Anda di halaman 1dari 43

I. IDENTITAS PASIEN Nama Umur Jenis Kelamin Agama Pekerjaan Suku Bangsa : Ny. K.

D : 36 Tahun : Perempuan : Islam : Ibu Rumah Tangga : Padang

Status Perkawinan: Sudah menikah Alamat Tanggal Masuk : Sungai Bangek RT 02/08 Balai Gadang : 10 September 2012

II. Anamnesa

Keluhan Utama

: Nyeri perut sebelah kiri 4 bulan yang lalu.

Keluhan Tambahan

: terasa adanya massa pada perut sebelah kiri, nafsu makan menurun, berat badan menurun, demam.

RPS

: sejak 4 bulan yang lalu sebelum masuk rumah sakit pasien mengeluhkan nyeri pada perut sebelah kiri, nyeri dirasakan hilang timbul dan pasien merasakan nyeri semakin bertambah sejak 2 bulan yang lalu, pasien merasakan seiring dengan munculnya nyeri, terasa ada massa pada perut sebelah kiri. Pasien mengaku mengobati dirinya sendiri dengan membeli obat diwarung namun pasien merasakan bahwa penyakit tidak membaik dan timbul demam sehingga pasien berobat ke Rumah Sakit tentara
1

Dr. Reksodiwiryo dan dirawat selama 2 bulan, selama dirawat pasien mengaku mengalami mual dan muntah, penurunan nafsu makan dan penurunan berat badan. Penyakit dirasakan tidak membaik lalu pasien pergi berobat ke rumah sakit Yos Sudarso Padang dan dirawat selama 16 hari lalu pasien dirujuk ke RSPAD. Pasien mengatakan sebelum timbulnya nyeri pasien pergi kepanti pijat dan mendapat pijatan pada daerah perut. Pasien mengatakan selama dia sakit menyangkal adanya BAB berdarah atau berlendir, dan gangguan BAK. RPD : Hipertensi Asma Jantung DM Alergi Keganasan (-) (-) (-) (-) (-) (-) RPK : Hipertensi Asma Jantung DM Alergi Keganasan (-) (-) (-) (-) (-) (-)

III. Pemeriksaan Fisik Keadaan Umum : Tampak sakit sedang Kesadaran TTV : Composmentis : TD RR Kepala Mata THT Leher : 120/70 mmHg : 20 x /mnt N S : 82 x /mnt : 36,4C

: Normochepal, deformitas (-) : CA -/-, SI -/-,reflek cahaya +/+ : Trakhea tidak deviasi, sekret -/: Pembesaran KGB & Tiroid (-)
2

Thoraks

: : Jejas (-), simetris kanan dan kiri : Fremitus vokal dan taktil simetris : Sonor seluruh lapang paru : Paru : Suara nafas vesikuler, Rhonki -/-, wheezing -/Jantung: BJ I-II reguler, murmur (-), Gallop (-)

o Inspeksi o Palpasi o Perkusi


o

Auskultasi

Abdomen
o

: : Datar, jejas (-), darm contur (-), darm steifung (-) : BU (+) normal : Supel, Nyeri tekan (+) pada bagian abdomen kiri,

Inspeksi

o Auskultasi
o

Palpasi

nyeri lepas (-), defand muscular (-), teraba massa (+) pada bagian abdomen kiri, Hepar/Lien tidak teraba
o

Perkusi

: Pekak pada bagian abdomen kiri - , CRT < 2 -

Ekstremitas

: Akral hangat, udem -

IV. Status Lokalis Regio hipokondria dan lumbal sinistra


o

Inspeksi

: Datar, jejas (-), darm contur (-), darm steifung (-) : BU (+) normal : Supel, Nyeri tekan (+), nyeri lepas (-), defand

o Auskultasi
o

Palpasi

muscular (-), teraba massa (+)


o

Perkusi

: Pekak

Regio Anal o Inspeksi : Tidak tampak massa. o Palpasi Rectal toucher


o

: Nyeri tekan (-)

Tonus sfingter ani cukup, ampula recti tidak kolaps, mucosa rectum licin, tidak teraba massa. Hand scoon : feses (+), darah (-), lendir (-)

V. Pemeriksaan penunjang Laboratorium tanggal 10 September 2012 Jenis Pemeriksaan Hematologi Hematologi Rutin Hemoglobin Hematokrit Eritrosit Leukosit Trombosit MCV MCH MCHC 9.6 33 4.4 6700 244000 75 22 29 12 16 g/dL 37 47 % 4.3 6.0 juta/L 4.800 10.800 /L 150.000 400.000 /L 80 96 fL 27 32 pg 32 36 g/dL Hasil Nilai Rujukan

Kimia klinik Bilirubin Total SGOT (AST) SGPT (ALT) Protein Total Albumin Globulin Kolesterol Total Trigliserida 0.52 20 12 8.0 3.6 4.40 172 134 < 1.5 mg/dL < 35 U/L < 40 U/L 6 8.5 mg/dL 3.5 5.0 mg/dL 2.5 3.5 mg/dL < 200 mg/dL < 160 mg/dL
4

Ureum Kreatinin Natrium (Na) Kalium (K) Klorida (cl)

18 0.8 144 4.6 104

20 50 mg/dL 0.5 1.5 mg/dL 135 147 mmol/L 3.5 5.0 mmol/L 95 105 mmol/L

Laboratorium tanggal 11 September 2012 Jenis Pemeriksaan Hematologi LED Imunoserologi CEA 0.5 < 5 ng/mL 40 < 20 mm/jam Hasil Nilai Rujukan

CT Scan Abdomen tanggal 15 Agustus 2012 Kesan : suspect kolesistitis, DD : Tumor KE dengan abses pada m.rectus abdominal sisi kiri

Rontgen Thorak tanggal 12 September 2012 Kesan : Cor dan pulmo normal

USG Abdomen tanggal 13 September 2012 Kesan : - Hepar, pankreas, lien : Normal
- Ginjal kanan dan kiri, v. urinaria, uterus : Normal

VI. Diagnosa Kerja


1. Abses er dinding abdomen 2. Kolelitiasis asymptomatik

DD: Susp. Tumor kolon desenden Susp. Divertikulitis

VII. Penatalaksanaan

Non Operatif Diet tinggi serat Pro kolonoskopi

TINJAUAN PUSTAKA II.1. DEFINISI Kanker kolorektal Kanker kolorektal adalah kanker yang menyerang daerah usus besar (kolon) dan daerah di antara usus besar dan anus (rektal). Karena kedua daerah tersebut memiliki banyak persamaan, maka sering bersama-sama disebut dengan kanker kolorektal. Kanker kolorektal ini menempati urutan ke-3 jenis kanker yang paling sering terjadi di dunia, menurut data WHO sendiri, diperkirakan sekitar 700.000 orang meninggal karena kanker kolorektal ini setiap tahunnya yang berarti sekitar 2.000 orang meninggal setiap harinya.1 Kanker colorektal atau dikenal sebagai Ca Colon atau Kanker Usus Besar adalah suatu bentuk keganasan yang terjadi pada kolon, rektum, dan appendix (usus buntu). Di negara maju, kanker ini menduduki peringkat ke tiga yang paling sering terjadi, dan menjadi penyebab kematian yang utama di dunia barat. Untuk menemukannya diperlukan suatu

http://medicastore.com/2010/03/Kenali_Lebih_Dekat_Kanker_Kolorektal.html /.cited : 14 September 2012

tindakan yang disebut sebagai kolonoskopi, sedangkan untuk terapinya adalah melalui pembedahan diikuti kemoterapi.2 Menurut DR. dr. Aru W. Sudoyo, SpPD, KHOM , selain deteksi dini, pembekalan pengetahuan yang cukup mengenai perihal kanker kolorektal sangatlah penting. Contohnya banyak yang masih belum mengetahui apa sebenarnya kanker kolorektal tersebut, padahal bila masyarakat mengetahui gejala-gejala kanker kolorektal dan faktor resikonya, mereka dapat mencegah dengan memiliki pola hidup yang sehat.

