Anda di halaman 1dari 41

BAB I PENDAHULUAN Congenital talipes equino varus merupakan suatu kelainan bawaan yang sering ditemukan pada bayi

baru lahir, mudah diagnosis tetapi koreksi sepenuhnya sulit dilakukan. Sering ditemukan karena ketidaktahuan keluarga penderita sehingga kelainan menjadi terbengkalai. Clubfoot sering disebut juga CTEV (Congeintal Talipes Equino Varus) adalah deformitas yang meliputi fleksi dari pergelangan kaki, inversi dari tungkai, adduksi dari kaki depan, dan rotasi media dari tibia (Priciples of Surgery, Schwartz). Talipes berasal dari kata talus (ankle) dan pes (foot), menunjukkan suatu kelainan pada kaki (foot) yang menyebabkan penderitanya berjalan pada ankle-nya. Sedang Equinovarus berasal dari kata equino (mengkuda) dan varus (bengkok ke arah dalam/medial). Pada tahun 1971, Sharrard menyatakan bahwa congenital talipes equinovarus (CTEV) merupakan abnormalitas kongenital pada kaki yang paling sering dijumpai. Menurut WynneDavies, 1964, insiden di negara Amerika Serikat dan Inggris adalah 1 kasus dalam 1000 kelahiran hidup, dengan perbandingan laki-laki:perempuan 2:1. Insiden akan meningkat 2,9 % bila saudara kandung menderita CTEV. Insiden pada kaukasia adalah 1,12; Oriental: 0,57; sedangkan yang tertinggi adalah pada suku Maori, yaitu 6,5-7 per 1000 kelahiran. Hal ini menunjukkan bahwa ras juga mempunyai efek terhadap resiko CTEV. Deformitas ini memerlukan terapi dan penanganan sedini mungkin agar disabilitas yang mungkin ditimbulkan tidak berlanjut ke kehidupan dewasa.1,2,3 Tanpa terapi, pasien dengan clubfoot akan berjalan dengan bagian luar kakinya, yang mungkin menimbulkan nyeri dan atau disabilitas.

BAB II TINJAUAN PUSTAKA III.1. Definisi dan Klasifikasi Congenital talipes equinovarus (CTEV) atau sering disebut congenital club foot (kaki gada) adalah suatu kelainan kongenital bentuk kaki dan pergelangan kaki yang berupa equinus (plantar fleksi), varus (inversi) dan adduksi. Kata talipes sendiri berasal dari bahasa Latin yang terdiri dari kata talus yang berarti kaki dan pes yang berarti pergelangan kaki. Kata equinus atau horse foot menggambarkan posisi jari-jari kaki lebih rendah daripada tumit karena tumit terangkat keatas, sedangkan varus berarti kaki memutar ke dalam dimana bagian distal ekstremitas terputar menuju garis tengah tubuh. 1, 2 Clubfoot atau congenital talipes equinovarus (CTEV) dapat diklasifikasikan atas : 1. Postural atau posisional dan 2. Terfiksir atau rigid. Postural atau posisional bukan merupakan CTEV yang sesungguhnya. CTEV rigid bisa fleksible (misalnya: dapat dikoreksi tanpa tindakan bedah) atau resisten (membutuhkan tindakan bedah, meskipun ini tidak sepenuhnya benar berdasarkan penelitian Ponseti). 3 III.2. Anatomi kaki Pada kehidupan sehari-hari, fungsi kaki digambarkan dengan bermacam-macam pandangan, antara lain (1) sebagai basis tumpuan, (2) sebagai peredam guncangan, (3) sebagai penyesuai gerak dan (4) sebagai pengungkit yang rigid untuk stabilisasi. Kesemua itu berhubungan dengan gait. Pengenalan anatomi yang benar sangat penting dalam pengelolaan penderita CTEV. Dasar pengetahuan yang kurang justru akan menambah kerusakan organ dan memperberat deformitas yang ada. Oleh karena itu para fisiatris perlu menguasai struktur dan fungsi kaki. 2.8.1. Struktur Tulang Kaki adalah suatu kesatuan unit yang kompleks dan terdiri dari 26 buah tulang yang dapat menyangga berat badan secara penuh saat berdiri dan mampu memindahkan tubuh pada semua

keadaan tempat berpijak. Ke-26 tulang itu terdiri dari: 14 falang, 5 metatarsal dan 7 tarsal. Kaki dapat dibagi menjadi 3 segmen fungsional. a. Hindfoot (segmen posterior) Bagian ini terletak langsung dibawah os tibia dan berfungsi sebagai penyangganya. Terdiri dari: Talus yang terletak di apeks kaki dan merupakan bagian dari sendi pergelangan kaki Calcaneus yang terletak dibagian belakang dan kontak dengan tanah b. Midfoot (segmen tengah) Terdiri dari 5 tulang tarsal yaitu: 3 cuneiforme: medial, intermedium dan lateral Cuboid Navikulare

Ke-5 tulang tersebut membentuk persegi empat ireguler dengan dasar medial dan apeks lateral. 3 cuneiforme dan bagian anterior cuboid serta naviculare dan bagian belakang tulang cuboid membentuk suatu garis. c. Forefoot (segmen anterior) Bagian ini terdiri dari: 5 metatarsal: I, II, III, IV, V 14 falang. Dimana ibu jari kaki mempunyai 2 falang sedangkan setiap jari lainnya 3 falang

Gambar 1. Anatomi kaki 16 2.8.2. Struktur Persendian dan Ligamen Tulang-tulang tersebut diatas membentuk persendian-persendian sebagai berikut: a. Artikulatio talocruralis Merupakan sendi antara tibia dan fibula dengan trachlea talus. Sendi ini distabilkan oleh ligamen-ligamen: Sisi medial: lig. Deltoid yang terdiri dari:

Lig. tibionavikularis Lig. calcaneotibialis Lig. talotibialis anterior dan posterior Lig. talofibularis anterior dan posterior Lig. calcaneofibularis

Sisi lateral:

Gerak sendi ini:

Plantar fleksi Dorsofleksi Sedikit abduksi dan adduksi pergelangan kaki

b. Artikulatio talotarsalis Terdiri dari 2 buah sendi yang terpisah akan tetapi secara fisiologi keduanya merupakan 1 kesatuan, yaitu:

Bagian belakang: artikulatio talocalcanearis/subtalar Ligamen yang memperkuat adalah: ligg. talocalcanearis anterior, posterior, medial dan lateral

Bagian depan: artikulatio talocalcaneonavicularis Ligamen yang memperkuat adalah:


Lig. tibionavikularis Lig. Calcaneonaviculare plantaris Lig. bifurcatum: pars calcaneonavicularis (medial) dan pars calcaneocuboid (lateral) berbentuk huruf V Inversi pergelangan kaki

Gerak sendi ini:

Eversi pergelangan kaki c. Articulatio tarsotransversa (CHOPART) Disebut juga sendi midtarsal atau surgeons tarsal joint yang sering menjadi tempat amputasi kaki Terdiri dari 2 sendi, yaitu:

Articulatio talonavicularis Articulatio calcaneocuboid, yang diperkuat oleh:


Pars calcaneocuboid lig. bifurcati di medial Lig. calcaneocuboid dorsalis di sebelah dorsal Lig. calcaneocuboid di sebelah plantar

Gerak sendi ini:

Rotasi kaki sekeliling aksis

Memperluas inversi dan eversi art. Talotarsalis d. Artikulatio tarsometatarsal (LISFRANC)


