Psicosis infantiles Aunque al principio fue ignorada, negada, la frecuencia de la psicosis infantil ha aumentado hasta constituir en algunos psiquiatras

el diagnostico ms frecuente. Ha evolucionado en su semiologa y ha cambiado su marco terico. El concepto de psicosis ha sufrido una evolucin paralela al de la demencia precoz (Kraepelin) y ms tarde al de la esquizofrenia (Bleuler). La simple traslacin del marco semiolgico adulto al nio es errnea en dos aspectos: 1. Dificultad de integrar en el nio el concepto de demencia, lo que implica una organizacin psquica previa suficientemente desarrollada. 2. La infrecuencia, por no decir la ausencia, de delirio crnico en el nio. I. Estudio Clnico de las psicosis infantiles Se estudiarn las distintas conductas evolutivas de psicosis infantil, porque en clnica, el entorno, la familia y el mdico son primariamente alertados por una u otra de dichas conductas. Algunas no aparecen en el desarrollo normal, otras no son ms que la persistencia de un comportamiento normal. En todos los casos la persistencia, agravacin o aparicin de otros tipos patolgicos de conducta debieran alertar al profesional. A. Estudio de las principales conductas 1. Aislamiento Autismo Se observa con frecuencia en las psicosis. Expresa la incapacidad del nio para establecer un adecuado sistema de comunicacin con su entorno. El aislamiento puede darse desde muy temprana edad. -En el curso del primer ao: Son descritos por sus madres como bebs tranquilos, que no solicitan ayuda de nadie, se manifiestan poco y parecen felices cuando estn solos. Indiferentes a la presencia de adulto. Ausencia de actitud anticipatoria (no giran la cabeza cuando la madre entra en su cuarto). El tono dinmico se haya modificado, dilogo tnico no existe (producen la impresin de peso muerto cuando los cargan). Los datos principales del despertar psicomotor se hallan modificados: ausencia de sonrisa al tercer mes y ausencia de reaccin de angustia al extrao al octavo mes. -En el curso del segundo y tercer ao: Autismo ya es evidente. No hay contacto con el entorno, incluido la madre. Mirada vaca, ausente, difcil de fijar. Por el contrario, a veces se observa una vigilancia extrema, pero con una mirada perifrica (observa al adulto de reojo, especialmente si el mismo no se siente observado). Rehsan el contacto fsico, o cuando este se establece, tiene un cariz de extrao. Aparentemente, no se interesa ms que por una parte del cuerpo del adulto, o bien se sirve del adulto como de un simple instrumento. Parece no reaccionar ante la marcha de los padres (no llora) ni ante la presencia de extraos. Utiliza objetos al igual que las personas, de forma parcial y extraa, no simblica, mediante manipulaciones repetitivas y estereotipias. Los objetos que llaman su inters son asimismo extraos (objetos duros, sonoros, de forma compleja, trozos de un objeto). Signo del cubo que quema: El nio acerca lentamente la mano al objeto y la retira rpidamente en cuanto la toca. Las muecas y figurines humanos pueden desencadenar agresividad. Son nulas las relaciones con otros nios o puramente manipulativas al igual que con el adulto. No es raro que cualquier tentativa de contacto humano comporte un recrudecimiento del autismo y de las conductas extraas o desemboque incluso en crisis de clera violentas, hetero o autoagresivas. 2. Conductas motoras - Anomala tnica, hipotona generalizada generalmente postural, sin dilogo tnico. Las distonas y paratonas son frecuentes. La catatona es rara, pero se puede observarse en las psicosis de la segunda infancia. - Gestualidad inhabitual dada la edad. Ejemplo el juego de las manos ante los ojos, mucho ms all de los 5-6 meses. - Comportamientos motores especficos: Estereotipias motrices son frecuentes, que con frecuencia afectan a las manos, cara, marcha y a la cabeza. Los balanceos se dan ms a menudo en los nios abandonados. Una conducta especfica a anotar es el olfateo (huele objetos, personas y alimentos a los que se acerca o toca). 1

