pada tahun 1916, Cragin mengutarakan pendapatnya pada New York Medical Journal "Once a cesarean always a cesarean", bahwa sekali seksio sesar maka persalinan berikutnya juga dengan cara seksio sesar (Paul RH, 1994). Kebijakan ini berasal dari kekhawatiran akan terjadinya ruptura uteri pada bekas luka seksio sesar sebelumnya. Risiko ruptura akan lebih besar terjadi bila jenis operasi yang digunakan adalah seksio sesar klasik (irisan vertikal). Tetapi apabila jenis operasi secara seksio sesar transperitonealis profunda (SCTP), maka kemungkinan ruptura uteri jauh berkurang. Wanita yang sebelumnya telah melakukan seksio sesar lebih dari satu kali juga memiliki resiko ruptur rahim yang lebih besar. Kemungkinan kejadian ruptura uteri dengan irisan klasik adalah 10 kali dibanding irisan transversal rendah. Wanita yang telah melakukan persalinan pervaginam sebelumnya selain seksio sesar biasanya
3

memiliki kemungkinan keberhasilan VBAC lebih tinggi. Pernyataan ini sesuai dengan hasil pengamatan yang dilakukan Pradjatmo pada tahun 2004, bahwa persalinan pervaginam berhasil dilakukan pada ibu hamil dengan riwayat seksio sesar sebelumnya dengan kriteria tertentu. Fakta saat ini menunjukkan bahwa jika ruptura uteri terjadi pada bekas luka seksio sesar segmen bawah rahim, maka bahaya yang ditimbulkan tidaklah sehebat jika terjadi pada irisan vertikal (seksio sesar klasik). Sejak tahun 1980-an banyak artikel maupun tulisan yang menyongsong diusahakannya persalinan pervaginam pasca seksio sesar atau "trial of scar" (vaginal birth after cesarean). The American College of Obstetrician and Gynecologist secara resmi menganjurkan kebijakan "trial of scar" dalam kondisi-kondisi yang layak. Pada era akhir abad ke-20 jika tidak ada indikasi yang berulang maka persalinan pada bekas seksio sesar satu kali tidak lagi harus dikelola dengan seksio sesar elektif. Perubahan kebijakan ini dipicu oleh keinginan untuk menekan tingginya angka seksio sesar yang cenderung terus meningkat dari tahun ke tahun (Macones GA, et al, 2005). Di Amerika Serikat indikasi dilakukannya seksio sesar pada multipara terbanyak adalah riwayat seksio sesar sebelumnya, padahal bukti medis pada waktu ini menunjukkan bahwa lebih dari 70% wanita hamil dengan riwayat seksio sesar dapat melahirkan pervaginam. Di samping itu beberapa publikasi melaporkan adanya komplikasi yang terjadi selama pelaksanaan upaya partus pervaginam pasca seksio sesar. Publikasi tersebut mengingatkan bahwa upaya partus pervaginam pada riwayat seksio sesar sebelumnya merupakan prosedur yang relatif aman, tetapi tidak berarti upaya itu bebas resiko. Perkembangan ini mendorong pendekatan yang lebih berhatihati dalam percobaan persalinan dengan rekomendasi VBAC yang telah ditetapkan The American College of Obstetrican and Ginekologist tetapi juga gigih mendorong VBAC (ACOG, 2004). Komplikasi paling berat yang dapat terjadi dalam melakukan persalinan pervaginam adalah ruptur uteri. Ruptur jaringan parut bekas seksio sesar sering tersembunyi dan tidak menimbulkan gejala yang khas (Miller DA,1999). Walaupun angka kejadian ruptur uteri pada persalinan pervaginam setelah seksio sesar adalah
4

rendah, tapi hal ini dapat menyebabkan kematian pada janin dan ibu. Untuk antisipasi perlu dilakukan monitoring pada persalinan ini (Caughey AB, 1999). Jika persalinan diawasi dengan ketat melalui monitor kardiotokografi, denyut jantung janin dan tekanan intra uterin dapat membantu untuk mengidentifikasi ruptur uteri lebih dini sehingga respon tenaga medis bisa cepat maka ibu dan bayi bisa diselamatkan apabila terjadi ruptur uteri. 1.2 Tujuan Tujuan laporan kasus ini adalah mengkaji ketepatan diagnosis dan penatalaksanaan dalam kasus kehamilan pada seorang ibu dengan riwayat seksio sesar sebelumnya dengan ruptur uteri beserta penanganannya.

BAB III TINJAUAN PUSTAKA


5

A. 3.1.

VBAC (Vaginal Birth After Cesarean) Definisi VBAC (Vaginal Birth After Cesarean) ialah proses persalinan per vaginam

yang dilakukan terhadap pasien yang pernah mengalami seksio sesaria pada kehamilan sebelumnya. Seksio sesaria adalah suatu cara melahirkan janin dengan membuat sayatan pada dinding uterus melalui dinding depan perut (Rustam M, 1998). 3.2. Epidemiologi Merril dan gibss (1978) melaporkan dari university of texas di san antonio bahwa pelahiran pervaginam secara aman dapat dilakukan pada 83 persen pasien yang pernah mengalami Seksio sesaria. Di amerika serikat VBAC meningkat secara sangat bermakna sehingga pada tahun 1996 telah terjadi peningkatan 14 kali lipat (menjadi 28 persen) wanita dengan riwayat seksio sesar melahirkan pervaginam. National Institutes of Health merekomendasikan bila tidak ada komplikasi maka wanita hamil dengan pasca bedah caesar transversal rendah mendapat kesempatan persalinan pervaginam. Pada tahun 1988 ACOG (American College of Obstetricians and Gynecologists) Committe on Obstetrics menyatakan konsep rutin persalinan bedah sesar ulang dilakukan atas indikasi yang rasional dan wanita dengan riwayat 2 kali atau lebih bedah caesar sebelumnya dengan insisi transversal rendah bisa mendapatkan kesempatan persalinan pervaginam asal tidak ada kontraindikasi. 3.3. Indikasi VBAC Berdasarkan rekomendasi dari American College of Obstetricians and Gynecologists pada tahun 2004 untuk menyeleksi pasien yang direncanakan untuk persalinan pervaginam dengan riwayat seksio sesaria sebelumnya (VBAC). Menurut Cunningham FG (2001), Kriteria seleksinya adalah berikut : 1. Riwayat satu atau dua kali seksio sesar dengan insisi transversal rendah
6

2. Secara klinis panggul adekuat atau imbang fetopelvik baik 3. Tidak ada bekas ruptur uteri atau bekas operasi lain pada uterus 4. Tersedia dokter yang mampu untuk melaksanakan monitoring, persalinan dan seksio sesar emergensi 5. Ketersediaan anestesi dan petugasnya untuk seksio sesar darurat. Beberapa persyaratan lainnya antara lain : 1. Tidak ada indikasi seksio sesar pada kehamilan saat ini seperti janin lintang, sungsang, bayi besar, plasenta previa.
2. Terdapat catatan medik yang lengkap mengenai riwayat seksio sesar

sebelumnya (operator, jenis insisi, komplikasi, lama perawatan). 3. Pasien sesegera mungkin untuk dirawat di RS setelah terdapat tanda-tanda persalinan. 4. Tersedia darah untuk transfusi. 5. Persetujuan tindak medik mengenai keuntungan maupun risikonya
6. Usia kehamilan cukup bulan ( 37 minggu 41 minggu ). 7. Presentasi belakang kepala ( verteks ) dan tunggal 8. Ketuban masih utuh atau sudah pecah tak lebih dari enam jam 9. Tidak ada tanda-tanda infeksi 10. Janin dalam keadaan sejahtera dengan pemeriksaan Doppler atau NST.