Gb.1. kanker kolorektal Sumber : http://www.jarumsuntik.com/images/.jpg. cited : 14 September 2012

II.2. INSIDEN DAN EPIDEMIOLOGI Secara epidemiologis, kanker kolorektal di dunia mencapai urutan ke-4 dalam hal kejadian, dengan jumlah pasien laki-laki lebih banyak daripada perempuan dengan perbandingan 19,4 dan 15,3 per 100.000 penduduk. Secara umum didapatkan kejadian kanker kolorektal meningkat tajam setelah usia 50 tahun. Suatu fenomena yang dikaitkan dengan pajanan terhadap berbagai karsinogen dan gaya hidup.
2

http://jarumsuntik.com/dr.arif/2008/09/15/mengenal-kanker-kolon/.cited: 14 September 2012.

Kanker kolorektal adalah penyebab kematian kedua terbanyak dari seluruh pasien kanker terbanyak dari seluruh kanker di Amerika Serikat. Lebih dari 150.000 kasus baru, terdiagnosis setiap tahunnya di AS dengan angka kematian per tahun mendekati angka 60.000.3 Dalam literatur lain mengatakan bahwa kanker kolorektal lebih banyak terjadi pada kelompok usia > 50 tahun dengan frekuensi yang sama antara pria dan wanita. Meskipun demikian kanker kolorektal ini dapat juga terjadi pada kelompok usia < 40 tahun dengan insiden yang bervariasi. Di Amerika dan Eropa, jumlah insiden kanker kolorektal pada kelompok usia < 40 tahun mencapai 2-8 %, sedangkan di Indonesia menurut data dari bagian Patologi Anatomi FKUI tahun 2003-2007, jumlah pasien kanker kolorektal dengan usia < 40 tahun mencapai 28,17 %. Angka yang mengejutkan sekali karena sebenarnya kanker kolorektal ini merupakan jenis kanker yang sangat dipengaruhi oleh gaya hidup terutama makanan. Ditengarai yang menjadi penyebab utama kenapa kanker tersebut mulai banyak meyerang usia produktif di Indonesia adalah karena adanya pergeseran gaya hidup yang terjadi saat ini. Dimana dengan meningkatnya tingkat pendapatan, maka orang semakin konsumtif dalam mengkonsumsi makanan yang tinggi lemak dan protein ataupun serba instan. Menjamurnya restoran fast food di setiap tempat serta aktifitas fisik yang makin berkurang juga menjadi salah satu faktor penyebabnya. 4

Sudoyo, Aru W.dkk, op.cit., p.375. http://medicastore.com/2010/03/Kenali_Lebih_Dekat_Kanker_Kolorektal.html /.cited : 14 September 2012

10

Gambar 2. Insiden Kanker di Indonesia Sumber : http://usebrains.files.wordpress.com/2008/11/clip-image007.jpg. cited : 14 September 2012.

II.3. ETIOLOGI dan FAKTOR RISIKO Kanker kolorektal timbul melalui interaksi yang kompleks antara faktor genetik dan faktor lingkungan. Kanker kolorektal yang sporadik muncul setelah melewati rentang masa yang lebih panjang sebagai akibat faktor lingkungan yang menimbulkan perubahan genetik yang berkembang menjadi kanker. Kanker kolorektal tidak muncul secara mendadak melainkan melalui proses yang dapat diidentifikasikan pada mukosa kolon.5 Bebagai polip kolon dapat berdegenerasi maligna dan setiap polip kolon harus dicurigai. Radang kronik kolon, seperti kolitis ulserosa atau kolitis amuba kronik, juga berisiko tinggi. Faktor genetik kadang berperan walau jarang. Tabel 1. Faktor Lingkungan yang Berperan pada Karsinogenesis Kanker Kolorektal Probably related Konsumsi diet lemak tinggi

Sudoyo, Aru W.dkk, loc.cit.

11

Konsumsi diet lemak rendah Possibly related Karsinogen dan mutagen Hasil metabolisme bakteri Bir dan konsumsi alkohol Diet rendah selenium Probably protektif Konsumsi serat tinggi Diet kalsium Aspirin dan OAINS Aktivitas fisik (BMI rendah) Possibly protektif Sayuran hijau dan kuning Makanan dengan karoten tinggi Vitamin C dan E Selenium Asam folat Cyclooxygenase-2 (COX-2) inhibitor Hormone Replacement Therapy (estrogen)

Berikut adalah beberapa faktor resiko terkena kanker kolorektal : 1. Usia. Resiko meningkat dengan bertambahnya usia. Kebanyakan kasus terjadi pada usia 60 70 an, dan jarang di bawah usia 50 kecuali dalam sejarah keluarga ada yang terkena kanker kolon ini.
12

2. Polip. Adanya polip pada kolon, khususnya polip jenis adenomatosa. Dengan

dihilangkannya polip pada saat ditemukan turut mengurangi resiko terjadinya kanker kolon di kemudian hari.

3. Riwayat kanker. Seseorang yang pernah terdiagnosis mengidap atau pernah dirawat untuk kanker kolon beresiko untuk mengidap kanker kolon di kemudian hari. Wanita yang pernah mengidap kanker ovarium (indung telur), kanker uterus, dan kanker payudara memiliki resiko yang lebih besar untuk terkena kanker kolorektal. 4. Faktor keturunan : 1. Sejarah adanya kanker kolon khususnya pada keluarga dekat. 2. Penyakit FAP (Familial Adenomatous Polyposis) Polip adenomatosa familial (terjadi dalam keluarga); memiliki resiko 100% untuk terjadi kanker kolorektal sebelum usia 40 tahun, bila tidak diobati. 3. Penyakit lain dalam keluarga, seperti HNPCC (Hereditary Non Polyposis Colorectal Cancer) penyakit kanker kolorektal non polip yang menurun dalam keluarga, atau sindroma Lynch
5. Penyakit kolitis (radang kolon) ulseratif yang tidak diobati.

6. Kebiasaan merokok.
13

Perokok memiliki resiko jauh lebih besar untuk terkena kanker kolorektal dibandingkan bukan perokok.

