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ASPECTOS QUE DEBEN SER CONSIDERADOS EN LA ELABORACIN DE LA

ANAMNESIS PARA ADULTOS (MODELO N 01)

I.

DATOS DE FILIACIN
Apellidos y Nombres
Edad
Estado Civil
N de hijos
Lugar en la familia
Grado de instruccin
Domicilio
Lugar de Procedencia
Nivel socio-econmico
Informantes
Fecha de evaluacin
Examinador

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:

II. MOTIVO DE CONSULTA


Aqu se debe anotar lo que le pasa al sujeto, transcribiendo literalmente lo que l
nos refiere y colocndolo entre comillas.
III. PROBLEMA ACTUAL
Una vez conocido el motivo de consulta empezamos a explorar por los sntomas y
signos expresados por el sujeto.
En qu consiste
Desde cundo (tiempo de aparicin).
Cmo se le est presentando, ante que circunstancias, frecuencia.
Cmo le afecta al paciente, a la familia, cmo se siente.
Qu hace para resolverlo.
IV. HISTORIA FAMILIAR
De dnde es Ud.? Se anota el lugar exacto.
Su padre vive?
a) En caso viva:
Qu grado de instruccin tiene?
Cul es su ocupacin actual?
Si la persona es mayor y su padre es jubilado:
Hace cuanto se jubil?
Cul fue su ltimo trabajo?
A parte de lo que recibe, tiene otro ingreso econmico.
Cul es el estado de salud de su padre?
Qu enfermedades ha tenido?
Han sido enfermedades de larga o corta duracin?
Cul es el carcter de su padre?
Ha habido cambio de carcter? Que cambi, cmo fue y cmo
es?
Es una persona a la que le gusta beber mucho?
Fuma en exceso?
b) En caso no viva:
A qu edad muri?
Cul fue el motivo de su muerte?
Qu edad tenia Ud. cuando muri su padre?
Estuvo presente cuando ocurri el fallecimiento?
Qu enfermedades tuvo antes de su muerte?
Qu carcter tena?

Qu tipo de costumbre tena?


Le gustaba beber, fumar?
En qu trabaj?. ltimo trabajo?
Grado de instruccin.

Si es que es nuestro entrevistado o entrevistada es una persona que estuvo separada de su


padre o sabe poco entonces preguntamos:
Qu es lo que sabe de su padre?
Qu datos tiene sobre l?
POR MNIMA QUE SEA LA INFORMACIN SIEMPRE ES IMPORTANTE.
Luego se pregunta por la madre. Se le hace las mismas preguntas que para el padre.
Luego sobre los hermanos. Si los tiene se le pide que los nombre en orden cronolgico del
mayor al menor. Luego se le hacen las mismas preguntas para cada uno de ellos.
Se le pregunta si conoci o no a los abuelos, tanto por la rama paterna y materna. Si viven:
Cuntos aos tienen?
En qu trabaja o trabaj?
Estado de salud.
Enfermedades que haya tenido
Carcter
Dnde se encuentra ahora?
Bebe? Fuma?
Han habido enfermos nerviosos en su familia? Al hablar sobre
su familia se refiere a tos, abuelos, primos, etc.
Si niega esto, entonces preguntar:
Si ha habido suicidios, problemas de alcoholismo, de
farmacodependencia.
Si ha habido personas raras dentro de su familia, o quizs,
personas muy retradas o muy violentas, con convulsiones o
desmayos.
Si vemos que la persona trata de negar en forma reiterativa, tratar de averiguar porqu este
rechazo.
Dinmica Familiar:
Ha vivido siempre con sus padres?
A. SI: podemos sacar muchas conclusiones sobre forma de crianza.
B. NO: Si ha sido sacado muy temprano del seno de su familia, preguntar el motivo,
anotar el motivo, la etapa en que fue separada de sus padres, el tiempo y con quienes
vivi durante sta etapa tratando de averiguar cul fue o es la manera de ser de stas
personas con las que vivi; haciendo las mismas preguntas que se hicieron para el
padre, madre, abuelos y hermanos.
Luego: cmo fue su crianza?
Fue muy engredo(a)?
Fue educado(a) con severidad?
Cul de las dos figuras era la que lo castigaba y cul la figura ms severa?
Qu tipo de castigo reciba de esta figura. Si este castigo era continuo.
Si responde me pegaba entonces preguntar cul era la forma. Circunstancias en las que
se produca el castigo. Cul era su reaccin frente a ese castigo?
Quin lo engrea ms?
Con cul persona se identifica ms, es decir a quien quiere ms a su padre o a su
madre?
Cmo se llevaba con sus hermanos? Estaba Ud. contento en casa?.
Cmo se llevaban sus padres?
V. INFANCIA Y NIEZ
Periodo pre-natal, peri-natal, post-natal. Primeros 4-5 aos.

