Anatoma y fisiologa del aparato respiratorio El aparato respiratorio est constituido por las vas areas superiores que

son, las narinas, las fosas nasales, la faringe en sus tres porciones, la laringe, la trquea, bronquios, bronquioles y los pulmones que estn constituidos por los alveolos y el parnquima pulmonar que se encuentra constituido aparte del tejido conjuntivo por los capilares pulmonares. La misin del aparato respiratorio es la de permitir la respiracin, las vas areas superiores tienen como funcin la de ser acceso para el paso del aire del medio ambiente al interior del organismo, y son tambin la primera barrera que se opone a la entrada de grmenes, sirven adems para calentar el aire que entra, la laringe se encuentra situada entre la glotis y la trquea ; en ella se encuentran alojados los rganos de la fonacin que son las cuerdas vocales y sirven de conducto junto con la trquea que est por debajo de ella y que es un tubo cartilaginoso formado por 16 cartlagos en forma de herradura ,para el paso del aire hacia los pulmones. La trquea a su vez se divide en 2 bronquios: el derecho y el izquierdo, el izquierdo se subdivide en uno superior y otro inferior que corresponde a los lbulos superior e inferior del pulmn izquierdo. El derecho a su vez se subdivide en 3 bronquios: superior, medio e inferior que corresponden a los lbulos: superior, medio e inferior del pulmn derecho. Los lbulos a su vez se subdividen en segmentos. Los pulmones son 2 y se encuentran situados en la caja torcica, constituida por las costillas (de las que hay 12 pares) de las cuales solamente las 10 primeras intervienen en la respiracin y con los msculos intercostales van a contribuir junto con el diafragma en la mecnica de la respiracin. Los pulmones adems de los bronquios y bronquioles se encuentran constituidos por alveolos, que son pequeas estructuras en las que el aire se pone en contacto ntimo a travs de la membrana alveolo- capilar con los capilares pulmonares. Los capilares pulmonares son otro constituyente de los pulmones y tienen un lado venoso que es por donde llega la sangre sin oxigenar que viene del organismo, y un lado arterial que es por donde sale la sangre ya oxigenada. Esta unidad alveolo capilar es la unidad funcional del pulmn y es donde se realiza el intercambio gaseoso que es el que se conoce como respiracin externa, y consiste en que una mezcla de aire respirado con una porcin de oxigeno de 97mm. de Hg se ponga en contacto con la sangra venosa que viene de todo el organismo y que a travs de la membrana alveolo capilar, este oxigeno pase a la sangre , tomndolo sta por medio de la hemoglobina y soltando hacia el alveolo el CO2 , que viene fijo en la molcula de hemoglobina , por diferencia de gradientes, puesto que en la sangre venosa la presin del O2 es baja (aprox. 30 a 40mm de Hg ) lo que hace que de 97mm de Hg que existe en el alveolo fcilmente pase hacia el sitio de menor concentracin; para el CO2 el mecanismo es a la inversa , mientras que su concentracin es alta en la sangre venosa (50 a 600mm. de Hg ) en el alveolo es entre 30 y 40 mm de Hg lo que hace que se difunda del sitio de mayor presin al de menor presin, este aumento de CO2 en el alveolo va seguido de expulsin hacia el exterior por la expiracin.

Una vez que la sangre se ha oxigenado en los alveolos se convierte en sangre arterializada y tiene una mayor concentracin de oxigeno (60mmHg) y en Mxico, 90 mm de Hg a nivel del mar y menor de CO2 (35mm de Hg) y es en esta forma como llega al corazn izquierdo de donde va a ser impulsada hacia la circulacin sistmica. El O2 en la sangre va unida a la hemoglobina y aproximadamente el 97% va saturada por O2, cada gramo hemoglobina es capaz de tomar 1.3 volmenes de O2, lo que en un sujeto normal con 14.5 gr. de hemoglobina nos da de 19 a 20 volmenes de oxigeno en la sangre arterial, como se ve esta fase de la respiracin depende no solo de la llegada del oxigeno al alveolo pulmonar, sino que haya adems una cantidad adecuada de hemoglobina en la sangre. Una vez salida del corazn izquierdo, la hemoglobina transporta el O2 hasta los tejidos y la sangre se pone en contacto con la clula a travs de los capilares, en los que el proceso se va a realizar en forma inversa de lo que se realizo en el pulmn : en este lugar la sangre oxigenada con PO2 de 90mm Hg se pone en contacto con la clula que tiene una presin de O2 menor a 40mm de Hg, lo que da como resultado que se difunda de la sangre arterial hacia la clula, a su vez la clula tiene una mayor concentracin de CO2, lo que hace que de la clula pase CO2 hacia la sangre que solamente tiene 35 mm Hg convirtindose esta en sangre venosa que va a retornar por las venas hacia el corazn derecho y de all por la arteria pulmonar hacia los pulmones, en donde vuelve a ponerse en contacto con los alveolos oxigenados, repitindose el proceso ya descrito. Hay una tercera fase de la respiracin a la que solamente nos vamos a referir someramente y consiste en la capacidad e la clula de tomarO2 que le llega en la sangre y utilizarlo en metabolismo energtico , esta va a depender :- de la cantidad de O2 que llegue en la sangre, 2:del graviente entre elO2 en la sangre capilar arterializada y la clula, del contacto entre la clula y la sangre que contiene el O2, y ya dentro de la clula de los sistemas enzimticos para la utilizacin del O2,

