Anda di halaman 1dari 10

PRAGESTY ZENERKINDA J500070021

PEER UJIAN DR IDO, SP.B 1. Murphys sign Pasien di periksa dalam posisi supine (berbaring). Ketika pemeriksa menekan/palpasi di bawah arcus costae dekstra pasien, kemudian pasien diminta untuk menarik nafas panjang yang dapat menyebabkan kandung empedu turun menuju tangan pemeriksa. Ketika manuver ini menimbulkan respon sangat nyeri kepada pasien, kemudian tampak pasien menahan penarikan nafas (inspirasi terhenti), maka hal ini disebut murphys sign positif. Hal ini terjadi karena adanya sentuhan antara kandung empedu yang mengalami inflamasi dengan peritoneum abdomen selama inspirasi dalam yang dapat menimbulkan reflek menahan nafas karena rasa nyeri. Bernafas dalam menyebabkan rasa yang sangat nyeri dan berat beberapa kali lipat walaupun tanpa tekanan/palpasi pada pasien dengan inflamasi akut kandung empedu.

Pasien dengan kolesistitis biasanya tampak kesakitan dengan manuver ini dan mungkin akan terjadi penghentian mendadak dari inspirasi (menarik nafas) ketika kandung empedu yang terinflamasi tersentuh jari pemeriksa. Hal ini disebut dengan istilah inspirasi terhenti (inspiration arrest) dan dideskripsikan sebagai shutting off dari inspirasi (menarik nafas).

2. Anatomi sistem bilier

Sistem bilier terdiri dari kandung empedu dan saluran yang berasal dari hepar dan vesica fellea. Fungsi primernya adalah sebagai organ yang memproduksi , menyimpan empedu dan mengalirkan ke duodenum melalui saluran-saluran empedu. Kandung empedu berbentuk bulat lonjong seperti buah alpukat dengan ukuran 5 x 7 cm dan berisi 30-60 ml empedu. Bagian fundus umumnya menonjol sedikit keluar tepi hati , di bawah lengkung iga kanan, di tepi lateral M.Rektus Abdominis. Sebagian besar korpus menempel dan tertanam di dalam jaingan hati. Masing-masing sel hati juga terletak dekat dengan beberapa kanalikulus mengalir ke dalam duktus biliaris intralobulus dan duktus-duktus ini bergabung melalui duktus biliaris antar lobulus membentuk duktus hepatikus kanan dan kiri. Di luar hati duktus ini bersatu dan membentuk duktus hepatikus komunis. Panjang duktus hepatikus kanan dan kiri masing-masing antara 1-4 cm sedangkan panjang duktus hepatikus komunis sangat bervariasi bergantung pada letak muara duktus sistikus. Duktus sistikus berjalan keluar dari kandung empedu. Panjangnya 30-37 mm dengan diameter 2-3 mm. Dinding lumennya mengandung katup berbentuk spiral Heister, yang memudahkan cairan empedu mengalir masuk ke dalam kandung empedu tapi menahan aliran keluarnya. Duktus hepatikus komunis akan bersatu dengan duktus sistikus dan membentuk duktus koledokus yang panjangnya 7,5 cm dengan diameter 6 mm. Duktus koledokus berjalan di belakang duodenum menembus pankreas, bergabung dengan duktus pankreatikus mayor wisungi dan bersatu pada bagian medial dinding duodenum desenden membentuk papila vateri. Ujung distalnya dikelilingi oleh otot sfingter oddi. 3. Oral kolesistografi: Oral kolesistografi adalah sebuah prosedur dimana x-ray digunakan untuk memvisualisasikan vesica fellea dengan memasukkan zat kontras per oral dengan makanan tinggi lemak pada satu hari sebelumnya, kemudian akan terkonsentrasi ke dalam vesica fellea. Hari berikutnya, difoto dengan x-ray.