3.4.

Kontraindikasi VBAC Menurut Depp R (2001), kontra indikasi mutlak melakukan VBAC adalah : 1. Bekas seksio sesar klasik 2. Bekas seksio sesar dengan insisi T 3. Bekas ruptur uteri 4. Bekas sayatan uterus lainnya di fundus uteri contohnya miomektomi 5. Disproporsi sefalopelvik yang jelas 6. Pasien menolak persalinan pervaginam 7. Panggul sempit
7

8. Ada komplikasi medis dan obstetrik yang merupakan kontra indikasi persalinan pervaginam. 3.5. Prasyarat VBAC American College of Obstetricans and Gynecologists mengeluarkan suatu buletin revisi tahun 1998 dan 1999 yang mendesak agar percobaan pelahiran pervaginam dilakukan secara lebih berhati-hati. Dalam satu bagian tertulis karena ruptur uteri dapat sangat membahayakan, VBAC harus dicoba hanya di institusi yang memiliki perlengkapan untuk berespon terhadap kedaruratan dengan dokter yang selalu siap untuk memberikan perawatan darurat dalam waktu 20 sampai 30 menit untuk antisipasi adanya fetal distress atau ruptur uteri. Sebagai penunjang kamar operasi dan staf disiagakan, persiapan transfusi darah dan alat monitor denyut jantung janin manual maupun elektronik harus tersedia (Caughey AB, Mann S, 2001). 3.6. Sistem skoring VBAC Untuk memprediksi keberhasilan penanganan persalinan pervaginam bekas seksi sesar, beberapa peneliti telah membuat sistem skoring. Flamm dan sistem skoring. Weinstein dkk juga telah membuat suatu sistem pasien bekas seksio sesar (Weinstein D, 1996, Flamm BL, 1997). Geiger menentukan panduan dalam penanganan persalinan bekas seksio sesar dalam bentuk skoring untuk

Adapun skoring menurut Flamm dan Geiger (1997) yang ditentukan untuk memprediksi persalinan pada wanita dengan bekas seksio sesar adalah seperti tertera pada tabel dibawah ini:

No. 1 Usia dibawah 40 tahun

Kriteria

Nilai 2 4 2 1 0 1

2 Riwayat persalinan pervaginam: - sebelum dan setelah seksio sesar - setelah seksio sesar pertama - sebelum seksio pertama - Belum pernah 3 Indikasi seksio sesar pertama bukan kegagalan kemajuan
persalinan

4 Pendataran dan penipisan serviks pada saat MRS : - > 75% - 25 75 % - < 25% 5 Pembukaan serviks pada saat masuk rumah sakit 4 cm Total Dari hasil penelitian Flamm dan Geiger terhadap skor development 2 1 0 1

group diperoleh hasil seperti tabel dibawah ini: Tabel Angka keberhasilan VBAC menurut Flamm dan Geiger Skor Angka Keberhasilan VBAC (%) 0-2 42-49 3 59-60 4 64-67 5 77-79 6 88-89 7 93 8-10 95-99 (Flamm BL dan Geiger AM, 1997)

3.7.

Faktor yang berpengaruh

Beberapa faktor yang berpengaruh dalam menetukan keberhasilan VBAC : 3.7.1. Teknik operasi sebelumnya

Insisi transversal rendah risikonya, 0,2-1,5% , insisi vertikal rendah resikonya 1-7% dapat dipertimbangkan untuk VBAC, sedangkan insisi klasik (vertikal tinggi) resikonya sebesar 4-9% dan Tshaped resikonya 4-8% tidak direkomendasikan untuk VBAC. 3.7.2. Jumlah seksio sesar sebelumnya Risiko ruptur uterus meningkat seiring dengan jumlah insisi sebelumnya. Secara spesifik, terjadi peningkatan sekitar tiga kali lipat resiko ruptur uterus pada wanita yang mencoba melahirkan per vaginam dengan riwayat dua kali sesar dibandingkan dengan riwayat satu kali sesar. Pasien dengan seksio sesar lebih dari satu kali mempunyai resiko yang lebih tinggi untuk terjadinya ruptur uteri. Ruptur uteri pada bekas seksio sesar 2 kali adalah sebesar 1.8 3.7 %. Pasien dengan bekas seksio sesar 2 kali mempunyai resiko ruptur uteri lima kali lebih besar dari bekas seksio sesar satu kali (Caughey AB, 1999, Cunningham FG, 2001). Menurut bahwa riwayat Spaan dkk (1997) mendapatkan seksio sesar yang lebih dari satu kali mempunyai

resiko untuk seksio sesar ulang lebih tinggi. 3.7.3. Penyembuhan luka pada seksio sesar sebelumnya

10

Schwarz dkk (1938) menyatakan bahwa penyembuhan luka pada uterus hamil terjadi dengan cara pembentukan jaringan ikat. Proses ini berjalan sebagai berikut yaitu setelah dilakukan sayatan maka antara kedua sisi luka timbul eksudat, pembentukan dan deposit fibrin, proliferasi dan infilrasi fibroblast, kemudian terbentuklah jaringan parut. Jaringan parut kemudian menarik kedua sisi otot sehingga hampir tidak tampak lagi jaringan parutnya. Penyembuhan luka pada uterus adalah unik. Sayatan yang dilakukan adalah sayatan pada suatu dinding organ yang terdiri dari otot halus atau ada pula sayatan pada tempat yang sebagian besar terdiri atas jaringan ikat. Disini ada faktor mekanik berupa kontraksi dan retraksi yang dapat mempengaruhi penyembuhan luka. Badan uterus akan mengecil 1/4- 1/5 dari ukuran semula. Suatu sayatan longitudinal sepanjang 10 cm akan cepat mengecil membentuk parut sepanjang 2 cm. Sayatan pada segmen bawah rahim akan mengecil lebih lambat. Pada kehamilan berikutnya serabut-serabut otot mengalami pemanjangan dan perubahan konsistensi. Daerah jaringan parut relatif statis, konsistensi jaringan parut mengalami perubahan menjadi lebih lunak mirip dengan perubahan yang dialami jaringan fibromuskular servik dikala awal persalinan. Perubahan tampak nyata pada miometrium tidak pada jaringan fibrous parut (Pradjatmo, 2004). Perlu diperhatikan juga resiko terjadinya perlengketan. Ini tampak lebih nyata pada pasien yang dilakukan pengirisan dinding perut secara membujur daripada yang melintang (pfanenstiel). Irion (1996) dari penelitiannya menyatakan bahwa tidak ada perbedaan bermakna terjadinya perlengketan, lama penyembuhan, serta resiko ileus pasca bedah antara yang dilakukan penutupan peritoneum viserale-parietale dengan yang tidak. Sedangkan Staek (1994) mendapatkan resiko perlengketan yang bermakna pada yang dilakukan penutupan
11