Funcionamiento de las vas respiratorias En el hombre las vas respiratorias desempean un gran papel, consiguiendo por si mismas una seguridad para la entrada de aire a travs de las mismas, sin resistencias, entre estos mecanismos de seguridad tenemos los msculos de las vas respiratorias superiores, el reflejo de la tos, los suspiros, la funcin de la membrana mucosa y de los cilios . Durante ciertos procesos patolgicos y en estado de inconsciencia, la va respiratororia superior puede perder su eficacia para el recambio gaseoso y pueden acumularse las secreciones , con lo que obstaculiza el paso de los gases vitales ,la limpieza traqueal adecuada y la prevencin de neumonitis son factores de los que depende la supervivencia , las complicaciones respiratorias deben prevenirse y no tratarse, lo esencial del tratamiento es la atencin mecnica de las vas areas y de la respiracin y no los antibiticos. As pues es importante que este familiarizado con el funcionamiento normal de la respiracin y se conozcan los medios para prevenir los obstculos al paso del aire, para que funcionen correctamente en los momentos de agobio. Se ha comprobado que en las personas normales, la obstruccin respiratoria completa produce la cianosis al cabo de un minuto apareciendo asistolia a los 5-10minutos, la hipoxia puede variar y es segn: pulmonar, ventilacin, alveolar, del metabolismo basal y del estado previo respiratorio y circulatorio. Pueden presentarse lesiones cerebrales irreversibles an antes de suspenderse la actividad cardaca, la obstruccin parcial se reconoce por respiracin audible, estridor, jadeo y en cierto caso retraccin de la parrilla costal y de los msculos torcicos, para evitar lesiones graves y a veces irreversibles es preciso que la obstruccin se corrija correctamente y rpidamente pudiendo ser las medidas inmediatas.

a) b) c) d) e) f) g)

Extender la cabeza Limpieza de faringe Propulsar el maxilar inferior hacia delante y arriba Colocar una cnula farngea de tamao adecuado Propulsar aire a presin positiva en vas respiratorias Intubacin traqueal Asistencia mecnica de la respiracin

Teniendo apaciente intubado obtenemos: a) Eliminacin de una obstruccin de las vas areas superior b) Conseguir una mayor facilidad de acceso a las vas respiratorias inferiores c) Facilitar la aspiracin de las vas respiratorias d) Facilitar la ventilacin artificial prolongada y por consiguiente la oxigenacin

Equipo de intubacin: Debe estar dispuesto de tal forma que sea accesible y funcional en todo momento. Incluye lo siguiente: a) b) c) d) e) f) g) h) i) j) Hojas de laringoscopio curvas y rectas de diversos tamaos Mango de laringoscopio con pilas de repuesto Tubos traqueales con globito insuflable de diversos tamaos Anestesia tpica Lubricante hidrosoluble Gasas y tela adhesiva Pinza de Kelly Jeringas Ambu Gua metlica

Insuficiencia respiratoria (GASES)

Concepto: Es la incapacidad de los pulmones para oxigenar adecuadamente la sangre. La IR puede ser leve, moderada o severa y su clasificacin va a depender del grado de hipercapnia (hipoxemia arterial= baja del Po2) (Hipercapnia= elevacin del Pco2) ya sea por aumento en el corto circuito fisiolgico pulmonar o por aumento en el aumento en el espacio muerto fisiolgico.