7

Adalah sendi diantara basis os metatarsal I-V dengan permukaan sendi distal pada os cuneiformis I-III Rongga sendi ada 3 buah, yaitu:

Diantara os metatarsal I dan cuneoformis I Diantara os metatarsal II dan III dengan cuneiformis II dan III Diantara os metatarsal IV dan V dengan cuboid

Ligamentum pengikatnya adalah:


Ligg. Tarsi plantaris Ligg. Tarsi dorsalis Ligg. Basium os metatarsal dorsalis, interosea dan plantaris

e. Articulatio metacarpofalangeal Ligamen pengikatnya adalah: lig. collateralia pada kedua sisi tiap sendi Gerak sendi ini:

Fleksi-ekstensi sendi metacarpal

Abduksi-adduksi sendi metacarpal f. Artculatio interfalangeal

Ligamen pengikat: lig. colateral di sebelah plantar pedis Gerak sendi ini:

Fleksi-ekstensi interfalang Abduksi-adduksi interfalang

Gambar 2. Gambar lateral kaki kanan 16 III.3. Epidemiologi Insidens talipes ekuinovarus kongenital adalah dua dari setiap 1000 kelainan hidup. Lebih sering ditemukan pada bayi laki-laki daripada peremupuan (2:1). Tiga puluh persen bersifat bilateral.6 Pada tahun 1971, Sharrard menyatakan bahwa congenital talipes equinovarus (CTEV) merupakan abnormalitas kongenital pada kaki yang paling sering dijumpai. Menurut WynneDavies, 1964, insiden di negara Amerika Serikat dan Inggris adalah 1 kasus dalam 1000 kelahiran hidup, dengan perbandingan laki-laki:perempuan 2:1. Insiden akan meningkat 2,9 % bila saudara kandung menderita CTEV.

III.4.

Etiologi

Sampai sekarang, penyebab dari deformitas ini masih belum dapat dipastikan, meskipun demikian dikemukakan berbagai macam teori tentang hal itu. Antara lain: 2,10,11 1. Mekanik Teori ini merupakan teori tertua yang dikemukakan oleh Hippocrates yang menyatakan bahwa posisi equinovarus kaki fetus disebabkan oleh tekanan mekanik eksternal. 2. Environmental Browne (1936) menyatakan teori peningkatan tekanan intrauterin yang menyebabkan imobilisasi ekstremitas sehingga menyebabkan deformitas. Teori lain adalah perubahan ukuran uterus atau karena bentuk, seperti misalnya terdapat lekukan pada konveksitas uterus dan oligohydramnion. 3. Herediter Wynne-Davies (1964) meneliti lebih dari 100 penderita dan generasi pertamanya. Didapatkan hasil bahwa deformitas tersebut terjadi pada 2,9% saudara kandung. Sedangkan pada populasi umum terdapat 1 : 1000 kelahiran. 4. Idiopatik Bhm menyatakan teori terhambatnya perkembangan embrio. Kaki embrio normal saat usia 5 minggu kehamilan dalam posisi equinovarus, jika terjadi terhambatnya perkembangan kaki pada salah satu fase fisiologis dalam kehidupan embrio, maka deformitas ini akan persisten hingga kelahiran. Terdapat 4 fase dalam evolusi kaki manusia saat pertengahan kehidupan prenatal, yaitu: Fase I (Bulan ke-2): bentuk kaki dalam posisi equinus berat (plantarfleksi 90). Dan adduksi hind dan forefoot yang berat. Fase II (Awal bulan ke-3): kaki berotasi ke posisi supinasi, tetapi tetap plantarfleksi 90, adduksi metatarsal. Fase III (Pertengahan bulan ke-3): Inklinasi equinus berkurang menjadi derajat ringan, posisi supinasi dan varus metatarsal tetap. Fase IV (Awal bulan ke-4): Kaki dalam posisi midsupinasi dan varus metatarsal yang ringan. Pada fase ini, secara bertahap, bidang kaki dan tungkai bawah mulai tampak dalam posisi seperti kaki dewasa.
10

III.5.

Klasifikasi

Klasifikasi clubfoot : Typical Clubfoot Merupakan kaki pengkor klasik yang kelainannya hanya berupa kaki pengkor saja tanpa disertai kelainan lain. Umumnya dapat dikoreksi setelah lima kali gips dan dengan manajemen Ponseti mempunyai hasil jangka panjang yang baik atau memuaskan. Positional Clubfoot Sangat jarang ditemukan, sangat fleksibel dan diduga akibat jepitan intrauterin. Pada umumnya koreksi dapat dicapai dengan satu atau dua kali gips. Delayed treated clubfoot ditemukan pada anak berusia 6 bulan atau lebih. Recurrent typical clubfoot dapat terjadi baik pada kasus yang awalnya ditangani dengan metode Ponseti maupun dengan metode lain. Relaps lebih jarang terjadi dengan metode Ponseti dan umumnya diakibatkan pelepasan brace yang terlalu dini. Rekurensi supinasi dan equinus paling sering terjadi. Awalnya bersifat dinamik namun dengan berjalannya waktu menjadi fixed. Alternatively treated typical clubfoot termasuk kaki pengkor yang ditangani secara operatif atau gips dengan metode non-Ponseti. Atypical clubfoot Kategori ini pada biasanya berhubungan dengan penyakit yang lain. Mulailah penanganan dengan metode Ponseti. Koreksi pada umumnya lebih sulit. Rigid atau Resistant atypical clubfoot dapat kurus atau gemuk. Kasus dengan kaki yang gemuk lebih sulit ditangani. Kaki tersebut umumnya kaku, pendek, gemuk dengan lekukan kulit yang dalam pada telapak kaki dan dibagian belakang pergelangan kaki, terdapat pemendekan metatarsal pertama dengan hiperekstensi sendi metatarsophalangeal. Deformitas ini terjadi pada bayi yang menderita kaki pengkor saja tanpa disertai kelainan yang lain. Syndromic clubfoot Selain kaki pengkor ditemukan juga kelainan kongenital lain. Jadi kaki pengkor merupakan bagian dari suatu sindroma. Metode Ponseti tetap merupakan standar penanganan, tetapi mungkin lebih sulit dengan hasil kurang dapat diramalkan. Hasil akhir penanganan lebih ditentukan oleh kondisi yang mendasarinya daripada kaki pengkor nya sendiri. Tetralogic clubfoot -- seperti pada congenital tarsal synchondrosis. Neurogenic clubfoot -- berhubungan dengan kelainan neurologi seperti meningomyelocele. Acquired clubfoot -- seperti pada Streeter dysplasia.

11

III.6.

Patofisiologi3 Clubfoot bukan merupakan malformasi embrionik. Kaki yang pada mulanya normal akan

menjadi clubfoot selama trimester kedua kehamilan. Clubfoot jarang terdeteksi pada janin yang berumur dibawah 16 minggu. Oleh karena itu, seperti developmental hip dysplasia dan idiopathic scoliosis, clubfoot merupakan deformasi pertumbuhan (developmental deformation). Pada [gambar 1] tampak janin laki-laki usia 17 minggu dengan clubfoot bilateral, dengan sisi kiri lebih parah.

