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Sepse

Sepse a manifestao do hospedeiro reao inflamatria desencadeada frente uma infeco grave. Alta prevalncia mundial Elevada taxa de morbimortalidade. 500.000 a 750.000 casos/ano nos Estados Unidos; Mortalidade mdia de 40%, sendo 5% maior no sexo masculino. 200 a 300 mil mortes/ano por sepse grave e choque sptico. Diagnstico Sepse: Infeco + 1 item Variveis Genricas Tax > 38,3 ou < 36 Taquicardia Taquipnia Alteraes estado mental Edema importante ou BH positivo Hiperglicemia

Variveis Inflamatrias Leuccitos > 12000 ou < 4000 Leuccitos normais com > 10% formas jovens PCR Procalcitonina plasmtica Outras: SvO2> 70% ndice Cardiaco > 3,5l/min/m2 Diagnstico Sepse Severa Variveis de Disfuno Orgnica Hipoxemia arterial PaO2/FiO2<300 Oligria aguda DU< 0,5ml/Kg/h Creatinina > 2mg/dl INR>1,5 ouTTPa60s Plaquetas < 100.000 Hiperbilirrubinemia (bilirrubina total >2mg/dl) Variveis de perfuso Tecidual Hiperlactatemia >2mmol/l

Variveis hemodinmicas Hipotenso arterial PAS < 90mmHg ou PAM < 70 ou decrscimo na PAS > 40mmHg.

Fisiopatologia da Sepse

Encefalopatia Sptica. LPA e SARA. Hepatopatia. Insuficincia Renal Aguda. Disfuno gastrointestinal ( leo ). Cardiopatia. Coagulopatia. Disfuno endotelial. Pacote de Ressuscitao ( finalizado em 6h)

Metas PVC 8- 12mmHg PAM > ou igual 65mmHg Diurese> ou igual 0,5ml/kg/h SatvcO2> ou igual 70% Correo do Lactato srico. Hemoculturas colhidas antes do inicio do ATB. ATB de amplo espectro na primeira hora. Ressuscitao volmica e normalizao do lactato com cristalides, colides ou vasopressores.

Pacote de Manejo ( finalizado em 24h) Administrao de doses baixas de corticide( at 300mg/ dia), em pacientes com choque sptico por 7 dias. Administrao de drotrecogina alfa ativada. Controle glicmico ( < 150mg/dl)monitorar de4 4h. Presso plat < 30cmH2O. Terapia de substituio renal.

Bicarbonato apenas se pH < 7,15. Profilaxia para TVP. Profilaxia lcera de estresse ( recomenda-se bloqueador de receptor H2).

Estudo PROWESS Estudo fase III, multinacional, que avaliou a PCArh ( 24mcg/kg/h durante 96h) em pacientes com sepse grave. O estudo mostrou reduo significativa na mortalidade global em 28 dias; reduo absoluta da mortalidade, reduo do risco relativo de morte, com reduo significativa da mortalidade hospitalar sem aumento no tempo de hospitalizao. Protocolo Rivers

Estudo ENHANCE Estudo multinacional, com 2375 pacientes, conduzido para obter evidncias adicionais do uso da PCArh em pacientes com sepse grave. O beneficio sobre a mortalidade foi semelhante ao PROWESS, foi constatado aumento da ocorrncia de eventos hemorragicos. Importante informao adicional foi que pacientes que foram tratados nas primeiras 24h da primeira disfuno orgnica, apresentaram mortalidade menor.

Estudo ADRESS Estudo multicntrico, para avaliar a eficcia e segurana da utilizao de PCArh em pacients com sepse grave e com baixo risco de morte, ou apenas uma disfuno orgnica. Esse estudo foi interrompido por no apresentar reduo da mortalidade.

Tabela 2 - Escore SOFA Caractersticas Grau da disfuno

Disfuno

Parmetro

Respiratrio

PaO2/FiO2

> 400

400

300

200 e VM

100 e VM

Cardiovascul ar

PAM

Normal

< 70

Droga (g/kg/min)

DP1 ou DB

DP2 ou NA1 ou A1 6-9

DP3 ou NA2 ou A2 <6

Neurolgico

CGS

15

13-14

10-12

Renal

Creatinina

< 1,2

1,2-1,9

2,0-3,4

3,5-4,9

Diurese

Heptico

Bilirrubina

< 1,2

1,2-1,9

2,0-5,9

6,0-11,9

12

Hematolgico

Plaquetas

> 150.000

150.000

100.000

50.000

20.000

Tabela 3 - Critrios para SDMO

Disfuno orgnica

Critrios diagnsticos

Insuficincia respiratria aguda

PaO2/FiO2 200, PaCO2 50 mmHg, ventilao mecnica por mais de 72 horas

Insuficincia renal aguda

Creatinina 3,5 mg%, uria 100 mg%, clearence da creatinina < 30 ml/min, diurese < 480 ml/dia Leuccitos 1.000, plaquetas 20.000, TAP/PTT > 1,5 x normal Necessidade de medicaes vasoativas para manter PAM 70 mmHg

