BAB I PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang Apendisitis adalah peradangan pada apendiks vermiforis, biasanya disebabkan oleh sumbatan lumen apendiks, obstruksi limfoid, fekalit, benda asing, dan striktur karena fibrosis akibat peradangan neoplasma. Apendisitis dapat terjadi pada setiap usia, perbandingan antara pria dan wanita mempunyai kemungkinan yang sama untuk menderita penyakit ini. Namun penyakit ini paling sering dijumpai pada dewasa muda antar umur 10-30 tahun. Satu dari 15 orang pernah menderita apendisitis dalam hidupnya. Insiden tertinggi terdapat pada laki-laki usia 10-14 tahun dan wanita yang berusia 15-19 tahun. Laki-laki lebih banyak menderita apendisitis dari pada wanita pada usia pubertas dan pada usia 25 tahun. Apendisitis jarang terjadi pada bayi dan anak-anak dibawah 2 tahun. Komplikasi utama apendisitis adalah perforasi apendiks yang dapat berkembang menjadi abses, peritonitis bahkan shock dan perforasi. Insiden perforasi adalah 10% sampai 32%. Insiden lebih tinggi pada anak kecil danlansia. Perforasi terjadi secara umum 24 jam pertama setelah awitan nyeri. Angka kematian yang timbul akibat terjadinya perforasi adalah 10-15% dari kasus yang ada, sedangkan angka kematian pasien apendisitis akut adalah 0,2%-0,8%. yang berhubungan dengan komplikasi penyakitnya daripada akibat. Pengobatan apendisitis dapat melalui dua cara yaitu operasi dan non operasi pada kasus ringan apendisitis bisa sembuh hanya dengan pengobatan tetapi untuk apendisitis yang sudah luas infeksinya maka harus segera dilakukan operasi apendiktomi. 1.2 Tujuan Adapun tujuan yang diharapkan dalam makalah ini adalah : 1. Mengetahui Anatomi, Histologi, dan Fisiologi Apendiks Vermiformis. 2. Menguraikan mengenai definisi, epidemiologi, etiologi, patofisiologi, gambaran Klinis, diagnose, diagnose banding, komplikasi, terapi, prognosis.

BAB II PEMBAHASAN

2.1

Apendiks Vermiformis 2.1.1 Anatomi Apendiks vermiformis pada manusia merupakan struktur tubular yang rudimenter dan tanpa fungsi yang jelas. Apendiks berkembang dari posteromedial sekum dengan panjang bervariasi dengan rata-rata antara 6-10 cm dan diameter sekitar 0,5-0,8 cm. Posisi apendiks dalam rongga abdomen juga bervariasi, tersering berada posterior dari sekum atau kolon asendens. Hampir seluruh permukaan apendiks dikelilingi oleh peritoneum, dan mesoapendiks (mesenter dari apendiks) yang merupakan lipatan peritoneum berjalan kontinu disepanjang apendiks dan berakhir di ujung apendiks. Apendiks terletak retroperitoneal, yaitu di belakang sekum, di belakang kolon asendens, atau di tepi lateral kolon asendens. Gejala klinis apendisitis ditentukan oleh letak apendiks. Vaskularisasi dari apendiks berjalan sepanjang mesoapendiks kecuali di ujung dari apendiks dimana tidak terdapat mesoapendiks. Arteri apendikular, derivat cabang inferior dari arteri iliocoli yang merupakan cabang trunkus mesenteric superior. Selain arteri apendikular yang memperdarahi hampir seluruh apendiks, juga terdapat kontribusi dari arteri asesorius. Untuk aliran balik, vena apendiseal cabang dari vena ileocoli berjalan ke vena mesenteric superior dan kemudian masuk ke sirkulasi portal. Drainase limfatik berjalan ke nodus limfe regional seperti nodus limfatik ileocoli. Persarafan apendiks merupakan cabang dari nervus vagus dan pleksus mesenteric superior. Permukaan eksternal apendiks tampak halus dan berwarna merah kecoklatan hingga kelabu. Permukaan dalam atau mukosa secara umum sama seperti mukosa kolon, berwarna kuning muda dengan gambaran nodular, dan komponen limfoid yang prominen. Komponen folikel limfoid ini mengakibatkan lumen dari apendiks

seringkali berbentuk irregular (stellata) pada potongan melintang dengan diameter 1-3 cm.