(gambar 1) Pada clubfoot, terjadi tarikan yang kuat dari tibialis posterior dan gastrosoleus serta fleksor hallucis longus. Ukuran otot-otot itu lebih kecil dan lebih pendek dibandingkan kaki normal. Diujung distal gastrosoleus terdapat peningkatan jaringan ikat yang kaya akan kolagen, yang menyatu ke dalam tendo Achilles dan fascia profundus. Pada clubfoot, ligamen-ligamen pada sisi lateral dan medial ankle serta sendi tarsal sangat tebal dan kaku, yang dengan kuat menahan kaki pada posisi equines dan membuat navicular dan calcaneus dalam posisi adduksi dan inversi. Ukuran otot-otot betis berbanding terbalik dengan derajat deformitasnya. Pada kaki pengkor yang sangat berat, gastrosoleus tampak sebagai otot kecil pada sepertiga atas betis. Sintesis kolagen yang berlebihan pada ligamen, tendo dan otot terus berlangsung sampai anak berumur 3-4 tahun dan mungkin merupakan penyebab relaps (kekambuhan). Dibawah mikroskop, berkas serabut kolagen menunjukkan gambaran bergelombang yang dikenal sebagai crimp (kerutan). Kerutan ini menyebabkan ligament mudah diregangkan. Peregangan ligamen pada bayi, yang dilakukan dengan gentle, tidak membahayakan. Kerutan akan muncul lagi beberapa hari berikutnya, yang memungkinkan dilakukan peregangan lebih lanjut. Inilah sebabnya mengapa koreksi deformitas secara manual mudah dilakukan.
12

Sebagian besar deformitas terjadi di tarsus. Pada saat lahir, tulang tarsal, yang hampir seluruhnya masih berupa tulang rawan, berada dalam posisi fleksi, adduksi, dan inversi yang berlebihan. Talus dalam posisi plantar fleksi hebat, collumnya melengkung ke medial dan plantar, dan kaputnya berbentuk baji. Navicular bergeser jauh ke medial, mendekati malleolus medialis, dan berartikulasi dengan permukaan medial caput talus. Calcaneus adduksi dan inversi dibawah talus. Seperti yang ditunjukkan pada bayi berumur 3 hari navicular bergeser ke medial dan berartikulasi hanya dengan aspek medial caput talus. Cuneiforme tampak berada di kanan navicular, dan cuboid berada dibawahnya. Permukaan sendi calcaneocuboid mengarah posteromedial. Dua pertiga bagian anterior calcaneus berada dibawah talus. Tendo tibialis anterior, ekstensor hallucis longusdan ekstensor digitorum longus bergeser ke medial. Baik pada kaki yang normal ataupun kaki pengkor, tidak ada sumbu gerak tunggal (seperti mitered hinge) dimana talus berotasi pada sumbu tersebut. Sendi-sendi tarsal secara fungsional saling tergantung (interdependent). Pergerakan satu tulang tarsal akan menyebabkan pergeseran tulang tarsal disekitarnya secara bersamaan. Pergerakan sendi ditentukan oleh kelengkungan permukaan sendi dan oleh orientasi dan struktur ligamen yang mengikatnya. Tiap-tiap sendi mempunyai pola pergerakan yang khas. Oleh karena itu, koreksi tulang tarsal kaki pengkor yang inverse serta bergeser jauh ke medial, harus dilakukan dengan menggeser navicular, cuboid, dan calcaneus kearah lateral secara bertahap dan simultan, sebelum mereka dapat di eversi ke posisi netral. Pergeseran ini mudah dilakukan karena ligamenta tarsal dapat diregangkan secara bertahap . Koreksi tulang tarsal kaki pengkor yang telah bergeser hebat memerlukan pengertian yang baik mengenai anatomi fungsional talus. Sayangnya, banyak ahli orthopedi menangani kaki pengkor dengan asumsi yang salah bahwa sendi subtalar dan Chopart mempunyai sumbu rotasi yang tetap, yang berjalan miring dari anteromedial superior ke posterolateral inferior, melalui sinus tarsi. Mereka percaya bahwa dengan mempronasikan kaki pada sumbu ini akan mengkoreksi calcaneus yang varus dan kaki yang supinasi. Padahal sesungguhnya tidaklah demikian. Mempronasikan kaki pengkor pada sumbu ini justru akan menyebabkan forefoot lebih pronasi lagi dan akibatnya akan memperberat cavus dan menekan cakcaneus yang adduksi pada talus. Akibatnya calcaneus varus tetap tidak terkoreksi. Pada kaki pengkor [1], bagian anterior calcaneus berada dibawah caput talus. Posisi ini menyebabkan calcaneus varus dan equinus. Usaha untuk mengeversikan calcaneus tanpa mengabduksikannya terlebih dahulu [2] akan menekan calcaneus pada talus dan
13

tidak akan mengkoreksi calcaneus varus. Menggeser calcaneus ke lateral (abduksi) hingga mencapai posisi yang normal dengan talus [3] akan mengkoreksi calcaneus varus. Koreksi kaki pengkor dilakukan dengan mengabduksikan kaki yang telah disupinasikan sambil melakukan counterpressure pada aspek lateral caput talus untuk mencegah rotasi talus di ankle. Plaster cast (gips) yang dibentuk (molding) dengan baik akan mempertahankan kaki dalam posisi yang tepat. Ligamen tidak boleh diregangkan melebihi batas kewajaran nya. Setelah 5 hari, ligamen dapat diregangkan lagi untuk meningkatkan derajat koreksi lebih lanjut. Tulang dan sendi akan mengalami remodelling tiap kali gips diganti karena sifat jaringan ikat, kartilago dan tulang yang akan berubah mengikuti perubahan arah stimulus mekanik. Hal ini dibuktikan dengan sangat baik oleh Pirani [5] yang membandingkan gambaran klinik dan gambaran MRI sebelum, selama dan pada akhir pengegipan. Perhatikan perubahan pada sendi talonavicular dan calcaneocuboid. Sebelum pengegipan, navicular (garis merah) bergeser ke sisi medial caput talus (biru). Perhatikan bagaimana posisi talus-navicular ini menjadi normal selama pengegipan. Posisi cuboid (hijau) juga menjadi normal terhadap calcaneus (kuning). Sebelum dilakukan pengegipan terakhir, untuk menyempurnakan koreksi equinus, tendo Achilles bisa dipotong perkutan. Tendo Achilles, tidak seperti ligamenta tarsal yang dapat diregangkan, terdiri dari berkas kolagen yang kaku, tebal dengan sedikit sel serta tidak dapat diregangkan. Gips terakhir dipakai selama 3 minggu, sementara tendo Achilles (yang telah dipotong) sembuh dengan panjang yang tepat dan parut minimal. Pada tahap ini, sendi tarsal mengalami remodelling pada posisi yang tepat. Kesimpulannya, sebagian besar kasus kaki pengkor terkoreksi setelah 5 sampai 6 kali gips dan kebanyakan disertai tenotomi tendo Achilles. Tehnik ini menghasilkan kaki yang kuat, fleksibel, dan plantigrade. Suatu penelitian 35-year follow-up study telah membuktikan kaki tetap berfungsi dengan baik dan tanpa nyeri.

[1], [2], [3]

14

[4]

[5]

15

III.7.

