Anda di halaman 1dari 13

LAPORAN KASUS RHINOTONSILOFARINGITIS

Fadila Anggraini FK YARSI 110.2007.105

Pembimbing : Kol (Purn) dr.TRI DAMIJATNO, Sp.THT Letkol CKM dr. Rakhmat Haryanto, M.Kes, Sp. THT-KL

KEPANITERAAN ILMU PENYAKIT TELINGA HIDUNG TENGGOROKAN KEPALA LEHER RUMAH SAKIT MOHAMMAD RIDWAN MEURAKSA JAKARTA PUSAT 2011

IDENTITAS Nama Jenis Kelamin Usia Agama Pekerjaan Pendidikan Alamat : An. I : laki-laki : 13 tahun : Islam : Pelajar : SMP : Jl. Hidup baru no. 300, Jakarta utara

Tanggal Pemeriksaan : 9 Desember 2011

ANAMNESA Keluhan Utama Nyeri Tenggorokan

Riwayat Penyakit Sekarang Pasien datang ke poliklinik THT RS MRM dengan keluhan nyeri tenggorokan yang dirasakan sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit. Nyeri dirasakan jika pasien berbicara.. Pasien juga mengeluhkan batuk, tenggorokan terasa kering, pilek dengan ingus yang cair dan pasien mengalami demam yang timbul perlahan-lahan sejak 2 hari yang lalu. Pasien menyangkal mengalami sakit kepala, mual, muntah, hidung tersumbat, bersin berulang, nyeri telinga, keluar cairan dari telinga, tidur mengorok dan berkurangnya pendengaran. Sebelum ke Poliklinik THT RS MRM, pasien minum obat yang dibeli di warung yaitu obat penurun panas serta obat batuk dan pilek (pasien lupa nama obatnya). Tiga hari kemudian karena obat habis dan pasien masih merasa mengalami keluhan tenggorok yang sama, pasien berobat ke Poliklinik RS Ridwan Meuraksa. Selama sakit pasien mengaku teratur minum obat tetapi gejalanya belum membaik.

Riwayat Penyakit Dahulu


Pasien pernah mengalami hal yang sama seperti saat ini.

Riwayat asma (-), alergi (-). Riwayat alergi obat disangkal. Riwayat pernah mengalami operasi oleh penyakit tertentu disangkal. Riwayat Penyakit Keluarga Ada keluarga yang mengalami sakit yang serupa dengan pasien.

PEMERIKSAAN FISIK Keadaan umum Kesadaran Tanda Vital : Baik : Compos Mentis : N : 100 x/menit RR : 20 x/menit Suhu tubuh : 38,5o C STATUS GENERALIS Kepala Mata Leher Thorax o Inspeksi o Palpasi : Simetris hemitoraks kanan dan kiri : Simetris hemitoraks kanan dan kiri Konjungtiva Sklera Pupil : Anemis -/: Ikterik -/: Bulat, Isokor, Reflek cahaya +/+ : Pembesaran kelenjar limfe (-) : Normocephal BB: 45 Kg

o Perkusi paru o Auskultasi Cor gallop (-) Pulmo Abdomen o Inspeksi o Auskultasi
o

: Sonor di seluruh lapang

: BJ I-II reguler murni, murmur (-), : VBS +/+, Ronkhi -/-, Wheezing -/-

: Simetris datar : Bising usus : Nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak : Timpani pada lapang

Palpasi teraba

o Perkusi abdomen Ekstremitas o Edema o Sianosis Neurologis o Refleks fisiologis o Refleks patologis Genitalia : +/+ : -/: :

: Tidak diperiksa

STATUS LOKALIS TELINGA BAGIAN Preaurikuler KELAINAN Kongenital Radang Tumor Trauma KANAN KIRI -

Aurikuler

Retroaurikuler

CAE

Membran Timpani

Nyeri tekan tragus Kongenital Radang Tumor Trauma Edema Nyeri tekan Hiperemis Sikatriks Fistula Fluktuasi Kongenital Kulit Sekret Serumen Edema Jaringan granulasi Massa Warna Intak Refleks Cahaya Hiperemis Gambar

Putih susu + + -

Putih susu + + -

Cavum Timpani

Tidak dapat dinilai

Tidak dapat dinilai

TES PENDENGARAN Tes Rinne Tes Webber Tes Swabach

Kanan Tidak Dilakukan

Kiri

HIDUNG Pemeriksaan Keadaan Luar Rhinoskopi Bentuk dan Ukuran Mukosa Sekret Kanan Normal Kiri Normal Hiperemis +/serous

Anterior

Krusta Konka Inferior Septum deviasi Polip tumor Pasase udara

+ baik

hipertrofi + baik

Rhinoskopi Posterior

Mukosa Sekret Choana Fossa Rossenmuller Massa/tumor Os.tuba eustachius

Tidak dilakukan

CAVUM ORIS DAN OROFARING

Bagian Mukosa Lidah Gigi Geligi

Keterangan Tenang Bersih, basah, gerakan normal ke segala arah Caries (-) 7654321 1234567

Uvula Pilar Halitosis Tonsil Gambar Perlengketan Gambar Mukosa Besar Kripta Detritus Perlengketan Warna Permukaan

7654321 1234567 Simetris Tenang, simetris tenang T2-T2 +/+ melebar -/-/Hiperemi Licin

T2 hiperemi Faring Laring Epiglotis Kartilago arytenoid Plika aryepiglotika Plika vestibularis Plika vikalis Rima glotis Trakea Mukosa Granula Post nasal drip

T2

Merah muda + Tidak diperiksa Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Keterangan 1. Epiglotis 2. Kartilago arytenoid 3. Kartilago aryepiglotika 4. Plika vestibularis 5. Plika vokalis 6. Rima glotis 7. Trakea

MAXILLOFACIAL Bagian Maxillofacial - Bentuk - Parese N. Cranialis Keterangan Simetris -

LEHER Bagian Leher Bentuk Massa Keterangan Simetris, tidak ada deviasi trakea -

PEMERIKSAAN PENUNJANG Pemeriksaan penunjang belum dilakukan.

