INSTITUTO SUPERIOR TECNOLGICO CRUZ ROJA ECUATORIANA

ACLS

ARTICULOS SOBRE: PARO CARDIO RESPIRATORIO POR INTOXICACIN

DR. EDWIN MURGUEYTIO

INTEGRANTES: JENNY ORELLANA PAMELA MURILLO JAVIER OCAMPO

CURSO: TERCERO A

ARTICULO N 1 PARO CARDIORRESPIRATORIO POR INTOXICACIN

El paro cardiorrespiratorio y la inestabilidad hemodinmica son manifestaciones poco frecuentes de las intoxicaciones, que se producen en pacientes jvenes y sanos. Estos pacientes se benefician de tratamientos diferentes a la reanimacin cardiopulmonar estndar. Resumimos un artculo publicado en Emergency Medicine Australasia que trata este interesante tema. Los pacientes que sufren un paro cardiorrespiratorio (PCR) o inestabilidad hemodinmica grave por intoxicacin son generalmente jvenes y sanos, a diferencia de los que presentan un PCR de otra causa. Lo anterior se suma al efecto neuroprotector de algunos txicos, lo que permite que tengan un mejor pronstico neurolgico. Debemos recordar que el estado neurolgico despus del PCR no sirve como factor pronstico en este grupo.

REANIMACIN CARDIOPULMONAR (RCP) PROLONGADA

Existen reportes de recuperacin neurolgica completa posterior a un PCR por intoxicacin si se aplic RCP prolongada. Esto permite la metabolizacin y/o redistribucin del txico. Esto ha sido reportado principalmente en intoxicaciones por antidepresivos tricclicos, aunque tambin servira para beta-bloqueadores (BB) y bloqueadores de canales de calcio (BCC). Podra recomendarse RCP avanzado hasta por 4 horas, sobretodo en pacientes jvenes y previamente sanos.

ANTDOTOS Y DROGAS VASOACTIVAS

Estos deben ser utilizados en conjunto a la RCP avanzada estndar. Los intropos convencionales no siempre son tiles, porque frecuentemente el miocardio no responde. Si hay vasoplejia importante (como en intoxicacin por BCC), se debe usar noradrenalina o vasopresina. Los antdotos recomendados son: 1.Atropina: en intoxicacin por organofosforados, BB y BCC. 2.Calcio: en intoxicacin por BCC, si se produce hipotensin y/o bradicardia extremas. Administrar 20 ml IV de cloruro de calcio 10% cada 2-5 min. Como segunda opcin se puede utilizar gluconato de calcio 10% (tiene dos tercios menos calcio en igual volmen). 3.Bicarbonato de calcio hipertnico: en intoxicacin por bloqueadores de canales de sodio (como los antidepresivos tricclicos), si se produce taquicardias de complejo ancho, convulsiones y/o hipotensin. Esta solucin aporta sodio para los canales bloqueados, modifica el pH intracelular (disminuyendo la unin del txico al receptor) y aumenta la unin del txico a protenas plasmticas (disminuyendo el txico libre). Se administran

bolos de 1-2 mmol/kg IV hasta que se resuelva la arritmia, convulsiones o hipotensin; el pH plasmtico no debe superar 7,55. 4.Insulina/dextrosa: en intoxicacin por BB y BCC. Mltiples estudios en animales y reportes en humanos apoyan su utilizacin. Se cree que actuara por un efecto intropo directo de la insulina. Se utiliza insulina a 1 UI/kg/hra, aumentando hasta 10 UI/kg/hra segn respuesta. 5.Lpidos: en intoxicacin por anestsicos locales. Atrapa los txicos liposolubles y evita su unin al receptor; hay otros mecanismos en estudio. Se utiliza un bolo de 1,5 ml/kg de lpidos al 20%, luego 0,25-0,5 ml/kg/min. 6.Anticuerpos anti-digoxina: en la intoxicacin por digitlicos. Hay reportes de su utilidad en PCR. Administrar 2-10 ampollas IV en 30 minutos.

SOPORTE VITAL MECNICO

Son tiles si el tratamiento estndar y los antdotos han fallado, hasta que la toxicidad miocrdica ha desaparecido. Algunas opciones son: circulacin extracorprea, oxigenacin extracorprea, baln de contrapulsacinintraartico, marcapasos externo y terapia de reemplazo renal. Su utilizacin requiere de unidades de cuidados intensivos apropiadas.

CONCLUSIONES

Los pacientes que sufren un paro cardiorrespiratorio o inestabilidad hemodinmica grave por intoxicacin son generalmente jvenes y sanos. Tienen un mejor pronstico. La reanimacin cardiopulmonar prolongada (hasta 4 horas) ha sido reportada como til en algunos casos. Permite la metabolizacin y/o redistribucin del frmaco. Varios antdotos son tiles en casos especficos y deben ser considerados: atropina, calcio, bicarbonato de sodio hipertnico, insulina/dextrosa, lpidos y anticuerpos anti-digoxina Los intropos, vasocontrictores y el soporte vital mecnico deben ser considerados en casos seleccionados.

Artculo fuente: cardiac arrest following poisoning.

Gunja N, Graudins A. Management of EmergMedAustralas. 2011 Feb;23(1):16-22.

BIBLIOGRAFA http://www.consultoriaserviciosintegrales.com/articulos-.html

ARTICULO N 2 Intoxicacin por marihuana La intoxicacin con marihuana ("la yerba") es la euforia, la relajacin y algunas veces los efectos secundarios indeseables que pueden ocurrir cuando las personas usan esta droga. La marihuana es la droga ilegal ms comnmente usada en los Estados Unidos. El consumo de esta droga se da principalmente fumndola, pero algunas veces se come. Hoy en da, hay ms de 12 millones de consumidores de marihuana en los Estados Unidos y ms de 300 millones de consumidores regulares en todo el mundo. Sntomas Los efectos intoxicadores de la marihuana abarcan relajacin, somnolencia y la euforia leve (ponerse eufrico). Fumar marihuana lleva a que se presenten signos y sntomas predecibles. Comer marihuana puede causar efectos ms lentos y, algunas veces, menos predecibles. La marihuana puede causar efectos secundarios indeseables que se incrementan con dosis ms altas. Entre estos efectos secundarios estn:

Disminucin de la memoria a corto plazo. Boca reseca. Alteracin de la percepcin y destrezas motrices. Enrojecimiento de los ojos.

Los efectos secundarios ms graves abarcan: pnico, paranoia o psicosis aguda, lo cual puede ser ms comn con los nuevos consumidores o en aquellos que ya tienen una enfermedad psiquitrica. La cantidad y efecto de estos efectos secundarios varan de un individuo a otro, al igual que de la cantidad de marihuana utilizada. Con frecuencia, la marihuana se reemplaza con alucingenos y otras drogas ms potentes que tienen efectos secundarios ms graves que la misma marihuana. Estos efectos secundarios pueden abarcar:

Hipertensin arterial aguda con dolor de cabeza. Dolor torcico y perturbaciones del ritmo cardaco. Hiperactividad extrema y violencia fsica. Ataque cardaco. Convulsiones. Accidente cerebrovascular.

Desmayo sbito (paro cardaco).

Temas relacionados:

Drogadiccin. Drogadiccin y farmacodependencia. Primeros auxilios en casos de drogadiccin.

Tratamiento Los cuidados de las personas con intoxicacin por marihuana se concentran en prevenir una lesin y tranquilizar a aqullas que tienen reacciones de pnico. Alguien que est muy agitado puede sedarse con benzodiazepinas (como diazepam [Valium] o lorazepam [Ativan]). Los nios que tienen sntomas ms serios posiblemente necesiten hospitalizacin para el tratamiento. Las personas con efectos secundarios ms serios posiblemente necesiten hospitalizacin, les hagan monitoreo del corazn o del cerebro y tomen medicamentos. Expectativas (pronstico) Las personas que tienen convulsiones, paro cardaco o un ataque al corazn posiblemente no sobrevivan. Sin embargo, estas reacciones son infrecuentes. Situaciones que requieren asistencia mdica Si alguien que ha estado consumiendo marihuana presenta cualquiera de los sntomas de intoxicacin, tiene problemas para respirar o no puede despertarse, llame al nmero local de emergencias ( 911 en los Estados Unidos). Si la persona ha dejado de respirar o no tiene pulso, inicie RCP y contine hasta que llegue la ayuda. Nombres alternativos Intoxicacin con marihuana; Intoxicacin por marijuana (cannabis); La yerba; Marihuana (Mary Jane), Maleza; Hierba; Cannabis Referencias Binh LT, Clark RF, Williams SR. Hallucinogens. In: Marx JA, Hockberger RS, Walls RM, et al, eds. Rosen's Emergency Medicine: Concepts and Clinical Practice. 7th ed. Philadelphia, Pa: Mosby Elsevier;2009:chap 154. Actualizado: 1/5/2011

Versin en ingls revisada por: Jacob L Heller, MD, MHA, Emergency Medicine, Virginia Mason Medical Center, Seattle, Washington. Also reviewed by David Zieve, MD, MHA, Medical Director, A.D.A.M., Inc.

BIBLIOGRAFA http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/000952.htm

ARTICULO N 3 Intoxicacin digitlica Los digitlicos son medicamentos recetados a ciertos pacientes del corazn. La intoxicacin digitlica es una complicacin del tratamiento digitlico o puede ocurrir cuando alguien toma ms de una cantidad grande del frmaco a la vez. (Esto se denomina ingestin aguda.) La forma de prescripcin ms comn de este medicamento se denomina digoxina. La digitoxina es otra forma de digitlico. Causas, incidencia y factores de riesgo La intoxicacin digitlica puede ser causada por niveles altos de digitlicos en el cuerpo o una disminucin de la tolerancia al frmaco. Los pacientes con disminucin de la tolerancia pueden tener niveles "normales" de digitlicos en su sangre. La intoxicacin digitlica puede producirse a causa de una nica exposicin, por una sobremedicacin crnica o puede ocurrir en pacientes con niveles normales de digitlicos en la sangre si se presentan otros riesgos. Entre los riesgos se incluye el consumo de medicamentos digitlicos, como digoxina o digitoxina, junto con medicamentos que interacten con ellos como quinidina, verapamilo, amiodarona y otros. A las personas con insuficiencia cardaca que toman digoxina con frecuencia se les administran medicamentos llamados diurticos, los cuales eliminan el exceso de lquidos del cuerpo. Muchos diurticos pueden producir prdida de potasio, cuyos bajos niveles en el cuerpo incrementan el riesgo de intoxicacin digitlica. Dicha toxicidad tambin puede presentarse en personas que toman el frmaco y que tienen niveles bajos de magnesio en el organismo.

Los riesgos abarcan el hecho de tomar medicamentos digitlicos tales como digoxina o digitoxina junto con medicamentos que interactan con los digitlicos, como la quinidina, el verapamilo, la amiodarona y otros. La reduccin de la funcin renal hace que los digitlicos se acumulen en el cuerpo en lugar de ser eliminados normalmente en la orina; por lo tanto, cualquier trastorno que altere el funcionamiento de los riones, incluyendo la deshidratacin, puede aumentar la probabilidad de intoxicacin digitlica. Sntomas

Confusin Pulso irregular Inapetencia Nuseas, vmitos y diarrea Palpitaciones Cambios visuales (inusual): o puntos ciegos en la visin o visin borrosa o cambios en la percepcin del color o halos o anillos de luz alrededor de los objetos o percibir luces o manchas brillantes

Los sntomas adicionales que pueden estar asociados con esta enfermedad son:

Disminucin del estado de conciencia Disminucin de la diuresis Dificultad para respirar estando acostado Miccin excesiva durante la noche Inflamacin general

Signos y exmenes La frecuencia cardaca puede ser rpida o lenta, y puede ser irregular. Un ECG se hace para verificar si hay latidos cardacos irregulares. Los exmenes de sangre se hacen para revisar:

Creatinina y BUN (que ayudan a evaluar el funcionamiento renal) Niveles de digoxina o digitoxina Nivel de potasio Nivel de magnesio

Ver tambin:

Qumica sangunea Examen de digoxina Examen de digitoxina

Tratamiento En una emergencia, si es necesario, administre respiracin artificial (ver RCP) y consiga asistencia mdica profesional. Las arritmias deben tratarse segn el tipo de stas que se desarrolle. Si la intoxicacin se debe a una exposicin nica, reciente y aguda, el tratamiento puede consistir en:

Carbn activado Sonda a travs de la boca hasta el estmago para vaciar este ltimo ( lavado gstrico)

Los niveles de digitoxina en la sangre se pueden disminuir con dosis repetitivas de carbn activado, administradas despus del lavado gstrico. Los mtodos para inducir el vmito generalmente no se realizan debido a que ste puede empeorar el ritmo cardaco lento. En los casos graves, se pueden prescribir medicamentos como anticuerpos especficos para digoxina. Es posible que sea necesario realizar una hemodilisis para reducir los niveles de digitlicos en el organismo. Expectativas (pronstico) El pronstico vara dependiendo del grado de la toxicidad y de las arritmias que se presenten. Complicaciones

Arritmias, que pueden ser mortales Insuficiencia cardaca

Situaciones que requieren asistencia mdica Consulte con el mdico si est tomando medicamentos digitlicos y se desarrollan sntomas de intoxicacin digitlica. Prevencin

Los niveles de digitlicos en la sangre se deben monitorear con regularidad si usted est tomando estos medicamentos. Tambin se debe monitorear la qumica sangunea para detectar las afecciones que hacen ms comn la intoxicacin digitlica. Se pueden prescribir suplementos de potasio si usted toma diurticos y digitlicos juntos o se puede prescribir un diurtico controlador de potasio. Actualizado: 2/13/2011 Versin en inglsrevisadapor: David C. Dugdale, III, MD, Professor of Medicine, Division of General Medicine, Department of Medicine, University of Washington School of Medicine. Also reviewed by David Zieve, MD, MHA, Medical Director, A.D.A.M., Inc.

BIBLIOGRAFA

http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/000165.htm

ARTICULO N 4

Direccin de esta pgina: http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/000016.htm Primeros auxilios en casos de drogadiccin La drogadiccin es el uso excesivo o equivocado de cualquier droga o medicamento, incluyendo el alcohol. Este artculo aborda los primeros auxilios en casos de abstinencia y sobredosis de drogas. Consideraciones generales Muchas drogas psicoactivas no tienen beneficios teraputicos y cualquier uso que se haga de ellas es una forma de drogadiccin.

La gente puede abusar de los medicamentos legales al consumir dosis mayores a las recomendadas o al ingerir intencionalmente medicamentos junto con el alcohol y otras drogas. Las interacciones entre frmacos tambin pueden producir efectos adversos, por lo que es importante hacerle saber al mdico sobre todos los frmacos que usted est tomando, incluyendo vitaminas y otros medicamentos de venta libre. Muchas drogas son adictivas. Algunas veces, la adiccin es gradual; sin embargo, algunas drogas, como la cocana, pueden causar adiccin despus de slo unas cuantas dosis. Alguien que se haya vuelto adicto a una droga experimentar los sntomas de abstinencia cuando deje de consumirla de repente, pero esto se puede manejar con ayuda profesional. Una dosis de frmacos que sea lo suficientemente grande para ser txica se llama sobredosis. Esto puede ocurrir sbitamente cuando se toma una gran cantidad del frmaco de una vez, o gradualmente a medida que el frmaco se acumula en el cuerpo durante un perodo de tiempo prolongado. La atencin mdica oportuna puede salvar la vida de alguien que de manera accidental o deliberada tome una sobredosis. Causas Una sobredosis de narcticos puede producir somnolencia, respiracin lenta e incluso prdida del conocimiento. Las anfetaminas ( estimulantes) producen excitacin, aumentan el ritmo cardaco y la respiracin rpida; mientras que los sedantes (depresores) hacen justo lo opuesto. Las drogas que alteran la mente se denominan alucingenos y abarcan el LSD, PCP o fenciclidina (polvo de ngel) y otras drogas psicoactivas. El uso de estas drogas puede producir paranoia, alucinaciones, comportamiento agresivo o retraimiento social extremo. Las drogas que contienen cannabis, como la marihuana, pueden causar relajacin, trastorno en las destrezas motoras y aumento del apetito. Las drogas legales prescritas se toman algunas veces en cantidades superiores a las recomendadas para lograr una sensacin diferente a los efectos teraputicos para los cuales fueron recetadas. Esto puede llevar a que se presenten efectos secundarios graves. El uso de cualquiera de las drogas o frmacos antes mencionados puede ocasionar deterioro de la capacidad de discernimiento y de la capacidad para tomar decisiones. Sntomas Los sntomas de una sobredosis varan ampliamente dependiendo de la(s) droga(s) especfica(s) utilizada(s), pero pueden ser:

Tamao anormal de la pupilas Agitacin Convulsiones Muerte Comportamiento delirante o paranoico Dificultad respiratoria Somnolencia Alucinaciones Nuseas y vmitos Pupilas no reactivas (pupilas que no cambian de tamao al exponerlas a la luz) Tambaleo o marcha inestable (ataxia) Sudoracin o piel extremadamente seca y caliente Temblores Prdida del conocimiento (coma) Comportamiento violento o agresivo

Los sntomas del sndrome de abstinencia de drogas tambin varan ampliamente dependiendo de la o las drogas especficas utilizadas, pero pueden incluir:

Clicos abdominales Agitacin Sudor fro Convulsiones Delirios Depresin Diarrea Alucinaciones Nuseas y vmitos Inquietud Sacudidas Muerte

Primeros auxilios 1. Examine las vas respiratorias, la respiracin y la circulacin del paciente e inicie la RCP, de ser necesario. Si el paciente est inconsciente pero respirando, colquelo con cuidado en posicin de recuperacin. Si el paciente est consciente, afloje sus ropas, mantngalo caliente y brndele confianza. Trate de mantenerlo calmado. Si se sospecha de una sobredosis, trate de evitar que el paciente consuma ms drogas. Solicite ayuda mdica de inmediato. 2. De ser necesario, trate al paciente si ste presenta signos de shock, los cuales son, entre otros: debilidad, labios y uas azulados, piel fra y hmeda, palidez y disminucin de la lucidez mental. 3. Si el paciente tiene crisis epilpticas, adminstrele los primeros auxilios en caso de convulsiones. 4. Vigile permanentemente los signos vitales del paciente ( pulso, ritmo respiratorio, presin arterial) hasta que la ayuda mdica llegue.

