Anda di halaman 1dari 33

BAB I PENDAHULUAN

Sel tumor adalah sel yang mengalami transformasi dan tumbuh secara autonom lepas dari kendali pertumbuhan sel normal sehingga sel ini berbeda dari sel normal dalam bentuk dan strukturnya. Perbedaan sifat sel tumor bergantung pada besarnya penyimpangan dalam bentuk dan fungsinya, autonominya dalam pertumbuhan, dan kemampuanyya mengadakan infiltrasi dan bermetastasis. Mayoritas dari tumor yang terjadi pada payudara adalah jinak. Hampir 40% dari pasien dengan keluhan pada mammae mempunyai tumor jinak akan tetapi perhatian yang lebih sering diberikan pada tumor ganas walaupun sebenarnya insidensi tumor jinak payudara adalah lebih tinggi dibandingkan tumor ganas. Pada usia muda sebagian besar (80-90%) benjolan di payudara adalah jinak dan biasanya disertai keluhan.Di antara berbagai jenis tumor jinak payudara yang tersering adalah fibroadenoma.

Kanker payudara adalah jenis kanker paling umum yang diderita kaum wanita. Kaum pria juga dapat terserang kanker payudara namun kemungkinannya lebih kecil yaitu 1 dari 1000 orang. Secara statistik resiko kanker payudara pada wanita meningkat pada nullipara, menarche dini, menopause terlambat, dan pada wanita yang mengalami kehamilan anak pertama di atas usia 30 tahun. Sebanyak <1%, kanker payudara terjadi pada usia <25tahun, dan insiden meningkat cepat pada usia >39tahun. Insiden tertinggi dijumpai pada usia 45-50tahun. Insidensi kanker payudara meningkat 1-2% tiap tahun di sebagian besar negara sehingga mulai tahun 2000, kira-kira 1 juta permpuan tiap tahun menderita penyakit ini.Tahun 2002, diperkirakan 1.15 juta kasus baru terjadi di seluruh dunia1 dan lebih dari 410.000 diantaranya meninggal2. Secara geografis, frekuensi kanker payudara tersebar tidak merata di dunia, dengan insisden tertinggi di wilayah Eropa dan Amerika Utara1. Pada tahun 2007, di Amerika Serikat sekitar 178.480 kasus baru kanker 1

payudara invasif dan 62.030 kasus baru kanker payudara in situ dimana 85% dari kanker payudara in situ akan menjadi karsinoma duktus in situ (DCIS). Insiden sedang dilaporkan dari Eropa Timur, Amerika Selatan, Afrika Selatan, dan Asia Barat, sementara insiden rendah terjadi di sebagian penduduk Afrika dan Asia, dengan angka insidensi terendah yaitu 16.5 per 100.000 di Afrika Tengah. Kelangsungan hidup penderita kanker payudara relatif baik dibandingkan dengan jenis kanker yang lain yaitu sekitar 81% penderita kanker payudara mencapai hidup hingga 5 tahun. Angka kelangsungan hidup penderita kanker payudara yang hidup di negara maju memiliki insidensi yang tinggi dan prognosis yang baik. Sedangkan di negara berkembang, insidensi kanker payudara lebih rendah tetapi memiliki prognosis yang buruk. Angka kelangsungan hidup berkaitan dengan deteksi dan diagnosis dini sehingga dapat dilakukan terapi yang lebih baik dalam menurunkan mortalitas1. Insidensi kanker payudara di Indonesia masih rendah. Angka kejadian disesuaikan dengan umur (menurut populasi dunia)3 di Semarang Jawa Tengah adalah 18,6 per 100.000 penduduk pada 1985-19895 dibandingkan dengan negara barat dimana insidensi kanker payudara pada 1985 adalah lebih dari 50%. Kanker payudara menduduki peringkat ke-2 di Indonesia setelah kanker cervix6. Dengan demikian, deteksi dini dan penanganan yang efektif dianggap merupakan hal yang paling penting untuk menurunkan mortalitas dan morbiditas akibat kanker payudara.

BAB II TINJAUAN PUSTAKA A. Payudara Normal 1. Anatomi a. Kelenjar mammaria Kelenjar mammaria merupakan kelenjar eksokrin yang mensekresi susu. Kelenjar mammaria terletak di anterior dinding dada, ventral m.pectoralis major, m.serratus anterior, meluas dari costa II-VI dan dari sternum sampai linea midaxillaris. Bagian posterior kelenjar mammaria merupakan jaringan pengikat longgar (spatium retromammae) yang memisahkan kelenjar mammaria dengan fascia yang menutupi m. pectoralis mayor dan m. serratus anterior. Setiap kelnjar mammaria merupakan elevasi dari jaringan glandular dan adipose yang tertutup kulit pada dinding anterior dada. Variasi ukuran kelenjar mammaria bergantung pada variasi jumlah jaringan lemak dan jaringan ikat, bukan pada jumlah jaringan glandular semata.