- Inestabilidad frecuente, especialmente en las psicosis precoces no autistas. Nios en perpetuo estado de agitacin y las cadas no desencadenan ni llanto ni defensa. 3. Trastornos del lenguaje Constantes en las psicosis infantiles, tanto ms precoces sean. - Puede darse la ausencia total del lenguaje, siendo nios silenciosos que no emiten ms que ruidos extraos y estereotipados. Otras veces el lenguaje se retrasa mucho, despus de los 4-5 aos, apareciendo de forma anrquica (articulan correctamente bloques de frases enteras) - El canturreo es frecuente (son capaces de retener perfectamente las palabras de una cancin), ecolalias caracterizadas por la repeticin sistemtica de la frase o palabra que acaba de or. - Cuando el lenguaje existe, se perciben anomalas en la meloda con aspecto cantarino. Se observa dificultad en el uso de los pronombres (inversiones pronominales), siendo el yo sustituido por el tu. - Se dan estereotipias verbales, neologismos extraos y verbalismo solitario. - Cuando aparece un lenguaje satisfactorio, se observan regresiones, desde la desaparicin de ciertas palabras hasta el mutismo secundario, sobre todo si la evolucin psictica sobreviene en la segunda infancia (6-12 aos). En casos raros hay una exacerbacin del lenguaje (dominio verbal, aprende paginas de diccionario y lenguajes extranjeras). - Lo autnticamente significativo es que el lenguaje no posee una verdadera funcin comunicativa o que el placer no reside en dicha comunicacin. Hay indiferencia ante el lenguaje del otro. A pesar de todo, puede percibirse cierta comprensin perifrica (cuando el adulto pide o seala algo y se puede apreciar que el nio realiza lo que se le ha solicitado). - Tomar en cuenta que la aparente y habitual indiferencia del nio psictico ante los ruidos y la voz humana puede sugerir el diagnostico de sordera. 4. Trastornos de las funciones intelectuales -A menudo se observa dficit intelectual. Su profundidad es variable as como su evolucin. Anthony ha descrito evoluciones Emergentes (con mejora del CI), Regresivas, Estticas o Simbiticas (caracterizadas por la variabilidad del nivel en funcin del examinado y calidad del contacto). - Diversas funciones especificas puede hallarse perturbadas, pero tambin de forma anrquica, con xitos a menudo desconcertantes en un determinado sector. Dificultad en la integracin del esquema corporal (mediocre calidad de dibujos de mueco). - El problema esencial: Articulacin entre la deficiencia mental y la sintomatologa de corte psictica, concebida como testimonio de organizacin antinmica. 5. Trastornos afectivos - Oscilaciones rpidas del humor: Alternancia entre llanto, risa o seriedad, con inhibicin o postracin motriz, con fases de exuberancia, risas y agitacin motora. - Crisis de angustia aguda: Pueden ser espontaneas o sobrevenir despus de frustraciones mnimas o tras un cambio imprevisto del entorno. Ocurren cuando esta solo o cuando se intenta forzar su aislamiento y establecer contacto. La angustia es masiva y comporta una ruptura en la continuidad psquica del nio, quien probablemente experimenta una vivencia del estallido o de aniquilacin. Las crisis van a menudo acompaadas de crisis de agitacin y manifestaciones colricas hetero o autoagresivas. - Crisis de risa, prximas a la risa discordante (gritos o quejas brutales) - Crisis de clera, intolerancia a la frustracin, automutilaciones.

6. Trastornos de las conductas mentalizadas Conductas fbicas, se apariencia extravagante (fobia a los ruidos), extensiva cambiante (fobia arcaica). Frecuentes en psicosis de segunda infancia. 2

- Rituales son a veces mltiples, relacionados a acostarse, verificacin, contacto, limpieza, etc. - El delirio es raro y resulta excepcional antes de los 10-11 aos. La constatacin de una produccin imaginativa extensivo plantea el problema de la percepcin de la realidad, de reconocimiento de la verdad y mentira. La existencia de delirio atestigua profundas distorsiones en el reconocimiento del Yo y del otro, del mundo real e imaginario. La temtica delirante se centra sobre el cuerpo, ambiente, ideas persecutorias. - Las alucinaciones son difciles de constatar. Diferenciar la autentica alucinacin o percepcin sensorial sin objeto de una actitud soadora autista no es fcil en el nio pequeo. 7. Trastornos psicosomticos y antecedentes somticos - Los trastornos del sueo son muy frecuentes, y hay de dos tipos: Insomnio tranquilo (el beb mantiene los ojos muy abiertos en la oscuridad sin dormir, pero sin manifestar ni reclamar la presencia materna) e Insomnio agitado (nio grita, se mueve, chilla, sin poder calmarse durante horas, todas las noches, apareciendo en el primer semestre y que pueden durar meses e incluso aos). - Los trastornos alimenticios precoces: Succin deficiente, anorexia, rechazo del bibern o seno, vmitos repetidos. Tambin se da en el primer semestre de vida. - Trastornos esfinterianos (enuresis/encopresis), pudiendo ser primarios o secundarios, permanentes o intermitentes segn el ritmo de los modelos evolutivos, fases de ansiedad o separaciones. Su aparicin en un perodo desusado en relacin con trastornos banales, intensidad, fijacin y persistencia son indicios inquietantes. - Antecedentes somticos: En nios psicticos la existencia de antecedentes patolgicos es mayor a la observada en poblacin normal. Frecuencia de deshidrataciones agudas, alto ndice de factores de vulnerabilidad: embarazo difcil, prematuridad, patologa neonatal, etc. - Problema de epilepsia B. Agrupacin de las Conductas El segundo plano de estudio de las psicosis infantiles es el sindrmico, las agrupaciones de los rasgos del comportamiento en conjunto ms o menos estables y coherentes. La dificultad de este estudio estriba en su extrema diversidad, pero sobre todo en la ambigedad del repertorio nosogrfico propio de cada autor. El sndrome no es ms que un conjunto de conductas regularmente correlacionadas unas con otras. Nos hallamos, pues, enfrentados a una especie de tautologa en la que unas explicaciones tericas dan cuenta de un sndrome que ha sido aislado a partir de las premisas de dichas teoras. Es importante captar el artificio implcito en toda discusin nosogrfica en la que se tratara. Estas reflexiones nos han inducido a presentar en el apartado precedente de conductas ms caractersticas hallados en la patologa psictica del nio. La agrupacin propuesta implica necesariamente cierta arbitrariedad, que se expresa en la clnica mediante la multiplicidad de las formas limtrofes, disarmona evolutiva de carz psictico, parapsicosis, prepsicosis, trastornos graves de la personalidad, etc. 1. Psicosis Precoses a) Autismo precoz de Kanner. Autismo es la nica agrupacin semiolgica admitida por muchos autores. La etiologa del proceso es el controversal. - Epidemiologa: Es una afeccin rara, con predominio de varones. - Clnica: Inicio precoz. La madre acostumbra describir conductas desconcertantes. El sndrome puede ser observado en el transcurso del segundo al tercer semestre y es evidente durante el segundo ao. Est asociado con: 1) Autismo o aislamiento o soledad 2) Inmutabilidad, que podra traducirse por identitud, o sea, la necesidad imperiosa experimentada por el nio de conservar su entorno siempre idntico. Su rostro llama la atencin por su inteligencia, expresa eumorfirmo habitual en estos nios. Raramente estn enfermos, tienen un aspecto agradable, sano y satisfactorio desarrollo motor que constrasta con sus dificultades para contactar. Poseen un elevado umbral ante los estmulos dolorosos o nociceptivos (ante el calor y fro). Hay una alteracin precoz en la capacidad de comunicacin del lactante y

