LAPORAN TUTORIAL

BLOK 16 : BEDAH JARINGAN I

MODUL 2 RESTORASI PASCA ENDODONTIK
OLEH:

KELOMPOK 3 Tutor Ketua Sekretaris : drg. Hidayati, MKM : Monica Rosman : Nining Septina R Elvyani Dwirima Anggota : Ayu Ervita Hydayati Elsa Oktarina Wahyu Ramadhani Shanda Fitria Maya Safitri Nilma Rawinda Sistella Febrina

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER GIGI FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ANDALAS TAHUN AJARAN 2012

MODUL 2

RESTORASI PASCA ENDODONTIK

Skenario 2
Gigi Berpasak juga yaa... Olive, 19 tahun datang ke praktek dokter gigi karena gigi depan atas patah mahkota akibat trauma. Gigi tersebut sudah dilakukan perawatan saluran akar 2 bulan yang lalu. Pasien minta dilakukan penambalan karena merasa terganggu estetiknya. Hasil pemeriksaan diketahui perkusi (-), tidak ada mobiliti, pembengkakan (-), tidak ada kelainan sistemik. Dokter gigi menjelaskan struktur gigi yang ada tidak memadai untuk dilakukan penambalan. Kondisi gigi Olive lebih tepat dibuat post dan core pada saluran akar, yaitu dipasang suatu pasak pada saluran akar gigi yang telah dirawat. Setelah itu baru dibuatkan full crown akrilik ataupun porselen pada mahkota gigi yang dirawat. Tentunya harus dilihat dulu apakah pemasangan post dan core nya berhasil atau tidak, terang dokter gigi. Bagaimana saudara menjelaskan restorasi pasca endodontik?

STEP I : TERMINOLOGI
y y Post : pasak yang disemenkan ke dalam saluran akar.

Core : bagian yang terletak di atas post berfungsi untuk melekatkan crown atau restorasi lainnya.

STEP II : IDENTIFIKASI MASALAH

1. Apa saja klasifikasi post? 2. Apa saja klasifikasi core? 3. Apa fungsi post & core? 4. Apa indikasi dan kontraindikasi pembuatan post & core? 5. Apa kelebihan restorasi post & core? 6. Apa saja bahan yang digunakan untuk pembuatan post? 7. Apa persyaratan gigi yang bisa menerima restorasi post & core? 8. Apa saja prinsip desain post? 9. Berapa panjang post yang ideal? 10. Apakah post & core bisa dikerjakan pada gigi posterior? 11. Bagaimana prosedur pembuatan post & core? 12. Bagaimana pemeriksaan berhasil/tidaknya pemasangan post & core? 13. Bagaimana cara aplikasi post & core yang sudah selesai dibuat ke dalam saluran akar? 14. Apa saja kegagalan dalam pembuatan post & core? 15. Restorasi apa saja yang bisa dibuatkan pada gigi pasca endodontik? 16. Apa saja yang harus diperhatikan pada restorasi pasca endodontik?

STEP III : ANALISA MASALAH

1. Apa saja klasifikasi post? Berdasarkan retensi yang dihasilkan post : -Active post: pasak aktif terikat secara mekanik dengan dinding saluran akar. -Passive or cemented post: tidak terikat dengan dinding saluran akar, retensi diperoleh dari semen. Berdasarkan cara pembuatan : -Prefabricated post: siap pakai, ukuran disesuaikan dengan saluran akar. -Custom made: post yang dibuat pada laboratorium atau langsung di kllinik yang polanya sesuai dengan bentuk morfologi saluran akar yang telah dipreparasi.

2. Apa saja klasifikasi core? Berdasarkan bentuknya : -Core sebagian : menutupi sebagian jaringan mahkota yang tersisa. -Core penuh : menutupi seluruh jaringan mahkota yang tersisa. Berdasarkan cara pembuatan : -Prefabricated : menyesuaikan dengan post yang dipakai, core bisa dibuat dari amalgam, resin komposit ataupun glass ionomer. - Custom made: merupakan satu kesatuan dengan post.

3. Apa fungsi post & core? Post memberikan retensi bagi core, menambah retensi dan akan meneruskan tekanan yang diterima gigi merata ke sepanjang akar. Core mengganti mahkota gigi yang hilang dan mempertahankan restorasi akhir tanpa mengganggu penutupan apikal dari perawatan endodontik.

