Residents Clinic 31 Varn de 68 aos con fiebre, neutropenia y hematoma en miembro superior

Presentacin inicial: Un hombre de 68 aos fue trasladado a nuestra institucin, derivado de un hospital del interior por un cuadro de sndrome febril con episodios diarios de hipertermia. Su antecedente mdico ms destacable era el diagnstico reciente (2 meses atrs) de un linfoma difuso de clulas B estado IVB. El paciente fue admitido 3 das despus de recibir el segundo ciclo de R-CHOP (rituximab, ciclofosfamida, doxorrubicina, vincristina y prednisona). Examen fsico: Sus signos vitales eran normales, salvo una temperatura de 39,4 C. En el examen fsico se destacaba hematoma de 9 x 3 cm en el miembro superior izquierdo, en el sitio de la administracin intravenosa, infiltracin en la hospitalizacin previa y una lcera de decbito en fase II de curacin. Laboratorio:

Parmetro Hemoglobina Recuento leucocitario Recuento de plaquetas Fosfatasa alcalina Creatininemia LDH

Resultado 7,4 g/dl 3 400/mm 3 109.000/mm 275 U/l 0,6 mg/dl 220 U/l

Estado N N N

Los niveles de la GOT, GOT y bilirrubinemia total fueron normales. Radiografa de trax: Normal Antecedentes: En la historia hematolgica del paciente se destacaba un linfoma difuso de clulas B estado IVB que haba sido diagnosticado 2 meses atrs. La puntuacin por el Indice Pronstico Internacional fue 5/5 (Alto riesgo), a causa de la edad del paciente (> 60 aos), nivel elevado de LDH (Que alcanz su punto mximo poco despus de iniciarse el primer ciclo de R-CHOP con 6000 U/l), el estado funcional de 2 o mayor, el estadio clnico IV segn la clasificacin de Ann Arbor y participacin de ms de un sitio extraganglionar. Haba recibido 2 ciclos de quimioterapia con esquema R-CHOP. El primer ciclo se complic por neutropenia que persisti 3 semanas. Durante este perodo de neutropenia prolongada, el paciente present bacteriemia por Escherichia coli, neumona por Pneumocystis jirovecii, y una lcera de decbito. En el momento de la presentacin, se haban completado todos los cursos de tratamiento antimicrobiano, pero continu recibiendo trimetoprim-sulfametoxazol para la profilaxis de neumona por Pneumoystis girovecii. Reciba adems omeprazol y proclorperazina segn necesidad para sus nuseas. Era agente de viajes y se trasladaba con frecuencia a Mxico, la ltima oportunidad 3 meses antes a la presentacin actual. Su historia familiar no aportaba datos de relevancia.
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Tomado, traducido y adaptado de: 68-Year-Old Man WithNeutropenic Fever and Upper Extremity Hematoma. Elena Beam (MD), Aaron S. Mansfield (MD) and Carrie A. Thompson (MD). Residents Clinic. Mayo Clinic Proceedings, diciembre de 2012

1. Cul de los siguientes patgenos en ms probable identificar en este paciente con fiebre, neutropenia y enfermedad hematolgica maligna?

a. Organismos Gram-negativos b. Organismos Gram-positivos c. Bacterias anaerobias d. Patgenos bacterianos atpicos e. Bacilos cido-alcohol resistentes Los Bacilos Gram-negativos fueron los patgenos que se identificaban con ms frecuencia en pacientes con neutropenia, fiebre y enfermedad hematolgica maligna hasta la dcada de 1980. Las especies de Pseudomonas en particular se asocian con una de las ms altas tasas de mortalidad entre las bacteria aisladas en estos pacientes. Una revisin reciente de los agentes ms comunes demostr que los gram-positivos representan el 62-76 % de las bacteriemias en pacientes con fiebre y neutropenia fever. Los grmenes ms comunes identificados Son el Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis, especies de Estreptococos, estrecptococos del grupo viridans (illeri). Se especula que los factores que conducen a un aumento en la incidencia de los Grampositivos incluyen el uso prolongado de catteres venosos centrales, la antibioticoterapia emprica dirigida a cubrir gramnegativos, particularmente Pseudomonas y el aumento en la utilizacin de antimicrobianos profilcticos dirigidos a gramnegativos. El posible papel de los nuevos agentes quimioterpicos (rituximab) ha sido tambin considerado. Ni las bacteras anaerobias, ni las atpicas, ni los bacilos cido-alcohol resistentes suelen identificarse. En el hospital de origen se tomaron muestras para hemocultivos y urocultivo. Se indic Cefepime y vancomicina y se someti al paciente a una incisin con drenaje del hematoma que fueron exitosas.