Distrbio hematolgico

Cardiovascular

Insuficincia cardaca pela sepse

Troponina > 3 + Ecocardiograma com FE < 50% e disfuno global

Insuficincia heptica

Bilirrubina > 2 mg% Escala de Coma de Glasgow 12 (sem sedao) Cortisol plasmtico 15 g%, teste de cortrosina com elevao cortisol < 9 g% Necessidade de insulinoterapia, Na < 125 ou > 150 mEq/l, lactato 4 mMol/l ou > 24 mg%

Neurolgico Insuficincia adrenal na sepse

Metablico

Sesso Interativa
Caso Clnico I PS 17/09 15:00h JCG, masc 66anos cabelereiro, 26anos, admitido no PS com dor abdominal em HD, ps prandial, em clica, acompanhada de nauseas h trs dias. Tambm febre, ictercia, acolia fecal e colria. HP: Tabagista, etilista social. Nega HAS, DM e outras patologias. Lcido, orientado, hidratado, ictrico 2+/4+, afebril, peso 70kg, FR: 22ipm( taquipnico MUV + s/ RA) PA: 130x90 FC 85 BNF- RCR. Abdome globoso, distendido, doloroso a palpao em HD, RHA +, Murphy -. HD: Ictercia febril- colecistite? Colangite? Cd: US, HC, funo heptica e amilase. Hb 12,3, Leuc 20500, plaquetas 295000, INR 1,12, BT 8,8, BD 7,5, TGO 35, TGP 100, creatinina 1,2, amilase 25. US colelitase Cd: ATB(Rocefin + metro) + TC 18/09 mantendo-se estvel, taquipneico, discretamente hipertenso,FC normal, afebril e com dor abdominal. TC- lquido periheptico, dilatao de vias biliares intrahepticas, vescula distendida, com clculos, coldoco distal sem clculos, no visualizada papila. HD: Colangite aguda- colecistite. 20/09- Fez CPRE,dilatao das vias biliares, mantendo-se estvel. 23/09 Piora da dor abdominal, com vmitos. Ao exame Estvel hemodinamicamente, desidratado+ / 4+, eupnico, abdome distendido sem RH. Cd: Laparotomia esploradora Achado cirrgico: colecistite aguda perfurada, coleperitneo, sem clculos em vias biliares intra e extra hepticas. Intra-operatrio estabilidade hemodinmica, diurese 40ml/h, BH + 1700ml. Gaso: pH 7,23, PCO2 45, PO2 122, Bic 18, BE -9, sat 97% com FiO2 100%. Solicitado vaga na UTI 23/09 17h Admisso UTI Sedado, em VM, com PA 160/80, FC 109 BNF RCR,MV com crepitaes bibasais, em VM , SIMV-V FiO2 100% PEEP 5 FR 12 VC 600ml. Qual o Diagnstico?

A- Sepse grave de foco intraabdominal.


B- Colangite ps CPRE + SIRS em ps operatrio. C- Choque sptico de foco abdominal.

D- Sepse por colecistite perfurada Quantas disfunes orgnicas esto presentes neste momento? A- Uma B- Duas C- Trs D- Quatro 18h Colhido exames, incluindo lactato e hemoculturas. Iniciado Imipenem + ampicilina + gentamicina. Passado acesso venoso central. Exames laboratoriais admisso CTI. Hb 8,0, leuc 40400, plaquetas 102000, Gaso FiO250%, PEEP 8, pH 7,37, pO2 77, pCO2 28, Bic 16, BE -8 , Sat 96%, Lactato 30, creatinina 0,9, U 70, BT 8,3, TGO 26, TGP 42, INR 1,65, TTPa 30,4. Qual a conduta agora ? A- Hidratao com o objetivo de melhorar os nveis de creatinina e manter diurese adequada. B- Otimizao da PEEP e observao do quadro clnico. C- Reposio volmica para otimizao da saturao venosa central e presso venosa central. D- Otimizao da PEEP, no infundir volume, pois o paciente apresenta crepitaes sugestivas de congesto pulmonar. Resposta 1500ml de SF 19h Paciente evoluiu com hipotenso ( PAM 45) e oligria SvcO2= 55% PVC 8mmHg Feito 1000ml de SF sem resposta. Iniciado noradrenalina. Passado cateter arterial PAM estabilizada 70mmHg, com nora 0,3 microgramas/Kg/min. Diurese zero. Quantas disfunes orgnicas esto presentes neste momento? A- trs B- Quatro C- Cinco D- Seis Respirao, hemodinmica, coagulao, renal, metablica Qual a conduta agora?