Gambar 3. Adenoma Carcinoma Sequences Sumber : http://usebrains.files.wordpress.com/2008/11/clip-image007.jpg. cited : 14 September 2012

II.4. PATOLOGI Secara makroskopik terdapat tiga tipe karsinoma kolon dan rektum. Yaitu tipe polipoid atau vegetatif, tipe skirus, dan tipe ulceratif. 1. Tipe polipoid (vegetatif) Tumbuh menonjol ke dalam lumen usus, berbentuk bunga kol dan ditemukan terutama di sekum dan colon ascendens.

Gambar 4. Adenomatous Polip Sumber : http://usebrains.files.wordpress.com/2008/11/clip-image013.jpg. cited : 14 September 2012

14

2. Tipe skirus Mengakibatkan penyempitan sehingga terjadi stenosis dan gejala obstruksi, terutama ditemukan di kolon desendens, sigmoid, dan rektum. 3. Tipe ulceratif Bentuk ulceratif terjadi karena nekrosis di bagian sentral terdapat di rektum. Pada tahap lanjut sebagian karsinoma kolon mengalami ulserasi menjadi tukak maligna.

Gambar 5. Karsinoma kolorektal dan iskemia kolon Sumber : Sumber : http://usebrains.files.wordpress.com/2008/11/clip-image013.jpg. cited : 14 September 2012

15

II.5. LETAK Sekitar 70-75 % karsinoma kolon dan rektum terletak pada rektum dan sigmoid. Keadaan ini sesuai dengan lokasi polip kolitis ulserosa dan kolitis amuba kronik. Tabel 2. Letak keganasan kolorektal
LETAK Sekum dan kolon asendens Kolon transversum ,fleksura hepar dan lien Kolon desenden Rektosigmoid PERSENTASE 10% 10% 5% 75%

Gambar 6. Letak keganasan kolorektal Sumber : http://usebrains.files.wordpress.com/2008/11/clip-image013.jpg. cited : 14 September 2012

II.6. STAGING/STADIUM KANKER KOLON Terdapat beberapa macam klasifikasi staging pada kanker kolon, yaitu klasifikasi TNM dan klasifikasi Dukes. Derajat keganasan karsinoma kolon dan rektum berdasarkan gambaran histologik dibagi menurut klasifikasi Dukes. Klasifikasi Dukes dibagi berdasarkan dalamnya infiltrasi karsinoma di dinding usus.

A : Dalamnya infiltrasi terbatas di dinding usus


16

B : Dalamnya infiltrasi menembus lapisan muskularis mukosa C : Metastasis kelenjar limfe


o o

C1 : beberapa kelenjar limf dekat tumor primer C2 : dalam kelenjar limf jauh

D : Metastasis jauh

Tabel 3. Klasifikasi karsinoma kolon dan rektum (Dukes) Dukes A B C C1 C2 D Dalamnya infiltrasi Terbatas di dinding usus Menembus lapisan muskularis mukosa Metastasis kelenjar limf Beberapa kelenjar limf dekat tumor primer Dalam kelenjar limf jauh Metastasis jauh Prognosis hidup setelah 5 tahun 97% 80%

65% 35% <5%

Tabel 4. Tingkat Penyebaran Limfogen LOKASI Pinggir kolon Pada arteri a. Ileokolika b. Kolika kanan c. Kolika media d. Kolika kiri e. Sigmoidea TINGKAT N1, N2 N2, N3

17

Pangkal arteri utama a. Mesenterika superior b. Mesenterika inferior

N3

Gambar 7. Staging Kanker kolorektal berdasarkan TNM Sumber : http://www.detak.org/aboutcancer..com/images/.jpg. cited : 14 September 2012

Stadium TNM menurut American Joint Committee on Cancer (AJCC) Stadium 0 I II A II B III A III B III C IV T Tis T1 T2 T3 T4 T1-T2 T3-T4 Any T Any T N N0 N0 N0 N0 N0 N1 N1 N2 Any N M M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M1 D Duke A B C

18

Keterangan T : Tumor primer Tx T0 Tis T1 T2 :Tumor primer tidak dapat di nilai : Tidak terbukti adanya tumor primer : Carcinoma in situ, terbatas pada intraepitelial atau terjadi invasi pada lamina propria : Tumor menyebar pada submukosa : Tumor menyebar pada muskularis propria

T3 : Tumor menyebar menembus muskularis propria ke dalam subserosa atau ke dalam jaringan sekitar kolon atau rektum tapi belum mengenai peritoneal. T4 N Nx : Tumor menyebar pada organ tubuh lainnya atau menimbulkan perforasi peritoneum viseral. : Kelenjar getah bening regional/node : Penyebaran pada kelenjar getah bening tidak dapat di nilai

N0 : Tidak ada penyebaran pada kelenjar getah bening N1 N2 M : Telah terjadi metastasis pada 1-3 kelenjar getah bening regional : Telah terjadi metastasis pada lebih dari 4 kelenjar getah bening : Metastasis

Mx : Metastasis tidak dapat di nilai M0 : Tidak terdapat metastasis M1 : Terdapat metastasis Metastasis Karsinoma kolon dan rektum mulai berkembang pada mukosa dan bertumbuh sambil menembus dinding dan meluas secara sirkuler ke arah oral dan aboral. Di daerah rektum penyebaran ke arah anal jarang melebihi dua sentimeter. Penyebaran perkontinuitatum menembus jaringan sekitar atau organ sekitarnya misalnya ureter, buli-buli, uterus, vagina, atau prostat. Penyebaran limfogen terjadi ke kelenjar parailiaka, mesenterium, dan paraaorta.
19

Penyebaran hematogen terutama ke hati. Penyebaran peritoneal mengakibatkan peritonitis karsinomatosa dengan atau tanpa asites.6

Gambar 8. Staging Kanker kolorektal Sumber : http://www.jarumsuntik.com/images/.jpg. cited : 14 September 2012

II.7. GEJALA Mula-mula gejalanya tidak jelas, seperti berat badan menurun (sebagai gejala umum keganasan) dan kelelahan yang tidak jelas sebabnya. Setelah berlangsung beberapa waktu barulah muncul gejala-gejala lain yang berhubungan dengan keberadaan tumor dalam ukuran yang bermakna di usus besar. Makin dekat lokasi tumor dengan anus biasanya gejalanya makin banyak. Bila kita berbicara tentang gejala tumor usus besar, gejala tersebut terbagi tiga, yaitu gejala lokal, gejala umum, dan gejala penyebaran (metastasis).

