Anda di halaman 1dari 17

BAB III TINJAUAN PUSTAKA 3.1. Nefrolitiasis A.

Definisi Batu ginjal adalah massa padat yang terbentuk di dalam ginjal yang terbuat dari gabungan kristal-kristal garam dan mineral. Satu atau lebih batu dapat berada dalam ginjal atau ureter pada saat yang sama. Nefrolitiasis atau batu ginjal merupakan keadaan tidak normal dalam ginjal dan mengandung komponen kristal serta matriks organik. Lokasi batu ginjal dijumpai khas di pelvis atau kaliks dan bila akan keluar dapat berhenti di ureter atau di kandung kemih. Batu ginjal sebagai besar mengandung batu kalsium. Batu oksalat, kalsium oksalat atau kalsium fosfat secara dapat dijumpai sampai 65-85% dari jumlah keseluruhan batu ginjal. B. Etiologi Terbentuknya batu saluran kemih diduga ada hubungannya dengan gangguan aliran urin, gangguan metabolik, infeksi saluran kemih, dehidrasi, dan keadaan-keadaan lain yang masih belum terungkap (idiopatik). Secara epidemiologis terdapat beberapa faktor yang mempermudah terjadinya batu saluran kemih pada seseorang. Faktor-faktor itu adalah faktor intrinsik yaitu keadaan yang berasal dari tubuh seseorang dan faktor ekstrinsik yaitu pengaruh yang berasal dari lingkungan sekitarnya.

13

1. Faktor intrinsik antara lain : a) Herediter (keturunan) : penyakit ini diduga diturunkan dari orang tuanya. b) Umur : penyakit ini paling sering didapatkan pada usia 30-50 tahun c) Jenis kelamin : jumlah pasien laki-laki tiga kali lebih banyak dibandingkan dengan pasien perempuan. 2. Faktor ekstrinsik antara lain : a. Geografis : pada beberapa daerah menunjukkan angka kejadian batu saluran kemih yang lebih tinggi daripada daerah lain sehingga dikenal sebagai daerah stonebelt. b. Iklim dan temperatur c. Asupan air : kurangnya asupan air dan tingginya kadar mineral kalsium pada air yang dikonsumsi. d. Diet : diet tinggi purin, oksalat dan kalsium mempermudah terjadinya batu e. Pekerjaan : penyakit ini sering dijumpai pada orang yang pekerjaannya banyak duduk atau kurang aktifitas atau sedentary life. C. Patofisiologi Secara teoritis batu dapat terbentuk di seluruh saluran kemih terutama pada tempat-tempat yang sering mengalami hambatan aliran urine (stasis urine), yaitu pada sistem kalises ginjal atau buli-buli. Adanya kelainan bawaan

14

pada pelvikalises (stenosis uretero-pelvis), divertikel, obstruksi infravesika kronis seperti pada hyperplasia prostat benigna, stiktura, dan buli-buli neurogenik merupakan keadaan-keadaan yang memudahkan terjadinya pembentukan batu. Batu terdiri atas kristal-kristal yang tersusun oleh bahan-bahan organik maupun anorganik yang terlarut dalam urine. Kristal-kristal tersebut tetap berada dalam keadaan metastable (tetap terlarut) dalam urine jika tidak ada keadaan-keadaan tertentu yang menyebabkan terjadinya presipitasi kristal. Kristal-kristal yang saling mengadakan presipitasi membentuk inti batu (nukleasi) yang kemudian akan mengadakan agregasi dan menarik bahanbahan lain sehingga menjadi kristal yang lebih besar. Meskipun ukurannya cukup besar, agregat kristal masih rapuh dan belum cukup mampu menyumbat saluran kemih. Untuk itu agregat kristal menempel pada epitel saluran kemih (membentuk retensi kristal), dan dari sini bahan-bahan lain diendapkan pada agregat itu sehingga membentuk batu yang cukup besar untuk menyumbat saluran kemih. Kondisi metastabel dipengaruhi oleh suhu, pH larutan, adanya koloid di dalam urine, laju aliran urine di dalam saluran kemih, atau adanya korpus alienum di dalam saluran kemih yang bertindak sebagai inti batu.