Los valores normales de los gases en sangre arterial, en la CD. DE Mxico son: Presin parcial de oxigeno PaO2 65 a 70 mm. Hg 75 - 1000 mm Hg Presin parcial de dixido de carbono PaCo2 = 35 45 mmHg Ph = 7.35 7.45 SATURACIN DE OXIGENO = 94 100% Bicarbonato HCO3 = 22 -26 mEq / litro En Mxico Pao2 PaCo2 IR Moderada 40-50 mm.Hg 45-60 mm.Hg IR importante 30-45mm.Hg 60-80 mm.Hg IR Grave < 30 mm.Hg > 80mm.Hg IR Global (ventilatoria) = hipoxemia (Po2) + hipercapnia (PCO2) IR Parcial hipoxemia (Po2) Orginadas por una alteracin en los pulmones, la hipoxemia y la hipercapnia, conducen a un buen nmero de complicaciones en otros rganos y funciones, que se manifiestan sobre el sistema respiratorio, cardiovascular, nervioso central, rin, equilibrio acido base cuya gravedad relacin estrecha con los nivelas de las presiones parciales del O2 y del Co2en la sangre arterial. Los procesos principales que intervienen en el transporte e intercambio en los gases a nivel de los pulmones son: 1.- Ventilacin que comprende 2 cosas: el movimiento determinando volumen gaseoso en la va del aire y la distribucin uniforme de estos volmenes en todos los alveolos pulmonares. 2.- Perfusin mediante la cual el volumen sanguneo pulmonar se distribuye uniformemente en todos los capilares pulmonares, establecindose una relacin: 1:1 entre los volmenes de ventilacin y los volmenes de perfusin. 3.- Difusin: es el proceso por el cual los gases respiratorios atraviesan la membrana alveolo-capilar. 4.- El trabajo de respirar, efectuado por los msculos respiratorios, la resistencia al flujo y la respiracin elstica. En los trastornos de dichos procesos se deben buscar las cusas de la hipoxemia y de la hipercapnia; las ms frecuentes son: Hipo ventilacin Alteraciones en la relacin, ventilacin perfusin.} Insuficiencia respiratoria En las unidades de terapia intensiva, aproximadamente el 60% delos enfermos que ingresan estn arriba de los 50 aos y una buena parte de ellos tienen antecedentes de tabaquismo, bronquitis crnica, enfisema pulmonar y pueden tener ya cierto grado de insuficiencia respiratoria, lo Que condiciona para estos enfermos una situacin de desventaja y por ello fcilmente pueden desencadenar problemas que en el post-operatorio de ciruga mayor pueden causar episodios de choque.

El enfermo respiratorio crnico con insuficiencia respiratoria aunque sea moderada, constituye uno de los problemas en las unidades de terapia intensiva la presentacin de infecciones bronquiales pueden descompensar a estos pacientes. Otro grupo de pacientes que son importante, es el enfermo respiratorio agudo primario, el ejemplo tpico son las neumonas y las bronconeumonas que pueden ser bacterianas y virales, pero que revisten importancia por su patrn de alterar la relacin ventilacin /perfusin, pues las reas de continuacin van a contener alveolos no ventilados y si per fundidos, lo que va a dar como resultado el paso de sangre sin oxigenar por los pulmones. La embolia pulmonar, ocluyendo la vasculatura pulmonar, hace que se pierda la relacin v/g, por crear zona del pulmn no per fundidas, pudiendo desencadenar insuficiencia respiratoria. Otro tipo de alteraciones de tipo anatmico o funcional, como son las atelectasias, los neumotrax hidrotrax, por alternar profundamente la mecnica respiratoria, son capaces por si solos de producir insuficiencia respiratoria. El aumento en el trabajo respiratorio Si nosotros pensamos bsicamente en la 2. Alteracin, veremos que en el pulmn existen 4 unidades de ventilacin /perfusin 1 unidad normal per fundida y ventilada 2 unidad espacio muerto ventilado pero no per fundida 3 unidad Shunt per fundida pero no ventilada 4 unidad silenciosa ni per fundida ni ventilada Es fcil entender la mecnica de estas unidades y su forma de actuar sobre la relacin ventilacin/perfusin. El problema entonces del enfermo con insuficiencia respiratoria, es el de que en sangre arterial hay menos oxigeno del necesario para las funciones normales, y puede haber aumento de Co2 que puede condicionar tambin alteraciones importantes en sus funciones vitales. Es entonces imperativa la correccin de estas dos alteraciones mediante la restauracin de la relacin normal, cuando esto es posible en el pte .con hipoxemia arterial se deben dar los pasos necesarios para llevar ms oxigeno a sus alveolos y esto se har con la limpieza adecuada de las vas areas respiratorias, con aspiraciones frecuentes y aumento de la concentracin del O2 que el enfermo respira, hasta la necesaria para mantener un PO2 arriba de 60mmHg. En algunos ptes. Lo anterior se pude lograr con catteres nasales que enriquecen la mezcla a un30%, con face tent humidificador que la suben entre40% y un 50% y si con esto no se ha conseguido mejorar la oxigenacin arterial ser necesario el intubar al paciente y oxigenarlo artificialmente, recordando las concentraciones de O2 de 70% tienen problemas por ser toxicas para el pulmn cuando se prolongan mucho tiempo. Se habla de hipo ventilacin cuando el PCO2 esta por arriba de 40mmHg. La severidad de esta depender de lo elevado de el PCO2 para corregir esta alteracin es necesario mejorar la ventilacin alveolar aumentando el volumen corriente y como resultado el volumen minuto. Es conveniente recordar la importancia de ventilar a los enfermos con volmenes

