Anda di halaman 1dari 6

DROWNING (TENGGELAM) DAN NEAR DROWNING (HAMPIR TENGGELAM)

A. DEFINISI
Drowning: kematian akibat asfiksia dalam 24 jam pada penderita yang tenggelam Near drowning: penderita tenggelam yang selamat dari episode akut setelah 24 jam periode menyelam dan berisiko besar mengalami disfungsi organ berat dengan mortalitas tinggi

B. TANDA KHAS/GOLDEN DIAGNOSIS


Tanda tenggelam: basah, hilang kesadaran, batuk, sesak, wheezing, muntah, aritmia, hipoksia, asfiksia, aspirasi

C. KLASIFIKASI
Berdasarkan suhu air: warm-water injuries: bila tenggelam dalam air bersuhu 20C/> cold-water injury: suhu air <20C very-cold-water drowning: suhu air 5C/< berdasarkan jenis air: Air tawar/freshwater injury - Paru besar, ringan - Relative kering - Bentuk biasa - Merah pucat, emfisematous - Krepitasi ada - Busa banyak - Dikeluarkan dari thoraks tapi kemps - Mati dalam 5 menit, 40 ml/kgBB - Resusitasi aktif - Transfusi PRC - Darah: 1 Bj 1,055 2 Hipotonik 3 Hemodilusi/hemolisis 4 Hipervolemia 5 Hiperkalemia 6 Hiponatremia 7 Hipoklorida Air laut/salt-water submersion injury - Paru besar, berat -Basah -Bentuk besar, overlapping -Ungu biru, permukaan licin -Krepitasi tidak ada -Busa sedikit, cairan banyak - Dikeluarkan dari thoraks akan mendatar dan ditekan akan cekung -Mati dalam 5-10 menit, 20 ml/kgBB -Resusitasi mudah - Transfusi plasma - Darah: 1 BJ 1,0595-1,0600 2 Hipertonik 3 Hemokonsentrasi, edema paru 4 Hipovolemia 5 Hipokalemia 6 Hipernatremia 7 Hiperklorida klasifikasi mati tenggelam: berdasarkan posisi mayat, yaitu : Submerse drowning: mati tenggelam dengan posisi sebagian tubuh mayat masuk ke dalam air, seperti bagian kepala mayat. Immerse drowning: mati tenggelam dengan posisi seluruh tubuh mayat masuk ke dalam air.

berdasarkan penyebabnya, yaitu : Dry drowning: mati tenggelam dengan inhalasi sedikit air, menimbulkan penutupan glotis akibat aliran balik, selain apnea. Wet drowning(mayoritas kasus): mati tenggelam dengan inhalasi banyak air. Aspirasi cairan pada awalnya, menyebabkan laringospame dan muntah-muntah. Asfiksia yang terjadi menyebabkan glotis melemas, memungkinkan masuknya cairan ke dalam paru.

D. ETIOLOGI
Penyebab primer Penyebab sekunder: 1. kejang 2. trauma kepala/spinal 3. aritmia jantung 4. hipotermia 5. alcohol dan obat 6. sinkop 7. apnea 8. hiperventilasi 9. hipoglikemia 10. bunuh diri berdasarkan usia dan tempat kejadian: 1. infants <1 tahun di ember (bucket) dan bathtub akibat child abuse 2. children 1-5 tahun di kolam renang 3. young adults 15-19 tahun di kolam, danau, sungai, laut. Berhubungan dg boating dan alcohol penyebab kematian pada kasus dry drowning, yaitu : 1. Spasme laring (menimbulkan asfiksia). 2. Vagal reflex / cardiac arrest / kolaps sirkulasi. penyebab kematian pada kasus wet drowning, yaitu : 1. Asfiksia. 2. Fibrilasi ventrikel pada kasus tenggelam dalam air tawar. 3. Edema paru pada kasus tenggelam dalam air asin (laut). E. EPIDEMIOLOGI kematian anak 40-50% banyak terjadi di kolam renang. (sungai. Rawa, danau, pantai rekreasi) Laki-laki 4x>> rasio 12:1 cz tingkah laku masa remaja (adolescence), sering terlibat boat-related drowning, dan penggunaan alcohol 3,22 per 100.000 kematian pada anak < Biasanya korban meninggalkan perlengkapannya, Kita dapat temukan suicide note, Kedua tangan/kaki korban diikat ya Biasanya tangan korban diikat yang tidak mungkin dilakukan oleh korban, Kadang-kadang dapat kita temukan tanda-tanda kekerasan sebelum korban ditenggelamkan. Bunuh diri sulit kita ketahui cara kematian korban karena mayatnya sudah membusuk dalam air. Pembunuhan bukti aspirasi, edema pulmo, atelektasis, benda asing, evaluasi penempatan endotrakea tube CT scan kepala dan servikal bila curiga trauma Extremity, abdominal, pelvic imaging bila ada indikasi Echocardiography jika ada disfungsi miokard