4. Apa indikasi dan kontraindikasi pembuatan post & core? Indikasi : -gigi yang telah dirawat saluran akar dan akan digunakan sebagai penyangga bridge. -adanya perubahan warna pada gigi dan kemungkinan gigi fraktur setelah PSA.

- gigi yang telah dirawat saluran akar yang cukup panjang dan lebar. -jaringan periodontal dan periapikal tidak ada kelainan. Kontraindikasi : -adanya proses patologis pada jaringan periodontal dan periapikal, menyebabkan hilangnya dukungan terhadap gigi yang akan dibuatkan restorasi post & core sehingga akar gigi mudah fraktur. -oral hygiene jelek, memudahkan kontaminasi bakteri terhadap saluran akar selama perawatan. -bentuk dan diameter akar gigi pendek, kecil, membengkok, tidak mampu menahan daya kunyah pada saat digunakan, sehingga akar muadah fraktur.

5. Apa kelebihan restorasi post & core? Memberi retensi, stabilitasi, dan kekuatan pada gigi yang telah non vital. Lebih nyaman karena mempertahankan struktur gigi asli, dan mempertahankan keutuhan tulang alveolar.

6. Apa saja bahan yang digunakan untuk pembuatan post? -Metal, base metal alloy atau silver palladium alloy tipe III. Sifatnya lebih mengakibatkan korosi sehingga menyebabkan terjadinya bayangan abu-abu pada servikal gingiva. -Fiber plastik, fiber glass. Sifatnya lebih estetis, tidak ada proses korosi. -Resin komposit,

7. Apa persyaratan gigi yang bisa menerima restorasi post & core? o Penutupan apikal yang optimal. o Tidak adanya inflamasi yang aktif. o Tidak adanya sensitifitas terhadap perkusi. o Tidak adanya kaitan dengan penyakit periodontal. o Cukupnya dukungan dari tulang yang mengelilingi gigi.

8. Apa saja prinsip desain post?

-Pasak harus dibuat sepanjang mungkin. -Dinding-dinding pasak harus se-sejajar mungkin. -Bentuk pasak mengikuti bentuk saluran akar. -Pasak harus terletak sesuai dengan sumbu panjang akar meskipun bagian inti pasak dapat menyimpang ke arah lain untuk kepentingan estetik. -Pemakaian prinsip ferulle. -Penggunaan bentuk-bentuk antirotasi seperti grooves, pins atau bentuk kunci (keyways). -Hindarkan garis sudut tajam yang akan memulai garis fraktur di dalam akar pada waktu gigi mendapatkan daya. -Sebaiknya dipisahkan pasak inti dan mahkota.

9. Berapa panjang post yang ideal? Sekurang-kurangnya sama panjang dengan mahkota klinis atau panjang core-nya. Atau post harus tertanam sedalam 2/3 dari panjang akar.

10. Apakah post & core bisa dikerjakan pada gigi posterior? Bisa. Tingkat kerumitan lebih tinggi dibandingkan gigi anterior karena anatomi akar untuk gigi posterior yang cenderung berbelok-belok, bengkok (tidak lurus). Biasanya untuk gigi posterior pasak diletakkan pada akar yang mempunyai saluran akar terbesar, contoh pada gigi molar maksila pasak diletakkan pada saluran akar palatal. Gigi molar mandibula pasak diletakkan pada saluran akar distal.

11. Bagaimana prosedur pembuatan post & core? o Mengeluarkan bahan pengisi saluran akar. Jika bahan pengisi saluran akar silver point harus dilakukan perawatan ulang dengan mengganti bahan pengisi dengan gutta percha. 2 metode mengeluarkan gutta percha : menggunakan endodontic plugger yang dipanaskan dan menggunakan rotary instrument dengan chemical agent. o Pelebaran saluran akar. Pilih jenis post yang akan digunakan. Bentuk saluran akar dengan endodontic file atau low speed drill. Prosedur ini untuk

menghilangkan undercut dan mempersiapkan saluran akar untuk menerima post yang sesuai ukurannya. Ukuran post tidak boleh lebih dari 1/3 diameter akar. o Preparasi struktur koronal gigi. Preparasi Coronal Gigi tergantung pada jenis crown yang akan digunakan. Jika membutuhkan estetik gunakan metal ceramic crown atau all ceramic crown dengan bentuk shoulder pada tepi servikal bagian labial dan chamfer pada tepi servikal bagian palatal. Buang undercut internal dan eksternal. Buang jaringan yang lemah. Ketebalan ideal sisa jaringan koronal sekurang-kurangnya 1 mm. Disain preparasi koronal lihat pada prinsip preparasi

12. Bagaimana pemeriksaan berhasil/tidaknya pemasangan post & core? -Menyediakan proteksi maksimal pada akar untuk menghindari terjadinya fraktur akar. -Menyediakan retensi maksimal bagi inti dan mahkota. -Mudah untuk dipasang. -Dapat dilihat secara radiografi. -Biokompatibel. -Tidak ada underkut yang bisa menghalangi pemasangan crown. -Inklinasi core, jangan sampai membuat crown menjadi protrusif untuk gigi anterior.