adecuado, siempre por arriba de500cc, pues volmenes menores condicionan la aparicin de atelectacias que van a agravar el problema, para ventilar y oxigenar adecuadamente a un pte deber ser intubado o la intubacin endotraqueal actualmente se refiere a la traqueostoma esta puede ser sostenida por varios das, se realiza cuando se piensa que el manejo ventilatorio del pte va a ser prolongado ms de 7-8 das , cuando el pte ha estado ya intubado una semana o ms cuando la insuficiencia respiratoria se debe a contusin profunda de trax con respiracin paradjica. El pte intubado o traqueostomizado deber tener cuidados especiales para mantener permeable el tubo de las vas areas, mediante aspiraciones frecuentes y cuidadosas con tcnica asptica. Los gases que reciba el enfermo debern ir con un grado suficiente de humedad para evitar la formacin de tapones mucosos y se debern adems administrar broncodilatadores mucolticos y nebulizaciones. Tromboflebitis y embolia pulmonar. Estos ptes son muy frecuentes y en un nmero importante de caso pueden ser evitadas con profilaxis. La tromboflebitis de los miembros inferiores puede ser de venas superficiales o profundas. La primera se caracteriza por dolor en el trayecto de las venas (safena interna, safena externa o algunas de sus ramas) enrojecimiento y aumento de temperatura, el tratamiento es: reposo con elevacin del miembro afectado, fomentos calientes, analgsicos y antiinflamatorios. La tromboflebitis en las venas profundas suele ser distal (pantorrilla) o proximal (segmento leo-femoral) en ambos casos es un padecimiento peligroso que si no es tratado en forma adecuada en embolia pulmonar y muerte. El diagnstico de la tromboflebitis profunda distal: edema, aumento de temperatura, el tratamiento de tromboflebitis profunda es todo lo que se dijo de la tromboflebitis superficial ms el uso de anticoagulantes. Embolia pulmonar Las hay de 3 tipos 1.- masiva, que ocluye enun75% o ms de la circulacin pulmonar (cor pulmonale agudo) y causa la muerte inmediata, se observa en un 20 a 30% de los casos. 2.- embolia pulmonar importante, ocluye entre el 50 y 75% de la circulacin pulmonar 3.- la embolia pulmonar pequea que aislada puede pasar desapercibida pero si es de repeticin es tan peligrosa como las anteriores. Sntomas: son muy variados, disnea, taquicardia, dolor torcico aprehensin, fiebre, et. Los mejores mtodos de diagnstico son: gammagrafa y angiografa pulmonar y determinacin de gases arteriales. Tratamiento.: Heparina a dosis grandes para mantener tiempo de coagulacin entre 25 y 30 min. Desde el punto de vista de enfermera es quiz lo ms importante el que se mantenga adecuadamente anticuagulado al pte y se efecte correctamente los tiempos de coagulacin antes de administrar la siguiente dosis de heparina.

Cuando la EP repite a pesar de los anticoagulantes o cuando estos medicamentos no se pueden usar (ulcera sangrante, post operatorio inmediato) se debe interrumpir la vena cava inferior para evitar que los cogulos (que se originan en su gran mayora en los plexos venos de pelvis o miembros inferiores) pasen a los pulmones.

Medidas profilcticas: evitar la estasis venosa de miembros inferiores favoreciendo con la posicin de Fowler , elevacin de la piecera de la cm, vendaje elstico de miembros inferiores y de ambulacin precoz, estas medidas debern efectuarse en todo tipo de ptes pero con mayor razn en los casos que hay ms predisposicin para la tromboflebitis y la embolia pulmonar como son ptes con insuficiencia cardiaca , varices de miembros inferiores, embarazo, policitemia, fracturados, neoplasias malignas, mujeres jvenes tomando anticonceptiva orales o menopusicas recibiendo estrgenos.