Gejala lokal :
6

Sjamsuhidayat R, Wim de Jong. Buku Ajar Ilmu Bedah. Penerbit Buku Kedokteran : EGC, 2006. Ed.2.p.658659

20

Perubahan kebiasaan buang air


o o

Perubahan frekuensi buang air, berkurang (konstipasi) atau bertambah (diare) Sensasi seperti belum selesai buang air, (masih ingin tapi sudah tidak bisa keluar) dan perubahan diameter serta ukuran kotoran (feses). Keduanya adalah ciri khas dari kanker kolorektal

Perubahan wujud fisik kotoran/feses

Feses bercampur darah atau keluar darah dari lubang pembuangan saat buang air besar

Feses bercampur lendir Feses berwarna kehitaman, biasanya berhubungan dengan terjadinya perdarahan di saluran pencernaan bagian atas

Timbul rasa nyeri disertai mual dan muntah saat buang air besar, terjadi akibat sumbatan saluran pembuangan kotoran oleh massa tumor

Adanya benjolan pada perut yang mungkin dirasakan oleh penderita Timbul gejala-gejala lainnya di sekitar lokasi tumor, karena kanker dapat tumbuh mengenai organ dan jaringan sekitar tumor tersebut, seperti kandung kemih (timbul darah pada air seni, timbul gelembung udara, dll), vagina (keputihan yang berbau, muncul lendir berlebihan, dll). Gejala-gejala ini terjadi belakangan, menunjukkan semakin besar tumor dan semakin luas penyebarannya

Gejala umum :

Berat badan turun tanpa sebab yang jelas (ini adalah gejala yang paling umum di semua jenis keganasan)

Hilangnya nafsu makan Anemia, pasien tampak pucat

21

Sering merasa lelah Kadang-kadang mengalami sensasi seperti melayang

Gejala metastasis:

Penyebaran ke Hati, menimbulkan gejala :


o o o

Penderita tampak kuning Nyeri pada perut, lebih sering pada bagian kanan atas, di sekitar lokasi hati Pembesaran hati, biasa tampak pada pemeriksaan fisik oleh dokter

Timbul suatu gejala lain yang disebut paraneoplastik, berhubungan dengan peningkatan kekentalan darah akibat penyebaran kanker.

Tabel 5. Faktor yang menentukan gejala dan tanda Kolon Kanan Vegetatif ulseratif Kolon Kiri Stenotik Rektum Infiltratif Ulseratif Vegetatif Besar Padat Defekasi

Tipe tumor

Kaliber viskus Isi viskus Fungsi utama

Besar Setengah cair Absorbsi

Kecil/pipih Setengah padat Pemyimpanan

Tabel 6. Gambaran klinis karsinoma kolorektal lanjut Kolon Kanan Kolitis Karena penyusupan Diare/diare berkala Jarang Samar Normal/diare Sering Hampir selalu Kolon Kiri Obstruksi Karena obstruksi Konstipasi progresif Hampir selalu Samar/makroskopik Normal Jarang Lambat Rektum Proktitis Tenesmi Tenesmi terus menerus Tidak jarang Makroskopik Perubahan bentuk Jarang Lambat

Aspek klinis Nyeri Defekasi Obstruksi Darah pada feses Feses Dispepsi Memburuknya keadaan umum

22

Anemia

Hampir selalu

Lambat

Lambat

II.8. PEMERIKSAAN Tumor kecil pada tahap dini tidak teraba pada palpasi perut, bila teraba, menunjukkan keadaan sudah lanjut. Massa di dalam sigmoid lebih jelas teraba daripada massa dibagian lain kolon. Pemeriksaan colok dubur merupakan keharusan dan dapat disusul dengan pemeriksaan rektosigmoidoskopi. Foto colon dengan barium merupakan kelengkapan dalam menegakkan diagnosis. Biopsi dilakukan dengan endoskopi. 7 2.8.1. Pemeriksaan Penunjang 2.8.1.1. Biopsi Konfirmasi adanya malignansi dengan pemeriksaan biopsi sangat penting. Jika terdapat sebuah obstruksi sehingga tidak memungkinkan dilakukannya biopsi maka sikat sitologi akan sangat berguna.

2.8.1.2. Carcinoembrionik Antigen (CEA) Screening CEA adalah sebuah glikoprotein yang terdapat pada permukaan sel yang masuk ke dalam peredaran darah, dan digunakan sebagai marker serologi untuk memonitor status kanker kolorektal dan untuk mendeteksi rekurensi dini dan metastase ke hepar. CEA terlalu insensitif dan nonspesifik untuk bisa digunakan sebagai screening kanker kolorektal. Meningkatnya nilai CEA serum, bagaimanapun berhubungan dengan beberapa parameter. Tingginya nilai CEA berhubungan dengan tumor grade 1 dan 2, stadium lanjut dari penyakit dan kehadiran metastase ke organ dalam. Meskipun konsentrasi CEA serum merupakan
7

Sjamsuhidayat R, Wim de Jong, op.cit.p.659.

23

faktor prognostik independen. Nilai CEA serum baru dapat dikatakan bermakna pada monitoring berkelanjutan setelah pembedahan. Meskipun keterbatasan spesifitas dan sensifitas dari tes CEA, namun tes ini sering diusulkan untuk mengenali adanya rekurensi dini. Tes CEA sebelum operasi sangat berguna sebagai faktor prognosa dan apakah tumor primer berhubungan dengan meningkatnya nilai CEA. Peningkatan nilai CEA preoperatif berguna untuk identifikasi awal dari metatase karena sel tumor yang bermetastase sering mengakibatkan naiknya nilai CEA. 2.8.1.3. Tes Occult Blood Phenol yang tidak berwarna di dalam guaic gum akan dirubah menjadi berwarna biru oleh oksidasi. Reaksi ini menandakan adanya peroksidase katalis, oksidase menjadi sempurna dengan adanya katalis, contohnya hemoglobin. Tetapi sayangnya terdapat berbagai katalis di dalam diet. Seperti contohnya daging merah, oleh karena itu diperlukan perhatian khusus untuk menghindari hal ini. Tes ini akan mendeteksi 20 mg hb/gr feses. Tes imunofluorosensi dari occult blood mengubah hb menjadi porphirin berfluorosensi, yang akan mendeteksi 5-10 mg hb/gr feses, Hasil false negatif dari tes ini sangat tinggi. Terdapat berbagai masalah yang perlu dicermati dalam menggunakan tes occult blood untuk screening, karena semua sumber perdarahan akan menghasilkan hasil positif. Kanker mungkin hanya akan berdarah secara intermitten atau tidak berdarah sama sekali, dan akan menghasilkan tes yang false negatif. Proses pengolahan, manipulasi diet, aspirin, jumlah tes, interval tes adalah faktor yang akan mempengaruhi keakuratan dari tes occult blood tersebut. Efek langsung dari tes occult blood dalam menurunkan mortalitas dari berbagai sebab masih belum jelas dan efikasi dari tes ini sebagai screening kanker kolorektal masih memerlukan evaluasi lebih lanjut. 2.8.1.4. Digital Rectal Examination

