PLAN ESTRATEGICO PARA EL FORTALECIMIENTO DE LA ESTRATEGIA SANITARIA DE PREVENCION Y CONTROL DE LA TUBERCULOSIS EN EL PERU

De Septiembre 2004 a Diciembre 2009

Lima, 2004

INTRODUCCIN
En el mundo existe un estimado de 1,9 millones de muertes y 9 millones de casos nuevos al ao, de los cuales, el 95% se encuentran ubicados en los grupos vulnerables de los pases mas pobres y mas poblados, el 80 % de todos los casos reportados estn en 22 pases que son los que tienen la mas alta carga en el mundo y el 70% de los casos estn en la edad productiva. Cada ao se presentan alrededor de 2 millones de muertes por tuberculosis, 98% de ellas se notifican en pases en desarrollo y 380 mil muertes son co-infectados con VIH/SIDA.La tuberculosis es la causa ms comn de muerte en mujeres jvenes y 25% de las muertes prevenibles en adultos son debido a tuberculosis en pases en vas de desarrollo. Es claro que la epidemia de la coinfeccin VIH TB permite el aumento dramtico de las notificaciones de casos de tuberculosis, sobre todo en reas de pobreza y en aquellos lugares donde la transmisin de la TB y el VIH no son atendidos con un criterio de estrategia sanitaria de control. La propagacin del VIH SIDA y la emergencia de la TB MDR estn contribuyendo a poner en riesgo el control de la tuberculosis. La TB MDR emerge en aquellas sociedades donde el acceso a un cuidado de la salud es limitado, lo cual pone a los pobres sistemticamente en riesgo. Se calcula que entre el ao 2000 y 2020 se infectarn casi mil millones de personas, 200 millones enfermarn y 35 millones morirn debido a la tuberculosis, sino se refuerza el control de la enfermedad. La Asamblea Mundial de la Salud ha establecido como metas para el ao 2005: Detectar el 70% de los casos infecciosos nuevos Curar al 85% de los caso nuevos detectados.

Asimismo las metas del milenio para el 2015, plantean detener y empezar a reducir la incidencia de tuberculosis a nivel mundial: Reduciendo a la mitad la proporcin de los casos de tuberculosis detectados y curados bajo estrategia DOTS. Reduciendo a la mitad la prevalencia y las tasas de muerte asociadas con tuberculosis. La tuberculosis es una enfermedad prevenible y curable con acciones sumamente eficientes, que se encuentran resumidas en la estrategia DOTS, cuyos componentes son: Compromiso poltico Diagnstico bacteriolgico mediante la baciloscopa Tratamiento acortado directamente observado. Suministro regular de medicamentos e insumos de laboratorio. Sistema de informacin apropiada

En el Per la Estrategia Sanitaria de Control y Prevencin de la Tuberculosis cuenta con los medios tcnicos de diagnstico accesibles y esquemas de tratamiento de alta eficacia para afrontar con xito el desafo de este grave problema de salud pblica, en el contexto de un pas con recursos limitados. En ese sentido el plan estratgico conlleva el compromiso de consolidar y amplificar la estrategia DOTS en el prximo quinquenio con la finalidad de disminuir en forma real y sostenida las tasas de tuberculosis en el pas, contando para ello con un sistema de vigilancia-accin que permita la toma oportuna de decisiones en los diferentes niveles de complejidad.

Situacin epidemiolgica y operacional de la tuberculosis en el Per La situacin de la tuberculosis en el pas presenta una tendencia decreciente, sin embargo es la principal enfermedad social totalmente curable que afecta a la poblacin econmicamente activa, pero es importante resaltar que los adolescentes y adultos mayores, constituyen alrededor de la tercera parte del total de casos. Otro aspecto a mencionar es el hecho que existe un predominio de los hombres, aunque las mujeres no dejan de ser un grupo importante. (Figura 1). DISTRIBUCIN DE CASOS DE TB GRUPOS DE EDAD Y GENERO PERU 2003 Figura 1
14.00% 12.00% 10.00% 8.00% 6.00% 4.00% 2.00% 0.00%
F e m e nino M a s c ulino 0-4 0 .15 % 0 .3 3 % 5 -9 0 .3 8% 0 .4 8% 10 - 14 2 .18 % 1.7 5 % 15 - 19 7 .3 7 % 7 .4 2 % 20 -24 9 .3 8 % 11.8 4 % 25-34 9 .6 5 % 12 .8 6 % 35-44 5 .7 9 % 9 .0 2 % 45 - 5 4 3.5 1% 5.2 3 % 5 5-6 4 2 .6 9 % 3 .5 3 % 65> 2 .4 9 % 3 .9 4 %

Fuente: DGSP- Estrategia Sanitaria Nacional de Prevencin y Control de la Tuberculosis-MINSA

Ha transcurrido ms de una dcada desde la reestructuracin del control de la tuberculosis en el Per y de acuerdo a la OMS, el Per es uno de los pases con estrategia DOTS ms exitosa en el mundo (Directly Observed Treatment Short Course, nombre en ingls de la Terapia directamente observada de corta duracin, es la estrategia de la OMS para el control de la TB de manera que todos los enfermos tengan acceso a un diagnstico y tratamiento eficaz).La experiencia peruana de alguna manera certifica que los lineamientos generales sobre los cuales se desarrollan las estrategias sanitarias de control de la tuberculosis en pases de alta incidencia, estn bien planteados. La incidencia no es uniforme a lo largo del territorio, concentrndose principalmente en Lima, Callao, Ica, Moquegua, Tacna, Puno, Madre de Dios, Cuzco y Loreto, donde se encuentran tasas por encima del promedio nacional, en rojo (Figura 2)

