UNIVERSIDAD CATLICA SANTO TORIBIO DE MOGROVEJO Facultad de Medicina Escuela de Medicina

Clnica Quirrgica II: Urologa

Seminario: Enfoque Diagnostico de Hematuria

INTEGRANTES: Larios Len Javier. Lozano ballena Sofa. Melndez Ramrez Fiorella. Prez Daz Melissa.

Chiclayo - diciembre de 2012

Objetivos: 1. Establecer la definicin de hematuria. 2. Identificar las principales causas de origen urolgico de hematuria. 3. Conocer los tipos de hematuria 4. Identificar el tratamiento de hematuria

Enfoque Diagnostico de Hematuria.

Definicin: Eliminacin de hemates en la orina. Se considera patolgico cuando aparecen 4 o ms hemates por campo de gran aumento en el anlisis microscpico del sedimento urinario. Algunos autores difieren de esta definicin clsica y consideran que el nmero de glbulos rojos normal en la orina no est claramente definido. Creen que el mtodo de centrifugacin de la orina recogida azarosamente con la cuantificacin de hemates por campo no es fiable. Segn esta teora el anlisis del sedimento urinario tendra nicamente una finalidad de apreciacin cualitativa, por supuesto muy til para observar la presencia de hemates y otros elementos claves en el diagnstico. Etiologa: El origen de una hematuria puede ser: glomerular y no glomerular. Esta ltima abarca la hematuria de origen urolgico.

a. Hematuria glomerular:

La hematuria glomerular se produce con el paso de hemates de la sangre a travs de la membrana de filtracin glomerular, e implica una afectacin de esta. Se caracteriza por: Hemates dismrficos y de menor tamao Junto con el dao estructural que supone el paso por los distintos componentes de la membrana de filtracin, el trnsito por los tbulos, donde se producen cambios de osmolaridad, de pH y exposicin a enzimas tubulares condicionan una deformacin de la membrana de los hemates. Con la introduccin de los modernos citmetros, se puede analizar con precisin el volumen de los hemates urinarios y compararlo con los hemates sanguneos. Una diferencia importante entre estos parmetros, por encima de 20 fl, sugiere una hematuria glomerular. Cilindros eritrocitarios En los cilindros formados a nivel tubular se pueden incorporar los eritrocitos procedentes del glomrulo, formndose los cilindros eritrocitarios, que pueden apreciarse en el sedimento. Acantocitosis Se trata de la presencia de hemates redondeados con protusiones citoplasmticas; se considera una deformacin eritrocitaria especialmente caracterstica en la hematuria glomerular. Proteinuria asociada Si hay proteinuria es ms probable que la hematuria sea de origen glomerular. Orina de color coca-cola con ausencia de cogulos En algunas nefropatas intersticiales los hemates pasan al tbulo a travs de los vasos peritubulares, siendo tambin posible la aparicin de hemates dismrficos, cilindros eritrocitarios y acantocitos. b. Hematuria no glomerular:

Las caractersticas que pueden orientar a una hematuria no glomerular son las siguientes: 1. Hemates con morfologa normal y tamao similar al de los hemates circulantes. 2. Alteraciones del sedimento urinario que justifiquen un origen no glomerular (piuria, bacteriuria, cristaluria). 3. Sntomas urinarios bajos (disuria, polaquiuria, tenesmo) o sndrome prosttico. 4. Presencia de cogulos. b.1 Hematuria de origen urolgico: La hematuria es un signo esencialmente urolgico y acompaar a la mayora de sus patologas. El nivel alto o bajo de la lesin y sus causas deben quedar, en principio, perfectamente definidas despus de una correcta anamnesis, exploracin meticulosa, diagnstico por la imagen y endoscopia urinaria. De forma esquemtica podemos agruparlas por su mayor incidencia y segn la edad en: a) trombosis de la vena renal en el lactante, secundaria a cuadros de deshidratacin como diarreas, fiebre alta, sudacin profusa, etc., y b) la litiasis urinaria, que es la causa ms frecuente de hematuria en la edad media de la vida y afecta a ambos sexos. En la mujer, en este mismo perodo, la cistitis aguda es la afeccin ms frecuente y siempre se inicia con una hematuria intensa y preocupante para la paciente, acompaada de dolor miccional intenso y polaquiuria diurna. La dcada de los cincuenta y siguientes son las de los tumores vesicales,

seguida de lejos por la hiperplasia benigna de la prstata en el varn.

