GANGGUAN MOOD (AFEKTIF) Gangguan mood pada anak-anak dan remaja telah semakindikenali dan diperhatikan selama beberapa

dekade terakhir. Selama banyak generasi, kesedihan dan keputusasaan telah diketahui terjadi pada anak-anak dan remaja, tetapi konsep tentang gangguan mood memerlukan waktu yang lebih lama untuk diterima secara umum. Suatu kriteria gangguan mood pada masa anak-anak dan remaja adalah suatu kekacauan mood, seperti depresi atau elasi. Disamping itu, iritabilitas dapat merupakam tanda suatu gangguan mood pada anakanak atau remaja.

GANGGUAN MOOD Gangguan mood adalah suatu kelompok kondisi klinis yang ditandai oleh hilangnya perasaan kendali dan pengalaman subjektif adanyan penderitaan berat. Pasien dengan mood yang meninggi disebut mania, menunjukan sikap yang meluap-luap, gagasan yang meloncatloncat (flight of ideas), penurunan kebutuhan tidur, peninggian harga diri, dan gagasan kebesaran. Pasien dengan mood terdeprsi (yaitu depresi) merasakan hilangnya energi-energi dan minat, perasaan bersalah, kesulitan berkonsentrasi, hilangnya nafsu makan, dan pikiran tentang kematian atau bunuh diri. Tanda dan gejala lain dari gangguan mood adalah perubahan tingkat aktivitas, kemampuan kognitif, pembicaraan, dan fungsi vegetatif seperti tidur, nafsu makan, aktivitas seksual, dan irama biologis lainnya. Perubahan tersebut hampir selalu menyebabkan gangguan interpersonal, sosial dan pekerjaan. Dua gangguan mood utama adalah gangguan depresif berat dengan gangguan bipolar I. Gangguan depresif berat dan gangguan bipolar I sering kali dinamakan gangguan afektif, tetapi patologi utama di dalam gangguan tersebut adalah mood, yaitu keadaan emosional saat itu. Pasien yang menderita hanya episode depresif dikatakan mengalami gangguan depresif berat, sering kali disebut depresi unipolar. Pasien dengan episode manik dan depresif dan pasien dengan episode manik saja dikatakan menderita gangguan bipolar I. Sekurangnya tiga teori membicarakan hubungan antara gangguan depresif berat dan gangguan bipolar I. Hipotesis yang paling diterima, yang didukung oleh beberapa jenis penelitian genetika dan biokimiawi, menyatakan bahwa gangguan bipolar I adalah dua gangguan yang berbeda. Beberapa peneliti telah mengajukan bahwa gangguan bipolar I adalah ekspresi yang lebih berat dari proses patologis yang sama dengan yang ditemukan