13. Bagaimana cara aplikasi post & core yang sudah selesai dibuat ke dalam saluran akar? Dengan menggunakan semen yang konsistensinya encer. Semen yang digunakan antara lain glass ionomer cement, semen zinc fosfat dan semen polikarboksilat.

14. Apa saja kegagalan dalam pembuatan post & core? -fraktur akar, kesalahan penentuan panjang pasak. -kebocoran tepi restorasi menyebabkan karies sekunder.

15. Restorasi apa saja yang bisa dibuatkan pada gigi pasca endodontik?

Jika struktur gigi yang tersisa masih memadai untuk dilakukan restorasi direct, bisa menggunakan resin komposit dan glass ionomer untuk gigi anterior dan amalgam untuk gigi posterior.

16. Apa saja yang harus diperhatikan pada restorasi pasca endodontik? Kondisi lokal gigi : posisi gigi, tidak ada keluhan, fungsi gigi. Kondisi umum : sistemik tidak ada kelainan, oral hygiene baik. Kondisi sosial ekonomi : biaya. Keinginan pasien.

STEP IV : SKEMA
Olive (19 th)

Gigi anterior fraktur mahkota karena trauma

Dokter gigi

Pemeriksaan

Gigi telah dilakukan PSA

Perkusi (-), mobiliti (-), pembengkakan (-), tanda sistemik (-)

Struktur gigi tidak memadai dilakukan penambalan biasa

Restorasi pasca endodontik

Pembuatan post & core

Indikasi & kontraindikasi Prosedur pembuatan

Evaluasi

Sementasi

STEP V : TUJUAN PEMBELAJARAN

1. Mahasiswa mampu menjelaskan restorasi pasca endodontik. 2. Mahasiswa mampu menjelaskan indikasi & kontraindikasi pembuatan post & core. 3. Mahasiswa mampu menjelaskan prosedur pembuatan post & core. 4. Mahasiswa mampu menjelaskan teknik sementasi pada restorasi pasca endodontik. 5. Mahasiswa mampu menjelaskan evaluasi pada restorasi pasca endodontik.

STEP VI : BELAJAR MANDIRI STEP VII : SHARING INFORMATION

1. Mahasiswa mampu menjelaskan restorasi pasca endodontik. Mengapa dibutuhkan restorasi pasca endodontik : -gigi yang mengalami perawatan endodontik lebih brittle dan mudah fraktur karena kandungan air yang rendah pada jaringan kerasnya daripada gigi dengan pulpa vital -pasca perawatan endo, dinding email tidak mendapat dukungan yang baik krn preparasi ruang pulpa -terjadi perubahan karakteristik pada dentin karena gigi non vital krg kelembabannya

Pertimbangan untuk dibuat restorasi : -gigi yang tersisa : perbandingan mahkota akar yang tersisa 3:2. struktur jaringan mahkota yg tersisa baik insisal edge, proksimal, labial, masih baik. -kondisi pasca endo : baik, tdk ada keluhan. -jaringan periodonsium baik. -pertimbangan keadaan sosek pasien.

Jenis restorasi : Direct : jika struktur jaringan gigi yang tersisa cukup banyak. Amalgam untuk gigi posterior dan resin komposit untuk gigi anterior. Indirect : jika struktur jaringan gigi yang tersisa hanya sedikit. Restorasi post & core dengan crown, inlay/onlay.

2. Mahasiswa mampu menjelaskan indikasi & kontraindikasi pembuatan post & core. Indikasi : -gigi yang telah dirawat saluran akar dan akan digunakan sebagai penyangga bridge. -adanya perubahan warna pada gigi dan kemungkinan gigi fraktur setelah PSA.