Gambaran Klinik1,2,8,9 Deformitas ini mudah dikenali dan terlihat nyata pada waktu lahir. Kaki terputar dan

terbelit sehingga telapak kaki menghadap posteromedial. Gejala-gejala lokalnya adalah sebagai berikut:

Inspeksi

betis terlihat kurus, deformitas berupa equinus pada pergelangan kaki, varus pada hindfoot/tumit dan adduksi dan supinasi pada forefoot

Palpasi

pemeriksaan palpasi tidak memiliki banyak arti deformitas terfiksir dan tidak dapat dikoreksi secara pasif. Meskipun kaki pada bayi normal dapat terlihat dalam equinovarus, tetapi dapat didorsofleksikan sampai menyentuh bagian depan tungkai bawahnya. posisi jari - jari

Saat digerakkan :

Rntgen

Tehnik pemotretan sangat penting agar kaki dapat dinilai secara akurat. Beatson dan Pearson mendeskripsikan suatu metoda untuk memperoleh roentnogram posisi AP dan lateral yang sederhana dan mudah dilakukan.Cara: sendi panggul anak fleksi 90 dan lutut fleksi 45-60. Untuk posisi AP, ke-2 kaki dipegang berdekatan dan taruh pada posisi plantarfleksi 30 di atas film. Posisi lateral, kaki harus plantarfleksi 35 and tabung sinar-x dipusatkan pada pergelangan kaki dan hindfoot. Hasil foto menunjukkan bentuk dan posisi talus yang berguna untuk penilaian penanganan. Pusat osifikasi pada talus, calcaneus dan cuboid terhambat dan mungkin naviculare tidak tampak sampai tahun ketiga.

Biasanya deformitas ini disertai adanya torsi tibia. Kasus deformitas bilateral terjadi pada sepertiga-separuh kasus. Pada kasus bilateral, salah satu kaki biasanya mempunyai deformitas lebih berat daripada kaki lainnya. Pada kasus unilateral, kaki yang sakit lebih kecil dan kurang berkembang dibandingkan kaki lainnya dan biasanya kaki kanan lebih sering terkena daripada kiri. Pada anak yang sudah dapat berdiri maka berat badan akan ditumpukan pada basis metatarsal V. Kadang-kadang terdapat kavus. Jika deformitas berat, kaki yang terkena tampak lebih kecil dari kaki lainnya. Tumit biasanya kecil dan kurang berkembang, betis kurang
16

berkembang dan kurus. Talus terlihat menonjol dan dapat teraba pada permukaan dorsal kaki. Kulit sisi medial berkerut, sedangkan sisi lateral teregang. Ibu jari mungkin terabduksi, terpisah dengan jari-jari lainnya. Derajat inversi dan adduksi dilihat dari sisi plantar dimana kaki terlihat melengkung dan berbentuk seperti bentuk buah pisang . Deformitas ini dapat terjadi pada bayi normal, tetapi kadang-kadang juga disertai anomali kongenital lain seperti dislokasi sendi panggul, arthroghyposis multipleks kongenital atau myelomeningocele, absensi tibia kongenital dan spina bifida. Atau menjadi bagian dari suatu sindroma developmental generalisata. Karena itu penting untuk memeriksa tubuh penderita secara keseluruhan.
III.8.

Pemeriksaan Penunjang Foto Polos Metode evaluasi radiologis yang standar digunakan adalah foto polos. Pemeriksaan harus

mencakup gambaran tumpuan berat karena stress yang terlibat dapat terjadi berulang-ulang. Pada infant, tumpuan berat dapat disimulasikan dengan pemberian stress dorsal flexi.4 Gambaran radiologi normal kaki dan pergelangan kaki, pada gambar di bawah:

17

18

Gambaran standar yang digunakan adalah gambaran dorsoplantar (DP) dan lateral. Untuk gambaran dorsoplantar, sinar diarahkan dengan sudut 150 terhadap tumit untuk mencegah overlap dengan struktur tungkai bawah. Gambaran lateral harus mencakup pergelangan kaki, dan bukan kaki, untuk penggambaran yang lebih tepat dari talus.4 Foto polos mempunyai kerugian yaitu tereksposnya pasien terhadap radiasi. Ditambah lagi, pengaturan posisi yang tepat juga akan sulit dilakukan. Pemosisian yang tidak tepat dapat menghasilkan gambaran seperti deformitas. Lebih jauh lagi, karena CTEV adalah kondisi kongenital, kurangnya osifikasi pada beberapa tulang yang terlibat merupakan salah satu keterbatasan lainnya. Pada neonates, hanya talus dan calcaneus yang terosifikasi. Navikular tidak terosifikasi sampai anak berusia 2-3 tahun. Metode imaging lainnya tidak dilakukan secara rutin pada pemeriksaan CTEV. Tiga komponen utama dari deformitas ini ditemukan pada radiograf dan dapat diukur secara berulang. Dengan pemosisian dan eksposur yang tepat, pengukuran abnormalitas kesejajaran pada foto polos dapat dipercaya. Tidak ada imaging konfirmasi yang rutin dilakukan. Posisi oblique tumit pada gambaran dorsoplantar (DP) dapat mensimulasikan varus kaki belakang. Bila gambaran lateral hanya meliputi salah satu kaki dan tidak termasuk pergelangan kaki, maka akan terlihat gambaran palsu dari lengkungan talus yang mendatar. Equinus kaki belakang adalah plantar fleksi dari calcaneus anterior (mirip kuku kuda) di mana sudut antara axis panjang tibia dan axis panjang calcaneus (sudut tibiocalcaneal) lebih besar dari 900.

Gambar 7. Gambaran lateral talipes equinovarus menunjukkan elevasi sudut tibiocalcaneal yang abnormal. Sudut yang normal adalah 60-900.
19

Pada varus kaki belakang, talus diperkirakan terfiksasi secara relatif terhadap tibia. Calcaneus berputar mengitari talus menuju posisi varus (kearah garis tengah). Pada gambaran lateral, sudut antara axis pajang talus dan axis panjang calcaneus (sudut talocalcaneal) kurang dari 250, dan kedua tulang tersebut lebih paralel dibandingkan kondisi normal.

Gambar 8. Gambaran lateral normal menunjukkan pengukuran Perhatikan overlap normal metatarsal pada gambaran lateral.

sudut talocalcaneal. Axis

panjang calcaneal ditarik sepanjang permukaan plantar. Rentang normalnya adalah 25-450.

Gambar 9. Gambaran lateral CTEV menunjukkan talus dan calcaneus yang hampir parallel, dengan sudut talocalcaneal kurang dari 250.
20

Pada gambaran DP, sudut talocalcaneus kurang dari 15, dan dua tulang terlihat lebih tumpang tindih daripada pada kaki normal. Selain itu, aksis longitudinal yang melalui pertengahan talus (garis midtalar) melintas secara lateral ke arah dasar metatarsal pertama, karena garis depan terdeviasi secara medial (lihat gambar dibawah)

Gambar 10. Proyeksi dorsoplantar dari kaki normal menunjukkan bahwa garis yang melalui aksis panjang talus melintasi secara medial ke arah dasar metatarsal pertama. Ukuran sudut talokalkaneus dapat terlihat. Ukuran normalnya yaitu 15-40.

21

Gambar 11. Gambaran Dorsoplantar dari pasien dengan CTEV unilateral menunjukkan bahwa talus dan kalkaneus lebih tumpang tindih (overlapping) daripada kaki normal. Sudut talocalcanues 15 atau kurang. Perhatikan bahwa garis yang melalui aksis panjang dari talus melintas secara lateral ke metatarsal pertama karena posisi varus dari kaki depan.

Varus kaki depan dan supinasi meningkatkan konvergensi dari basis metatarsal pada gambaran DP, jika dibandingkan dengan sedikit konvergensi pada kaki normal (lihat gambar di bawah)

Gambar 12. Gambaran Dorsoplantar dari talipes equinovarus menunjukkan bahwa konvergensi dari basis metatarsal secara abnormal meningkat jika dibandingkan dengan konvergensi normal.
22

Pada gambaran lateral, CTEV tidak memiliki gambaran tumpang tindih yang normal. (lihat gambar di bawah).