5. Si es posible, trate de determinar qu drogas tom y cundo. Asimismo, conserve cualquier empaque o frascos de pldoras u otras drogas utilizadas y suministre esta informacin al personal mdico de urgencias. No se debe

NO ponga en peligro su propia seguridad. Algunas drogas pueden producir comportamientos violentos e impredecibles, por lo que se debe buscar ayuda profesional. NO trate de razonar con una persona que est bajo el efecto de drogas, pues no se puede esperar que se comporte de manera razonable. NO exprese opiniones al ofrecer ayudar. No se necesita saber por qu se ingirieron drogas con el fin de administrar primeros auxilios de manera efectiva.

Se debe buscar asistencia mdica de emergencia si Las emergencias a causa de drogas no siempre son fciles de identificar. Si usted sospecha que alguien ha tomado una sobredosis o que alguien est experimentando los sntomas de abstinencia, brndele los primeros auxilios y busque asistencia mdica. Trate de averiguar cul fue la droga o frmaco que la persona ha tomado y, de ser posible, recoja todos los envases y cualquier muestra de restos de drogas o el vmito de la persona y llvelos al hospital. Se puede llamar al Centro Nacional de Toxicologa (NationalPoison Control Center) al 1800-222-1222 desde cualquier parte de los Estados Unidos. All le darn instrucciones adicionales. Se trata de un servicio gratuito y confidencial. Todos los centros de toxicologa locales en los Estados Unidos utilizan este nmero. Usted debe llamar si tiene cualquier inquietud acerca de las intoxicaciones o la manera de prevenirlas. No tiene que ser necesariamente una emergencia; puede llamar por cualquier razn, las 24 horas del da, los 7 das de la semana. Prevencin Hay una variedad de recursos disponibles para tratar la drogadiccin y la dependencia de productos qumicos. Ver tambin:

Recursos para el alcoholismo Recursos para la farmacodependencia

Nombres alternativos

Sobredosis de drogas Referencias Bardsley CH. Opioids. In: Marx JA, ed. Rosens Emergency Medicine: Concepts and Clinical Practice. 7th ed. Philadelphia, Pa: Mosby Elsevier; 2009:chap 160. Actualizado: 6/29/2010 Versin en inglsrevisadapor: Jacob L. Heller, MD, MHA, Emergency Medicine, Virginia Mason Medical Center, Seattle, Washington. Also reviewed by David Zieve, MD, MHA, Medical Director, A.D.A.M., Inc. BIBLIOGRAFA http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/000016.htm

ARTICULO N.- 5 Intoxicaciones INTOXICACIN MEDICAMENTOSA AGUDA Los medicamentos son agentes teraputicos muy difundidos en Espaa, lo que explica que las intoxicaciones agudas medicamentosas sean de las ms frecuentes. La intencionalidad que predomina en las intoxicaciones del adulto es el intento de autlisis, imbricado con los trastornos psiquitricos, lo que influye en que las intoxicaciones por psicofrmacos sean las ms comunes. PSICOFRMACOS Sedantes e hipnticos La mayora de las intoxicaciones agudas farmacolgicas se deben a la ingesta de frmacos con efecto sedante o hipntico. Entre ellos se encuentran varios grupos teraputicos utilizados en la prctica clnica como ansiolticos, relajantes musculares y anticonvulsionantes (benzodiacepinas, barbitricos, clormetiazol, metacualona, meprobamato). Todos pueden producir depresin generalizada del SNC y del centro respiratorio, de forma que la observacin de una focalidad neurolgica debe hacer reconsiderar el diagnstico de intoxicacin o indagar la existencia de un problema neurolgico focal concomitante. El grado de afeccin neurolgica depender de la cantidad ingerida y de la tolerancia del paciente al frmaco. Todos los medicamentos pueden ver aumentada su accin txica por efecto sinrgico con otros psicofrmacos o por la ingesta simultnea de etanol. Debido al

deterioro neurolgico se producen con facilidad alteraciones respiratorias por atelectasias, broncoaspiracin del contenido gstrico y, en ocasiones, edema pulmonar no cardiognico. Pueden determinar hipotensin por efecto neurolgico central, por depresin miocrdica o por vasodilatacin perifrica. La acidosis, la hipercapnia y la hipoxemia que puedan producirse son causa de arritmias. La inmovilizacin prolongada ocasionada por la depresin neurolgica puede provocar lesiones cutneas en forma de ampolla o flictena (epidermilisis), neuropatas perifricas por compresin y rabdomilisis. Benzodiacepinas Constituyen un amplio grupo farmacolgico derivado del ncleo 1,4-benzodiacepina. Ampliamente difundidas y utilizadas como ansiolticos, relajantes, tranquilizantes y anticonvulsionantes, han reemplazado a los barbitricos como causa ms frecuente de intoxicaciones agudas farmacolgicas. Afortunadamente sus efectos txicos suelen ser moderados y los accidentes mortales son excepcionales, siempre que no se asocien a otros txicos. Las benzodiacepinas actan incrementando los efectos inhibidores del neurotransmisor GABA en el SNC. Farmacolgicamente muestran una unin a las protenas plasmticas del 99% y un volumen de distribucin aparente de 0,95-2 L/kg. La metabolizacin heptica determina la produccin de metabolitos activos, excepto el triazolam y el midazolam, que son eliminados por va renal de forma lenta, pudiendo durar varios das la excrecin por la orina. El 5% de los metabolitos activos se eliminan inalterados por va renal. El tiempo de vida media (t1/2) es muy variable dentro del amplio nmero de sustancias que comprenden las benzodiacepinas. Se considera que la ingesta de 15-20 dosis teraputicas determina una depresin neurolgica generalizada, manifestada en forma de somnolencia, diplopa, ataxia, disartria, hiporreflexia y coma. Si se supera 100 veces la dosis teraputica se aaden efectos cardiovasculares, como hipotensin. Puede producirse depresin del centro respiratorio, si bien no es frecuente ni profunda, que origina hipoventilacin alveolar, hipoxemia y acidosis mixta. La asociacin de etanol con benzodiacepinas es frecuente y potencia los efectos neurolgicos. Otro factor a considerar es la edad, ya que, cuanto mayor es sta, ms lenta es la metabolizacin y mayor el efecto neurolgico. El tabaquismo influye de forma inversa, reduciendo los efectos del frmaco. La cuantificacin de los niveles sanguneos del frmaco slo tiene utilidad en la confirmacin del diagnstico, pero no influye en la teraputica. La tolerancia farmacolgica, la existencia de metabolitos activos, la acumulacin en tejidos y la posibilidad de que existan otros txicos acompaantes imposibilitan la correlacin entre las cifras plasmticas y el estado clnico. Entre las medidas teraputicas se incluyen la vigilancia respiratoria, neurolgica y cardiocirculatoria y el tratamiento de las alteraciones que hayan surgido en dichas reas; la hipotensin se corrige fcilmente con el aporte de volumen intravenoso. El vaciado gstrico y el carbn activado por va digestiva deben indicarse en las primeras horas postingesta.

El flumazenilo es el antdoto especfico, ya que acta como un antagonista competitivo con alta afinidad por los receptores de las benzodiacepinas. Est indicado para revertir el coma, en bolos de 0,25 mg/min por va intravenosa. Habitualmente se obtiene respuesta con 0,251 mg, pero con frecuencia se debe repetir la dosis, puesto que tiene un t1/2 ms corto (2045 min) que las benzodiacepinas, o indicar una perfusin intravenosa de 0,25 mg/h. Como efectos secundarios puede producir un sndrome de abstinencia si existe utilizacin crnica de benzodiacepinas y desencadenar un cuadro convulsivo en pacientes epilpticos o que han ingerido simultneamente txicos convulsivantes (antidepresivos tricclicos). La falta de respuesta al flumazenilo debe hacer reconsiderar el diagnstico de esta intoxicacin o la posibilidad de asociacin con otros txicos. La diuresis forzada y las tcnicas dialticas no son efectivas para incrementar la eliminacin de benzodiacepinas; la hemoperfusin s puede acelerarla, pero no es un mtodo indicado puesto que la gravedad de estas intoxicaciones no lo requiere y, adems, porque pueden ser tratadas con su antdoto. Barbitricos La clasificacin en barbitricos de accin ultracorta (tiopental), corta (pentobarbital, ciclobarbital), media (butabarbital, amilobarbital) y prolongada (barbital, fenobarbital) es til en toxicologa, ya que permite matizar las posibilidades teraputicas de estas intoxicaciones, debido a las propiedades farmacocinticas de los distintos grupos, y calificar la gravedad de la intoxicacin, puesto que los de accin corta producen situaciones de shock y fallo respiratorio con mayor facilidad. Se considera letal la ingesta de 2-3 g de butabarbital y de 6-10 g de fenobarbital. La tolerancia es un fenmeno importante, puesto que posibilita que con dosis txicas pueda existir un nivel de conciencia normal. El volumen de distribucin de los distintos barbitricos oscila entre 0,6 y 2,6 L/kg. La rapidez de accin est asociada a la mayor liposolubilidad y, por consiguiente, a una mayor facilidad para distribuirse en el cerebro. Los de accin corta son metabolizados en el hgado, y los de accin prolongada son eliminados en mayor proporcin por va renal. Los barbitricos actan deprimiendo el SNC. Las pupilas pueden ser normales, miticas o midriticas y con escasa respuesta a la luz. Los reflejos pueden quedar abolidos. El mayor peligro radica en la depresin del centro respiratorio, determinando hipoventilacin alveolar. Pueden asociar depresin miocrdica, dilatacin vascular perifrica, reduccin del retorno venoso y, por todo ello, hipotensin y shock. Tienen capacidad para inducir un edema agudo de pulmn no cardiognico. La hipotermia es otra manifestacin frecuente en estas intoxicaciones. Deprimen la motilidad gastrointestinal, alargando el tiempo de absorcin de la dosis ingerida. En zonas con o sin compresin cutnea pueden aparecer flictenas y eritemas. La barbituremia permite corroborar el diagnstico y calificar la gravedad de la intoxicacin, justificando, junto a la gravedad clnica, la indicacin de alguna tcnica de depuracin. El tratamiento comprende las medidas de vaciado gstrico, la administracin de carbn activado por va digestiva y todas las medidas de apoyo general y correccin de las alteraciones orgnicas detectadas. Los analpticos estn contraindicados. La hipotermia

asociada se debe corregir. Generalmente, con todas las medidas de apoyo, se trata con xito el 95% de los pacientes. Si est indicada una tcnica extractiva, puede utilizarse la diuresis forzada alcalina si el barbitrico es de accin prolongada y los niveles plasmticos son superiores a 75 mg/L, consiguindose, mediante la diuresis osmtica, incrementar de 5 a 10 veces la eliminacin por va renal. La hemodilisis tambin puede estar indicada si el frmaco implicado es el barbital o el fenobarbital, hidrosolubles y poco unidos a las protenas plasmticas, cuando se superan los 100 mg/L. Los de accin media, corta y ultracorta pueden ser tributarios de hemoperfusin si la concentracin plasmtica supera los 50 mg/L. Antidepresivos En el momento actual, los antidepresivos son en nuestro medio asistencial la causa ms frecuente de intoxicacin medicamentosa voluntaria en el adulto despus de las benzodiacepinas (43 y 15%, respectivamente; datos del Servicio de Urgencias del Hospital de la Santa Creu i Sant Pau de Barcelona en 1992). Antidepresivos cclicos Son los frmacos ms prescritos en el tratamiento de la depresin, y su amplia difusin ha determinado que sean fcilmente utilizados en el intento de suicidio. Se pueden clasificar en tricclicos (imipramina, desipramina, amitriptilina, protriptilina, nortriptilina, trimipramina, doxepina), tetracclicos (maprotilina, mianserina) y bicclicos (viloxazina, zimeldina) o de segunda generacin. La tercera generacin (citalopram, fluoxetina, fluvoxamina, paroxetina, sertralina, venlafaxina) se caracteriza por su capacidad para inhibir selectivamente la recaptacin de la serotonina (5-HT). Son antagonistas competitivos de los receptores muscarnicos de la acetilcolina (accin anticolinrgica) y tambin de los receptores histamnicos H1 y H2. A dosis teraputicas tienen una absorcin rpida por el tracto intestinal. El volumen de distribucin es superior a 11 L/kg y tienen una amplia unin a las protenas plasmticas y tisulares. La detoxificacin es predominantemente heptica. Una mnima cantidad (4-5%) se elimina por la va gstrica y biliar. Los metabolitos inactivos se eliminan por el rin. Ingestas de 10-20 mg/kg son txicas, y graves las de 20-40 mg/kg. Producen una accin sistmica anticolinrgica: midriasis, visin borrosa, sequedad de mucosas, taquicardia, estreimiento, retencin urinaria y temblores. A dosis importantes producen disartria, hiperreflexia, rigidez extrapiramidal, mioclonas, ataxia, coma, depresin respiratoria, liberacin de reflejos plantares y convulsiones. Si no se hallan asociados otros psicofrmacos, el coma suele durar menos de 8 h. Entre el 50 y el 90% de los pacientes, segn diversas series, presentan depresin neurolgica. El cuadro clnico neurolgico puede ser un coma con presencia de reflejos plantares y ausencia de reflejos del tronco cerebral. Puede asociarse hipotermia, hipoxia, depresin respiratoria (30-70%), acidosis metablica e hipopotasemia. Las arritmias y alteraciones electrocardiogrficas son frecuentes (57-80%) y determinantes de gravedad. Suelen producirse dentro de las 12 h posteriores a la ingesta, habindose descrito arritmias varios das despus. La existencia de acidosis produce una mayor fraccin libre no unida a las protenas plasmticas, incrementando la toxicidad. Son txicos

miocrdicos directos por su efecto estabilizante de las membranas celulares. Pueden producirse arritmias auriculares, nodales y ventriculares, prolongacin del segmento PR, del QRS y del intervalo QT y depresin de la onda T en el ECG. Se considera que tienen un riesgo de mortalidad hospitalaria, debida a cardiotoxicidad y depresin respiratoria, de alrededor del 2,6%. Una duracin del QRS superior a 0,10 seg se correlaciona con una mayor produccin de arritmias y convulsiones. La determinacin analtica plasmtica corrobora el diagnstico pero sin relacionarse con los cambios electrocardiogrficos, ni influir en el tratamiento. La indicacin de vaciado gstrico puede prolongarse hasta 12 h despus de la ingesta por el enlentecimiento gastrointestinal anticolinrgico. Est indicado el carbn activado por va oral en dosis repetidas. Debe monitorizarse el ECG durante las primeras 24 h, aplicar todas las medidas de apoyo y correccin generales, normalizar las alteraciones hidroelectrolticas y evitar la acidosis. Para corregir los trastornos electrocardiogrficos y hemodinmicos se han preconizado los bolos de bicarbonato sdico (50 mEq) o la induccin de alcalosis respiratoria, si se est utilizando ventilacin mecnica. La hipotensin se debe controlar con aporte de lquidos, intentando no utilizar vasopresores que pueden inducir arritmias, aunque no existe una contraindicacin absoluta. En las convulsiones estn indicados los barbitricos, los diazepxidos y la difenilhidantona. Las arritmias pueden ser tratadas con lidocana, bretilio y bicarbonato. Estn contraindicados la procainamida, la quinidina, la disopiramida y los digitlicos. El propranolol est contraindicado, si hay alteraciones en la conduccin. Si se produce un paro cardaco, las maniobras de reanimacin deben ser prolongadas, habindose descrito recuperaciones tras 90 min de masaje cardaco externo. La persistencia de arritmias, hipotensin, convulsiones o sndrome anticolinrgico grave, resistentes al tratamiento, posibilita la indicacin de fisostigmina en bolos de 2 mg por va intravenosa administrados en 2 min. Este frmaco acta como inhibidor de la colinesterasa, y atraviesa ms rpidamente la barrera hematoenceflica que la neostigmina; puede mejorar transitoriamente el nivel de conciencia, pero su empleo debe reservarse para situaciones de difcil control, ya que pueden presentarse efectos secundarios, como bradicardia, broncoconstriccin y convulsiones. Las tcnicas depurativas, como diuresis forzada, dilisis y hemoperfusin, son inefectivas debido a las caractersticas farmacocinticas de estos frmacos. Inhibidores de la recaptacin de la serotonina Este subgrupo de antidepresivos debido a su amplia difusin teraputica ha adquirido una mayor importancia. Las intoxicaciones por los inhibidores de la recaptacin de la serotonina (IRS) ocuparon el quinto lugar en frecuencia en las intoxicaciones por psicofrmacos, por detrs de las benzodiacepinas, los antidepresivos tricclicos, los antisicticos y los antiepilpticos en un estudio multicntrico realizado en los servicios de urgencias de hospitales de Catalua en los aos 1994-1995. Se consideran dosis potencialmente mortales las superiores a 2 g. La sintomatologa descrita ms frecuentemente la componen los estados de somnolencia, nuseas, vmitos, taquicardia, hipertensin y temblores, siendo ms excepcional la depresin del nivel de conciencia, convulsiones, sndrome anticolinrgico, fiebre y trastornos electrocardiogrficos. Pueden producir un sndrome serotonnico (leve: temblores, confusin, midriasis, movimientos extrapiramidales; moderado: agitacin, hiperreflexia, ataxia, diaforesis, eritrodermia; grave: delirio, rigidez, fiebre, mioclonas, diarreas), siendo ms frecuente su presentacin si la