24

Pada pemeriksaan ini dapat dipalpasi dinding lateral, posterior, dan anterior; serta spina iskiadika, sakrum dan coccygeus dapat diraba dengan mudah. Metastasis intraperitoneal dapat teraba pada bagian anterior rektum dimana sesuai dengan posisi anatomis kantong douglas sebagai akibat infiltrasi sel neoplastik. Meskipun 10 cm merupakan batas eksplorasi jari yang mungkin dilakukan, namun telah lama diketahui bahwa 50% dari kanker kolon dapat dijangkau oleh jari, sehingga Rectal examination merupakan cara yang baik untuk mendiagnosa kanker kolon yang tidak dapat begitu saja diabaikan. 2.8.1.5 Barium Enema Tehnik yang sering digunakan adalah dengan memakai double kontras barium enema, yang sensitifitasnya mencapai 90% dalam mendeteksi polip yang berukuran >1 cm. Tehnik ini jika digunakan bersama-sama fleksibel sigmoidoskopi merupakan cara yang hemat biaya sebagai alternatif pengganti kolonoskopi untuk pasien yang tidak dapat mentoleransi kolonoskopi, atau digunakan sebagai pemantauan jangka panjang pada pasien yang mempunyai riwayat polip atau kanker yang telah di eksisi. Risiko perforasi dengan menggunakan barium enema sangat rendah, yaitu sebesar 0,02 %. Jika terdapat kemungkinan perforasi, maka sebuah kontras larut air harus digunakan daripada barium enema. Barium peritonitis merupakan komplikasi yang sangat serius yang dapat mengakibatkan berbagai infeksi dan peritoneal fibrosis. Tetapi sayangnya sebuah kontras larut air tidak dapat menunjukkan detail yang penting untuk menunjukkan lesi kecil pada mukosa kolon. 2.8.1.6. Endoskopi Tes tersebut diindikasikan untuk menilai seluruh mukosa kolon karena 3% dari pasien mempunyai synchronous kanker dan berkemungkinan untuk mempunyai polip premaligna.

25

2.8.1.7. Proktosigmoidoskopi Pemeriksaan ini dapat menjangkau 20-25 cm dari linea dentata, tapi akut angulasi dari rektosigmoid junction akan dapat menghalangi masuknya instrumen. Pemeriksaan ini dapat mendeteksi 20-25% dari kanker kolon. Rigid proctosigmoidoskopi aman dan efektif untuk digunakan sebagai evaluasi seseorang dengan risiko rendah dibawah usia 40 tahun jika digunakan bersama sama dengan occult blood test.19 2.8.1.8. Flexible Sigmoidoskopi Flexible sigmoidoscopi dapat menjangkau 60 cm kedalam lumen kolon dan dapat mencapai bagian proksimal dari kolon kiri. Lima puluh persen dari kanker kolon dapat terdeteksi dengan menggunakan alat ini. Flexible sigmoidoscopi tidak dianjurkan digunakan untuk indikasi terapeutik polipektomi, kauterisasi dan semacamnya; kecuali pada keadaan khusus, seperti pada ileorektal anastomosis. Flexible sigmoidoscopi setiap 5 tahun dimulai pada umur
26

50 tahun merupakan metode yang direkomendasikan untuk screening seseorang yang asimptomatik yang berada pada tingkatan risiko menengah untuk menderita kanker kolon. Sebuah polip adenomatous yang ditemukan pada flexible sigmoidoscopi merupakan indikasi untuk dilakukannya kolonoskopi, karena meskipun kecil (<10 mm), adenoma yang berada di distal kolon biasanya berhubungan dengan neoplasma yang letaknya proksimal pada 6-10% pasien. 2.8.1.9. Kolonoskopi Kolonoskopi dapat digunakan untuk menunjukan gambaran seluruh mukosa kolon dan rectum (gambar 2.13). Sebuah standar kolonoskopi panjangnya dapat mencapai 160 cm. Kolonoskopi merupakan cara yang paling akurat untuk dapat menunjukkan polip dengan ukuran kurang dari 1 cm dan keakuratan dari pemeriksaan kolonoskopi sebesar 94%, lebih baik daripada barium enema yang keakuratannya hanya sebesar 67%. Sebuah kolonoskopi juga dapat digunakan untuk biopsi, polipektomi, mengontrol perdarahan dan dilatasi dari striktur. Kolonoskopi merupakan prosedur yang sangat aman dimana komplikasi utama (perdarahan, komplikasi anestesi dan perforasi) hanya muncul kurang dari 0,2% pada pasien. Kolonoskopi merupakan cara yang sangat berguna untuk mendiagnosis dan manajemen dari inflammatory bowel disease, non akut divertikulitis, sigmoid volvulus, gastrointestinal bleeding, megakolon non toksik, striktur kolon dan neoplasma. Komplikasi lebih sering terjadi pada kolonoskopi terapi daripada diagnostik kolonoskopi, perdarahan merupakan komplikasi utama dari kolonoskopi terapeutik, sedangkan perforasi merupakan komplikasi utama dari kolonoskopi diagnostik. 2.8.1.10. Imaging Tehnik

27

MRI, CT scan, transrectal ultrasound merupakan bagian dari tehnik imaging yang digunakan untuk evaluasi, staging dan tindak lanjut pasien dengan kanker kolon, tetapi tehnik ini bukan merupakan screening tes. 2.8.1.11. CT scan CT scan dapat mengevaluasi abdominal cavity dari pasien kanker kolon pre operatif. CT scan bisa mendeteksi metastase ke hepar, kelenjar adrenal, ovarium, kelenjar limfa dan organ lainnya di pelvis. CT scan sangat berguna untuk mendeteksi rekurensi pada pasien dengan nilai CEA yang meningkat setelah pembedahan kanker kolon. Sensitifitas CT scan mencapai 55%. CT scan memegang peranan penting pada pasien dengan kanker kolon karena sulitnya dalam menentukan stage dari lesi sebelum tindakan operasi. Pelvic CT scan dapat mengidentifikasi invasi tumor ke dinding usus dengan akurasi mencapai 90 %, dan mendeteksi pembesaran kelanjar getah bening >1 cm pada 75% pasien. Penggunaan CT dengan kontras dari abdomen dan pelvis dapat mengidentifikasi metastase pada hepar dan daerah intraperitoneal.

2.8.1.12. MRI MRI lebih spesifik untuk tumor pada hepar daripada CT scan dan sering digunakan pada klarifikasi lesi yang tak teridentifikasi dengan menggunakan CT scan. Karena sensifitasnya yang lebih tinggi daripada CT scan, MRI dipergunakan untuk

mengidentifikasikan metastasis ke hepar. 2.8.1.13. Endoskopi UltraSound (EUS)

28

EUS secara signifikan menguatkan penilaian preoperatif dari kedalaman invasi tumor, terlebih untuk tumor rektal. Keakurasian dari EUS sebesar 95%, 70% untuk CT dan 60% untuk digital rektal examination. Pada kanker rektal, kombinasi pemakaian EUS untuk melihat adanya tumor dan digital rektal examination untuk menilai mobilitas tumor seharusnya dapat meningkatkan ketepatan rencana dalam terapi pembedahan dan menentukan pasien yang telah mendapatkan keuntungan dari preoperatif kemoradiasi. Transrektal biopsi dari kelenjar limfa perirektal bisa dilakukan di bawah bimbingan EUS. II.9. DIAGNOSIS Diagnosis karsinoma kolorektal ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, colok dubur, dan rektosigmoidoskopi atau foto polos dengan kontras ganda. Pemeriksaan ini sebaiknya dilakukan setiap tiga tahun untuk usia di atas 45 tahun. Kepastian diagnosis ditentukan berdasarkan pemeriksaan patologi anatomi. Pemeriksaan tambahan ditujukan pada jalan kemih untuk kemungkinan tekanan ureter kiri, atau infiltrasi ke kandung kemih, serta paru dan hati untuk metastasis.8

II.10. DIAGNOSIS BANDING Berbagai kelainan di rongga perut yang bergejala sama atau mirip dengan karsinoma kolorektal adalah ulkus peptik, neoplasma lambung, kolesistitis, abses hati, neoplasma hati, abses apendiks, massa periapendikuler, amuboma, divertikulitis, kolitis ulserosa, enteritis regionalis, proktitis pasca radiasi, dan polip rektum.9 Tabel 7. Diagnosis pasti karsinoma kolorektal
8

Sjamsuhidayat R, Wim de Jong, op.cit.p.660 Sjamsuhidayat, loc.cit.

