Antiparasitarios II: Antiamibianos

Dr. Carmine Pascuzzo Lima

La amibiasis es una enfermedad distribuida en todo el mundo, teniendo una alta prevalencia y constituyendo una de las causas no virales ms frecuentes de diarrea. Existen diversas especias de amibas, de las cuales la mdicamente ms importante es la Entamoeba histolytica, cuyo parasitismo se conoce como amibiasis. La E. histolytica posee dos formas evolutivas principales con grados intermedios), que son la vegetativa o trofozoito y la de resistencia o qustica. El ciclo vital de estos parsitos se puede resumir en el hecho de que los quistes son ingeridos por el hombre, convirtindose en trofozoitos en el colon; cuando el medio se hace hostil, los trofozoitos se transforman en quistes y son eliminados, constituyendo la forma infectante. Los trofozoitos pueden actuar slo en la luz colnica (formas "luminales" o intestinales de amibiasis) o afectar la mucosa y/o diversos otros tejidos, especialmente al hgado (formas extraintestinales de amibiasis); segn su localizacin, la clnica ser variable, aunque puede haber casos asintomticos. Para un estudio ms exhaustivo, se recomienda la consulta del libro Parasitologa Mdica Bsica, de Melndez. A continuacin, se detallan los grupos ms importantes de frmacos usados para el tratamiento de la amibiasis.

Nitroimidazoles Comprenden un amplio grupo de frmacos, que incluye como representantes principales: Metronidazol (prototipo), Tinidazol, Secnidazol, Nimorazol y Ornidazol. El mecanismo de accin implicado en su efecto antiamibiano es el de causar alteraciones de las macromolculas del parsito, en especial de su material gentico (ADN). Dado el mecanismo de accin mencionado, no sorprende que su accin sea slo sobre las formas vegetativas (trofozoitos), ya que son las mismas que pueden reproducirse y desarrollarse. Puesto que se considera que puede actuar sobre los trofozoitos amibianos independientemente de su localizacin, se entiende que estos agentes son tanto Antiamibianos luminales (trofozoitos del colon) como Antiamibianos tisulares (trofozoitos en la mucosa del colon o en otros tejidos), considerndoseles entonces de tipo Mixto. Sin embargo, dada la muy rpida absorcin que presentan, la interaccin con las formas intestinales puede ser incompleta, por lo que son ms efectivos contra las formas tisulares que contra las formas luminales. Farmacocintica: ya se ha mencionado que la absorcin es muy rpida, por lo que el contacto con los trofozoitos del colon puede ser limitado; por otro lado, la distribucin es muy amplia, por lo que pueden llegar en concentraciones importantes a casi todos los tejidos, favorecindose el efecto extraintestinal. Toxicidad: pueden causar diversos trastornos gastrointestinales, desd e irritacin (consumir con alimentos) hasta nuseas, vmitos, "boca seca" o sabor metlico. Puede oscurecer la orina. Se ha descrito la produccin de un sndrome tipo disulfiram ("efecto antabuse"). Se supone que estos agentes o sus metabolitos pueden tener efectos potenciales de mutagnesis y/o carcinognesis, por lo que no deben administrarse en el embarazo y ha de tenerse mucha precaucin en su indicacin cuando concurran discrasias sanguneas o disfuncin heptica. Emetina / Dehidroemetina Son amebicidas tisulares (y, por ende, con accin antitrofozotica), con dos mecanismos de accin principales: Bloqueo de la sntesis de protenas