Estas preguntas para ver su desarrollo psicobiolgico.


Qu clase de nio era?
Introvertido, tmido, impulsivo, agresivo, rebelde, muy sumiso, obediente, muy
pasivo, nio caprichoso.
No se le da alternativas l o ella tiene que responder. Si no comprende se le
puede decir. Cmo describira Ud. su comportamiento cuando era nio?
Se trata de ver qu tipo de relacin tena con el mundo, si era una relacin abierta.

Primeros datos de evolucin:


La primera etapa del embarazo.
Cmo fue el embarazo?
Fue a trmino o un nio prematuro?
Cmo fue el parto?. Fue natural, normal, por cesrea (Cul fue el motivo).
Parto normal: parto eutsico.
Parto con problemas: parto distsico.
Tuvo problemas de respiracin al nacer?
Medio morado: anxico (falta de aire)
Amarillo : Ictericia.
Su alimentacin fue durante los primeros seis meses solo lactancia materna?

Datos de Evolucin o desarrollo psicosomtico:


A qu edad habl? Se refiere al desarrollo de la alocucin (discurso breve).
A qu edad camin? Se refiere al desarrollo de la deambulacin.
Fue un nio enfermizo o no? Qu tipo de enfermedad tuvo y cuanto tiempo dur.

Desarrollo de sntomas neurticos en la niez


Hasta qu edad se orin en la cama? Para determinar si hubo o no enuresis nocturna.
De nio Sufri de pesadillas y/o terrores nocturnos?
En las noches se levantaba sobresaltado?
Tena temor a la oscuridad?
Cul era la reaccin de sus padres ante ste comportamiento?
Hasta qu edad se chup el dedo?
Hasta qu edad se comi las uas?
Si ha tenido pataletas Cul era el motivo por el cual las tena?
Ha habido masturbacin infantil?
Ha habido fantasas sexuales?

Alguna otra cosa o comportamiento que la persona piense que resalt en su niez y que no
ha sido mencionado.
Si l no lo sabe, se averigua con un informante. Si no hay facilidad para obtener estos
datos, se le pide al paciente que averige estos datos y a la entrevista siguiente que nos lo
haga saber .
VI.

EDUCACIN O ESCOLARIDAD.
A que edad fue al colegio?
Con quien fue al colegio?
Cul fue su reaccin?
Cul fue la reaccin de la persona que la llevaba?
Recuerda como se senta?
le gustaba o no ir al colegio? NO: Cul era el motivo por el cual no le gustaba ir?
Tena un grupo de amigos?
Cmo era este grupo de amigos?
Qu tipo de participacin tena en el grupo?
En cuntos colegios estudio?
Cmo fue su rendimiento?
Si se cambio de colegio, cual fue el motivo
A qu edad termino la educacin primaria?

A qu edad termino la educacin secundaria?.


Si hubo algn cambio, ya sea en su rendimiento o en su comportamiento de primaria a
secundaria, a qu atribuye el paciente ese cambio
Cul era la relacin con los profesores?
Que era lo que senta el paciente con respecto a los profesores. Que pensaba que
podan sentir sus profesores hacia l. Estas preguntas se hacen para detectar posibles
problemas con la autoridad.
Qu otros tipos de estudio sigui?
Qu fue lo que lo llev a estudiar eso?
A qu edad sigui con los estudios universitarios?
En qu ao de estudio se encuentra y si ya termin si sigue alguna especializacin.

VII. TRABAJO
Cul fue su primer trabajo?
le gustaba? por qu lo eligi?
Cunto tiempo estuvo en este primer trabajo?
A qu edad lo tuvo? Por qu lo abandono? (Se hace como una lista de todos sus
trabajos, hacindose las mismas preguntas. Esto hasta el trabajo que tenga en la
actualidad.
Qu condiciones de trabajo tena. Era un trabajo en donde le daban todas las
garantas, era un trabajo riesgoso?. Luego nos dedicamos al trabajo actual.
Le gusta su trabajo actual? cul es el motivo por el que le gusta, si se encuentra
contento. Si est o no, porque se siente as, que lo hace sentirse bien o mal..
Cules son sus objetivos, sus aspiraciones, si piensa que hay alguna posibilidad de
que lo cumpla?
Se siente satisfecho con su salario?
Hay posibilidades de que puedan haber aumentos?
Cmo se siente en el trabajo, si hay buena relacin con sus compaeros?
Si existe influencia de las situaciones de trabajo en la vida familiar. Por
preocupaciones.
Tiene problemas de tipo econmico?
Existen tensiones emocionales, es decir se siente demasiado presionado en el
trabajo?
Tiene malas relaciones con sus compaeros a tal punto de que se sienta mal?
Si ha habido algn tipo de enfermedad y si ha sido por estrs o de tipo orgnico.
Ha tenido algn tipo de enfermedad? (ocasionada por estrs o de tipo orgnico)
Lo que se trata es de hacer una biografa de tipo laboral.
VIII.