15

Kandungan batu kemih kebayakan terdiri dari : 75 % kalsium. Kandungan batu jenis ini terdiri atas kalsium oksalat, kalsium fosfat, atau campuran dari kedua unsur itu. 15 % batu tripe/batu struvit (Magnesium Amonium Fosfat). Batu ini disebut juga batu infeksi karena terbentuknya batu ini disebabkan oleh adanya infeksi saluran kemih. 6 % batu asam urat. Batu ini banyak di derita oleh pasien-pasien penyakit gout, kegemukan, peminum alkohol, dan diet tinggi protein. 1-2 % batu sistin (cystine).

D. Gambaran Klinis Batu ginjal dapat bermanifestasi tanpa gejala sampai dengan gejala berat. Umumnya gejala berupa obstruksi aliran kemih dan infeksi. Gejala dan tanda yang dapat ditemukan pada penderita batu ginjal antara lain : Batu, terutama yang kecil bisa tidak menimbulkan gejala. Batu di dalam kandung kemih bisa menyebabkan nyeri di perut bagian bawah. Batu yang menyumbat ureter, pelvis renalis maupun tubulus renalis bisa menyebabkan nyeri punggung (nyeri ketok costovertebral) atau kolik renalis (nyeri kolik yang hebat). Kolik renalis ditandai dengan nyeri hebat yang hilang-timbul, biasanya di daerah antara tulang rusuk dan tulang pinggang, yang menjalar ke perut, daerah kemaluan dan paha sebelah dalam.

16

Gejala lainnya adalah mual dan muntah, perut menggelembung, demam, menggigil dan darah di dalam air kemih (hematuria makroskopik dan mikroskopik). Penderita mungkin menjadi sering berkemih, terutama ketika batu melewati ureter, dan pernah mngeluarkan batu ketika kencing.

Batu tampak pada pemeriksaan pencitraan Batu bisa menyebabkan infeksi saluran kemih. Jika batu menyumbat aliran

kemih, bakteri akan terperangkap di dalam air kemih yang terkumpul diatas penyumbatan, sehingga terjadilah infeksi. Jika penyumbatan ini berlangsung lama, air kemih akan mengalir balik ke saluran di dalam ginjal, menyebabkan penekanan yang akan menggelembungkan ginjal (hidronefrosis) dan pada akhirnya bisa terjadi kerusakan fungsi ginjal. E. Pemeriksaan Penunjang Selain pemeriksaan melalui anamnesis dan pemeriksaan fisik untuk menegakkan diagnosis penyakit batu perlu ditunjang dengan pemeriksaan radiologik, laboratorium dan penunjang lain untuk menentukan kemungkinan adanya obstruksi saluran kemih, infeksi dan gangguan faal ginjal. Pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan untuk menegakkan diagnosis dan rencana terapi antara lain :

17

1. Foto Polos Abdomen Secara radiologi, batu dapat radiopak atau radiolusen. Sifat radiopak ini berbeda untuk berbagai jenis batu sehingga dari sifat ini dapat diduga batu dari jenis apa yang ditemukan. Pembuatan foto polos abdomen bertujuan untuk melihat kemungkinan adanya batu radio opak di saluran kemih. Batu-batu jenis kalsium oksalat dan kalsium fosfat bersifat radio opak dan paling sering dijumpai diantara batu lain, sedangkan batu asam urat bersifat non opak (radio lusen). Urutan radioopasitas beberapa batu saluran kemih seperti pada tabel: Jenis Batu Kalsium MAP Urat / Sistin Radioopasitas Opak Semiopak Non Opak

2. Intra Vena Pielografi (IPV) Pemeriksaan ini bertujuan menilai keadaan anatomi dan fungsi ginjal. Selain itu IPV dapat mendeteksi adanya batu semi-opak ataupun batu nonopak yang tidak dapat terlihat oleh foto polos abdomen. Pada batu radiolusen, foto dengan bantuan kontras akan menyebabkan defek pengisian (filling defect) di tempat batu berada. Yang menyulitkan adalah bila ginjal yang mengandung batu tidak berfungsi lagi sehingga kontras ini tidak muncul. Jika IVP belum dapat menjelaskan keadaan sistem saluran kemih akibat adanya penurunan fungsi ginjal, sebagai penggantinya adalah pemeriksaan pielografi retrograd.