pada gangguan depresif berat. Hipotesis ketiga adalah depresi dan manik merupakan dua eksterm dari kesatuan pengalaman emosional; pengertian tersebut tidak didukung oleh pengamatan klinis yang sama dimana banyak pasien memiliki keadaan campuran dengan ciri baik terdepresi maupun manik. Dua gangguan mood tambahan, gangguan distimik dan gangguan siklotimik. Gangguan distimik dan gangguan siklotimik masing-masing ditandai oleh adanya gejala yang jurang parah daripada gejala gangguan depresif berat dan gangguan bipolar I. DSM IV telah menyusun gangguan mood tambahan, gangguan-gangguan tersebut adalah sindrom yang berhubungan dengan depresi (gangguan depresif ringan [minor depresif disorder], gangguan deppresif singkat rekuren, dan gangguan dismorfik premenstuasi) dan gangguan yang berhubungan dengan gangguan bipolar I (gangguan bipolar II). Gangguan bipolar II ditandai oleh adanya episodde depresif berat yang berganti-ganti dengan episode hipomania-yaitu, episode gejala manik yang tidak memenuhi kriteria lengkap untuk episode manik uamg ditemukan pada gangguan bipolar I. Diagnosis gangguan mood tambahan adalah termasuk gangguan mood akibat zat dan gangguan mood yang tidak ditentukan lain. Mood mungkin normal, meninggi, atau terdepresi. Orang normal mengalami berbagai macam mood dan memiliki ekspresi afektif yang sama luasnya; mereka merasa mengendalikan, kurang lebih, mood dan afeknya. Epidemiologi Gangguan depresif berat adalah suatu gangguan yang sering, dengan prevalensi seumur hidup adalah kira-kira 15persen, kemungkinan setinggi 25 persen pada wanita. Insidensi gangguan depresif berat juga lebih tinggi daripada biasanya pada pasien perawatan primer, yang mendekati 10 persen, dan pada pasien medis rawwat inap, yang mendekati 15 persen. Gangguan bipolar I adalah gangguan yang lebih jarang dari pada gangguan epresif berat, dengan prevalensi seumur hidup adalah 2 persen, sama dengan angka untuk skozofrenia. Jenis Kelamin Pada pengamatan yang hampir universal, terlepas dari kultur atau negara, terdapat prevalensi gangguan depresif berat yang dua kali lebih besar pada wanita dibandingkan lakilaki. Alasan adanya perbedaan telah didalikan sebagai melibatkan perbedaan hormonal, efek kelahiran, perbedaan stressor psikososial bagi wanita dan bagi laki-laki, dan model

Usia Pada umumnya, onset gangguan bipolar I adalah lebih awal daripada onset gangguan depresif berat. Usia onset untuk gangguan bipolar I terentang dari masa anak-anak (seawalnya usia 56 tahun) sampai 50 tahun bahkan lebih lanjut pada kasus yang jarang, dengan rata-rata usia adalah 30 tahun. Rata-rata usia onset untuk gangguan depresif berat adalah kira-kira 40 tahun; 50 persen dari semua pasien mempunyai onset antara usia 20-50 tahun. Gangguan depresif berat juga mungkin memiliki onset selama masa anak-anak atau lanjut usia, walaupun hal tersebut jarang terjadi. Beberapa data epidemiologis baru-baru ini menyatakan insidensi gangguan depresif berat mungkin meningkat pada orang-orang yang berusia kurang dari 20 tahun. Hal tersebut mungkin berhubungan dengan meningkatnya penggunaan alkohol dan zat lain pada kaelompok usia tersebut. Status Perkawinan Pada umumnya gangguan depresif berat terjadi paling sering pada orang yang tidak memiliki hubungan interpersonal yang erat atau yang bercerai atau berpisah. Gangguan bipolar I adalah lebih sering pada orang yang bercerai dan hidup sendirian dari pada orang yang menikah. Diagnosis Gangguan Depresif Berat KRITERIA UNTUK Episode Depresif Berat A. Lima atau lebih gejala berikut telah ditemukan selama periode dua minggu yang sama dan mewakili perubahan dari fungsi sebelumnya, sekurangnya satu dari gejala adalah salah satu dari (1) mood terdepresi atau (2) hilangnya minat atau kesenangan. Catatan: jangan memasukan gejala yang jelas karena suatu kondisi medis umum, atau waham atau halusinasi yang tidak sesuai dengan mood. (1) Mood terdepresi hampir sepanjang hari, hampir setiap hari, seperti yang ditunjukan oleh laporan subjektif (misalnya merasa sedih atau kosong) atau pengamatan yang dilakukan orang lain (misalnya tampak sedih). Catatan: pada anak-anak dan remaja dapat berupa mood yang mudah tersinggung.

