Sepse a manifestao do hospedeiro reao inflamatria desencadeada frente uma infeco grave. Alta prevalncia mundial Elevada taxa de morbimortalidade. 500.000 a 750.000 casos/ano nos Estados Unidos; Mortalidade mdia de 40%, sendo 5% maior no sexo masculino. 200 a 300 mil mortes/ano por sepse grave e choque sptico. Diagnstico Sepse: Infeco + 1 item Variveis Genricas Tax > 38,3 ou < 36 Taquicardia Taquipnia Alteraes estado mental Edema importante ou BH positivo Hiperglicemia
Variveis Inflamatrias Leuccitos > 12000 ou < 4000 Leuccitos normais com > 10% formas jovens PCR Procalcitonina plasmtica Outras: SvO2> 70% ndice Cardiaco > 3,5l/min/m2 Diagnstico Sepse Severa Variveis de Disfuno Orgnica Hipoxemia arterial PaO2/FiO2<300 Oligria aguda DU< 0,5ml/Kg/h Creatinina > 2mg/dl INR>1,5 ouTTPa60s Plaquetas < 100.000 Hiperbilirrubinemia (bilirrubina total >2mg/dl) Variveis de perfuso Tecidual Hiperlactatemia >2mmol/l
Variveis hemodinmicas Hipotenso arterial PAS < 90mmHg ou PAM < 70 ou decrscimo na PAS > 40mmHg.
Fisiopatologia da Sepse
Encefalopatia Sptica. LPA e SARA. Hepatopatia. Insuficincia Renal Aguda. Disfuno gastrointestinal ( leo ). Cardiopatia. Coagulopatia. Disfuno endotelial. Pacote de Ressuscitao ( finalizado em 6h)
Metas PVC 8- 12mmHg PAM > ou igual 65mmHg Diurese> ou igual 0,5ml/kg/h SatvcO2> ou igual 70% Correo do Lactato srico. Hemoculturas colhidas antes do inicio do ATB. ATB de amplo espectro na primeira hora. Ressuscitao volmica e normalizao do lactato com cristalides, colides ou vasopressores.
Pacote de Manejo ( finalizado em 24h) Administrao de doses baixas de corticide( at 300mg/ dia), em pacientes com choque sptico por 7 dias. Administrao de drotrecogina alfa ativada. Controle glicmico ( < 150mg/dl)monitorar de4 4h. Presso plat < 30cmH2O. Terapia de substituio renal.
Bicarbonato apenas se pH < 7,15. Profilaxia para TVP. Profilaxia lcera de estresse ( recomenda-se bloqueador de receptor H2).
Estudo PROWESS Estudo fase III, multinacional, que avaliou a PCArh ( 24mcg/kg/h durante 96h) em pacientes com sepse grave. O estudo mostrou reduo significativa na mortalidade global em 28 dias; reduo absoluta da mortalidade, reduo do risco relativo de morte, com reduo significativa da mortalidade hospitalar sem aumento no tempo de hospitalizao. Protocolo Rivers
Estudo ENHANCE Estudo multinacional, com 2375 pacientes, conduzido para obter evidncias adicionais do uso da PCArh em pacientes com sepse grave. O beneficio sobre a mortalidade foi semelhante ao PROWESS, foi constatado aumento da ocorrncia de eventos hemorragicos. Importante informao adicional foi que pacientes que foram tratados nas primeiras 24h da primeira disfuno orgnica, apresentaram mortalidade menor.
Estudo ADRESS Estudo multicntrico, para avaliar a eficcia e segurana da utilizao de PCArh em pacients com sepse grave e com baixo risco de morte, ou apenas uma disfuno orgnica. Esse estudo foi interrompido por no apresentar reduo da mortalidade.