Generalidades sobre anotoma y fisiologa cardiovasculares El corazn es un rgano fundamental localizado en la caja torcica entre ambos pulmones. Aunque tiene varias caras, lo importante es recordar la cara anterior la cara posterior diafragmtica esta ltima es la que descansa precisamente sobre el msculo diafragma que separa al abdomen del trax, y por ltimo la cara lateral. El corazn est constituido por una masa muscular dentro de la cual existen cuatro cavidades, 2 que podan ser superiores llamadas aurculas y 2 inferiores llamadas ventrculos; aurcula y ventrculo izquierdos y aurcula y ventrculo derechos. La masa muscular cardiaca esta rodeada de un una membrana llamada pericardio, esta membrana puede inflamarse constituyendo el sndrome de Pericarditis; la membrana puede contener en su interior lquido, formando lo que se llama derrame pericrdico, cuando existe un Infarto del Miocardio y se destruye una parte del musculo ventricular el pericardio con mucha frecuencia sufre una irritacin dando lugar a sntomas y signos de pericarditis (dolor precordial, frote pericrdico, elevacin el segmento ST en el ECG) El lado derecho del corazn o sea la aurcula y el ventrculo derechos, estn en relacin con lo que se llama precisamente corazn derecho, el corazn izquierdo estara formado por la aurcula y ventrculo izquierdos. El corazn derecho tiene relacin con la circulacin venosa y con el pulmn. El corazn izquierdo tiene relacin fundamental con la circulacin arterial sistmica. Todos los vasos que llegan al corazn se llaman VENAS, as a la aurcula derecha llegan las venas cavas: la vena cava inferior que recoge la sangre venosa (la que ha perdido su oxigeno) de parte del tronco, abdomen, miembros inferiores y superiores.; la vena cava superior tambin desemboca o sea se vaca, en la aurcula derecha y esta vena cava trae la sangre venosa, o sea desoxigenada del cerebro principalmente. A la aurcula izquierda llegan las venas pulmonares que son 4 y vacan en la aurcula izquierda la sangre que viene de ambos pulmones (dos de cada uno) Los vasos que salen del corazn se llaman ARTERAS, as por ejemplo del ventrculo derecho sale un vaso de grosor importante que es la Artera Pulmonar, del ventrculo izquierdo sale la artera ms importante del organismo que es la Aorta. Veamos cual es el camino que recorre la sangre a partir de cualquier territorio del organismo, imaginando que empezamos desde la aurcula derecha, el trayecto de la sangre sera el siguiente: La sangre ha llegado a la aurcula derecha por las dos venas cavas que traen sangre de todo el organismo, esta sangre se mezcla en la aurcula derecha con sangre que proviene del mismo corazn, es decir de las venas del mismo corazn( las venas cardiacas) estas venas cardiacas desembocan, o sea, vacan su sangre en un orificio en la parte baja de la aurcula derecha, este orificio se llama Seno Coronario, as la sangre proveniente de todo el organismo y del mismo corazn , que ya perdi gran cantidad de oxigeno , o sea sangre venosa (desoxigenada) se mezcla en la aurcula derecha y pasa al ventrculo derecho. Entre la aurcula derecha y el ventrculo derecho existe una vlvula que se llama vlvula Tricspide, una vez la sangre en el ventrculo derecho es expulsada como un chorro nico a la arteria pulmonar, entre el ventrculo derecho y la arteria