intoxicacin se asocia a la ingesta de antidepresivos tricclicos o inhibidores de la monoamino-oxidasa (MAO). No existe una correlacin entre la clnica y los niveles plasmticos. No existe ningn tratamiento especfico, ni estn indicadas las tcnicas extractivas. Inhibidores de la MAO Como agentes toxicolgicos, estos frmacos pueden formar parte de una intoxicacin aguda plurimedicamentosa y matizarla, debido a sus efectos farmacolgicos. Inhiben de forma irreversible la MAO, una o las dos isoenzimas (A y B) que la constituyen, determinando una inhibicin de la desaminacin de las aminas bigenas (noradrenalina, serotonina y dopamina). A pesar de ser metabolizados en el hgado y tener un t1/2 corto (3,5 h), sus efectos biolgicos pueden persistir durante unas 2 semanas. Son graves las ingestas superiores a 2 mg/kg. Con un retraso de 12-18 h puede aparecer la sintomatologa: ansiedad, temblores, sudacin, palpitaciones, enrojecimiento facial, taquicardia y taquipnea. En casos graves se puede asociar hipertensin e incluso shock, bradicardia y asistolia. La asociacin con un simpaticomimtico, antidepresivo cclico, inhibidor de la recaptacin de serotonina, metildopa, guanetidina o tiramina (quesos, vino tinto, cerveza, higos, embutidos) puede desencadenar una crisis hipertensiva. Tambin puede producirse una depresin del sensorio, temblores, mioclonas, convulsiones e hipertermia. El diagnstico es clnico. El tratamiento consistir en las medidas generales de apoyo y la extraccin del txico de la va digestiva. Fenotiazinas Es el grupo de neurolpticos o tranquilizantes mayores ms utilizado en el tratamiento de las psicosis. Su efecto txico est ligado a los efectos sobre el SNC, el SNA y el sistema extrapiramidal. Bloquean los receptores dopaminrgicos, histamnicos, a1 y a2 adrenrgicos, muscarnicos y serotoninrgicos. El volumen de distribucin es de 20 L/kg y la unin a las protenas plasmticas del 90-99%. Se acumulan en el tejido adiposo y se metabolizan en el hgado, eliminndose slo el 1% sin transformacin por va renal. En el adulto, la ingesta superior a 5 g produce depresin neurolgica central: sedacin, desorientacin, agitacin paradjica y coma. Puede haber signo de Babinski, discinesias y opisttonos. A nivel perifrico aparecen palidez, estreimiento, retencin urinaria, hipotensin, sncope, hipotermia y broncospasmo. Tambin se han descrito taquiarritmias y trastornos de la conduccin AV, prolongacin del intervalo QT y del segmento PR y depresin de la onda T en el ECG, depresin miocrdica, vasodilatacin perifrica, inhibicin de los reflejos presores y paro cardaco. En las intoxicaciones graves puede haber depresin respiratoria asociada. Es frecuente la asociacin con otros psicofrmacos y con etanol. Se considera que, generalmente, son intoxicaciones de menor gravedad que las producidas por antidepresivos tricclicos. No existe correlacin entre los niveles plasmticos de fenotiazinas y la gravedad clnica de la intoxicacin. El tratamiento consiste en la correccin de las alteraciones generales y en medidas de apoyo. Para las convulsiones est indicada la administracin de diazepam, barbitricos o

hidantonas. Hay que intentar evitar los vasopresores y, si son necesarios, administrar alfamimticos. Estn indicados el vaciado gstrico, incluso tras un intervalo prolongado, por el efecto vagoltico, y el carbn activado. La lidocana, la digoxina, la mexiletina y los bloqueadores beta pueden utilizarse en el tratamiento de las arritmias, pero la quinidina, la procainamida y la disopiramida estn contraindicadas. Las distonas y contracturas pueden tratarse con difenhidramina (2 mg/kg por va intravenosa administrados en varios minutos) o biperideno. La fisostigmina est indicada, como ltimo recurso, ante la persistencia de convulsiones, arritmias o manifestaciones anticolinrgicas graves. Las tcnicas de depuracin renal y extrarrenal no son de utilidad. Se debe diferenciar la intoxicacin por fenotiazinas del sndrome neurolptico maligno, en el que hay rigidez muscular generalizada, hipertermia, taquicardia, taquipnea, letargo y coma. Se puede producir sin sobredosis, en el contexto de un tratamiento con neurolpticos, y se asocia a una mortalidad del 30%. El tratamiento consiste en reducir la contractura muscular con dantroleno y/o bromocriptina.

TRATAMIENTO

Evaluacin inicial y prioridades teraputicas Todos los pacientes expuestos de forma aguda a un txico deben ser sometidos a una rpida valoracin clnica de sus constantes vitales, a un apoyo sintomtico de las funciones que se encuentren comprometidas y, en caso necesario, a medidas de tratamiento especfico y de descontaminacin. Aunque el mdico debe intentar siempre identificar el txico responsable, su bsqueda nunca debe retrasar el inicio de estas medidas teraputicas que pueden ser de gran importancia para el paciente. Los aspectos que se han de revisar, tanto en el medio extrahospitalario como en el intrahospitalario, son los siguientes: Va area La valoracin de las funciones vitales incluye, en primer lugar, la comprobacin de que la va area se encuentra libre; sta puede obstruirse por saliva y secreciones mucosas, restos de vmito, prtesis dentarias o una simple cada de la lengua hacia atrs. Si se observan signos o sntomas de obstruccin de la va area, el tratamiento puede consistir en retirar manualmente los cuerpos extraos, aspirar las secreciones, colocar un tubo de Mayo, hiperextender el cuello o, en ltimo caso, proceder a la intubacin traqueal. En caso de coma, se colocar al enfermo en posicin de semidecbito lateral izquierdo y con la cabeza baja, para disminuir el riesgo de broncoaspiracin en caso de vmito, controlando estrechamente la evolucin de la funcin respiratoria. Descontaminacin La irrigacin ocular continua durante 15 min con suero fisiolgico o simplemente agua del grifo es una solucin urgente y eficaz para aplicar in situ ante todo contacto ocular con

sustancias custicas o irritantes y debe preceder al uso de cualquier tipo de colirio y a la preceptiva revisin por un oftalmlogo. No debe intentarse ningn tipo de neutralizacin. Con frecuencia se olvida efectuar la descontaminacin cutnea tras el contacto con solventes orgnicos y pesticidas. Dicha descontaminacin debe incluir el lavado cuidadoso y repetido con agua y jabn y la retirada de toda la ropa que llevara el paciente en el momento de la exposicin; la persona que lleve a cabo esta descontaminacin debe estar protegida con guantes. El contacto con custicos requiere tambin irrigacin continua durante 15 min.

May 28th, 2007

BIBLIOGRAFA http://www.blog-medico.com.ar/noticias-medicina/psiquiatria/psiquiatriaintoxicaciones.htm

ARTICULO N 6 REVISTA AVANCES EN MEDICINA MANEJO INTEGRAL DE LAS INTOXICACIONES EN URGENCIAS Seccin de Toxicologa, Departamento de Medicina Interna, Fundacin Santa Fe de Bogot Los pacientes que reciben atencin en un servicio de Urgencias como consecuencia de intoxicacin aguda deben su cuadro a motivos diversos: intento de suicidio, sobredosificacin de medicamentos, abuso de drogas recreacionales, intoxicacin criminal, intoxicacin accidental o intoxicacin laboral. Por lo menos 50% de los casos ingresan sin un antecedente concreto que permita establecer fcilmente el diagnstico de intoxicacin, o bien porque el paciente no est en condiciones de aportar datos confiables y nadie puede hacerlo por l o bien porque el paciente o sus acompaantes, en medio de la confusin reinante o por inters en ocultar la verdadera naturaleza de los hechos, no aportan una versin veraz, precisa y coherente de las circunstancias que rodearon el envenenamiento. Por ello, con el fin de evitar la posibilidad de cometer errores en el enfoque inicial del cuadro y en la orientacin de las medidas a tomar, es necesario un elevado ndice de sospecha y una evaluacin clnica muy cuidadosa y, en algunos casos, se deber proceder a

manejar al paciente con la hiptesis de trabajo de que se encuentra intoxicado aunque finalmente no lo est. Afortunadamente, en estos casos, las medidas iniciales de manejo del paciente potencialmente intoxicado no difieren significativamente de las medidas que se deben adoptar siempre que un paciente crtico ingresa a un servicio de Urgencias. Esto significa que el paciente potencialmente intoxicado debe ser objeto a su ingreso de todas las medidas habituales de reanimacin bsica (ABC) y de reanimacin avanzada que se emplean en el paciente crtico. Sin embargo, en el caso de las intoxicaciones es necesario ir ms lejos an: aunque aparentemente no se note muy enfermo, todo paciente intoxicado o en quien se sospeche intoxicacin debe ser tratado como si tuviese una enfermedad de evolucin aguda potencialmente fatal. Para no olvidar nada en el momento de atender a un paciente intoxicado es recomendable que el servicio de Urgencias cuente con un algoritmo de manejo previamente estandarizado, consignado por escrito y localizado en un lugar visible del rea de reanimacin. Aunque dichos algoritmos se presentan siempre en un formato aparentemente secuencial, debe insistirse en que la mayor parte de los pasos deben ser realizados de manera casi simultnea. Bsicamente la secuencia de atencin al paciente intoxicado debe incluir: a) Aplicacin de las medidas de soporte vital bsico b) Establecer el diagnstico adecuado de la causa de la intoxicacin y de las complicaciones concomitantes c) Poner en marcha las medidas indispensables para: Retirar la mayor cantidad posible del txico en contacto con la piel o las mucosas (incluidas las del tubo digestivo). d) Aumentar la eliminacin del txico que ya ha sido absorbido e) Contrarrestar la accin del txico mediante el empleo de antdotos especficos Por ningn motivo debe olvidarse que en la secuencia reanimacin-diagnstico-remocin del txico, la reanimacin es prioritaria con respecto a los otros pasos. Uno de los errores ms frecuentes en el manejo del paciente intoxicado se comete cuando, olvidando el principio bsico de que todo paciente crtico debe ser sometido a un protocolo estricto de reanimacin bsica y avanzada, se pierde tiempo precioso tratando de establecer el diagnstico etiolgico de la intoxicacin sin haber iniciado la estabilizacin del paciente o, peor an, se inician medidas tendientes a la remocin del txico (como lavado gstrico, por ejemplo) sin haber garantizado la va area, la respiracin y la circulacin. Aunque parezca una verdad de perogrullo, es necesario insistir en que las medidas de reanimacin son esenciales y prioritarias, mientras que las evaluaciones tanto clnicas como paraclnicas tendientes a establecer cul es el agente txico y las medidas teraputicas tendientes a la remocin del mismo, deben esperar hasta que:

a) Se hayan permeabilizado las vas areas (incluso mediante intubacin, si es necesaria) b) Se garantice la respiracin (incluso mediante ventilacin asistida, si se requiere) c) Se consolide el mantenimiento de la circulacin (mediante la insercin de un catter central o la cardioversin elctrica o la insercin de un marcapasos transitorio, si es del caso) d) Se asegure la preservacin de la funcin cerebral (estableciendo una adecuada oxigenacin de la sangre, una presin de perfusin cerebral apropiada y un aporte de glucosa constante) e) Se inicie el tratamiento de complicaciones potencialmente fatales derivadas del estado crtico del paciente (convulsiones, desequilibrio hidroelectroltico, hipoglicemia, reacciones anafilcticas) Las medidas bsicas de reanimacin cardiorrespiratoria estn ms alla de los lmites de esta revisin sobre intoxicaciones, pero todo servicio de urgencias debe contar con un protocolo claramente definido de reanimacin, tanto bsica como avanzada, de los pacientes en estado crtico. Aqu nos limitaremos a mencionar lo esencial de la reanimacin bsica (mantenimiento de la va area, la respiracin y la circulacin o ABC) en el paciente intoxicado.

REANIMACIN DEL PACIENTE INTOXICADO Para el tratamiento del paciente intoxicado crticamente enfermo recomendamos, por su claridad y sencillez, el algoritmo del Centro Regional de Control de Intoxicaciones del rea de la Baha de San Francisco (Figura 1).

FIGURA 1. Secuencia(Modificado del algoritmo de manejo de las lgica de tratamiento delintoxicaciones del Cento Regional de Control paciente intoxicado ende Intoxicaciones del rea de la baha de San Urgencias. Francisco). Permeabilizacin de las Vas Areas La situacin que ms contribuye al incremento de la mortalidad en los pacientes intoxicados es la abolicin de los reflejos protectores del tracto respiratorio pues, como consecuencia directa de dicha abolicin, puede presentarse obstruccin de las vas areas por la propia lengua del paciente o por aspiracin de contenido gstrico o de materiales extraos. Si el paciente se encuentra consciente y hablando, es muy probable que sus reflejos protectores de las vas areas estn intactos. Sin embargo, el empeoramiento de la intoxicacin puede llevar rpidamente a la abolicin de los reflejos protectores y, por tanto, estos pacientes deben ser observados de manera permanente. En los pacientes somnolientos o letrgicos la evaluacin de los reflejos nauseoso y tusgeno puede servirnos para estimar de manera indirecta la habilidad del paciente para proteger sus vas areas. Cualquier alteracin en dichos reflejos, por mnima que sea, justifica la intubacin precoz. El empleo inicial de naloxona puede despertar al paciente intoxicado con opiceos y evitarle la intubacin, pero su empleo debe restringirse a aquellos pacientes en quienes el cuadro clnico sea altamente sugestivo de intoxicacin por opiceos. Lo mismo podra afirmarse con respecto al empleo de flumazenil en pacientes severamente intoxicados con benzodiazepinas, pero an no hay estudios conclusivos que permitan establecer sin lugar a dudas lo correcto de este abordaje, sobre todo si se tiene en cuenta que muchos pacientes intoxicados con benzodiazepinas tambin han ingerido antidepresivos tricclicos y resulta probable, al menos en teora, que la reversin del efecto benzodiazepnico destruya el nico factor protector de la inestabilidad elctrica de la membrana celular generado en estos pacientes por los tricclicos dando lugar a un empeoramiento del cuadro. De acuerdo con los estudios epidemiolgicos sobre las intoxicaciones ms frecuentes en cada regin geogrfica los protocolos de manejo de los servicios de Urgencias del rea podran incluir la administracin de una de estas sustancias o de ambas a todo paciente potencialmente intoxicado que ingrese en coma.

El mantenimiento de las vas areas en estos casos se lleva a cabo de la misma manera y con las mismas medidas que se recomiendan en todo protocolo de reanimacin bsica: flexionar el cuello con la cabeza en extensin (a menos que se sospeche traumatismo cervical), traccionar la mandbula para alinear las vas areas y evitar que la lengua se vaya hacia atrs y las obstruya; examinar la faringe y utilizar la succin o los dedos o una pinza de Magill para remover cualquier tipo de cuerpo extrao o secrecin. Despus de las medidas anteriores el paciente debe permanecer acostado sobre el lado izquierdo y con la cabeza ms baja que el resto del cuerpo con el fin de que la lengua no se vaya hacia atrs y el vmito o las secreciones drenen espontneamente de la boca y no se dirijan hacia las vas areas. Los dispositivos utilizados para mantener la lengua en su sitio (cnula de Mayo, cnula de Guedel, etc.) solo deben emplearse como medidas transitorias pues el paciente intoxicado que los tolera tiene abolidos los reflejos protectores de las vas areas y requiere intubacin. La intubacin endotraqueal, en los casos en los que se requiera, puede hacerse a travs de la boca (orotraqueal) o a travs de la nariz (nasotraqueal). La va que se elija es lo de menos, lo importante es garantizar una adecuada permeabilidad de las vas areas al paciente y que el procedimiento sea realizado por personal con adecuado entrenamiento. Mantenimiento de la Respiracin Junto con el compromiso de las vas areas los problemas respiratorios constituyen otra de las causas ms importantes de mortalidad entre los pacientes intoxicados. Desde el punto de vista respiratorio las intoxicaciones pueden dar lugar a insuficiencia respiratoria hipercpnica (antao llamada insuficiencia ventilatoria), a insuficiencia respiratoria hipxica o a ambas a la vez (insuficiencia respiratoria mixta). La insuficiencia respiratoria hipercpnica puede ocurrir como consecuencia de txicos que produzcan parlisis de los msculos respiratorios o que den lugar a depresin de los impulsos de los centros respiratorios localizados en el sistema nervioso central. La insuficiencia respiratoria hipxica puede ocurrir como consecuencia de txicos capaces de disminuir la presin parcial de oxgeno en el aire inspirado, a txicos capaces de impedir el intercambio alveolar de oxgeno por edema pulmonar (tanto cardiognico como no cardiognico) o por aspiracin de contenido gstrico o materiales extraos y a txicos capaces de impedir la oxigenacin normal de los tejidos como consecuencia de bloqueo en el transporte de oxgeno por la hemoglobina o de bloqueo directo de la cadena transportadora de electrones responsable de la respiracin celular. La insuficiencia respiratoria hipercpnica aguda se presenta cuando la presin parcial de bixido de carbono en la sangre arterial (pC02) es mayor de 45 mm Hg a nivel del mar siempre y cuando se acompae de acidemia (pH menor de 7,35). Si sta no est presente se trata ms bien de una insuficiencia respiratoria hipercpnica crnica en un paciente que ha tenido tiempo suficiente para compensar el pH mediante retencin de bicarbonato a nivel renal. Dependiendo de la altura sobre el nivel del mar en donde se est atendiendo al paciente es necesario realizar las correcciones del caso, pues el valor diagnstico de la

pCO2 para insuficiencia respiratoria hipercpnica es necesariamente mucho menor en las alturas. La insuficiencia respiratoria hipxica se presenta cuando la presin parcial de oxgeno en la sangre arterial (PO2) es menor de 60 mm Hg o la saturacin arterial de oxgeno de la hemoglobina (SaO2) es menor de 90%, a nivel del mar. Este tipo de insuficiencia respiratoria generalmente se acompaa de taquipnea e hipocapnia, pero al empeorar puede llevar a hipercapnia tambin. Como en el caso anterior, dependiendo de la altura sobre el nivel del mar en donde se est atendiendo al paciente, es necesario realizar las correcciones del caso, pues los valores diagnsticos de PO2 y de SaO2 para insuficiencia respiratoria hipxica son necesariamente mucho menores en las alturas. La insuficiencia respiratoria puede dar lugar a complicaciones potencialmente fatales debidas a la hipoxia, como lesin cerebral, arritmias cardacas y paro cardaco, o debidas a la hipercapnia, como acidosis (que puede a su vez contribuir a la aparicin de arritmias, especialmente en el paciente con sobredosis de antidepresivos tricclicos). El tratamiento de la insuficiencia respiratoria requiere el mantenimiento de una adecuada ventilacin pulmonar mediante ventilacin asistida (inicialmente con amb y ms adelante mediante ventilacin mecnica) con el fin de garantizar una pCO2 adecuada, y requiere tambin la administracin de oxgeno suplementario incluso mediante presin positiva al final de la espiracin (PEEP) con el fin de mantener niveles adecuados de oxigenacin de la sangre. Adems, requiere en ciertos casos, como la intoxicacin por cianuro o en la metahemoglobinemia y la sulfahemoglobinemia, el empleo de antdotos especficos (nitrito de amilo y tiosulfato sdico para el cianuro y azul de metileno para la metahemoglobinemia y la sulfahemoglobinemia). Por ningn motivo puede olvidarse que en la secuencia reanimacin-diagnstico-remocin del txico, la reanimacin es prioritaria con respecto a los otros pasos En los casos en los que la insuficiencia respiratoria se deba a neumonitis o a neumona asociada a la intoxicacin, resulta indispensable tomar muestras adecuadas de esputo e iniciar antibioticoterapia si existe evidencia de infeccin. Sin embargo, la causa ms frecuente de neumona en el paciente intoxicado es la aspiracin de contenido gstrico y en este caso, a no ser que ya se haya desarrollado una infeccin secundaria, no existe ninguna evidencia experimental de que el empleo de antibiticos profilcticos de lugar a una mejor respuesta en cuanto a disminucin de las complicaciones o aumento de la tasa de sobrevida. Igual afirmacin puede hacerse para el caso de otras formas de neumonitis asociada a txicos inhalados o ingeridos. Aunque algunos expertos recomiendan el empleo de glucocorticoides para la neumonitis asociada a aspiracin de contenido gstrico o de otras sustancias qumicas, tampoco existen evidencias clnicas o experimentales que justifiquen su empleo. Si la insuficiencia respiratoria se debe a edema pulmonar, bien sea cardiognico o no cardiognico, es indispensable evitar la administracin excesiva de lquidos guindose siempre por la presin en cua de la arteria pulmonar mediante la insercin de un catter de