TIPOS DE HEMATURIA Para la clasificacin de la hematuria podemos usar algunas de sus caractersticas para realizarlo. As, podemos clasificarla de acuerdo a: a) b) c) Momento de Aparicin Cantidad de Hemates por Campo Duracin

De acuerdo al momento de aparicin, a la hematuria la podemos dividir en:

Inicial: El sangrado se observa al principio del chorro

miccional y despus se aclara la orina espontneamente. Sugiere origen uretral o prosttico. Terminal: Se recoge al final de la miccin, a veces incluso como un goteo sanguinolento justo despus de acabar la miccin, sugiere origen cercano al cuello vesical. Total: Si se presenta a lo largo de toda la miccin se denomina total; puede proceder del rin, del tracto superior o de la vejiga. Segn la cantidad de hemates por campo, podemos encontrar dos tipos bsicos de hematuria. Hematuria microscpica: Se refiere a la presencia de sangre en la orina en una cantidad que slo puede ser detectada mediante microscopa. En un sedimento de orina de una persona normal podemos encontrar 1-2 hemates, por sta razn se considera hematuria a la presencia de 3 ms hemates por campo en una muestra de orina. No obstante, algunos consideran que la presencia de slo algn hemate en ms de un anlisis consecutivo debe de ser estudiado. Hematuria macroscpica: La orina adquiere color rosado rojiza dependiendo de la intensidad, teniendo en cuenta que ms de 100 hemates/campo produce hematuria macroscpica, basta con 1ml. de sangre para teir un litro de orina. Puede ir acompaada de cogulos no. Y finalmente, segn la duracin: Transitoria: Puede producirse por ejercicio intenso, fiebre, actividad sexual o traumatismos. El diagnstico es por exclusin. Se produce con ms frecuencia entre los 15-40 aos y disminuye a partir de los 50 aos. En los pacientes menores de 50 aos una segunda tira reactiva negativa en orina supone una hematuria transitoria y es suficiente para excluir causas graves, salvo que el

paciente presente factores de riesgo de clculos renales o cncer de vejiga. Permanente: las restantes.

Tratamiento de Hematuria. 1. Generalidades de tratamiento El tratamiento de la hematuria ser etiolgico en la medida de lo posible, dependiendo por tanto de la causa que la ha provocado. Primero ser necesario evaluar la repercusin de la hematuria tanto desde el punto de vista hemodinmico como de la anemia que pueda haberse derivado de la misma. Tambin ser imprescindible evaluar la funcin miccional del paciente. Una hematuria que no provoca anemizacin o retencin urinaria por cogulos, no precisa de ingreso en el hospital y puede ser manejada ambulatoriamente con un tratamiento adecuado dirigido a la causa que la determin. Tenemos: Si la hematuria est asociada a algn frmaco administrado se deber suspender la medicacin y sustituirla por frmacos de similar efecto pero no causantes de hematuria. Si la hematuria es de causa hematolgica por defectos plaquetarios, hemoglobinopatas o por tratamiento con anticoagulantes orales, el tratamiento incluye Vitamina K y transfusin de plasma fresco congelado o plaquetas. Si se trata de un sangrado por administracin excesiva de Heparina el tratamiento indicado sera el sulfato de protamina adems, obviamente, de la supresin de la administracin de sta.

Las hematurias de causa nefrolgica no suelen ser muy copiosas por lo que rara vez se plantea un tratamiento urgente de las mismas y lo importante es orientar adecuadamente el proceso.

Las hematurias de causa urolgica propia mente dicha tendrn un tratamiento etiolgico. Si la hematuria es monosintomtica, moderada, no anemiza al paciente ni provoca dificultad miccional nicamente deberemos tranquilizar al paciente: asegurarle que se trata de un proceso benigno en s mismo y no es ms que un sntoma de alguna enfermedad de su aparato genitourinario que ser necesario filiar adecuadamente pero, en general, de forma ambulante.

Tener en cuenta: El cese de la hematuria no significa la curacin o desaparicin del proceso por lo que obliga a continuar la investigacin etiolgica. El nico tratamiento eficaz en estos casos es la ingesta abundante de lquidos y se recomendar al paciente que acuda de nuevo a Urgencias si el cuadro no cede en unos das o aparecen otros sntomas. Si no existen trastornos de la coagulacin de la sangre no es recomendable administrar frmacos anti-fibrinolticos del tipo del cido psilon-amino-caproico o del cido tranexmico. Estos nicamente estaran indicados en las hematurias que aparecen como consecuencia de estados de hiperfibrinolisis como la coagulacin intravascular diseminada. Si adems de la hematuria existen otros sntomas acompaantes permitirn identificar la causa en muchos casos inicindose un tratamiento etiolgico: el tratamiento de una hematuria que acompaa a una infeccin urinaria ser el tratamiento de la infeccin, el tratamiento de una hematuria que acompaa a un clico nefrtico por litiasis ser el tratamiento del dolor y de la litiasis, si es que precisa alguno. 2. Tratamiento de una hematuria grave Ocasionalmente los pacientes se presentarn con una hematuria no tratable que debe controlarse de forma urgente.

La anemizacin aguda y la retencin urinaria por cogulos son los sntomas que determinan la gravedad de la hematuria. Las dos causas que con mayor frecuencia pueden producir este cuadro son el cncer vesical y las cistitis hemorrgicas secundarias a quimioterapia con ciclofosfamida o a radioterapia (cistitis rdicas).