29

Cara pemeriksaan Colok dubur Rektosigmoidoskopi Foto colon dengan barium atau kontras ganda Kolonoskopi

Persentase 40% 75% 90% 100%

Tabel 8. Ringkasan diagnosis karsinoma kolorektal Kolon kanan Anemia dan kelemahan Darah samar di feses Dispepsia Perasaan kurang enak di perut kanan bawah Massa perut kanan bawah Foto Rontgen perut khas Temuan koloskopi Kolon kiri Perubahan pola defekasi Darah di feses Gejala dan tanda obstruksi Foto Rontgen khas Penemuan koloskopi Rektum Perdarahan rektum Darah di feses Perubahan pola defekasi Pasca defekasi perasaan tidak puas/penuh Penemuan tumor pada colok dubur Penemuan tumor rektosigmoidoskopi

30

II.11. TATA LAKSANA 2.11.1. Pembedahan Pembedahan adalah satu satunya cara yang telah secara luas diterima sebagai penanganan kuratif untuk kanker kolorektal. Pembedahan kuratif harus mengeksisi dengan batas yang luas dan maksimal regional lymphadenektomi sementara mempertahankan fungsi dari kolon sebisanya. Untuk lesi diatas rektum, reseksi tumor dengan minimum margin 5 cm bebas tumor. Pendekatan laparaskopik kolektomi telah dihubungkan dan dibandingkan dengan tehnik bedah terbuka pada beberapa randomized trial. Subtotal kolektomi dengan ileoproktostomi dapat digunakan pada pasien kolon kanker yang potensial kurabel dan dengan adenoma yang tersebar pada kolon atau pada pasien dengan riwayat keluarga menderita kanker kolorektal. Eksisi tumor yang berada pada kolon kanan harus mengikutsertakan cabang dari arteri media kolika sebagaimana juga seluruh arteri ileokolika dan arteri kolika kanan. Eksisi tumor pada hepatik flexure atau splenic flexure harus mengikutsertakan seluruh arteri media kolika. Permanen kolostomi pada penderita kanker yang berada pada rektal bagian bawah dan tengah harus dihindari dengan adanya tehnik pembedahan terbaru secara stapling. Tumor yang menyebabkan obstruksi pada kolon kanan biasanya ditangani dengan reseksi primer dan anastomosis. Tumor yang menyebabkan obstruksi pada kolon kiri dapat ditangani dengan dekompresi. Tumor yang menyebabkan perforasi membutuhkan eksisi dari tumor primer dan proksimal kolostomi, diikuti dengan reanastomosis dan closure dari kolostomi. Tindak Bedah Kuratif

31

Karsinoma sekum atau kolon asendens Hemikolektomi kanan : terdiri dari reseksi bagian kolon yang didarahi oleh a.ileokolika, a.ileokolika kanan, dan a.kolika media termasuk kelenjar limf, yaitu kelenjar limf parakolik sampai dengan kelenjar limf di pangkal a.mesenterika superior.

Karsinoma kolon transversum Reseksi kolon transversum : kedua fleksura hepatika dan mesenterium daerah a.kolika media termasuk kelenjar limf.

32

Karsinoma fleksura lienalis atau karsinoma kolon desendens Hemikolektomi kiri : yang meliputi daerah a.kolika kiri dengan kelenjar limf sampai dengan kelenjar limf di pangkal a.mesenterika inferior. Karsinoma sigmiod Reseksi sigmoid : dengan mesosigmoid termasuk kelenjar limf di pangkal a.mesenterika inferior.

Karsinoma rektum Reseksi abdominoperineal / reseksi anterior : dengan kelenjar panggul dan kelenjar retroperitoneal. Menurut Quenu-Miles, rektum dan sigmoid dengan mesosigmoid

33

dilepaskan, termasuk kelenjar limf pararektum dan retroperitoneal sampai kelenjar limf retroperitoneal. Kemudian melalui insisi perineal anus dieksisi dan dikeluarkan seluruhnya dengan rektum melalui abdomen. 2.11.2. Terapi Radiasi Terapi radiasi merupakan penanganan kanker dengan menggunakan x-ray berenergi tinggi untuk membunuh sel kanker. Terdapat dua cara pemberian terapi radiasi, yaitu dengan eksternal radiasi dan internal radiasi. Pemilihan cara radiasi diberikan tergantung pada tipe dan stadium dari kanker. Eksternal radiasi (external beam therapy) merupakan penanganan dimana radiasi tingkat tinggi secara tepat diarahkan pada sel kanker. Sejak radiasi digunakan untuk membunuh sel kanker, maka dibutuhkan pelindung khusus untuk melindungi jaringan yang sehat disekitarnya. Terapi radiasi tidak menyakitkan dan pemberian radiasi hanya berlangsung beberapa menit. Internal radiasi (brachytherapy, implant radiation) menggunakan radiasi yang diberikan ke dalam tubuh sedekat mungkin pada sel kanker. Substansi yang menghasilkan radiasi disebut radioisotop, bisa dimasukkan dengan cara oral, parenteral atau implant langsung pada tumor. Internal radiasi memberikan tingkat radiasi yang lebih tinggi dengan waktu yang relatif singkat bila dibandingkan dengan eksternal radiasi, dan beberapa penanganan internal radiasi secara sementara menetap didalam tubuh. 2.11.3. Adjuvant Kemoterapi Kanker kolon telah banyak resisten pada hampir sebagian besar agen kemoterapi. Bagaimanapun juga kemoterapi yang diikuti dengan ekstirpasi dari tumor secara teoritis