(2) Hilangnya minat atau kesenangan secara jelas dalam semua, atau hampir semua, aktivitas sepanjang hari, hampir setiap hari ( seperti yang ditunjukan oleh keterangan subjektif atau pengamatan yang dilakukan orang lain). (3) Penurunan berat makan yang bermakna jika tidak melakukan diet atau penambahan berat badan (misalnya, perubahan berat badan lebih dari 5% dalam satu bulan), atau penurunan atau peningkatan nafsu makan hampir setiap hari. Catatan, pada anak-anak pertimbangna kegagalan unutk mencapai pertambahan berat badan diharapkan. (4) Insomnia atau hipersomnia hampir setiap hari (5) Agitasi atau retardasi psikomotor hampir setiap hari (dapat dilihat oleh orang lain, tidak semata-mata perasaan subjektif adanya kegelisahan atau menjadi lamban) (6) Kelelahan atau hilangnya energi hampir setiap hari (7) Perasaan tidak berharga atau rasa bersalah yang berlebihan atau tidak tepat (mungkin bersifat waham) hampir setiap hari (tidak semata-mata mencela diri sendiri atau menyalahkan karena sakit) (8) Hilangnya kemampuan untuk berfikir atau memusatkan perhatian, atau tidak dapat mengambil keputusan, hampir setiap hari (baik oleh keterangan subjektif atau seperti yang dilihat oleh orang lain) (9) Pikiran akan kematian yang rekuren (bukan hanya takut mati), ide bunuh diri yang rekuren tenpa rencana spesifik, atau usaha bunuh diri atau rencana khusus untuk melakukan bunuh diri. B. Gejala tidak memenuhi kriteria untuk episode campuran C. Gejala menyebabkan penderitaan yang bermakna secara klinis atau gangguan dalam fungsi sosial, pekerjaan, atau fungsi penting lain D. Gejala bukan karena efek fisiologis langsung dari suatu zat (misalnya, obat yang disalahgunakan, suatu medikasi) atau suatu kondisi medis umum (misalnya, hipotiroidisme) E. Gejala tidak lebih baik diterangkan oleh Dukacita, yaitu setelah kehilangan orang yang dicintai, gejala menetap lebih dari 2 bulan atau ditandai oleh gangguan fungsional yang jelas, preokupasi morbid dengan rasa tidak berharga, ide bunuh diri, gejala psikotik, atau retardasi psikomotor.
#tabel dari DSM-IV, Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorder, ed.4. Hak cipta American Psycotic Association, Washington, 1994.

Adanya ciri psikotik pada gangguan depresif berat mencerminkan penyakit yang parah dan merupakam indikator prognostik yang buruk. Faktor berikut ini telah dihubungkan dengan prognosis yang buruk: durasi episode yang lama, disosiasi temporal antara gangguan mood dan gejala psikotik, dan riwayat penyesuaian sosial premorbid yang buruk. GANGGUAN BIPOLAR I Dalam daftar kriteria diagnostik DSM-IV gangguan bipolar I yang terpisah untuk suatu episode manik tunggal dan tipe spesifik episode rekuren, didasarkan pada gejala yang pada gejala episode yang terakhir. Memerlukan adanya suatu periode mood abnormal yang terpisah yang berlangsung sekurangnya satu minggu. Penandaan gangguan bipolar I adalah serupa dengan apa yang dikenal sebagai gangguan bipolar yaitu suatu sindrom dengan kumpulan gejala mania yang lengkap selama perjalanan gangguan. DSM-IV sekarang telah meresmikan kriteria diagnostik untuk suatu gangguan yang dikenal sebagai gangguan bipolar II; gangguan ini ditandai oleh adanya episode depresif dan dan episode hipomanik selama perjalanan gangguan- yaitu, episode gejala manik yang tidak sangat memenuhi kriteria diagnostik untuk sindrom manik lengkap. Kriteria Diagnostik untuk Gangguan Bipolar I, Episode Paling Akhir Depresi A. Sekarang (atau paling akhir) dalam episode depresif berat B. Sebelumnya telah terdapat sekuangnya satu episode manik atau episode campuran C. Gejala mood dalam kriteria A dan B tidak lebih baik diterangkan oleh gangguan skizoafektif dan tidak bertumpang tindih dengan gangguan skizofrenia, gangguan selusional, atau gangguan psikotik yang tidak ditentukan. GAMBARAN KLINIS Terdapat dua pola gejala dasar pada gangguan mood yaitu depresi dan mania. Episode depresif dapat terjadi pada gangguan depresif berat dan gangguan bipolar I. Episode Depresif Suatu mood depresi dan hilangnya minat atau kesenangan merupakan gejala utama dari depresi. Pasien mungkin mengatakan bahwa mereka merasa murung, putus asa, dalam kesedihan, atau tidak berguna. Bagi pasien mood depresi seringkali memiliki kualitas yang terpisah yang membedakannya dari emosi normal kesedihan atau duka cita. Pasien sering kali menggambarkan gejala depresi sebagai suatu rasa nyeri emosional yang menderita sekali.