Disfuno
Parmetro
Respiratrio
PaO2/FiO2
> 400
400
300
200 e VM
100 e VM
Cardiovascul ar
PAM
Normal
< 70
Droga (g/kg/min)
DP1 ou DB
Neurolgico
CGS
15
13-14
10-12
Renal
Creatinina
< 1,2
1,2-1,9
2,0-3,4
3,5-4,9
Diurese
Heptico
Bilirrubina
< 1,2
1,2-1,9
2,0-5,9
6,0-11,9
12
Hematolgico
Plaquetas
> 150.000
150.000
100.000
50.000
20.000
Disfuno orgnica
Critrios diagnsticos
Creatinina 3,5 mg%, uria 100 mg%, clearence da creatinina < 30 ml/min, diurese < 480 ml/dia Leuccitos 1.000, plaquetas 20.000, TAP/PTT > 1,5 x normal Necessidade de medicaes vasoativas para manter PAM 70 mmHg
Distrbio hematolgico
Cardiovascular
Insuficincia heptica
Bilirrubina > 2 mg% Escala de Coma de Glasgow 12 (sem sedao) Cortisol plasmtico 15 g%, teste de cortrosina com elevao cortisol < 9 g% Necessidade de insulinoterapia, Na < 125 ou > 150 mEq/l, lactato 4 mMol/l ou > 24 mg%
Metablico
Sesso Interativa
Caso Clnico I PS 17/09 15:00h JCG, masc 66anos cabelereiro, 26anos, admitido no PS com dor abdominal em HD, ps prandial, em clica, acompanhada de nauseas h trs dias. Tambm febre, ictercia, acolia fecal e colria. HP: Tabagista, etilista social. Nega HAS, DM e outras patologias. Lcido, orientado, hidratado, ictrico 2+/4+, afebril, peso 70kg, FR: 22ipm( taquipnico MUV + s/ RA) PA: 130x90 FC 85 BNF- RCR. Abdome globoso, distendido, doloroso a palpao em HD, RHA +, Murphy -. HD: Ictercia febril- colecistite? Colangite? Cd: US, HC, funo heptica e amilase. Hb 12,3, Leuc 20500, plaquetas 295000, INR 1,12, BT 8,8, BD 7,5, TGO 35, TGP 100, creatinina 1,2, amilase 25. US colelitase Cd: ATB(Rocefin + metro) + TC 18/09 mantendo-se estvel, taquipneico, discretamente hipertenso,FC normal, afebril e com dor abdominal. TC- lquido periheptico, dilatao de vias biliares intrahepticas, vescula distendida, com clculos, coldoco distal sem clculos, no visualizada papila. HD: Colangite aguda- colecistite. 20/09- Fez CPRE,dilatao das vias biliares, mantendo-se estvel. 23/09 Piora da dor abdominal, com vmitos. Ao exame Estvel hemodinamicamente, desidratado+ / 4+, eupnico, abdome distendido sem RH. Cd: Laparotomia esploradora Achado cirrgico: colecistite aguda perfurada, coleperitneo, sem clculos em vias biliares intra e extra hepticas. Intra-operatrio estabilidade hemodinmica, diurese 40ml/h, BH + 1700ml. Gaso: pH 7,23, PCO2 45, PO2 122, Bic 18, BE -9, sat 97% com FiO2 100%. Solicitado vaga na UTI 23/09 17h Admisso UTI Sedado, em VM, com PA 160/80, FC 109 BNF RCR,MV com crepitaes bibasais, em VM , SIMV-V FiO2 100% PEEP 5 FR 12 VC 600ml. Qual o Diagnstico?
D- Sepse por colecistite perfurada Quantas disfunes orgnicas esto presentes neste momento? A- Uma B- Duas C- Trs D- Quatro 18h Colhido exames, incluindo lactato e hemoculturas. Iniciado Imipenem + ampicilina + gentamicina. Passado acesso venoso central. Exames laboratoriais admisso CTI. Hb 8,0, leuc 40400, plaquetas 102000, Gaso FiO250%, PEEP 8, pH 7,37, pO2 77, pCO2 28, Bic 16, BE -8 , Sat 96%, Lactato 30, creatinina 0,9, U 70, BT 8,3, TGO 26, TGP 42, INR 1,65, TTPa 30,4. Qual a conduta agora ? A- Hidratao com o objetivo de melhorar os nveis de creatinina e manter diurese adequada. B- Otimizao da PEEP e observao do quadro clnico. C- Reposio volmica para otimizao da saturao venosa central e presso venosa central. D- Otimizao da PEEP, no infundir volume, pois o paciente apresenta crepitaes sugestivas de congesto pulmonar. Resposta 1500ml de SF 19h Paciente evoluiu com hipotenso ( PAM 45) e oligria SvcO2= 55% PVC 8mmHg Feito 1000ml de SF sem resposta. Iniciado noradrenalina. Passado cateter arterial PAM estabilizada 70mmHg, com nora 0,3 microgramas/Kg/min. Diurese zero. Quantas disfunes orgnicas esto presentes neste momento? A- trs B- Quatro C- Cinco D- Seis Respirao, hemodinmica, coagulao, renal, metablica Qual a conduta agora?
24/09 2:00 Recebeu mais 2l de SF, com reduo do delta PP para 10, PVC 18, e reduo da noradrenalina para 0,5, SvcO2 72%, lactato 20. Diurese 100ml/9h, creatinina 0,9. Qual a conduta agora?
A- Sim, o paciente tem alto risco de morte e est dentro do intervalo de 48h para sua
utilizao. B-Sim, mas no nesse momento. Deve-se aguardar para verificar a resposta ao tratamento convencional. C- No, o paciente tem contra indicao relativa por se tratar de ps operatrio e pacientes cirrgicos tem aumento da mortalidade com seu uso. D- No, embora haja indicao o paciente tem uma contra indicao absoluta pela presena de plaquetopenia. E doses baixas de corticide? Devem ser iniciadas? A- Sim, pois o paciente tem choque sptico refratrio. B- Sim, o corticide pode ser usado em vista das altas doses de noradrenalina, embora o benefcio no seja comprovado. C- No, o uso de corticide est associado a aumento de sangramento de trato gastrointestinal e deve ser evitado em pacientes de ps operatrio de cirurgias abdominais. D- Sim, mas deve ser colhido cortisol basal e aps estmulo com ACTH e, caso o resultado seja normal, o corticide deve ser suspenso.