34

seharusnya dapat menambah efektifitas dari agen kemoterapi. Kemoterapi sangat efektif digunakan ketika kehadiran tumor sangat sedikit dan fraksi dari sel maligna yang berada pada fase pertumbuhan banyak. Obat kemoterapi bisa dipakai sebagai single agen atau dengan kombinasi, contoh : 5-fluorouracil (5FU), 5FU + levamisole, 5FU + leucovorin. Pemakaian secara kombinasi dari obat kemoterapi tersebut berhubungan dengan peningkatan survival ketika diberikan post operatif kepada pasien tanpa penyakit penyerta. Terapi 5FU + levamisole menurunkan rekurensi dari kanker hingga 39%, menurunkan kematian akibat kanker hingga 32%. 2.11.3.1. Adjuvant Kemoterapi untuk Kanker Kolorektal Stadium II Pemakaian adjuvant kemoterapi untuk penderita kanker kolorektal stadium II masih kontroversial. Peneliti dari National Surgical Adjuvant Breast Project (NSABP) menyarankan penggunaan adjuvant terapi karena dapat menghasilkan keuntungan yang meskipun kecil pada pasien stadium II kanker kolorektal pada beberapa penelitiannya. Sebaliknya sebuah meta-analysis yang mengikutkan sekitar 1000 pasien menunjukkan perbedaan yang tidak bermakna pada 5-years survival rate sebesar 2%, antara yang diberi perlakuan dan yang tidak untuk semua pasien stage II. 2.11.3.2. Adjuvant Kemoterapi untuk Kanker Kolorektal Stadium III Penggunaan 5-FU + levamisole atau 5-FU + leucovorin telah menurunkan insiden rekurensi sebesar 41% pada sejumlah prospektif randomized trial. Terapi selama satu tahun dengan menggunakan 5-FU + levamisole meningkatkan 5-year survival rate dari 50% menjadi 62% dan menurunkan kematian sebesar 33%. Pada kebanyakan penelitian telah menunjukkan bahwa 6 bulan terapi dengan menggunakan 5-FU + leucovorin telah terbukti efektif dan

35

sebagai konsekuensinya, standar regimen terapi untuk stage III kanker kolorektal adalah 5FU + leucovorin. 2.11.3.3. Adjuvant Kemoterapi Kanker Kolorektal Stadium Lanjut Sekitar delapan puluh lima persen pasien yang terdiagnosa kanker kolorektal dapat dilakukan pembedahan. Pasien dengan kanker yang tidak dapat dilakukan penanganan kuratif, dapat dilakukan penanganan pembedahan palliatif untuk mencegah obstruksi, perforasi, dan perdarahan. Bagaimanapun juga pembedahan dapat tidak dilakukan jika tidak menunjukkan gejala adanya metastase. Penggunaan stent kolon dan ablasi laser dari tumor intraluminal cukup memadai untuk kebutuhan pembedahan walaupun pada kasus asymptomatik. Radiasi terapi dapat digunakan sebagai tindakan primer sebagai modalitas penanganan untuk tumor yang kecil dan bersifat mobile atau dengan kombinasi bersama sama kemoterapi setelah reseksi dari tumor. Radiasi terapi pada dosis palliatif meredakan nyeri, obstruksi, perdarahan dan tenesmus pada 80% kasus. Penggunaan hepatic arterial infusion dengan 5-FU terlihat meningkatkan tingkat respon, tetapi penggunaan ini dapat mengakibatkan berbagai masalah termasuk berpindahnya kateter, sklerosis biliaris dan gastrik ulserasi. Regimen standar yang sering digunakan adalah kombinasi 5-FU dengan leucovorin, capecitabine (oral 5-FU prodrug), floxuridine (FUDR), irinotecan (cpt-11) dan oxaliplatin. 2.11.4. Penanganan Jangka Panjang Terdapat beberapa kontroversi tentang frekuensi pemeriksaan follow up untuk rekurensi tumor pada pasien yang telah ditangani dengan kanker kolon. Beberapa tenaga kesehatan telah menggunakan pendekatan nihilistic (karena prognosis sangat jelek jika terdeteksi adanya rekurensi dari kanker). Sekitar 70% rekurensi dari kanker terdeteksi dalam jangka waktu 2 tahun, dan 90% terdeteksi dalam waktu 4 tahun. Pasien yang telah ditangani dari
36

kanker kolon mempunyai insiden yang tinggi dari metachronous kanker kolon. Deteksi dini dan penatalaksanaan yang tepat pada pasien ini dapat meningkatkan prognosa. Evaluasi follow up termasuk pemeriksaan fisik, sigmoidoskopi, kolonoskopi, tes fungsi hati, CEA, foto polos thorax, barium enema, liver scan, MRI, dan CT scan. Tingginya nilai CEA preoperatif biasanya akan kembali normal antara 6 minggu setelah pembedahan. 1. Evaluasi klinik Selama 5 tahun setelah tindakan pembedahan, target utama follow up adalah untuk mendeteksi tumor primer baru. Beberapa pasien kanker kolorektal membentuk satu atau beberapa tempat metastasis di hepar, paru-paru, atau tempat anastomosis dimana tumor primer telah diangkat. 2. Rontgen Foto rontgen terlihat sama baiknya bila dibandingkan dengan CT scan dalam mendeteksi rekurensi. 3. Kolonoskopi Pasien yang mempunyai lesi obstruksi pada kolonnya harus melakukan kolonoskopi 3 sampai 6 bulan setelah pembedahan, untuk meyakinkan tidak adanya neoplasma yang tertinggal di kolon. Tujuan dilakukannya endoskopi adalah untuk mendeteksi adanya metachronous tumor, suture line rekurensi atau kolorektal adenoma. Jika obstruksi tidak ada maka kolonoskopi dilakukan pada satu sampai tiga tahun setelah pembedahan, jika negatif maka endoskopi dilakukan lagi dengan interval 2-3 tahun. 4. CEA

37

Meningkatnya nilai CEA menandakan diperlukannya pemeriksaaan lebih jauh untuk mengidentifikasi tempat rekurensi, dan biasanya sangat membantu dalam mengidentifikasi metastasis ke hepar. Jika dicurigai adanya metastasis ke pelvis, maka MRI lebih membantu diagnosa daripada CT scan. II.12. PENCEGAHAN 2.12.1. Endoskopi Sigmoidoskopi atau kolonoskopi dapat mengidentifikasi dan mengangkat polip dan menurunkan insiden dari pada kanker kolorektal pada pasien yang menjalani kolonoskopi polipektomi. Bagaimanapun juga belum ada penelitian prospektif randomized clinical trial yang menunjukan bahwa sigmoidoskopi efektif untuk mencegah kematian akibat kanker kolorektal, meskipun penelitian trial untuk tes ini sedang dalam proses. Adanya polip pada rektosigmoid dihubungkan dengan polip yang berada diluar jangkauan sigmoidoskopi, sehingga pemeriksaan kolonoskopi harus dilakukan. 2.12.2. Diet Peningkatan dari diet serat menurunkan insiden dari kanker pada pasien yang mempunyai diet tinggi lemak. Diet rendah lemak telah dijabarkan mempunyai efek proteksi yang lebih baik daripada diet tanpa lemak. The National Research Council telah merekomendasikan pola diet pada tahun 1982. Rekomendasi ini diantaranya : (a) menurunkan lemak total dari 40 ke 30% dari total kalori, (b) meningkatkan konsumsi makanan yang mengandung serat, (c) membatasi makanan yang diasinkan, diawetkan dan diasapkan, (d) membatasi makanan yang mengandung bahan pengawet, (e) mengurangi konsumsi alkohol. 2.12.3. Non Steroid Anti Inflammation Drug