Swan-Ganz y, adems, mantener una adecuada oxigenacin de la sangre mediante intubacin, ventilacin mecnica y PEEP. Algunos medicamentos como los betabloqueadores, ciertos txicos como los organofosforados (y otras anticolinesterasas), la inhalacin o aspiracin de materiales como hidrocarburos, humos metlicos, cloruros y otros gases irritantes y el humo de incendios, al igual que la respuesta de hipersensibilidad a diversos txicos en pacientes con hiperreactividad bronquial previa, dan lugar a insuficiencia respiratoria como consecuencia de broncoespasmo severo. En todos estos casos casi siempre se presenta insuficiencia respiratoria de tipo mixto acompaada de sibilancias y espiracin prolongada que requiere, adems de las medidas ya analizadas para el tratamiento de la insuficiencia respiratoria, el empleo de broncodilatadores nebulizados (betamimticos o atropnicos o ambos). En la intoxicacin por organofosforados y anticolinesterasas debe administrarse adems atropina, su antdoto especfico. El diagnstico diferencial de la insuficiencia respiratoria hipercpnica debe hacerse con neumona, lesin del Sistema Nervioso Central, ttanos, poliomielitis y Sndrome de Guillain-Barr. El de la insuficiencia respiratoria hipxica debe hacerse con contusin pulmonar y causas diversas de bajo gasto cardaco como el Infarto Agudo del Miocardio. Mantenimiento de la Circulacin La aplicacin de las medidas descritas hasta el momento (permeabilizacn de las vas areas y comienzo del apoyo a la ventilacin) no debe tomar ms de dos minutos. Los primeros pasos en la valoracin y el tratamiento iniciales del estado circulatorio de los pacientes intoxicados es en todo similar al proceso de reanimacin general de un paciente crtico e incluye la bsqueda de pulsos carotdeos, el inicio de masaje cardaco externo, la insercin de un adecuado acceso venoso, la cardioversin elctrica o la desfibrilacin en caso necesario o, incluso, la insercin de un marcapasos transitorio en los casos en los que se requiera. El momento de asegurar el acceso venoso debe aprovecharse para tomar muestras de sangre para llevar a cabo las pruebas de laboratorio esenciales en el paciente intoxicado. Dichas pruebas incluyen: a) Glucosa srica (sin embargo, si se sospecha hipoglicemia asociada al cuadro de intoxicacin o si se anticipa que los resultados tardarn ms de unos minutos debe hacerse previamente una glucometra en sangre perifrica mediante puncin capilar). b) Nitrgeno urico y creatinina para evaluar la funcin renal. c) Electrlitos sricos, en especial sodio, cloro y potasio. d) Gasometra arterial para establecer el diagnstico de alteraciones del equilibrio cidobase y determinacin de la brecha aninica (anion gap) que se obtiene restando del valor de

la concentracin de sodio el valor de la suma del bicarbonato y el cloro (brecha aninica= Na-(HCO3+Cl). e) Osmolaridad srica para establecer el diagnstico de desequilibrios hidroelectrolticos y calcular la brecha osmolar (osmolar gap) que se obtiene restndole a la osmolaridad medida la osmolaridad calculada mediante la frmula (Na x 2) + (glucosa/l8) + (nitrgeno urico/2,8). f) Pruebas de funcin heptica, incluyendo bilirrubinas, transaminasas, fosfatasa alcalina, tiempo de protrombina y de tromboplastina y protenas y albmina. g) Niveles especficos de txicos (acetaminofn, antidepresivos tricclicos, opiceos, barbitricos, cocana, etc.) bien porque exista evidencia de cuales fueron los txicos ingeridos o porque clnica o epidemiolgicamente est justificado. REVISTA AVANCES EN MEDICINA--MANEJO INTOXICACIONES EN URGENCIAS Articulo creado en el 2006 INTEGRAL DE LAS

BIBLIOGRAFA http://www.encolombia.com/medicina1499manejo.htm

ARTICULO N 7 Toxicologa Clnica Tratamiento para paciente intoxicado

Aunque la mayora de intoxicaciones agudas (80%) son de carcter leve, todas precisan de una valoracin inicial rpida para poder indicar el tratamiento adecuado. Frente a una intoxicacin aguda, el mdico en medio pre-hospitalario actuar de acuerdo con el siguiente orden de prioridades: 1. Medidas de soporte y reanimacin. 2. Disminuir la absorcin. 2. Administracin de antdotos

4. Incrementar la excrecin. 5. Medidas no especficas. PRIMERA PRIORIDAD TERAPUTICA:

VALORACIN DE LAS SOPORTE-REANIMACIN

FUNCIONES

VITALES

MEDIDAS

DE

Las medidas de reanimacin aplicables al intoxicado agudo grave son bsicamente las mismas que se aplican a cualquier enfermo crtico. No obstante hay algunas diferencias especialmente en la composicin del botiqun de R.C.P. (adrenalina, bicarbonato, lidocana, atropina, etc.) amplindolo con los denominados antdotos reanimadores cuya aplicacin puede revertir algunas de las funciones vitales crticamente comprometidas. Se proceder a evaluar: Permeabilidad de la va area en el paciente comatoso

Recordar que la obstruccin de la va area constituye la causa de muerte ms frecuente de un intoxicado en medio extra-hospitalario.

Se asegurar dicha permeabilidad: Aspirando secreciones o restos de vmito. Retirando prtesis dentarias mviles. No administrando ninguna sustancia per os. Evitando la cada lingual con un tubo de Mayo. Hiperextender el cuello. Colocando al intoxicado en la posicin de coma (decbito lateral izquierdo en ligero Trendelemburg). Intubando al paciente, si es necesario y si tcnicamente se est capacitado. La intubacin es la prevencin mejor y definitiva frente al riesgo de una broncoaspiracin. Su necesidad vendr dada por el grado de coma y por el estado de la funcin respiratoria. Ante una indicacin dudosa de intubacin traqueal (coma grado 2) o se controla muy de cerca al paciente o preferiblemente se intuba aunque precise sedacin o relajacin suplementaria.

 La va area puede obstruirse total o parcialmente por la hipersecrecin bronquial y sialorreica causada por una intoxicacin aguda por insecticidas organofosforados o carbamato.En tal caso, es necesario administrar el antdoto-reanimador atropina a dosis de 1 mg/5-10 minutos/hasta la aparicin de signos de atropinizacin (midriasis, frecuencia cardiaca de 120). Dos casos especiales de obstruccin de la va area son la lesin custica faringelarngea grave y la picadura de abeja o avispa en la orofaringe. El edema y/o la necrosis local que generan pueden ocasionar una verdadera emergencia mdica que precisar traqueotoma por el riesgo y dificultad de la intubacin. Est indicada la administracin de corticoides (1 mg/kg/i.v. prednisona o hidrocortisona equivalente) pero no sustituyen a la traqueotoma debido a la tardanza en ejercer su accin. La funcin ventilatoria y la oxigenacin La hipoventilacin est provocada por cualquier txico (habitualmente un frmaco hipnosedante) capaz de deprimir el S.N.C. y consecuentemente el centro respiratorio. Si el intoxicado lleva horas de evolucin, esta hipoventilacin tambin puede obedecer a una broncoaspiracin, impactacin de mucosidad bronquial o edema pulmonar txico. En cualquier caso esta hipoventilacin (alteracin de la frecuencia respiratoria, volumen corriente disminuido) produce diversos grados de hipoxemia. Si la hipoxemia por hipoventilacin es severa precisar oxigenoterapia con soporte ventilatorio (intubacin-ventilacin, o mascarilla Amb). Los antdotos-reanimadores, naloxona y flumazenil, revertirn el coma y la depresin del centro respiratorio provocado por los opiceos (bradipnea o paro respiratorio, miosis, coma) o por las benzodiacepinas, coadyuvando a la reanimacin clsica. La dosis de naloxona en el adulto con sobredosis por narcticos es de 0,4 mg/i.v. hasta revertir la bradipnea o el paro respiratorio. No existe un esquema fijo de dosificacin, ya que, en parte, depender del tipo de narctico y siempre de la respuesta clnica. Normalmente se suspende su administracin cuando se obtiene una frecuencia respiratoria de 12-14/minuto, en general sin sobrepasar los 2 mg. Si el narctico es de vida media larga (dextropropoxifeno, metadona) se instaurar perfusin de naloxona con al menos 4 mg/h durante 12-24 horas. La accin farmacolgica de la naloxona apenas dura una hora, por lo que es frecuente que la depresin respiratoria reaparezca, precisando un nuevo aporte de naloxona. Su efecto adverso ms frecuente es la aparicin del sndrome de abstinencia en drogadictos, de corta duracin, en general moderado, que puede precisar agonista a (clonidina) y sedacin. El flumazenilo se dosifica a razn de 0.25 mg (dosis adulto) en bolo cada minuto hasta obtener la reversin del coma y de la hipoventilacin que, en general, se logra con tres o cuatro bolos. Su accin tambin es corta, precisndose una nueva dosis (perfusin de 1 mg./500 cc suero glucosado/4 h.) si la sedacin reaparece.

Algunos txicos, aunque no producen hipoxemia por hipoventilacin, provocan hipoxia tisular por bloqueo del transporte hemoglobnico de oxgeno (intoxicacin por monxido de carbono, metahemoglobinemias) o por bloqueo de la cadena respiratoria mitocondrial (intoxicacin por cianhdrico o cianuro o por sulfhdrico). En estos casos, aparte de las medidas de soporte al estado de coma, la oxigenoterapia (en especial en la intoxicacin por CO) acta como un verdadero antdoto reanimador compitiendo y desplazando al CO de su unin con la hemoglobina. En la intoxicacin cianhdrica, el ion hidroxi del antdoto-reanimador hidroxicobalamina reacciona con el ion cianuro, formando un compuesto atxico (cianocobalamina). Aparte de las medidas de soporte y reanimacin, la hidroxicobalamina contribuir a antagonizar los efectos hipxicos de la intoxicacin por cianuro, de elevadsima gravedad. Evaluacin y soporte del estado hemodinmico Debe valorarse la tensin arterial, frecuencia cardiaca y trastornos del ritmo. La hipertensin arterial como manifestacin de algunas intoxicaciones (simpaticomimticos, IMAO) no requiere reanimacin. Ante una crisis hipertensiva con o sin encefalopata debe actuarse segn el protocolo habitual en esta emergencia. La hipotensin arterial es el signo-gua de la inestabilidad hemodinmica en intoxicaciones graves. Esta hipoventilacin es multietiolgica (hipnosedantes, antidepresivos cclicos, narcticos, quinidnicos, digoxina, betabloqueantes, calcioantagonistas, cloroquina, paraquat, etc.) y su fisiopatologa es multifactorial. La hipotensin moderada (sistlica igual o superior a 80 mm de Hg), sin signos de hipoperfusin tisular, obedece, en general, a medidas simples: ligero Trendelemburg, correccin de la hipoxia, y reposicin de la volemia (suero fisiolgico o expansores). Esta reposicin de volemia debe ser cautelosa en el mbito extra-hospitalario, debiendo valorar la funcin cardiaca (por el txico implicado o por patologa previa). Si la hipotensin es severa (70 mm de Hg o menor) con signos de mala perfusin, aparte de las medidas antedichas, pueden precisarse frmacos vasoactivos (dopamina o noradrenalina), en principio no aconsejables en medicina pre-hospitalaria. En algunos casos de hipotensin moderada o severa, deben usarse como antdotosreanimadores algunas sustancias de accin especfica: Atropina, 1 mg/i.v. que se repetir a los 5-10 minutos, incluso varias dosis segn respuesta y signos de atropinizacin. Indicada en bradicardia severa (< 40) con o sin hipotensin en el curso de sobredosis de digoxina o betabloqueantes. Lactato o Bicarbonato Na (1/6 M, 500 cc) ante una presuncin diagnstica razonable de que la hipotensin est producida por antidepresivos cclicos. Extrahospitalariamente indicarlo con rigor y con control debido a que la sobrecarga sdico-hdrica podra inducir un edema pulmonar si el inotropismo cardaco est disminuido por el txico. Gluconato Ca (10 cc al 10% i.v.) dosis repetibles, si la hipotensin y/o bradicardia es sintomtica en el curso de sobredosis de calcioantagonistas.

Debido al control que requiere (monitorizacin ECG, calcemia) no es aconsejable en asistencia pre-hospitalaria. Las alteraciones de la conduccin cardiaca con bradicardia inferior a 40 se tratarn con atropina como se ha reseado anteriormente. Las arritmias supra y sobre todo ventriculares graves, deben ser tratadas (lidocana, fenitona) pero no en el medio pre-hospitalario. La fibrilacin ventricular y el paro cardaco son poco frecuentes como episodio final de los trastornos cardiotxicos mencionados. Aparte de la desfibrilacin, el paro cardaco de origen toxicolgico precisar un masaje cardaco externo superior a los veinte minutos de la reanimacin cardiopulmonar (R.C.P) habitual (hasta 2 horas). Valoracin del estado de coma y administracin del coma cocktail Frente a un coma supuestamente de origen txico, se ha de establecer una valoracin del grado de coma (escala Glasgow, Edimburgh u otras) y hacer un diagnstico diferencial (ver lo descrito en la parte de Diagnstico Toxicolgico). Sospechando un coma txico exgeno pero sin poder determinar el agente causante, est indicada una triada teraputica (coma cocktail) compuesta por: Glucosa 50%: 50-100 cc/I.V. (adultos).1 cc/kg./i.v. (nios) de glucosa al 20%.. Tiamina: 100 mg/i.m. despus de administrar la glucosa. Slo en adultos. Naloxona: 0,01-0,02 mg/kg (0,4-1,2 mg/adultos). Aparte de su posible accin teraputica, si hay reversin del coma, se confirma el diagnstico de hipoglucemia o sobredosis por opiceos segn que la respuesta haya sido a una o a otra sustancia. La administracin de glucosa y tiamina no tiene contraindicaciones (salvo alergias a la B1). En cambio no debe usarse naloxona si hay indicios de que algn simpaticomimtico (cocana o similar) est presente como agente causal asociado a la sobredosis opicea. ltimamente a la triada teraputica se ha unido: Flumazenil: 0,25 mg en bolo/cada minuto hasta 1 mg (adultos). Si revierte el coma, confirma que el coma est causado por una benzodiacepina como txico nico o principal. Su uso no debe ser indiscriminado ante cualquier sospecha de coma txico sin agente causal conocido. Antes de aplicarlo debe descartarse que entre los posibles txicos implicados en el coma haya convulsivantes (antidepresivos cclicos, cocana y otros simpaticomimticos). Estado convulsivo

La convulsin generalizada o el estado convulsivo inducido por diversos txicos debe tratarse en esta etapa prioritaria de la reanimacin por el riesgo que comporta (broncoaspiracin, hipoxemia, hipertermia, rabdomiolisis, secuelas neurolgicas). Se tratar con diazepam (10-20 mg/I.V. adulto) o clonazepam (1-2 mg/i.v. adulto).Debido a su accin anticonvulsivante de corta duracin, si hay recurrencia de las convulsiones, se administrar: fenitona (perfusin, 25-30 mg/minuto). Hay dos intoxicaciones inductoras de estado convulsivo, que tienen un tratamiento especfico de eleccin, a travs de dos antdotos reanimadores: Piridoxina (B6). Efectivo en la intoxicacin por isoniacida. Dosis: 1000 mg/i.v./adulto. Glucosa 50%: 100 cc/I.V. adulto en la sobredosis de insulina o antidiabticos orales. PRIMERA PRIORIDAD TERAPUTICA: MEDIDAS DE SOPORTE Y REANIMACIN CONCEPTOS CLAVE * La proteccin de la va area y el soporte de la ventilacin son las medidas de mayor importancia. * La reanimacin en toxicologa no difiere bsicamente de la que se aplica ante cualquier urgencia vital. * El botiqun habitual de la R.C.P. hay que ampliarlo con antdotos-reanimadores y otras sustancias tiles en R.C.P. toxicolgica (Tabla 3). * En caso de paro cardaco por frmaco cardiotxico, la R.C.P. debe prolongarse hasta los 120 minutos. Tabla 3 COMPOSICIN DEL BOTIQUN DE REANIMACIN TOXICOLGICA Atropina Flumazenil Hidroxicobalamina Naloxona Diazepam Gluconato Clcico Lactato Sdico Piridoxina Fenitona Glucosa hipertnica Lidocana Tiamina

COMPOSICIN DEL BOTIQUN DE REANIMACIN TOXICOLGICA Atropina Flumazenil Hidroxicobalamina Naloxona Diazepam Gluconato Clcico Lactato Sdico Piridoxina Fenitona Glucosa hipertnica Lidocana Tiamina

SEGUNDA PRIORIDAD TERAPUTICA: DISMINUCIN O CESE DE LA ABSORCIN DEL TXICO Despus de la valoracin inicial del intoxicado y habiendo adoptado las medidas de soporte-reanimacin que estaban indicadas, hay que pasar a la segunda prioridad teraputica que consiste en evaluar en todos los casos (con o sin reanimacin previa) la posibilidad de cesar la absorcin. Las medidas a adoptar para disminuir la absorcin txica, sern distintas segn la va de entrada del txico: Va oftlmica. Se practicar un lavado conjuntival con agua o suero fisiolgico durante 15 minutos. Apsito y consulta oftalmolgica. Va rectal. Excepcional. Probablemente est indicado un enema de limpieza. Va parenteral. No hay posibilidad de disminuir la absorcin de un txico si ste se ha administrado por inyeccin parenteral. La inoculacin de veneno por picadura o mordedura de animales constituye un ejemplo peculiar de va parenteral. No practicar incisiones locales ni succin. Tambin est proscrito el torniquete. Va cutnea. Hay txicos que por su liposolubilidad son absorbidos transcutneamente (insecticidas, disolventes). En caso de contacto cutneo, se debe despojar al paciente de toda la ropa y, de inmediato, lavar la piel con agua (a ser posible a presin) y jabn, durante 15-20 minutos protegindose con guantes la persona que ayuda a la descontaminacin. Si el producto no es absorbible por va cutnea pero es custico, debe procederse de la misma forma. Va pulmonar. Al separar al paciente del ambiente txico cesa la absorcin. Recordar el riesgo de autointoxicacin por parte de la persona que retira al paciente de la atmsfera txica (cloro, sulfhdrico de los pozos muertos), por lo que es preciso protegerse antes. Va oral. Constituye la puerta de entrada de la mayora de las intoxicacionesHay varias opciones teraputicas para disminuir la absorcin txica digestiva: A) Vaciado gstrico: 1. Induccin del vmito. 2. Aspirado-lavado gstrico. B) Administrar carbn activado, como adsorbente. C) Catrticos. D) Caso especial de la ingesta custica. Dilucin. A) Vaciado gstrico

Es el mtodo clsico para intentar rescatar el txico que an permanezca en la cavidad gstrica. En el mbito extrahospitalario, creemos, que la induccin del vmito es la tcnica ms asequible a pesar de que en la prctica casi no se emplea pre-hospitalariamente en nuestro pas. Es obvio, que la provocacin del vmito durante la primera asistencia del intoxicado, hecha bajo unas indicaciones precisas, podra ser muy til al acortar el intervalo entre ingesta txica y vmito y aumentar as, la cantidad de txico extrado. A.1) Induccin del vmito No deben utilizarse nunca los viejos emticos (sulfato de cobre, solucin salina saturada). La estimulacin mecnica de la faringe presenta dos inconvenientes: no siempre provoca el vmito y el retorno gstrico que consigue es poco productivo. Puede utilizarse ante situaciones sin otro mtodo alternativo. Se dispone de dos emticos eficaces: el jarabe de ipecacuana y la apomorfina. Jarabe de ipecacuana. Es el emtico de eleccin. Se prepara segn una frmula magistral pudiendo obtenerse a travs de una oficina de farmacia (o servicio de farmacia hospitalario). Es muy efectivo en provocar la emesis. Vomitan el 90% de pacientes administrndolo con agua tibia segn la pauta de dosificacin expuesta en la Tabla 4.