2. Sobre la base del riesgo de la enfermedad fngica en este paciente adulto con cncer y neutropenia febril Cul sera el mejor momento para agregar medicamentos antimicticos?

a. El primer da en el que el paciente se presenta con fiebre y neutropenia. b. El primer da en el que el paciente se presenta con fiebre y neutropenia, slo si hay va venosa central. c. Despus de 1 semana de fiebre y neutropenia sin una fuente identificada. d. Despus de 1 mes de de fiebre y neutropenia sin una fuente identificada e. Los agentes antifngicos slo se debe utilizar en el contexto de una neutropenia febril cuando se identifica una infeccin fngica. El tratamiento antifngico no se recomienda el primer da de presentacin de un primer episodio de fiebre y neutropenia, incluso si hubiera una va central colocada. Los pacientes se consideran de alto riesgo para una infeccin por hongos si presentan fiebre persistente o recurrente 4 a 7 das despus de la iniciacin de la antibioticoterapia o si se espera que la duracin de la neutropenia se extender por ms de 7 das, incluso sin fuente identificada de infeccin por hongos. Por lo tanto no es apropiado esperar un mes o hasta que se identifique una infeccin por hongos. A pesar del tratamiento antimicrobiano de amplio espectro, el paciente permaneci febril y 5 das ms tarde, fue trasladado a nuestro hospital para evaluacin adicional. Se revis el manejo infectolgico en el centro de origen. No se haba identificado germen alguno en los hemocultivos. Haba piuria y tanto en el urocultivo como en los cultivos obtenidos a partir del hematoma creci Candida albicans.

3. Cul sera el paso ms apropiado para evaluar la neutropenia febril en este paciente? a. Broncoscopia b. TAC de trax, abdomen y pelvis c. Puncin lumbar d. Ninguna otra medida e. Ecocardiografa La broncoscopia se utiliza para obtener un diagnstico microbiolgico o de otro origen en pacientes con infiltrados pulmonares que no es este caso. Los pacientes con neutropenia puede no tener una respuesta inflamatoria visible en la radiografa de trax. Aquellos en las que resulta normal, deben realizarse TAC de trax cuando tienen fiebre persistente. De hecho, ms de 50 % de los pacientes neutropnicos con radiografa de trax normal tienen evidencia de neumona en la TAC. La TAC de trax puede identificar la infeccin pulmonar invasiva, incluso las producidas por hongos en neutropnicos con radiografa de trax normal. Adems, una TAC de abdomen y pelvis pueden detectar imgenes que conduzcan al diagnstico de causas alternativas de fiebre persistente, como colecciones intra-abdominales, colitis neutropnica, colecistitis, apendicitis o diverticulitis. Sin sntomas de cefalea, meningismo u otras manifestaciones neurolgicas, no se recomienda la puncin lumbar y menos en este tipo de pacientes. Debido a que la causa de la del paciente febril neutropenia no se ha identificado, se deben plantear pruebas, que permitan guiar el tratamiento. La Ecocardiografa debe ser considerada en neutropnicos febriles cuando existe sospecha clnica de endocarditis, pero No sera el siguiente paso ms adecuado en el evaluacin de la fiebre en este paciente. Despus de que el paciente fue trasladado a nuestro hospital, se continu con cefepime y vancomicina y se adicionaron altas dosis de fluconazol intravenoso. La TAC de trax, abdomen y pelvis revel innumerables nuevas lesiones hipodensas pequeas en hgado y el bazo. En el contexto de la historia clnica del paciente, los hallazgos radiolgicos fueron compatibles con candidiasis hepato-esplnica. El paciente resolvi su neutropenia resuelto y su tratamiento antimicrobiano se redujo a fluconazol, con suspensin de los otros agentes.

4. Cul de los siguientes es el factor de riesgo ms importante para infeccin mictica invasiva?

a. Factores estimulantes de crecimiento leucocitario b. Uso prolongado de antibiticos c. Presencia de un catter intravascular permanente d. Infeccin por VIH e. Neutropenia prolongada Los factores estimulantes del crecimiento se estn utilizando cada vez con mayor frecuencia. La literatura actual apoya su empleo para reducir la incidencia de la neutropenia febril, la necesidad de hospitalizacin para antibiticoterapia y en algunos casos para mantener la intensidad de la dosis de quimioterapia. Su uso no se ha asociado con incremento en la enfermedad fngica invasiva. La enfermedad fngica invasiva se ha asociado con el uso prolongado de antibiticos y la presencia de un catter central permanente. Otras enfermedades que resultan en deterioro de la inmunidad celular, tales como la infeccin por VIH, pueden ser un factor de riesgo independiente para infeccin mictica invasiva, en gran parte debido a un aumento del riesgo de invasin por levaduras enfermedad de levadura. Se necesitan ms investigaciones en los casos en los que se especulan otras razones para la ocurrencia de una enfermedad mictica invasiva y sobre todo para aquellas situaciones en las que no se puede establecer una explicacin.