38

Penelitian pada pasien familial poliposis dengan menggunakan NSAID sulindac dosis 150 mg secara signifikan menurunkan rata-rata jumlah dan diameter dari polip bila dibandingkan dengan pasien yang diberi plasebo. Ukuran dan jumlah dari polip bagaimanapun juga tetap meningkat tiga bulan setelah perlakuan dihentikan. Data lebih jauh menunjukkan bahwa aspirin mengurangi formasi, ukuran dan jumlah dari polip; dan menurunkan insiden dari kanker kolorektal, baik pada kanker kolorektal familial maupun non familial. Efek protektif ini terlihat membutuhkan pemakaian aspirin yang berkelanjutan setidaknya 325 mg perhari selama 1 tahun. 2.12.4. Hormon Replacement Therapy (HRT) Penelitian oleh the Nurses Health Study yang melibatkan partisipan sebanyak 59.002 orang wanita postmenopouse menunjukkan hubungan antara pemakaian HRT dengan kanker kolorektal dan adenoma. Pemakaian HRT menunjukkan penurunan risiko untuk menderita kanker kolorektal sebesar 40%, dan efek protektif dari HRT menghilang antara 5 tahun setelah pemakaian HRT dihentikan. 2.13. PROGNOSIS Stage merupakan faktor prognosis yang paling penting, 5-years survival rate ditunjukkan pada tabel 2.8. Grade histologi secara signifikan mempengaruhi tingkat survival disamping stadium. Pasien dengan well differentiated karsinoma (grade 1 dan 2) mempunyai 5-year survival yang lebih baik dibandingkan dengan poor differentiated karsinoma (grade 3 dan 4). Lokasi kanker terlihat sebagai faktor prognostik yang independen. Pada stage yang sama pasien dengan tumor yang berada di rektum mempunyai prognosa yang lebih buruk bila dibandingkan dengan tumor yang berada di kolon.

39

Dalam literatur lain dijelaskan bahwa prognosis kanker kolorektal tergantung dari ada tidaknya metastasis jauh, yaitu klasifikasi klasifikasi tumor dan tingkat keganasan sel tumor. Untuk tumor yang terbatas pada dinding usus tanpa penyebaran, angka kelangsungan hidup 5 tahun adalah 80%, yang menembus dinding tanpa penyebaran 75%, dengan penyebaran kelenjar 32%, dan dengan metastasis jauh 1%. Bila disertai deferensiasi sel tumor buruk, prognosisnya sangat buruk.10 Literatur lain menyebutkan Histologi merupakan suatu faktor penting dalam hal etiologi, penanganan dan prognosis dari kanker. Secara mikroskopis kanker kolorektal mempunyai derajat differensiasi yang berbeda-beda, tidak hanya dari tumor yang satu dengan tumor yang lain tetapi juga dari area ke area pada tumor yang sama, mereka cenderung mempunyai morfologi yang heterogen. Pada penelitian mengenai gambaran histologi kanker kolorektal dari tahun 1998-2001 di Amerika Serikat yang melibatkan 522.630 kasus kanker kolorektal. Didapatkan gambaran histopatologis dari kanker kolorektal sebesar 96% berupa adenocarcinoma, 2% karsinoma lainnya (termasuk karsinoid tumor), 0,4% epidermoid carcinoma, dan 0,08% berupa sarcoma. Proporsi dari epidermoid carcinoma, mucinous carcinoma dan carcinoid tumor banyak diketemukan pada wanita. Secara keseluruhan, didapatkan suatu pola hubungan antara tipe histopatologis, derajat differensiasi dan stadium dari kanker kolorektal. Adenocarcinoma sering ditemukan dengan derajat differensiasi sedang dan belum bermetastase pada saat terdiagnosa, signet ring cell carcinoma banyak ditemukan dengan derajat differensiasi buruk dan telah bermetastase jauh pada saat terdiagnosa, lain pula pada carcinoid tumor dan sarcoma yang sering dengan derajat differensiasi buruk dan belum bermetastase pada saat

10

Sjamsuhidayat R, Wim de Jong, op.cit.p.663

40

terdiagnosa, sedangkan small cell carcinoma tidak memiliki derajat differensiasi dan sering sudah bermetastase jauh pada saat terdiagnosa. Dari 201 kasus kanker kolorektal periode 1994-2003 di RS Kanker Dharmais (RSKD) didapatkan bahwa tipe histopatologis yang paling sering dijumpai adalah adenocarcinoma [diferensiasi baik 48 (23,88%), sedang 78 (38,80%), buruk 45 (22,39%)], dan yang jarang adalah musinosum 19 (9,45%) dan signet ring cell carcinoma 11 (5,47%). Jika dari hasil penelitian di RSKD didapatkan bahwa frekuensi terbanyak adalah adenocarcinoma dengan derajat differensiasi sedang (38,80%), maka lain halnya dengan penelitian yang dilakukan oleh Soeripto et al di Jogjakarta pada tahun 2001 yang mendapati frekuensi derajat differensiasi kanker kolorektal banyak didominasi oleh derajat differensiasi baik. Perbedaan pola demografik dan klinis yang berhubungan dengan tipe histopatologis akan sangat membantu untuk studi epidemiologi, laboratorium dan klinis di masa yang akan datang. Tabel 9. MAC : Modified Astler Coller

Dan tumor yang berada pada kolon transversal dan kolon descendens mempunyai prognosis yang lebih buruk bila dibandingkan dengan tumor yang berada pada kolon ascendens dan kolon rektosigmoid. Pasien yang menderita obstruksi atau perforasi mempunyai prognosis
41

lebih buruk bila dibandingkan dengan pasien yang tanpa keadaan ini. Prognosis pasien yang kehilangan allelic pada kromosom 18q secara signifikan lebih buruk daripada pasien yang tidak kehilangan allelic pada kromosom 18q. Survival pasien dengan stage II(B) yang tidak kehilangan allelic pada kromosom 18q sama dengan pasien stage I(A), tetapi jika terdapat kehilangan allelic pada kromosom 18q maka tingkat survival sama dengan pasien stage III(C). Pemeriksaan pada kromosom 18q ini telah terbukti sangat membantu dalam menyeleksi pasien stage II(B) untuk adjuvant terapi atau pasien stage III(C) dengan prognosa yang lebih baik untuk menghindarkan efek toksisitas dan pengeluaran biaya adjuvant terapi.

DAFTAR PUSTAKA 1. R. Sjamsuhidayat, Wim de Jong. Buku Ajar Ilmu Bedah. Ed. 2.- Jakarta : EGC,

42

2005.p.658-664. 2. Sudoyo, Aru W.dkk. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Pusat Penerbitan Departemen 3. Ilmu Penyakit Dalam FKUI, 2 006, Ed.IV. vol.1.p.375-382. 4. Arief,dr. Mengenal-kanker-kolon. [online]. 2012. [cited : 114 September 2012]. Available at : http://jarumsuntik.com/dr.arif/2008/09/15. 5. Crawler, Night. Kanker-kolorektal. [online]. 2012. [cited: 14 September 2012]. Available at : http://usebrains.wordpress.com. 6. Seminar kesehatan. Mengenal-kanker-kolon. [online]. 2012. [cited : 14 September 2012]. Available at : www.medicastore.com.

43