Figura 2

MAPA DE INCIDENCIA DE TBP FP-PERU 2003

> 69 x 100,000 25 a 69 x 100,000 < 25 x 100,000

Fuente: DGSP- Estrategia Sanitaria Nacional de Prevencin y Control de la tuberculosis-MINSA

La aplicacin de la estrategia DOTS se esta realizando en 6,280 establecimientos del MINSA. El ao 2003 se han diagnosticado y tratado gratuitamente a 33,238 personas lo que significa en tasa de morbilidad 119,9 x100 000 habitantes, una disminucin de 46,8% en la tasa global en relacin a 1992 y de 14,5% en relacin al 2002. Se diagnosticaron 18,504 personas con tuberculosis pulmonar frotis positivo nunca tratada, lo que se traduce en una tasa de incidencia de 68,8 x100 000 habitantes, una disminucin del 42,7% en relacin a 1993 y 11,2% en relacin al 2002 (Figura 3).

Figura 3 TASAS DE MORBILIDAD E INCIDENCIA DE TUBERCULOSIS

250

200

150

100

50

0 M OR BIL INC I D T B C INC I D B K +

1990 1 9 8 .6 1 8 3 .3 1 1 6 .1

1 99 1 2 0 2 .3 1 9 2 .0 1 0 9 .2

1 9 92 2 5 6 .1 2 4 3 .2 1 4 8 .7

1993 2 4 8 .6 2 3 3 .5 1 6 1 .1

1994 2 2 7 .9 2 1 5 .7 1 5 0 .5

1995 2 0 8 .7 1 9 6 .7 1 3 9 .3

1 99 6 1 9 8 .1 1 6 1 .5 1 1 1 .9

1 9 97 1 9 3 .1 1 5 8 .2 1 1 2 .8

1998 1 8 6 .4 1 5 6 .6 1 1 1 .7

1999 1 6 5 .4 1 4 1 .4 9 7 .1

2000 1 5 5 .6 1 3 3 .6 8 7 .9

2001

2 0 02

2003 1 2 3 .7 1 0 7 .7 6 8 .8

1 4 6 .7 1 4 0 .2 7 1 2 6 .8 1 2 1 .1 9 8 3 .1 7 7 .4 2

PERU 1990-2003 Fuente: DGSP- Estrategia Sanitaria Nacional de Prevencin y Control de la tuberculosis-MINSA

Desde el ao 2001 ha disminuido la captacin de sintomticos respiratorios como puede observarse en la figura 4; esto indicara que de haberse mantenido la tendencia promedio anual de identificar y examinar al 72% de los S.R. esperados, con una positividad anual del 2.4%, se estara dejando de diagnosticar alrededor de 7,388 casos de TB pulmonar BK (+) entre el 2001 y 2003. Significa esto una reduccin en la deteccin de casos de tuberculosis entre las atenciones de los servicios de salud, con posible incremento del riesgo de infeccin tuberculosa, lo que podra explicar en el futuro un incremento de casos nuevos. Ello ocurre cuando no se cumple con la forma ms eficaz de prevenir la tuberculosis, cual es la deteccin y diagnstico oportuno de los casos para iniciar precozmente un tratamiento antituberculoso, con lo cual se contribuye a cortar la cadena de transmisin de enfermedad.

Figura 4 LOCALIZACIN DE CASOS, SINTOMATICOS IDENTIFICADOS Y CASOS DE TBP-FP PERU 1998-2003

2 ,0 0 0,00 0

1 ,5 0 0,00 0

1 ,0 0 0,00 0

5 0 0,00 0

2 7,7 07 0

2 4 ,5 11

2 2,58 0

2 1 ,6 8 5

2 0 ,5 3 3

1 8 ,5 04

1998
Ba c Dx

1999

2000

2001

2002

2003

1 ,7 1 6 ,4 3 5 1 ,9 3 8 ,2 0 1 2 ,1 2 8 ,6 9 3 2 ,1 2 9 ,1 4 5 1 ,9 3 8 ,7 8 1 1 ,9 0 2 ,7 1 6

S RI

9 3 7 ,0 6 1

1 ,0 8 5 ,7 4 9 1 ,1 7 6 ,9 3 9 1 ,1 7 8 ,6 7 3 1 ,1 2 2 ,5 5 4 1 ,0 3 6 ,9 7 3

T BP FP

2 7 ,7 0 7

2 4 ,5 1 1

2 2 ,5 8 0

2 1 ,6 8 5

2 0 ,5 3 3

1 8 ,5 0 4

Fuente: DGSP- Estrategia Sanitaria Nacional de Prevencin y Control de la tuberculosis-MINSA

Otro aspecto importante que se tiene que resaltar es que en el WHO Report Global Tuberculosis Control, de los aos 2003 (informacin del ao 2001) y 2004 (informacin del ao 2002), la OMS estima que la cobertura de deteccin de casos de tuberculosis en todas las formas descendi de 73% (ao 2001) a 67% (ao 2002) y que en los casos de TB pulmonar BK (+) descendi de 94% (2001) a 84% (2002), corroborando as, la afirmacin anterior de la disminucin de la capacidad de deteccin (Cuadro 1) .