2.1.2 Perkembangan Embriologi

Apendiks vermiformis berasal dari struktur primordial yakni divertikulum sekal yang muncul pada janin berusia 6 minggu. Bagian proksimal dari divertikulum ini membentuk sekum sedangkan bagian distal atau apeks terus memanjang membentuk apendiks. Pada anak-anak peralihan antara sekum dan apendiks tidak sejelas pada orang dewasa, dan apendiks tampak disebelah inferior dari sekum, berbeda pada orang dewasa dimana peralihan lebih jelas dan apendiks berada disisi posteromedial dari sekum. Perkembangan embriologis yang abnormal dapat mengakibatkan agenesis, hipoplasia, duplifikasi atau bahkan triplikasi dari apendiks. Duplifikasi dari apendiks sering diasosiasikan dengan anomali kongenital lain yang mengancam jiwa. 2.1.3 Histologi Komposisi histologi dari apendiks serupa dengan usus besar , terdiri dari empat lapisan yakni mukosa, submukosa, muskularis eksterna/propria (otot longitudinal dan sirkuler), dan serosa.mukosa apendiks terdiri dari selapis epitel di permukaan. Pada epitel ini terdapat sel-sel absorbtif, sel-sel goblet, sel-sel neuro endokrin, dan beberapa sel paneth. Lamina propia dari mukosa adalah lapisan seluler dengan banyak komponen sel-sel migratory, dan agregasi limfoid. Berbeda dengan di usus besar dimana limfoid folikel tersebar, pada apendiks folikel limfoid ini sangat banyak dijumpai terutama pada apendiks individu berusia muda. Seringkali, folikel limfoid ini mengubah kontur lumen dari apendiks. Lapisan terluar dari mukosa adalah muskularis mukosa, yang merupakan lapisan fibromuskuler yang kurang berkembang pada apendiks. Lapisan submukosa memisahkan mukosa dengan muskularis eksterna. Lapisan ini tersusun longgar oleh jaringan serat kolagen dan elastin, serta fibroblast. Lapisan submukosa juga dapat mengandung sel-sel migratori seperti makrofag, sel-sel limfoid, sel-sel plasma serta sel mast. Pembuluh darah dan limfe merupakan komponen yang dominan pada lapisan ini. Pembuluh limfatik terdapat jelas di bawah dasar dari folikel limfoid. Di lapisan ini juga terdapat struktur neural berupa pleksus Meissner. Pleksus
3

saraf in terdiri dari ganglia, sel-sel ganglion, kumpulan neuron dengan prosesusnya, dan sel Schwann yang saling berinterkoneksi membentuk jaringan saraf di lapisan submukosa. Lapisan otot polos yang tebal berada diantara submukosa dan serosa , merupakan lapisan muskularis eksterna dari apendiks. Lapisan ini terpisah menjadi 2 bagian, yakni lapisan sirkular di dalam dan lapisan longitudinal di sebelah luar. Pada lapisan ini sering terlihat degenerasi granular sitoplasmik eosinofilik terutama pada lapisan sirkular. Di antara dua lapisan otot ini terdapat pleksus mienterik atau pleksus Auerbach, yang serupa secara morfologi dan fungsi dengan pleksus Meissner di lapisan submukosa. Sebagai tambahan, pembuluh limfatik dan pembuluh darah juga terdapat pada lapisan ini. Lapisan terluar dari apendiks adalah lapisan serosa, diantara lapisan serosa dan muskularis eksterna terdapat region subserosal, yang terdiri dari jaringan penyambung longgar, pembuluh darah, limfe dan saraf. Lapisan serosa sendiri merupakan selapis sel-sel mesotelial kuboidal, yang terdapat pada lapisan tipis jaringan fibrosa. 2.1.4 Fisiologi Apendiks menghasilkan lendir 1-2 ml per hari. Lendir itu normalnya dicurahkan ke dalam lumen dan selanjutnya mengalir ke sekum. Hambatan aliran lendir I muara apendiks tampaknya berperan pada patogenesis apendisitis. Imunoglobulin sekretoar dihasilkan oleh GALT (gut associated lymphoid tissue) yang terdapat di sepanjang saluran cerna termasuk apendiks, ialah igA. Imunoglobulin itu sangat efektif sebagai pelindung terhadap infeksi. Namun demikian, pengangkatan apendiks tidak mempengaruhi sistem imun tubuh karena jumlah jaringan limf di sini kecil sekali jika dibandingkan dengan jumlahnya di saluran cerna dan di seluruh tubuh. 2.2 Appendisitis 2.2.1 Definisi Apendisitis adalah peradangan yang terjadi pada apendiks vermiformis, dan merupakan penyebab abdomen akut yang paling sering. Apendiks disebut juga umbai cacing

2.2.2 Epidemiologi Insiden apendisitis akut di Negara maju lebih tinggi daripada di Negara berkembang. Namun, dalam tiga-empat dasawarsa terakhir kejadiannya menurun, diduga disebabkan oleh meningkatnya penggunaan makanan berserat dalam menu sehari-hari. Apendisitis dapat ditemukan pada semua umur, hanya pada anak kurang dari satu tahun jarang dilaporkan. Insidens tertinggi pada umur 20-30 tahun, setelah itu menurun. Insidens pada laki-laki dan perempuan umumnya sebanding, kecuali pada umur 20-30 tahun, insidens laki-laki lebih tinggi. 2.2.3 Etiologi Etiologi apendisitis akut merupakan infeksi bakteri. Berbagai hal berperan sebagai faktor pencetusnya. Sumbatan lumen apendiks merupakan faktor yang diajukan sebagai faktor pencetus di samping hyperplasia jaringan limf, fekalit, tumor apendiks dan cacing askaris dapat pula menyebabkan sumbatan. Penyebab lain yang diduga dapat menimbulkan apendisitis adalah erosi mukosa apendiks karena parasit seperti Entamoeba histolytica. Penelitian epidemiologi menunjukan peran kebiasaan makan makanan rendah serat dan pengaruh konstipasi terhadap timbulnya apendisitis. Konstipasi akan menaikan tekanan intrasekal, yang berakibat timbulnya sumbatan fungsional apendiks dan meningkatnya pertumbuhan kuman flora kolon biasa. Semuanya ini akan mempermudah timbulnya apendisitis akut. 2.2.4 Patologi Patologi apendisitis dapat mulai di mukosa dan kemudian melibatkan seluruh lapisan dinding apendiks dalam waktu 24-48 jam pertama. Usaha pertahanan tubuh adalah membatasi proses radang dengan menutup apendiks dengan omentum, usus halus, atau adneksa sehingga terbentuk masa periapendikuler yang secara salah dikenal dengan istilah infiltrate apendiks. Di dalamnya dapat terjadi nekrosis jaringan berupa abses yang dapat mengalami perforasi. Jika tidak terbentuk abses, apendisitis akan sembuh dan massa periapendikuler akan menjadi tenang untuk selanjutnya akan mengurai diri saecara lambat.