RESUME
Pasien anak laki-laki, 13 tahun, pelajar

keluhan : nyeri tenggorokan yang dirasakan sejak 3 hari yang lalu.


Nyeri dirasakan jika pasien berbicara. Pasien juga mengeluhkan batuk, tenggorokan kering dan pilek dengan sekret yang

cair dan bewarna bening serta pasien mengalami demam yang timbul perlahanlahan sejak 2 hari yang lalu. Pasien menyangkal mengalami sakit kepala, mual, muntah, hidung tersumbat, bersin berulang, nyeri telinga, keluar cairan dari telinga, dan berkurangnya pendengaran.
Sebelum ke Poliklinik THT RS MRM, pasien minum obat yang dibeli di warung

yaitu obat penurun panas serta obat batuk dan pilek (pasien lupa nama obatnya) dan pasien minum obat teratur tetapi gejalanya belum membaik.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan status generalis dalam batas normal.

Pemeriksaan hidung tampak konka inferior kiri hiperemis membesar dan telinga tidak ada kelainan. Pada pemeriksaan faring mukosanya merah muda, bergranula, tonsil T2/T2, warnanya hiperemi, kripta +/+ melebar, detritus -/-, perlengketan -/-

DIAGNOSIS KERJA 1. Rhinitis akut Anamnesa : pilek, sekret encer, bening dan tidak berbau

Pemeriksaan : mukosa hidung tampak hiperemis, terdapat sekret encer dan bening, Konka inferior kiri tampak hiperemis, hipertrofi dan terdapat sekret encer dan bening

2. Faringitis akut

Anamnesa

: tenggorokan terasa kering, batuk .

Pemeriksaan : mukosa tampak hiperemis, granula (+). Dinding faring tampak hiperemis Uvula tampak hiperemis Arkus faring tampak hiperemis

3. Tonsilitis akut Anamnesa : nyeri ketika berbicara.

Pemeriksaan : tonsil T2 - T2 membesar, permukaan licin dan hiperemis

DIAGNOSIS BANDING (-)

PENATALAKSANAAN MEDIKAMENTOSA Rhinitis akut Causative : antibiotik Local : dekongestan Simptomatik : antipireutik Anti inflamasi

Faringitis akut

Causative : antibiotik Local : Antiseptik kumur Simptomatik : analgetik Anti inflamasi

Tonsilitis akut Causative : antibiotik Local : antiseptik kumur Simptomatik : analgetik Anti inflamasi

NON MEDIKAMENTOSA Minum obat teratur dan sesuai dengan petunjuk dokter Istirahat yang cukup Hindari mengkonsumsi makanan dan minuman yang mengiritasi seperti makanan pedas, es krim, gorengan. Minum air hangat Jaga higine mulut kontrol jika obat habis bawa hasil lab

RENCANA LANJUTAN Pemeriksaan lab darah rutin Pemeriksaan kultur dan resistensi Tonsilektomi (bila tidak ada perbaikan dengan pengobatan)

PROGNOSIS QUO AD VITAM QUO AD FUNCTIONAM : bonam : bonam

KOMPLIKASI Sinusitis Otitis media akut Abses peritonsil Abses parafaring

KATA PENGANTAR Assalamualaikum wr. wb Alhamdulillah segala puji serts syukur penulis panjatkan kehadiran Allah SWT atas berkah, nikmat dan hidayah-Nya sehingga penulis dapat menyelesaikan laporan kasus Rhinotonsilofaringitis yang disusun dalam rangka memenuhi persyaratan kepaniteraan di bagian Telinga Hidung Tenggorokan RS. Moh. Ridwan Meuraksa Jakarta. Pada kesempatan ini penulis ingin menyampaikan terima kasih yang sebesarbesarnya kepada:

1. Kolonel (Purn) CKM dr. Tri Damijatmo, Sp. THT yang telah banyak

membimbing dan memberikan ilmu kepada penulis.


2. Letkol CKM dr. Rakhmat Haryanto M.Kes, Sp. THT-KL yang telah

banyak membimbing dan memberikan ilmu kepada penulis.


3. dr. Esti yang telah banyak membimbing dan memberikan ilmu kepada

penulis.
4. Pak Basuki, Ibu Djamiah dan Ibu Maryani sebagai perawat di poli

THT RS. Moh. Ridwan Meuraksa Jakarta.


5. Orang tua, keluarga dan orang terdekat yang tidak pernah berhenti

memberi kasih sayang, doa dan dukungan kepada penulis. Penulis menyadari bahwa referat ini jauh dari sempurna, untuk itu penulis mengharapkan kritik dan saran. Semoga dengan adanya referat ini dapat bermanfaat dan menambah pengetahuan bagi semua pihak. Wassalamualaikum wr. wb

Jakarta, Desember 2011 Penulis