Jaringan glandular terdiri dari 15-20 lobus mayor, setiap lobus dialiri duktus laktiferusnya sendiri yang membesar menjadi sinus laktiferus (ampula) sebelum muncul untuk memperforasi putting dengan 15-20 mulut (opening)7. Lobus-lobus dikelilingi jaringan adipose dan dipisahkan oleh ligament suspensorium cooper (bekas jaringan ikat fibrosa). Ligamentum suspensorium (cooper) adalah tonjolan fibrosa yang bersatu dengan jaringan subkutan. Ligamen suspensorium ini merentang dari fasia dalam otot pektoralis sampai fasia superfisisalis tepat di bawah kulit. Lobus mayor bersubdivisi menjadi 20-40 lobulus, setiap lobules kemudian bercabang menjadi duktus-duktus kecil yang berakhir di alveoli sekretori. Sel-sel alveolar, di bawah pengaruh hormonal saat kehamilan dan setelah kelahiran merupakan unit glandular yang menyintesis dan mensekresi susu8. Selama pertumbuhan, kelenjar mammaria dipengaruhi oleh hormon estrogen dan progesteron (hormon ovarium) untuk proliferasi duktus dan hormon mammogen/laktogen (hormon hypofise) untuk laktasi. Pada wanita yang pubertas, kelenjar mammaria tumbuh membesar dan areola menjadi lebih coklat, membentuk duktus dan lobulus, sedangkan pada wanita immatur dan pria, kelenjar mammaria sama besar7. b. Papilla mammaria Umumnya terdapat pada spatium intercostale IV, tapi letak ini bervariasi tergantung jenis kelamin dan berat badan individu. Papilla mammaria ini berisi duktus laktiferus yang merupakan saluran keluar dari lobus dan lobulus kelenjar mammaria. Kadang duktus ini mengalami dilatasi disebut sinus laktiferus. Papilla mammaria dikelilingi oleh areolar mammae yang hiperpigmentasi dan berisi kelenjar sudorifera, kelenjar sebasea yang membentuk tuberkel, dan kelenjar areolaris(Montgomery), beberapa diantaranya berhubungan dengan folikel rambut dan serabut otot polos yang menyebabkan ereksi papilla mammaria saat berkontraksi. Sedangkan, kelenjar areolaris berfungsi untuk meminyaki selama proses laktasi7. c. Vascularisasi7 4

1) Sistema arteriosa a) Kulit Rr. mammaria lateralis (rr. anterior, r. cutanei lateralis aa. Intercostalis posterioris) Rr mammaria medialis (rr. cutanei anterioris, aa. intercostalis posterior IV-VI) b) Kelenjar mammaria r. perforans a. mammaria interna (cabang a. subklavia) r. thoracalis lateralis (cabang a. axillaris) a. intercostalis posterior

2) Sistema venosa a) superficial Bermuara ke r.perforans v. mammaria interna dan v. superfisialis colli b) profunda Bermuara ke r.perforans v. mammaria interna, v. axillaris, dan v. intercostalis d. Innervasi7 Rr. mammaria mediales (rr. cutanei anterioris nn intercostalis II-IV) Rr. mammaria laterales (rr cutanei lateralis nn intercostalis IV-VI) Serabut otonom untuk pembuluh darah dan otot polos kelenjar

e. Sistema limfatica7 Vasa limfatica dari kulit sekitar areola (papilla) mammae menuju: 1) Nodus lymfatica axillaris 2) Nodus lymfatica cervicalis profunda 3) Nodus lymfatica deltoideopecktorales 4) Nodus lymfatica parasternalis

Gambar 2.1 Anatomi payudara

2. Fisiologi a. Perkembangan payudara Masa Pubertas Payudara mulai berkembang saat pubertas. Kadar hormon yang meningkat saat pubertas menyebabkan perkembangan payudara lebih lanjut dan biasanya mendahului saat datangnya menstruasi, yaitu kira-kira 2 tahun sebelumnya. Peningkatan estrogen merangsang pertumbuhan pembuluh laktiferus, papilla dan areola mammae menjadi lebih nyata. Peningkatan progesterone memacu proliferasi alveoli. Jumlah jaringan lemak dan fibrosa meningkat dan jaringan lemak inilah terutama yang menyebabkan bertambah besarnya payudara. Masa subur Pada separuh terakhir siklus menstruasi, kebanyakan wanita mengeluhkan adanya perubahan payudara, serupa dengan keluhan pada waktu hamil. Perubahan ini disebabkan oleh progesterone yang dihasilkan oleh korpus luteum, dan akan hilang dengan dimulainya menstruasi dan kadar progesterone yang menurun. Kehamilan Perubahan payudara merupakan awal kehamilan dan terjadi sebagai respon terhadap estrogen, kemudian terhadap progesterone dari korpus 6