Cuadro 1

INFORME OPERACIONAL
2,001 2,002 2,003

SR esperado SR identificados % de SR identificados de los esperados N Total baciloscopias diagnstico efectuadas N Baciloscopias Diagnsticas promedio por SR N Total de Casos TB notificados N Total de casos TB nuevos notificados N y % TB Pulmonares nuevos del total de casos Del Total de los TBP nuevos: % Diagnosticados por Baciloscopa % Diagnosticados por Cultivo % Diagnosticados solo por Clnica y/o Rx % Diagnosticados sin especificacin N y % TB Extrapulmonar nuevos del total casos N y % TBP (+) recadas del total de casos TBP (+) nuevos esperados TBP (+) nuevos notificados % TBP (+) nuevos notificados de esperados N de SR examinados por caso TBP (+)

1.672.408 1.178.673 70.48 % 2.129.145 1,81 38.269 33.088 27.859 84,20%

1.702.437 1.122.554 65.94 % 1.938.781 1,73 37.200 32.140 27.003 84,02%

1.711.468 1.036.973 60.59 % 1.902.716 1,83 33.238 28.926 24.565 84,92%

77,84% 4,70% 14,12% 3,32% 5.229 4.109 15,80% 14,75%

76,03% 4,85% 14,57% 3,43% 5.137 3.952 15,98% 14,64%

75,32% 5,33% 16,01% 3,77% 4.361 3.318 15,08% 13,51%

23.757 21.685 91,3% 42

22.442 20.533 91,4% 42

20.898 18.504 88,5% 42

Fuente: DGSP- Estrategia Sanitaria Nacional de Prevencin y Control de la tuberculosis-MINSA

La evaluacin del resultado del tratamiento antituberculoso (2RHZE/4R2H2),para casos nuevos de TB pulmonar con BK (+), en el estudio de cohorte de pacientes ingresados el ao 2002, en apariencia muestra buenos resultados, con una eficiencia o tasa de xito de 91.6 %, la tasa de abandono es de 3,2 %, fracasos 2,2%, fallecidos 2,2% y transferencias sin confirmar llegan a 0.9%; sin embargo en dicho periodo, no se evaluaron todos los casos de tuberculosis nuevos con TB pulmonar BK (+), fueron notificados 20,553 y solo ingresaron a la cohorte 15,608, es decir no se tiene resultado del tratamiento en 4945 casos (Figura 5).

Figura 5 ESTUDIOS DE COHORTE DE TRATAMIENTO ANTITUBERCULOSIS (2 HREZ/4 H2R2) PERU 1991-2002

100 80 60 40 20 0
T.S.C. Fra casos Fa lle cidos Abandonos Cura dos 1991 3,4 3,6 4,1 12,1 76,8 1992 2,4 2,6 3,3 9,2 82,5 1993 1,9 2,1 3 7,7 85,3 1994 1,7 2,1 3,1 6,9 86,1 1995 1,2 2 3,1 5,9 87,7 1996 1,1 1 2,6 4 91,3 1997 0,6 1,3 2,3 3,7 92,1 1998 0,7 1,4 2,2 3,1 92,5 1999 0,7 1,6 2,1 3 92,6 2000 0,7 1,6 2,1 2,7 92,9 2001 0,8 2 2,2 3 92 2002 0,9 2,2 2,2 3,2 91,6
C urado s A ban do no s Fa llec ido s F rac as o s T .S .C .

Fuente: DGSP- Estrategia Sanitaria Nacional de Prevencin y Control de la tuberculosis-MINSA

El Per, no ha podido detener el ingreso de una nueva amenaza, surgida en el mundo, como es la Tuberculosis Multidrogorresistente. La tasa de Incidencia de este tipo de tuberculosis, est aumentando en nuestro pas. El ao 1999 se registro una tasa de incidencia especfica de TBC MDR de 12.3% en pacientes antes tratados. En pases como Per la TB MDR es una amenaza a la efectividad del DOTS, actualmente constituyen menos del 4% del total de casos de TB diagnosticado y tratados en el pas. Los estudios de vigilancia de la resistencia a los medicamentos antituberculosos aos 1995-1996 muestra 2,4% de resistencia primaria MDR y 15 % en pacientes anteriormente tratados; en 1999 estos datos fueron 3,1% y 12,3% respectivamente. Por estas consideraciones el pas, siguiendo las recomendaciones de la OMS ha incorporado la intervencin del DOTS PLUS. Con la existencia de quimioterapia eficaz, la experiencia adquirida en el manejo de la TB MDR y permanentes actividades de promocin y prevencin se espera que la incidencia de TB MDR se reduzca en relacin a los niveles actuales.

La infeccin VIH/SIDA se ha incrementado en nuestro pas, con un patrn epidemiolgico concentrado. La asociacin VIH/SIDA-TB notificada en el ao 2003 representa el 1,7 % de la morbilidad por tuberculosis en general. La letalidad es alta en los pacientes coinfectados probablemente debido a complicaciones asociadas con el SIDA o un diagnstico tardo de tuberculosis. Cuadro 2 PROPORCION DE INFECCION VIH/SIDA-TB PER 1999-2003 Indicador Morbilidad TB VIH/SIDA-TB Proporcin 1999 41 730 623 1,5 2000 39 918 684 1,7 2001 38 270 680 1,8 2002 37 200 638 1,7 2003 33 238 565 1,7

Fuente: DGSP- Estrategia Sanitaria Nacional de Prevencin y Control de la tuberculosis-MINSA