nio pequeo autista con su entorno prximo, presentando una incapacidad de reconocimiento y de discriminacin de las diversas emociones. 3) Ausencia del lenguaje -Evolucin: Existen dos factores: 1. Existencia de un cociente intelectual superior a 50,que puede mantenerse mientras que, en caso contrario, se observa un descenso progresivo de la eficiencia relativa. 2. Ausencia del lenguaje transcurridos ya los 5 aos. Se distribuye de la siguiente forma: 1. Alrededor de la mitad no evoluciona: El autismo sigue siendo intenso, el lenguaje no se adquiere y el funcionamiento congtivo es pobre. Con la edad, el cuadro evoluciona hacia un retraso grave con algunos rasgos especificos, tales como, importancia de las estereotipias, rareza de algn tipo de comportamiento, desarrollo relativo de algn sector muy limitado, etc. 2. Los otros (50 al 60%) adquieren el lenguaje o un inicio de este, un minimo de funcionamiento cognitivo parece evitar la evolucin deficitaria grave. La sintomatologa se enriquece a menudo con trastornos del comportamiento, rituales, etc. 3. Son raros los que llegan a acceder a un nivel de autonoma que permita la insercin escolar y profesional. -Escalas de evaluacin: Escalas de Polan y Spencer, Lotter, de Ruttember, de Lelord y Sauvage, etc b) Otras psicosis precoces Se distingue del autismo de Kanner porque sobrevienen despus de un perodo de desarrollo normal en apariencia. El inicio se sita entre los 2 aos y medio - 3 aos y 5-6 aos. Son ms frecuentes que el autismo de Kanner. -Elementos clnicos: La variabilidad semiolgica es extrema. Las conductas pueden asociarse de diversa forma. 1. Crisis de angustia 2. Perturbaciones motrices (inestabilidad mayor o inhibicin) 3. Rituales defensivos 4. Trastornos del lenguaje y de la voz. 5. Trastornos psicosomticos 6. Frecuente labilidad afectiva 7. Existencia de una catexis deficitaria de las funciones cognitivas. Tustin fundamenta sus investigaciones y sus clasificaciones en el estudio de la conducta autista y sus funciones defensivas, describiendo 3 tipos de autismo: 1. Autismo primario anormal: Prolongacin del autismo primario normal. Se halla especialmente en los casos de carencia afectiva grave. 2. Autismo secundario de caparazn: El nio parece construirse una concha alrededor del yo. La huida de todo contacto es extrema. 3. Autismo secundario regresivo: Caracterizado por la regresin protectora, frente al terror experimentado ante el no-Yo y lo desconocido. La fragmentacin, dispersin y escicin son los mecanismos prevalentes. Problema planteado por las psicosis precoces: Dominado por las relaciones entre la organizacin psictica y las manifestaciones de la serie deficitaria. Miss asla las psicosis precoces con manifestaciones deficitaria, caracterizadas por un muy bajo nivel de eficiencia. Existe una estrecha relacin entre la catexis de los procesos secundarios y la de procesos cognitivos, cualquier dificultad en la evolucin satisfactoria de una de estas reas afecta necesariamente a la otra y viceversa. La extrema ansiedad de mutilacin o aniquilacin, incapacidad para tolerar la frustracin, utilizacin de los mecanismos mentales defensivos de tipo primitivo y la precesin de los procesos primarios, son factores que no pueden evolucionar juntamente con la catexis del tiempo, espacio y descubrimiento del placer que el Yo del nio siente al programar y planificar la accin, o sea, utilizando sus funciones cognitivas. A la inversa, cualquier 4

factor orgnico que interfiera el funcionamiento cerebral puede dificultar a la vez la evolucin de los procesos secundarios, con riesgo de que se produzca un retorno defensivo a un funcionamiento ms arcaico, inmediato o pulsional. c) Las formas limtrofes El contacto con la realidad parece parcialmente preservado, pero la naturaleza de las relaciones establecidas, los mecanismos de defensa y la vivencia fantasmtica aproximan todas estas formas a las observadas en las psicosis infantiles. Pertenecen a este campo: 1. Desarmonas evolutivas de caris psictico. 2. Distimias graves 3. Prepsicosis 4 .Parapsicosis 5. Organizaciones caracteriales graves. 2. Psicosis de la segunda infancia Se agruparan aqu las psicosis del nio, cuyos signos manifiestos aparecen entre los 5-6 aos y los 12-13 aos. Son mucho ms raras que las psicosis precoces, siendo algunas de ellas la prolongacin de una forma precoz. En algunos casos clnicos, las conductas psicticas ms relevantes sobrevienen despus de una infancia de apariencia normal. La historia clnica nos muestra a menudo algunos signos que atestiguan una distorsin precoz en una u otra de las lneas madurativas: anorexia precoz y rebelde, trastornos graves y del sueo, etapa de extrema ansiedad al incorporarse al jardn de infancia, docilidad y sumisin excesivas rituales obsesivos persistentes. El lenguaje se halla ya elaborado, se ha realizado la catexis de los procesos cognitivos y stos empiezan a desprenderse del pensamiento mgico, lo real es percibido como tal. Diferencindose de lo imaginario. Las manifestaciones psicticas en dicha edad aparecen como conductas regresivas o desestructuradas en relacin con las actitudes anteriores del nio. a) Reaccin del retraimiento Traduccin del autismo secundario. Lentamente el nio pierde todo inters, rompe las relaciones con sus amigos. El aislamiento afectivo puede llegar a ser extremo con indiferencia y frialdad de contacto. En algunos casos, el nio conserva durante mucho tiempo una aparente adaptacin social, salpicada generalmente por trastornos del comportamiento: rechazo escolar sin motivo aparente, fuga no motivada bajo forma de vagabundo, etc. Los trastornos son menos espectaculares, pero revelan la ruptura con las anteriores formas de vida: hipercatexias en algn sector, modificacin de las conductas alimenticias, etc. b) Conductas motrices - Inhibiciones y retraimiento - Inestabilidad y agitacin psicomotriz puede hallarse en primer plano. En ciertos casos se trata de una antigua inestabilidad que nunca ha podido ser controlada por el nio. En ocasiones tiene lugar una autentica desorganizacin del comportamiento, con aparicin de conductas impulsivas. Los temas predelirantes persecutorios son frecuentes. c) Trastornos del lenguaje Constituyen algunas veces la continuidad de los trastornos precoces, pero en otros casos el desarrollo del lenguaje haba sido normal hasta entonces: - Posibilidad de un mutismo secundario. Lentamente el nio deja de hablar, en principio con el crculo externo al medio familiar, despus el mutismo puede llegar a ser total. En ocasiones se mantienen las actividades grficas y cierta posibilidad de comunicacin mediante la escritura o dibujo. - Regresion formal del lenguaje expresa a menudo un episodio agudo: desestructuracin de la organizacin lingstica con la aparicin de idnticas anomalas a las observadas en las psicosis precoces que puede llegar gasta la completa desorganizacin. En otros casos, aparecen neologismos y manierismo verbal.