luteum, dan kemudian terhadap hormon-hormon dari plasenta yang sedang berkembang. Rangsangan oleh estrogen kehamilan menyebabkan

perkembangan papilla dan areola mammae lebih lanjut, dan pertumbuhan tubuli dan duktus laktiferus. Pada wanita yang tidak hamil dan menyusui, alveoli kecil dan padat berisi jaringan granulasi. Pada kehamilan, progesterone mula-mula menyabkan proliferasi alveoli dalam persiapannya untuk menghasilkan air susu, dan kemudian diikuti pembesaran alveoli dan penggandaan lebih lanjut. Minggu ke-6 sampai ke-8 kehamilan Jaringan lunak payudara menjadi lebih noduler (terasa berbenjol) pada perabaan. Terdapat sensasi penuh, nyeri tekan, dan kesemutan. Karena terjadi peningkatan suplai darah, maka vena subkutan menjadi lebih tampak nyata. Minggu ke-12 Pigmentasi pada papilla dan areola mammae menjadi lebih nyata. Glandula sebasea yang terletak di dalam areola membesar dan men yekresi sebum dan bahan seperti minyak yang berguna untuk melumasi papilla mammae. Pada stadium inu, kelenjar-kelenjar tersebut dikenal sebagai tuberculum Montgomery. Kolustrum mulai keluar dari papilla mammae pada wanita multigravida sedangkan wanita primigravida, produksi kolustrum dimulai di akhir kehamilan. Setelah 16 minggu Suatu daerah yang berbercak-bercak akan timbul di sekitar areola mammae dan dikenal sebagai areola sekunder. Setelah bayi lahir, areola sekunder ini hilang.kolostrum sejati tampak pada minggu ke-16. Masa pasca partum Glandula mammae dapat dipandang sebagai organ pascapartum yang berfungsi penuh hanya apabila telah mampu melakukan laktasi (menyusukan bayi) dan dapat mempertahankan laktasi tersebut9. b. Pertumbuhan sistem duktus-peranan estrogen

Selama kehamilan sejumlah besar estrogen disekresikan oleh plasenta sehingga sistem duktus payudara tumbuh dan bercabang. Secara bersamaan stroma payudara juga bertambah besar dan terisi lemak. Terdapat 4 hormon lainnya yang penting untuk pertumbuhan sistem duktus yaitu growth hormone, prolaktin, glukokortikoid adrenal, dan insulin. c. Pekembangan sistem lobulus, alveolus- peranan progesterone Perkembangan akhir sistem payudara menjadi organ yang menyekresi air susu dipacu oleh progeteron dan beberapa hormone lainnya yang sinergis yaitu estrogen, dibantu growth hormone, prolaktin, glukokortikoid adrenal dan insulin. Perubahan ini analog dengan efek sekresi progesterone pada endometrium uterus selama pertengahan akhir siklus seksual wanita. d. Permulaan laktasi-fungsi prolaktin Meskipun estrogen dan progeteron penting untuk perkembangan fisik kelenjar payudara selama kehamilan, pengaruh khusus kedua hormone ini adalah untuk mencegah sekresi air susu ibu. Sedangkan hormon prolaktin mempunyai efek meningkatkan sekresi air susu. Hormon ini disekresikan oleh kelenjar hipofisis dan konsentrasinya di dalam darah meningkat secara tetap dari minggu ke-5 kehamilan sampai kelahiran bayi, dimana kadarnya meningkat 10-20 kali kadar normal. Konsentrasi prolaktin paling tinggi terjadi pada akhir kehamilan. Setelah kelahiran bayi hingga dalam beberapa minggu berikutnya, kadar prolaktin kembali ke kadar basal yaitu kadar sewaktu tidak hamil. Setiap kali ibu menyusui bayinya, sinyal saraf dari puting susu merangsang hipotalamus dan menyebabkan lonjakan sekresi prolaktin sebesar 10-20 kali lipat yang berlangsung kira-kira 1 jam. Produksi air susu dihambat pada kelainan hipotalamus/hipofisis/bila laktasi tidak dilakukan terus menerus. Produksi air susu dapat berlangsung terus menerus selama beberapa tahun bila anak terus mengisap, namun kecepatan pembentukannya menjadi berkurang sangat banyak setelah 7-9 bulan melahirkan. e. Proses ejeksi/let down dalam sekresi air susufungsi oksitosin Air susu secara kontinyu disekresikan ke dalam alveoli payudara, tetapi air susu tidak dapat mengalir dengan mudah dari alveoli ke dalam sistem duktus. 8