Pasien terdepresi kadang-kadang mengeluh tidak dapat menangis, suatu gejala yang menghilang saat mereka membaik. Kira-kira duapertiga dari semua pasien terdepresi merenungkan bunuh diri, dan 10 dari 15 persennya melakukan bunuh diri. Tetapi pasien terdepresi kadang-kadang tampak tidak menyadari depresinya dan tidak mengeluh suatu gangguan mood, walaupun mereka menunjukan penarikan diri dari keluarga, teman, dan aktivitas yang sebelumnya menarik diri mereka. Hampir semua pasien terdepresi (97%) mengeluh adanya penurunan energi yang menyebabkan kesulitan alam menyelesaikan tugas sekolah dan pekerjaan, dan penurunan motivasi untuk mengambil proyek baru. Kira-kira 80% pasien mengeluh susah tidur, khususnya terbangun pada dini hari (yaitu, insomnia terminal) dan sering terbangun pada malam hari, selama mana mereka mungkin merenungkan masalahnya. Banyak pasien mengalami penurunan nafsu makan dan penurunan berat badan. Tetapi beberapa pasien mengalami peningkatan nafsu makan, penambahan berat badan, dan tidur yang bertambah. Pasien tersebut diklasifikasikan di dalam DSM-IV sebagai memiliki ciri atipikal dan juga dikenal sebagai memiliki disforia histeroid. Pada kenyataannya, kecemasan merupakan gejala yang sering pada depresi, yang mengenai sebanyak 90% pasien depresi. Gejala vegetatif lainnya adalah menstruasi yang tidak normal dan penurunan minat dan kinerja di dalam aktifitas seksual. Masalah seksual dapat menyebabkan rujukan tidak tepat, seperti pada konseling perkawinan dan terapi seks, jika klinisi gagal mengenali gangguan depresif yang mendasari. Kecemasan (termasuk serangan panik), penyalahgunaan alkohol, dan keluhan somatik (seperti konstipasi dan nyeri kepala) sering kali mempersulit pengobatan depresi. Kira-kira 50% dari semua pasien mengambarkan suatu variasi diurnal dari gejalamya, dengan suatu peningkatan keparahan di pagi hari dan gejala meringan di malam hari. Gejala kognitif adalah laporan subjektif yang berupa ketidakmampuan berkonsentrasi (84% pasien di dalam satu penelitian) dan gangguan dalam berpikir (67% pasien pada penelitian lain). Depresi lebih sering terjadi pada usia lanjut dibandingkan pada populasi umum. Berbagai penelitian telah melaporkan data bahwa depresi pada usia lanjut mungkin berhubungan dengan status sosioekonomi rendah, kematian pasangan, penyakit fisik yang menyertai, dan isolasi sosial. Episode Manik