Apendiks yang pernah meradang tidak akan sembuh sempurna, tetapi akan berbentuk jaringan parut yang menyebabkan perlengketan dengan jaringan di sekitarnya. Perlengketan ini dapat menimbulkan keluhan berulang di perut kanan bawah. Pada suatu ketika organ ini dapat meradang akut lagi dan dinyatakan sebagai eksaserbasi akut. 2.2.5 Patofisiologi Apendisitis disebabkan mula-mula oleh sumbatan lumen. Obstruksi lumen apendiks disebabkan oleh penyempitan lumen akibat hiperplasia jaringan limfoid submukosa. Feses yang terperangkap dalam lumen apendiks mengalami penyerapan air dan terbentuklah fekolit yang akhirnya sebagai kausa sumbatan. Sumbatan lumen apendiks menyebabkan keluhan sakit di sekitar umbilikus dan epigastrium, nausea dan muntah. Proses selanjutnya ialah invasi kuman E.coli dan spesibakteroides dari lumen ke lapisan mukosa, submukosa, lapisan muskularis dan akhirnya ke peritoneum parietalis sehingga terjadilah peritonitis lokal kanan bawah. Suhu tubuh mulai naik. Gangren dinding apendiks disebabkan oleh oklusi pembuluh darah dinding apendiks akibat distensi lumen apendiks. Bila tekanan intralumen terus meningkat terjadi perforasi dengan ditandai kenaikan suhu tubuh menigkat dan menetap tinggi. Tahapan peradangan apendisitis: o Apendisitis akuta (sederhana, artinya tanpa perforasi) o Apendisitis akuta perforata (termasuk apendisitis gangrenosa, karena gangren dinding apendiks sebenarnnya sudah terjadi mikroperforasi). 2.2.6 Gambaran klinis Apendisitis akut memiliki gejala khas yang didasari oleh radang mendadak umbai cacing yang memberikan tanda setempat, disertai maupun tidak disertai rangsang peritoneum lokal. Gejala klasik apendisitis ialah nyeri samar-samar dan tumpul yang merupakan nyeri viseral di daerah epigastrium di sekitar umbilikus. Keluhan ini sering disertai mual dan kadang ada muntah. Umumnya nafsu makan menurun. Dalam beberapa jam nyeri akan berpindah ke kanan bawah ke titik McBurney. Di sini nyeri dirasakan lebih tajam dan lebih jelas letaknya sehingga merupakan nyeri
6

somatik setempat. Kadang tidak ada nyeri epigastrium, tetapi terdapat konstipasi sehingga penderita merasa memerlukan obat pencahar. Tindakan itu dianggap berbahaya karena bisa mempermudah terjadinya perforasi. Bila terdapat perangsangan peritoneum, biasanya pasien mengeluh sakit perut bila berjalan atau batuk. Bila letak apendiks retrosekal retroperitoneal, karena letaknya terlindung oleh sekum, tanda nyeri perut kanan bawah tidak begitu jelas dan tidak ada tanda rangsangan peritoneal. Rasa nyeri lebih ke arah sisi perut kanan atau nyeri timbul pada saat berjalan atau kontraksi m.psoas mayor yang menegang dari dorsal. Apendiks yang terletak di rongga pelvis, bila meradang, dapat menimbulkan gejala dan tanda rangsangan sigmoid atau rektum sehingga peristalsis meningkat, pengosongan rektum akan menjadi lebih cepat dan berulang-ulang. Jika apendiks tadi menempel ke kandung kemih, dapat terjadi peningkatan frekuensi kencing, karena rangsangan dindingnya. Gejala apendisitis akut pada anak tidak spesifik. Gejala awalnya hanya sering rewel dan tidak mau makan. Anak sering tidak bisa melukiskan rasa nyerinya. Dalam beberapa jam kemudian akan timbul muntah-muntah dan anak menjadi lemah dan letargi. Karena gejala yang tidak khas tadi, sering apendisitis diketahui setelah perforasi. Pada bayi 80-90% apendisitis baru diketahui setelah terjadi perforasi. Pada beberapa keadaan, apendisitis agak sulit didiagnosis sehingga tidak ditangani pada waktunya dan terjadi komplikasi. Misalnya pada orang berusia lanjut yang gejalanya sering samar-samar saja sehingga lebih dari separuh penderita baru dapat didiagnosis setelah perforasi. Pada kehamilan, keluhan utama apendisitis adalah nyeri perut, mual, dan muntah. Yang perlu diperhatikan ialah, pada kehamilan trimester pertama sering juga terjadi mual dan muntah. Pada kehamilan lanjut, sekum dan apendiks terdorong ke kraniolateral sehingga keluhan tidak dirasakan di perut kanan bawah tetapi lebih ke region lumbal kanan. 2.2.7 Diagnosa Anamnesis dan pemeriksaan fisik harus diarahkan untuk mendiagnosis apendisitis dan mengeklusi diagnosis altrenatif seperti gastroenteritis viral, konstipasi, infeksi
7