Gambar 13. Gambaran lateral menunjukkan konfigurasi seperti tangga (ladderlike) dari metatarsal pada varus kaki depan pada CTEV. Tabel 1. Tabel berikut memuat rangkuman dari ukuran dari kaki normal dan CTEV Ukuran Sudut Tibiocalcaneal Sudut Talocalcaneal Kaki normal 60-90 lateral 25-45 lateral, pada pada CTEV gambaran >90 ( equinus kaki belakang ) pada gambaran lateral gambaran < 25 (varus kaki belakang) pada gambaran pada lateral, < 15 (varus kaki belakang) pada gambaran DP gambaran Tidak ada (supinasi kaki depan) pada gambaran pada lateral, peningkatan (supinasi kaki depan) pada gambaran DP

15-40

gambaran DP Konvergensi Metatarsal Sedikit lateral, pada sedikit

gambaran DP

23

Pada CTEV yang tidak dikoreksi hingga tuntas atau pada CTEV rekuren, terdapat abnormalitas yang khas. Sudut kalkaneus normal pada gambaran DP (lihat gambar di bawah) tapi kesejajaran (paralelisasi) menetap pada gambaran lateral.

Gambar 14. Gambaran CTEV yang didapat setelah perbaikan menunjukkan perubahan sudut talokalkaneus normal pada gambaran dorsoplantar. Garis di sepanjang aksis panjang talus sekarang melintas secara medial ke metatarsal pertama; temuan ini mengindikasikan overkoreksi dari varus kaki depan. Pendataran lengkungan talus juga menetap pada gambaran ini

Gambar 15. Gambaran lateral CTEV menunjukkan paralelisme dari talus dan kalkaneus. Perhatikan pendataran lengkungan talus pada gambaran lateral dari pergelangan kaki.

24

Kavum lengkungan plantar mungkin terlihat, terutama jika tidak dilakukan pemotongan plantar. Selain itu, reaksi periosteum, sclerosis atau fraktur lateral metatarsal dapat terjadi sebagai hasil dari tumpuan berat yang abnormal pada sisi kaki yang terkena dalam kasus koreksi yang tidak adekuat dari varus kaki depan (lihat gambar di bawah ini)

Gambar 16. Gambaran foto polos lateral dari wanita usia 12 tahun setelah tindakan operatif CTEV menunjukkan varus kaki depan yang menetap dan menghasilkan menghasilkan resultan penekanan (penebalan kortikal) pada sebagian besar metatarsal lateral.

Gambar 17. Gambaran radiografi DP dari pasien wanita yang sama dengan gambar diatas setelah tindakan operatif CTEV menunjukkan varus kaki depan yang menetap dan perubahan resultan stress terhadap metatarsal lateral.

25

Tarraf dan Carrol menemukan bahwa adduksi kaki depan residual dan supinasi, sejauh ini, merupakan deformitas yang paling sering terjadi dan menyebabkan dibutuhkannya tindakan operatif berulang. Sebagai tambahan atas alignment kaki belakang, deformitas ini harus dievaluasi secara aktif pada foto polos intraoperatif. III.9. Diagnosis Menegakkan Diagnosis Untuk menegakkan diagnosis dini perlu dilakukan skrining motivasi semua tenaga kesehatan untuk melakukan skrining terhadap semua bayi baru lahir dan balita terhadap adanya kelainan pada kaki dan kelainan lainnya. Bayi-bayi dengan kelainan dapat dirujuk untuk dirawat di klinik kaki pengkor.

Memastikan kasus yang ditemukan pada tahap skrining tersebut, kemudian dipastikan diagnosanya oleh tenaga kesehatan yang berpengalaman mengenai kelainan muskuloskeletal. Ciri-ciri penting kaki pengkor adalah cavus, varus, adductus dan equines. Dalam evaluasi ini dapat disingkirkan kelainan lain seperti metatarsus adductus dan sindroma lain yang mendasarinya. Kaki pengkor diklasifikasikan menjadi beberapa kategori untuk menentukan prognosis dan merencanakan terapi.18 Foto Polos Sinar X terutama digunakan untuk menilai kemajuan setelah terapi. Film anteroposterior diambil dengan kaki plantarfleksi 300 dan tabung sinar X bersudut 30 derajat terhadap garis tegak lurus. Ditarik garis melalui poros panjang talus yang sejajar perbatasan medial dan poros panjang kalkaneus yang sejajar perbatasan lateralnya; garis-garis itu biasanya menyilang dengan sudut sebesar 20-400. Tetapi pada kaki gada, kedua garis itu mungkin hampir sejajar. Film lateral diambil dengan kaki dalam keadaan dipaksa dorsifleksi. Garis yang ditarik melalui poros longitudinal tengah talus dan perbatasan bawah dari kalkaneus harus bertemu dengan sudut sekitar 400. Sudut yang kurang dari 200 menunjukkan bahwa kalkaneus tidak dapat ditekuk ke atas ke dalam dorsifleksi sempurna; kaki mungkin tampak dorsifleksi tetapi

26

sebenarnya mungkin patah pada tingkat tarsal pertengahan, sehingga menghasilkan apa yang disebut deformitas kaki kursi goyang. 10 III.10. Diagnosis Banding Diagnosa CTEV sangat mudah karena bentuknya yang khas. Akan tetapi ada beberapa kelainan yang secara anatomis menyerupainya. Sedangkan untuk memberi penanganan yang sesuai dengan kelainan ini, perlu mengetahui kelainan-kelainan lain yang serupa untuk membedakannya. Beberapa diantaranya adalah: 1. Dislokasi pergelangan kaki kongenital Pada keduanya, kaki tampak seperti clubfoot. Pemeriksaan yang perlu dilakukan untuk menegakkan diagnosa adalah: Palpasi secara teliti hubungan anatomik hindfoot dengan maleolus lateral dan medial Pemeriksaan radiografi. 2. Acquired type of clubfoot Pada bayi baru lahir biasanya tipe ini mudah dibedakan dengan tipe kongenital, tetapi pada anak yang lebih besar lebih sulit. Biasanya sering terjadi karena penyakit paralitik karena itu disebut juga paralytic clubfoot, antara lain: myelomeningocele, tumor intraspinal, diasmatomyelia, poliomyelitis, atrofi muskular progresif tipe distal, cerebral palsy dan penyakit GuillainBarr. Pemeriksaan: Periksa vertebra secara teliti untuk mencari abnormalitas Muscle testing Radiogram seluruh kolum vertebra Nilai sistem neuromuskular dengan teliti untuk menyingkirkan penyalit paralitik Pada poliomyelitis kaki teraba dingin dan biru, bukti paralisa (+) Pada spina bifida terdapat gangguan sensasi dan perubahan trofi

27

III.11.