A- Reposio volmica para otimizao da saturao venosa central e presso venosa


central. B- Reposio com colides pois a dose mxima de cristalides j foi infundida. C- Dobutamina para otimizao da saturao venosa de oxignio. D- Tranfuso de hemacias para otimizao de saturao venosa de oxignio. 22h Recebeu mais 3l de SF. Evoluindo com persistncia do choque, necessitando noradrenalina( dose 0,8), em VM com FiO2 80%, PEEP 12, VC 600ml, PP 35cm H2O, diurese 40ml/h. PVC 15mmHg- delta PP 19 ( N 13) Gasometria pH7,38, pCO2 36, pO2 81, Bic 21, BE -3, Sat 97%, Creat1,0, Hb 8,0, plaquetas 60000, lactato 25, SvcO65%. Qual a conduta? A- Transfuso de hemacias para otimizao de saturao venosa de oxignio. B- Apesar de delta PP alargado, iniciar dobutamina, pois os parmetros ventilatrios indicam comprometimento grave da oxigenao, contraindicando reposio volmica. C- Observao clnica pois os parmetros j esto otimizados. D- Reposio volmica pois o delta PP uma medida confivel de responsividade a volume a despeito da PVC teoricamente otimizada.

24/09 2:00 Recebeu mais 2l de SF, com reduo do delta PP para 10, PVC 18, e reduo da noradrenalina para 0,5, SvcO2 72%, lactato 20. Diurese 100ml/9h, creatinina 0,9. Qual a conduta agora?

A- Continuar reposio volmica na tentativa de otimizar a diurese.


B- Iniciar Dopamina em dose dopa. C- Furosemida D- Dobutamina na tentativa de otimizar dbito cardaco e melhorar fluxo renal. E- Observar 24/09 2:00h Iniciado Dobutamina melhora progressiva da diurese. 24/09 D2 7:00h Persiste necessitando de noradrenalina ( 0,7), com dobutamina (dose 8), em VM PCV FiO2 60%, PEEP 15, PC 18, VCV 450ml. Gasometria pH 7,30, pCO2 40, pO2 120, Bic 18, SatO2 97%, Creat 1,0, Hb 8,0, plaquetas 60000, lactato 15, SvcO2 71%.Glicemia capilar 170. E a VM deve ser alterada? A- No os parmetros esto satisfatrios, assim como a gasometria. B- Sim, pois apesar da boa oxigenao, a FiO2 esta elevada e os nveis de PEEP devem ser aumentados, objetivando a sua reduo. C- Sim, pode se tentar aumentar a PEEP para reduzir a FiO2, desde que a presso controlada seja diminuida. D- Sim deve-se reduzir a FiO2 e ao mesmo tempo reduzir os nveis de presso controlada para adequao da presso plat. E a glicemia ?Esta controlada? A- Sim, o valor aceitvel e no h indicao de insulina. B-No, esta indicada IR SC. C- No , deve ser iniciado IR EV em infuso contnua. D- Sim, mas ao iniciar nutrio ela ir subir, ento aconselhavel retardar o inicio da dieta. E a Proteina C ativada ? Deve ser iniciada?

A- Sim, o paciente tem alto risco de morte e est dentro do intervalo de 48h para sua
utilizao. B-Sim, mas no nesse momento. Deve-se aguardar para verificar a resposta ao tratamento convencional. C- No, o paciente tem contra indicao relativa por se tratar de ps operatrio e pacientes cirrgicos tem aumento da mortalidade com seu uso. D- No, embora haja indicao o paciente tem uma contra indicao absoluta pela presena de plaquetopenia. E doses baixas de corticide? Devem ser iniciadas? A- Sim, pois o paciente tem choque sptico refratrio. B- Sim, o corticide pode ser usado em vista das altas doses de noradrenalina, embora o benefcio no seja comprovado. C- No, o uso de corticide est associado a aumento de sangramento de trato gastrointestinal e deve ser evitado em pacientes de ps operatrio de cirurgias abdominais. D- Sim, mas deve ser colhido cortisol basal e aps estmulo com ACTH e, caso o resultado seja normal, o corticide deve ser suspenso.

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