Hipercatexis del lenguaje, especifica de ciertas psicosis de la segunda infancia: bsqueda de un lenguaje adulto-morfo mediante un control y una maestra absoluto.

d) Fallos en la catexis cognitiva Adems de las formas deficitarias que acompaan la evolucin de la psicosis precoz con frecuencia aparecen fallos bruscos en la capacidad intelectual. Son formas que clsicamente evocan las nociones de debilidad evolutivas. e) Trastornos de caris neurtico Las fobias pueden ser extensivas y cambiantes o por el contrario muy fijadas, racionalizadas por el nio y familia. Las manifestaciones de la serie obsesiva son muy frecuentes y caractersticas. Los rituales pueden ser antiguos pero enriquecidos con nuevas manifestaciones. f) Manifestaciones de ruptura con la realidad En el nio la distincin entre fantasa, el sueo y la realidad se elabora progresivamente. Puede considerarse que por debajo de los 6 aos la distincin es frgil en exceso para que pueda hablarse tanto de mentira como de delirio. A partir de esta edad es posible la invasin brusca del pensamiento por las manifestaciones delirantes ideativas o sensorializadas, pero sigue siendo una eventualidad rara. En el curso de episodios agudos caracterizados por una intensa angustia, se observa: - Bouffes de angustia hipocondriaca o cinectsica: Expresan la fragilidad de la imagen corporal, sentimiento a mnima de transformacin o la amenaza de mutilacin. - Ideas delirantes polimorfas con frecuencia cercanas a una fantasmatizacion, exteriorizada demasiado fcilmente, son ideas difusas lbiles, poco elaboradas. - La existencia de alucinaciones (percepcin sensorial sin objeto) 3. Psicosis de la preadolescencia y de la adolescencia (Manual de psicopatologa del adolescente). C. Estudios psicomtricos y test de personalidad 1. Test de nivel Se observa: - Dispersin de los CI globales sin unas caractersticas propias de este grupo en lo concerniente a los subtests. - Dispersin de los rendimientos en los diversos subtests en funcin de una catexis privilegiada y fluctuante, que en gran parte depende de la calidad del contacto entre el nio y examinador. 2. Test de Personalidad La evaluacin de las respuestas debe tener en cuenta la edad del nio. Los elementos ms evidentes parecen ser: la masividad de la proyeccin, que no solo hace fcilmente perceptibles las fantasas subyacentes, sino que dada su intensidad dificulta la agudeza perceptiva. La evaluacin debe considerar y comparar la expresin formal y expresin fantasiosa. D. Evolucin de las psicosis infantiles Existe una gran variedad evolutiva de las psicosis infantiles Evolucin hacia la debilidad profunda o severa: con persistencia o agravacin de la no catexis cognitiva inicial. Estos cuadros evolucionan hacia encefalopatas infantiles. Evolucin centrada en el autismo: manteniendo la arrelacionalidad, el lenguaje puede haber sido adquirido, pero es extrao, a sintctico, siendo habitual la inversin pronominal. En el cuadro adulto se alcanzara una psicosis 6