Penatalaksanaan

Tujuan penatalaksanaan CTEV adalah: 5 1) Mencapai reduksi konsentrik dislukasi atau subluksasi sendi talocalcaneonavikular 2) Mempertahankan reduksi
3) Mengembalikan alignment persendian tarsal dan pergelangan kaki yang normal 4) Mewujudkan keseimbangan otot antara evertor dan invertor; dan otot dorsofleksor dan

plantarfleksor
5) Mendapatkan kaki yang mobile dengan fungsi dan weight bearing yang normal

Penatalaksanaan harus dimulai sedini mungkin, lebih baik segera sesudah lahir. Tiga minggu pertama setelah lahir merupakan periode emas/golden period, sebab jaringan ligamentosa bayi baru lahir masih kendor karena pengaruh hormon maternal. Fase ini adalah fase kritis dimana jaringan lunak yang kontraktur dapat dielongasi dengan manipulasi berulang setiap hari. Jika mengharapkan metoda reduksi tertutup akan mencapai keberhasilan, inilah waktu yang tepat.5 a. Terapi non-operatif
1. Koreksi Gips Ponseti18

Persiapan Manipulasi dan Pengegipan (mulailah sedapat mungkin segera setelah lahir) Menentukan letak kaput talus dengan tepat Tahap ini sangat penting. Pertama, palpasi kedua malleoli (garis biru) dengan ibu jari dan jari telunjuk dari tangan A sementara jari-jari dan metatarsal dipegang dengan tangan B. Kemudian, geser ibu jari dan jari telunjuk tangan A ke depan untuk dapat meraba caput talus (garis merah) di depan pergelangan kaki. Karena navicular bergeser ke medial dan tuberositasnya hampir menyentuh malleolus medialis, kita
28

dapat meraba penonjolan bagian lateral dari caput talus (merah) yang hanya tertutup kulit di depan malleolus lateralis. Bagian anterior calcaneus dapat diraba dibawah caput talus. Dengan menggerakkan forefoot dalam posisi supinasi kearah lateral, kita dapat meraba navicular bergeser -- meskipun sedikit -- didepan caput talus sedangkan tulang calcaneus akan bergerak ke lateral di bawah caput talus.

Gambar 23. Persiapan Pemasangan Gips Ponseti dan Manipulasi Manipulasi Tindakan manipulasi adalah melakukan abduksi dari kaki dibawah caput talus yang telah distabilkan. Tentukan letak talus. Seluruh deformitas kaki pengkor, kecuali equinus ankle, terkoreksi secara bersamaan. Agar dapat mengoreksi kelainan ini, kita harus dapat menentukan letak caput talus, yang menjadi titik tumpu koreksi.

29

Mengoreksi (memperbaiki) cavus Bagian pertama metode Ponseti adalah mengoreksi cavus dengan memposisikan kaki depan ( forefoot ) dalam alignment yang tepat dengan kaki belakang ( hindfoot). Cavus, yang merupakan lengkungan tinggi di bagian tengah kaki [ 1 garis lengkung kuning], disebabkan oleh pronasi forefoot terhadap hindfoot. Cavus ini hampir selalu supel pada bayi baru lahir dan dengan mengelevasikan jari pertama dan metatarsal pertama maka arcus longitudinal kaki kembali normal [2 dan 3]. Forefoot disupinasikan sampai secara visual kita dapat melihat arcus plantar pedis yang normal -- tidak terlalu tinggi ataupun terlalu datar. Alignment (kesegarisan) forefoot dan hindfoot untuk mencapai arcus plantaris yang normal sangat penting agar abduksi -yang dilakukan untuk mengoreksi adduksi dan varus -- dapat efektif. Langkah-langkah Pemasangan Gips Dr. Ponseti merekomendasikan penggunaan bahan gips karena lebih murah dan molding lebih presisi dibanding dengan fiberglass. Manipulasi Awal. Sebelum gips dipasang, kaki dimanipulasi lebih dahulu. Tumit tidak disentuh sedikitpun agar calcaneus bisa abduksi bersama-sama dengan kaki [4]. Memasang padding. Pasang padding yang tipis saja [5] untuk memudahkan molding.

Pertahankan kaki dalam posisi koreksi yang maksimal dengan cara memegang jari-jari dan counter pressure pada caput talus selama pemasangan gips. Pemasangan Gips. Pasang gips di bawah lutut lebih dulu kemudian lanjutkan gips sampai paha atas. Mulai dengan tiga atau empat putaran disekeliling jari-jari kaki [6] kemudian ke proksimal sampai lutut [7]. Pasang gips dengan cermat. Saat memasang gips diatas tumit, gips dikencangkan sedikit. Kaki harus dipegang pada jari-jari, gips dilingkarkan di atas jari-jari pemegang agar tersedia ruang yang cukup untuk pergerakan jari-jari.

30

Gambar 24. Pemasangan Gips Molding gips. Koreksi tidak boleh dilakukan secara paksa dengan menggunakan gips.

Gunakanlah penekanan yang ringan saja. Jangan menekan caput talus dengan ibu jari terus menerus, tapi tekan-lepas-tekan berulangkali untuk mencegah pressure sore. Molding gips di atas caput talus sambil mempertahankan kaki pada posisi koreksi [1]. Perhatikan ibu jari tangan kiri melakukan molding gips di atas caput talus sedangkan tangan kanan molding forefoot (dalam posisi supinasi). Arcus plantaris dimolding dengan baik untuk mencegah terjadinya flatfoot atau rocker-bottom deformity. Tumit dimolding dengan baik dengan membentuk gips
31

di atas tuberositas posterior calcaneus. Malleolus dimolding dengan baik. Proses molding ini hendaknya merupakan proses yang dinamik, sehingga jari-jari harus sering digerakkan untuk menghindari tekanan yang berlebihan pada satu tempat. Molding dilanjutkan sambil menunggu gips keras. Lanjutankan gips sampai paha. Gunakan padding yang tebal pada proksimal paha untuk

mencegah iritasi kulit [2]. Gips dapat dipasang berulang bolak-balik pada sisi anterior lutut untuk memperkuat gips disisi anterior [3] dan untuk mencegah terlalu tebalnya gips di fossa poplitea, yang akan mempersulit pelepasan gips. Potong gips. Biarkan gips pada sisi plantar pedis untuk menahan jari-jari [4] dan potong gips dibagian dorsal sampai mencapai sendi metatarsophalangeal. Potong gips dibagian tengah dulu kemudian dilan jutkan kemedial dan lateral dengan menggunakan pisau gips. Biarkan bagian dorsal semua jari-jari bebas sehingga dapat ekstensi penuh. Perhatikan bentuk gips yang pertama [5]. Kaki equinus, dan forefoot dalam keadaan supinasi.

Gambar 25. Molding Gips Hasil akhir

Setelah pemasangan gips selesai, kaki akan tampak over-koreksi dalam posisi abduksi dibandingkan kaki normal saat berjalan. Hal ini bukan suatu over-koreksi. Namun merupakan koreksi penuh kaki dalam posisi abduksi maksimal. Koreksi kaki hingga mencapai abduksi yang

32

penuh, lengkap dan dalam batas normal ini, membantu mencegah rekurensi dan tidak menciptakan over-koreksi atau kaki pronasi.

2. Bracing18

Pada akhir pengegipan, kaki dalam posisi sangat abduksi -- sekitar 60-70 derajat (tight-foot axis). Setelah tenotomi, gips terakhir dipakai selama 3 minggu. Protokol Ponseti selanjutnya adalah memakai brace (bracing) untuk mempertahankan kaki dalam posisi abduksi dan dorsofleksi. Brace berupa bar (batang) logam direkatkan pada sepatu yang bertelapak kaki lurus dengan ujung terbuka (straight-last open-toe shoes). Abduksi kaki dengan sudut 60-70 derajat ini diperlukan untuk mempertahankan abduksi calcaneus dan forefoot serta mencegah kekambuhan (relaps). Jaringan lunak pada sisi medial akan tetap teregang hanya jika dilakukan bracing setelah pengegipan. Dengan brace, lutut tetap bebas, sehingga anak dapat menendangkan kaki kedepan sehingga meregangkan otot gastrosoleus. Abduksi kaki dalam brace, ditambah dengan bar yang sedikit melengkung, akan membuat kaki dorsofleksi. Hal ini membantu mempertahankan regangan pada otot gastrocnemius dan tendo Achilles. Ankle-foot orthose (AFO) tidak berguna sebab hanya menahan kaki lurus dengan dorsofleksi netral.