- gigi yang telah dirawat saluran akar yang cukup panjang dan lebar. -jaringan periodontal dan periapikal tidak ada kelainan. Kontraindikasi : -adanya proses patologis pada jaringan periodontal dan periapikal, menyebabkan hilangnya dukungan terhadap gigi yang akan dibuatkan restorasi post & core sehingga akar gigi mudah fraktur. -oral hygiene jelek, memudahkan kontaminasi bakteri terhadap saluran akar selama perawatan. -bentuk dan diameter akar gigi pendek, kecil, membengkok, tidak mampu menahan daya kunyah pada saat digunakan, sehingga akar muadah fraktur. -mahkota asli masih memiliki estetik yang cukup baik, hanya sedikit struktur yang hilang. 3. Mahasiswa mampu menjelaskan prosedur pembuatan post & core. Faktor yang harus dipertimbangkan ketika merencanakan pembuatan pasak dan inti : Bentuk retensi dan resistensi Pemeliharaan struktur gigi Efek ferulle Bentuk Retensi dan Resistensi : Retensi pasak menentukan kemampuannya untuk menahan tekanan vertikal yang dapat mengakibatkan pasak terlepas. Resistensi pasak menentukan kemampuan pasak dan gigi untuk menahan tekanan lateral dan rotasional. Faktor-faktor yang mempengaruhi retensi pasak: Panjang pasak Pedoman yang diterima dalam menentukan panjang pasak mencakup: -Pasak harus sama panjang dengan panjang mahkota klinis -Pasak harus berakhir di antara tulang krestal dan apex gigi -Pasak harus sepanjang mungkin tanpa mengganggu apical seal

 Diameter pasak Diameter pasak memiliki sedikit perbedaan dalam hal retensi, meningkatnya diameter pasak akan meningkatkan bentuk resistensi namun juga meningkatkan resiko fraktur akar. Keruncingan dan disain pasak Bermacam-macam tipe pasak yang tersedia: -Meruncing, dengan tepi halus -Meruncing, dengan tepi bergerigi -Sejajar, dengan tepi halus -Sejajar, dengan tepi bergerigi Umumnya tipe sejajar memiliki retensi yang lebih besar dibandingkan dengan tipe yang meruncing.

Pemeliharaan Struktur Gigi : Pemeliharaan struktur gigi harus diusahakan semaksimal mungkin baik pada bagian koronal maupun bagian radikular. Efek Ferulle : Ferrule adalah suatu benda berbentuk kerah bulat melingkar seperti cincin yang terbuat dari besi yang digunakan untuk mengepaskan akar atau mahkota dari gigi. Pada

dasarnya, ferrule menguatkan gigi dan melindunginya dari tekanan wedging dan fraktur vertikal.

Prosedur pembuatan post & core :

Teknik pemasangan pasak : Pengangkatan isi saluran akar dengan menggunakan rotari intrumens yaitu peeso reamer, dan getes glidden drill. Bahan pengisi saluran akar dibersihkan secara incremental sampai

panjang yang sudah ditentukan. Untuk mengetahui kedalaman dari preparasi pasak dapat menggunakan periodontal probe sebagai acuan. Dipilih pasak yang besar dan panjangnya sesuai dengan saluran akar yang sudah di reparasi.Untuk meningkatkan retensi, dipilih pasak yng sesuai supaya adaptasi dengan dinding saluran akar baik. Setelah pasak sesuai kemudian dilakukan sementasi. 4. Mahasiswa mampu menjelaskan teknik sementasi pada restorasi pasca endodontik. Bahan yang digunakan untuk sementasi post : -zinc phospat -polikarboksilat -glass ionomer -resin modified glass ionomer -resin sement Pengisian saluran akar dengan semen akan menghindari terperangkapnya udara dan memastikan lapisan semen yang uniform. Aplikasi semen dpt dilakukan dengan menggunakan lentulo. Aplikasi semen dilakukan sampai perluasan ke apikal pada saluran akar yang merupakan rongga untuk post. Tapi tidak semua semen memiliki working time yang cukup. Semen zinc phospat sering digunakan karena working timenya panjang. Penggunaan resin base semen untuk post & core hanya dibatasi jika terdapat retensi minimal. Semen resin memiliki kecenderungan untuk peningkatan perubahan dimensional karena absorpsi air dan menyebabkan fraktur akar. Beberapa hal yang harus diperhatikan dalam menyemenkan pasak : -harus dipastikan saluran akar telah dicuci bersih dan bebas dari debris. -harus dipastikan bahwa saluran akar sudah benar-benar kering. Harus dicek dengan paper point. -pasak harus tepat pada saluran tetapi tidak boleh terlalu kencang sehingga terbentuk tekanan hidrolik dari semen dan membuat pasak sulit ditempatkan.