Suatu mood yang meningkat, meluap-luap, atau lekas marah merupakan tanda dari episode manik. Mood yang meningkat berupa euforik dan sering kali infeksius, kaddangkadang menyebabkan penyangkalan transfersi-balik dari penyakit oleh klinisi yang tidak berpengalaman. Walaupum orang yang tidak biasanya, mereka yang mengetahui pasien mengenalinya sebagai abnormal. Selain itu, mood mungkin mudah tersinggung, khususnya jika rencana pasien yang sangat ambisius terancam. Seringkali, seorang pasien menunjukan suatu perubahan mood yang utama dari euforia awal pada perjalanan penyakit menjadi lekas marah dikemudian waktu. Sifat impulsif dari banyak pasien disertai dengan suatu pendirian keyakinan dan tujuan. Pasien sering kali terokupasi oleh gagasan agama, politik, finansial, seksual, atau penyiksaan yang dapat berkembang menjadi sistem waham yang kompleks. Kadang-kadang, pasien manik menjadi teregrasi dan bermain dengan urine dan fesesnya. PEMERIKSAAN STATUS MENTAL Episode Depresif Deskripsi umum. Retardasi psikomotor menyeluruh merupakan gejala yang paling umum, walaupun agitasi psikomotor juga sering ditemukan, khususnya pada pasien lanjut usia. Menggenggamkan tangan dan menarik-narik rambut merupakan gejala agitasi yang paling umum. Secara klasik, pasien depresi memiliki postur yang membungkuk, tidak terdapat pergerakan spontan, dan pandangan mata yang putus asa dan memalingkan pandangan. Pada pemeriksaan fisik, pasien terdepresi menunjukan gejala retardai psikomotor yang jelas yang mungkin tampak serupa sengan pasien skizofrenia katatonik. Kenyataan tersebut dikenali dalam DSM-IV dengan dimasukannya gejala pemberi sifat (qualifier) dengan ciri katatonik untuk beberapa gangguan mood. Mood, afek, dan perasaan. Depresi merupakan gejala penentu, walaupun kira-kira setengah pasien menyangkal perasaan depresif dan tidak tampak terddepresi secara khusus. Pasien tersebut sering kali dibawa oleh anggota keluarganya atau teman kerjanya karena penarikan sosial dan penurunan aktivitas secara menyeluruh. Bicara. Banyak pasien terdepresi menunjukan suatu kecepatan dan volume bicara yang menurun, berespon terhadap pertanyaan dengan kata tunggal dan menunjukan respon yang melambat terhadap pertanyaan. Secara sederhana pemeriksa mungkin harus menunggu dua atau tiga menit untuk mendapatkan suatu respons terhadap suatu pertanyaan.

Gangguan persepsi. Pasien terdepresi dengan waham atau halusinasi dikatakan menderita episode depresif berat dengan ciri psikotik. Beberapa klinisi juga mengguakan istilah depresi psikotik untuk pasien terdepresi yang jelas teregrasi-membisu, tidak mandi, berpakaian kotor-bahkan tanpa adanya waham atau halusinasi. Pasien tersebut kemungkinan lebih baik digambarkan sebagai memiliki ciri katatonik. Waham dan halusinasi yang sesuai dengan mood terdepresi dikatakan sesuai mood (mood-congruent). Waham sesuai mood pada seorang pasien terdepresi adalah waham bersalah, memalukanm tidak berguna, kemiskinan, kegagalan, kejar, dan penyakit somatik terminal (sebagai contoh, kanker dan otak yang membusuk). Isi waham atau halusinasi tidak sesuai dengan mood (mood-incongruent) adalah tidak sesuai dengan mood terdepresi. Waham tidak sesuai dengan mood pada seorang pasien terdepresi adalah tema kebesaran berupa tenaga, pengetahuan, dan harga diri yang melambung- sebagai contoh keyakinan bahwa seseorang dikejar-kejar karena ia adalah Mesias. Halusinasi juga terjadi pada episode depresif berat dengan ciri psikotik tetapi relatif jarang. Pikiran. Pasien terdepresi biasanya memiliki pandangan negatif tentang dunia dan dirinya sendiri. Isi pikiran mereka sering kali melibatkan perenungan tentang kehilangan, bersalah, bunuh diri, dan keamtian. Kira-kira 10% dari semua pasien depresi memiliki gejala jelas gangguan berpikir, biasanya penghambatan pikiran (thought blocking) dan kemiskinan isi pikiran yang melanda. Sensorium dan Kognisi ORIENTASI. Pasien yang paling terdepresi berorientasi terhadap orang, tempat, dan waktu, walaupun beberapa pasien mungkin tidak memiliki cukup energi atau minat untuk menjawab pertanyaan tentang hal tersebut selama suatu wawancara. DAYA INGAT. Kira-kira 50-70 % dari semua pasien terdepresi memiliki suatu gangguan kognitif yang sering kali dinamakan psudodemensia depresif. Pasien tersebut sering kali mengeluh gangguan konsentrasi dan mudah lupa. Pengendalian Impuls. Kira-kira 10 sampai 15% dari semua pasien terdepresi melakukan bunuh diri, dan kira-kira duapertiga memiliki gagasan bunuh diri. Pasien terdepresi dengan ciri psikotik kadang-kadang berpikiran membunuh orang lain yang terlibat di dalam sistem wahamnya. Tetapi, pasien terdepresi yang paling parah sering kali tidak memiliki motivasi atau energi untuk bertindak didalam cara impulsif atau menyerang. Pasien dengan gangguan