saluran kemih, sindrom hemolitik-uremik, Henoch-Schnlein purpura,

adenitis

mensenterik, osteomielitis pelvis, abses psoas, dan penyakit tuboovarian (kehamilan ektopik, kista ovarium, Pelvic inflamator disease, ovarian torsion Pemeriksaan fisik harus dimulai dengan inspeksi yang meliputi ekspresi pasien dan keadaan abdomen. Pada auskultasi bising usus normal atau meningkat pada awal apendisitis, dan bising melemah jika terjadi perforasi. Demam biasanya ringan, dengan suhu sekitar C. bila suhu lebih tinggi, mungkin sudah terjadi perforasi. Bisa terdapat perbedaan suhu aksilar dan rectal sampai 1C. Pada inspeksi perut tidak ditemukan gambaran spesifik. Kembung sering terlihat pada penderita dengan komplikasi perforasi. Penonjolan perut kanan bawah bisa dilihat pada masa atau abses periapendikuler. Pada palpasi didapatkan nyeri yang terbatas pada regio iliaka kanan, bisa disertai nyeri lepas. Defans muskuler menunjukkan adanya rangsangan peritoneum parietale. Nyeri tekan perut kanan bawah ini merupakan kunci diagnosis. Pada penekanan perut kiri bawah akan dirasakan nyeri di perut kanan bawah yang disebut tanda Rovsing. Pada apendisitis retrosekal atau retroileal diperlukan palpasi dalam untuk menentukan adnaya rasa nyeri. Karena terjadi pergeseran sekum ke kraniolaterodorsal oleh uterus, keluhan nyeri pada apendisitis sewaktu : hamil trimester II dan III akan bergeser kekanan sampai ke pinggang kanan. Tanda pada kehamilan trimester I tidak berbeda dengan pada orang tidak hamil karena itu perlu dibedakan apakah keluhan nyeri berasal dari uterus atau apendiks. Bila penderita miring ke kiri, nyeri akan berpindah sesuai dengan pergeseran uterus, terbukti proses bukan berasal dari apendiks. Peristalsis colok dubur menyebabkan nyeri bila daerah infeksi bisa dicapai dengan jari telunjuk, misalnya pada apendisitis pelvika. Pemeriksaan laboratorium pada pasien yang dicurigai apendisitis biasanya meliputi hitung jenis sel darah lengkap dan urinalisis. Peran utama pemeriksaan laboratorium ini adalah untuk mengekslusi diagnosis alternatif seperti infeksi saluran kemih, sindrim hemolitik-uremik, Henoch-Schnlein purpura. Leukositosis moderat biasanya sering terjadi pada pasien (75%) dengan apendisitis dengan jumlah leukosit bekisar

antara 10.000 18.000 sel /mL dengan pergeseran ke kiri dan didominasi oleh sel polimorfonuklear. Sekalipun demikian, tidak adanya leukositosis tidak menutup kemungkinan terhadap apendisitis akut. Pada urinalisis terdapat peningkatan berat jenis urin, terkadang ditemukan hematuria, piuria, dan albuminuria. Obat-obatan seperti antibiotik dan steroid dapat mempengaruhi hasil laboratorium.

Pada pemeriksaan radiologi, foto polos perut dapat memperlihatkan adanya fekalit. Ultrasonografi (USG) cukup membantu dalam penegakkan diagnosis apendisitis (71 97 %), terutama untuk wanita hamil dan anak-anak. Tingkat keakuratan yang paling tinggi adalah dengan pemeriksaan CT scan (93 98 %). Dengan CT scan dapat terlihat jelas gambaran apendiks. Pada apendisitis pelvika tanda perut sering meragukan maka kunci diagnosis adalah nyeri terbatas sewaktu dilakukan colok dubur. Pemeriksaan psoas dan uji obturator merupakan pemeriksaan yang lebih ditujukan untuk mengetahui letak apendiks. Uji psoas dilakukan dengan rangsangan otot psoas lewat hiperekstensi sendi panggul kanan atau fleksi aktif sendi panggul kanan, kemudian paha kanan ditahan. Bila apendiks yang meradang menempel di m. psoas, tindakan tersebut akan menimbulkan nyeri. Uji obturator digunakan untuk melihat apakah apendiks yang meradang kontak dengan m. obturator internus yang merupakan dinding panggul pada posisi terlentang akan meimbulkan nyeri pada apendisitis pelvika. Pemeriksaan Radiologi Foto polos abdomen dilakukan apabila dari hasil pemeriksaan riwayat sakit dan pemeriksaan fisik meragukan. Tanda-tanda peritonitis kuadran kanan bawah. Gambaran perselubungan, mungkin terlihat ileal ataupun caecal ileus (gambaran garis permukaan cairan-udara di sekum atau ileum). Patognomonik bila terlihat gambaran fekilit. Foto polos pada apendisitis perforasi: o Gambaran perselubungan lebih jelas dan dapat terbatas di kuadran kanan bawah o Penebalan dinding usus di sekitar letak apendiks, seperti sekum dan ileum. o Garis lemak pra peritoneal menghilang; o Skoliosis ke kanan;