Untuk menanggulanginya dibuat saluran akar (alur berbentuk V) dgn bur sepanjang sisi pasak sebagai tempat keluarnya kelebihan semen selama pemasangan. -harus dipastikan spiral lentulo terpasang pada henpis dan siap digunakaan.

5. Mahasiswa mampu menjelaskan evaluasi pada restorasi pasca endodontik. Keberhasilan perawatan saluran akar dapat dievaluasi berdasarkan pemeriksaan klinis, radiografis, dan histologis.1,5 Evaluasi klinis dan radiografis dapat dilakukan dengan mudah, namun evaluasi histologis memerlukan pemeriksaan laboratorium. Evaluasi klinis dan radiografis dianjurkan untuk dilakukan 6 bulan sampai 4 tahun setelah perawatan. Kriteria keberhasilan perawatan saluran akar menurut Quality Assurance Guidelines yang dikeluarkan oleh American Associaton of Endodontics adalah tidak peka terhadap perkusi dan palpasi, mobilitas normal, tidak ada sinus tract atau penyakit periodontium, gigi dapat berfungsi dengan baik, tidak ada tanda-tanda infeksi atau pembengkakan, dan tidak ada keluhan pasien yang tidak menyenangkan. Berdasarkan gambaran radiografis, suatu perawatan dianggap berhasil bila ligamen periodontium normal atau sedikit menebal (kurang dari 1mm), radiolusensi di apeks hilang, lamina dura normal, tidak ada resorbsi, dan pengisian terbatas pada ruang saluran akar, padat mencapai kurang lebih 1 mm dari apeks.5 Keberhasilan perawatan saluran akar dapat dilihat dari beberapa faktor antara lain adanya lesi periradikular sebelum dan sesudah perawatan, kualitas pengisian dan efektifitas penutupan bagian korona. Penyebab Kegagalan Perawatan Saluran Akar : Menurut tahapan perawatannya, kegagalan perawatan saluran akar dapat digolongkan dalam kegagalan pra perawatan, selama perawatan, dan pasca perawatan. Kegagalan yang terjadi sebelum perawatan biasanya disebabkan oleh diagnosis dan seleksi kasus yang salah. Prognosis gigi yang akan dirawat sebetulnya buruk akan tetapi perawatan tetap dilakukan sehingga dalam waktu yang tidak lama akan timbul lagi gejala yang merupakan kegagalan perawatan. Kegagalan selama perawatan biasanya disebabkan oleh tahap pembersihan, pembentukan, dan pengisian saluran akar yang benar. Perawatan endodontik yang baik biasanya berpedoman pada Triad Endodontik. Triad endodontik yang pertama adalah mendapatkan akses yang lurus kedalam saluran akar.

Triad endodontik yang kedua adalah preparasi saluran akar untuk membuang atau mengurangi iritan yang berbahaya dalam ruang pulpa dan menutup ruang tersebut, mengontrol mikroorganismenya dan menangani inflamasi periapeksnya. Preparasi yang tidak melebihi saluran akar akan memberikan prognosis yang baik. Instrumentasi yang melewati apeks (over instrumentation) dapat menyebabkan terdorongnya mikroorganisme, serpihan dentin dan sementum ke periapeks dan menyebabkan inflamasi yang persisten. Triad endodontik yang ketiga adalah pengisian saluran akar. Kesalahan dalam pengisian terjadi akibat proses pembentukan saluran akar yang kurang baik atau pengisian yang kurang tepat. Kondensasi isi saluran akar menyebabkan hasil pengisian lebih hermetis, sehingga iritan yang tertinggal di dalam saluran akar tidak menimbulkan masalah di kemudian hari. Demikian pula pengisian saluran akar yang terlalu pendek atau panjang juga akan menimbulkan masalah. Kegagalan pasca perawatan dapat disebabkan oleh penutupan bagian korona gigi yang tidak baik karena restorasi yang tidak adekuat Gigi pasca perawatan saluran akar mempunyai sifat fisik yang berbeda dengan gigi vital, yaitu rentan terhadap fraktur karena struktur gigi yang hilang akibat karies atau prosedur perawatan. Restorasi pasca perawatan saluran akar harus mempunyai retensi dan berfungsi, serta dapat melindungi sisa jaringan gigi terhadap fraktur dan mempunyai kerapatan (seal) yang baik. Apabila salah satu persyaratan tidak dipenuhi dapat menyebabkan lepasnya restorasi atau terjadinya fraktur pada gigi atau restorasi sehingga perawatan menjadi gagal. Penyebab Kegagalan Restorasi : Kebocoran tepi restorasi dapat terjadi karena hubungan antara gigi dan restorasi tidak harmonis dikaitkan dengan kualitas restorasi yang buruk atau restorasi yang tidak
mencapai tepi ginggiva dengan baik. Dampak yang paling ringan dari kebocoran tepi ini adalah terjadinya karies sekunder yang dapat berlanjut ke dasar kavitas dan melarutkan semen sehingga akan mencapai daerah apeks. Faktor penyebab lainnya adalah pemilihan jenis restorasi.Restorasi dipilih yang sesuai dengan kondisi sisa jaringan gigi dan posisinya. Struktur restorasi disesuaikan dengan sisa jaringan gigi agar dapat mencegah gigi fraktur atau dicabut.Kegagalan restorasi pasca perawatan saluran akar kebanyakan disebabkan bentuk restorasi yang tidak adekuat. Misalnya penggunaan pasak, pasak berulir dan yang diameternya terlalu besar. Demikian juga