peritoneum viserale-parietale dibanding yang tidak. Dan umumnya dianjurkan untuk melakukan omentum di dinding depan uterus untuk mengurangi resiko perlengketan dengan dinding perut. Beberapa faktor yang mempengaruhi penyembuhan luka adalah kebutuhan oksigen jaringan, suhu, adanya proses infeksi, kerusakan jaringan, antiseptik, sirkulasi darah dan limfe, tempat yang bergerak. Tindakan aseptik bukanlah jaminan untuk mencegah timbulnya infeksi, tetapi lebih dari itu persiapan tindakan bedah yang baik, keadaan umum dan imunitas penderita, pencegahan perdarahan dan syok, serta seleksi penderita yang memadai turut memengaruhi keberhasilan. 3.7.4. Indikasi operasi pada seksio sesar yang lalu Indikasi operasi pada seksio sesar yang lalu Indikasi seksio sesar sebelumnya mempengaruhi keberhasilan VBAC. Maternal dengan penyakit CPD memberikan keberhasilan persalinan pervaginam sebesar 60 65 % manakala fetal distress memberikan keberhasilan sebesar 69 73% (Caughey AB, Mann S, 2001). Keberhasilan VBAC ditentukan juga oleh keadaan dilatasi serviks pada waktu dilakukan seksio sesar yang lalu. VBAC berhasil 67 % apabila seksio sesar yang lalu dilakukan pada saat pembukaan serviks kecil dari 5 cm, dan 73 % pada pembukaan 6 sampai 9 cm. Keberhasilan persalinan pervaginam menurun sampai 13% apabila seksio sesar yang lalu dilakukan pada keadaan distosia pada kala II Troyer (1992) pada penelitiannya mendapatkan indikasi (Cunningham FG, 2001). Menurut keberhasilan penanganan VBAC boleh dihubungkan dengan seksio sesar yang lalu seperti pada tabel dibawah ini :

12

Indikasi Seksio Sesar yang lalu L Letak Sungsang F Fetal distress S Solusio Plasenta PlPlasenta Previa GGagal induksi DDisfungsi persalinan

Keberhasilan VBAC (%) 80,5 80,7 100 100 79,6 63,4

3.7.5. Usia maternal Usia ibu yang aman untuk melahirkan adalah sekitar 20 tahun sampai 35 tahun. Usia melahirkan dibawah 20 tahun dan diatas 35 tahun digolongkan resiko tinggi. Dari penelitian didapatkan wanita yang berumur lebih dari 35 tahun mempunyai angka seksio sesar yang lebih tinggi. Wanita yang berumur lebih dari 40 tahun dengan bekas seksio sesar mempunyai resiko kegagalan untuk persalinan pervaginam lebih besar tiga kali dari pada wanita yang berumur

kurang dari 40 tahun (Caughey AB, Mann S, 2001). 3.7.6. Riwayat persalinan pervaginam Riwayat persalinan pervaginam baik sebelum ataupun sesudah seksio sesar mempengaruhi prognosis keberhasilan VBAC (Cunningham FG, 2001). Pasien dengan bekas seksio sesar yang pernah menjalani persalinan pervaginam memiliki angka keberhasilan persalinan

13

pervaginam yang lebih tinggi dibandingkan dengan pasien tanpa persalinan pervaginam (Caughey AB, Mann S, 2001). Menurut Benedetti TJ (1982) dalam Toth PP (1996), pada pasien bekas seksio sesar yang sesudahnya pernah berhasil dengan persalinan pervaginam, makin berkurang kemungkinan ruptur uteri pada kehamilan dan persalinan yang akan datang. 3.7.7. Keadaan serviks saat partus Penipisan serviks serta dilatasi serviks memperbesar keberhasilan VBAC (Flamm BL, 1997). Menurut Guleria dan Dhall (1997) menyatakan bahwa laju dilatasi seviks mempengaruhi keberhasilan penanganan VBAC. Dari 100 pasien bekas seksio sesar segmen bawah rahim didapat 84 % berhasil persalinan pervaginam sedangkan sisanya adalah seksio sesar darurat. Gambaran laju dilatasi serviks pada bekas seksio sesar yang berhasil pervaginam pada fase laten ratarata 0.88 cm/jam manakala fase aktif 1.25 cm/jam. Sebaliknya laju dilatasi serviks pada bekas seksio sesar yang gagal pervaginam pada fase late rata-rata 0.44 cm/jam dan fase aktif adalah 0.42 cm/jam. 3.7.8. Keadaan selaput ketuban Menurut Carrol (1990) dalam Miller (1994) melaporkan pasien dengan ketuban pecah dini pada usia kehamilan diatas 37 minggu dengan bekas seksio sesar (56 kasus) proses persalinannya dapat pervaginam dengan menunggu terjadinya inpartu spontan dan didapat angka keberhasilan yang tinggi yaitu 91 % dengan menghindari pemberian induksi persalinan dengan oksitosin, dengan rata-rata lama waktu antara ketuban pecah dini sampai terjadinya persalinan adalah 42,6 jam dengan keadaan ibu dan bayi baik. 3.8. Komplikasi VBAC Komplikasi paling berat yang dapat terjadi dalam melakukan persalinan
14

