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ANESTESIA EM CES COM DEGENERAO DE VALVA MITRAL - REVISO DE LITERATURA Laise Drea Fernandes Vasconcelos1 Rosana Maria de Oliveira Clark2 RESUMO Atualmente a incidncia de ces portadores de degenerao de valva mitral crescente. Observa-se, portanto, um aumento no nmero de procedimentos cirrgicos nesses pacientes em clnicas e hospitais veterinrios. Dessa forma, o conhecimento da fisiopatologia da doena, assim como a ao farmacolgica dos anestsicos sobre o sistema cardiovascular imprescindvel. Destacam-se nesta reviso os fenotiaznicos, benzodiazepnicos e opiides como agentes pr-anestsicos ou de induo; o tiopental, propofol e etomidato como agentes de induo intravenosos e o halotano, isofluorano e sevofluorano como agentes volteis seguros para cardiopatas. Palavras-chave: procedimento anestsico, cardiopatias, alteraes hemodinmicas, canino. ANESTHESIA IN DOGS WITH DEGENERATIVE MITRAL VALVE REVIEW ABSTRACT Currentely the incidence of dogs with degenerative mitral valve is increasing. Its observed, so, an increase of surgical procedures due to the improvement of anesthesic technique and monitoring in these animals. Thus, the knowledge about the disorders physiopathology, such as the anesthesics pharmacological action on the cardiovascular system, are essential. In this review could be highlighted phenothiazines, benzodiazepines and opioids as pre-anesthesics or induction agents. The thiopental, propofol, and etomidate as intravenous induction agents and the halotane, isofluorane and sevofluorane as safe volatile agents for patients with cardiac disease. Keywords: anesthesic procedure, cardiac, hemodynamic changes, canine. ANESTESIA EN PERROS CON DEGENERACIN DE LA VLVULA MITRAL REVISIN DE LITERATURA RESUMEN En la actualidad la incidencia de perros con degeneracin de la vlvula mitral es cada vez ms grande. Existe, por tanto, un nmero cada vez mayor de procedimientos quirrgicos en estos pacientes en las clnicas y los hospitales veterinarios. Por lo anterior, se hacen esenciales el conocimiento de la fisiopatologa de la enfermedad, as como de la accin farmacolgica de los anestsicos sobre el sistema cardiovascular. Se destacan en esta revisin las fenotiazinas, benzodiazepinas y opiceos como agentes pre-anestsicos o de induccin. El tiopental,

Graduanda do curso de Medicina Veterinria da Universidade Estadual de Santa Cruz UESC. Rua Ramiro Nunes de Aquino, 21, Pontalzinho, Itabuna BA, CEP: 45603105. Fone: (73) 3211-1414. dralaisevasconcelos@hotmail.com 2 Professora Adjunta Departamento de Cincias Agrrias e Ambientais, Curso de Medicina Veterinria, da Universidade Estadual de Santa Cruz UESC. Rod. Ilhus Itabuna, km16, Salobrinho, Ilhus BA, CEP: 45662-900. Fone/fax: (73) 3680-5406. rmoclark@uesc.br

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etomidato y propofol como agentes de induccin intravenosa y el halotano, isoflurano y sevoflurano como agentes voltiles seguros para los pacientes con deficiencias cardiacas. Palabras clave: anestesia, corazn, cambios hemodinmicos, canino INTRODUO Atualmente, a incidncia de ces portadores de cardiopatia atendidos em clnicas e hospitais veterinrios crescente e tem-se observado um aumento na casustica de procedimentos cirrgicos realizados nestes animais devido ao aprimoramento de tcnicas anestsicas adequadas, disponibilidade de aparelhos para monitorao e atuao de mdicos veterinrios especializados (1). A degenerao valvar mitral crnica ou degenerao mixomatosa de valva mitral a cardiopatia mais comum em ces (2-4) e, embora a doena seja mais comumente diagnosticada em animais de pequeno porte, tambm pode ocorrer em ces de maior porte (5). Para tanto, a avaliao pr-operatria de animais que cursam com esta patologia cardiovascular deve incluir a escolha dos anestsicos de forma segura para o paciente, de acordo com o grau de degenerao da valva mitral e com os eventos fisiolgicos provocados pela anestesia e sua ao farmacodinmica (5, 6). O