I. DD Kecelakaan (paling sering Kapal tenggelam. Serangan asma datang saat korban sedang berenang.) Undeterminated aspartate aminotransferase dan alanine aminotransferase Renal function tests (BUN, creatinine) Drug screen and ethanol level Continuous pulse oximetry and cardiorespiratory monitoring Cardiac troponin I testing urinalisis b. Imaging Foto thoraks prothrombin time, partial thromboplastin time, fibrinogen, D-dimer, fibrin Serum elektrolit, glukosa, laktat, factor koagulasi Liver enzymes methemoglobinemia dan carboxyhemoglobinemia CBC 4 tahun dan remaja 15-24 tahun c. EKG d. Kateter swan-ganz untuk monitor cardiac output dan hemodinamik pada pasien dg status CV tidak stabil atau pasien yang membutuhkan pengobatan inotropic multiple dan vasoaktif e. pemeriksaan khusus pada kasus mati tenggelam (drowning), yaitu : Percobaan getah paru (lonset proef). Pemeriksaan diatome (destruction test). Penentuan berat jenis (BD) plasma. Pemeriksaan kimia darah (gettler test).

F. MANIFESTASI KLINIS Asimtomatik Basah Turun kesadaran sampai koma Cemas Hipotermia/hiper. pernapasan 1. Batuk 2. takipnea 3. Dyspnea 4. apnea 5. Wheezing 6. Sianosis 7. Nyeri retrosternal 8. Sputum 9. Berbuih dan kemerahan 10. Ronki kedua paru cardiovascular 1. Bradikardi/takikardi 2. Hipotensi 3. Syok 4. Aritmia (ventricular takikardi, ventricular fibrilasi) Oliguri-anuria (albuminuria, hemoglubinuria, hematuria) Muntah, diare Meninggal, tandanya: Pemeriksaan luar a. Kulit tubuh mayat terasa basah, dingin, pucat dan pakaian basah. b. Lebam mayat biasanya sianotik kecuali mati tenggelam di air dingin berwarna merah muda. c. Kulit telapak tangan/telapak kaki mayat pucat (bleached) dan keriput (washer woman's hands/feet). d. Kadang-kadang terdapat cutis anserine/goose skin pada lengan, paha dan bahu mayat. e. Terdapat buih putih halus pada hidung atau mulut mayat (scheumfilz froth) yang bersifat f. melekat. g. Bila mayat kita miringkan, cairan akan keluar dari mulut/hidung. h. Bila terdapat cadaveric spasme maka kotoran air/bahan setempat berada dalam genggaman tangan mayat. Pemeriksaan dalam a. Paru-paru mayat membesar dan mengalami kongesti. b. Saluran napas mayat berisi buih. Kadang-kadang berisi lumpur, pasir, atau rumput air.

c. Lambung mayat berisi banyak cairan. d. Benda asing dalam saluran napas masuk sampai ke alveoli. e. Organ dalam mayat mengalami kongesti. G. PATOFISIOLOGI H. PENEGAKAN DIAGNOSIS 1. anamnesis a. tempat tenggelam b. kapan tenggelam c. sudah berapa lama tenggelam d. penyebab tenggelam e. riwayat trauma f. riwayat penyakit: kejang, penyakit jantung, sinkop, dehidrasi, hipotermia, hipoglikemia g. riwayat pengobatan: obat, alkohol 2. pemeriksaan fisik a. KU: cemas b. Vitalsign: bradi/takikardi, hipo/hipertermia c. Gejala lain: batuk, sesak, wheezing, muntah, aritmia, tanda trauma d. Hidup/mati, cari tanda kematian 3. pemeriksaan penunjang a. laboratorium ABG + oksimetri jangan gunakan mask/nasal CPAP bila ada riwayat emesis, penggunaan alcohol dan obat Nebulizer continuous positive airway pressure (CPAP) high levels of positive end-expiratory pressure (PEEP) cz compliance buruk akibat edema pulmo bila air dimuntahkan posisikan korban miring ke kiri untuk mencegah aspirasi O2 100% Ventilasi tekanan tinggi cari tanda2 kekerasan J. PENATALAKSANAAN 1. primery survey a. Airway Airway dan control servikal. Finger-sweep maneuver bila terlihat debris di orofaring Serap air dengan kain (jangan tissue!!) Heimlich maneuver/abdominal thrust kontroversi, tidak efektif mengeluarkan cairan yang teraspirasi b. Breathing Beri napas buatan langsung setelah kepala korban keluar dari air. Tidak perlu menunggu seluruh badan keluar dari air yang mungkin dilakukan sendiri oleh korban, Kadang-kadang tubuh korban diikatkan bahan pemberat. Child abuse (physical dan sexual abuse) <5 years: 1.25-2.5 mg q4-6h prn >5 years: as in adults 1.25-2.5 mg diluted in 2-5 mL sterile saline or water c. Circulation Raba denyut nadi, bila berhenti beri kompresi dada (tidak efektif dalam air) Air laut beri koloid, plasma Air tawar kurangi cairan d. Disability Tentukan GCS, nilai pupil e. Exposure Buka pakaian penderita, Cegah hipotermia