pervaginam adalah ruptur uteri. Ruptur jaringan parut bekas seksio sesar sering tersembunyi dan tidak menimbulkan gejala yang khas (Miller DA,1999). Apabila terjadi ruptur uteri maka janin, tali pusat, plasenta atau bayi akan keluar dari robekan rahim dan masuk ke rongga abdomen. Hal ini akan menyebabkan perdarahan pada ibu, gawat janin dan kematian janin serta ibu. Kadang-kadang harus dilakukan histerektomi emergensi. Tanda-tanda ruptur uteri adalah sebagai berikut : (Caughey AB, et al, 2001) 1. Nyeri akut abdomen 2. Sensasi popping ( seperti akan pecah ) 3. Teraba bagian-bagian janin diluar uterus pada pemeriksaan Leopold 4. Deselerasi dan bradikardi pada denyut jantung bayi 5. Presenting parutnya tinggi pada pemeriksaan pervaginam 6. Perdarahan pervaginam 3.9. Monitoring Ada beberapa alasan mengapa seseorang wanita seharusnya dibantu dengan persalinan pervaginam. Hal ini disebabkan karena komplikasi akibat seksio sesar lebih tinggi. Pada seksio sesar terdapat kecenderungan kehilangan darah yang banyak, peningkatan kejadian transfusi dan infeksi akan menambah lama perawatan masa nifas di rumah sakit. Selain itu, juga akan memperlama perawatan di rumah dibandingkan persalinan pervaginam. Sebagai tambahan biaya rumah sakit akan dua kali lebih mahal (Golberg B, 2000). Walaupun angka kejadian ruptur uteri pada persalinan pervaginam setelah seksio sesar adalah rendah, tapi hal ini dapat menyebabkan kematian pada janin dan ibu. Untuk antisipasi perlu dilakukan monitoring pada persalinan ini (Caughey AB, 1999). Menurut Farmer (1991) dalam Caughey AB (1999), pasien dengan bekas seksio sesar membutuhkan manajemen khusus pada waktu antenatal maupun pada waktu persalinan. Jika persalinan diawasi dengan ketat melalui monitor
15

kardiotokografi, denyut jantung janin dan tekanan intra uterin dapat membantu untuk mengidentifikasi ruptur uteri lebih dini sehingga respon tenaga medis bisa cepat maka ibu dan bayi bisa diselamatkan apabila terjadi ruptur uteri. B. RUPTUR UTERI 3.10. Definisi Ruptur uteri merupakan peristiwa robeknya uterus. Kejadian ini merupakan hal yang sangat berbahaya, yang umumnya terjadi pada persalinan, dan kadang juga terjadi pada kehamilan tua (Martohoesodo, 2008). 3.11. Etiologi Ruptur uteri dapat terjadi sebagai akibat cedera atau anomali yang sudah ada sebelumnya, atau dapat menjadi komplikasi dalam persalinan dengan uterus yang sebelumnya tanpa parut. Akhir-akhir ini, penyebab ruptur uteri yang paling sering adalah terpisahnya jaringan parut akibat seksio sesar sebelumnya dan peristiwa ini kemungkinan semakin sering terjadi bersamaan dengan timbulnya kecenderungan untuk memperbolehkan partus percobaan pada persalinan dengan riwayat seksio sesar. Faktor predisposisi ruptur uteri lain yang sering dijumpai adalah riwayat manipulasi atau operasi traumatik, misalnya kuretase, perforasi, dan miomektomi. Stimulasi uterus yang berlebihan atau tidak tepat dengan oksitosin juga dapat menjadi penyebabnya, meskipun hal ini sekarang sudah sangat jarang terjadi. . Umumnya, uterus yang sebelumnya tidak pernah mengalami trauma dan persalinan berlangsung spontan, tidak akan terus berkontraksi dengan kuat sehingga merusak dirinya sendiri (Nagaya K, 2000 & Cunningham, 2006).

16

3.12.

Klasifikasi Menurut terjadinya, ruptur uteri dibedakan menjadi 2, yaitu ruptur uteri tanpa

jaringan parut, dan ruptur uteri dengan jaringan parut. 1) Ruptur Uteri Tanpa Jaringan Parut Ruptur uteri tanpa jaringan parut dibagi menjadi 2, yaitu ruptur uteri spontan, dan ruptur uteri traumatik. Ruptur Uteri Spontan Ruptur uteri spontan ialah ruptur uteri yang terjadi pada uterus yang utuh (tanpa jaringan parut). Faktor utama yang menjadi penyebab hal ini ialah persalinan yang tidak maju karena adanya hambatan, misalnya panggul sempit (CPD), hidrosefalus, janin letak lintang, dan sebagainya. Hal-hal tersebut dapat menyebabkan segmen bawah uterus makin lama makin teregang. Ruptur uteri terjadi saat regangan terus bertambah melampaui kekuatan jaringan miometrium. Faktor predisposisi terjadinya ruptur uteri spontan salah satunya ialah multiparitas. Pada multipara, pada miometriumnya sudah banyak terdapat jaringan ikat yang menyebabkan kekuatan dinding uterus menjadi kurang, sehingga regangan yang sedikit lebih mudah menimbulkan robekan. Pemberian oksitosin dalam dosis yang terlampau tinggi, atau atas indikasi yang tidak tepat, juga dapat menyebabkan ruptur uteri spontan (Martohoesodo, 2008). Ruptur Uteri Traumatik Ruptur uteri traumatik merupakan ruptur uteri yang disebabkan oleh trauma. Hal ini dapat terjadi karena pasien jatuh, kecelakaan lalu lintas seperti tabrakan, dan lain sebagainya. Ruptur uteri traumatik dapat terjadi setiap saat dalam kehamilan, namun pada dasarnya ruptur uteri traumatik jarang terjadi karena otot uterus cukup kuat untuk

17

menahan trauma yang berasal dari luar. Walaupun uterus ternyata sangat tahan terhadap trauma tumpul, wanita hamil yang mengalami trauma tumpul pada abdomen harus mewaspadai timbulnya tandatanda ruptur uteri. Miller dan Paul (1996) hanya melaporkan tiga kasus yang disebabkan oleh trauma pada lebih dari 150 wanita dengan ruptur uteri. Trauma tumpul lebih besar kemungkinannya menyebabkan solusio plasenta. Sebaliknya, luka tembus abdomen cenderung mengenai uterus yang sedang hamil besar. Dahulu, ruptur traumatik sewaktu persalinan sering disebabkan oleh ekstraksi atau versi poladik interna. Kausa lain ruptur uteri traumatik adalah persalian dengan forceps yang sulit, ekstraksi bokong, dan pembesaran janin yang tidak lazim, misalnya pada hidrosefalus . Yang lebih sering terjadi ialah ruptur uteri violenta. Ruptur uteri violenta biasanya disebabkan oleh karena distosia, karena adanya regangan segmen bawah uterus dan usaha vagina untuk melahirkan janin,sehingga terjadi ruptur uteri. Ruptur uteri violenta ini biasanya terjadi pada versi ekstraksi letak lintang yang dilakukan bertentangan dengan syarat-syarat dilakukannya, tindakan tersebut, kemudian bisa juga terjadi pada proses embriotomi dan ekstraksi dengan cunam yang sukar (Martohoesodo, 2008). 2) Ruptur Uteri dengan Jaringan Parut Ruptur uteri tipe ini lebih sering terjadi pada bekas parut seksio sesar. Peristiwa ini jarang timbul pada uterus yang telah dioperasi untuk mengangkat mioma (miomektomi), dan lebih jarang lagi pada uterus dengan parut karena kerokan yang terlampau dalam pada dinding uterus, seperti pada kuretase. Diantara jenis parut bekas seksio sesar, parut yang terbentuk post seksio sesar tipe klasik lebih sering menyebabkan ruptur uteri dibandingkan bekas parut seksio sesar tipe profunda. Perbandingan
18