CAMBIOS DE RESIDENCIA
Realizar un cuadro especificando la fecha en la que residi en cada domicilio, as
como la edad que tena mientras vivi all y el motivo por el cual se mudo.
Donde naci el paciente?
Vivi en su ciudad natal?
Cmo era el ambiente del lugar?
Hasta qu edad vivi en su ciudad natal?
Si se cambi de domicilio:
A dnde lo trasladaron y cul fue el motivo? (puede ser una mudanza dentro de la
misma ciudad, de barrio a barrio. O solo cambi de casa.
Saber el motivo exacto.
En qu fecha fue y qu edad tena?
Cmo era el nuevo ambiente del lugar? (ambiente fsico y vecinos)
Cmo fue que este nuevo cambio lo afect a l y a su familia?
Quin fue la persona que decidi el cambio?
Cmo le fue en su nueva residencia?
Si tena amistades o no. Si no los tuvo: porqu motivo, que era lo que senta.
Cmo es el ambiente del lugar donde vive actualmente?
Cmo son las relaciones con los vecinos?

IX. ACCIDENTES Y ENFERMEDADES


Ha tenido accidentes?
Tipo de accidentes (considerar todas las posibilidades): cadas, atropellos de autos,
quemaduras, etc. Se hacen una lista con fecha, edad, accidente.
Condiciones en las que ocurrieron (familiares, laborales, etc.).
En qu momento.
Cmo era su estado de nimo?
Reacciones del paciente frente a este accidente.
Reacciones de su familia
Si a raz de este accidente ha habido algn problema fsico (invalidez, desfiguracin,
etc.).
Si quedo secuela, averiguar que siente frente a este problema.
X. VIDA SEXUAL
(Obtener informacin sobre cuando tuvo sus primeros conocimientos sexuales, que
crea acerca de donde vienen los nios que piensa del matrimonio, de la
masturbacin, si se ha masturbado alguna vez, a que edad tuvo su primera
relacin sexual con quien fue, como se sinti, si conoce mtodos anticonceptivos./
Si es casado (a) porque se cas, si pelea o peleaba con su esposa (a), si es
soltero, si tiene o ha tenido enamorado (a), como se siente o se sinti.
XI.

HBITOS E INTERESES.
Qu es lo que hace en los momentos libres?
Tiene amigos?
Tiene un grupo de amistades? Qu es lo que hace con ese grupo de amistades?
Es una persona religiosa?
Si bebe con frecuencia?
Si toma licor en que situaciones lo hace
Si fuma o si consume algn otro tipo de droga.
Qu ideas polticas tiene?

XII.

ACTITUD FRENTE A LA ENFERMEDAD (TRASTORNO EMOCIONAL)


A qu cree que se deba ello?
Cmo cree que lo podra enfrentar?

GUA DE UNA ENTREVISTA CLINICA (Modelo de Anamnesis N 02)

I DATOS GENERALES
I.1
Nombre.
I.2
Edad
I.3
Fecha de Nacimiento.
I.4
Sexo.
I.5
Grado de Instruccin.
I.6
Ocupacin.
I.7
Estado Civil
I.8
Procedencia
I.9
Lugar donde se realiza la entrevista.
I.10
Entrevistador
I.11
Fecha.
II ENFERMEDAD ACTUAL
Cmo se siente, que le pasa, que es lo que siente.
Fecha en la que empez la enfermedad o el problema, lugar.
Cmo surgi el problema en forma brusca o fue gradualmente.
Que actitud tomo. La actitud de sus padres o su cnyuge si es que lo tuviese.
Cuando aparecieron los sntomas, que haba hecho ese da o el da anterior.
Cul fue el tratamiento. Su duracin, etc.
III OBSERVACIN
III.1
Descripcin del ambiente
III.2
Descripcin Fsica y de Vestimenta.
III.3
Descripcin del comportamiento
IV HISTORIA FAMILIAR
Padres y hermanos. Tomar los siguientes datos de ellos:
Nombres, apellidos , sexo.
Ocupacin.
Grado de Instruccin.
Personalidad.
Estado de salud.
Enfermedad que ha sufrido
Hbitos (alcoholismo, drogas, fumador).
Si han fallecido, fecha, causa y edad.
Historia del hogar: El ambiente familiar, estatus socioeconmico, tipo de
vecindario, sus relaciones con l; Cambios de residencia (fechas, motivos,
ciudades, tiempo de adaptacin)
V HISTORIA PERSONAL
V.1
Personalidad.
Caractersticas en relacin a su infancia, niez, pubertad y
adolescencia.
Aparicin de la conciencia moral, caractersticas.
Estados de nimo predominantes.
Relaciones interpersonales.
Actitudes frente a si mismo, frente a los dems
Ideales
Sentimientos de frustracin y de felicidad.