Inhibicin de la sntesis de ADN Farmacocintica: la absorcin oral es muy errtica, por lo que estas drogas deben ser administradas por uso de la va parenteral, implicando que el paciente debe estar preferiblemente hospitalizado. Se acumulan en diversos tejidos, como el hgado, el bazo los riones y los pulmones, lo que favorece la accin tisular mencionada. Toxicidad: estos frmacos causan efectos muy importantes en el ser humano, mismos que estn supeditados al perodo de tiempo por el cual se administre continuamente la terapia; por ello, independientemente de la respuesta, la administracin no debe superar nunca los 10 das. Entre otros efectos adversos, se encuentran el dolor y debilidad muscular, las parestesias, la formacin de abscesos estriles y la induccin central de nuseas y vmitos. No obstante, la toxicidad principal proviene del efecto sobre el corazn, pudiendo inducirse arritmias, dolor precordial, o insuficiencia cardaca congestiva. Por lo anteriormente explicado, estos frmacos no deben usarse en pacientes con dao renal o cardaco ni en nios, ni en el embarazo Dicloroacetamidas Amebicidas luminales de accin antiqustica. Algunos representantes de este grupo son: Furoato de diloxanida, teclozn, clefamida, etofamida, y un agente relativamente nuevo, la quinfamida. Aunque su mecanismo de accin especfico no ha sido dilucidado an, hay evidencias que indican que puede estar relacionado con la interferencia con el metabolismo de los fosfolpidos de la pared qustica. Farmacocintica: el furoato de diloxanida presenta un metabolismo intestinal que lo hidroliza rpidamente a diloxanida y furoato, absorbindose 90% de la primera. La excrecin es renal, de los metabolitos conjugados (conjugacin glucurnica) Toxicidad: estos frmacos son bastante seguros, causando pocos efectos adversos al hombre. Estos incluyen trastornos gastrointestianles menores como flatulencia y dolor abdominal leve a moderado, as como reacciones discretas de hipersensibilidad (rash). No obstante su seguridad, no se recomienda su uso en nios, ni durante el embarazo Hidroxiquinolinas halogenadas Son amebicidas luminales de accin antitrofozotica. Los representantes tpicos de este grupo son el iodoquinol y el clioquinol. No se conoce a ciencia cierta el mecanismo de accin especfico. Farmacocintica: no se han realizado estudios muy exhaustivos acerca de la misma, pero se conoce que la absorcin del clioquinol es mejor que la del iodoquinol. Deben tomarse concomitantemente con la ingesta de alimentos. Toxicidad: se incluyen trastornos gastrointestianles diversos, as como la posibilidad de alopecia y agranulocitosis. La reaccin ms severa es desde el punto de vista neurotxico y se conoce como Neuropata mieloptica subaguda, dado que se afectan tanto la mdula como las vas oculares. No deben usarse en nios. Cloroquina Es un amebicida tisular de accin antitrofozotica. Farmacocintica: buena absorcin por todas las vas habituales (oral, intramuscular, subcutnea). La distribucin es muy compleja: lenta y extensa y permite el secuestro en hgado, bazo, pulmones, tejidos con melanina y el sistema Nervioso CentralSNC (favorece la accin tisular) Toxicidad: es segura a dosis teraputicas; a dosis mayores, puede asociarse a toxicidad cardiovascular y/o gastrointestinal, as como a Oto y retinotoxicidad. Se estudia con ms detalle en el tema de antipaldicos Antibiticos

En general, se utilizan como adyuvantes de la terapia, para el manejo de infecciones bacterianas agregadas. En este caso, pueden considerarse las tetraciclinas y la eritromicina. No obstante, un antibitico en particular, la paramomicina (derivado de la desoxiestreptidina) tiene actividad amebicida luminal, gracias a que, luego de la administracin oral, no se absorbe. Su mecanismo de accin corresponde a su estructura qumica de aminoglucsido: unin a la unidad ribosomal 30 s con subsecuente interferencia con la lectura del material gentico y consiguiente generacin de protenas anormales.

Terapia racional de la amibiasis Tomando en consideracin el diagnstico realizado al paciente, especialmente desde el punto de vista clnico, puede suponerse la localizacin predominante de las amibas, as como su forma evolutiva preponderante. En primer lugar, cuando se trata de casos asintomticos, puede suponerse, con cierta certeza, que la densidad de trofozoitos es mnima, por lo que la parasitosis debe ser a predominio de la presencia de quistes, mismos que slo se desarrollan en el tracto colnico. As, puede considerarse el uso de un amebicida de accin luminal, que destruya los quistes del parsito, tal como el furoato de diloxanida o el teclozn. En lo casos sintomticos, sean o no intestinales, la presencia de trofozoitos se da por sentada, por lo que deben utilizar sustancias con accin contra ellos, siendo de eleccin el metronidazol, especialmente cuando se trata de casos extraintestinales (absceso heptico, amebomas, etc.). No obstante, debe tambin asumirse siempre la posible presencia de quistes en estos casos, por lo que es recomendable la adicin de un frmaco antiqustico, tal y como se mencion para el manejo de los casos asintomticos. Existen formulaciones que incluyen tanto al metronidazol como al furoato de diloxanida, con las cuales se ha observado hasta un 100% de xito teraputico. En la tabla pueden observarse algunos frmacos (o combinaciones) de eleccin para el tratamiento de las distintas formas clnicas de la amibiasis.

Drogas de eleccin en el tratamiento de la amibiasis Tipo de Infeccin Asintomtica Leve o moderada Droga(s) de eleccin Fuorato de Diloxanida Droga(s) alternativa(s)

Metronidazol + Furoato de Diloxanida, iodoquinol o paramomicina Metronidazol + Furoato de Diloxanida o iodoquinol Parenteral Metronidazol Luego terapia oral indicada

seguido de seguido de + seguido de

Grave (Disentera)

Parenteral Emetina o Dehidroemetina, seguido de Tetraciclina + Furoato de diloxanida o iodoquinol

Absceso Heptico

Metronidazol + Furoato de Diloxanida o iodoquinol, seguido de Cloroquina Igual al anterior, sin cloroquina

seguido de +

Extraintestinal / Ameboma

http://bibmed.ucla.edu.ve/DB/bmucla/edocs/materialdidactico/farmacologia/antiamibianos.htm

http://apps.who.int/medicinedocs/es/d/Jh2924s/2.5.html

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