profissional que se prope a anestesiar animais cardiopatas deve conhecer profundamente a fisiopatologia da doena com a qual est lidando e a tcnica anestsica a ser empregada (6). REVISO DE LITERATURA Degenerao de valva mitral A doena crnica da valva mitral frequentemente leva a uma insuficincia cardaca e uma causa freqente de insuficincia cardaca congestiva no co idoso (3, 4, 7). Alguns autores tm sugerido que a doena pode aparecer por fatores genticos, traumatismo torcico, endocardite bacteriana e prolapso valvar mitral (3, 4). Estima-se que seja responsvel por 75% a 80% das cardiopatias, sendo a prevalncia dependente da idade, acometendo de 1 a 5% dos ces jovens e por volta de 75% de ces idosos (1, 3-5, 8-10). A degenerao valvar mitral crnica (DVMC) aumenta quase que de forma linear conforme a idade, aproximadamente 10% dos ces com 6 anos de idade apresentam esta patologia, sendo que este ndice se eleva para 60% quando a idade aumentada para 12 anos (11). A DVMC atinge todas as raas, desde ces de pequeno porte a mdio como Poodle, Dachshund, Cavalier King Charles Spaniel e Papillon (1, 3, 4, 7, 9). A DVMC uma doena cuja sintomatologia se apresenta de forma varivel, sendo os sinais clnicos decorrentes da disfuno do complexo valvar mitral (1, 4). O progresso da doena pode levar anos, desde a deteco de sopro cardaco suave at o estgio final. Geralmente os primeiros sinais clnicos de descompensao so discretos, mas podem agravar-se dentro de dias ou semanas sendo que estes sinais relacionam-se com a presena ou o grau de um ou mais dos seguintes eventos fisiopatolgicos: a) presso atrial esquerda e venosa pulmonar elevada, resultando em dificuldade respiratria e tosse devido ao edema pulmonar e compresso do brnquio principal esquerdo; b) reduo do fluxo de ejeo ventricular esquerdo ou direito, resultando em fraqueza e diminuio da fora; c) insuficincia cardaca direita, resultando em efuso pleural e ascite e d) edema pulmonar agudo e fulminante ou fibrilao ventricular que leva morte sbita (9). A DVMC discreta a moderada pode no estar associada a qualquer sinal de doena e os ces portadores no apresentam sinais clnicos durante a maior parte da vida, pode ser observada intolerncia ao exerccio, sendo a tosse a queixa mais comum (4, 9). Embora esses sinais no sejam especficos para cardiopatia ou insuficincia cardaca, merecem avaliao
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adicional (9). Nos quadros avanados, a tosse pode ser causada pela congesto e edema pulmonares ou, mais comumente, pela associao de ambos (4, 9, 12). Outras queixas comuns so a taquipnia, dispnia e ortopnia e rudos respiratrios, como sibilos e crepitaes difusas (4, 9). Consideraes pr-anestsicas Durante o ato anestsico-cirrgico, o sistema cardiovascular submetido a mltiplas agresses decorrentes do trauma cirrgico e aos efeitos diretos ou indiretos dos anestsicos utilizados. Alteraes na respirao, temperatura e sistema nervoso autnomo so bem toleradas por um sistema cardiovascular ntegro, porm pacientes com doena cardiovascular podem sofrer descompensao, que se apresenta como isquemia miocrdica, congesto pulmonar e/ou disritmias (1). A avaliao cuidadosa do paciente cardiopata fator crucial para escolha da tcnica anestsica (13, 14). Deve-se obter o histrico clnico do animal, com ateno particular para as enfermidades atuais e passadas, assim como as medicaes, vitaminas e suplementos utilizados (14). O exame fsico deve ser realizado com devido cuidado (6,13-15) e os exames complementares incluem eletrocardiograma, radiografia de trax, ecocardiograma e exames laboratoriais como hemograma completo, anlises das funes renal e heptica e, quando possvel, testes de coagulao (6, 8, 13-15). A dosagem de potssio importante, uma vez que esses animais frequentemente tomam diurticos no-poupadores de potssio (13). O eletrocardiograma e a radiografia so fundamentais para a avaliao da presena de isquemia, distrbios da conduo, avaliao da anatomia e do tamanho do corao e