Aturan pemakaian brace

Tiga minggu setelah tenotomi, gips dilepas, dan brace segera dipakai. Alat ini terdiri dari sepatu open-toe high-top straight-last shoes yang terpasang pada sebuah batang logam [1]. Pada kasus unilateral, brace dipasang pada 60-70 derajat eksternal rotasi pada sisi sakit dan 30-40 derajat eksternal rotasi pada sisi yang sehat [2] . Pada kasus bilateral, brace diatur 70 derajat eksternal rotasi pada kedua sisi. Bar harus cukup panjang sehingga jarak antar tumit sepatu selebar bahu [2]. Kesalahan yang sering terjadi adalah bar yang terlalu pendek yang membuat anak merasa tidak nyaman. Bar harus dilengkungkan 5-10 derajat kearah bawah (menjauhi badan) agar kaki tetap dorsofleksi. Brace harus dipakai sepanjang hari selama 3 bulan pertama semenjak gips terakhir dilepas. Setelah itu anak harus memakai brace ini selama 12 jam pada malam hari dan 24 jam pada siang. Sehingga total pemakaian 14-16 jam dalam sehari sampai anak berusia 3-4 tahun.

33

Gambar 26. Brace

Jenis-jenis brace

Modifikasi terhadap Ponseti brace yang orisinil memberi banyak keuntungan. Untuk mencegah kaki merosot keluar dari sepatu maka suatu pad ditempatkan dibagian belakang sepatu [1]. Berbagai desain yang baru mebuat bracing lebih aman, lebih mudah dikenakan pada bayi dan memungkinkan bayi bergerak. Kemudahan-kemudahan ini akan meningkatkan ketaatan. Berbagai pilihan brace diperlihatkan pada [1-7]. H.M. Steenbeek bekerja untuk Christoffel Blinden Mission, di Katalemwa Chesire Home di Kampala, Uganda telah mengembangkan bracing yang dapat dibuat dari bahan yang sederhana dan mudah didapatkan [2]. Brace tersebut efektif mempertahankan koreksi, mudah dipakai, mudah dibuat, tidak mahal, dan cocok dipakai untuk pemakaian luas. John Mitchell telah mendesain sebuah brace dibawah pengawasan Dr. Ponseti. Brace terdiri dari sepatu terbuat dari kulit lembut dan sol plastik yang dibentuk sesuai bentuk kaki anak, membuat sepatu ini sangat nyaman dan mudah dipakai [3]. Dr. Matthew Dobbs dari Washington University School of Medicine di St Louis, AS membuat dynamic brace yang memungkinkan kaki anak bergerak sambil tetap mempertahankan rotasi kaki yang diperlukan [4]. Diperlukan AFO pada alat ini untuk mencegah plantar fleksi ankle. M.J. Markel telah mengembangkan bracing yang memungkinkan orang tua penderita

memasang sepatu pada anak terlebih dahulu dan kemudian baru dikaitkan pada alat bar nya [5]. Dr. Jeffrey Kessler dari Kaiser Hospital, Los Angeles, AS telah membuat brace yang fleksibel dan tidak mahal. Bar dibuat dari polypropylene setebal 1/8 inchi [6]. Brace ini sangat disukai bayi sehingga meningkatkan ketaatan pemakaiannya.
34

Dr. Romanus mengembangkan brace ini di Swedia [7]. Sepatunya terbuat dari plastik yang mudah dibentuk sesuai kaki anak. Bagian dalam sepatu dilapisi kulit yang lembut sehingga membuatnya sangat nyaman. Sepatu ini di tempelkan pada batang dengan sekrup.

Gambar 27. Jenis-jenis Brace b. Terapi operatif Indikasi pemilihan pelaksanaan terapi operatif adalah adanya komplikasi yang terjadi setelah terapi konservatif. Pada kasus resisten, terapi operatif paling baik dilakukan pada usia 3-6 minggu, ketika tidak tampak adanya perbaikan yang signifikan setelah menjalani terapi konservatif yang teratur.

35

1. Koreksi jaringan lunak Koreksi jaringan lunak dilakukan pada bayi dan anak dibawah 5 tahun. Pada usia ini, biasanya belum ada deformitas pada tulang-tulang kaki, bila dilakukan operasi pada tulang dikhawatirkan malah merusak tulang dan sendi kartilago anak yang masih rentan. Koreksi dilakukan pada:

otot dan tendon Achilles : tehnik pemanjangan tendo (Z-lengthening) Tibia posterior: tehnik pemanjangan tendo atau transfer Abduktor hallucis longus: tehnik reseksi atai eksisi Fleksor hallucis longus dan fleksor digitorum longus: tehnik pemanjangan atau reseksi muskulotendineus

Fleksor digitorum brevis Tenotomi 18 Indikasi tenotomi Tenotomi dilakukan untuk mengoreksi equinus setelah cavus, adduksi, dan varus sudah terkoreksi baik akan tetapi dorsofleksi ankle masih kurang dari 10 derajat. Pastikan abduksi sudah adekuat sebelum melakukan tenotomi. Tahap Persiapan Mempersiapkan keluarga. Jelaskan kepada keluarga mengenai tindakan yang akan dilakukan, jelaskan bahwa tenotomi merupakan operasi minor, dengan anestesi lokal, dan dilakukan di klinik rawat jalan. Peralatan. Siapkan semua alat yang dibutuhkan, pilih pisau tenotomy no 11 atau 15, atau pisau kecil lainnya seperti pisau untuk operasi mata. Skin preparation. Desinfeksi kulit mulai dari pertengahan betis sampai pertengahan kaki dengan asisten memegang ujung jari dengan satu tangan dan paha dengan tangan lainnya [1].

36

Anestesi. Sejumlah kecil obat anestesi disuntikkan disekitar tendo Achilles [2]. Hati-hati terlalu banyak obat anestesi membuat tendo sulit diraba dan tindakan menjadi lebih sulit. Persiapan untuk tenotomi Dengan asisten mempertahankan ankle dalam posisi dorsoflesi maksimal, tentukan letak tenotomi, kurang lebih 1,5 cm diatas calcaneus. Suntikkan sedikit anestesi lokal disebelah medial tendo, pada tempat akan dilakukan tenotomi. Ingatlah anatomi, neurovaskular bundle berada di anteromedial tendo Achilles. Tendo ini berada didalam tendon sheath. Tenotomi Tusukkan ujung pisau dari sisi medial, sedikit disebelah anterior tendo [3]. Sisi datar pisau dijaga tetap sejajar dengan tendo. Tempat tusukan ini menimbulkan sayatan kecil. Tendon sheath tidak diiris dan dibiarkan utuh. Pisau kemudian diputar, sehingga bagian tajam pisau mengarah ke tendo. Pisau kemudian digerakkan sedikit ke posterior. Dirasakan sebagai pop saat pisau memotong tendo. Tendo belum dianggap terpotong seluruhnya, sampai sensasi pop sudah dirasakan. Setelah tenotomi, dorsofleksi ankle akan bertambah 15-20 derajat [4]. Gips paskatenotomi Setelah equinus terkoreksi dengan tenotomi, pasang gips ke 5 [5] dengan kaki abduksi 60-70 derajat dan dorsofleksi 15 derajat. Kaki tampak overkoreksi. Gips dipertahankan selama 3 minggu setelah koreksi komplet. Gips dapat diganti jika rusak atau kotor sebelum 3 minggu. Pasien dapat pulang, analgesik jarang diperlukan.