Air susu harus diejeksikan dari alveoli ke dalam duktus sebelum bayi dapat memperolehnya(let down). Proses ini disebabkan oleh gabungan reflek neurogenik dan hormonal yaitu oksitosin (hormon hipofisis posterior). Pengisapan bayi merupakan impuls sensorik yang ditransmisikan melalui saraf somatik dari puting susu ke medulla spinalis, kemudian ke hipotalamus dan menyebabkan sekresi oksitosin. Oksitosin dalam darah mengalir ke kelenjar payudara yang menyebabkan sel-sel mioepitel yang mengelilingi dinding luar alveoli berkontraksi untuk mengalirkan air susu dari alveoli ke dalam duktus pada tekanan positif 10-20mmHg. Dalam waktu 30-1 setelah bayi mengisap payudara, air susu mulai mengalir10.

B. Tumor Jinak Payudara 1. Fibroadenoma mamae11 a. Definisi Tumor jinak payudara yang sering ditemukan pada masa reproduksi (2530 tahun) yang disebabkan oleh beberapa kemungkinan yaitu akibat sensitivitas jaringan setempat yang berlebihan terhadap estrogen sehingga kelainan ini sering digolongkan dalam mammary displasia. Ciri-ciri: tidak besar ( 2 5 cm ), bentuk bulat oval, batas tegas, permukaan rata, konsistensi padat kenyal, mobile dalam corpus mamma. Pembagian fibroadenoma berdasarkan histologik yaitu : 1) Fibroadenoma Pericanaliculare yakni kelenjar berbentuk bulat dan lonjong dilapisi epitel selapis atau beberapa lapis. 2) Fibroadenoma intracanaliculare yakni jaringan ikat mengalami proliferasi lebih banyak sehingga kelenjar berbentuk panjang-panjang (tidak teratur) dengan lumen yang sempit atau menghilang.Pada saat menjelang haid dan kehamilan tampak pembesaran sedikit dan pada saat menopause terjadi regresi. b. Etiologi 1) Peningkatan aktivitas Estrogen yang absolut atau relatif. 2) Genetik 9

3) Faktor-faktor predisposisi : - Usia - Jenis kelamin - Geografi - Pekerjaan c. Epidemiologi Fibroadenoma mammae biasanya terjadi pada wanita usia muda, yaitu pada usia sekitar remaja atau sekitar 20 tahun. Berdasarkan laporan dari NSW Breats Cancer Institute, fibroadenoma umumnya terjadi pada wanita dengan usia21-25 tahun, kurang dari 5% terjadi pada usia di atas 50, sedangkan prevalensinya lebih dari 9% populasi wanita terkena fibroadenoma. Sedangkan laporan dari Western Breast Services Alliance, fibroadenoma terjadi pada wanita dengan umur antara 15 dan 25 tahun, dan lebih dari satu dari enam (15%)wanita mengalami fibroadenoma dalam hidupnya. Namun, kejadian fibroadenoma dapat terjadi pula wanita dengan usia yang lebih tua atau bahkan setelah menopause, tentunya dengan jumlah kejadian yang lebih kecil dibanding pada usia muda. d. Diagnosa Fibroadenoma dapat didiagnosis dengan tiga cara, yaitu dengan pemeriksaan fisik (phisycal examination), dengan mammography

atauultrasound, dengan Fine Needle Aspiration Cytology (FNAC). Pada pemeriksaanfisik dokter akan memeriksa benjolan yang ada dengan palpasi pada daerah tersebut, dari palpasi itu dapat diketahui apakah mobile atau tidak, kenyal atau keras,dll. Mammography digunakan untuk membantu diagnosis, mammography sangat berguna untuk mendiagnosis wanita dengan usia tua sekitar 60 atau 70tahun, sedangkan pada gantinya wanita usia muda ultrasound, tidak hal digunakan ini karena

mammography,sebagai

digunakan

fibroadenoma pada wanita muda tebal, sehingga tidak terlihat dengan baik bila menggunakan mammography.

10

Pada FNAC kita akan mengambil sel dari fibroadenoma dengan menggunakan penghisap berupa sebuah jarum yang dimasukkan pada suntikan.Dari alat tersebut kita dapat memperoleh sel yang terdapat pada fibroadenoma,lalu hasil pengambilan tersebut dikirim ke laboratorium patologi untuk diperiksa dibawah mikroskop. Dibawah mikroskop tumpor tersebut tampak seperti berikut : 1) Tampak jaringan tumor yang berasal dari mesenkim (jaringan ikat fibrosa) danberasal dari epitel (epitel kelenjar) yang berbentuk lobus-lobus 2) Lobuli terdiri atas jaringan ikat kolagen dan saluran kelenjar yang berbentuk bular (perikanalikuler) atau bercabang (intrakanalikuler) 3) Saluran tersebut dibatasi sel-sel yang berbentuk kuboid atau kolumnar pendek uniform e. Terapi Terapi untuk fibroadenoma tergantuk dari beberapa hal sebagai berikut 1) Ukuran 2) Terdapat rasa nyeri atau tidak 3) Usia pasien 4) Hasil biopsy Terapi dari fibroadenoma mammae dapat dilakukan dengan operasi pengangkatan tumor tersebut, biasanya dilakukan general anaesthetic