deficitaria o una psicosis esquizofrnica con predominio de sintomatologa autista. En este caso hay una excesiva dependencia institucional y no se consigue autonoma. Mejora parcial: con evolucin de la sintomatologa: 1. Hacia conductas mentalizadas de tipo fbico o sobre todo obsesivas ms o menos paralizadoras. 2. O bien hacia la aparicin de trastornos mayores del comportamiento, de tipo caracterial6 grave o psictico. Expresan la tentativa de proyectar al exterior las mismas pulsiones destructoras Evoluciones favorables: Algunas veces se observa una relativa regresin del autismo, adquisicin del lenguaje y un grado suficiente de adaptacin social para permitir la escolarizacin y ms tarde la actividad profesional. Factores de pronstico desfavorables: 1. Existencia de factores orgnicos asociados a la psicosis infantil, son factores neurolgicos, morbidez general (prematuridad, parto difcil) o episodios somticos precoces como la deshidratacin. 2. ausencia de lenguaje ms all de los 5 aos o aparicin muy retrasada 3. profundidad del retraso intelectual en la primera evaluacin, cuanto ms sea el dficit inicial, ms sombro el pronstico 4. precocidad en la aparicin de trastornos, cuanto antes aparezca la psicosis, (antes de 2 o 3 aos) ms cabe temer la evolucin hacia autismo grave 5. calidad de la familia, la existencia de patologa paterna, carencia de sostn maternal, padres separados, peor pronstico. Los factores de pronostico favorables son los mismos ya enunciados pero al revs, se agrega adems que algunos autores dicen que las fobias o manifestaciones obsesivas pueden aparecer como factor pronostico relativamente bueno, evitando una evolucin desfavorable. E. Diagnstico diferencial Lo antes posible debe diferenciarse las psicosis infantiles y especialmente el autismo de Kanner. El problema principal es el rasgo similar a variadas patologas como por ejemplo el sndrome de Rett que es una encefalopata evolutiva no congnita, de etiologa desconocida, los criterios diagnostico son los siguientes: 1. Desarrollo neurolgico y mental normal durante los 7-18 meses de vida. 2. Detencin del desarrollo a partir de esa edad, seguido de deterioro mental y conductual rpido. 3. Prdida de la manipulacin voluntaria reemplaza por estereotipias de las manos. 4. Ataxia del tronco y la marcha 5. Microcefalia adquirida 6. Periodo prolongado de estabilizacin aparente con aparicin insidiosa de anomalas neurolgicas. 7. Sexo femenino II. Enfoque gentico e hiptesis de predominio orgnico. 1. Gentica de las psicosis precoces. En cuanto a la incidencia en los hermanos, oscila entre el 1,6 y el 2,8 % netamente superior (x188) al riesgo de la poblacin general (8,6 x10-5) Los estudios de mellizos evidencian un ndice ms elevado de autismo en los gemelos monozigoticos que en los dizigoticos. 2. Gentica de las psicosis de la segunda infancia Entre los hermanos, el riesgo oscila entre el 0,67 y el 9% pero la mayora de autores no precisan la edad de los hermanos. En resumen, puede decirse que estos estudios sobre el riesgo de morbilidad tienden a confirmar el carcter familiar de las psicosis infantiles distintas del autismo, sin que sea posible predecir si dicho carcter es imputable a factores genticos o a factores ambientales comunes La concordancia entre las psicosis infantiles tardas es de 70% monozigoticos y 17% en los dizigoticos. 3. Conclusin Carlier y Roubertoux concluyen su investigacin sealando que: 7

1. el anlisis gentico muestra el autismo infantil es una entidad nosogrfica diferente de las otras psicosis del nio. 2. las psicosis tardas son probablemente de etiologa heterognea. No debe descartarse la hiptesis de una heterogeneidad gentica. B. Hiptesis de predominio orgnico 1. Resultados de las investigaciones: hace aos pareciera existir un dao neurolgico o diversas anomalas, cuya localizacin, naturaleza y papel no estn determinadas con exactitud. 1. Estudios cromosomticos. Se ha asociado autismo y anomalas genticas, asociacin con la fenilcetonuria, no obstante estas asociaciones no son sistemticas. 2. Estudios anatmicos: un reciente estudio neuroanatmico sobre la morfologa del cerebelo, estudiada gracias a cortes sagitales mediante RM han demostrado la existencia de una atrofia especifica moderada, pero significativa de los lbulos VI Y VII del cerebelo, estas anomalas son especificas del autismo precoz. Esta atrofia puede relacionarse con la hiptesis de un defecto cognitivo. 3. Estudios electroencefalogrficos: existencia de anomalas inespecficas y no localizadas 4. Estudios Bioqumicos: No es posible describir semiolgicamente la biologa de un autista, sin embargo, los aumentos de valores plasmticos de serotonina hallado en pacientes autistas. 5. Bsqueda de una deficiencia sensorial: leves asociaciones de psico-sordera y psico-ceguera. 6. Una reciente hiptesis bioqumica o enzimtica: una anomala relacionada con una enzima fetal. 2. Hiptesis orgnicas propuestas En la mayora de los casos el objetivo reside en delimitar una eventual anomala que sera la responsable de las psicosis infantiles concebidas segn el modelo medico: etiologa anomala cerebral sndrome sntoma. Algunos se basan en las perturbaciones sensoriales como fundamento etiolgico. Goldfarb y Pronovost creen que el nio psictico evita el empleo de sus receptores a distancia (vista, odo) y potencia sus receptores prximos (tacto, olfato, gusto). Rimland opina que los nios autistas son inaccesibles a los estmulos externos. Por el contrario, Bergman y Escalona estiman que el nio psictico se defiende mediante su retraimiento de una exacerbada sensibilidad a los estmulos externos. Goldstein, supone una agenesia del soporte del pensamiento abstracto. Rutter a su vez, considera que los nios autistas padecen un trastorno primario central del lenguaje. Este defecto cognitivo podra ser el origen de las dificultades o incapacidades de los nios autistas para percibir y descrinar los diversos afectos y emociones. Segn Bender, existe un dficit de dotacin en las funciones neurovegetativas y en la regulacin del tono que impide al nio establecer una comunicacin satisfactoria con la madre y a su vez, impide a la madre adaptar correctamente su actitud a la del nio. El dficit de dotacin seria el origen del carcter progresivamente patgeno de la relacin madre nio. Anthony formula la hiptesis de la distorsin relacional, sea causa de una barrera cuyo espesor es excesivo, impidiendo cualquier informacin satisfactoria (autismo primario idioptico), sea, por el contrario, a causa de una barrera insuficiente, que convierte al bebe en un ser en exceso vulnerable a la menor estimulacin. III. Enfoque psicopatolgico e hiptesis de predominancia psicogentica. A. Enfoque psicopatolgico. Describiremos aqu la naturaleza del funcionamiento mental (el como de la psicosis) sin prejuzgar el proceso iniciador (el porqu) Este conjunto de rasgos psicopatolgicos podra constituir lo que algunos llaman ncleo psictico. Terminologa que solo se usara cuando no implique aceptar ningn proceso patgeno. Entendemos por ncleo estructural psictico, un conjunto de mecanismos psicopatolgicos conducentes a unas conductas mentalizadas o actuadas, cuya asociacin se observa a menudo en este tipo de pacientes. El ncleo estructural psictico se refiere a: 1. existencia de una angustia primaria de aniquilacin, mutilacin o absorcin que implica la total disolucin o la destruccin del individuo. 2. no distincin entre el Yo y el No-Yo, el no reconocimiento de sus lmites y de los otros. La expresin clnica de este hecho vendra dada por la ausencia de sonrisa ante el rostro humano, la no aparicin de ansiedad ante el