comprometimento da circulao pulmonar. A ecocardiografia precordial empregada na avaliao das funes ventricular e valvular e na deteco de infarto, fatores estes preditivos de morbidade do paciente cardaco (6, 8, 13, 14, 16). O objetivo da avaliao pr-anestsica conhecer a gravidade da doena, o grau de comprometimento da funo cardaca e de outros rgos, sobretudo pulmes, fgado e rins, que podem ser afetados pela doena base e assim, estabelecer o risco cirrgico e quais as chances de sobrevida do paciente (13, 14). O risco anestsico-cirrgico do paciente pode ser avaliado por diferentes ndices sendo que o principal o ASA, estabelecido pelo American Society of Anesthesiologists (1, 8, 13). Embora com utilidade comprovada para determinar o risco anestsico, a classificao ASA restrita como valor preditivo principalmente para pacientes com cardiopatia, portanto, para pacientes com disfuno miocrdica, costuma-se utilizar a classificao funcional da New York Heart Association, empregada para direcionar o tratamento em humanos (Tabela 1) (13). Outro modo de classificao dos pacientes com degenerao de valva mitral que tem sido utilizada para humanos com insuficincia cardaca foi proposta pelo ACVIM (Americam College of Veterinary Internal Medicine) para uso em ces, sendo estes classificados em quatro categorias distintas de acordo com sua situao clnica e com os fatores de risco para desenvolvimento da degenerao de valva mitral (Tabela 2) (5). Outros ndices foram propostos para avaliao do paciente cardiopata, levando em considerao diversos fatores relacionados doena cardaca, e ao comprometimento de outros rgos e funes pela prpria afeco cardaca, por exemplo, a congesto pulmonar (13). A presena de outras doenas associadas que podem comprometer o estado do paciente tambm so consideradas (13, 15). Para o anestesista, o conhecimento das cardiopatias de fundamental importncia na escolha dos agentes a serem empregados, assim como todos os frmacos coadjuvantes necessrios durante todo procedimento, como drogas de manuteno da funo contrtil,

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vasoconstritores ou vasodilatadores, entre outros, e a escolha da melhor manuteno diante do quadro (13, 14). Tabela 1. Dois mtodos para avaliao do estado do paciente com doena cardaca. Categoria ASA American Society of New York Heart Association Anesthesiologists I. Paciente Hgido. Paciente com doena cardaca, que no resulta em limitao para atividade fsica; exerccio fsico comum no causa fadiga, dispnia ou palpitao. II Paciente com doena sistmica Paciente com doena cardaca que ocasiona leve. pequena limitao ao exerccio; no repouso, III Paciente com doena sistmica paciente assintomtico; atividade fsica grave. corriqueira ocasiona fadiga, dispnia e palpitao. IV Paciente com doena sistmica Paciente com doena cardaca que resulta em grave, que um constante risco importante limitao ao exerccio; confortvel de vida. no repouso; mnima atividade fsica ocasiona fadiga, dispnia e palpitao. V Paciente moribundo sem chance de sobrevida em 24 horas, com ou sem cirurgia. Fonte: Fantoni e Cortopassi, 2002. Tabela 2 - Sistema de classificao para ces com degenerao valvar mitral. ITEM Definio Estgio A Ces em risco de desenvolver a doena que no possuem defeitos cardacos estruturais identificveis (ex.: Cavalier King Charles spaniel, Dachsunds). Estgio B1 Ces com degenerao valvar mitral que nunca apresentaram sinais clnicos e que no possuem evidncias radiogrficas ou ecocardiogrficas de remodelamento cardaco. Estgio B2 Ces com degenerao valvar mitral que nunca apresentaram sinais clnicos, mas que apresentam evidncias radiogrficas ou ecocardiogrficas de remodelamento cardaco (ex.: aumento do ventrculo esquerdo). Estgio C Ces com insuficincia valvar mitral e com histrico de sinais clnicos de doena cardaca anteriores ou atuais associados com remodelamento cardaco (ces apresentando insuficincia cardaca pela primeira vez podem apresentar sinais clnicos graves e podem requerer internao). Estgio