padaoperasi ini. Operasi ini tidak akan merubah bentuk dari payudara, tetapi hanya akan meninggalkan luka atau jaringan parut yang nanti akan diganti oleh jaringan normal secara perlahan. 2. Cystosarcoma phyloides mammae12 a. Definisi Suatu neoplasma jinak yang bersifat invasive secara local. Pertumbuhannya cepat dan dapat ditemukan dalam ukuran yang besar. Bentuk bulat atau oval, batas tegas, besar > 5, permukaan dapat berbenjol-benjol, tidak melekat dengan kulit atau m.pektoral sangat mobil dalam korpus mamma, tidak ada metastase. 11

b. Epidemiologi Mengenai pada semua usia, tetapi kebanyakan pada usia 45 tahun. c. Diagnose Ultrasonography, mammography dan pemeriksaan klinis serta

pemeriksaan fisik dapat digunakan untuk mengetahui ukuran tumor tersebut. Tumor yang masih kecil karakteristiknya mirip dengan fibroadenoma mamae, tetapi jika ukurannya sudah besar, bisa terlihat adanya tekanan pada kulit sekitar seperti hemoragik superfisial dan nekrosis. d. Terapi Penanggulangan terhadap tumor tersebut adalah eksisi luas. Jika tumor sudah besar, biasanya perlu dilakukan mastektomi simpleks. Radikal mastektomi sekarang tidak diaplikasikan karena adanya kecenderungan untuk bermetastase secara hematogen. 3. Intraductal papiloma11 a. Definisi Lesi jinak yang berasal dari duktus laktiferus dan 75% tumbuh di bawah areola mamae. Gejala berupa sekresi cairan berdarah dari putting susu. Ada 2 tipe yaitu: 1) Solitary intraductal papillomas: biasanya ada di dekat putting susu, ada sekresi cairan dari putting susu. 2) Multiple papillomas: terletak agak jauh dari putting susu, biasanya tidak mengeluarkan cairan dan tidak ada gejala. b. Diagnosis Jika terdapat benjolan yang tidak tumbuh di dekat puting susu dan ada cairan, kemungkinan adalah tumor jinak. Tetapi jika benjolan cukup besar, mungkin dibutuhkan biopsy dan pengambilan sampel jaringan, kadang juga dibutuhkan Ductogram. c. Terapi Intraductal papillomas dapat diterapi dengan pembedahan. Incisi kecil pada sekitar putting susu kemudian papiloma dan duktus diambil. 12

4.

Lipoma a. Definisi Tumor jinak jaringan lemak yang sebabnya idiopatik. Cirinya terasa bergelombang lunak, berlobus dan bergerak bebas di kulit. . b. Terapi Lipoma payudara memerlukan eksisi jika sifatnya meragukan. Namun dengan teknik breast imaging, hal ini jarang diperlukan.

5.

Hemangioma a. Definisi Hemangioma adalah keadaan abnormal dari pembuluh darah, lesi yg terdapat dikulit, biasanya terletak di permukaan, mudah membesar,

Hemangioma bisa timbul kembali karena bakat, kurangnya elastisitas pembuluh darah dan hormon.. Tumor ini bersifat jinak, tapi memang pada beberapa kasus kelainan ini dpt menimbulkan komplikasi yg serius. b. Terapi Disarankan operasi, karena pembuluh darah pada hemangioma mudah pecah dan bila berdarah sangat susah dihentikan. Selain OP ada tindakan lain seperti Laser. Laser khusus bisa mematikan / memperkecil pembuluh darah. Secara estetika memang lebih bagus. C. Tumor Ganas13 1. Etiologi dan Faktor Risiko a. Genetik Dua tumor suppressor gene, BRCA1 dan BRCA2 berperan dalam risiko munculnya kanker payudara pada wanita. Mutasi pada BRCA1 berhubungan dengan risiko terjadinya kanker payudara mencapai 50%-85% pada wanita. Laki-laki dengan mutasi BRCA1 tidak mengalami peningkatan risiko kanker payudara, tetapi terjadi peningkatan risiko kanker prostat dan kanker kolon.