o Tanda-tanda obstruksi usus seperti garis-garis permukaan cairan akibat paralisis usus-usus lokal di daerah infeksi. Gambaran tersebut di atas seperti gambaran pertonitis pada umumnya, artinya dapat disebabkan oleh bermacam-macam kausa. Apabila foto terlihat gambaran fekolit maka gambaran seperti tersebut di atas patognomonik akibat apendisitis. Laboratorium Pemeriksaan darah: lekosist ringan umumnya pada apendisitis sederhana. Lebih dari 13.000/mm3 umumnya pada apendisitis perforasi. Tidak adanya lekositosis tidak menyingkirkan apendisitis. Hitung jenis: terdapat pergeseran ke kiri. Pemeriksaan urin: sedimen dapat normal atau terdapat lekosit dan eritrosit > normal bila apendiks yang meradang menempel pada ureter atau vesika. 2.2.8 Diagnosis Banding Pada keadaan tertentu, beberapa penyakit perlu dipertimbangkan sebagai diagnosis banding. Gastroenteritis. Pada gastroenteritis, mual, muntah, dan diare mendahului rasa sakit. Sakit perut lebih ringan dan tidak berbatas tegas. Hiperperistaltik sering ditemukan. Panas dan leukositosis kurang menonjol dibandingkan apendisitis akut. Demam Dengue Demam dengue dapat dimulai dengan sakit perut mirip peritonitis. Di sini didapatkan hasil tes positif untuk Rumpel Leede, trombositopenia, dan hematokrit yang meningkat. Limpadenitis Mesenterika Biasanya didahului oleh enteritis atau gastroenteritis yang ditandai dengan nyeri perut, terutama kanan disertai dengan perasaan mual, nyeri tekan perut samar, terutama kanan.

10

Kelainan ovulasi Folikel ovarium yang pecah (ovulasi) mungkin memberikan nyeri perut kanan bawah pada pertengahan siklus menstruasi. Pada anamnesis, nyeri yang sama pernah timbul terlebih dahulu. Tidak ada tanda radang, dan nyeri biasa hilang dalam waktu 24 jam, tetapi mungkin dapat mengganggu selama dua hari. Infeksi panggul Salpingitis akut kanan sering dikacaukan dengan apendisitis akut. Suhu biasanya lebih tinggi daripada apendisitis dan nyeri perut bagian bawah perut lebih difus. Infeksi panggul pada wanita biasanya disertai keputihan dan infeksi urin. Pada colok vagina, akan timbul nyeri hebat di panggul jika uterus dilayunkan. Pada gadis dapat dilakukan colok dubur jika perlu untuk diagnosis banding. Kehamilan diluar kandungan Hampir selalu ada riwayat terlambat haid dengan keluhan yang tidak menentu. Jika ada ruptur tuba atau abortus kehamilan di luar rahim dengan perdarahan, akan timbul nyeri yang mendadak difus di daerah pelvis dan mungkin terjadi syok hipovolemik. Pada pemeriksaan vaginal didapatkan nyeri dan penonjolan rongga Douglas dan pada kuldosentsis didapatkan darah. Kista ovarium terpuntir Timbul nyeri mendadak dengan intensitas yang tinggi dan teraba massa dalam rongga pelvis pada pemeriksaan perut, colok vaginal, ultrasonografi dapat menentukan diagnosis. Endometriosis eksterna Endometriosis di luar rahim akan memberikan keluhan nyeri di tempat endometriosis berada, dan darah menstruasi terkumpul di tempat itu karena tidak ada jalan keluar. Urolitiasis pielum/ureter kanan Batu ureter atau batu ginjal kanan. Adanya riwayat kolik dari pinggang ke perut menjalar ke inguinal kanan merupakan gambaran yang khas. Eritrosituria sering
11