extrao, manipulacin del cuerpo propio y del resto como instrumento, la no percepcin de los lmites corporales. 3. Ruptura con la realidad como consecuencia de la no delimitacin precisa del contorno de s mismo. La realidad externa se incluye en s, y permanentemente amenaza su existencia. 4. Prevalencia de los procesos primarios sobre los procesos secundarios: la no relevancia del tiempo y/o del espacio, asociada a las caractersticas precedentes, mantiene al nio psictico en el mbito de los procesos primarios, en el que cualquier afecto debe ser instantneamente evacuado. 5. La ausencia de nexo entre las pulsiones libidinales y las pulsiones agresivas conducen a un estado de desintricacin pulsional y frecuente preeminencia de pulsiones agresivas o pulsiones de muerte. Los fantasmas son invadidos por estas pulsiones mortferas: imgenes de engullimiento, aniquilacin, descuartizamiento, devoracin, etc., sin que las pulsiones libidinales puedan sujetar o secundarizar tales fantasas 6. Utilizacin de mecanismos de defensa arcaicos, frente a esta ausencia de coherencia y lmites del yo y de la persona, frente a la vida fantasmatica dominada por los procesos primarios, la angustia arcaica y las ideas destructoras, el funcionamiento mental utiliza mecanismo de defensa especficos, a los que gustosamente llamaremos arcaicos, los cuales son: a. identificacin proyectiva: es causa y consecuencia de la no distincin yo/no-yo, este mecanismo mantiene al nio inmerso en un universo catico (el nio psictico repite las palabras odas sin ser capaz de erigirse en sujeto de discurso) b. escisin, la vida afectiva, la intelectual y el entorno son, objeto de una fragmentacin que dificulta la adquisicin de una experiencia vivida en su continuidad. c. la introyeccin, la negacin, la idealizacin y la omnipotencia, son mecanismos son un correlato de los precedentes, cuyos esfuerzos estn evocados a reforzar. Estos primeros mecanismo son los que Klein consider parte de la posicin esquizoparanoide, actualmente muchos autores proponen un estado an ms arcaico, la posicin autista, que se caracterizara por la utilizacin de mecanismos ms especficos. 1. Identificacin adhesiva, es una dependencia absoluta, adhirindose, en el no hay ningn tipo de existencia separada, ningn lmite entre objeto y la persona. Se hace evidente una dependencia extrema a la superficialidad de los objetos, a su apariencia. Por el contrario, en el interior, el estado afectivo, es ignorado. 2. Desmantelamiento, proceso pasivo que consiste en dejarse ir, recortar las experiencias segn las lneas de la sensorialidad para tender a una coleccin dispersa de objetos unisensoriales, portadores de una sola y nica calidad. La experiencia emocional es asimismo dispersa, de acuerdo con las lneas de la sensorialidad. B. hiptesis psicogentica fundamentada en el ambiente: papel de los padres. Basndose en que el entorno es fundamental para la psicosis de los nios se toma el estudio realizado por Kanner quien describi cierto perfil psicolgico de los padres de nios autista. Segn l estos padres tenan un elevado nivel intelectual y sociocultural, as como por su frialdad, mecanizacin y cierta obsesividad aparente. Seran unos padres dignos, limpios y fros. De los estudios ms frecuentes podemos entresacar: 1. Un origen y nivel sociocultural variable, pero que parece distribuirse en dos extremos: un polo desfavorable y otro polo de nivel cultural superior. 2. Gran cantidad de situaciones difciles (divorcio, familia incompleta, institucionalizacin, etc.) 3. Atmosfera y organizacin familiar a menudo confusa: papeles paternos poco claros o diferenciados, cambiantes. 4. Son habituales las situaciones dramticas al desconcierto paterno, la mistificacin. El nio psictico es objeto de intensas y contradictorias proyecciones fantasmaticas paternas. 5. Modelos especficos de comunicacin intrafamiliar, hallados en el seno de familia esquizofrnicos. As, el doble vinculo, es una forma especfica de comunicarse impuesta por la madre u otro miembro significativo, al que el nio no puede escapar. El emisor enva un doble mensaje, contradictorio en su contenido, pero emitido en diferentes niveles. Inmerso el nio en esta situacin y debido al impulso vital de mantener el