13

Wanita yang mengalami mutasi pada BRCA2 memiliki risiko yang sama dengan mutasi BRCA1 untuk terjadinya kanker payudara. b. Usia Insidens menurut usia naik seiring bertambahnya usia c. Hormon Pertumbuhan kanker payudara sering dipengaruhi perubahan keseimbangan hormon d. Ionisasi Pada hewan coba terbukti adanya peranan sinar ionisasi sebagai faktor penyebab kanker payudara 2. Gejala dan tanda : a. nyeri berubah dengan daur haid: penyebab fisiologis seperti pada tegangan premenstruasi atau tumor fibrokistik tidak tergantung daur haid: tumor jinak,tumor ganas,infeksi b. benjolan keras: permukaan licin pada fibroadenoma atau kista kenyal: kelainan fibrokistik lunak : lipoma c. perubahan kulit bercak: curiga karsinoma kulit jeruk : di atas benjolan kanker (tanda khas) kemerahan: infeksi (jika panas) tukak : kanker lama (terutama pada orang tua) d. kelainan puting/areola retraksi : fibrosis karena kanker inversi baru: retraksi fibrosis karena kanker eksema: unilateral (penyakit paget) e. keluarnya cairan seperti susu :kehamilan atau laktasi jernih : normal 14

hijau : perimenopause, pelebaran duktus, kelainan fibrokistik, hemoragik : karsinoma, papiloma intraduktus 3. Klasifikasi penyebaran TNM T T0: tidak ada bukti adanya tumor primer Tis: karsinoma in situ T1: tumor 2cm T1a:tumor 0,5 cm T1b:>0,5 dan 1cm T1c:>1 cm dan 2 cm T2: tumor 2-5 cm T3: tumor > 5 cm T4a: tumor dengan penyebaran langsung ke dinding thoraks T4b: terdapat edema (peau dorange) atau ulcerasi dari kulit payudara atau nodul satelit pada payudara yang sama T4c: T4a dan T4b T4d: imflamatori karsinoma

N N0: tidak teraba tumor di limfonodi regional N1: metastasis ke ln.ipsilateral tidak melekat N2: metastasis ke ln.ipsilateral yang melekat N3: metastasis ke ln. Ipsilateral mammaria interna M MX: tidak dapat ditentukan metastasis jauh M0: tidak ada metastasis jauh M1: terdapat metastasis jauh termasuk kekelenjar suprakavikuler

4.

Staging grouping Stage 0: Tis N0 Mo Stage 1: T1 N0 M0 15

Stage IIa: T0 N1 M0 T1 N1 M0 T2 N0 M0 Stage IIb: T2 N1 M0 T3 N0 M0 Stage IIIa: T0 N2 M0 T1 N2 M0 T2 N2 M0 T3 N1,2 M0 Stage IIIb: T4, sembarang N, M0 Stage IV: sembarang T, sembarang N, M1

D. Deteksi Dini Tujuan dari deteksi dini kanker payudara adalah menemukan kanker sebelum mereka mulai menyebabkan gejala. Skrining mengacu pada tes dan pemeriksaan fisik yang digunakan untuk mencari suatu penyakit, seperti kanker, pada orang yang tidak memiliki gejala apapun. Deteksi dini berarti juga menggunakan pendekatan yang memungkinkan diagnosis dini kanker payudara sebelum kanker itu bermanifes menjadi buruk. Kanker payudara yang sering dilaporkan biasanya sudah menyebabkan gejalagejala cenderung lebih besar dan lebih mungkin telah menyebar ke luar payudara. Sebaliknya, kanker payudara yang ditemukan waktu pendeteksian dini lebih cenderung lebih kecil dan masih terbatas pada payudara. Ukuran kanker payudara dan seberapa jauh ia telah menyebar adalah beberapa faktor yang paling penting dalam memprediksi prognosis dari seorang wanita dengan penyakit ini. 1. SADARI (Periksa Payudara Sendiri) atau breast self-examination Pemeriksaan payudara sendiri (SADARI) adalah suatu teknik pemeriksaan dimana seorang wanita memeriksa payudaranya sendiri dengan melihat dan merasakan dengan jari untuk mendeteksi apakah ada benjolan atau tidak pada payudarany. Pemeriksaan ini dilakukan secara rutin minimal sekali dalam sebulan dan dianjurkan bagi para wanita mulai usia 20 tahun14. 16