En la coinfeccin TB VIH, debemos integrar tanto como sea posible el control de la TB y el cuidado del VIH para sinergizarlos. Las intervenciones que han demostrado ser altamente efectivas para restablecer la capacidad inmunolgica y por lo tanto, reducir la incidencia de infecciones oportunistas y la tuberculosis en general son: Acciones de control de la tuberculosis, tratamiento precoz y oportuno de casos de TB, provisin de quimioprofilaxis con isoniacida en pacientes infectados por el VIH y por otra parte las medidas para el control del VIH como: La consejera , realizacin de la prueba diagnstica y la introduccin de antiretrovirales. En suma se vienen desarrollando en el pas, grandes esfuerzos para controlar la tuberculosis. Sin embargo, es imprescindible mejorar y reforzar los lineamientos existentes, incorporando criterios ms amplios en lo concerniente a la salud. Es necesario hacer frente a los retos que suponen, la resistencia a frmacos, la confeccin VIH - TB, los fallecimientos por tuberculosis y las reas de alto riesgo epidemiolgico de transmisin. No existe duda que un enfoque de Atencin Integral, sera la medida ms adecuada para abordar el problema. Esta oportunidad permitir amplificar de forma horizontal la respuesta de las autoridades, la excelencia profesional en el manejo de los casos (pues la TBC es una enfermedad que discurre por todos los ciclos de vida), la equidad y acceso a los recursos, as como el respeto de los derechos humanos de las personas y todos aquellos aspectos que particularizan el Enfoque Integral de control de la tuberculosis. ANLISIS DE LA SITUACIN ACTUAL Fortalezas Existencia de un valioso recurso humano de profesionales y tcnicos, con experiencia, capacitacin y sensibilizacin a nivel de Direcciones de Salud, Redes y servicios de salud, que realizan adecuadamente las acciones de control de la tuberculosis, segn responsabilidad en cada nivel Existencia de Doctrina, normas y procedimientos para el control de la tuberculosis actualizada en el ao 2001. Existencia de equipos multidisciplinarios comprometidos en la prevencin y control de la tuberculosis.

Cobertura de estrategia DOTS en el 100% de establecimientos de salud del MINSA. Implementacin de la Estrategia DOTS en otros establecimientos del sector salud (ESSALUD, FFAA, FFPP, INPE etc.) y Sector privado. Sistema de registro e informacin existente desde el nivel local. Garanta presupuestal para el abastecimiento de medicamentos e insumos de laboratorio (PAAG, Fondo Global, Socios En Salud, SISMED). Administracin supervisada del tratamiento antituberculoso absolutamente gratuito en los establecimientos de salud. Estrategia DOTS PLUS implementada con esquemas estandarizados e individualizados con criterios claramente establecidos. Red funcional de laboratorios que realizan diagnstico bacteriolgico gratuito. Existencia de un Laboratorio Nacional de Referencia de Micobacterias. Diseos de investigaciones nacionales terminadas listas para su ejecucin.

Oportunidades Compromiso poltico de las autoridades del Ministerio de Salud. La Modernizacin del sector salud, que favorece la atencin integral en el nivel operativo. La promulgacin de leyes sanitarias: Ley General de Salud y Ley de ESSALUD. Apoyo de los Organismos tcnicos y financieros internacionales, debido a que Per constituye un modelo para los pases de Latinoamrica y el mundo. Apoyo de Cooperacin Externa a actividades de investigacin (Proyecto Viga USAID, CDC, Socios En Salud) Proyectos en ejecucin, en Areas de Elevado Riesgo de Transmisin (AERT), Establecimientos penitenciarios y en TB MDR, por medio del Fondo Global. Estrategia DOTS PLUS con apoyo del Comit de luz verde de la OMS y Socios En Salud. Implementacin del estudio piloto de Atencin Integral de Tuberculosis y Enfermedades Respiratorias (AITER) con apoyo de OPS/OMS. Implementacin de tratamiento antirretroviral que coadyuvar a disminuir el riesgo de enfermar y morir por tuberculosis a las personas viviendo con VIH/SIDA. Debilidades Equipo del nivel central reducido, limitando la capacidad de coordinacin de la estrategia sanitaria, con la consiguiente perdida de liderazgo del equipo de gestin. Insuficiente deteccin de sintomticos respiratorios en los servicios de salud. Actividades de supervisin y monitoreo del nivel central con escaso impacto en las Direcciones de Salud. Insuficiente supervisin y monitoreo a nivel de Direcciones de Salud a Redes y de Redes a Establecimientos de Salud.

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Escasez de algunos medicamentos e insumos de laboratorio por demoras en los procesos de programacin, adquisicin y distribucin. El sistema de informacin y registro no permite responder al nivel de exigencia de los estndares internacionales para la toma de decisiones en la gestin. Informacin operacional y estudios de cohortes incompletos, con prdida de notificacin de Establecimientos del MINSA y otras instituciones del Sector Salud, lo que dificulta la oportunidad y la calidad de la gestin en la toma de decisiones.

Sistema de vigilancia no totalmente articulado de Mortalidad, RAFA, coinfeccin VIH/TB y TBMDR Escasa capacitacin de los nuevos RRHH que se han incorporado a la atencin de los pacientes con Tuberculosis. Reemplazo de profesionales y tcnicos con experiencia en la atencin de pacientes con tuberculosis en el nivel intermedio y local, sin adecuada capacitacin de los sustitutos. Informacin incompleta en el seguimiento de pacientes bajo estrategia DOTS PLUS. Tiempo prolongado para el ingreso de los pacientes a esquemas de tratamiento TB MDR Actividades de IEC paralizadas por escasa coordinacin con la Direccin de Promocin de la Salud Inadecuada infraestructura e insuficiente equipamiento en gran parte de los Laboratorios Regionales de Salud Pblica. Inadecuada infraestructura e insuficiente equipamiento en gran parte de los Laboratorios Intermedios y Locales. Insuficientes asesoras tcnicas, actividades de control y monitoreo as como en la retroalimentacin a los diferentes niveles de complejidad. Falta de compromiso del Laboratorio Nacional de Referencia de Micobacterias (INS) para realizar actividades bsicas de su competencia. Insuficiente comunicacin entre el Equipo de Control de la Tuberculosis Nacional y el Laboratorio de Micobacterias. Escasa actividad de Abogaca de la Estrategia Sanitaria de Prevencin y Control de la Tuberculosis, a nivel nacional, regional y local, que permitan un mayor compromiso de las autoridades competentes, gubernamentales y no gubernamentales, en el fortalecimiento y ampliacin de la estrategia DOTS, que permitan la disminucin de las tasas de tuberculosis.