vnculo el nio se halla ante la imposibilidad de asignar tipos lgicos a las percepciones y mensajes, as como dar una respuesta adaptada. La respuesta loca es una tentativa de responder y satisfacer al doble vnculo. C. Hiptesis psicogenticas fundamentadas en el nio o en interaccin padre-hijo M. Klein: El desarrollo del nio normal pasa por fases arcaicas y que las primeras angustias experimentadas son de naturaleza psictica. Las defensas contra dichas angustias caracterizan la posicin esquizoparanoide propia de los primero meses de vida. La psicosis infantil, de algn modo, no sera otra cosa que la persistencia de esta fase ms all del periodo normal. A fin de defenderse de la agresividad primaria, experimentada como daina y mortfera, el sujeto psictico divide, escinde y proyecta sus afectos sobre los afectos circundantes. Mediante escisin e identificacin proyectiva, los objetos que le rodean pierden sus propias caractersticas y se convierten en peligrosos y perseguidores. En el nio normal, la constatacin de la realidad, los progresos de maduracin y la permanencia de la pulsin libidinal le permiten superar la posicin esquizoparanoide, afrontar la posicin depresiva y acceder a la ambivalencia neurtica. Los seguidores de Klein han hecho hincapi en puntos especficos. Segal describi la emergencia de una organizacin simblica. En el nio psictico, existe lo que l llama una ecuacin simblica, debida especialmente a la identificacin proyectiva: el objeto original y el smbolo no estn diferenciados en el pensamiento psictico. Las permutaciones entre los fragmentos de los objetos y los fragmentos del Yo son incesantes, desdibujando el contorno de la realidad e impidiendo el acceso a un satisfactorio manejo del mundo simblico y por ende del pensamiento. Tustin: Depresin psictica. Esta consiste en un sentimiento de ruptura dentro de la continuidad que crea un espantoso agujero negro. De esta forma, el nio intenta negar la existencia de cualquier discontinuidad entre su cuerpo y el medio, a fin de preservar hasta donde le es posible un mnimo sentimiento de continuidad. Malher: Describe varias fases y subfases en dicho proceso de autonoma. En la fase autista inicial o autismo normal, el beb no es consciente ni de su individualidad ni la de su madre: oscila entre fases de satisfaccin y fases de necesidades. Se halla en un estado de desorientacin alucinatoria primaria, en el que la satisfaccin de sus necesidades dependen nicamente de su omnipotencia autista. Lentamente, el nio accede a la fase simbitica cuando se hace capaz de atender y anticipar confiadamente la satisfaccin, gracias a las huellas amnsicas que el placer de la gratificacin ha dejado. La pura necesidad fisiolgica se convierte en deseo, se inicia el esbozo del Yo y del objeto simbitico. Poseyendo de antemano una confusa conciencia del principio maternante, el nio se siente unido inicialmente a la madre buena en el seno de una membrana simbitica, mientras que los objetos malos son proyectados al exterior de dicha membrana sobre el mundo circundante. En este estadio, el mximo peligro consiste en la prdida del objeto simbitico, lo que equivale a la perdida de s mismo. La tercera fase, llamada de separacin-individuacin (6 a 30 meses), aparece cuando el nio, debido a su desarrollo, est muy cerca de su funcionamiento autnomo y disfruta con ello. La expresin motriz le permite apartarse de la madre, aunque la utiliza para orientarse an, adquiriendo poco a poco la permanencia del objeto libidinal y alcanzando su autonoma. La psicosis infantil seria el resultado de los fracasos en el proceso de individuacin, cuyo origen se halla tanto en el nio (incapacidad innata del yo para neutralizar las pulsiones, dficit en la capacidad perceptiva primaria del Yo, efectos desorganizadores del pnico organsmico del nio sobre un Yo frgil). As en el nio hay algunas fases que no pueden ser superadas dada la angustia masiva que suscita el acceso objetivo siguiente. Para defenderse de ello, el nio utiliza los mecanismos de sostn, que impiden una fluidez estructural habitual. En el caso de las psicosis autistas, el mecanismo de sostn es una conducta alucinatoria negativa que anula cualquier percepcin del mundo externo, incluida la madre. En las psicticas simbiticas, el principio maternante si es reconocido, pero el nio oscila entre el deseo de fusin absoluta con un objeto bueno parcial y el temor absorcin o aniquilacin en ese objeto. Winnicott: la psicosis debe buscarse entre los avatares de la relacin de adaptacin reciproca madre-hijo especialmente en el tiempo en que el nio experimenta desilusin. Si la madre falla, el beb puede experimentar angustias impensables o agonas primitivas tales como el retorno a un estado de no integracin, la sensacin de cada incesante, la falta de la impresin de residir en el cuerpo o la prdida del 10