Terkadang SADARI dapat mendeteksi kanker yang tidak dapat ditemukan dengan menggunakan mammografi, meskipun konstribusinya terhadap deteksi dini pada kanker relatif lebih kecil pada penderita yang asimptomatik15. SADARI juga penting bagi wanita yang tidak melakukan pemeriksaan mammografi secara teratur dan juga yang belum direkomendasikan untuk melakukan mammografi14. Berdasarkan observasi, 95% wanita mendeteksi sendiri kanker payudara dan 65% mendeteksi kanker tersebut pada stadium awal pada dirinya sendiri. Dengan begitu dapat dikatakan kanker payudara lebih sering terdeteksi pertama kali oleh penderitanya sendiri. Selain itu, diperkirakan bahwa dengan melakukan SADARI dapat mengurangi angka kematian sebanyak 18%. SADARI dilakukan 3 hari setelah haid berhenti atau 7 hingga 10 hari dari haid Anda. sebaiknya mulai biasa dilakukan pada sekitar usia 20 tahun, minimal sekali sebulan16. Berikut merupakan cara melakukan SADARI : a. Berdiri di depan cermin. Lihat kedua payudara, perhatikan apakah kedua payudara simetris dan kalau-kalau ada sesuatu yang tidak biasa seperti perubahan dalam bentuk payudara, urat yang menonjol, perubahan warna atau bentuk lain dari biasanya. Dan lihat apakah terdapat perubahan pada puting, terjadi kerutan, cawak atau pengelupasan kulit. Kemudian perlahan-lahan angkatlah kedua lengan ke atas sambil memerhatikan apakah kedua payudara tetap simetris. b. Tetap dalam posisi berdiri, gunakan tangan kiri untuk memeriksa payudara kanan dengan cara merabanya, dan sebaliknya untuk payudara kiri. Angkat tangan kiri Anda. Gunakan tiga atau empat empat jari tangan kanan untuk merasakan payudara sebelah kiri dengan teliti dan menyeluruh. Dimulai dari ujung bagian luar, tekan dengan bagian jari-jari yang pipih dalam gerakan melingkar kecil, bergerak perlahan-lahan di sekitar payudara. Anda dapat memulai pada bagian ujung luar payudara dan secara perlahan-lahan bergerak ke bagian puting, atau sebaliknya. Yakinlah untuk meraba semua bagian payudara dan termasuk daerah sekitar payudara dan ketiak, termasuk bagian ketiak itu sendiri. 17

c.

Dekap tangan Anda di belakang kepala dan tekan tangan Anda ke depan. Kemudian, tekan tangan Anda erat pada pinggul dan sedikit menunduk ke depan cermin ketika Anda menarik punggung dan sikut ke depan. Ini akan melengkapi bagian pemeriksaan payudara di depan cermin.

d.

Rasakan adanya perubahan dengan cara berbaring. Letakkan bantal kecil di bawah bahu kanan, lengan kanan di bawah kepala. Periksa payudara kanan dengan tangan kiri dengan meratakan jari-jari secara mendatar untuk merasakan adanya benjolan. Periksa pula lipatan lengan, batas luar payudara, dan ke seluruh payudara.

e.

Perhatikan tanda-tanda perdarahan atau keluarnya cairan dari puting susu. Caranya dengan memencet puting susu dan melihat apakah ada darah atau cairan yang keluar.

f.

Lakukan hal serupa pada payudara sebelah kiri, yaitu dengan meletakkan tangan kiri di bawah kepala, lalu gunakan tangan kanan untuk memeriksa payudara sebelah kiri. Bila Anda mendapati adanya kejanggalan, segeralah periksakan diri ke dokter.

2.

Pemeriksaan oleh tenaga kesehatan atau (clinical breast examination)15 Pemeriksaan payudara oleh klinisi (CBE) adalah pemeriksaan payudara yang dilakukan oleh tenaga kesehatan profesional seperti dokter, praktisi perawat, perawat, atau asisten dokter. Untuk pemeriksaan ini, pasien menanggalkan pakaian dari pinggang ke atas. Klinisi kesehatan pada mulanya akan melihat payudara pasien untuk kelainan dalam ukuran atau bentuk, atau perubahan pada kulit payudara atau puting. Kemudian, dengan menggunakan bantalan jari-jari, klinisi akan meraba dengan lembut payudara pasien dan merasakan apakah ada benjolan atau tidak. Perhatian khusus akan diberikan kepada bentuk dan tekstur payudara, lokasi dari setiap benjolan, dan apakah benjolan tersebut melekat pada kulit atau untuk jaringan yang lebih dalam. Daerah di bawah kedua lengan/ketiak juga akan diperiksa.