Ausencia de un comit coordinador de coinfeccin TB/VIH con la participacin de ambas estrategias sanitarias, Oficina General de Epidemiologa (OGE) y la sociedad civil. Ausencia de investigacin operativa a nivel intermedio y local.

Amenazas Distorsin del enfoque de Atencin Integral como elemento amplificador del control de la Tuberculosis, desconociendo a la tuberculosis como uno de los problemas de salud pblica prioritarios. Existencia de personas viviendo con VIH/SIDA con alto riesgo de contraer tuberculosis. Fenmenos naturales que impiden la aplicacin de la estrategia DOTS en Areas de Elevado Riesgo de Transmisin (AERT)

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Dependencia de fondos externos para el desarrollo de algunas actividades operativas de la ESNPyCTB. Respuesta inadecuada deL Sistema de Salud en la atencin de pacientes con tuberculosis: Servicios de atencin primaria con infraestructura inadecuada, que no permite aplicar criterios de bioseguridad. Mdicos y clnicas particulares no involucrados en su totalidad. Escasa participacin de promotores comunitarios.

VISION Lograr hacia fines del 2009 que el Per consolide y mantenga bajas tasas de incidencia, morbilidad y mortalidad en tuberculosis, las cules no constituyan ms, un problema de salud pblica MISION Garantizar la deteccin, diagnstico y tratamiento oportuno gratuito y supervisado de los enfermos con TB en todos los servicios de salud del pas, brindando atencin integral de calidad con la finalidad de disminuir la morbimortalidad por TB y sus repercusiones sociales y econmicas. OBJETIVO GENERAL Lograr hacia fines del 2009 consolidar y expandir la estrategia DOTS y DOTS PLUS, permitiendo el fortalecimiento de la atencin de pacientes con tuberculosis sensible, resistente y coinfectados con VIH/SIDA, en los establecimientos de salud del MINSA en particular y en general el resto de establecimientos del sector salud, priorizando las regiones con mayor carga de Tuberculosis. OBJETIVOS ESPECFICOS 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Asegurar la continuidad y ampliacin de la estrategia DOTS mediante planes para el desarrollo del sector salud. Realizar la localizacin de casos de TB en forma precoz y oportuna a travs del examen gratuito de los SRI en los servicios de salud. Mantener la gratuidad y supervisin estricta del tratamiento a los enfermos con TB Fortalecer la estrategia DOTS PLUS a nivel nacional Garantizar el desarrollo de un sistema de informacin operacional y epidemiolgico veraz oportuno y de calidad para la toma de desiciones Establecer Estrategias de Promocin de la Salud a travs del desarrollo de los componentes IEC y Promocin Social. Propiciar la investigacin operacional, epidemiolgica y de Salud Pblica, priorizando reas problemas como son TB MDR, Coinfeccin TB/VIH, AERT TB y poblaciones vulnerables (TB en poblaciones indgenas, prisiones etc.)

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METAS 1. Las metas operacionales para el 2009 son: Mantener el indicador trazador en 5 % de las atenciones. Incrementar a 100 % los sintomticos respiratorios examinados. Incrementar como pas, el nmero de baciloscopas de diagnstico, a ms de 2 200 000. Detectar ms del 85 % de los casos nuevos frotis positivo. Respuesta al tratamiento en casos nuevos de tuberculosis pulmonar frotis positivo: Curacin 94 % Fracasos 1.5 %. Abandonos 2.5 % Fallecidos 1.5 % Transferencias sin confirmar 0,5 % Respuesta al tratamiento en casos antes tratados de tuberculosis pulmonar frotis positivo: Curacin 86 % Fracasos 4 % Abandonos 6 % Fallecidos 3 % Trasferencias sin confirmar 1 % Aquellas regiones de salud que hubieran alcanzado antes estas metas, tendrn que sostenerlas y eventualmente mejorarlas. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Incrementar cada ao el 50 % las actividades de monitoreo, supervisin y evaluacin, en todos los niveles de atencin. El 2006 alcanzar una capacidad de reserva en medicamentos y materiales de laboratorio, segn niveles de atencin: Un ao en el nivel central, seis meses en nivel intermedio y tres meses en nivel local. A finales del 2005 disponer de un sistema de vigilancia articulado eficiente y operativo que permita conocer el impacto epidemiolgico de la Mortalidad, RAFA, Coinfeccin VIH/TB y TB MDR. En el 2005 tratar en el marco del DOTS PLUS al 100% de los pacientes con TB MDR en las regiones priorizadas (Lima, Callao, Lambayeque, La Libertad, Ancash, Ica y Arequipa). En el 2006 expandir el tratamiento en el marco del DOTS PLUS al 100% de los pacientes con TB MDR a las regiones de Junn y Piura. En el 2009 expandir el tratamiento en el marco del DOTS PLUS al 100% de los pacientes con TB MDR a todas las regiones del pas. Incrementar cada ao el 50 % las actividades de IEC por niveles de atencin, en estrecha coordinacin con la Direccin de Promocin de la Salud. El 2009 LA RED DE LABORATORIOS con financiamiento de la cooperacin nacional e internacional, dispondr de infraestructura y equipamiento mejorados, en el 100 % de los laboratorios regionales e intermedios y en el 50 % de los laboratorios de nivel local. 10. A fines del 2009 el 100 % de las Direcciones regionales de salud, tendrn implementado y ejecutado un plan quinquenal de Abogaca.