18

Gambar 6. Foto BNO-IVP. Tampak batu radio opak pada ginjal kanan.

3. Ultrasonografi (USG) dikerjakan bila pasien tidak mungkin menjalani pemeriksaan IVP, yaitu pada keadaan-keadaan: alergi terhadap bahan kontras, faal ginjal yang menurun, dan pada wanita yang sedang hamil. Pemeriksaan USG dapat menilai adanya batu di ginjal atau di buli-buli (yang ditunjukkan sebagai echoic shadow), hidronefrosis, pionefrosis, atau pengkerutan pielografi ginjal. Pemeriksaan USG dapat untuk melihat semua jenis batu, selain itu dapat ditentukan ruang/ lumen saluran kemih. Pemeriksaan ini juga dipakai untuk menentukan batu selama tindakan pembedahan untuk mencegah tertinggalnya batu.

19

4. Laboratorium Pemeriksaan laboratorium diperlukan untuk mencari kelainan kemih yang dapat menunjang adanya batu di saluran kemih, menentukan fungsi ginjal, dan menentukan penyebab batu. Seperti a) Pemeriksaan Mikroskopik Urin, untuk mencari hematuria dan Kristal.b) Renogram, dapat diindikasikan pada batu staghorn untuk menilai fungsi ginjal. c) Analisis batu, untuk mengetahui asal terbentuknya. d) Kultur urin, untuk mecari adanya infeksi sekunder. e) DPL, ureum, kreatinin, elektrolit, kalsium, fosfat, urat, protein, fosfatase alkali serum. 3.2 USG Nefrolitiasis USG merupakan salah satu imaging diagnostic (pencitraan diagnostik) untuk pemeriksaan alat-alat tubuh, dimana kita dapat mempelajari bentuk, ukuran anatomis, gerakan serta hubungan dengan jaringan sekitarnya. Pembuatan gambar dari suara biasa dilakukan dalam 3 tahap yaitu produksi gelombang suara, menerima echo dan menginterpretasikan echo tersebut. Transduser yang melakukan kontak dengan kulit menghasilkan gelombang suara, lalu gelombang suara tersebut direfleksikan kembali oleh jaringan pada tubuh sebagai echo. Echo diterima oleh transducer dan dirubah menjadi energi elektrik. Signal elektrik direkam dan ditunjukkan di monitor sebagai gambar real time dan direkam sebagai gambar tunggal atau direkam dalam videotape. Ultrasonografi (USG) merupakan pemeriksaan penunjang yang paling berharga untuk saluran kemih dan merupakan pilihan utama. Pemeriksaan ini

20

sangat efektif dalam menilai ukuran ginjal, pertumbuhan, massa, obstruksi ginjal, volume sisa kandung kemih. Pemeriksaan USG ginjal merupakan pemeriksaan yang tidak invasif, tidak bergantung pada faal ginjal, tidak dijumpai efek samping, tanpa kontras, tidak sakit, relatif cepat dan mudah di kerjakan. USG dapat memberikan keterangan tentang ukuran, bentuk, letak, dan struktur anatomi dalam ginjal. Sebelum pemeriksaan, pasien dipuasakan untuk meminimalkan gas di usus yang dapat menghalangi pemeriksaan. Diagnosis didapatkan dengan bisa merasakan adanya massa di daerah antara tulang rusuk dan tulang pinggul, terutama jika ginjal sangat membesar. Pemeriksaan darah bisa menunjukkan adanya kadar urea yang tinggi karena ginjal tidak mampu membuang limbah metabolik ini. Beberapa prosedur digunakan utnuk mendiagnosis hidronefrosis: USG, memberikan gambaran ginjal, ureter dan kandung kemih, Urografi intravena, bisa menunjukkan aliran air kemih melalui ginjal serta sistoskopi, bisa melihat kandung kemih secara langsung. Pemeriksaan USG dapat menilai adanya batu di ginjal atau di buli-buli (yang ditunjukkan sebagai echoic shadow), hidronefrosis, pionefrosis, atau pengkerutan Pielografi ginjal. Pemeriksaan USG dapat untuk melihat semua jenis batu, selain itu dapat ditentukan ruang/ lumen saluran kemih. Pemeriksaan ini juga dipakai untuk menentukan batu selama tindakan pembedahan untuk mencegah tertinggalnya batu.