ditemukan. Foto polos perut atau urografi intravena dapt memastikan penyakit tersebut. Pielonefritis sering disertai dengan demam tinggi, menggigil, nyeri kostovertebral di sebelah kanan dan piura. Penyakit saluran cerna lainnya. Penyakit lain yang perlu dipikirkan adalah peradangan di perut, seperti divertikulitis Meckel, perforasi tukak duodenum atau lambung, kolesistitis akut, pankreatitis, divertikulitis kolon, obstruksi usus awal, perforasi kolon, demam tifoid abdominalis, karsinoid, dan mukokel apendiks. 2.2.9 Terapi Apendisitis perforasi Persiapan prabedah: pemasangan sonde lambung dan tindakan dekompresi. Rehidrasi. Penurunan suhu tubuh. Antibiotika dengan spektrum luas, dosis cukup, diberikan secara intravena. Apendisitis dengan penyulit peritonitis umum Umumnya pasien dalam kondisi buruk. Tampak septik dan dalam kondisi hipovolemi serta hipertensi. Hipovolemi diakibatkan oleh puasa lama, muntah dan pemusatan cairan di daerah proses radang, seperti udem organ intraperitoneal, dinding abdomen dan pengumpulan cairan dalam rongga usus dan rongga peritoneal. Persiapan prabedah: Pemasangan sonde lambung untuk dekompresi Pemasangan kateter untuk kontrol produksi urin Rehidrasi Antibiotika dengan spektrum luas, dosis tinggi dan diberikan secara intravena Obat-obat penurun panas, phenergen sebagai anti menggigil, largaktil untuk membuka pembuluh-pembuluh darah perifer diberikan setelah rehidrasi tercapai. Pembedahan Pembedahan dikerjakan bila rehidrasi dan usaha penurunan suhu tubuh telah tercapai. Suhu tubuh tidak melebihi 38, produksi urin berkisar 1-2 ml kg/jam. Nadi di bawah 120 kali per menit.

12

Teknik pembedahan Insisi transversal di sebelah kanan sedikit di bawah umbilikus. Sayatan Fowler Weier lebih dipilih, karena cepat dapat mencapai rongga abdomen dan bila diperlukan sayatan dapat diperlebar ke medial dengan memotong fasi dan otot rektus. Sebelum membuka peritoneum tepi sayatan diamankan dengan kasa. Membuka peritoneum sedikit dahulu dan alat penghisap telah disiapkan sedemikan rupa sehingga nanah dapat langsung terisap tanpa kontaminasi ke tepi sayatan. Sayatan peritoneum diperlebar dan pengisapan nanah diteruskan. Apendektomi dikerjakan seperti biasa. Pencucian rongga peritoneum mutlak dikerjakan dengan larutan NaCl fisiologis sampai benar-benar bersih. Cairan yang dimasukkan terlihat jernih sewaktu diisap kembali. Pengumpulan nanah biasa ditemukan di fosa apendiks, rongga pelvis, di bawah diafragma dan di antara usus-usus. Luka sayatan dicuci dengan larutan NaCl fisiologis juga setelah peritoneum dan lapisan fasi yang menempel peritoneum dan sebagian otot dijahit. Penjahitan luka sayatan jangan dilakukan terlalu kuat dan rapat. Pemasangan dren intraperitoneal masih merupakan kontroversi. Bila pencucian rongga peritoneum benar-benar bersih maka dren tidak. Lebih baik dicuci bersih tanpa dren daripada dicuci kurang bersih lalu dipasang dren. Catatan Infiltral apendiks Proses radang apendiks yang penyebarannya dapat dibatasi oleh omentum dan usus-usus dan peritoneum di sekitarnya sehingga membentuk massa (appendiceal mass). Umumnya massa apendiks terbentuk pada hari ke-4 sejak peradangan mulai apabila tidak terjadi peritonitis umum. Massa apendiks lebih sering dijumpai pada pasien berumur 5 tahun atau lebih; daya tahan tubuh telah berkembang dengan baik dan omentum telah cukup panjang dan tebal untuk membungkus proses radang. Terapi 1. Massa apendiks dengan proses radang yang masih aktif dengan ditandai dengan: a. Keadaan umum pasien masih terlihat sakit, suhu tubuh masih tinggi;
13

b. Pemeriksaan lokal pada abdomen kuadran kanan bawah masih jelas terdapat tanda-tanda peritonitis; c. Laboratorium masih terdapat lekositosis dan pada hitung jenis terdapat pergeseran ke kiri. 2. Massa apendiks dengan proses radang yang telah mereda dengan ditandai dengan: a. Umumnya pasien berumur 5 tahun atau lebih; b. Keadaan umum telah membaik dengan tidak terlihat sakit, suhu tubuh tidak tinggi lagi; c. Pemeriksaan lokal abdomen tenang, tidak terdapat tanda-tanda peritonitis dan hanya teraba massa dengan batas jelas dengan nyeri tekan ringan; d. Laboratorium hitung lekosit dan hitung jenis normal Tindakan yang dilakukan sebaiknya konservatif dengan pemberian antibiotika dan istirahat di tempat tidur. Posisi yang biasa dilakukan yaitu posisi fowler : Posisi duduk atau setengah duduk, bagian kepala tempat tidur lebih tinggi atau dinaikkan. Untuk fowler (45o-90o) dan semi fowler (15o-45o). Dilakukan untuk mempertahankan kenyamanan, memfasilitasi fungsi pernapasan, dan pasien pasca bedah. Tindakan bedah apabila dilakukan lebih sulit dan perdarahan lebih banyak, lebihlebih bila massa apendiks telah terbentuk lebih dari satu minggu sejak serangan sakit perut. Pembedahan dilakukan segera bila dalam perawatan terjadi abses dengan atau pun tanpa peritonitis umum. 2.2.10 Komplikasi Komplikasi yang paling sering ditemukan adalah perforasi, baik berupa perforasi bebas maupun perforasi pada apendiks yang telah mengalami pendindingan sehingga berupa massa yang terdiri atas kumpulan apendiks, sekum, dan lekuk usus halus. Massa periapendikuler Massa apendiks terjadi bila apendisitis gangrenosa atau mikroperforasi ditutupi atau dibungkus oleh omentum dan/atau lekuk usus halus. Pada massa periapendikuler yang pendindingannya belum sempurna, dapat terjadi penyebaran pus ke seluruh
14