insidensinya ialah 4:1. Hal ini disebabkankan oleh karena luka pada segmen bawah uterus menyerupai daerah uterus yang lebih tenang, dan dalam masa nifas dapat sembuh dengan baik, sehingga jaringan parut yang terbentuk setelah masa penyembuhan menjadi lebih kuat dibandingkan dengan jaringan parut yang terbentuk pada post seksio sesar tipe klasik. Ruptur uteri pada parut post seksio sesar klasik juga lebih sering terjadi pada kehamilan tua, sebelum persalinan dimulai. Sedangkan pada parut post seksio sesar profunda umumnya terjadi saat persalinan (Nagaya K, 2000. Menurut lokasinya, ruptur uteri dapat dibedakan menjadi: Korpus Uteri Biasanya terjadi pada rahim yang sudah pernah mengalami operasi, seperti seksio sesar klasik (korporal) atau miomektomi. Segmen Bawah Rahim Biasanya terjadi pada partus yang sulit dan lama (tidak maju). SBR tambah lama tambah regang dan tipis dan akhirnya terjadilah ruptur uteri. Serviks Uteri Biasanya terjadi pada waktu melakukan ekstraksi forsep atau versi dan ekstraksi, sedang pembukaan belum lengkap. Kolporeksis Robekan robekan di antara serviks dan vagina. Menurut waktu terjadinya, etiologi ruptur uteri dapat dibagi menjadi 2, yaitu akibat cedera atau anomali yang terjadi sebelum kehamilan sekarang, dan akibat cedera atau anomali yang terjadi selama kehamilan sekarang. Penyebab-penyebab tersebut dapat dilihat pada tabel berikut ini.

19

Klasifikasi Kausa Ruptur Uteri Cedera atau Anomali Uterus yang Terjadi Sebelum Kehamilan Sekarang 1. Pembedahan yang melibatkan miometrium Seksio sesar atau Riwayat reparasi ruptur Insisi miomektomi histerektomi uteri sebelumnya melalui atau sampai endometrium 2. Reseksi kornu dalam tuba Metroplasti Trauma uterus yang Abortus dengan 2. Trauma tajam atau tumpul Ruptur asimtomatik falopii interstisial Cedera atau Kelainan Uterus Selama Kehamilan Sekarang 1. Sebelum persalinan Kontraksi persisten, intens, Stimulasi persalinan Instilasi intra-amnion Perforasi oleh kateter spontan (oksitosin atau prostaglandin) (saline atau prostaglandin) pengukur tekanan uterus internal Trauma eksternal (tajam Versi luar Overdistensi uterus Selama persalinan Versi interna Pelahiran dengan bokong Ekstraksi bokong Anomali janin yang Penekan yang berlebihan atau tumpul)

terjadi tanpa disengaja instrumentasi (kuret, sondase) (kecelakaan, pisau, peluru) (silent ruptur) pada kehamilan sebelumnya 3. Anomali kongenital Kehamilan di kornu uterus yang tidak berkembang

(hidramnion, gemelli)

yang sulit

meregangkan bagian bawah pada uterus selama persalinan

20

3.

Pengeluaran plasenta Didapat Plasenta akreta atau Neoplasia trofoblastik Sakulasi uterus retroversi

secara manual yang sulit

perkreta gestasional yang terperangkap Menurut robeknya peritoneum, ruptur uteri dapat dibedakan : Ruptur Uteri Komplit Robekan pada dinding uterus berikut peritoneumnya (perimetrium), sehingga terdapat hubungan langsung antara rongga perut dan rongga uterus dengan bahaya peritonitis. Ruptur Uteri Inkomplit Robekan otot rahim tetapi peritoneum tidak ikut robek. Perdarahan terjadi subperitoneal dan bisa meluas sampai ke ligamentum latum (Fedorkow, 2008). Menurut gejala klinis, ruptur uteri dapat dibedakan: Ruptur uteri iminens (membakat/mengancam) Terlebih dahulu dan yang terpenting adalah mengenal betul gejala dari ruptur uteri mengancam (threatened uterine ruptur) sebab dalam hal ini kita dapat bertindak secepatnya supaya tidak terjadi ruptur uteri yang sebenarnya. Gejala ruptur uteri iminens/mengancam : o Dalam anamnesa dikatakan telah ditolong/didorong oleh dukun/bidan, partus sudah lama berlangsung

21

o o

Pasien tampak gelisah, ketakutan, disertai dengan perasaan Pada setiap datangnya his pasien memegang perutnya dan

nyeri diperut mengerang kesakitan bahkan meminta supaya anaknya secepatnya dikeluarkan. o o Pernafasan dan denyut nadi lebih cepat dari biasa. Ada tanda dehidrasi karena partus yang lama (prolonged

labor), yaitu mulut kering, lidah kering dan haus, badan panas (demam). o o o o His lebih lama, lebih kuat dan lebih sering bahkan terusLigamentum rotundum teraba seperti kawat listrik yang Pada waktu datang his, korpus uteri teraba keras (hipertonik) Diantara korpus dan SBR nampak lingkaran Bandl sebagai melintang yang bertambah lama bertambah tinggi, menerus. tegang, tebal dan keras terutama sebelah kiri atau keduanya. sedangkan SBR teraba tipis dan nyeri kalau ditekan. lekukan

menunjukan SBR yang semakin tipis dan teregang. Sering lengkaran bandl ini dikelirukan dengan kandung kemih yang penuh, untuk itu dilakukan kateterisasi kandung kemih. Dapat peregangan dan tipisnya SBR terjadi di dinding belakang sehingga tidak dapat kita periksa, misalnya terjadi pada asinklitismus posterior atau letak tulang ubunubun belakang. o Perasaan sering mau kencing karena kandung kemih juga tertarik dan teregang ke atas, terjadi robekan-robekan kecil pada kandung kemih, maka pada kateterisasi ada hematuri. o Pada auskultasi terdengar denyut jantung janin tidak teratur (asfiksia)