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11. A fines del 2006 el 100 % de las Direcciones regionales de salud, tendrn implementado un comit coordinador de Coinfeccin TB/VIH con la participacin de ambas estrategias sanitarias, las oficinas de epidemiologa y la sociedad civil. 12. A fines del 2009 el 100 % de las Direcciones regionales de salud, tendrn implementado y ejecutado un plan quinquenal de investigacin operativa y epidemiolgica. OBJETIVO 1.-ASEGURAR LA CONTINUIDAD Y AMPLIACION DE LA ESTRATEGIA DOTS MEDIANTE PLANES PARA DESARROLLO DEL SECTOR SALUD Estrategias: Coordinacin permanente con la Alta Direccin del MINSA lo que permitira la participacin de la estrategia en reuniones con los Directores Generales de las diferentes Direcciones de Salud (DISA) creando espacios donde se realicen actividades de abogaca para que la TB sea siempre un punto de agenda Priorizacin de las Direcciones de Salud considerando: 1. 2. 3. Alta carga de tuberculosis. Vulnerabilidad de: AERT TB, TB MDR, Establecimientos Penitenciarios, Poblaciones Indgenas, Zonas de Frontera y Coinfeccin VIH/TB y Disminucin de bsqueda de S.R. en forma sostenida desde el ao 2000. asignacin de recursos para el control de la TB, potenciando Visitas de supervisin integral y monitoreo a Direcciones de Salud priorizadas. Generar propuestas para la principalmente el componente de supervisin integral en cada Direccin de Salud. Reuniones quincenales con Coordinadores PNT de Direcciones de Salud de Lima y Callao; las que permitiran un monitoreo rpido y a corto plazo de la eficiencia del programa en los niveles operacionales. Reuniones mensuales con Equipos multidisciplinarios ESPyCTB (incluyendo mdico, enfermera, laboratorista y consultor) en cada Direccin de Salud y Redes de Salud de Lima y Callao; optimizando as el sistema de informacin, referencia y contrarreferencia informacion para la accion Incluir en los acuerdos de gestin los siguientes indicadores: Captacion de SR, Control de Contactos, % de Abandonos. Actualizacin de la norma tcnica de la Estrategia Sanitaria vigente desde el 2001 Propiciar la capacitacin de nuevos profesionales de salud (semillero de talentos) que garanticen a futuro la calidad de las prximas gestiones. Capacitacin a los promotores de salud (en el marco del objetivo 1 del Fondo Mundial de Lucha Contra el SIDA y la Tuberculosis) lo que permitir la integracin de los mismos a los Establecimientos de Salud, como aliados en la aplicacin y ampliacin del DOTS y en actividades de Promocin y Prevencin. Realizacin del CURSO INTERNACIONAL DE TB durante el prximo quinquenio de manera ininterrumpida en el mes de Junio.

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Establecimiento del SERVICIO CHAT TB con las DIRESAs del interior del pas, creando un espacio permanente de dilogo, informacin e intercambio de experiencias innovativas. Elaboracin de un plan para la apertura de un sistema de video conferencias con las DIRESAs del interior del pas, el que permitira proporcionar capacitacin a distancia, intercambio de estrategias exitosas e informacin operacional, epidemiolgica, de salud pblica y gerencial.

Asesoria Tcnica a DISAs para mejorar el desempeo operativo, epidemiolgico, de salud publica y de gerencia.

Indicadores: No. de reuniones en las que hubiese participado la estrategia con la alta Direccin MINSA y los Directores Generales de las diferentes DISAs, en relacin al No. de Directores Generales de DISAs sensibilizados respecto a la situacin de la TB en nuestro pas. . No. de Direcciones de Salud con redes y establecimientos de salud priorizados. No. de supervisiones y asistencia tcnica a Direcciones de Salud priorizadas. No. de acuerdos con Directores Generales para que asignen presupuesto a actividades de supervisin o asistencia tcnica especfica a establecimientos priorizados. % de asistencia a Reuniones quincenales de Coordinadores ESCyPTB de Direcciones de Salud de Lima y Callao. % de asistencia de Equipos DISA y Redes de Salud a Reuniones mensuales de Lima y Callao. % de avance mensual de los indicadores de gestin: Captacin de SR, Control de Contactos y % de Abandonos. No. de Promotores Capacitados/ No. de Promotores integrados a las actividades de los establecimientos de salud. Curso Realizado/No. de Profesionales Capacitados. SERVICIO TELEFONICO OPERATIVO TB EN LINEA. Plan de videoconferencia diseado financiado y ejecutado. N de DISAs que reciben asesoria tcnica.

OBJETIVO 2.-REALIZAR LA LOCALIZACION DE LOS CASOS DE TBC EN FORMA PRECOZ Y OPORTUNA A TRAVES DEL EXAMEN GRATUITO DE LOS SRI EN LOS SERVICIOS DE SALUD. Estrategias: Priorizacin de los establecimientos de salud considerando carga de enfermedad tuberculosa y tendencia en descenso de bsqueda de S.R.; misma que sera determinada por las Direcciones de Salud, en base a niveles de complejidad. Planes de ASISTENCIA TECNICA por niveles. Apostar por la estrategia de una Atencion Integral de Calidad en los servicios de salud, la que garantizara la deteccon de los casos sospechos de TB en los diferentes ciclos de vida.