depresif derada pada resiko yang meninggi untuk melakukan bunuh diri saat mereka mulai membaik dan menapatkan kembali energi yang diperlukan untuk merencanakan dan melakukan suatu bunuh diri (bunuh diri paradoksial; paradoxial suicide). Biasanya tidak bijaksana secara klinis untuk memberikan sejumlah besar peresepan antidepresan pada pasien terdepresi, khususnya obat trisiklik, pada saat dipulanghkan dari rumah sakit. Pertimbangan dan Tilikan. Pertimbangan pasien paling baik dinilai dengan meninjau kambali tindakan mereka belum lama berselang dan perilaku mereka selama wawancara, tilikan pasien terdepresi terhadap gangguannya seringkali berlebihan; mereka terlalu menekankan gejalanya, gangguannya, dan masalah hidupnya. Adalah sukar untuk meyakinkan pasien tersebut bahwa perbaikan adalah dimungkinkan. Reliabilitas. Semua informasi yang didapatkan dari pasien terdepresi terlalu menonjolkan hal yang buruk dan menekan yang baik. Kekeliruan klinis yang sering adalah mempercayai tanpa ditawar-tawar lagi seorang pasien terdepresi yang menyatakan bahwa percobaan medikasi antidepresan yang sebelumnya tidak berhasil. Pernyataan itu mungkin palsu, dan memerluka konfirmasi dari sumber lain. Dokter psikiatrik tidak boleh memandang kekeliruan informasi pasien sebagai disengaja, karena pemberian informasi yang memberikan harapan tidak dimungkinkan bagi seseorang yang berada didalam keadaan pikiran terdepresi. GANGGUAN BIPOLAR Klinisi telah lama melaporkan bahwa ada beberapa pasien gejala utama tampaknya adalah episode depresif, tetapi perjalanan gangguan diselingi oleh episode gejala manik ringan (yaitu, episode hipomanik). Gangguan tersebut telah dinamakan gangguan bipolar II dan gangguan depresif berat dengan episode hipomanik. GANGGUAN BIPOLAR II Gangguan bipolar II, atau disebut episode depresif berat rekuren dengan hipomania, adalah suatu kriteria diagnostik baru dalam DSM-IV. Pasien dengan gangguan sebelumnya diklasifikasikan sebagai menderita gangguan bipolar yang tidak ditentukan (NOS). Epidemiologi gangguan bipolar II adalah tidak diketahui secara tepat pada saat ini karena relatif baru dikenalinya gangguan ini. Etiologi. Walaupun klasifikasi gangguan bipolar II dengan gangguan mood mengesankan hubungan erat dengan gangguan mood, beberapa peneliti telah menghipotesiskan bahwa gangguan bipolar II adalah berhubungan dengan

kepribadian ambang. Tetapi, beberapa data menyatakan bahwa gangguan ini memiliki predisposisi genetik yang unik.