pulmonar existe la vlvula Sigmoidea Pulmonar, una vez que la sangre ha entrado en la arteria pulmonar, avanza a velocidad rpida por las dos ramas(de la arteria pulmonar) y finalmente llega a los pulmones , una vez que esta sangre venosa ha llegado a ambos pulmones sigue avanzando por ramificaciones de cada una de las arterias pulmonares hasta el momento en que llega a los capilares pulmonares, en este momento estando todava del lado venoso la sangre se pone en contacto con miles de sacos alveolares que contienen en su interior oxigeno, as el oxigeno entra a travs de la membrana AlveoloCapilar al Capilar Venoso y al mismo tiempo que entra oxigeno sale Bixido de Carbono (CO2) hacia el exterior o sea sale CO2 hacia el alveolo. En los momentos precisos en que el oxigeno ha entrado al capilar venoso cambia el aspecto del capilar que ahora estar acarreando sangre Arterializada, es decir sangre rica en oxigeno. Esta sangre arterializada viaja por los capilares venosa que van aumentando progresivamente en grosor, hasta formar vnulas que finalmente van a converger en 4 grandes venas pulmonares que vacan esta sangre bien oxigenada a la aurcula izquierda. De la aurcula izquierda, la sangre que llego oxigenada por las venas pulmonares pasa al ventrculo izquierdo, entre la aurcula izquierda y el ventrculo izquierdo existe una vlvula que se llama Mitral, una vez avanzada la sangre hasta la cavidad del ventrculo, este que es la bomba principal expulsora del organismo, eyecta el volumen de sangre a la aorta que es la arteria principal de todo el organismo. Entre el ventrculo izquierdo y la aorta existe la vlvula Sigmoidea Aortica. La sangre sali del ventrculo izquierdo expelida a una gran presin (120mmHg) y viaja a travs de las mltiples ramas de la aorta hacia el cerebro, pulmones, corazn hgado, rin, miembros inferiores y superiores etc. Es decir la sangre que expeli el ventrculo izquierdo va a llegar a los rincones ms alejados del corazn y debido a que es sangre rica en oxigeno va a servir precisamente para nutrir a todos los rganos, tejidos y clulas del organismo. Las ramas arteriales que salen de la aorta, en un principio de un grosor importante (como la cartida que va al cerebro, la subclavia a los miembros superiores et.,) se van adelgazando progresivamente para formar arterias de mediano calibre, arterias de pequeo calibre, despus arteriolas y as sucesivamente hasta que la sangre va circulando por pequeos Capilares Arteriales hasta llegar a la parte ms intima de todos los rganos en donde su oxigeno es extrado por el rgano respectivo y precisamente en el momento en que abandona gran parte de su contenido en oxigeno, esta sangre ya no ser arterial, ni el capilar que contiene se llamar capilar arterial, sino que habiendo dejado su oxigeno, ahora recibir el nombre y cambiar tambin su estructura a la de Capilar Venoso que trae en su interior a su vez sangre venosa( que perdi aproximadamente el 25% de su contenido en oxigeno), estos pequeos capilares venosos van aumentando progresivamente su tamao para formar venas de grosor importante como la vena heptica, las venas renales, las femorales, etc. Que al fin van a acabar por drenar toda la sangre a la vena cava inferior o a la vena cava superior, as se completa el ciclo de la circulacin de la sangre que otra vez ha vuelto dentro de las venas a la aurcula derecha para despus pasar al ventrculo derecho y luego a ser oxigenada en el pulmn.

PRESIONES Entre las venas cavas y la aurcula derecha, as como entre las venas pulmonares y la aurcula izquierda, no existen vlvulas que las separen por ello, la misma presin que se encuentra en las venas cavas, se encuentra en la aurcula derecha y la misma presin que se encuentra en la aurcula izquierda, se encuentra en las venas pulmonares, la sangre sale expelida por las bombas del corazn que son los ventrculos, pero a diferentes presiones; en el ventrculo derecho la sangre sale a una presin sistlica de 25mmHg,mientras que la sangre sale expelida del ventrculo izquierdo a una presin muchsimo mayor , llamada presin Sistmica o presin arterial y que es de 120mmHg aproximadamente. Existen dos fases o momentos importantes del Ciclo Cardaco, la SISTOLE, que consiste en la expulsin de la sangre de una cavidad a un vaso y la DIASTOLE que es el periodo en el que los ventrculos despus de haber expulsado en sstole su sangre, tienen un periodo de relajacin; la sstole en resumen equivale a contraccin o expulsin de sangre, la Distole equivale a relajacin distencin de la cavidad es decir en la distole los ventrculos se distienden, extienden sus fibras al mximo para recibir la sangre que les va a llegar de las aurculas; momentos despus llega la Sstole en el cual os ventrculos ya llenos, se contraen enrgicamente para expulsar la sangre, del ventrculo derecho a los pulmones y del ventrculo izquierdo a la aorta y ala circulacin sistmica. La presin en la aurcula derecha y en las venas cavas es aproximadamente de 2-3 mmHg, mientras que la presin dentro de las venas pulmonares y la aurcula izquierda es aproximadamente de 8mmHg ,la presin dentro de la desembocadura de las venas cavas y la aurcula derecha es lo que precisamente se le llama PRESION VENOSA CENTRAL, la PVC normal flucta entre 5 y 10 cm de agua, sta PVC es la nica presin del organismo que se expresa en centmetros de agua. Todo procedimiento que intente medir PVC, implica igualmente la existencia de un catter (tubo de plstico, polietileno etc.) localizado dentro del trax, cercano a la vena cava superior o dentro de la misma aurcula derecha. Como la presin dentro de las aurculas es mas bien baja en comparacin con la de los ventrculos, no hablamos de presin sistlica ni diastlica, sino slo de presin media, as la presin media de la aurcula derecha es de 5 a 10 cm de agua, mientras que la presin media de la aurcula izquierda es de 5 a 8 cm de agua. Las presiones dentro de los ventrculos, sern aquellas correspondientes a la sistlica, que ya dijimos es de 25 en el derecho y de 120mmHg en el izquierdo, pero en distole o sea cuando se relaja totalmente la cavidad ventricular izquierda, en estos momentos de descanso la presin diastlica es cercana a cero esto indica precisamente que no existe sangre residual que se haya quedado despus de la contraccin previa. Si despus de la sstole ventricular hubiese un mayor remanente, o sea un volumen de sangre residual mayor al que normalmente debe haber, que por alguna razn no pudo expulsar el ventrculo (como pasa en la insuficiencia cardaca, infartos, etc.) este volumen precisamente produce cierta presin en distole y por lo tanto la presin diastlica no va a