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Propiciar la elaboracin de un PLAN METROPOLITANO MULTISECTORIAL DE CONTINGENCIA PARA EL CONTROL DE LA TB , con la participacin de las Direcciones de Salud de Lima y Callao; las que concentran el 60% de casos TB a nivel del pas.

Coordinacin estrecha con el Laboratorio de Micobacterias del Instituto Nacional de Salud Designacin de un profesional mdico patlogo con experticia en micobacterias, como ente asesor del equipo de gestin, que potencie y fortalezca la organizacin de la red de laboratorios a nivel nacional, incluyendo el control de calidad.

Asesoras tcnicas de profesionales nacionales y extranjeros.

Indicadores: No. de Direcciones de Salud priorizadas para supervisiones integrales y asistencias tcnicas por el nivel central. No. de Redes de Servicios de Salud priorizadas para superviciones integrales y asistencias tcnicas por parte de las Direcciones de Salud. No. de establecimientos de salud priorizados supervisados por redes de salud. % de DISAs y redes con planes de supervisn elaborados y ejecutados. No. de SRI, No de Contactos Examinados, No. de Pacientes Ingresados al PCT mensualmente consolidado por establecimientos, redes y DISAs. Plan de contingencia elaborado y ejecutado No. de Acuerdos con el Laboratorio Nacional de Micobacterias, refrendados por el Jefe del Instituto Nacional de Salud y el Director General de la Direccin General de Salud de las Personas del Ministerio de Salud. No. de laboratorios Regionales e Intermedios visitados. No. de controles de calidad a los laboratorios que realizan baciloscopas. No. de asesoras tcnicas nacionales y externas en bacteriologa de la tuberculosis

OBJETIVO 3 MANTENER LA GRATUIDAD Y SUPERVISION DEL TRATAMIENTO A LOS ENFERMOS CON TBC Estrategias: Coordinacin con la Direccin General de Salud de las Personas, Direccin Ejecutiva de Atencin Integral de Salud, la Direccin Ejecutiva de Gestin Sanitaria y la Direccin General de Medicamentos para hacer seguimiento de las adquisiciones en medicamentos y material de laboratorio para las Direcciones de Salud. Coordinacin con la Direccin Ejecutiva de Gestin Sanitaria, PAAG y DIGEMID para garantizar la provisin oportuna del sistema de suministro de medicamentos e insumos a las Direcciones de Salud. Establecer coordinaciones eficientes y oportunas entre la Estrategia de Control de la Tuberculosis de las DIRESAs y las Direcciones Regionales de Medicamentos (DIREMID).
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Propiciar la participacin activa de los miembros del Comit Permanente en la viavilizacin y acortamiento de los procesos. Constituirnos en ente tcnico de asesoramiento a la DIGEMID en el inminente proceso de traspaso de las drogas antituberculosas de segunda lnea por parte de Socios En Salud (SES), ente ejecutor del Objetivo 3 del Fondo Mundial de Lucha contra el SIDA y la Tuberculosis.

Indicadores: Proporcin de medicamentos e insumos de laboratorio adquiridos/ medicamentos e insumos programados. Proporcin de medicamentos e insumo de laboratorios distribuidos a Direcciones de Salud/ Medicamentos e insumos adquiridos. . No. de Direcciones de Salud desabastecidas de algn medicamento o insumo de laboratorio para tuberculosis No. de asesoras tcnicas brindadas a DIGEMID durante el proceso.

OBJETIVO 4.-FORTALECER LA ESTRATEGIA DOTS PLUS A NIVEL NACIONAL Estrategias: Monitoreo y supervisin a establecimientos de salud con informacin incompleta o inconsistente. Cronograma Anual de Actividades del CER Nacional FORTALECER LA UNIDAD TECNICA en las reas de: Infraestructura, logstica e informtica Evaluacin de resultado de esquemas de retratamiento estandarizados e individualizados por perodos anuales o bianuales y por categoras de ingreso. Acreditacin de profesionales mdicos de los CERIs en el manejo del nuevo Esquema de Retratamiento y del CERN en el manejo de los Esquemas individualizados. Asistencia tcnica externa para acceso a drogas de segunda lnea por el Green Light Committee. Capacitacin a los Promotores de Salud (en el marco del Objetivo 1 del Fondo Mundial) lo que permitira la integracin de los mismos a los establecimientos de salud, como aliados en la aplicacin y ampliacin del DOTS y en actividades de Promocin y Prevencin. Capacitaciones Macroregionales (Lima-Callao, Norte, Centro, Sur y Oriente), para equipos multidisciplinarios en el manejo de TB MDR. Mejorar las condiciones de bioseguridad en establecimientos de salud que se encargan de operativizar las actividades en DOTS plus Indicadores: No. de establecimientos de salud con problemas de informacin (incompleta o inconsistente) No. de Reuniones del CERN

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No. de Reuniones del CERI No. de profesionales mdicos acreditados en el Nivel Nacional e intermedio. Informes tcnicos generados por la Unidad Tcnica No. de Promotores Capacitados / No. de Promotores Integrados a las actividades DOTS PLUS de los establecimientos de salud. No. de Equipos Multidisciplinarios Capacitados. No. Establecimientos que han mejorado sus condiciones de bioseguridad.