21

A. Indikasi USG pada batu ginjal untuk menentukan perubahan obstruksi dan lokasi batu. dikerjakan bila pasien tidak mungkin menjalani pemeriksaan IVP, yaitu pada keadaan-keadaan: alergi terhadap bahan kontras, faal ginjal yang menurun, dan pada wanita yang sedang hamil.

B. Kontraindikasi USG pada batu ginjal Pemeriksaan USG ginjal merupakan pemeriksaan yang tidak invasif, tidak bergantung pada faal ginjal, tidak dijumpai efek samping, tanpa kontras, tidak sakit, relatif cepat dan mudah di kerjakan sehingga tidak ada kontraindikasi bagi siapapun. C. Persiapan Pasien Sebelum pemeriksaan, pasien dipuasakan untuk meminimalkan gas di usus yang dapat menghalangi pemeriksaan Puasa 6 jam sebelum pemeriksaan Menahan buang air kecil 2 jam sebelum pemeriksaan Setengah jam sebelum pemeriksaan dianjurkan minum air minum sebanyak 200-400 ml.

22

Pasien diperiksa pada kandung kecing dalam keadaan terisi yang optimal, dalam arti tidak dalam teregang penuh, kecuali untuk melihat reflux vesicoureteral.

D. Persiapan Alat dan Bahan Untuk mengurangi rasa tidak nyaman atau nyeri saat dilakukannya pemeriksaan ultrasonografi gel ultrasound dihangatkan Mesin Ultrasound denganColourflow Doppler, dan Power Doppler Transducer conveks frekuensi rendah(2,5-3,5 MHz) Gel ultrasound transmission, dan tisu Penutup tubuh pasien

Gambar 7. Mesin USG, transduser 3,5 Mhz, gel usg transmitter,dan tisu.

23

E. Teknik Pemeriksaan USG ginjal 1. Ginjal terletak retroperitoneal terhadap dinding belakang abdomen. Kutub bawah dan bagian tengah ginjal lebih mudah dilihat karena letaknya jauh dibawah iga. Namun demikian posisi ginjal sangat variabel. 2. Sonic window yang digunakan adalah otot perut belakang dan posterolateral serta celah iga. Pada ginjal kanan, hepar digunakan juga sebagai sonic window, sedang pada ginjal kiri lambung yang berisi air sebagai sonic window. 3. Fokus transduser yang digunakan sekitar 5cm, 2,5-3,5 Mhz cukup memadai, pada orang kurus atau anak digunakan transduser 5Mhz, sedang pada orang gemuk sekali 1,5-2 Mhz mungkin lebih berguna. 4. Lakukan irisan transversal untuk menentukan lokasi aksis ginjal, diikuti dengan irisan-irisan longitudinal, bila perlu gunakan magnifikasi. Ginjal turut bergerak dengan pernapasan, sehingga pada linear scan perlu tahan napas. Sedang penelaahan kutub atas ginjal paling baik dengan sector transduser melalui celah iga. 5. pemeriksaan pada ginjal kanan, penderita berbaring terlentang dan diminta untuk menahan napas pada inspirasi dalam, posisi ini ginjal dapat diperiksa dalam penampang membujur dan melintang, dengan mengatur letak transduser miring ke bawah lengkung iga kanan, sejajar atau tegak lurus terhadap sumbu ginjal. Pemeriksaan