V.2
V.3

V.4

V.5

V.6

V.7

Sentimiento de inferioridad
Timidez, Egosmo, celos fantasas, vergenza, miedo.
Susceptibilidad, agresividad, terquedad.

Nivel Actual de Estudios


Vida Hogarea
Cmo ha sido criado? En forma rgida o engreda.
Interferencia de familiares al castigarlo.
Conflictos con los padres, hermanos (como se llevan con ellos)
Huidas del hogar.
Sus padres a quienes prefieren
Usted a quien quiere ms.
Enfermedades y accidentes que ha sufrido.
Que enfermedades ha sufrido, a que edades, que tipo de
tratamiento recibi, quedo alguna secuela posterior.
Accidentes, en que situaciones, que tipo de lesiones se hizo, que
tipo de tratamiento requiri
Trabajo u Ocupacin.
Cul es su ocupacin actual
Cul fue su primer empleo, a que edad.
Tiempo en cada uno de sus empleos, salarios.
Le gusta y esta contento con su trabajo y su salario.
Actitud hacia su jefe, sus compaeros, subordinados.
Perteneca a sindicatos.
Trabaja mejor solo o en grupo.
En que emplea el dinero ganado
Vida Sexual
Ha recibido Educacin Sexual.
De nio se le trato alguna vez como si fuera del sexo opuesto.
A qu edad comenz a masturbarse.
Con qu frecuencia se masturba actualmente.
Cuando y con quien fue su primera relacin sexual.
Qu sinti, que le causo su primera experiencia sexual.
A que edad tuvo su primer enamorado(a).
Es. Ud. muy excitable sexualmente.
Cada cuanto tiempo tiene Ud. relaciones sexuales.
A contrado Ud. enfermedades venreas.
Aparicin de la menarqua, fecha, si tena conocimiento de ella y
cul fue su actitud (para el sexo femenino).
Es Ud. afectuoso(a)
Historia Marital
Datos del cnyuge
Cuantas veces se ha casado, con que frecuencia se pelea con
su pareja.
Por que se caso
Cuantos hijos tiene (realizar una lista de los hijos en orden
cronolgico, incluyendo aborto e hijos prematuros).
Medidas anticonceptivas que utiliza.
Como se siente sexualmente con su esposo(a).
Tiene aventuras fuera del matrimonio.
Qu piensa Ud. de las mujeres (hombres)
En la mujer: impresin en la noche de bodas; ha pensado alguna
vez que podra ser feliz con otra persona. Lo ha intentado alguna
vez.
Comunicacin con el cnyuge.
Quin ejerce la direccin de la familia.
Tiene algunos problemas con el comportamiento de los nios.

Actitud del paciente hacia la niez (favoritismo o rechazo)

GUIA DE UNA HISTORIA CLINICA (Modelo de Anamnesis N 03)


I.

DATOS GENERALES

1.1 Nombres y Apellidos


1.2 Edad
1.3 Fecha de Nacimiento
1.4 Lugar de nacimiento
1.5 Grado de instruccin
1.6 Ocupacin
1.7 Centro de trabajo
1.8 Estado civil
1.9 N de Hijos
1.10 Domicilio
1.11 Telfono
1.12 Religin
1.13 Informante
1.14 Evaluador
1.15 Fecha de entrevista
II.

: ................................................................................
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: ................................................................................

MOTIVO DE CONSULTA

Razones por los que acude a consulta:.....................................................................


.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
Prob. Psic. Actual ...................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
III.

OBSERVACIN Y EXAMEN MENTAL

3.1 Observaciones Generales.


-

Circunstancias del examen: ..............................................................................