Tabla 4 DOSIFICACIN RECOMENDADA DEL JARABE DE IPECACUANA Edad 6-12 meses <12 aos Adultos Jarabe de ipecacuana 5-10 ml 15 ml 30 ml Agua 15 ml/kg 120-200 ml 200 ml

DOSIFICACIN RECOMENDADA DEL JARABE DE IPECACUANA Edad Jarabe de ipecacuana Agua 6-12 meses 5-10 ml 15 ml/kg <12 aos 15 ml 120-200 ml Adultos 30 ml 200 ml Puede repetirse slo una segunda dosis si no hay emesis a los 30 minutos de la primera. Indicaciones para su uso: Paciente consciente si la sustancia o la cantidad ingerida es txica. Intervalo desde la ingesta txica inferior a 3 horas.

 Este intervalo puede ser superior (hasta 6 o ms horas) si concurren algunas de las siguientes circunstancias: ingesta de antidepresivos tricclicos u otros anticolinrgicos, narcticos, salicilatos, frmacos con galnica de liberacin retardada, frmacos que acostumbran a formar bezoares o conglomerados en la cavidad gstrica (meprobamato), presencia de alimentos en estmago (comida reciente previa a la intoxicacin) y, finalmente, ingesta simultnea de hidrxido de aluminio. Contraindicaciones absolutas en el uso de jarabe de ipecacuana Nios menores de 6 meses. Pacientes en coma, convulsivos u obnubilados con reflejo farngeo defensivo ausente. Ingesta de custicos. Ingesta de aguarrs u otros disolventes o hidrocarburos (gasolina, etc.) a excepcin de ingestas muy copiosas (2 mg/kg) o si se trata de disolventes vehiculizantes de otras sustancias de alta toxicidad. Co-ingesta de un objeto cortante. Ingesta de txicos Estado de shock. claramente convulsivantes (isoniacida, estricnina).

Diatesis hemorrgica severa. Contraindicaciones relativas (a valorar): Txicos potencialmente convulsivantes (antidepresivos clclicos, cocana, teofilina y otros simpaticomimticos). Presuncin de que el estado de conciencia estar mucho ms disminuido cuando empiece el efecto emtico de la ipeca, debido a haber ingerido txicos de absorcin rpida capaces de disminuir el nivel de conciencia precozmente. Gestacin avanzada. Intoxicaciones en que la ipeca por su efecto emtico puede dificultar la administracin de un antdoto o tratamiento considerado ms eficaz (Ejemplo: Fluimucil antdoto 20% en intoxicacin por paracetamol). Apomorfina. Es el emtico olvidado. Una dosis de 0,05-0,1 mg/kg., hasta un mximo de 6 mg por va subcutnea, provoca una emesis repetida que se inicia a los 3-6 minutos de su administracin. Al deprimir el S.N.C., en especial el centro respiratorio, ha hecho que la apomorfina caiga en desuso al considerarse inadecuada la relacin riesgo/beneficio.

No obstante, creemos que mantiene una indicacin muy puntual y limitada: intoxicacin grave, potencialmente letal, por un txico no depresor del nivel de conciencia, de ingesta reciente (menos de 1 hora), que obviamente precisa un rescate digestivo inmediato mucho ms rpido que el obtenido por la ipeca (25 minutos) o el lavado gstrico. El ejemplo puntual en nuestro medio es la intoxicacin por paraquat. En cualquier caso, la administracin de naloxona revierte los efectos indeseables de la apomorfina. A.2) Aspirado-lavado gstrico Las indicaciones del lavado gstrico son, en parte, superponibles a las de la induccin emtica por ipeca: Sustancia txica a dosis txica. Intervalo desde la ingesta inferior a 3 horas. Idnticas circunstancias que alargan el intervalo til de 3 h.El intervalo es el factor que ms influye en la rentabilidad extractiva del lavado. Donde radica la diferencia respecto a la emesis es en las contraindicaciones. Algunas son similares: custicos, disolventes, hidrocarburos. Pero el coma o los agentes convulsivantes no constituyen contraindicacin formal. El aspirado-lavado gstrico (A.L.G.) puede y debe practicarse en todo estado de coma txico, (se prolonga el intervalo til de 3 h. hasta 12 o ms), precisando intubacin previa. El A.L.G. tambin puede practicarse en caso de ingesta de convulsivantes. Si se ha producido ya algn episodio convulsivo, debe tratarse antes de realizarse el lavado. Para lograr la mayor eficacia extractiva posible es muy importante una buena tcnica de A.L.G. (aspirar antes del lavado, sonda nasogstrica ancha, enfermo en decbito lateral izquiedo). En primera asistencia, en medicina de urgencias o en transporte medicalizado es poco habitual la prctica del lavado gstrico. En algunos casos se practica un lavado peculiar: Se coloca una sonda nasogstrica con aspiracin simple o practicando pequeos lavados gstricos no es un verdadero A.L.G. no estando en absoluto garantizada su eficacia a pesar de practicarse dentro del intervalo til. En funcin de la situacin neurolgica, la colocacin de la sonda oro o nasogstrica puede estimular el vmito y provocar una broncoaspiracin dada la ausencia o disminucin del reflejo farngeo defensivo.

Por tanto, en medio extrahospitalario, ante un intoxicado en coma intermedio, no debe colocarse una sonda nasogstrica u orogstrica a menos que se est tcnicamente capacitado para evitar la hipottica broncoaspiracin. B) Carbn activado Aparte del vacado gstrico (emesis o lavado ya descritos) la administracin de carbn activado constituye una alternativa (o un complemento en el caso del lavado gstrico) para cesar o disminuir la absorcin del txico. El carbn acta no como neutralizante, sino como adsorbente de la mayora de sustancias txicas, pudiendo considerarse como un adsorbente prcticamente universal, eficaz, inocuo y econmico. Hay muy pocos txicos que no sean adsorbidos por el carbn activado, bsicamente los alcoholes, derivados del petrleo, algunos pesticidas y, entre los frmacos, las sales de hierro y el litio (Tabla 5). Tabla 5 TXICOS NO ABSORBIBLES POR EL CARBN ACTIVADO cido Brico Cianuro D.D.T. Sales de hierro Derivados del petrleo Etanol Metanol Etilenglicol Metrotexate Litio Melathion

TXICOS NO ABSORBIBLES POR EL CARBN ACTIVADO cido Brico Etanol Metanol Cianuro Etilenglicol Metrotexate D.D.T. Sales de hierro Litio Derivados del petrleo Malathion. El carbn activado est constituido por un polvo finsimo, extraordinariamente poroso, formado por una verdadera red de caras o superficies internas cuya sumacin carilla a carilla equivale a casi 1000 m2 por gramo de carbn. Los factores que influyen en su capacidad absortiva estn bien establecidos: Caractersticas del carbn (tamao de los poros). Condiciones del medio (pH y presencia de alimentos en cavidad gstrica). Tipo y dosis de txico. El tipo de txico prcticamente no es limitativo para la capacidad de adsorcin ya que el carbn es un adsorbente universal (con las excepciones sumarizadas en la Tabla 5). En cambio si la cantidad de txico ingerida es superior a su capacidad de solubilizarse, se reducir la eficacia absortiva.

 Dosis de carbn. Guarda relacin con la cantidad de txico ingerida. La proporcin carbn/txico de 10/1 es la mejor para una ptima adsorcin. Desabsorcin. La adsorcin inicial txico-carbn puede reducirse (desabsorcin) influyendo negativamente en la eficacia del carbn. La desabsorcin ser ms acusada cuanto ms lento sea el trnsito intestinal y menor la proporcin carbn/txico. Intervalo. Es el factor ms determinante de la eficacia ya que la posibilidad de adsorcin va decreciendo a partir de la primera hora posterior a la ingesta txica. La dosis de carbn activado debe ser de 50 g iniciales disueltos en unos 200-250 cc de agua, intentando adecuar la dosis a la proporcin carbn/txico 10/1, aumentndola o no con una dosis posterior segn la cantidad presumible de txico ingerido, sus caractersticas y otras circunstancias ya expuestas. Simultneamente al carbn hay que administrar un catrtico (30 g de sulfato sdico o magnsico) para evitar no slo la desabsorcin y sino tambin la constipacin que provoca el carbn. No obstante, su uso carece de inters en el contexto de la primera asistencia al intoxicado. Adems de la constipacin, los vmitos constituyen otro efecto indeseable del carbn que, ocasionalmente puede limitar su eficacia. El carbn activado tiene una indicacin especfica: su administracin post-aspirado lavado gstrico. Las restantes indicaciones son prcticamente idnticas a las ya reseadas para la emesis y el vaciado gstrico: Ingesta presumiblemente txica (por la cantidad o por el tipo de txico). Intervalo transcurrido desde la ingesta txica, no superior a 3 h. (su eficacia decrece despus de la primera hora). Este corto intervalo de eficacia tambin se alarga en base al tipo de txico, estado neurolgico del intoxicado u otras circunstancias (ver emesis o lavado gstrico). Su uso no tiene contraindicaciones. No obstante carece de indicacin en una ingesta custica, o en el caso de que el txico sea un solvente o derivado del petrleo (no los absorbe). As pues, sus no indicaciones coinciden con las contraindicaciones del aspirado-lavado gstrico o de la emesis, aunque el motivo no sea idntico. Aparte de su capacidad absortiva que facilita la disminucin de la absorcin del txico an presente en la cavidad gstrica, el carbn activado tiene una indicacin adicional, muy especial: actuar sobre un txico ya absorbido, superando el intervalo de eficacia de 2-3 horas hasta colocarlo en 10-12 horas o ms post-ingesta. A travs de qu mecanismo? Cuando tras la sobreingesta de un txico, ste se ha absorbido hallndose ya en la circulacin sistmica, dosis repetidas de carbn activado pueden acelerar su excrecin, atrapando (adsorbiendo) especialmente en duodeno y en intestino delgado, molculas libres del txico o alguno de sus metabolitos activos que retornan al tubo digestivo, bien a travs de su excrecin biliar (circulacin enteroheptica) o bien a travs de un proceso de difusin pasiva o transporte activo desde el espacio vascular (capilar de la vellosidad intestinal) a la luz del tubo digestivo. El txico adsorbido as por el

carbn se excretar por el tubo digestivo. Este proceso, denominado dilisis gastrointestinal, slo es efectivo en algunas intoxicaciones (Tabla 6). Para lograr este efecto, se pautarn dosis de 20 g de carbn cada 2-4 horas, segn tolerancia (vmitos), hasta alcanzar, en general, diez dosis. En atencin pre-hospitalaria, se administrar la primera dosis, frente a intoxicaciones por txicos susceptibles de dilisis gastrointestinal (Tabla 6). Tabla 6 TXICOS QUE UNA VEZ ABSORBIDOS VEN ACELERADA SU EXCRECIN CON DOSIS REPETIDAS DE CARBN ACTIVADO Amanitinas Amitriptilina Carbamazepina Dapsona Desmetildoxepina Difenilhidantona Digitoxina Digoxina (?) Fenilbutazona Fenobarbital Glutetimida Nadolol Nortriptilina Propoxifeno Teofilina

TXICOS QUE UNA VEZ ABSORBIDOS VEN ACELERADA SU EXCRECIN CON DOSIS REPETIDAS DE CARBN ACTIVADO Amanitinas Fenilbutazona Amitriptilina Fenobarbital Carbamazepina Glutetimida Dapsona Nadolol Desmetildoxepina Nortriptilina Difenilhidantona Propoxifeno Digitoxina Teofilina Digoxina (?) C) Catrticos Su uso carece de inters en atencin urgente pre-hospitalaria. EMESIS, ASPIRADO-LAVADO GSTRICO O CARBN ACTIVADO Cul de los tres mtodos es el de eleccin en asistencia urgente pre-hospitalaria?. La conclusin es que los tres mtodos son intercambiables si se miden por su eficacia. La eleccin se har bsicamente en base al estado clnico del paciente y, en ocasiones, segn el tipo de txico. El siguiente esquema pretende resumir las opciones con las que podemos encontrarnos: Intoxicado consciente: Ipeca, carbn activado (indistinto).

Intoxicado consciente pero el txico es tericamente letal: Intoxicado convulsivo: A.L.G. previo tratamiento anticonvulsivante.

Apomorfina.

Intoxicado en coma grado 3: A.L.G. previa intubacin (si se est capacitado tcnicamente). Intoxicado en coma grado 1 o grado 2: Debe valorarse la gravedad de la intoxicacin (tipo y cantidad de txico) para tomar una decisin: Si la intoxicacin se prev leve-moderada: abstencin. Si la intoxicacin se prev grave o muy grave: intubacin + A.L.G. Si no es posible calificar la intoxicacin: Aspiracin (S.N.G.) + carbn activado. D) Caso especial de la ingesta custica. Dilucin Denominaremos ingesta custica a la deglucin de una sustancia cida o bsica, capaz de producir un efecto corrosivo ms o menos intenso sobre el tubo digestivo. Ante una ingesta custica no se trata de adoptar medidas para disminuir una absorcin (que no se produce) sino que se trata de paliar el efecto corrosivo. Cul ser la actuacin mdica pre-hospitalaria idnea ante una ingesta custica genuina (sustancia sin absorcin sistmica)? Debern seguirse las siguientes pautas de actuacin: 1. Valorar (etapa prioritaria de soporte-reanimacin) los tres sntomas crticos que pueden aparecer tras una ingesta masiva y/o de elevada causticidad: Estado de la va area (edema y necrosis gltica). Perforacin esofgica o gstrica (mediastinitis o abdomen agudo). Estado hemodinmico (hipotensin o shock). Ello condiciona un traslado medicalizado urgente al hospital. Puede administrarse previamente un analgsico opiceo y/o prednisona 1 mg/Kg va I.V. 2. La gran mayora de ingestas custicas no necesitan medidas de soporte-reanimacin o ciruga inmediata. Ante tales casos, la asistencia urgente extra-hospitalaria se basar en los siguientes puntos: Se intentar conocer el grado de causticidad de la sustancia ingerida (pH, caractersticas fsico-qumicas, etc). No neutralizar un cido con un alcali o viceversa.

 No intentar maniobras de vaciado gstrico. Si hay vmito, tratarlo sintomticamente. Diluir el custico administrando agua fra o mejor helada, 150 cc lo ms precozmente posible. Es probable que esta medida sea inefectiva ya que la lesin corrosiva se establece en menos de un minuto tras la ingesta custica. Por otra parte es conveniente no administrar mucha agua ni ingerirla muy rpidamente para no estimular el vmito. Siempre traslado hospitalario, aunque no existan lesiones bucales y/o farngeas ni otra clase de sntomas. SEGUNDA PRIORIDAD TERAPUTICA:DISMINUCIN ABSORCIN DEL TXICO CONCEPTOS CLAVE * En condiciones clnicas y txicas idnticas, la provocacin del vmito y el A.L.G. tienen una eficacia extractiva similar si la tcnica es adecuada. * El carbn activado es una alternativa a los mtodos extractivos con una eficacia semejante. * La eleccin de uno de los tres mtodos depender del estado neurolgico del intoxicado, tipo de txico y posibilidades tcnicas. * El intervalo entre ingesta txica y mtodo extractivo o carbn activado es el factor ms influyente en la eficacia para disminuir la absorcin del txico. * En general, la recuperacin txica que se logra es escasa pero no totalmente predecible, existiendo casos aislados de eficacia extractiva elevada. * En el mbito pre-hospitalario, se infrautiliza la induccin del vmito. TERCERA PRIORIDAD TERAPUTICA: ADMINISTRACIN DE ANTDOTOS Los antdotos poseen la accin ms especfica, ms eficaz y, algunas veces, la ms rpida, de entre todas las sustancias o mtodos con utilidad teraputica en toxicologa clnica. Como ya se ha mencionado una parte de ellos (antdotos reanimadores) tienen un papel preponderante en la reanimacin de algunas intoxicaciones, formando parte del botiqun de reanimacin toxicolgica (Tabla 3). No obstante, su uso no debe suplir las tcnicas de soporte vital sino complementarlas. En su conjunto, la indicacin para el uso de antdotos, se har de acuerdo con los siguientes principios: especificidad de accin frente a un txico, estado clnico y/o analtica toxicolgica, valoracin del riesgo-beneficio ya que algunos poseen toxicidad intrnseca. La O CESE DE LA

precocidad en su utilizacin contina siendo un factor condicionante de eficacia. De ah el inters del empleo de alguno de ellos en asistencia pre-hospitalaria. En nuestro medio, se dispone de algo ms de treinta antdotos de eficacia contrastada. Su listado, agrupado en base a sus distintas acciones farmacolgicas, se expone en la Tabla 8. El botiqun de antdotos, obviamente, no es sinnimo de botiqun toxicolgico. ste agrupa, aparte de los antdotos, a todas aquellas sustancias de utilidad en el tratamiento toxicolgico. En vez de enumerar in extenso todo el botiqun toxicolgico posible, ser ms til especificar aquellas sustancias farmacolgicamente necesarias para tratar de modo adecuado una intoxicacin en asistencia primaria. En la Tabla 7 se detalla una propuesta de composicin del botiqun toxicolgico para la asistencia extrahospitalaria (asistencia domiciliaria, asistencia urgente especializada tipo 061, centros de atencin primaria, transporte medicalizado, etc.). Algunos de los componentes del botiqun son de uso exclusivo en transporte medicalizado. De modo somero, se describen las indicaciones y dosificacin de cada uno de los componentes del botiqun toxicolgico de primaria. No se har una enumeracin exhaustiva de indicaciones y ritmo de dosificacin de cada sustancia. Slo se sealarn aquellas indicaciones que cada uno de los componentes del botiqun tiene en toxicologa prehospitalaria y su dosificacin exclusivamente en esta etapa asistencial.