2. tambahan primary survey a. pasang monitor EKG bila usaha napas buruk, perubahan sensorium, hipoksemia berat, asidosis berat, distres napas signifikan b. intubasi endotrakea + ventilasi mekanik untuk membuang air dan debris c. nasogastic tube (orogastric bila trauma kepala/wajah) d. kateter urin untuk ukur CVP, infus, ambil contoh darah e. kateter vena sentral untuk analisis gas darah, tekanan darah arteri f. kateter arteri g. pulse oksimetri bila hipotermia, hemodinamic tidak stabil, cardiac arrest h. rewarming konvektif/ forced-air warming 1C/jam teknik cardiopulmonary bypass (CPB) veno hemodialisis 5-10C/jam bila persisten hipotermia, untuk memperbaiki fx neurology, compromise respirasi akibat kurang respon terhadap ventilasi mekanik/frekuensi tinggi Extracorporeal membrane oxygenation (ECMO) untuk membuang benda asing yang teraspirasi/muntah i. Bronchoscopy pada trauma otak/ lesi massa (hematoma)j. Monitor tekanan intracranial 3. resusitasi fungsi vital dan reevaluasi 4. secondary survey a. anamnesis alergi, medikasi, past illness, last meal, environtment (AMPLE) b. pemeriksaan fisik 1. kepala 2. leher 3. Thoraks spinal injury 4. punggung 5. abdomen 6. perineum, genital 7. neurologi 8. observasi 4-6 jam bila pemeriksaan normal, GCS 13/>, pulse oximetri >94% 9. GCS 12/< monitor jantung, suhu, PaO2 >60mm Hg, CXR, lytes (hyponatremia), intubation PEEP(positive end-expiratory pressure). c. terapi definitive Metabolic Acidosis pH > ventilation dan IV hydration7.1 pH < air hangat, persisten kardiak arrest dari pertolongan pertama sampai transport ke RS 35-60% meninggal di emergency Korban yang selamat 60-100% punya long-term neurologic sequelae. Pada anak yang dirawat di PICU 30% meninggal, 10-30% rusak otak berat Faktor yang mempengaruhi prognosis:

1. lama tenggelam 2. suhu air 3. adanya kontaminasi air 4. kesehatan dan usia penderita 5. kecepatan penatalaksanaan 6. +/- refleks menyelam 7. asidosis metabolik berat 8. asistol saat tiba di emergensi 9. GCS neurologi intak, tenggelam di air dingin (terjadi penurunan metabolisme sampai 30% dari normal), bernapas spontan di emergensi Buruk bila compromise respirasi persisten tranfer ke rehabilitasi bila ada kerusakan neurologi berat K. PROGNOSIS Baik bila disritmia, disfungsi miokard konsultasi pulmonary bila ada trauma kepala, spinal, hematoma, aneurisma, obses otak konsultasi cardiologi bila ada deficit neurology menetap, kejang konsultasi neurosurgey dopamine, dobutamin d. rujuk konsultasi neurology Sodium Bicarbonate Antibiotik spektrum luas (metronidazol) inotropik 7.1 < kram bila ingin menyelam: 1. jangan melebihi kedalaman dan jangka waktu yang diberikan 2. jangan pemanasan berlebihan sebelum menyelam 3. jangan menyelam ulang sebelum cukup istirahat 4. bila menyelam cz terisap air dingin merangsang vagal M. PENCEGAHAN Edukasi Belajar berenang Anak2 dijaga dan sering dilihat Buat pagar pembatas kolam Bila ingin berenang: 1. jangan di tempat yang telah diberi tanda larangan 2. jangan seorang diri, malam hari 3. jangan adu kecepatan renang turun kemampuan berenang, bernapas, dan kesadaran bila tertelan banyak air tawar 2. Hiperkalemia 3. Edema paru 4. Fibrilasi ventrikel Di air laut 1. Hipoalbumin 2. Hipernatremia 3. Edema paru 4. Kolaps PD 5. Rusak tubulus ginjal akibat hipoksia Di air dingin 1. Hipotermia 5 dan pupil dilatasi menetap saat tiba di emergensi L. KOMPLIKASI 1. Asfiksia 2. Hipoksia 3. Hiperkarbia 4. Asidosis metabolic 5. Asidosis respiratorik 6. DIC 7. sepsis hemolisis 8. pneumonia 9. abses otak 10. osteomyelitis 11. infeksi jar lunak 12. Neurologic injury 13. Pulmonary edema dan ARDS 14. Secondary pulmonary infection 15. Multiple organ system failure 16. Acute tubular necrosis (secondary to hypoxemia) 17. Myoglobinuria 18. Hemoglobinuria 19. gagal ginjal Di air tawar 1. Hiponatremia > istirahat diperpanjang sampai 24 jam1x boleh pergi naik pesawat terbang5. istirahat minimal 12 jam dari penyelaman terakhir bila ingin berlayar: 1. periksa kelengkapan perahu: dayung cadangan, pelampung, perlengkapan kebakaran 2. bila perahu terbalik, tetap pegangan dg perahu 3. jangan minum obat/alkahol saat berlayar pelatihan CPR untuk orangtua dan pemilik kolam renang