dengan hal ini sangat berhubungan dengan retensi dan kebocoran tepi dari restorasi. Penanggulangan kegagalan perawatan saluran akar dapat dilakukan dengan dua cara yaitu perawatan ulang secara konvensional atau ortograd dan bedah atau retrograd. Perawatan ulang saluran akar dilakukan dengan mengulang perawatan melalui akses mahkota dengan tujuan untuk membuang iritan pada saluran akar yang sebagian besar terdiri atas mikroorganisme yang tinggal atau berkembang setelah perawatan. Penanggulangan dengan bedah apeks (retrograd) dimaksudkan untuk menutup rapat saluran akar pada apeksnya. Meninggalkan debris dan mikroorganisme dalam saluran akar berlawanan dengan prinsip biologis, oleh karena itu bedah apeks merupakan pilihan kedua jika akses mahkota pada perawatan ulang saluran akar tidak dapat dilakukan. Dengan demikian ada beberapa hal yang perlu dipertimbangkan sebelum perawatan ulang dilakukan.Riwayat penyakit mengenai adanya kegagalan perawatan ulang dan kegagalan bedah apeks maka kasus ini tidak di indikasikan untuk perawatan ulang. Demikian juga kondisi klinis pasien. Ada beberapa kondisi klinis yang dapat diindikasikan sebagai kegagalan yaitu adanya gejala periodontitis yang menetap sesudah dilakukan oclusal adjusment, sensitivitas terhadap termal yang kemungkinan disebabkan ada salah satu saluran akar yang tidak dirawat dan adanya sinus tract. Radiogram pathosis atau adanya lesi periodontium yang tidak ditanggulangi dengan perawatan saluran akar, ada lesi periapeks yang tidak mengalami penyembuhan setelah perawatan dan fraktur pada akar. Keadaan tersebut tidak dapat ditanggulangi dengan perawatan ulang. Sedangkan kegagalan akibat adanya saluran akar yang tidak terdeteksi pada saat perawatan saluran akar perlu dipertimbangkan. Pada saluran akar yang bengkok, kalsifikasi dan menyebar akan sangat sulit apabila dilakukan perawatan ulang saluran akar. Sama seperti pengisian saluran akar yang sangat padat dan menggunakan bahan logam. Pembuangan bahan restorasi atau semen sangat sulit dilakukan perlu dipertimbangan, karena dapat menjadi perforasi atau fraktur. Faktor iatrogenik meliputi adanya sumbatan pada saluran akar akibat instrumen patah, bahan pengisi yang sangat keras, perforasi, birai dan prognosis yang meragukan. Untuk melakukan perawatan ulang saluran perlu kerja sama yang baik dengan pasien, karena kemungkinan akan terjadi kegagalan kembali. Ketrampilan operator dan tersedianya alat-alat untuk perawatan ulang merupakan persyaratan utama, karena pengalaman operator sangat menunjang keberhasilan perawatan ulang saluran akar.

Daftar pustaka : Healing I,Gorfil C,et al:Endodontic Failure caused by inadequate restorative procedure: Review and treatment recommendations. J Prosthet Dent 2002:87:674-8. Wagnild GW, Mueller KL. Restoration of the endodontically treated tooth, Pathway of the Pulp, 8th ed. Mosby, St. Louis. 2002 : 765-795