22

Pada pemriksaan dalam dapat kita jumpai tanda-tanda dari

obstruksi, seperti oedem porsio, vagina, vulva dan kaput kepala janin yang besar. Ruptur uteri sebenarnya Bila ruptur uteri yang mengancam dibiarkan terus, maka suatu saat akan terjadilah ruptur uteri sebenarnya (Cunningham, 2006). 1.) Anamnesis dan Inspeksi o Pada suatu his yang kuat sekali, pasien merasa kesakitan yang luar biasa, menjerit seolah-olah perutnya sedang dirobek kemudian jadi gelisah, takut, pucat, keluar keringat dingin sampai kolaps. o Pernafasan jadi dangkal dan cepat, kelihatan haus. o Muntah-muntah karena perangsangan peritoneum. o Syok, nadi kecil dan cepat, tekanan darah turun bahkan tidak terukur. o Keluar perdarahan pervaginam yang biasanya tak begitu banyak, lebih-lebih kalau bagian terdepan atau kepala sudah jauh turun dan menyumbat jalan lahir. o Kadang-kadang ada perasaan nyeri yang menjalar ke tungkai bawah dan dibahu. o Kontraksi uterus biasanya hilang. o Mula-mula terdapat defans muskulaer kemudian perut menjadi kembung dan meteoristis (paralisis usus) 2.) Palpasi o Teraba krepitasi pada kulit perut yang menandakan adanya emfisema subkutan. o Bila kepala janin belum turun, akan mudah dilepaskan dari pintu atas panggul.

23

o Bila janin sudah keluar dari kavum uteri, jadi berada di rongga perut, maka teraba bagian-bagian janin langsung dibawah kulit perut dan disampingnya kadang-kadang teraba uterus sebagai suatu bola keras sebesar kelapa. o Nyeri tekan pada perut, terutama pada tempat yang robek.

3.) Auskultasi Biasanya denyut jantung janin sulit atau tidak terdengar lagi beberapa menit setelah ruptur, apalagi kalau plasenta juga ikut terlepas dan masuk ke rongga perut. 4.) Pemeriksaan Dalam o Kepala janin yang tadinya sudah jauh turun ke bawah, dengan mudah dapat didorong ke atas dan ini disertai keluarnya darah pervaginam yang agak banyak o Kalau rongga rahim sudah kosong dapat diraba robekan pada dinding rahim dan kalau jari atau tangan kita dapat melalui robekan tadi, maka dapat diraba usus, omentum dan bagian-bagian janin. Kalau jari tangan kita yang didalam kita temukan dengan jari luar maka terasa seperti dipisahkan oleh bagian yang tipis seklai dari dinding perut juga dapat diraba fundus uteri. 5.) Kateterisasi Hematuri yang hebat menandakan adanya robekan pada kandung kemih. 3.13. Patomekanisme Pada umumnya uterus dibagi atas dua bagian besar: Korpus uteri dan servik

24

uteri. Batas keduanya disebut ismus uteri (2-3 cm) pada rahim yang tidak hamil. Bila kehamilan sudah kira-kira 20 minggu, dimana ukuran janin sudah lebih besar dari ukuran kavum uteri, maka mulailah terbentuk SBR ismus ini. Batas antara korpus yang kontraktil dan SBR yang pasif disebut lingkaran dari Bandl. Lingkaran Bandl ini dianggap fisiologik bila terdapat pada 2-3 jari diatas simfisis, bila meninggi maka kita harus waspada terhadap kemungkinan adanya ruptur uteri mengancam. Ruptur uteri terutama disebabkan oleh peregangan yang luar biasa dari uterus. Sedangkan kalau uterus telah cacat, mudah dimengerti karena adanya lokus minoris resistens Rumus mekanisme terjadinya ruptur uteri: R=H+O Dimana: R = Ruptur, H = His Kuat (tenaga), O = Obstruksi (halangan) Pada waktu in-partu, korpus uteri mengadakan kontraksi sedang SBR tetap pasif dan cervix menjadi lunak (effacement dan pembukaan). Bila oleh sesuatu sebab partus tidak dapat maju (obstruksi), sedang korpus uteri berkontraksi terus dengan hebatnya (his kuat), maka SBR yang pasif ini akan tertarik ke atas menjadi bertambah regang dan tipis. Lingkaran Bandl ikut meninggi, sehingga suatu waktu terjadilah robekan pada SBR tadi. Dalam hal terjadinya ruptur uteri jangan dilupakan peranan dari anchoring apparatus untuk memfiksir uterus yaitu ligamentum rotunda, ligamentum latum, ligamentum sacrouterina dan jaringan parametrium. 3.14. Penatalaksanaan Untuk mencegah timbulnya ruptura uteri pimpinan persalinan harus dilakukan dengan cermat, khususnya pada persalinan dengan kemungkinan distosia, dan pada wanita yang pernah mengalami sectio sesar atau pembedahan lain pada uterus. Pada distosia harus diamati terjadinya regangan segmen bawah rahim, bila ditemui tandatanda seperti itu, persalinan harus segera diselesaikan. Keselamatan wanita yang mengalami ruptur uteri paling sering bergantung pada kecepatan dan efisiensi dalam mengoreksi hipovolemia dan mengendalikan
25

perdarahan. Perlu ditekankan bahwa syok hipovolemik mungkin tidak bisa dipulihkan kembali dengan cepat sebelum perdarahan arteri dapat dikendalikan, karena itu keterlambatan dalam memulai pembedahan tidak akan bisa diterima. Bila keadaan umum penderita mulai membaik, selanjutnya dilakukan laparotomi dengan tindakan jenis operasi: Histerektomi, baik total maupun subtotal. Histerorafia, yaitu tepi luka dieksidir lalu dijahit sebaik-baiknya. Konservatif, hanya dengan tamponade dan pemberian antibiotik yang

cukup. Tindakan aman yang akan dipilih, tergantung dari beberapa faktor, antara lain: 3.15. Keadaan umum Jenis ruptur, inkomplit atau komplit Jenis luka robekan Tempat luka Perdarahan dari luka Umur dan jumlah anak hidup Kemampuan dan keterampilan penolong

Prognosis Harapan hidup bagi janin sangat suram. Angka mortalitas yang ditemukan

dalam berbagai penelitian berkisar dari 50 hingga 70 persen. Tetapi jika janin masih hidup pada saat terjadinya peristiwa tersebut, satu-satunya harapan untuk mempertahankan jiwa janin adalah dengan persalinan segera, yang paling sering dilakukan lewat laparotomi. Jika tidak diambil tindakan, kebanyakan wanita akan meninggal karena perdarahan atau mungkin pula karena infeksi yang terjadi kemudian, kendati penyembuhan spontan pernah pula ditemukan pada kasus-kasus yang luar biasa. Diagnosis cepat, tindakan operasi segera, ketersediaan darah dalam jumlah yang
26

besar dan terapi antibiotik sudah menghasilkan perbaikan prognosis yang sangat besar dan terapi antibiotik sudah menghasilkan perbaikan prognosis yang sangat besar bagi wanita dengan ruptura pada uterus yang hamil.