La masa tumoral en el carcinoma vesical sangra en ocasiones de forma muy intensa. La ciclofosfamida es un agente alquilante que se usa en el tratamiento de algunos tumores slidos, linfomas B y otras enfermedades no malignas como la artritis reumatoide, el lupus eritematoso, el sndrome nefrtico y otras.

La cistitis hemorrgica ocurre hasta en el 70% de los pacientes que han recibido ciclofosfamida y tiene una alta morbilidad y mortalidad (4%). La toxicidad hacia el urotelio deriva de su metabolito heptico, la acrolena. Esta cistitis puede ocurrir en cualquier momento del tratamiento con ciclofosfamida y hasta varios meses despus.

El tratamiento es la prevencin mediante hidratacin y el uso de MESNA (2-sulfato de mercaptoetano) aunque siguen existiendo casos que a pesar de estas medidas la desarrollan.

La radioterapia externa para el tratamiento del cncer de prstata en varones o de crvix en mujeres y de vejiga en ambos puede inducir la aparicin de una cistitis crnica que en los casos ms graves determina la aparicin de sangrado muy intenso de la mucosa vesical.

Ante un paciente con una hematuria intensa con retencin por cogulos o sin ella la pauta de actuacin ha de comenzar por una evaluacin de la repercusin de la hematuria en el estado general y un anlisis sanguneo para estudiar las cifras de hemoglobina y un estudio de coagulacin. Se transfundir si es necesario y se corregirn los trastornos de coagulacin que puedan existir.

A la vez que se procede a este estudio se debe colocar una sonda de grueso calibre y de triple va (Couvelaire o Foley de lavado 22-24 French).

Se realizar primeramente un lavado manual de la vejiga con suero salino templado. El lavado se debe llevar a cabo de forma estril con una jeringa de 50-60 cc intentando evacuar todos los cogulos.

Es importante inyectar suero antes de aspirar los cogulos ya que stos pueden actuar como vlvula en la sonda. Una vez que la vejiga est vaca se colocar un suero de lavado continuo a travs de la sonda controlando el rimo de entrada dependiendo de la intensidad de la hematuria. Ser conveniente realizar nuevos lavados ocasionalmente, especialmente si la hematuria es intensa pese al lavado continuo ya que se formarn nuevos cogulos que ser necesario evacuar.

Se ha dicho que no hay mejor hemosttico para el sangrado de origen vesical que una sonda de lavado. Por una parte permite que la vejiga est en reposo. La relajacin y contraccin cclicas que produce la miccin impide la hemostasia de los vasos. Por otra parte la ocupacin vesical por cogulos tambin impide una buena hemostasia.

Generalmente con estas medidas la hematuria suele ceder en un perodo de tiempo moderado. Si la hematuria persiste de forma importante la actuacin ser diferente si es tumoral o debido a una cistitis hemorrgica. En el primero de los casos estar indicada una exploracin bajo anestesia, con reseccin de la zona tumoral y coagulacin de los puntos sangrantes.

En el caso de las cistitis hemorrgicas da buen resultado el lavado vesical continuo con una solucin de fosfato alumnico-potsico. Esta solucin contiene una sal de aluminio que causa precipitacin de las protenas sin efectos secundarios aparentes. Puede ser repetida tan tas veces como sea necesario. Si a pesar de ello la hematuria persiste se puede intentar la endoscopia y hemostasia de los puntos sangrantes.

El mejor mtodo conocido para el control de la hemorragia vesical es el uso de formol intravesical.

Conclusiones:

1. Se logr establecer como hematuria, a la presencia de 4 o ms hemates por campo de gran aumento en el anlisis microscpico del sedimento urinario. 2. Las principales causas de hematuria de origen urolgico, son: la litiasis urinario y los procesos infecciosos del tracto urinario. 3. Se clasific a la hematuria segn momento de aparicin, cantidad de hemates por campo y duracin. 4. Tratamiento depender de la etiologia y del estado hemodinmico del paciente 5. El primer tratamiento de las hematurias es determinar la causa que las ha provocado.

Bibliografa: 1. Castieiras J. Libro del residente de urologa. Asociacin Espaola de Urologa, Madrid; 2007 2. Galacho A. et al. Hematuria. Actualizacin en Medicina de Urgencias. Mlaga: Hospital Clnico Universitario de Mlaga; 2002. Disponible en: http://www.medynet.com/usuarios/jraguilar/Manual%20de%20urgencias %20y%20Emergencias/hematuri.pdf 3. Tauler G. Hematuria: diagnstico-teraputica. Pediatra Integral [Revista en Intermet]* 2005 [Acceso 7 de noviembre de 2012]; 9(5). Disponible en: http://www.sepeap.org/imagenes/secciones/Image/_USER_/Hematuria_di agnostico_terapeutica(1).pdf