ser de cero sino de 5 a 10 mmHg o incluso mayor. Recordando entonces, la presin diastlica entro del ventrculo derecho y el izquierdo debe ser cercana cero mmHg. Los vasos arteriales si tienes una presin diastlica que esta producida precisamente por el estado, la integridad y la arquitectura de las paredes de los vasos, as la presin sistlica en la artera pulmonar es de 25 mmHg y su presin diastlica es de aproximadamente 10 a 12 mmHg. La presin sistlica de la aorta es de 120mmHg o sea igual a la del ventrculo izquierdo pero la presin diastlica de la aorta y de las otras arterias del organismo ser de 80 mmHg, as cuando se mide la presin arterial con un manguillo sobre el brazo est midiendo precisamente la sistlica que es de 120 y la diastlica que es de 80 mmHg. La presin Sistlica esta producida por la fuerza de contraccin del ventrculo y la presin Diastlica esta producida por lo que se llama Resistencias Perifricas. As por ejemplo cuando hay ateroesclerosis y el estado de las paredes arteriales esta muy alterado (son anfractuosas, con obstrucciones y depsitos de calcio y colesterol) esto hace que haya mayor aumento de las resistencias perifricas o sea que exige que el ventrculo se contraiga (al expeler su sangre)contra una mayor resistencia; es decir tiene que vaciar su sangre en tubos de paredes alteradas con frecuencia estrechas y por lo tanto su esfuerzo tiene que ser mayor, lo que trae como consiguiente un aumento de la presin diastlica por alteracin en la pared de la arteria. La cantidad de sangre que el ventrculo expulsa en cada latido se llama Gasto por Latido y es de aproximadamente 60ml. La cantidad de sangre que el corazn expulsa a la circulacin por minuto se llama Gasto Cardaco, as si en cada latido salen 60ml y si el corazn late por ejemplo a 70 por minuto entonces el gasto cardiaco de este sujeto en estos momentos ser de 4,200 ml. Por minuto o sea entre 4 y5 litros por minuto. El gasto cardaco normal oscila entre 4 y 5 ltd. x La formula para calcular el gasto cardaco es as: GC=Gasto (por latido) por frecuencia cardaca, en general el GC es directamente proporcional ala presin arterial e inversamente proporcional a las resistencias perifricas este enunciado se expresa en la forma siguiente GC= PRESIN RESISTENCIAS As, si aumentamos la presin, generalmente aumentar el gasto, pero si aumentamos las resistencias perifricas, por ejemplo en una arteria estrecha y endurecida, el gasto del corazn ser menor.