BAB IV PEMBAHASAN Pada kasus ini pasien datang dengan G2P1001A0 Gravid Aterm Tunggal/Hidup, Presentasi Kepala + Inpartu kala II + Bekas SC 1x + ruptur uteri imminens+ kista ovarium dengan nilai keberhasilan VBAC menurut Flamm dan Geiger : Nilai Keterangan 2 4 2 1 0 1

No. 1 Usia dibawah 40 tahun

Kriteria

2 Riwayat persalinan pervaginam: - sebelum dan setelah seksio sesar - setelah seksio sesar pertama - sebelum seksio pertama - Belum pernah 3 Indikasi seksio sesar pertama bukan kegagalan
kemajuan persalinan

4 Pendataran dan penipisan serviks pada saat MRS : - > 75% - 25 75 % - < 25% 2 1 0 -

27

5 Pembukaan serviks pada saat masuk rumah sakit 4 cm Total

Berdasarkan skor yang didapatkan, angka keberhasilan VBAC untuk pasien ini adalah 88-89 %.

4.1.

Analisis Penegakan Diagnosis Pasien ini didiagnosis dengan : G2P1001A0 Gravid Aterm Tunggal/Hidup, Presentasi Kepala + Inpartu kala II + Bekas SC 1x + ruptur uteri imminens+ kista ovarium. Diagnosis ini ditegakkan berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik serta pemeriksaan obstetrik. Berdasarkan anamnesis, kehamilan ini merupakan kehamilan kedua. Kehamilan pertama pada tahun 2008 dibantu oleh dokter dengan seksio sesar atas indikasi CPD, dan saat datang pasien sudah memiliki tanda-tanda inpartu seperti keluar lendir darah dan perut kencang-kencang. Diagnosis janin intra uterin tunggal hidup presentasi kepala punggung kanan ditegakkan berdasarkan adanya pergerakan anak terasa oleh ibu dan pada pemeriksaan obstetri teraba bagian punggung janin di sebelah perut kiri ibu dan teraba bagian keras, bundar dan melenting pada uterus bagian bawah. Berdasarkan pemeriksaan dalam, diameter pembukaan serviks 10 cm, ketuban masih utuh. Penurunan bagian terbawah di Hodge III-IV, Oleh karena itu, pasien ini didiagnosis dengan inpartu kala II, didapatkan bahwa kemungkinan ruptur uteri terjadi pada saat proses persalinan berlangsung. Hal tersebut ditunjang dengan beberapa faktor resiko yang terdapat pada pasien, yaitu adanya riwayat seksio sesar 1 kali, yaitu pada 4 tahun yang lalu, sehingga menghasilkan scar pada segmen bawah rahim dan bagian mediana uterus. Selain itu pasien juga memiliki riwayat CPD yang merupakan indikasi operasi seksio sesar terdahulu. Pada pemeriksaan VT didapatkan kepala

28

sudah turun ke hodge III-IV, hal ini dapat menjelaskan kenapa tidak ditemukan perdarahan pervaginam sebagai manifestasi klinis. Hal tersebut akibat tertutupnya pintu panggul oleh kepala bayi sehingga tidak memungkinkan darah mengalir keluar. Dari manifestasi klinis yang didapatkan pada pasien saat di meja operasi adalah nyeri, gelisah, pada inspeksi abdomen terlihat adanya gambaran cincin retraksi patologis (bandl ring) yang merupakan ciri khas dari ruptur uteri. Diagnosa post operatif pada pasien ini berupa P2 A0 post partum pervaginam+ Bekas SC+ ruptur uteri imminens+ kista ovarium sinistra didapatkan dari operasi laparatomi yang dilakukan. Dalam laporan operasi didapatkan adanya robekan pada lapisan serosa uterus sepanjang 4 cm, dan didapatkan adanya hematoma, selain itu, di dapatkan juga adanya kista ovarium sinistra, yang mana setelah itu dilakukan pemeriksaan patologi anatomi, dan hasilnya adalah kista dermoid sinistra. 4.2. Analisis Penatalaksanaan Berdasarkan skor menurut Flamm dan Geiger, pasien ini memiliki angka keberhasilan 88-89% untuk persalinan pervaginam. Sehingga perlu dilakukan dengan ketat observasi kemajuan persalinan, his dan denyut jantung janin, dengan harapan terjadi persalinan spontan pervaginam tanpa komplikasi ruptur uteri. Pasien ini merupakan pasien bekas seksio sesar di mana pada setiap bekas seksio sesar seharusnya masuk rumah sakit pada umur kehamilan 37-38 minggu. Hal ini dilakukan untuk mencegah terjadinya ruptur uteri. Di mana ruptur bekas seksio sesar klasik sudah dapat terjadi pada akhir kehamilan, sedangkan luka bekas seksio sesar profunda biasanya baru terjadi dalam persalinan. Pada pasien ini terjadi persalinan pervaginam dan ditemukan komplikasi berupa ruptur uteri, sehingga saat itu juga dilakukan laparatomi kemudian dilakukan histerorafi pada ruptur uteri imminens tersebut. 4.3. Analisis Prognosis
29

Prognosis pada ibu secara umum adalah dubia ad bonam karena kondisi ibu stabil dan sudah mendapatkan penanganan yang tepat dalam persalinannya. Selain itu pada follow up diruangan tidak didapatkan keluhan yang berarti dan ibu dipulangkan dengan kondisi baik. Prognosis bagi bayi adalah dubia ad bonam dengan apgar score 8-9 tanpa komplikasi dan keluhan selama follow up. Prognosis untuk kehamilan berikutnya adalah dubia karena kemungkinan terjadinya komplikasi pada kehamilan berikutnya meningkat, dengan adanya riwayat SC sebelumnya dan juga adanya riwayat ruptur uteri akan meningkatkan resiko terjadinya ruptur uteri. BAB V PENUTUP 5.1. Kesimpulan Pengambilan keputusan cara persalinan pada pasien ini dengan riwayat seksio sesar 4 tahun yang lalu, apakah pervaginam atau perabdominam harus memperhatikan riwayat persalinan sebelumnya, jumlah seksio sesar sebelumnya, indikasi seksio sesar, jenis sayatan uterus, jahitan segmen bawah uterus, riwayat melahirkan pervaginam, jarak antar kelahiran, riwayat demam atau penyembuhan luka operasi seksio sesar pada ibu, ketebalan segmen bawah uterus, taksiran berat janin, kapasitas panggul, presentasi janin dan kesejahteraan janin sebelum keputusan untuk persalinan pervaginam diambil. Hal ini dilakukan untuk memperkirakan resiko terjadinya ruptura uteri pada persalinan pervaginam dengan riwayat seksio sesar sebelumnya (VBAC). Diagnosis pasien ini sudah tepat: Pasien G2P1001A0 Gravid Aterm, Tunggal/Hidup, Presentasi Kepala + Inpartu kala II + Bekas SC 1x + Ruptur uteri imminens+ Kista dermoid ovarium sinistra. Pada kasus ini terjadi kehamilan dan persalinan dengan bekas SC. Usaha utama ialah melahirkan bayi hidup dari ibu yang hamil dengan bekas SC. Penanganan pasien dengan bekas seksio sesar ini sudah tepat. Pasien ini direncanakan melahirkan per vaginam karena pasien datang sudah dalam keadaan inpartu, dan juga pada pasien ini telah dilakukan laparatomi dan
30