24

dimulai dari bagian medial sampai ke lateral secara teratur berjarak 1 atau 2 cm. Posisi ini paling baik untuk menilai parenkim ginjal. Penderita berbaring miring ke kiri (LLD) pemeriksaan dapat dilakukan dari permukaan posterior sampai ke axilaris anterior. Posisi ini membantu memperlihatkan lesi yang tak tergambarkan pada posisi lain, juga morrisons pouch. Penderita berbaring telungkup dan menahan napas pada inspirasi dalam. Pada posisi ini ginjal dapat diperiksa dalam penampang membujur atau melintang, dengan meletakkan tranduser disebelah kanan lateral garis tengah dan diatur sejajar atau tegak lurus sumbu ginjal. Pemeriksaan dapat dilakukan dari bagian superior ke inferior, maupun dari lateral ke medial.

Gambar 8. Posisi terlentang dan LLD 6. pemeriksaan pada ginjal kiri Gambaran ginjal kiri paling baik terlihat bila dilakukan pada posisi berbaring miring ke kanan ( RLD). Penampang melintang ginjal dapat diperiksa dengan meletakkan transduser di sela iga, dalam keadaan ekspirasi. Penampang koronal dapat diperiksa dengan meletakkan transduser sejajar garis aksiler

25

posterior kiri, melalui daerah pinggang dibawah lengkung iga atau di sudut kostovertebra kiri pada inspirasi dalam. Penderita berbaring telungkup, seperti memeriksa ginjal kanan, tetapi transduser diletakkan disebelah kiri lateral garis tengah atau axilaris posterior kiri. Posisi terlentang tidak dianjurkan untuk memeriksa ginjal kiri karena gambaran ginjal terganggu oleh bayangan udara di dalam lambung dan usus, kecuali bila lambung diisi air (minum).

Gambar 9. Posisi RLD F. Hasil Pemeriksaan 1.. Sonogram ginjal normal Ukuran ginjal normal : untuk ginjal kanan 8-14cm, untuk ginjal kiri: 712cm Gambaran kapsul ginjal : lemak perirenal tampak sebagai lapisan berdensitas eko tinggi mengelilingi sisi luar ginjal

26

Gambaran parenkim ginjal : eko parenkim ginjal relative lebih rendah dibanding eko sinus ginjal. Eko korteks lebih tinggi daripada eko medulla, yang relative lebih sonolusen.

Gambaran sinus ginjal : eko sinus ginjal dikenal sebagai central pelvicaliceal echo complex, terlihat sebagai bersonodensitas tinggi dibagian tengah ginjal. kumpulan eko kasar

Gambar 10. Ginjal normal, korteks hipoekoik dengan tebal normal (1/2 atau 1/3 sinus renal). Pada sinus renal yang hiperekoik terlihat bercak-bercak anekoik dari system kalises.

27

2. Gambaran Nefrolitiasis Nefrolitiasis tampak sebagai opasitas dengan reflektif yang tinggi di daerah sinus ginjal, yang di sertai suatu acoustic shadow di distalnya. Kadang-kadang terutama pada keadaan nondistended urinary tract, eko dari batu umumnya tidak dapat dibedakan dengan ekogenik dari sktruktur sinus renalis. Bila batu penyebabnya, maka dapat ditemukan gambaran pelebaran kalises atau pelvis ginjal (hydronefrosis) dan batu lebih mudah terlihat.

Gambar 11. Tampak batu berupa bayangan hiperekoik dengan reflektif yang tinggi, disertai acoustic shadow.

28

Gambar 12. Tampak batu berupa bayangan hiperekoik dengan reflektif yang tinggi, disertai acoustic shadow. Tampak pula pelebaran system kalises. Bayangan hiperekoik muncul akibat gaung atau eko menembus batu ginjal yang padat sehingga timbul reflektif yang tinggi dan juga timbul acoustic shadow karena gaung tidak dapat menembus masa padat (batu ginjal).

29

Anda mungkin juga menyukai