Presin venosa central. Se entiende como PVC la que se registra en la vena cava superior, porcin intratorcica de la vena cava inferior y aurcula derecha, las cifras normales oscilan entre 8 y 12 cm3 de agua . La PVC depende de tres factores: 1.- volumen sanguneo circulante 2.- resistencias perifricas 3.- accin de bombeo del corazn La PVC no determina el volumen sanguneo ni el gasto cardaco, sino nos esta indicando el estado de volumen circulante, en relacin al gasto cardaco y las resistencias perifricas. Si la PVC es baja se pueden administrar lquidos I: V: sin peligro y por el contrario si es alta, la reserva cardiaca puede estar comprometida y hay que tener sumo cuidado al administrar lquidos .IV Las tcnicas habituales para introducir el catter de PVC son las siguientes: 1.- subclavia infra clavicular 2.- subclavia supra ventricular 3.- yugular interna 4.- yugular externa 5.- venas ceflicas o baslicas Causas de error: 1.- Que el catter n este adecuadamente colocado, por eje. En el cuello, axila, hgado, o que este doblado u obstruido, para comprobar la posicin intratorxica del catter hay dos maneras: a.- UNA RADIOGRAFA DE TORAX b.- LA FLUCTUACIN AMPLIA EN EL NIVEL DE LA COLMNA DE AGUA CON LOS MOVIMIENTOS RESPIRATORIOS O AUMENTO BRUSCOS DE PRESIN INTRATORCICA ( maniobra de Valsalva) 2.- interferencia mecnica, los aparatos de presin positiva producen aumento de la presin intratorcica, disminucin del retorno venoso y de la PVC por lo que se deber checa sta de preferencia con el pte desconectado de estos aparatos. 3.- lnea basal errnea, este error es comn, hay que tomar la PVC teniendo el punto 0 la altura dela aurcula derecha; si por error o por descuido se toma unos cms. Ms abajo o ms arriba se obtienen cifras errnea Mantenimiento y cuidados del catter: Es indispensable usar tcnica estril para su introduccin en este procedimiento: otras complicaciones son neumotrax, hidrotrax, embolia gaseosa, hematomas.

Activacin elctrica del corazn El corazn tiene su propio sistema elctrico, a travs del cual puede generar estmulos espontneamente. Esta capacidad de un tejido de generar estmulos espontneamente se llama Automatismo. Las estructuras que forman parte del sistema de conduccin elctrica del corazn son las siguientes: EL NODO SINUSAL ,que se encuentra en la parte alta dela aurcula derecha, es el Marcapaso Normal del corazn; es decir es la estructura que genera los impulsos normales del corazn, que se van a propagar por el resto de las aurculas y ventrculos y van a acabar por producir la contraccin ventricular , en la misma forma que un automvil , tiene que haber un encendido primero y despus la seal elctrica viaja hasta el motor haciendo que camine el automvil; el nodo sinusal por lo tanto enva determinado # de estmulos por minuto al resto del corazn, producindose tambin determinado # de contracciones ventriculares, el nodo sinusal dispara normalmente entre 60 y 100 contracciones ventriculares o sea pulsos por minuto , formando lo que se llama ritmo sinusal. El estimulo entonces nace del nodo sinusal y de ah viaja rpidamente por la superficie interna de las dos aurculas y llega finalmente a una estructura que e encuentra entre las aurculas y los ventrculos que se llama nodo AV (nodo aurcula - ventricular) En esta estructura el estmulo elctrico sufre un detenimiento, o sea viaja muy lentamente, pero al atravesar el nodo vuelve a adquirir una velocidad enorme y sigue viajando por lo que se llama tronco del HAS de HISS , existen saliendo del tronco del Has de Hiss dos ramas, la rama derecha que lleva el estmulo elctrico al ventrculo derecho y se llama Rama derecha del has de Hiss y la rama izquierda ms grande o importante que lleva el estmulo elctrico a la superficie del ventrculo izquierdo. Una vez que el estmulo elctrico llego a la parte mas distantes de las ramas del Has de Hiss penetra dentro del musculo ventricular en una red de tejido de conduccin muy especifico que se llama tejido de Purkinje y finalmente se produce la contraccin de los ventrculos. Cuando el estmulo viaja por las aurculas habiendo nacido del nodo sinusal se produce la primera onda del electrocardiograma que es la onda P, despus al detenerse el estmulo viajando lentamente por el nodo AV se produce una lnea recta (isoelctrica) , es decir una lnea que empieza desde que termin la onda P . una vez que el estmulo atraves el nodo y viaj rpidamente por las ramas del Has de Hiss lleg al Purkinje y se produjo la contraccin ventricular entonces se produce el complejo QRS o sea segundo gran complejo del electrocardiograma. Despus de la contraccin ventricular viene el periodo de relajacin, que elctricamente se llama repolarizacin, es decir el periodo en que vuelve a ganar el estado de polaridad elctrica en que se encontraba la clula del corazn antes, en este momento de distole, de descanso se produce la tercera gran onda del electrocardiograma que es la onda T

Recordar entonces que la onda P indica la contraccin auricular ,en trminos elctricos fisiologcos se le llama activacin o despolarizacin de las aurculas, el complejo QRS indica la activacin contraccin o despolarizacin de los ventrculos y finalmente que la onda T representa la repolarizacin de los ventrculos y corresponde al periodo de distole o de relajacin del corazn.