histerorafi karena pada perjalanannya terdapat ruptur uteri imminens. 5.2. Saran Perlu dilakukan peningkatan kepekaan tenaga medis dalam melakukan tata laksana kehamilan untuk mencegah terjadinya kesalahan dan komplikasi dalam persalinan. Perlunya kesadaran yang lebih tinggi kepada ibu hamil untuk melaksanakan Ante Natal Care yang teratur, diiringi dengan tenaga medis harus lebih teliti lagi dalam memeriksa kehamilan agar hasil pemeriksaan lebih akurat, dan bila terdeteksi adanya penyulit akan dibuat rencana penanganan yang sesuai. Memberi edukasi terhadap pasien bahwa minimal jarak kehamilan selanjutnya tidak kurang dari dua tahun dan juga pasien seharusnya menggunakan KB jangka panjang, seperti AKDR, implant, atau suntik tiap tiga bulan. Edukasi yang lain adalah bahwa pasien dengan bekas seksio sesar membutuhkan manajemen khusus pada waktu antenatal maupun pada waktu persalinan sehingga pasien sesegera mungkin untuk dirawat di RS setelah terdapat tandatanda persalinan.

31

DAFTAR PUSTAKA American College of Obstetrics and Gynecology (ACOG) Practice Bulletin, 2004. Vaginal Birth after Previous Cesarean Delivery. Clinical Management Guidelines for Obstetrician-Gynecologists, No.54 American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG). 1999. Vaginal birth after previous cesaean delivery. ACOG Practice Bulletin #5, American College of Obstetricians and Gynecologists, Washington DC.
Caughey, AB, et al. 1999. Trial of labor after cesarean delivery: the effect of previous vaginal delivery. Am J Obstet Gynecol; 179:938.

Caughey, A.B., dan Mann, S., 2001. Vaginal Birth After Cesarean, E- Medicine Journal. Available from: http//www.emedicine.com/med/topic3434.html [diakses 19 Juli 2012] Cunningham, F.G., Gant, N.F., dan Leveno, K.J., 2001. Cesarean Section and st Peripartum Hysterectomy. In: Williams Obstetrics. 21 ed. USA: Mc GrawHill Companies: 537 563. Depp R., 2001. Cesarean Delivery. In: Obstetrics Normal & Problem Pregnancies. 4th Edition. USA: Churchill Livingstone. 599-612. Dickison JE. Previous caesarean section in High Risk Pregnancy Management Options. London : WB. Saunders Company Ltd. 1996; 207-16

32

Fedorkow DM, Nimrod CA, Taylor PJ. Ruptured uterus in pregnancy: A Canadian hospitals experience. CMAJ, 2008; 137:27. Flamm BL, Geiger AM. 1997. Vaginal Birth After Cesarean Delivery : an admission scoring system. Obstet Gynecol 90 : 907-10. Golberg, B., 2000. Vaginal Birth After Cesarean. Obgyn.net Pub. Available from : http://www.obgyn.net/displayarticle.asp?page=/pb/articles/vbac. [diakses 19 Juli 2012]. Guleria K.D., dan Dhall K., 1997. Pattern of Cervical Dilatation in Previous Segment Cesarean Section Patients. Indian Journal Medicine Association 95: 131 134.
Hoskins, IA, Gomez, JL. Correlation between maximum cervical dilatation at cesarean delivery and subsequent vaginal birth after cesarean delivery. Obstet Gynecol 1997; 89:591. Macones, GA, Peipert, J, Nelson, DB, et al. 2005. Maternal complications with vaginal birth after cesarean delivery: a multicenter study. Am J Obstet Gynecol;193:1656.

Martohoesodo S, Marsianto. Perlukaan dan Peristiwa Lain pada Persalinan. Dalam : Saifuddin AB, Rachimhadhi T, Winkjosastro GH, editor. Ilmu Kebidanan. Edisi 4. Jakarta : Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo; 2008: 668672. Miller DA. 1994. Vaginal birth after cesarean : a 10 year experience. Obstet Gynecol ;84:255-8 Miller, D. A., Diaz, F. G., dan Paul, R. H., 1999. Vaginal Birth After Cesarean : A 10-Year Experience. Journal Obstetrics and Gynecology 484(2): 255 259. Nagaya K, Fetters MD, Ishikawa M, Kubo T, Konayagi T, Saito Y, Seishima H, Sugimoto M, Takagi K, Chiba Y, Honda H, Mukubo M, Kawamura M, Satoh
33

S, Neki R. Causes of maternal mortality in Japan. JAMA, 2000; 283:2661. Paul, RH. 1994. Once a section, always a scar! vaginal birth after caesarean section. Womens health today, perspectives on current research and clinical practice. Montreal : The Parthenon Publishing Group. 75-9 Pradjatmo, H., 2004. Analisis faktor risiko kegagalan persalinan pervaginam pada ibu-ibu hamil dengan riwayat seksio sesar kehamilan sebelumnya. Berkala llmu Kedokteran 36 (3), 159 165. Rustam M. 1998. Sinopsis Obstetri : Obstetri Fisiologi dan Patologi. Jakarta : EGC. Robson MS, et al. 1996. Using the medical audit cycle to reduce cesarean section rates. Obstet Gynecol : 199-205 Spaans, W.A., Laura, M.E., Vliet, V.D., Elisabeth, A.M., Rell-Schorer, Otto, P.B., et.al, 1997. Trial of Labor after Previous Cesarean Section in Rural Zimbabwe. Europe Journal Obstetrics and Gynecology Reproduction Biologic. 72(1): 9 14. Toth, P.P., dan Jothivijayarani, A., 1996. Vaginal Birth After Cesarean Section (VBAC) University IOWA. Family Practice Hand Book. 3rd ed. USA. Troyer, L.R., dan Parisi, V.M., 1992. Obstetric Parameters affecting Success in A Trial of Labor. Designation Scoring System. Journal Obstetrics and Gynecology. 167: 1099 104. Weinstein, D., Benshushan, A.,dan Tanos, V., 1996. Predictive Score for Vaginal Birth After Cesarean Section. American Journal Obsterics and Gynecology. 174: 192 198. Winknjosastro, H. 1999. Ilmu Kebidanan : Ruptura Uteri pada Parut Uterus. 670672. Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo : Jakarta.

34