Tabla 7 COMPOSICIN DEL PRE-HOSPITALARIA BOTIQUN TOXICOLGICO EN ASISTENCIA

cido folnico/cido Levofolnico Adrenalina Almidn Apomorfina Atropina Carbn activado Corticoides Diazepam Etanol (bebida alcohlica) Fenitona (slo en TM) Flumazenil Glucosa hipertnica Hidroxicobalamina (slo en TM) T.M.= Transporte Medicalizado

Jarabe de Ipecacuana Lactato Na Lidocana (slo en TM) N-acetilcistena Naloxona Oxgeno (en T.S.) Penicilina G sdica Piridoxina Protamina Sales de Calcio Sueroterapia Sulfato Mg Tiamina T.S.= Transporte Sanitario

COMPOSICIN DEL PRE-HOSPITALARIA

BOTIQUN

TOXICOLGICO

EN

ASISTENCIA

cido folnico/cido Levofolnico Jarabe de Ipecacuana Adrenalina Lactato Na Almidn Lidocana (slo en TM) Apomorfina N-acetilcistena Atropina Naloxona Carbn activado Oxgeno (en T.S.) Corticoides Penicilina G sdica Diazepam Piridoxina Etanol (bebida alcohlica) Protamina Fenitona (slo en TM) Sales de Calcio Flumazenil Sueroterapia Glucosa hipertnica Sulfato Mg Hidroxicobalamina (slo en TM) Tiamina T.M. = Transporte Medicalizado T.S. = Transporte Sanitario cido folnico/cido Levofolnico. Su administracin precoz est indicada frente a las intoxicaciones por metanol, con independencia del estado clnico, cantidad ingerida o intervalo. Dosis: 25 mg/I.V./lento (Folaxin) 50 mg/I.V./lento (Lederfoln). Raramente pueden producir reacciones de hipersensibilidad. Adrenalina. Indicada en el shock anafilctico tras picadura de abeja, avispa o abejorro. Excepcionalmente en shock anafilctico por picaduras de otros animales. Dosis: 0,5 cc de una solucin al 1/1000, subcutnea, que se repetir segn el efecto producido.

Almidn. El yodo es una sustancia altamente txica por su poder oxidante. Tambin puede producir lesin castica digestiva e irritacin de vas respiratorias (sus soluciones comerciales son voltiles). El almidn es un neutralizante del yodo. Ante una ingesta de yodo, deben administrarse cuatro dosis de 100 cc de una solucin de almidn al 10%, a intervalos de 5 minutos. Si la ingesta de yodo es reciente y la cantidad ingerida es alta (ms de 100 cc de solucin al 1% o 25 cc de tintura de yodo) previamente a la administracin de las cuatro dosis de almidn, se realizar un lavado gstrico con agua y almidn (al 10%). El color azulado del agua del retorno del lavado indicar que todava hay yodo y que debe continuarse el lavado. Apomorfina. De uso muy limitado, est indicada frente a una intoxicacin potencialmente letal por un agente causal no depresor del nivel de consciencia (paraquat, por ejemplo), de ingestin reciente (1 hora). Dosis: 0,05-0,1 mg/kg hasta un mximo de 6 mg/va subcutnea. Emesis a los 5 minutos.

Tener preparada naloxona para antagonizar una posible depresin del nivel de conciencia o del centro respiratorio. Atropina. Inhibe a la acetilcolina de modo competitivo a nivel de receptor muscarnico. til en asistencia primaria, especialmente en el mbito rural ya que est indicada su administracin en la intoxicacin por insecticidas organofosforados o carbamatos. Su empleo se har si aparece sintomatologa muscarnica: miosis, visin borrosa, sudoracin, hipersecrecin bronquial, bradicardia (o taquicardia), hiperperistaltismo, a veces diarrea, etc. Esta sintomatologa precede a los signos de afectacin muscular (paresias-parlisis, fasciculaciones) y, en casos graves, al estupor o coma. Dosis adulto: 2 mg/I.V. Pueden repetirse dos dosis suplementarias a intervalos de 10 minutos a menos que surjan signos de atropinizacin (midriasis, taquicardia superior a 120). La atropina tambin est indicada en bloqueos de conduccin en el curso de una intoxicacin por digoxina o calcioantagonistas. Parmetro clnico para su indicacin prehospitalaria: frecuencia cardiaca inferior a 40. Administrarla con precaucin en ancianos, tirotoxicosis, cardiopata isqumica, arritmias previas.

Carbn activado. Como ya se ha sealado es un adsorbente prcticamente universal (con la excepcin del litio, alcoholes y otras sustancias, Tabla 5) cuya administracin precoz en toxicologa pre-hospitalaria (mximo 3 horas post-ingesta) puede disminuir la absorcin txica. Dosis: 50 gr en 250 cc de agua. Intentar conservar la proporcin 10/1 (carbn/txico). Tambin es efectivo tardamente cuando el txico ya se ha absorbido (Tabla 6). Importante dar una primera dosis en asistencia primaria, antes de su atencin hospitalaria, en intoxicaciones por digoxina, teofilina y en intoxicaciones por setas que cursen con un cuadro de enterocolitis de comienzo tardo (ms de 6 horas post-ingesta de setas).

Corticoides. Prednisona (1-2 mg/kg/i.v.) para tratar el shock anafilctico o edema gltico tras una picadura de himenptero (abeja, avispa). No debe administrarse profilcticamente frente a cualquier picadura de abeja o avispa. Los corticoides tambin estn indicados para tratar el edema gltico tras una ingesta custica grave. Preventivamente, antes de su traslado al hospital, puede administrarse tambin en la inhalacin de gases irritantes (cloro, por ejemplo) si hay sintomatologa (tos, hiperreactividad bronquial). Diazepam. Indicado como anticonvulsivante en intoxicaciones que cursen con crisis generalizadas, a excepcin del cuadro convulsivo por una sobredosis de isoniacida. Administracin endovenosa, muy lenta (10-20 mg). Precaucin con las reacciones idiosincrsicas.

Etanol. La administracin de etanol en solucin endovenosa no est indicada en el mbito extrahospitalario, ya que para su uso se precisa una va central. Si el enfermo est consciente o puede deglutir se administrar una bebida alcohlica (whisky) 50 cc per os. Indicado ante cualquier intoxicacin por metanol o etilenglicol, antes de su traslado hospitalario. Fenitona. Frmaco de segunda eleccin para tratar el estado convulsivo generado por un txico. De eleccin en el caso de sensibilizacin a las benzodiacepinas o ineficacia del diazepam para yugular un estado convulsivo prolongado. Se administra en perfusin (20 mg/Kg/I.V. con un mximo de 50 mg/minuto). Puede administrarse pre-hospitalariamente pero slo bajo el control del equipo de transporte medicalizado especializado. En este mismo mbito (transporte medicalizado), puede utilizarse como antdoto reanimador en arritmias ventriculares inducidas por txicos. Flumazenil. Se trata de un antdoto de accin competitiva a nivel del receptor GABA, capaz de revertir el coma benzodiacepnico. Ya se ha mencionado que en toxicologa prehospitalaria es til no slo en la etapa diagnstica (por su especificidad de accin) sino tambin como antdoto reanimador teraputico. Ver indicaciones y dosificacin en los apartados correspondientes (diagnstico diferencial y 1 prioridad teraputica). Glucosa hipertnica. Su aporte actuar reponiendo la concentracin fisiolgica de glucosa, disminuda por sustancias hipoglucemiantes, bsicamente insulina o antidiabticos orales en sobredosis. Rara vez, la hipoglucemia es consecuencia de una intoxicacin etlica aguda. En asistencia primaria est indicada (50-100 cc de una solucin al 50% I.V.) siempre que se sospeche una hipoglucemia de origen txico (dextrostix, sudor, confusin, Babinsky). No tiene contraindicaciones. La glucosa hipertnica forma parte de la triada teraputica-diagnstica del coma probablemente de origen txico pero sin agente causal conocido (coma cocktail). La pauta de dosificacin es la misma Tras la glucosa hay que administrar tiamina (100 mg/i.m.) para evitar que su depleccin inducida por la glucosa pueda desencadenar una encefalopata de Wernicke, especialmente en alcohlicos. Hidroxicobalamina. La intoxicacin por cianuro o inhalacin de cianhdrico es excepcional pero cuando se produce es de una inmediata y alta mortalidad al provocar una hipoxia celular severa por bloqueo de la citocromo-oxidasa.

La hidroxicobalamina es capaz de intercambiar de manera irreversible un ion hidroxi por un ion cianuro, formndose cianocobalamina atxica. En primera asistencia su uso es exclusivo del grupo de transporte medicalizado o de un equipo mdico especializado (industrias qumicas, petroqumicas, incendios que es donde ms fcilmente puede generarse cianhdrico). La indicacin para el uso de este antdoto-reanimador se basa en aspectos txico-clnicos: presunta ingesta de sal soluble de cianuro (suicidio, homicidio, accidente) o presunta inhalacin de cianhdrico (incendio, accidente-catstrofe industrial) junto a sintomatologa grave: obnubilacin, coma, paro respiratorio, hipotensin, shock, etc. Su empleo debe ser lo ms precoz posible, coadyuvando a las medidas de reanimacin cardio-pulmonar y a la oxigenoterapia al 100%. Dosis: 5 gramos/i.v./en 10-15 minutos. Infrecuente reaccin alrgica-anafilctica. De difcil disponibilidad: preparacin galnica que precisa proteccin de la luz al ser fotosensible. Jarabe de ipecacuana. Es el emtico de eleccin. Su uso precoz en el mbito primario incrementa su eficacia. Ver indicaciones y dosificacin descritas previamente (en medidas para disminuir la absorcin txica). Lactato Na (o bicarbonato Na 1/6 M). Indicado (500-1000 cc). Debe emplearse ante una hipotensin arterial en el curso de una intoxicacin por antidepresivos tetra o, sobre todo, tricclicos. (E.C.G.: taquicardia, alargamiento del PR, QT y QRS ancho). Debe controlarse la sobrecarga hdrica y sdica que supone su administracin (edema pulmonar). Lidocana. De uso exclusivo en transporte medicalizado. Indicada si en el transcurso de una intoxicacin por cardiotxicos (antidepresivos u otros) aparecen arritmias supra o ventriculares graves con bajo gasto o riesgo de F.V. N-Acetilcistena (Fluimucil Antdoto 20%). Es el antdoto especfico en la intoxicacin por paracetamol. Su uso es, en general, hospitalario. Pre-hospitalariamente, puede iniciarse su administracin oral ante una sobreingesta de paracetamol superior a 10 g en un adulto o 150 mg/Kg en un nio si el tiempo transcurrido desde la ingesta o el tiempo calculado de llegada a un hospital es de 8 horas o superior. Dosis: 140 mg/kg/v.o. Pudindose administrar con zumos. Naloxona. Antdoto genuino, de accin competitiva especfica a nivel de receptores opiceos, que revierte el paro respiratorio y el coma inducido por herona, codena, morfina, metadona y otros opiceos sintticos. En cambio, no previene la aparicin del

edema pulmonar no cardiognico con que puede cursar esta intoxicacin. Su empleo en toxicologa pre-hospitalaria obedece a una doble utilidad como en el caso del Flumazenil: utilidad diagnstica y teraputica. Respecto a dosis, indicaciones y efectos adversos, ver lo ya reseado en apartados precedentes. Debido a la frecuencia de la sobredosis por opiceos, es inexcusable que este antdoto est al alcance de cualquier servicio de urgencias en atencin primaria Su uso de efecto especfico y sumamente eficaz, no sustituye a las medidas de reanimacin (intubacin, ventilacin, oxgeno) en caso de paro respiratorio. Oxgeno (exclusivo del transporte sanitario). La oxigenoterapia es de uso habitual e inespecfico en aquellas intoxicaciones que cursan con hipoxemia debido a hipoventilacin (txicos depresores del S.N.C.) o a otras causas: broncoaspiracin, edema pulmonar, etc. A parte de esta accin inespecfica, el oxgeno acta como un verdadero antdoto en la intoxicacin por monxido de carbono (CO). La unin de la hemoglobina con el CO formar carboxihemoglobina y una menor proporcin de oxihemoglobina, produciendo hipoxia tisular (sin hipoxemia) por dficit del transporte de oxgeno a la clula. En estos casos, el oxgeno competir con el CO en su afinidad de unin con la hemoglobina. La oxigenoterapia debe ser aplicada precozmente, a ser posible, al ser retirado el presunto intoxicado por CO de la fuente de exposicin. Esta medida es de trascendental importancia en medicina primaria de urgencia, ya que puede reducir posibles lesiones por anoxia. Debe administrarse, mientras se traslada el paciente al hospital, a la mxima concentracin posible (Monagan, o al 100% si el paciente precisara intubacin). El empleo de la oxigenoterapia es tambin preceptiva en asistencia primaria frente a otras intoxicaciones que provocan hipoxia tisular (metahemoglobinizantes, sulfhdrico, cianhdrico) aunque alguna de ellas disponga de antdoto especfico. Penicilina G sdica. Ante un cuadro de gastroenterocolitis que se inicia 6 o ms horas despus de la ingesta de setas, el enfermo debe ser remitido a un hospital ante la posibilidad de intoxicacin por amanitinas. Antes de ser trasladado, debe administrarse una primera dosis de penicilina G sdica (2 millones de unidades) intramuscular o endovenosa que se repetir a las 2 horas segn la demora en llegar al centro hospitalario. Al parecer, la penicilina competira con las amanitinas en el sistema de entrada celular a nivel de la membrana del hepatocito.

No olvidar, adems, la eficacia de una primera dosis de carbn activado prescrita en urgencias pre-hospitalarias ante este cuadro clnico. Piridoxina. La isoniacida, aparte de su accin antituberculosa, compite con la piridoxina, y, en caso de sobredosis, la sintomatologa txica puede debutar con un cuadro convulsivo.Ante una intoxicacin aguda por isoniacida con o sin clnica convulsiva, debe administrarse, como tratamiento pre-hospitalario, piridoxina. Con ella cedern las convulsiones o profilcticamente las evitar. La dosis de piridoxina es de un miligramo por cada miligramo de isoniacida ingerida. Ante la dificultad frecuente de conocer con exactitud esta cantidad, se aconseja administrar 1000 mg/I.V. iniciales en 2 3 dosis. Puede incrementarse la dosis si hay recurrencia de las convulsiones. La piridoxina tiene una indicacin adicional en la primera asistencia del intoxicado por etilenglicol (anticongelante): 100 mg de B6 antes de su traslado al hospital. Protamina. Antdoto por reaccin directa con la heparina formando un complejo inico, estable e inactivo. Indicado en cualquier nivel asistencial (incluido primaria) para contrarrestar el sangrado, en general yatrgeno, provocado por la heparinizacin. La pauta de dosificacin es de 1 mg de protamina/I.V. lenta por cada 100 U.I. de heparina sdica si sta se ha administrado en un tiempo inferior a los 15 minutos. Si han transcurrido 30 minutos o ms desde la administracin de heparina, aplicar 0,5 de protamina/I.v. lenta por cada 100 U.I.El efecto adverso ms llamativo es la reaccin alrgica (sobre todo, a dosis superiores a los 50 mg en 10 minutos o en enfermos sensibilizados, por ejemplo diabticos tratados con insulina-protamina). Si se inyecta con excesiva rapidez puede provocar disnea, hipotensin, bradicardia Sales de Calcio. Su indicacin en asistencia toxicolgica pre-hospitalaria se cie a dos situaciones. La primera, cuadro de hipocalcemia clnica (Trousseau, Chvostek, convulsiones, QT largo) provocado por algunas intoxicaciones: etilenglicol (la hipocalcemia es provocada por un metabolito intermedio del etilenglicol, el ac. oxlico), fluoruros, fluorhdrico, oxalatos. El etilenglicol est presente en los anticongelantes usados en los radiadores de coche y los oxalatos son un componente de los quita-manchas de xido. La dosis inicial ser de 5-10 cc de cloruro clcico al 10%, I.v. lenta, o su equivalente 10-30 cc de gluconato clcico al 10%. Puede repetirse la dosis segn respuesta pero no es aconsejable en asistencia primaria, pues dosis superiores necesitaran del control de la calcemia y del E.C.G. Hay que recordar que los txicos hipocalcemiantes citados, tienen una toxicidad adicional incluso ms grave que la hipocalcemia. En caso de exposicin a estos txicos, profilcticamente puede aconsejarse beber 1 2 vasos de leche como aporte clcico.