4. USG pada kolelitiasis: a. Sensitifitas:88% , spesifitas: 80% (Josef E. Fischer, K. I. Bland, Mark P. Callery. Mastery of Surgery. vol. 1 pg 1020) b. Persiapan USG: i. Pasien puasa minimal 6 8 jam sebelum pemeriksaan, kecuali minum air putih boleh sedikit apabila pasien sangat haus. ii. Bila keadaan terpaksa atau emergency maka pemeriksaan USG kandung empedu dapat dilakukan setiap saat, tanpa persiapan. iii. Tidak diperlukan persiapan khusus atau obat-obatan khusus. 5. Tool diagnostik untuk kolelitiasis: Foto polos abdomen Foto polos abdomen biasanya tidak memberikan gambaran yang khas karena hanya sekitar 10-15% batu kandung empedu yang bersifat radioopak. Kadang kandung empedu yang mengandung empedu berkalsium tinggi dapat dilihat dengan foto polos abdomen. Pada peradangan akut dengan kandung empedu yang membesar atau hidrops, kandung empedu kadang terlihat sebagai massa jaringan lunak dikuadran kanan atas yang menekan gambaran udara dalam usus besar, flexura hepatica.

Foto Rongent pada kolelitiasis Ultrasonografi Pemeriksaan ini merupakan metode noninvasif yang sangat bermanfaat dan merupakan pilihan pertama untuk mendeteksi kolelitiasis dengan nilai sensitifitas dan spesifisitas tinggi. Ultrasonografi dapat memberikan informasi yang cukup lengkap mengenai : Memastikan adanya batu empedu Menunjukkan berapa batu empedu yang ada dan juga ukurannya. Melihat lokasi dari batu empedu tesebut. Apakah di dalam kandung empedu atau di dalam duktus. Ada 2 jenis pemeriksaan menggunakan ultrasonografi, yaitu : Ultrasonografi transabdominal Pemeriksaan ini tidak menimbulkan rasa nyeri, murah dan tidak membahayakan pasien. Hampir sekitar 97% batu empedu dapat didiagnosis dengan ultrasonografi transabdominal, namun kurang baik dalam mengidentifikasi batu empedu yang berlokasi di dalam duktus dan hanya dapat mengidentifikasi batu empedu dengan ukuran lebih besar dari 45 mm. Ultrasonografi endoskopi Ultrasonografi endoskopik dapat memberikan gambaran yang

lebih baik daripada ultrasonografi transabdominal. Karena sifatnya yang lebih invasif dan juga dapat mendeteksi batu empedu yang berlokasi di duktus biliaris lebih baik. Kekurangannya adalah mahal dari segi biaya dan banyak menimbulkan risiko bagi pasien. Ultrasonografi mempunyai derajat spesifisitas dan sensitifitas yang tinggi untuk mendeteksi batu kandung empedu dan pelebaran saluran empedu intrahepatik maupun ekstrahepatik. Juga dapat dilihat dinding kandung empedu yang menebal karena fibrosis atau udem karena peradangan maupun sebab lain. Batu yang terdapat pada duktus

koledokus distal kadang sulit dideteksi, karena terhalang udara didalam usus. Dengan ultrasonografi punktum maksimum rasa nyeri pada batu kandung empedu yang gangren lebih jelas daripada dengan palpasi biasa.

Gb . Hasil USG menunjukan adanya batu pada kandung empedu

Kolesistografi Untuk penderita tertentu, kolesistografi dengan kontras cukup baik karena relatif murah, sederhana, dan cukup akurat untuk melihat batu radiolusen sehingga dapat dihitung jumlah dan ukuran batu. Kolesistografi oral akan gagal pada keadaan ileus paralitik, muntah, kadar bilirubin serum diatas2 mg/dl, obstruksi pylorus, dan hepatitis karena pada keaadaan tersebut kontras tidak dapat mencapai hati. Penilaian kolesistografi oral lebih bermakna pada penilaian fungsi kandung empedu.

Gb . Hasil Kolesistografi

CT scan Menunjukan batu empedu dan dilatasi saluran empedu.