D Ces no estgio final da degenerao valvar mitral crnica e insuficincia cardaca refratrios ao tratamento (ex.: furosemida, espironolactona, pimobendan, Inibidores da Enzima Conversora de Angiotensina) Fonte: Borgarelli e Haggstrom, 2010. Monitorao do paciente No paciente cardiopata, a monitorao necessria para conduo do ato cirrgico pode diferir daquela empregada em um paciente hgido (1, 15). A monitorao invasiva da presso arterial torna-se necessria em todos os pacientes instveis, mesmo que o procedimento a ser realizado seja simples e que no haja perda substancial de sangue. Portanto, a escolha dos aparelhos de monitorao deve ser realizada de modo a levar em considerao o porte do
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procedimento cirrgico, se a cirurgia para correo de cardiopatias e, sobretudo, o estado geral do paciente (13). A monitorao adequada do paciente inclui os perodos pr, trans e ps-operatrios e so frequentemente avaliados os parmetros: eletrocardiogrficos, da presso arterial (invasiva ou no invasiva), da oximetria de pulso, da capnografia, da temperatura retal, da presso venosa central e, em cirurgias cardacas ou de longa durao, dos gases anestsicos no ar inspirado, dbito urinrio, cateter de artria pulmonar, temperatura orofarngea e de ecocardiografia transesofgica (13, 16). Terapia de suporte Oxigenao O oxignio deve ser fornecido para qualquer paciente com cardiopatia. Os pacientes sedados devem receber oxigenao por meio de mscaras com fluxo no inferior a 5L/min., sendo assim, todos os pacientes intubados devem ser conectados ao aparelho de anestesia para que seja fornecido 100% de oxignio, independente da administrao ou no de agentes anestsicos volteis (8). De acordo com Hughes (15), a administrao de oxignio durante trs a cinco minutos antes da induo anestsica, ter um grande benefcio, pois o fornecimento prvio de oxignio preenche a capacidade residual pulmonar, que atua como um reservatrio no caso de apnia ou depresso respiratria durante a induo da anestesia. Fluidoterapia A fluidoterapia deve ser realizada de maneira apropriada antes do procedimento anestsico, pois animais portadores de cardiopatias so intolerantes s alteraes bruscas de volemia (1, 15). O fluido utilizado normalmente o ringer com lactato, porm, dependendo do estado do animal, uma soluo com teor reduzido de sdio torna-se mais adequado. A fluidoterapia deve ser continuada no ps-operatrio at o animal estar se alimentando e bebendo gua de forma voluntria (15). Anestesia no paciente com degenerao de valva mitral O objetivo da anestesia do paciente com DVMC a reduo da frao regurgitante evitando, portanto, distenso ventricular, aumento da resistncia vascular perifrica, bradicardia, hipertenso venocapilar pulmonar e diminuio da contratilidade do miocrdio, medidas assim diminuem o refluxo sanguneo para o trio (1, 13). O objetivo da seleo de um frmaco para sedao e anestesia minimizar as alteraes cardiovasculares adicionais que este pode vir a ocasionar (1). Fenotiaznicos Os tranqilizantes fenotiaznicos so dentre os agentes pr-anestsicos, os mais rotineiramente utilizados na clnica de pequenos animais (1, 13). Destacam-se a acepromazina, a clorpromazina e a levomepromazina, sendo a primeira destas a mais utilizada em ces. Tais agentes podem ser empregados em pacientes portadores de cardiopatias, porm em doses baixas e naqueles assintomticos (13). Os fenotiaznicos apresentam um efeito depressor sobre o sistema cardiovascular induzindo hipotenso, diminuio do dbito cardaco e da freqncia cardaca (1). A hipotenso proveniente da ao bloqueadora em receptores alfa-1 adrenrgicos de forma dose-dependente, bem como da vasodilatao direta (13, 17). Stepien et al. (18), estudando os efeitos circulatrios da acepromazina em ces, observaram que esse frmaco reduz o dbito cardaco e o volume sistlico, sem alterao da freqncia cardaca. Alm disso, distrbios no ritmo podem ocorrer como diferentes graus de bloqueios atrioventricular e sinoatrial (13).