37

Gambar 28. Tenotomi


Kapsul dan ligamen Talonavicular Subtalar Sendi calcaneocuboid Kapsul pergelangan kaki, antara lain bagian dari lig. deltoid Ligamen yang kontraktur pada sisi posterolateral pergelangan kaki dan sendi subtalar:

Lig. calcaneofibular Lig. Talofibular posterior Retinakulum peroneal superior


38

Ligamen interoseus talocalcaneal

2. Koreksi jaringan keras Operasi pada tulang atau osteotomi dilakukan setelah usia anak 5-10 tahun. Karena pada usia ini biasanya telah terjadi deformitas struktur tulang dan koreksi yang diharapkan tidak mungkin berhasil tanpa pembenahan tulang. Tindakan berupa: 1. Osteotomi calcaneus untuk koreksi inversi 2. Wedge reseksi sendi calcaneocuboid 3. Osteotomi cuboid 4. Osteotomi cuneiformis untuk koreksi adduksi yang berlebihan 5. Osteotomi tibia dan fibula, jika torsi tibia berlebihan (jarang terjadi) Tindakan pada anak dengan usia lebih tua, lebih dari 10 tahun, biasanya: 1. Rekonstuksi tarsal, termasuk triple arthrodesis. Dilakukan pada kaki yang rigid dan seringkali diserta nyeri serta tidak berespon pada gips serial atau prosedur operasi yang lain. 2. Osteotomi femur

2.12 Prognosis Rata-rata 50% CTEV pada neonatus dapat diperbaiki secara non-operatif. Ponseti melaporkan 89% tingkat kesuksesan dengan menggunakan tekhniknya (termasuk tenotomi Achilles). Sebuah penelitian menganalisis proses perbaikan pada pasien dengan CTEV idiopatik setelah dilakukan tekhnik Ponseti. Data melaporkan bahwa gips yang baik akan menghasilkan pengurangan cavus dan lipatan medial dengan perbaikan bertahap dari rotasi kaki tengah, adduksi, dan varus tumit. Menarikanya, terjadi perbaikan pada equinus tumit bersamaan dengan variable kaki tengah dan dengan gips yang paling akhir.3

39

Kebanyakan penelitian melaporkan 75-90% kepuasan dari tatalaksana operatif (tampilan dan fungsi kaki). Kemampuan pergerakan sendi-sendi kaki dan pergelangan kaki berhubungan dengan derajat kepuasan pasien.3 Kepuasan pasien didaptkan pada 81% kasus, dan rentang pergerakan dari pergelangan kaki merupakan factor utama dalam menentukan hasil fungsional, yang dipengaruhi oleh tingkat pendataran lengkung talus. Pada empat puluh empat persen pasien tidak terjadi dorsofleksi yang melebihi keadaan normal, dan 38% pasien membutuhkan operasi lanjutan (hampir dua pertiga diantaranya adalah operasi tulang). 3 Tingkat rekurensi dari deformitas ini dilaporkan sekitar 25%, dengan rentang 10-50%. Menelaus melaporkan tingkat rekurensi 38%.3 Asalkan terapi dimulai sejak lahir, deformitas sebagian besar selalu dapat diperbaiki; walau demikian, keadaan ini tidak dapat sembuh sempurna dan sering kambuh, terutama pada bayi dengan kelumpuhan otot yang nyata atau disertai penyakit neuromuskuler.10

40

BAB III PENUTUP III.1. Kesimpulan Congenital talipes equinovarus (CTEV) atau sering disebut congenital club foot (kaki gada) adalah suatu kelainan kongenital bentuk kaki dan pergelangan kaki yang berupa equinus (plantar fleksi), varus (inversi) dan adduksi. CTEV diklasifikasikan atas : 1. Postural atau posisional dan 2. Terfiksir atau rigid. Postural atau posisional bukan merupakan CTEV yang sesungguhnya. CTEV rigid bisa fleksible (misalnya: dapat dikoreksi tanpa tindakan bedah) atau resisten (membutuhkan tindakan bedah, meskipun ini tidak sepenuhnya benar berdasarkan penelitian Ponseti). Insidens talipes ekuinovarus kongenital adalah dua dari setiap 1000 kelainan hidup. Lebih sering ditemukan pada bayi laki-laki daripada peremupuan (2:1). Tiga puluh persen bersifat bilateral Diagnosa CTEV dapat ditegakkan melalui anamnesa, pemeriksaan fisik serta pemeriksaan penunjang. USG dan MRI. Penatalaksanaan harus dimulai sedini mungkin, lebih baik segera sesudah lahir. Untuk pemeriksaan radiologis, metode evaluasi radiologis yang standar digunakan adalah foto polos. Modalitas pemeriksaan tambahan lainnya yaitu CT-Scan,

Asalkan terapi dimulai sejak lahir, deformitas sebagian besar selalu dapat diperbaiki; walau demikian, keadaan ini tidak dapat sembuh sempurna dan sering kambuh.

41

DAFTAR PUSTAKA
1. Cailliet Rene. Foot and Ankle Pain. 12th ed. Philadelphia: F.A. Davis Company, 1980. 2. Crenshaw AH. Campbells Operative Orthopaedics. 7th ed. Missouri: Mosby Co, 1987. 3. Clubfoot. Taken from http://emedicine.medscape.com/article/1237077-overview on

January 1, 2012.
4. Clubfoot

Imaging.

Taken

from

http://emedicine.medscape.com/article/407294-

overview#showall on January 1, 2012. 5. Orto-CTEV. Taken from www.staff.undip.ac.id/FK/tantiajoe/files/2010/07/orto-ctev.doc


6. Rasjad Chairuddin. Pengantar Ilmu Bedah Ortopedi. Ed 2. Makassar: Bintang

Lamumpatue, 2003.
7. Campbell Suzanna K. Physical Therapy in Children. Philadelphia: W.B. Saunders

Company, 1995.
8. Lovell Wood W, Winter Robert B. Pediatric Orthopaedics. 2nd ed. Philadelphia: J.B.

Lippincott company; 1986.


9. Ferner H, J. Staubesand. The Sobotta Atlas of Human Anatomy, Vol II, Ed. Bahasa

Indonesia. Jakarta: EGC Penerbit Buku Kedokteran, 1985.


10. Apley Graham A. Buku Ajar Ortopedi dan Fraktur Sistem Apley. Ed 7. Jakarta: Penerbit

Widya Medika, 1995.


11. Ribes Ramon. Learning Diagnostic Imaging. Heidelberg: Springer, 2008.

42

12. Misra, Rakesh R. Radiology for Surgeons. London: Greenwich Medical Media, 2002. 13. Chen, Michael Y M. Basic Radiology. New York: McGraw-Hill, 2004. 14. Mettler, Fred A. Essentials of Radiology. 2nd ed. Pennsylvania: Elsevier, 2005. 15. Lisle, David A. Imaging for Students. London: Arnold, 2001. 16. Thompson, Jon C. Netters Concise Atlas of Orthopaedic Anatomy. Philadelphia:

Elsevier, 2002.
17. Moeller, Torsten B. Pocket Atlas Of Radiographic Anatomy. 2nd ed. New York: Thieme,

2000.
18. Stahell, Lynn. Kaki Pengkor: Penanganan Dengan Metode Ponseti. Ed 3. Global Help

Organization, 2008.

43