La segunda indicacin de las sales de calcio es la hipotensin provocada por una sobredosis de calcioantagonistas a la que pueden revertir. No es aconsejable su empleo pre-hospitalario debido al control que precisa. Sueroterapia. Medicacin inespecfica (Ringer, fisiolgico, expansores...) til, a veces, en atencin urgente, para empezar a corregir la hipotensin arterial, muy frecuente en toxicologa clnica y que obedece a factores diversos: hipovolemia (falta de ingesta, sudoracin, vmitos, diarrea), resistencias perifricas disminudas, efectos inotropos negativos. Sulfato Mg. Sobres de 50 g (frmula magistral). El sulfato Mg es capaz de neutralizar la sobreingesta de sales solubles de bario. Si la extraccin digestiva est indicada, se practicar un aspirado-lavado gstrico con una solucin de sulfato Mg al 5%. Al finalizar, se administrarn 300 mg/kg de Sulfato Mg a travs de la propia sonda de lavado. Debe controlarse el ionograma por el riesgo de hipopotasemia. Tiamina. Como se ha mencionado previamente, la tiamina (100 mg/i.m.) debe emplearse complementariamente despus de la administracin de glucosa hipertnica como prevencin del Wernicke. En atencin toxicolgica primaria, la tiamina tiene una indicacin adicional: administrada en la intoxicacin por etilenglicol promueve el metabolismo del cido glioxlico (txico intermedio del etilenglicol) a un producto atxico. Es una accin similar a la que ejerce la piridoxina. Se administra una nica dosis de 100 mg/i.m. ante la simple sospecha de ingesta de etilenglicol, previa al traslado hospitalario. TERCERA PRIORIDAD TERAPUTICA: ADMINISTRACIN DE ANTDOTOS CONCEPTOS CLAVE * Los antdotos deben slo utilizarse bajo una indicacin precisa ya que algunos poseen toxicidad propia. * Se dispone de un nmero limitado de ellos, siendo usados slo en el 5-10% de intoxicaciones. * Algunos antdotos pueden y deben ser empleados en toxicologa pre-hospitalaria lo que les confiere un mayor margen de eficacia.

* Los antdotos junto con otras sustancias forman el botiqun toxicolgico. * Es preciso definir y difundir la composicin del botiqun toxicolgico adecuado en asistencia pre-hospitalaria, a fin de que este nivel est preparado para cumplir su rol teraputico ante una intoxicacin. CUARTA PRIORIDAD TERAPUTICA:INCREMENTAR LA EXCRECIN De manera fisiolgica, el organismo dispone de tres vas distintas para eliminar cualquier txico: la va respiratoria, la heptica y la renal. En teraputica slo se puede influir sobre la va renal incrementando la diuresis (diuresis forzada). Alternativamente se pueden usar tambin mtodos de depuracin extrarrenal. En la prctica toxicolgica pre-hospitalaria no est indicada ni la diuresis forzada ni, obviamente, la depuracin extrarrenal. No obstante, deben conocerse sus bases fisiolgicas y sus indicaciones que, incluso, una vez valoradas en un caso concreto podran justificar la demanda de traslado a un centro especializado. CUARTA PRIORIDAD TERAPUTICA: INCREMENTAR LA EXCRECIN CONCEPTOS CLAVE * Las indicaciones de la depuracin renal o extrarrenal en toxicologa clnica, son muy restringidas. * Para su indicacin correcta se precisan unas condiciones clnicas del intoxicado y unas caractersticas farmacocinticas del txico (y, a veces, de sus concentraciones sricas). * Obviamente, no deben realizarse en el mbito extrahospitalario. QUINTA PRIORIDAD TERAPUTICA: MEDIDAS NO ESPECFICAS Adems del tratamiento especfico hasta ahora descrito, es preciso considerar algunas medidas coadyuvantes para corregir alguna sintomatologa inespecfica que puede acompaar a la intoxicacin. Sntoma agitacin. La agitacin puede ser inducida por el propio txico (alcohol, simpaticomimticos, drogas de abuso), por la patologa psiquitrica subyacente o por un sndrome de deprivacin. Debe actuarse en tres sentidos: Farmacolgicamente con sedacin.

 Suprimiendo estmulos del entorno. Evitando la autolesin o la agresin a otros (a veces, se precisar contencin mecnica). El diazepam (I.v. 10-30 mg) u otra benzodiacepina, es la droga ms usual para lograr la sedacin. Una alternativa vlida es la administracin de clotiapina 40-80 mg/i.m. El haloperidol (5-10 mg/i.m.) es el frmaco de eleccin en la agitacin por sobredosis de anfetamnicos.Al dosificar o elegir el mtodo para sedar el enfermo, a nivel pre-hospitalario deben valorarse los efectos de la sedacin antes del traslado. Sntoma dolor. El dolor clico abdominal que aparece en el curso de una diarrea de origen txico, en general, no precisa tratamiento. El dolor del causticado grave debe tratarse con un analgsico parenteral. Si el dolor es intenso y/o hay sintomatologa de perforacin digestiva deben administrarse opiceos. Sntomas vmitos-diarrea. Deben tratarse? O es mejor porque ayudarn a evitar la absorcin del txico? Si el vmito aparece precozmente despus de la ingesta txica, no debe administrarse un antiemtico, pues probablemente facilitaramos la absorcin. En cambio, si han transcurrido 4-6 horas post-ingesta puede administrarse 10 mg/i.m. o I.v. de metoclopramida, si los vmitos son repetidos e intensos. Tambin est indicado un antiemtico si el vmito representa un grave riesgo de broncoaspiracin (intoxicado obnubilado con disminucin del nivel de conciencia, aparte de otras medidas ya especificadas), si se ha ingerido un custico con nula absorcin sistmica o ante la presencia de vmitos hemticos. Por supuesto, tambin se tratarn sintomticamente los vmitos repetidos que pueden aparecer en intoxicaciones sin va de entrada digestiva. La diarrea no debe tratarse, pero s sus consecuencias (reposicin volemia, electrolitos, etc). Valoracin psiquitrica. La consulta psiquitrica urgente es obligada tras una intoxicacin voluntaria para objetivar el riesgo autoltico. Se har a nivel hospitalario. En asistencia pre-hospitalaria, si el intoxicado no precisa traslado a un hospital por motivos toxicolgicos, deben valorarse los aspectos psiquitricos y el riesgo de recidiva de la intoxicacin para remitirlo a consulta psiquitrica urgente Aspectos mdico-legales. Cualquier tipo de intoxicacin tiene implicaciones mdicolegales, ya que no puede deducirse a priori qu responsabilidad encierra, tanto en las intoxicaciones voluntarias como en las accidentales.

Ello condiciona el que ante una intoxicacin deba extenderse siempre un parte judicial narrando los hechos. NECESIDAD DE UN CENTRO ANTITXICO QUE OFREZCA ASESORA TOXICOLGICA Ningn nivel asistencial es capaz de resolver todos los problemas toxicolgicos que plantean los casos agudos. El nmero de sustancias potencialmente txicas es muy elevado, del orden de 50.000. Conocer su composicin, su toxicidad y el manejo clnico adecuado es una tarea imposible sin la asesora de un centro antitxico. El centro toxicolgico no slo dar informacin sobre la toxicidad de un producto sino tambin sobre la actitud a tomar, ofreciendo experiencia clnica, soporte analtico, conocimiento de los recursos de la red asistencial, y todo lo preciso para que cada nivel asistencial pueda cumplir con precocidad y adecuadamente su cometido teraputico toxicolgico. En nuestro pas existe un centro de atencin de pacientes intoxicados donde se dictan cursos de postgrado en el rea y existen centros de asesoramiento en varias ciudades del pas. En la pgina de inicio encontrar los telfonos mas importantes. Toxicologa Clnica - Parte II Articulo creado en el 2011 BIBLIOGRAFA http://cyberpediatria.com/toxiclin12.htm

ARTICULO N 8 Un paciente intoxicado es un reto para el personal de salud que labora en el rea de emergencias, sobre todo cuando se desconoce la sustancia que est provocando la intoxicacin. Sabemos que estos pacientes evolucionan rpidamente hacia un desenlace fatal sin un diagnstico precoz y tratamiento adecuado. Por tal motivo, es primordial familiarizarnos con los sntomas tpicos de las intoxicaciones ms frecuente y la conducta ms indicada en cada caso.

En el Hospital Universitario "Antonio Patricio de Alcal" de la ciudad de Cuman, Estado Sucre en Venezuela, las intoxicaciones con rganofosforados y carbamatos son una de las principales causas de consulta en la emergencia peditrica, en cuanto a intoxicaciones se

refiere. En un trabajo titulado: "Aspectos epidemiolgicos y teraputicos de la intoxicacin por el veneno Campen (Carbamato)", se determin que la intoxicacin por esta sustancia data desde 1999 con una elevadsima incidencia y en otro estudio: "Factores de Riesgo en la poblacin de 10-19 aos segn intentos de suicidio por ingesta de sustancias. Hospital Universitario "Antonio Patricio de Alcal". 1998-2002" revel que fueron los carbamatos las sustancias no medicamentosas ms utilizadas y de un total de 63 adolescentes estudiados, ms del 20% tenan edades comprendidas entre los 10-14 aos. Tomando en cuenta que la forma accidental es la ms frecuente, estos datos son alarmantes. CONCEPTUALIZACIN: Los rganofosforados y los carbamatos son agentes insecticidas (plaguicidas) de uso comn, muy utilizados en la agricultura. MECANISMO DE ACCIN: La acetilcolina es un neurotransmisor que se encuentra en las sinapsis parasimpticos postganglionares, en las placas terminales neuromusculares y en ciertas sinapsis del SNC. En el espacio sinptico se encuentra la acetilcolinesterasa, enzima encargada de degradar la acetilcolina. El mecanismo de accin de estas sustancias es la de inhibir a la acetilcolinesterasa, produciendo un exceso de acetilcolina en las sinapsis y un efecto continuo sobre los receptores, produciendo hiperreactividad del SNA (Sndrome colinrgico). Mecanismo de accin del carbamato: Esta sustancia combina dos elementos: un compuesto carbamato que es la que inhibe a la acetilcolinesterasa y un compuesto coumarnico antagonista de la vitamina K, o sea, que interviene en la sntesis de los factores de coagulacin dependientes de la vitamina K (II,VII,IX,X). Este efecto anticoagulante no se presenta de forma inmediata, ya que el componente coumarnico no acta sobre los factores de coagulacin ya sintetizados, y stos tienen una vida media que oscila entre 2-7das. CLNICA: Va a depender de: . Toxicidad del compuesto. . Dosis administrada.

. Va de absorcin. ACCIN MUSCARNICA: dada por la acumulacin de acetilcolina en las terminaciones nerviosas colinrgicas del msculo liso cardaco y bronquial, de las glndulas, a nivel intestinal e intraocular. rbol bronquial: aumento de secreciones broncoespasmo, disnea y tos, edema pulmonar. bronquiales, broncoconstriccin y

Glndulas: diaforesis profusa, sialorrea moderada, lagrimeo. Ocular: miosis y visin borrosa. Cardaco: bradicardia, hipotensin arterial, arritmias cardacas y bloqueos AV. ACCIN NICOTNICA: dada por acumulacin de acetilcolina en la placa terminal del msculo estriado: taquicardia, HTA, palidez, fasciculaciones musculares, calambres, tetania, dolor y parlisis muscular. ACCIN NICOTNICA CENTRAL: depresin del SNC: estupor, coma, flacidez, disartria, disnea y cianosis, convulsiones e hipoglicemia. DIAGNSTICO: . Fundamentalmente epidemiolgico. . Reconocimiento de las manifestaciones clnicas muscarnicas y nicotnicas. Exmenes paraclnicos y pruebas especiales: . HC + plaquetas. . Funcionalismo heptico y renal. . Glicemia y electrolitos. . PT - PTT y gases arteriales. . Electrocardiograma seriado. . Rx. de trax: que descarte la presencia de edema agudo de pulmn y broncoaspiracin. . Prueba de Truhuat-Vernin: consiste en la medicin de la actividad de la acetilcolinesterasa plasmtica, la cual est disminuida y segn su % de actividad se puede clasificar el grado de intoxicacin. VN: 2 a 2,8 U/L.

 BIBLIOGRAFA

http://scielo.isciii.es/scielo.php?pid=S1137-66272003000200004&script=sci_arttext

RESUMEN INTOXIACIONES Se define como intoxicacin a la exposicin o ingestin involuntaria o voluntaria a sustancias toxicas, produciendo trastornos y cambios en el organismo desde leves hasta causar la muerte. Los paros cardiorespiratiros o insuficiencias cardiacas son poco frecuentes en victimas por intoxicacin pero varios estudios han demostrado encontrar mayor incidencia en pacientes jvenes. Una sobredosis de narcticos puede producir somnolencia, respiracin lenta e incluso prdida del conocimiento. Las anfetaminas o estimulantes producen excitacin, aumentan el ritmo cardaco y la rpida mientras que los sedantes hacen justo lo opuesto. Las drogas que alteran la mente se denominan alucingenos y abarcan el LSD, PCP o fenciclidina o polvo de ngel y otras drogas psicoactivas. El uso de estas drogas puede producir paranoia, alucinaciones, comportamiento agresivo o retraimiento social extremo. Las drogas que contienen cannabis, como la marihuana, pueden causar relajacin, trastorno en las destrezas motoras y aumento del apetito. Las drogas legales prescritas se toman algunas veces en cantidades superiores a las recomendadas para lograr una sensacin diferente a los efectos teraputicos para los cuales fueron recetadas. Esto puede llevar a que se presenten efectos secundarios graves, entre ellos fallas cardiacas paros cardiacos o muertes sbitas. La principal intoxicacin por frmacos son de pacientes que utilizan drogas digitales en insuficiencias cardiacas, la funcin de los medicamentos digitalicos son: incrementan la fuerza y la velocidad de contractilidad del miocardio, elevan el periodo refractario del nodo aurculoventricular y aumentan la resistencia perifrica. A dosis altas, llegan a favorecer el influjo simptico. Indirectamente deprimen el nodo sino auricular y prolongan la conduccin al nodo aurculo ventricular. La mayora de los procedimientos con pacientes intoxicados hacen referencia a seguir esta lnea de pasos:

La Va Area dependiendo el estado en que son encontrados los pacientes la mayora de intoxicados tiene obstruida la va area. Si el paciente es encontrado consiente con va area permeable debemos conservar la va area permeable, limpiar secreciones. Si el paciente es encontrado inconsciente no debemos perder el tiempo y ver la posibilidad de asistirlo respiratoriamente ya sea con tubo endotraqueal o cualquier dispositivo avanzado de va area Respiracin junto al compromiso de las vas areas son el la insuficiencia respiratoria, la mayora de pacientes intoxicados presentan una hipercapnia junto con una hipoventilacin, en ocasiones especiales nos mostraran una hiperventilacin. Debemos corregir estas anormalidad dando un buen soporte ventilatorio, administrando oxigeno suplementario con cualquier objeto dependiendo del paciente, mantener una saturacin mayor al 90% Circulacin prcticamente a nivel pre-hospitalario estos pasos a seguir son: valorar pulso radiales o carotideos dependiendo los casos, estar listos para realizar RCP con SVA, verificar el monitor, hacer un electrocardiograma, manejar las principales arritmias, abrir vas IV seria los puntos clave en una atencin de emergencia los cuales no deben tomar ms de 2 minutos en ser tomados. Estado neurolgico es muy importante para conocer la gravedad del paciente para saber si existen estados de coma, ataxias, convulsiones, descerebraciones, conmocin cerebral, etc. esto no debe pasar los 2 min en ser evaluado Diagnostico presuntivo es muy importante realizar un examen fsico para saber el estado actual del paciente, tomar signos vitales constantemente y volver a valorar la va area, respiracin y circulacin y saber el motivo del transporte, adems saber: El tipo de toxico el cual fue expuesto el paciente La va de ingreso del toxico El tiempo transcurrido Y los procedimientos populares que se le han aplicado.

Antdotos y drogas estos medicamentos debes ser utilizados en conjunto con las compresiones o RCP con SVA, algunos medicamentos inotrpicos no resultan eficaces para combatir el paro cardiorespiratio, por lo tanto deben buscarse alternativas de medicamentos como la vasopresina y noradrenalina Dependiendo del tipo de intoxicacin ya sea por sustancias estupefacientes o medicamentos podemos guiarnos con estos medicamentos: Atropina: en intoxicacin por organofosforados, BB y BCC. Calcio: en intoxicacin por BCC, si se produce hipotensin y/o bradicardia extremas. Administrar 20 ml IV de cloruro de calcio 10% cada 2-5 min. Como

segunda opcin se puede utilizar gluconato de calcio 10% (tiene dos tercios menos calcio en igual volmen). Bicarbonato de calcio hipertnico: en intoxicacin por bloqueadores de canales de sodio (como los antidepresivos tricclicos), si se produce taquicardias de complejo ancho, convulsiones y/o hipotensin. Esta solucin aporta sodio para los canales bloqueados, modifica el pH intracelular (disminuyendo la unin del txico al receptor) y aumenta la unin del txico a protenas plasmticas (disminuyendo el txico libre). Se administran bolos de 1-2 mmol/kg IV hasta que se resuelva la arritmia, convulsiones o hipotensin; el pH plasmtico no debe superar 7,55. Insulina/dextrosa: en intoxicacin por BB y BCC. Mltiples estudios en animales y reportes en humanos apoyan su utilizacin. Se cree que actuara por un efecto intropo directo de la insulina. Se utiliza insulina a 1 UI/kg/hra, aumentando hasta 10 UI/kg/hra segn respuesta. Lpidos: en intoxicacin por anestsicos locales. Atrapa los txicos liposolubles y evita su unin al receptor; hay otros mecanismos en estudio. Se utiliza un bolo de 1,5 ml/kg de lpidos al 20%, luego 0,25-0,5 ml/kg/min. Anticuerpos anti-digoxina: en la intoxicacin por digitlicos. Hay reportes de su utilidad en PCR. Administrar 2-10 ampollas IV en 30 minutos.

Soporte vital Mecanico son tiles si el tratamiento estndar y los antdotos han fallado, hasta que la toxicidad miocrdica ha desaparecido. Algunas opciones son: circulacin extracorprea, oxigenacin extracorprea, baln de contrapulsacin intraartico, marcapasos externo y terapia de reemplazo renal. Su utilizacin requiere de unidades de cuidados intensivos apropiadas. ARTICULO N 9

11.- INTOXICACIONES Se pueden producir por una de estas tres vas:

Por la boca (intoxicacin por ingestin). Por el aparato respiramrio (intoxicacin por inhalacin).

Por la piel (intoxicacin por inoculacin).

11.1.- Por Ingestin Los txicos pueden ser de los siguientes tipos:

1.- Alcalinos 2.- cidos 3.- Otros

11.1.1.- TRATAMIENTO CONTRA ALCALINOS (Leja, amoniaco, sosa custica, etc.)

Dar rpidamente un vaso de agua para diluir el txico. Aadir vinagre o jugo de limn a un segundo vaso de agua. Despus le daremos leche, aceite de oliva o clara de huevo. NO PROVOCAR EL VMITO !!

11.1.2.- TRATAMIENTO CONTRA ACIDOS (cido actico, clorhdrico, ntrico, etc.)