OBJETIVO 5.-GARANTIZAR EL DESARROLLO DE UN SISTEMA DE INFORMACION OPERACIONAL Y EPIDEMIOLOGICO, VERAZ OPORTUNO Y DE CALIDAD PARA LA TOMA DE DECISIONES Estrategias: Coordinacin con la Oficina de Gestin Sanitaria del MINSA para cogestionar el sistema de informacin del control de la tuberculosis, garantizando la calidad de la informacin. Fortalecer a travs de acuerdos o convenios la participacin de las Instituciones del Sector Salud en las actividades de control de la tuberculosis, incluyendo la informacin, con su respectiva retroalimentacin, capacitacin, supervisin y asistencia tcnica. Reuniones de evaluacin del ao 2004 y del 1er. Semestre del 2005 Publicacin del Informa anual de Evaluacin de la gestin de la Estrategia Sanitaria Nacional de Prevencin y Control de la Tuberculosis. Coordinacin estrecha con la Direccin de Estadstica e Informtica, la Direccin General de Epidemiologa as como la Estrategia Sanitaria de Control de Enfermedades de Transmisin Sexual y SIDA (CETSS) lo que permitira garantizar la calidad de la data y cogenerar estrategias para el mejoramiento de la informacin. Indicadores: Informacin Operacional, Estudio de Cohortes y otros de 34 Direcciones de Salud coordinados con la Oficina de Gestin Sanitaria y con Control de Calidad. No. de Unidades notificantes en tuberculosis (Puestos de Salud, Centros de Salud, Hospitales, Institutos Especializados y establecimientos de salud del Sector Salud). % de unidades notificantes del MINSA y del resto del Sector Salud que cumplieron con remitir informacin de calidad y de manera oportuna. Reuniones de evaluacin del ao 2004 y del 1er. Semestre del 2005 realizadas. Informe de Evaluacin de la Gestin del ao 2004 y del 1er Semestre del 2005 No. de reuniones de coordinacin y No. de estrategias de mejoramiento cogeneradas entre la Direccin de Estadstica e Informtica, la OGE la estrategia sanitaria CETSS y la estrategia sanitaria nacional TB

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OBJETIVO 6.- ESTABLECER ESTRATEGIAS DE PROMOCION DE LA SALUD A TRAVES DEL DESARROLLO DE LOS COMPONENTES IEC Y PROMOCION SOCIAL Estrategias: Coordinar con las Direcciones de Promocin Social y Gestin de la Calidad para la generacin de un plan conjunto de actividades IEC en TB. Promover eventos de capacitacin en IEC y Promocin Social, involucrando a los nuevos actores sociales: Promotores de salud, autoridades comunales, sociedad civil organizada, personas afectadas, ex pacientes, aliados estratgicos nacionales e internacionales etc. CONFORMACION DEL COMIT STOP TB (ALTO a la TB) PERU Realizacin de un macroevento de Promocin Detener la tuberculosis, nos concierne a todos en el marco del da mundial de lucha contra la TB, concertando el esfuerzo de todos los actores sociales, con el apoyo de los medios masivos de comunicacin (tv, radio, prensa escrita, etc.). Propiciar la realizacin de eventos en el marco del da mundial de lucha contra la TB, segn nivel de complejidad a nivel nacional. Propiciar la participacin conjunta de entidades privadas y pblicas en la organizacin de actividades de la Estrategia. Gestionar la apertura de un servicio telefnico TB EN LINEA el que permitira solucionar en un plazo no mayor de 72 horas cualquier problema tcnico operativo, viabilizando y acortando los procesos para el ingreso de pacientes a los tratamientos diferenciados. Elaboracin del boletn TB (en el marco de actividades del Objetivo 1 del Fondo Mundial de Lucha Contra el SIDA y la Tuberculosis), socializando de este modo la informacin consolidada y sirviendo de palestra para toda actividad o estrategia innovadora generada por el Sector u otros actores sociales. Indicadores: No. de reuniones de coordinacin entre las direcciones de Promocin Social, Gestin de la Calidad y la Estrategia Nacional TB / Plan conjunto elaborado. No. de Eventos de Capacitacin/ No. de Personas Capacitadas determinando grupo poblacional. Macroevento realizado/No. de entidades convocadas participantes No de boletines editados

OBJETIVO 7 PROPICIAR LA INVESTIGACION OPERACIONAL, EPIDEMIOLOGICA Y EN SALUD PUBLICA, PRIORIZANDO AREAS PROBLEMAS COMO SON: TB MDR, COINFECCION TB/VIH , AERT-TB Y POBLACIONES VULNERABLES (TB EN POBLACIONES INDIGENAS , PRISIONES ETC.)

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Estrategias: Coordinacin con el INS, OPS y OMS para inicio del Estudio de Vigilancia de Resistencia a Frmacos Antituberculosos. Coordinacin con OPS, INS, CETSS y Proyecto Viga sobre Estudio de Seroprevalencia de VIH en pacientes con Tuberculosis. Capacitacin acerca de investigaciones especficas a personal involucrado a nivel de Direcciones de Salud y establecimientos participantes. Coordinacin con OPS, OMS y Proyecto Viga para la realizacin del Estudio de Riesgo Annual de Infeccin TB. Indicadores: Protocolo de Vigilancia de la Resistencia a Frmacos Antituberculosos aprobado financiado y ejecutado. Protocolo de estudio de prevalencia de VIH/SIDA en pacientes con tuberculosis aprobado, financiado y ejecutado. No. de Personal Capacitado en investigaciones aprobadas. Protocolo del RAI aprobado, financiado y ejecutado.

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