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Benzodiazepnicos So amplamente utilizados em ces com cardiopatia por apresentarem mnimos efeitos sobre o sistema cardiovascular, no alterando o ritmo e a freqncia cardaca (1). O diazepam e o midazolam so os dois agentes mais empregados na medicina veterinria, como medicao pr-anestsica ou agentes indutores de anestesia (13). Mrsico et al. (19), relataram em um estudo, que ao associarem o midazolam a diferentes concentraes de isoflurano, no foram observadas alteraes do dbito cardaco devido manuteno da presso arterial mdia e da freqncia cardaca. Analgsicos opiides Os opiides so muito utilizados na anestesia balanceada, pois promove analgesia intensa e diminuio na concentrao de anestsicos volteis e injetveis na induo e manuteno da anestesia. Em geral, apresentam efeitos mnimos sobre o sistema cardiovascular, sendo essa caracterstica benfica, j que promove uma diminuio no consumo de oxignio pelo miocrdio, diminuindo o risco de eventos isqumicos (1, 13). Em doses elevadas podem provocar bradicardia e quando administrados pela via intravenosa, provocam liberao de histamina, ocasionando, deste modo, hipotenso (20). A morfina o prottipo dos analgsicos opiides e geralmente utilizada pela via intramuscular devido ao seu elevado potencial em liberar histamina quando administrada por via intravenosa, ocasionando assim hipotenso arterial (21). A morfina, a meperidina e o tramadol no reduzem a freqncia cardaca e no deprimem a contratilidade do corao (13). O fentanil um opiide agonista de curta durao, sendo 75-100 vezes mais potente que a morfina. A administrao por via intravenosa pode provocar bradicardia de forma dosedependente devido ao aumento no tnus vagal, porm o fentanil produz mnimo efeito depressor do miocrdio e da vasculatura, tornando-o apropriado para vrios tipos de cirurgia (22). Segundo Hughes e Nolan (23), quando administrado por via intravenosa na dose de 0.5mg/kg/min em ces de grande porte, complementando a anestesia com halotano, o fentanil conserva a funo cardaca e apresenta boas propriedades analgsicas, tornando a anestesia segura. Entretanto, em outro estudo em ces mestios, concluram que ao associar o fentanil ao halotano na dose de 0.4 0.8 mg/kg/min, o mesmo provoca reduo da presso arterial e da freqncia cardaca (22, 23). Anestsicos gerais intravenosos Os anestsicos gerais so frmacos que deprimem o sistema nervoso central de forma dose-dependente e reversvel, tendo como resultado a perda das capacidades de percepo de estmulos dolorosos e resposta a eles, mesmo no possuindo caractersticas analgsicas intrnsecas (1). Dentre os mais importantes e seguros para o uso em veterinria citam-se o tiopental, o propofol e o etomidato (1, 13). O tiopental um agente efetivo e econmico para a induo anestsica (24). Quando administrado de forma rpida por via intravenosa, causa uma queda transitria da presso arterial devido depresso do centro vasomotor (8, 25, 26). Este agente apresenta um efeito depressor do miocrdio e em algumas circunstncias pode provocar arritmias ventriculares transitrias (8, 25). Entretanto, a sua utilizao por via intravenosa de forma lenta no provoca hipotenso e pode resultar em um aumento brando da presso arterial. A administrao intravenosa lenta do tiopental pode minimizar os efeitos cardiovasculares, portanto pode ser utilizado efetivamente e com segurana em pacientes cardiopatas controlados ou assintomticos, desde que em doses baixas e aps a medicao pr-anestsica adequada (8, 25).