Dar rpidamente un vaso de agua para diluir el txico. Despus se le d un vaso de leche o bicarbonato. Tras esm le daremos aceite de oliva o clara de huevo. NO PROVOCAR EL VMITO !!

11.1.3.- TRATAMIENTO CONTRA OTROS TXICOS El tratamiento contra otros txicos de tipo general se har:

Diluir el txico. Provocar el vmito.

Cuando el tipo de txico es desconocido se usa como antdoto:

Una taza de t fuerte. Varias cucharadas de leche de magnesia. Dos rebanadas de pan tostado.

11.2.- Por Inhalacin El mayor nmero de intoxicaciones por inhalacin son producidas generalmente por monxido de carbono, aunque existen numerosos txicos que se absorben por el aparato respiratorio. TRATAMIENTO

Aislar a la vctima de la atmsfera txica y hacerle respirar aire puro.

Si se observa parada respiratoria practicarle las maniobras de resucitacin en el ambiente exterior del mismo lugar del accidente.

Para llevar a cabo el rescate de la vctima se tomarn las siguientes precauciones:

No intentarlo jams estando solo. Si son dos socorristas solamente uno entra y el otro permanece en el exterior. Atarse a la cintura una soga que permita al que permanece en el exterior extraer a su compaero a la menor seal de alarma. Si es posible se debe penetrar en la zona txica con una mscara antigs. Coger a la vctima por la cintura y sacarla al exterior.

11.3.- Por Inoculacin Se produce generalmente por mordeduras de animales, serpientes, culebras, insectos, etc. 11.4.- Mordeduras de Serpientes y Picaduras de Escorpiones y Alacranes Pueden provocar graves intoxicaciones e incluso ser mortales. TRATAMIENTO

Colocar un torniquete, no muy apretado, por encima de la mordedura para evitar su difusin por el organismo. Introducir la parte mordida en agua helada o colocar compresas de hielo sobre las lesiones. Practicar una incisin en forma de X sobre cada una de las dos huellas paralelas y puntiformes que habr originado la mordedura de la vbora o sobre la picadura del alacrn o escorpin. Succionar sin temor, aplicando la boca sobre las heridas producidas, escupiendo a continuacin la sangre y veneno extrados. Colocar despus sobre la herida hielo triturado o agua fra y vendar. Evacuar al accidentado al hospital ms cercano.

11.5.- Picaduras por Insectos TRATAMIENTO

Si se percibe el aguijn, extraerlo. Aplicar sobre la picadura un trozo de tela empapado en amoniaco o agua muy fra. Si no es posible extraer el aguijn, se aplicar una pasta hecha con bicarbonato sdico y agua.

En caso de mltiples picaduras:

Sumergir al paciente en un bao de agua fra bicarbonatada durante 15 minutos.

Envolverlo en una sbana y trasladarlo urgentemente al hospital.

Hospital Real, Cuesta del Hospicio, s/n 18071 Granada Tel.: +34 958 243069 Fax: +34 958 243034 BIBLIOGRAFIA http://www.ugr.es/~gabpca/intoxicaciones.htm ARTICULO N10 Los casos de exposicin a sustancias txicas que causan morbilidad y mortalidad constituyen un problema significativo para el personal prehospitalario. La atencin de un paciente intoxicado requiere de la evaluacin pormenorizada y metodolgica de los signos y sntomas que presenta, lo cual permite que el clnico realice un acercamiento diagnstico y puede categorizar de la gravedad de la exposicin a la sustancia potencialmente txica. Tratar oportunamente el cuadro clnico inicial causado por el agente txico, con un acertado manejo del paciente, es la clave para su progresiva y rpida evolucin. En la evaluacin de todo paciente crticamente enfermo, siempre se deben seguir los pasos del ABCD, que involucra: manejo de la va area, ventilacin adecuada, control circulatorio y evaluacin neurolgica, para posteriormente realizar las medidas encaminadas a prevenir la absorcin del txico, favorecer su eliminacin y la utilizacin de antdotos segn el caso. Siempre se debe sospechar intoxicacin cuando se est frente a un paciente con: _ Historia clnica y examen fsico que no concuerdan. _ Antecedentes de contacto previo con un txico. _ Cuadros clnicos no claros de aparicin sbita. _ Alteraciones de conciencia de causa desconocida. _ Cuadro gastrointestinal sbito masivo. _ Falla orgnica multisistmica de causa desconocida. _ Sndrome convulsivo. _ Aliento con olor extrao. _ Miosis puntiforme o cambios en la visin. _ Quemaduras en boca, piel y/o mucosas. INTOXICACIONES MS FRECUENTES EN EL MEDIO: Las intoxicaciones se pueden dar por diferentes txicos, segn la direccin seccional de salud de Antioquia los mas comunes son INTOXICACIN POR INHIBIDORES DE COLINESTERASAS (ORGANOFOSFORADOS Y CARBAMATOS) Ocasionan el 80% de las intoxicaciones por pesticidas. Son compuestos altamente txicos y de amplia utilizacin en la agricultura y la ganadera. Las intoxicaciones ocurren por intentos suicidas; en forma fortuita durante las actividades agrcolas; accidental, ms comn y frecuente en nios; cuando se permanece o ingresa a lugares recin fumigados; o por el consumo de alimentos contaminados. INTOXICACIN POR COUMARNICOS Los derivados coumarnicos son utilizados hoy como rodenticidas, y dentro de stos se encuentran brodifacouma (Klerat ), conocidos como superwarfarinas, que producen prolongados efectos anticoagulantes. Otro rodenticida muy utilizado por su alta toxicidad es el flor acetato de sodio Matarratas GuayaquilINTOXICACIN POR PARAQUAT

El paraquat es un herbicida usado para el control de malezas, defoliante y regulador del crecimiento vegetal. Comercialmente se conoce como Gramoxone, Gramafin, entre otros. (INTOXICACIN POR ANTIDEPRESIVOS TRICCLICOS Son medicamentos muy utilizados en la prctica mdica para el manejo del sndrome depresivo y son llamados tricclicos por el ncleo de tres anillos caracterstico de su estructura qumica. Los ms conocidos son la amitriptilina (Tryptanol), la butriptilina (Evadyne) y la imipramina (Tofranil). INTOXICACION POR OPIOIDES Y SUS DERIVADOS Los opioides son un grupo de compuestos naturales (herona, morfina, codena) y sintticos (fentanilo, butorfanol, meperidina, codena, hidromorfona, nalbufine y metadona). Son altamente peligrosos porque causan depresin respiratoria Intoxicaciones Medicamentosas 25.3% Intoxicaciones por Rodenticidas 17.5% rgano fosforados 12.4% Intoxicaciones por Paraquat 8.7% Opiodes y sus derivados 20.8 % VAS DE ABSORCION DE TOXICOS Va Digestiva: Con un 79% Es la va de intoxicacin mas frecuente tanto de las intoxicaciones accidentales como de las intencionales Va Respiratoria: Presenta un 5% Constituye la va de acceso de venenos gaseosos (vapores de cido cianhdrico, monxido de carbono, etc...) Va Cutnea: Con 7% esta a travs de la piel sana puede penetrar sustancias custicas, tinturas y solventes de la grasa de la piel. Un ejemplo son los insecticidas rganofosforados. Va Parenteral: Con 6% y sus variedades; subcutnea, intramuscular y endovenosa. Y es claro que con esta va el toxico ha sido absorbido a la circulacin y que no hay forma de evitarlo, modernamente la ms comn en la administracin de txicos de frmaco dependencia, como la herona y la cocana. Va Mucosa: Con 3% comprende la conjuntiva de los prpados (Atropina), la mucosa nasal (inhalacin de cocana), sublingual (cianuros). Intoxicaciones Accidentales Son ocasionadas generalmente por imprevisin de las personas, por descuido, por ignorancia y no conllevan como las homicidas ninguna intencin: ocurren al azar.

Intoxicacin Iatrognica Son ocasionas por el hombre mismo, en forma no intencionada, a diferencia de la homicida o la suicida. Formulacin de drogas con desconocimientos de acciones indeseables, de dosis adecuadas, etc., pueden desencadenar stas. Por otra parte el libre expendio de drogas sin control, sin conocimiento y con absoluta libertad e irresponsabilidad, son igualmente causa de graves y frecuentes accidentes txicos. Aunque el curanderos y yerbateros tienden a desaparecer, no podemos dejar de mencionarlos como autores de este tipos de intoxicaciones, con el agravante de sus mezclas son por lo general de sustancia desconocidas, tanto en calidad como cantidad, lo que hace mas difcil el tratamiento adecuado del paciente. (4) Intoxicaciones Alimentaras La presencia agentes nocivos en los alimentos trae como consecuencia la intoxicacin alimentara. Pueden ser estos elementos de origen bacteriano o bien de origen qumico. ( Intoxicaciones Delictivas La intencin de ellas es causar daos a una o ms personas. Implican por tanto la premeditacin y la intencin de causar perjuicio o muerte. Son causa de accin penal y establece un amplio contacto entre la toxicologa clnica y la forense o toxicologa legal. Intoxicaciones Suicidas El intento de autoeliminacin lo encontramos casi siempre rodeado de fenmenos que angustian al enfermo y que lo debilitan para luchar contra los problemas que lo atormentan. Este campo de la intoxicacin con intencin de autoeliminacin, toca con un amplio campo con la psiquiatra. Normalmente lo enfermo de estas ndoles repite y perfeccionan su intento de suicidio, o son verdaderos psicpatas con ideas obsesivas de muertes. Por lo general estos pacientes deben de continuar tratamiento en manos de psiquiatra. Intoxicaciones por Drogas de Abuso Otra de las situaciones en las cuales el personal prehospitalario puede verse frecuentemente enfrentado es el consumo de sustancias psicoactivas, o drogas ilcitas de abuso. PRINCIPIOS DE MANEJO EN EL PACIENTE INTOXICADO El paciente intoxicado se puede presentar en diversos escenarios y puede asociarse o no a otras patologas ya sea medicas o traumticas para las cuales el personal prehospitalario debe estar preparado, por esta razn se deben tener en cuenta las tres S de la atencin prehosptalaria. 1. Seguridad: Es ampliar la visin de la escena para detectar todas aquellas situaciones que son peligrosas para el paciente o el personal prehospitalario. 2. EScena: Escenario, determinar como es el lugar y en este caso cual es el agente toxico involucrado y si existen otros.

3. Situacin: Situacin, determinar el numero de personas involucradas y bajo que circunstancias se presento el incidente. Los principios del manejo prehospitalario para el manejo del paciente intoxicado se pueden resumir en: 14 Valorar las situaciones que amenacen la vida del paciente y establecer las medidas necesarias para corregirlas. Determinar la va de administracin del toxico. Limitar la absorcin del toxico. Utilizar el antdoto especfico cuando es preciso. SOPORTE BASICO DE VIDA DEL PACIENTE INTOXICADO La mayora de los pacientes intoxicados pueden ser abordados inicialmente con el protocolo ABCD. Se debe determinar si el paciente se encuentra consciente o inconsciente. Para ello, se tiene que a l verbalmente. Si no responde, estimule al paciente con pequeas sacudidas primero, y despus con estmulos dolorosos. VIA AREA Si el paciente est inconsciente, hay que garantizar la permeabilidad de la va area: Se posiciona al paciente en decbito supino. Si existe sospecha de trauma, se mantiene desde este momento, y hasta el final de la actuacin, la posicin neutra y alineada de la cabeza. Comprobar si la va area est permeable, de no estarlo, abrirla mediante la maniobra frente mentn con hiperextensin del cuello, en el caso de pacientes no traumticos. En caso de pacientes con sospecha de trauma evitar la hiperextensin y hacer la maniobra de subluxacion de mandbula, de ser complicada la maniobra por diversas razones recurrir a la primera maniobra de frente mentn. Mirar en el interior de la cavidad bucal para comprobar que no existen fluidos o cuerpos extraos que pudieran obstaculizar el paso del aire. Si as fuera, proceda a su limpieza y eventual desobstruccin, mediante aspiracin en el caso de lquidos. Si el paciente se encuentra inconsciente, introducir una cnula orofarngea de Guedell del tamao adecuado. VENTILACIN. Si el paciente est inconsciente comprobar la existencia de respiracin mediante la siguiente secuencia, (MES): Mire, comprobando si existe movimiento de elevacin y descenso del trax. Escuche, aproximando el odo a la nariz y la boca del paciente, con el fin de or la entrada y salida del aire. Sienta en la mejilla el calor y la humedad del aire exhalado por el paciente. Si la respiracin est ausente, iniciar maniobras de reanimacin, segn procedimiento correspondiente: 2 ventilaciones de rescate con una duracin de un segundo cada una y lograr que el pecho se levante de forma visible. En caso de enfrentar una reanimacin se sigue con este concepto. Si la respiracin est presente, valore los siguientes puntos: Caractersticas: a) Profundidad (superficial, normal, profunda) b) Regularidad (regular, irregular). Movimientos respiratorios: a) Simetra de los movimientos torcicos. b) Esfuerzo respiratorio (utilizacin de msculos no habituales en la respiracin durante la inspiracin (los del cuello, clavculas y abdominales). c) Ruidos durante la inspiracin y la espiracin. 15

Evale integridad del trax. Si la respiracin est ausente o existe una bradipnea extrema, ventile con bolsa de no reinhalacin (AMBU) conectada a reservorio y O2 a 15 litros /min. (Mxima concentracin disponible) y cnula orofarngea de Guedell. . CIRCULACION Si el paciente est inconsciente, compruebe la presencia de pulso. Si el pulso est ausente, informe a Central sobre la existencia de paro cardiorrespiratorio, e inicie maniobras de reanimacin segn procedimiento: Segn las guas 2006 de la Asociacin Americana del Corazn se recomienda una relacin de compresin- ventilacin de 30-2 para todos los reanimadores y victimas. Si el pulso est presente, valore los siguientes puntos: Estado de perfusin tisular del paciente mediante: a) El tiempo de relleno capilar, que debe ser menor de 2 seg. b) Temperatura y coloracin de la piel (rosada, plida, azulada cianosis) y la posible presencia de sudoracin. TAS (Tensin Arterial Sistlica) Valore La Existencia De Hemorragias Externas Severas.(5) ESTADO NEUROLGICO Valorar el nivel de conciencia y el posible dficit neurolgicos. Verificar el nivel de conciencia mediante la escala A.V.D.I. (A) Alerta (V) Respuesta a estmulos verbales. (D) Respuesta a estmulos dolorosos. (I) inconsciente. Comprobar la orientacin tmporo-espacial y personal, mediante preguntas breves y obvias. Valorar tamao y reactividad pupilar. a) Tamao: midriasis (dilatadas en exceso), normales o medias, miosis (empequeecidas), puntiformes (miosis extrema). b) Vigile las diferencias de tamao entre las dos pupilas (isocoria o anisocoria). c) Reactividad: normal, lenta, pupilas no reactivas. Compruebe movilidad y sensibilidad en las extremidades. (5) E. EXPOSICIN Poner al descubierto, de forma rpida, el cuerpo o la parte del cuerpo que desee valorar para localizar signos de lesiones o enfermedades que pudieran comprometer las funciones vitales del paciente. Mantener la privacidad del paciente. Evitar la prdida de calor abrigndolo inmediatamente. (5) 4.3 COMPLICACIONES DE LOS PACIENTES INTOXICADOS: Se debe tener en cuenta durante en la primera fase del tratamiento de emergencia, de algunas intoxicaciones graves, potencialmente mortales, pueden en un inicio no dar sntomas o estos ser leves, lo que hace que el TAPH inicie los primeros auxilios se confe y no proceda con el tratamiento adecuado (5). En el tratamiento del paciente intoxicado el TAPH debe actuar para estabilizar al paciente y corregir las complicaciones que pueden poner en peligro su vida. En la 16 atencin prehospitalaria la exploracin del paciente debe ser completa y rpida; si hay alteraciones de la conciencia es conveniente aplicar alguna de las escalas para evaluar el estado de coma y obtener los datos neurolgicos para orientar el diagnstico BIBLIOGRAFIA

http://bdigital.ces.edu.co:8080/dspace/bitstream/123456789/332/2/Proceso%20de%20la%2 0Atencion%20Prehospitalaria%20al%20Paciente%20Intoxicado.pdf

PREGUNTAS

1.- Que se define como una intoxicacin? A la exposicin o ingestin involuntaria o voluntaria a sustancias toxicas, produciendo trastornos y cambios en el organismo desde leves hasta causar la muerte. 2.- El uso de drogas alucingenas producen en el paciente? Paranoia, alucinaciones, comportamiento agresivo o retraimiento social extremo. 3.- Cul es la funcin de los medicamentos digitales? Incrementan la fuerza y la velocidad de contractilidad del miocardio, elevan el periodo refractario del nodo aurculo ventricular y aumentan la resistencia perifrica. A dosis altas, llegan a favorecer el influjo simptico. Indirectamente deprimen el nodo sino auricular y prolongan la conduccin al nodo aurculo ventricular. 4.- El RCP avanzado en jvenes sanos por intoxicacin hasta que tiempo puede durar a) b) c) d) e) 1hora 2 horas 3horas 4horas Ninguna de las anteriores

5.-Cuando existe intoxicacin de bloqueadores canales de calcio previo al RCP que se debe administrar Adrenalina o vasopresina

6.-En que casos se utilizan los siguientes antdotos previos al RCP Atropina-. Intoxicacin por rgano fosforado. Calcio.- intoxicacin por bloqueadores de canales de calcio. Bicarbonato de calcio hipertnico.- intoxicacin por canales de sodio. Insulina / dextrosa.- intoxicacin por beta-bloqueadores y bloqueadores de canales de calcio. Lpidos.- intoxicacin por anestsicos locales. Anticuerpos anti-digoxina.- intoxicacin por digitlicos

7.- la Atropina es antdoto de? rgano fosforado Bicarbonato de calcio Insulina/dextrosa

8.- Atrapa los txicos liposolubles y evita su unin al receptor se usa en intoxicacin por anestsicos locales. rgano fosforado Bicarbonato de calcio Insulina/dextrosa Atropina Lpidos

9.- Cuales antdotos deben ser considerados tiles en estos casos? Atropina, calcio, bicarbonato de sodio hipertnico, insulina/dextrosa, lpidos y anticuerpos anti-digoxina 10.- Los pacientes intoxicados en su va area y respiracin que es lo que generalmente se evidencia? Dependiendo el estado en que son encontrados los pacientes la mayora de intoxicados tiene obstruida la va area. La mayora de pacientes intoxicados presentan una hipercapnia junto con una hipoventilacin, en ocasiones especiales nos mostraran una hiperventilacin.