sentido de la realidad. El nio se defiende contra la ansiedad mediante mecanismos diversos: desintegracin, despersonalizacin, estado autista, exacerbacin del narcisismo primario, etc. Segn Winnicott, al contrario de lo que opinan M. Klein y en menor medida M. Malher, no se trata de la fijacin en los estadios normales del desarrollo, sino de una organizacin desviada, patolgica y especifica. 4. Tratamiento. El tratamiento de las psicosis infantiles constituye un problema dado que el clnico no conoce con exactitud los factores etiolgicos preciosos y su importancia relativa en la aparicin de esta patologa. El enfoque teraputico depende sin ninguna duda de los modelos tericos del clnico. La mayor parte de clnicos coinciden en la necesidad de un enfoque teraputico multifocal que excluya pautas rgidas preestablecidas y sea capaz de adaptarse a las situaciones individuales y a las evoluciones observadas en el curso del crecimiento. En este apartado, nos centraremos en el enfoque teraputico de las psicosis infantiles precoces. Sean cual sean las estrategias teraputicas utilizadas, es necesario que los objetivos prioritarios del tratamiento de un nio psictico sean: a. Hacer emerger al individuo como persona b. Proporcionar a esta persona la posibilidad de una comunicacin autentica. Los factores esenciales de la eficacia teraputica son la coherencia del contexto teraputico, la estabilidad del mismo y el mantenimiento de relaciones duraderas con los cuidadores. Las psicoterapias constituyen un enfoque bsico de las psicosis precoces. Las psicoterapias dinmicas utilizan referencias psicoanalticas con frecuentes adecuaciones a la forma de comunicacin con el nio. En el nio pequeo, la psicoterapia madre-hijo, en ocasiones realizada en el domicilio, permite observar problemas en la interaccin, recomendar a la madre un ambiente de seguridad, favorecer la intervencin de una tercera persona en una relacin de tipo fusional o didico e introducir en la madre la dimensin del sentido comn, pero asimismo abordar sus angustias persecutorias o depresivas. Estas psicoterapias conceden un importante papel en la utilizacin del lenguaje como medio de comunicacin, confiriendo un sentido especialmente transferencial a los sntomas o acontecimientos presentes y pasados de la vida del nio. En numerosos casos, parece necesario utilizar tcnicas ms regresivas, especialmente enfoques con mediadores corporales. En los nios con regresiones muy notables, desorganizados o angustiados, las intervenciones tipo paquete teraputico pueden procurar un contenido de seguridad para el nio, movilizar a los cuidadores y favorecer movimientos regresivos a partir de los cuales es posible una reestructuracin fsica y/o psquica, Tratamientos educativos y reeducativos: cualquiera que sea el tipo de tratamiento o pedagoga recomendado, es determinante la calidad de la relacin establecida entre el nio psictico y el cuidador o maestro. El nio progresa a partir de esta relacin. En algunos casos el nio rechaza la comunicacin, no slo verbal sino tambin gestual, mmica y tonicopostural. En estos casos es necesaria una fase preparatoria, en ocasiones en un contexto de grupo con una terapia interdisciplinar: terapeuta psicomotor y logopeda. Los tratamientos educativos, es decir, la posibilidad de que el nio psictico adquiera las principales conductas sociales que le permitirn conseguir autonoma constituye el objetivo de los tratamientos institucionales cuando la gravedad de la patologa no he permitido que estas adquisiciones se llevaran a cabo en el medio familiar.

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 Es necesario no pasar por alto el soporte pedaggico cuando el nio alcanza la edad preescolar y despus la escolar. Es conveniente mantener la escolaridad ordinaria siempre que el nio obtenga beneficios tanto desde un punto de vista cognitivo como de relacin y que el mantenimiento de la misma no origine como consecuencia la negacin de la patologa por parte de los padres. Sin embargo, en la mayor parte de casos, el mantenimiento de la escolaridad ordinaria es un tpico o incluso patolgico. Es necesario recomendar una intervencin pedaggica adaptada e incluida en el mbito del hospital de da. Estas reas de aptitud, inversin, inters, deben estimularse y ampliarse porque constituyen los precursores a partir de los cuales podrn desarrollarse las adquisiciones ulteriores. Es necesario destacar que queda un largo camino por recorrer por lo que respecta a las tcnicas pedaggicas. Terapias conductuales: su objetivos es reforzar los comportamientos positivos y extinguir los comportamientos negativos. Representa un conjunto de prcticas educativas y pedagogas con el objetivo de detectar; estimular de forma activa y gratificar las conductas cuya evolucin se evala en los siguientes mbitos: imitacin, percepcin, motricidad fina, motricidad gruesa coordinacin visomanual, rendimiento cognitivo, cognicin verbal y lenguaje. Tratamientos farmacolgicos: el uso de neurolpticos y/o sedantes en el nio psictico o autista es eficaz en algunos casos, aunque por breves perodos (crisis de angustia, agitacin motora con desorganizacin conductual, conductas de automutilacin, destructivas). Sin embargo, a largo plazo su utilizacin es decepcionante porque en general despus de 3-6 meses de tratamiento se produce un fenmeno de rebote. En estos casos, existe el riesgo adicional de los efectos secundarios de los frmacos sobreaadidos a los sntomas de la psicosis. El tratamiento farmacolgico no es un tratamiento de base sino coadyuvante de utilidad para superar una crisis o mitigar las conductas sintomticas molestas. No se recomienda mantener estos tratamientos durante un periodo superior a 2-3 meses. Acciones teraputicas dirigidas a los padres: La intervencin teraputicas dirigida a los padres y contando con ellos es un principio admitido prcticamente por todos los clnicos; sin embargo, es conveniente respetar la disponibilidad psicolgica de los padres, su deseo de participar o, por el contrario, de distanciarse, y su deseo de comprometerse o no en un trabajo de profundizacin. Por consiguiente, en necesario recomendar a los padres la intervencin teraputica que estn capacitados para aceptar y asumir. En realidad, las indicaciones de psicoterapia para los padres o de terapia familiar son mucho menos frecuentes de lo que se estima habitualmente. Tratamientos institucionales: La separacin del nio y su ingreso en una institucin en a tiempo completo (hospitalizacin prolongada, internado) deben seguir siendo indicaciones excepcionales. Todos los estudios catmnsticos muestran claramente el papel positivo de los padres y del mantenimiento del nio en su familia como factor de evolucin favorable. Por consiguiente, es necesario procurar mantener estos vnculos. Slo se debera recurrir a las soluciones de ingreso institucional permanente cuando la familia rechaza abiertamente al nio o es peligrosa para el mismo. Por el contrario, no debe pasarse por alto el valor a menudo teraputico de las breves separaciones temporales que permiten que tanto el nio como los padres experimenten la posibilidad de una vida separados, se reencuentren y asimismo facilitan los momentos de descanso relativo para los padres. Por estas razones, estas estancias de ruptura a menudo son necesarias y beneficiosas.

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