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O propofol frequentemente usado em indues anestsicas devido a suas caractersticas vantajosas em no proporcionar excitao nesta fase, quando sedativos ou tranqilizantes so utilizados na medicao pr-anestsica (1). Entretanto o propofol ocasiona efeito vasodilatador arterial direto que , em parte, responsvel pela reduo brusca da presso arterial durante a induo, resultante da reduo na contratilidade do miocrdio e inibio simptica (27-29). Apresenta efeito inotrpico negativo e diminui a resistncia vascular sistmica de forma dose-dependente (30-32). O propofol no apresenta propriedades analgsicas, desse modo, a utilizao de analgsicos como componentes para uma anestesia balanceada justificada pela possibilidade de diminuio da dose, e conseqentemente menor efeito sobre o sistema cardiovascular, e obteno de melhor qualidade anestsica em relao ao seu uso isolado (31, 33). A anestesia com etomidato caracterizada por pouca ou nenhuma alterao cardiovascular ou respiratria, induo e recuperao anestsicas rpidas, por essa razo, seu uso indicado na induo anestsica de pacientes com distrbios cardiovasculares (14, 34). Apesar de ser indicado para pacientes com distrbios cardacos, o etomidato provoca diminuio na sntese de cortisol e sua administrao por via intravenosa induz excitao, mioclonia, vmito, dor durante aplicao e apnia durante a induo anestsica (30). Sendo assim, o uso concomitante de um miorrelaxante, como os benzodiazepnicos, preconizado anteriormente a induo com etomidato (13). Anestsicos Inalatrios Todos os agentes anestsicos inalatrios deprimem o desempenho cardiovascular de forma dose-dependente, ocasionando efeito inotrpico negativo, atividade simptica diminuda e vasodilatao. Dentre os anestsicos volteis mais utilizados destacam-se halotano, isoflurano, sevoflurano (24). O halotano o agente que provoca maior depresso hemodinmica, provocando tambm depresso cardiovascular e respiratria (20, 24, 35). Pode causar facilmente reduo repentina da presso arterial, diminuio da resistncia perifrica e inotropismo negativo tendo efeito direto sobre o miocrdio (35, 36). Este anestsico inalatrio ainda reduz o automatismo cardaco, causando atenuao da resposta cronotrpica reduo da presso arterial sistlica (35). Seu uso deve ser evitado em pacientes com arritmias pr-existentes ou em condies onde a arritmia pode ocorrer durante o procedimento anestsico (20). O isoflurano provoca queda da presso arterial assim como o halotano, entretanto o dbito cardaco apresenta reduo menor do que na utilizao deste (20, 36). Essa manuteno do dbito cardaco est relacionada com a menor depresso da atividade barorreceptora pelo isofluorano, que altera a freqncia cardaca e os ritmos cardacos, de forma compensatria, o que contribui com a manuteno do fluxo sanguneo para os rgos vitais, principalmente quando h variaes hemodinmicas importantes (6, 13, 35, 37). Uma das vantagens do uso do isofluorano a no prevalncia de arritmias cardacas, por este agente no sensibilizar o miocrdio s catecolaminas endgenas, podendo ser utilizado com segurana em pacientes que esto recebendo adrenalina de forma exgena (6, 20, 35). O sevofluorano um anestsico voltil que promove uma melhor e mais controlada profundidade anestsica, alm de induo e recuperao rpidas (38). Produz menor depresso do miocrdio, porm o efeito vasodilatador perifrico significativo (8, 35). Segundo Clark (26), em ces induzidos com mscara de sevofluorano foi observado sinais de taquicardia, a qual pode ser causada principalmente pela resposta barorreflexa induzida. CONSIDERAES FINAIS Em ces com insuficincia mitral em grau leve e sem sintomatologia, os anestsicos de rotina podem ser utilizados, porm com ateno direcionada para os possveis efeitos