Aspectos Generales del examinado: .................................................................
Actitud hacia el evaluador y el proceso de entrevista: .....................................
..........................................................................................................................

3.2 Examen de los procesos cognitivos:


-

Lenguaje ............................................................................................................

IV.

Pensamiento .....................................................................................................
Atencin .....................................................................................................
Memoria .....................................................................................................
Percepcin .....................................................................................................
Conciencia .....................................................................................................
Inteligencia .....................................................................................................
Orientacin .....................................................................................................

3.3 Exploracin de la esfera afectiva:......................................................................


...........................................................................................................................
HISTORIA FAMILIAR

Composicin familiar.............................................................................................
.................................................................................................................................
(explorar sobre cada uno de los miembros que componen su familia. Si vive su padre,
que edad tiene, es sana o tiene alguna enfermedad o ha tenido, que carcter tiene, etc.
Lo mismo para la madre del paciente. /Si los padres son fallecidos explorar a qu
edad muri? De qu? Cuntos aos tenia el paciente entonces? Estuvo usted con
l (ella) cuando muri?.
De la misma forma entrevistar sobre los hermanos, si son solteros o casados, con hijos,
donde estn ahora, etc.)

Dinmica familiar ..................................................................................................


................................................................................................................................
-Padres

: ........................................................................................................

-Hijos

: ........................................................................................................

-Cnyuge

: .......................................................................................................

-Hermanos

: ........................................................................................................

( Entrevistar (explorar) sobre las relaciones interpersonales entre los miembros que
componen la familia / tambin es importante obtener los siguientes datos: si ha sido
castigado? Mucho? Por quin? Quin lo engreda mas? Etc.).
V.

HISTORIA PERSONAL

5.1 Desarrollo Pre y Post natal : .............................................................................................


.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
..............................................................................................................................
(Obtener datos sobre embarazo, parto, alimentacin al pecho y/o artificial, edad del destete.
En relacin a todo esto debe suscitarse una conversacin que nos informe sobre gustos y
costumbres particulares, especialmente en cuanto a la alimentacin, si hubo rechazo de
alimentos, cual era la reaccin de la familia / Asimismo que nos brinde datos sobre su

desarrollo psicomotor; a que edad camin, habl, si era enfermizo, hasta que edad se orin
en la cama./ Es importante explorar si ha tenido pesadillas, terrores nocturnas y reaccin de
los padres ante ello, hasta que edad se chup el dedo, se coma las uas, etc.

5.2 Escolaridad: .................................................................................................................


.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
................................................................................................................

(Explorar: edad en que fue al colegio, si le gustaba ir a la escuela, si tena amigos,


cuando termin la instruccin primaria, a que edad / sgase paso a paso la historia
educacional (introduccin secundaria, tcnica, superior) precisando fechas. Aqu algunas
preguntas complementarias: Qu materias prefera? Por qu? Qu hubiera querido ser?
Por qu? Si ha seguido estudiando.

5.3

Comportamiento
social: ........................................................................................ ............................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
........................................................................................

(Obtener datos sobre: Que tipo de nio era, tenia amigos, y de adolescente le gustaba
trabajar en grupos o solo, etc./ A la actualidad tiene muchos o pocos amigos, que hace
cuando este con ellos, etc.).

5.4 Hbitos e Intereses : .....................................................................................................


.................................................................................................................................
..............................................................................................................................

(Explorar, que hace en su tiempo libre, si bebe o fuma o se droga, etc.).

5.5 Desarrollo Psicosexual: ..............................................................................


...............................................................................................................
...............................................................................................................

(Obtener informacin sobre cuando tuvo sus primeros conocimientos sexuales,


que crea acerca de donde vienen los nios que piensa del matrimonio, de la
masturbacin, si se ha masturbado alguna vez, a que edad tuvo su primera
relacin sexual con quien fue, como se sinti, si conoce mtodos
anticonceptivos./ Si es casado (a) porque se cas, si pelea o peleaba con su
esposa (a), si es soltero, si tiene o ha tenido enamorado (a), como se siente o
se sinti.

5.6 Cambios de residencia: ........................................................................

VI.

HISTORIA LABORAL
..........................................................................................................................
...........................................................................................................................
(Explorar cul fue su primer trabajo, si le gusta, porque lo eligi, cunto tiempo estuvo en
el / averige lo mismo de las sucesivas ocupaciones, del, paciente hasta la actualidad?)

VII.
ACCIDENTES Y ENFERMEDADES (HISTORIA MEDICA)
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................

(Comenzamos por la averiguacin de los accidentes, ocurridos).