La enfermedad fngica invasiva tambin se ha asociado con neutropenia prolongada, generalmente considerada como de ms de 7 das de duracin. En concreto, la duracin y la magnitud de la neutropenia son los factores de riesgo ms importantes para el desarrollo de infeccin fngica invasiva. Tres das despus de la transferencia a nuestro hospital, se resuelve la neutropenia, pero el paciente sigue presentando fiebre daria, con temperaturas mximas de 39,4 C. Se confirmaron los resultados negativos recientes para VIH (prueba se realiz en el momento del diagnstico de su linfoma), dada su dramtica y prolongada inmunosupresin con R-CHOP. Los hallazgos en este paciente eran consistentes con una candidiasis hepatoesplnica y preocupaba la persistencia de fiebre. No es raro que una candidiasis diseminada pueda causar fiebre persistente por semanas a pesar del tratamiento adecuado. Otras consideraciones para la fiebre en curso en el contexto de un tratamiento antimictico apropiado incluye una infeccin concurrente por organismos no cubiertos por el fluconazol, una cepa resistente de Candida albicans o la progresin del linfoma resistente a la quimioterapia. Estaba pendiente la determinacin de susceptibilidad a partir de cultivos. Despus de la discusin con el equipo de radiologa intervencionista y la revisin de las imgenes del paciente, fue sometido a una puncin-aspiracin guiada por ultrasonido de una de las lesiones hipodensas del hgado.

5. Si este paciente fuera a recibir profilaxis secundaria con fluconazol en los futuros ciclos de quimioterapia, cul de los siguientes patgenos debera ser cubierto?

a. Candida albicans b. Mucormicosis / Rhizopus c. Especies de Aspergillus d. Especies de Fusarium e. Candida krusei Con el uso actual de fluconazol como profilaxis antimictica en ciertas enfermedades hematolgicas, se ha observado una disminucin en la incidencia de infecciones superficiales por Candida y se ha sealado una tendencia hacia mayores tasas de colonizacin con hongos resistentes a fluconazol, lo que debe ser considerado en pacientes que reciben profilaxis con fluconazol. El fluconazol no tiene actividad intrnseca contra mucormicosis/Rhizopus, Aspergillus, especies de Fusarium o Candida krusei. Los cultivos obtenidos a partir de la biopsia de hgado fueron positivos para Candida albicans susceptible a fluconazol. A las 2 semanas despus de la presentacin inicial, ocurre la defervescencia y el paciente fue dado de alta con fluconazol oral, control por infectlogo en 1 mes y repeticin de imgenes para evaluar la respuesta al tratamiento. Discusin: Este paciente representa un caso inusual. La duracin de su neutropenia inmediatamente despus de la quimio-inmunoterapia sistmica era ms prolongada de que lo se suele observar en pacientes tratados con R-CHOP. Rituximab est asociado con neutropenia de aparicin retaradad, pero esto ocurre generalmente meses despus del tratamiento. La profilaxis antimictica no se emplea comnmente en pacientes tratados con R-CHOP porque este rgimen por lo general no da lugar a neutropenia prolongada. Aunque la fiebre persistente despus inicio del tratamiento antimictico apropiado se observa comnmente en pacientes con candidiasis hepato-esplnica, no haba plena seguridad de si la fiebre y las nuevas imgenes hipodensas en nuestro caso representaban una infeccin fngica sistmica o un linfoma resistente. La biopsia de una lesin heptica fue realizada tanto para dirigir el tratamiento antimicrobiano apropiado, como para determinar si debera continuarse R-CHOP se continuar una vez que el paciente se recuperara de su proceso infeccioso.

La candidiasis hepato-esplnica es una complicacin infecciosa que se puede observar en los pacientes con los siguientes factores de riesgo: (1). Leucemia aguda, (2). Presencia de catteres intravasculares, (3). Administracin de antibioticoterapia de amplio espectro y (4). Neutropenia prolongada. Antes de que se difundiera la utilizacin de profilaxis antifngica, la candidiasis hepato-esplnica era un hallazgo comn en pacientes con neutropenia prolongada. La presentacin tpica es la de fiebre con temperatura elevada en picos en el contexto de una neutropenia prolongada. El dolor en el cuadrante superior derecho tambin puede estar presente. La evaluacin de laboratorio puede revelar elevacin de la fosfatasa alcalina. Se ha demostrado que la IRM es ms especfica que la TAC en el diagnstico de la candidiasis hepato-esplnica. Se observan las caractersticas imgenes en ojo de buey mltiples en hgado, bazo y a veces riones que representan microabscesos y pueden aparentar empeoramiento a medida que se recupera el recuento de neutrfilos del paciente. El diagnstico definitivo requiere biopsia que muestra granulomas con levaduras en su interior. El cultivo de tejidos es por lo general negativo, especialmente en el contexto de un tratamiento antifngico previo. No obstante, esa negatividad no descarta el diagnstico de candidiasis hepato-esplnica. Los pacientes suelen permanecer febriles durante un breve lapso despus de la iniciacin de la terapia adecuada. La anfotericina B liposomal puede ser utilizada como opcin teraputica, especialmente en pacientes inestables o gravemente enfermos, con la transicin a fluconazol oral para la terminacin de la curso total de tratamiento. Si la condicin del paciente es estable al momento del diagnstico, se emplea fluconazol. El tratamiento antifngico debe continuar hasta la resolucin de las imgenes y mejora clnica y se debe reiniciar si la se espera que se repita la situacin de inmunosupresin.