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cardiovasculares que eventualmente possam surgir. Os fenotiaznicos, o tiopental e o halotano so os que devem ser utilizados com mais cautela, em doses baixas e em ces assintomticos, pois so os agentes que mais deprimem o sistema cardiovascular provocando hipotenso, distrbios no ritmo e diminuio da contratilidade do miocrdio. Quando a insuficincia mitral avanada, o anestesista deve se atentar para manter o dbito cardaco assegurando que a freqncia cardaca esteja normal ou esteja levemente elevada. importante que seja usada, em dose mnima, qualquer agente anestsico que provoque depresso inotrpica do miocrdio. A resistncia vascular perifrica deve ser reduzida para melhorar o fluxo e reduzir o grau de regurgitao da mitral, assegurando que o dbito cardaco seja mantido dentro da normalidade. A presso venosa central deve ser preservada pela administrao de fluidos e em casos onde complicaes pulmonares so evidentes, a ventilao do paciente vlida. Agentes anestsicos como o propofol e o isoflurano podem ser utilizados com cautela e em associao com analgsicos opiides, pois reduzem a dose necessria para induo anestsica, diminuindo assim o efeito hipotensor e atribuindo analgesia ao procedimento. A escolha por frmacos que exeram efeitos mnimos sobre o sistema cardiovascular constituem a melhor escolha. Desse modo, opiides, benzodiazepnicos e o etomidato, o sevofluorano e o desfluorano so os agentes que em associao adequada produzem mnimos efeitos no sistema cardiovascular, mantendo o dbito cardaco e exercendo menor depresso do miocrdio. Cabe, portanto, ao anestesista, escolher os agentes anestsicos e o suporte necessrio de modo que os efeitos gerados no sistema cardiovascular estejam de acordo com o grau de insuficincia mitral e o estado do paciente. REFERNCIAS 1. Meneghetti TM, Oliva VNL. Anestesia em ces cardiopatas. Medvep Rev Cient Med Vet Pequenos Anim Anim Estim. 2010;8:194-9. 2. Borgarelli M, Zini E, DAgnolo G, Tarducci A, Sanilli RA, Chiavegato D, et al. Comparison of primary mitral valve disease in German Shepherd dogs and in small breeds. J Vet Cardiol. 2004;2:27-33. 3. Nazareth LAM. Insuficincia cardaca congestiva em ces [dissertao]. Goinia: Universidade Castelo Branco; 2006. 4. Muzzi RAL, Muzzi LAL, Arajo RB, Lzaro DA. Doena crnica da valva mitral em ces: avaliao clnica funcional e mensurao ecocardiogrfica da valva mitral. Arq Bras Med Vet Zootec. 2009;61:337-44. 5. Borgarelli M, Haggstrom J. Canine degenerative myxomatous mitral valve disease: natural history, clinical presentation and therapy. Vet Clin North Am Small Anim Pract. 2010;40: 651-63. 6. Auler Jr JOC. Anestesia para cardiopata para cirurgia no cardaca. Rev Bras Anestesiol. 1994;44:383-98. 7. Bedeford PGC. Anaesthesia for patients with cardiac disease. In: Small animal anaesthesia, the increased-risk patient. London: Baillire Tindal Limited; 1991. p.72-89. 8. Abbott JA. Doena valvular adquirida. In: Tilley LP, Goodwin JK. Manual de cardiologia para ces e gatos. 3 ed. So Paulo: Roca; 2002. p.109-32.
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