Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KOTA BANDAR LAMPUNG KECAMATAN KEMILING

KELURAHAN BERINGIN JAYA


Alamat : Jl. Teuku Cik Ditiro Beringin Ja ya Bandar La mpung Kode Pos. 35158

SURAT KETERANGAN PENGHASILAN DAN TANGGUNGAN KELUARGA


Nomor : Yang bertanda tangan di bawah ini Lurah / Kepala Desa Beringin Jaya Kecamatan Kemiling Kota Bandar Lampung Propinsi Lampung, menerangkan dengan sesungguhnya bahwa : Nama suami Tempat / Tgl Lahir Agama Kebangsaaan Pekerjaan Penghasilan Nama istri Tempat / Tgl. Lahir Agama Kebangsaan Pekerjaan Penghasilan Alamat ayah/Ibu : : : : : : : : : : : : Rp. / bulan Rp. / bulan

Mempunyai penghasilan keseluruhan sebesar Rp. dan mempunyai tanggungan anak sebanyak . Orang (dibawah umur 2 tahun dan belum kawin/ bekerja). Nama anak yang menjadi tanggungan sebagai berikut : No Nama Anak Tanggal Lahir / Umur Pendidikan Status Anak

Demikian surat keterangan ini dibuat guna kelengkapan pengajuan beasiswa tahun. Bandar Lampung, .. Lurah Beringin Jaya