rongga peritoneum jika perforasi diikuti peritonitis purulenta generalisata. Oleh karena itu, massa periapendikuler yang masih bebas disarankan segera dioperasi untuk mencegah penyulit tersebut. Selain itu, operasi masih mudah. Pada anak selamanya dipersiapkan untuk operasi dalam waktu 2-3 hari saja. Pasien dewasa dengan massa periapendikuler yang terpancang dengan pendindingan sempurna, dianjurkan dirawat dahulu dan diberi antibiotik sambil diawasi suhu tubuh, ukuran massa, serta luasnya peritonitis. Bila sudah tidak ada demam, massa periapendikuler hilang, dan leukosit normal, penderita boleh pulang dan apendektomi efektif perlengketan dapat ditekan sekecil mungkin. Bila terjadi perforasi, akan terbentuk abses apendiks. Hal ini ditandai dngan kenaikan suhu dan frekuensi nasi, bertambahnya nyeri, dan teraba pembengkakan massa, serta bertambahnya angka leukosit. Riwayat klasik apendisitis akut, yang diikuti dengan adanya massa yang nyeri di regio iliaka kanan dan disertai demam, mengarahkan diagnosis ke massa atau abses periapendikuler. Kadang keadaan ini sulit dibedakan dari karsinoma sekum, penyakit Crohn, dan amuboma. Perlu juga disingkirkan kemungkinan antinomikosis intestinal, enteritis tuberkulosa, dan kelainan ginekologik sebelum memastikan biasanya terletak pada anamnesis yang khas. 2.2.11 Prognosis Bila ditangani dengan baik, prognosis apendiks adalah baik. Secara umum angka kematian pasien apendiks akut adalah 0,2-0,8%, yang lebih berhubungan dengan komplikasi penyakitnya daripada akibat intervensi tindakan. Klasifikasi Luka Operasi
Bersih (Klas I) Non trauma Tidak ada inflamasi Traktus respiratorius, digestivus, urogenital, tanpa menembus Tidak ada kesulitan dalam operasi Traktus respiratorius, digestivus, menembus tanpa sillage yang signifikan Apendiktomi Orofaring Vagina Urogenital, menembus tetapi tidak ada infeksi urin Bilier, menembus tetapi tidak ada infeksi bilier Kesulitan ringan dalam operasi Kesulitan besar dlam operasi Spillage yang banyak dari gastrointestinal Luka trauma, baru Menembus urogenital atau bilier, dengan adanya infeksi urine

Bersih kontaminasi (Klas II)

Kontaminasi (Klas III)

15

Kotor dan infeksi (Klas IV)

atau bile Inflamasi bakterial akut tanpa nanah Transeksi daerah bersih untuk drainase nanah Luka trauma dengan jaringan mati, benda asing, kontaminasi fekal, delayed treatment

2.3 Apendisitis Perforata Adanya fekalit di dalam lumen, umur (orang tua atau anak kecil), dan keterlambatan diagnosis, merupakan faktor yang berperan dalam terjadinya perforasi apendiks. Dilaporkan insidens perforasi 60% pada penderita di atas usia 60 tahun. Faktor yang mempengaruhi tingginya insidens perforasi pada orang tua adalah gejalanya yang samar, keterlambatan berobat, adanya perubahan anatomi apendiks berupa penyempitan lumen dan arteriosklerosis. Insidens tinggi pada anak disebabkan oleh dinding apendiks yang masih tipis, anak kurang komunikatif sehingga memperpanjang waktu diagnosis, dan proses pendindingan kurang sempurna akibat perforasi yang berlangsung cepat dan omentum anak belum berkembang. 2.3.1 Diagnosis Perforasi apendiks akan mengakibatkan peritonitis purulenta yang ditandai dengan demam tinggi, nyeri makin hebat yang meliputi seluruh perut, dan perut menjadi tegang dan kembung. Nyeri tekan dan defans muskuler di seluruh perut, mungkin dengan pungtum maksimum di regio iliaka kanan; peristalsis usus menurun sampai menghilang karena ileus paralitik. Abses rongga peritoneum bisa terjadi bilamana pus yang menyebar bisa dilokalisasi di suatu tempat, paling sering di rongga pelvis dan subdiafragma. Adanya massa intraabdomen yang nyeri disertai demam harus dicurigai abses. Ultrasonografi dapat membantu mendeteksi adanya kantong nanah. Abses subdiafragma harus dibedakan dengan abses hati, pnuemonia basal, atau efusi pleura. Ultrasonografi dan foto rontgen dada akan membantu membedakannya. 2.3.2 Tatalaksana Perbaikan keadaan umum dengan infus, pemberian antibiotik untuk kuman Gram negatif dan positif serta kuman anaerob, dan pemasangan pipa nasogastrik perlu dilakukan sebelum pembedahan.
16