Gb . CT-Scan abdomen atas menunjukkan batu empedu multiple ERCP ( Endoscopic Retrograde Cholangio Pancreatography) Yaitu sebuah kanul yang dimasukan ke dalam duktus koledukus dan duktus pancreatikus, kemudian bahan kontras disuntikkan ke dalam duktus tersebut. Fungsi ERCP ini memudahkan visualisasi langsung stuktur bilier dan memudahkan akses ke dalam duktus koledukus bagian distal untuk mengambil batu empedu, selain itu ERCP berfungsi untuk membedakan ikterus yang disebabkan oleh penyakit hati (ikterus hepatoseluler dengan ikterus yang disebabkan oleh obstuksi bilier dan juga dapat digunakan untuk menyelidiki gejala gastrointestinal pada pasien-pasien yang kandung empedunya sudah diangkat.ERCP ini berisiko terjadinya tanda-tanda perforasi/ infeksi.

Gb . ERCP menunjukkan batu empedu di duktus ekstrahepatik (panah pendek) dan di duktus intrahepatik (panah panjang)

Magnetic Resonance Cholangio-pancreatography (MRCP) Magnetic resonance cholangio-pancreatography atau MRCP adalah modifikasi dari Magnetic Resonance Imaging (MRI), yang memungkinkan untuk mengamati duktus biliaris dan duktus pankreatikus. MRCP dapat mendeteksi batu empedu di duktus biliaris dan juga bila terdapat obstruksi duktus.

6. Gambaran karsinoma gallbladder pada USG: Pelebaran saluran empedu Penebalan dinding gallbladder fibrosis/ udem

7. Indikasi kolesistektomi: a. Batu empedu simptomatik/ asimptomatik b. Batu empedu dgn diameter > 2 cm c. Kolesistitis akut dengan atau tanpa batu d. Torsio gallbladder e. Ruptur traumatika f. Peritonitis bilier dengan atau tanpa perforasi g. Karsinoma h. Retained stone

i. Empyema gallbladder j. Kalsifikasi gallbladder

8. Beda empyema dengan abses a. Abses : kumpulan pus (netrofil yang mati) yang terakumulasi di

dalam sebuah kavitas jaringan karena adanya proses infeksi atau benda asing. b. Empyema : proses supurasi yang terjadi di rongga tubuh dimana

rongga tersebut secara anatomi sudah ada. 9. Pasca operasi kolesistektomi a. Edukasi pasien - Pasien diet biasa segera mungkin ditoleransi. Makan dengan porsi kecil dapat meningkatkan toleransi tubuh pasien. Tidak ada pembatasan diet setelah diambil gallbladder . - Pasien dapat mengalami konstipasi atau diare. Pasien sebaiknya meningkatkan asupan cairan - Pasien sebaiknya mandi setelah 48 jam setelah operasi. Mengganti perban jika basah atau kotor. - Kontrol setelah 1-2 minggu - Tidak ada pembatasan aktivitas - Dapat menggunakan es di tempat insisi untuk mengurangi nyeri luka operasi b. Mengapa nyeri setelah makan: Setelah dilakukan kolesistektomi, salah satu komplikasi adalah sindrom post kolesistektomi, yaitu kumpulan gejala yang disebabkan karena perubahan aliran empedu karena kehilangan fungsi gallbladder. Terdapat dua tipe, tipe yang pertama kenaikan aliran empedu di traktus gastrointestinal atas sehingga terjadilah esofagitis dan gastritis. Sedangkan problem gastrointestinal bawah, yaitu diare dan kolik abdomen. Patofisiologi:

- Disfungsional dari spincter Oddi karena penurunan pasokan empedu dan aliran dari pankreas ke duodenum - Ekspresi COX-2 Maka dari itu, akan menimbulkan nyeri setelah makan dan nyeri pada malam hari. 10. Antibiotik pada kolesistektomi: Profilaksis antibiotik tidak penting dalam pasien yang menjalani

kolesistektomi elektif rutin, kecuali jika ada faktor risiko khusus. Ada bukti infeksi, kolesistitis akut, ikterus sebelumnya atau pada saat ini, atau batu koledokus, pancreatitis dan usia lebih dari 65 tahun. Antibiotik dipilih berdasarkan basis empiris. (Intisari Prinsip Ilmu Bedah)