Perlu dilakukan laparatomi dengan insisi yang panjang supaya dapat dilakukan pencucian rongga peritoneum dari pus maupun pengeluaran fibrin yang adekuat secara mudah, begitu pula pembersihan kantong nanah. Karena ada kemungkinan terjadi infeksi luka operasi, perlu dianjurkan pemasangan penyalir subfasia, kulit dibiarkan terbuka untuk kemudian dijahit bila sudah dipastikan tidak ada infeksi. Pada anak tidak usah dipasang penyalir intraperitoneal karena justru menyebabkan komplikasi infeksi lebih sering. 2.4 Apendisitis Rekurens Diagnosis, apendisitis rekurens baru dapat dipikirkan jika ada riwayat serangan nyeri berulang di perut kanan bawah yang mendorong dilakukannya apendektomi, dan hasil patologi menunjukkan peradangan akut. Kelainan ini terjadi bila serangan apendisitis sembuh spontan. Namun, apendiks tidak pernah kembali ke bentuk aslinya karena terjadi fibrosis dan jaringan parut. Risiko untuk terjadinya serangan lagi sekitar 50%. Insidens apendisitis rekurens adalah 10% dari spesimen apendektomi yang diperiksa secara patologik. Pada apendisitis rekurens biasanya dilakukan apendektomi karena sering penderita datang dalam serangan akut.

2.5 Apendisitis Kronik Diagnosis apendisitis kronik baru dapat ditegakkan jika dipenuhi semua syarat: riwayat nyeri perut kanan bawah lebih dari dua minggu, radang kronik apendiks secara makroskopik dan mikroskopik, dan keluhan menghilang setelah apendektomi. Kriteria mikroskopik apendisitis kronik adalah fibrosis menyeluruh dinding apendiks, sumbatan parsial atau total lumen apendiks, adanya jaringan parut dan ulkus lama di mukosa, dan infiltrasi sel inflamasi kronik. Insidens apendisitis kronik antara 1-5 %.

17

BAB III PENUTUP

3.1 Kesimpulan Apendisitis akut merupakan salah satu penyakit dengan gejala nyeri abdomenyang paling sering dijumpai dan merupakan salah satu

bentuk kegawatdaruratan. Apendiks merupakan organ yang berbentuk tabung dengan panjang kira-kira 10 cm dan berpangkal pada sekum.

Apendiks mendapat vaskularisasi oleh arteri apendikular yang merupak an cabang dari arteri ileocolica. Apendiks mendapat persarafan parasimpatisberasal daricabang n. vagus dan persarafan simpatis berasal dari n.torakalis X. Apendiks menghasilkan lendir 1-2 ml perhari. GALT ( Gut Assoiated Lymphoid Tisuue) yang terdapat pada apendiks menghasilkan Ig-A.

3.2 Saran o Tetap menjaga hidup sehat dengan mengatur pola makan, sering makan makanan berserat dan menjaga kebersihan makanan. o Minum air putih ( 8 gelas per hari) o Menyediakan waktu seminggu sekali untuk berolahraga

18

DAFTAR PUSTAKA

Bickley, Lynn S, Peter G. Szilagyi. Bates Guide to Physical Examination And History Taking Tenth Edition.China;Wolters Kluwer Lippincott Williams and Wilkins. 2009. p. 454-455. Brunicardi, F Charles, Dana K. Andersen, et.al. Schwartzs Principles of Surgery Eighth Edition.USA: Mc Graw Hill Companies. 2005. p. 1119-1135. Hadi, Sujono. Gastroenterologi. Bandung : P.T Alumni. p. 27. Mubin, Halim. Buku Panduan Praktis Ilmu Penyakit Dalam Diagnosis dan Terapi Edisi 2. Jakarta : EGC. 2007. p. 330-332. Price, Sylvia A, Lorraine M Willson. Patofisiologi : Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit, Edisi 6. Jakarta : EGC. 2005. p. 448-449. Ryan, Peter. A Very Short Textbook of Surgery Second Edition. Australia : Pirie Printers Sale Pty Ltd. 1990. p 30-31. Sjamsuhidayat.R & Wim de Jong. Buku Ajar Ilmu Bedah Edisi III. Jakarta : EGC. 2010. p. 755-762. Staf Pengajar Bagian Ilmu Bedah FKUI. Kumpulan Kuliah Ilmu Bedah. Jakarta : Bina Rupa Akasara. p. Townsend, Courtney M, R. Daniel Beauchamp, et.al. .Sabiston Textbook of Surgery The Biological Basis of Modern Surgical Practice Eighth editior. Canada: Sounders Elsevier. 2008. p. 1333-1346.

19