18

Pemeriksaan oleh tenaga kesehatan merupakan cara yang baik bagi pasien/wanita yang tidak tahu bagaimana memeriksa payudara mereka sendiri untuk belajar cara yang tepat untuk melakukannya dari tenaga profesional kesehatan. Mammografi17 Mamografi merupakan pemeriksaan penunjang dengan X-ray (foto R) pada payudara. Tujuannya untuk memastikan ada-tidaknya perubahan pertanda kanker payudara yang tidak terlihat saat pemeriksaan fisik. Pemeriksaan ini cukup efektif untuk wanita berusia di atas 40 tahun. Selain itu mammografi juga digunakan untuk mencari pertanda kanker payudara pada wanita tanpa gejala, yaitu orang yang tampaknya tidak memiliki masalah payudara . Screening mammografi biasanya mengambil 2 gambar (R /penyinaran yang diambil dari 2 sudut yang berbeda) dari masing-masing payudara. Wanita yang sedang menyusui masih bisa mendapatkan mammografi, meskipun ini mungkin tidak begitu akurat karena jaringan payudara cenderung padat. Untuk beberapa wanita, dengan implan payudara (untuk augmentation atau sebagai rekonstruksi setelah mastektomi), gambar tambahan mungkin diperlukan untuk bisa melihat tiap lapisan jaringan payudara sebanyak mungkin. Karena perlu diketahui implan payudara pada mammografi standar lebih sulit untuk melihat jaringan payudara, namun tambahan gambar R dengan perpindahan implan dan pemandangan kompresi dapat digunakan untuk memeriksa jaringan payudara yang lebih lengkap. Meskipun R payudara telah dilakukan selama lebih dari 70 tahun, mamografi modern hanya ada sejak tahun 1969. Itu adalah tahun pertama x-ray unit didedikasikan untuk pencitraan payudara yang tersedia. peralatan mammografi modern dirancang untuk rontgen payudara menggunakan tingkat yang sangat rendah radiasi, biasanya sekitar dosis 0,1-0,2 rad per x-ray (rad adalah ukuran dosis radiasi). Pengunaan pedoman ketat untuk memastikan bahwa peralatan

3.

mammografi aman dengan menggunakan dosis sinar radiasi serendah mungkin. Banyak orang khawatir/takut akan efek samping dari paparan sinar-x, namun

19

tingkat radiasi yang digunakan dalam mammografi modern dalam tingkat aman sehingga tidak meningkatkan risiko untuk kanker payudara. Untuk mammografi, payudara dikompres antara 2 pelat untuk meratakan dan menyebarkan jaringan. Meskipun hal ini mungkin menimbulkan rasa tidak nyaman untuk pasien, tapi hal ini diperlukan untuk hasil mammografi, yang baik dan layak untuk dibaca. Kompresi hanya berlangsung beberapa detik, seluruh prosedur untuk pemeriksaan mammografi memakan waktu sekitar 20 menit. Hal-hal yang diperhatikan waktu membaca hasil mammografi, antara lain : Kalsifikasi merupakan simpanan mineral kecil dalam jaringan payudara yang muncul berupa bintik-bintik kecil berwarna putih pada film. Hal ini mungkin ya mungkin tidak, bisa disebabkan oleh sel kanker. Kalsifikasi dibagi menjadi 2 jenis:

Macrocalcifications : suatu kalsifikasi yang kasar (besar) berupa deposit kalsium yang kemungkinan besar merupakan perubahan degeneratif pada payudara, seperti penuaan arteri payudara, atau berupa perlukaan yang sudah lama, atau mungkin bisa sebagai suatu tanda peradangan. Deposit/simpanan tersebut berhubungan dengan kondisi jinak (non-kanker) dan tidak memerlukan biopsi. Macrocalcifications ditemukan pada 1/2 wanita berusia di atas 50th, dan di sekitar 1 dari 10 wanita berusia kurang dari 50th.

Microcalcifications : adalah suatu bintik kecil kalsium di payudara. Hal ini mungkin muncul sendiri atau dalam kelompok. Microcalcifications terlihat pada mammografi perlu mendapatkan perhatian lebih, meskipun tidak selalu berarti kanker. Bentuk dan letak microcalcifications membantu radiolog mengambil keputusan apakah itu suatu tanda kanker yang sudah ada ataupun bukan merupakan tanda yang berarti. Pada kebanyakan kasus, ditemukannya microcalcifications tidak berarti akan dilakukan suatu biopsi. Tetapi jika microcalcifications tampak mencurigakan untuk terjadinya kanker, maka biopsi akan dilakukan. Massa, yang bisa saja terjadi dengan atau tanpa kalsifikasi, merupakan suatu

perubahan penting yang dapat terlihat pada mammografi.

Massa bisa berarti

banyak hal, termasuk kista (non-kanker, kantung berisi cairan) dan tumor padat

20

non-kanker (seperti fibroadenoma). dibiopsi.

Massa yang tidak berkista biasanya harus

Sebuah kista dan tumor bisa dirasakan sama pada pemeriksaan fisik. Mereka juga bisa terlihat sama pada mammogram. Untuk mengkonfirmasi bahwa massa adalah benar-benar kista, suatu USG payudara sering dilakukan. Pilihan lain adalah untuk mengambil cairan dari kista dengan jarum tipis berongga (aspirasi/punksi cairan).

Jika massa bukanlah suatu kista sederhana (yaitu, jika setidaknya sebagian padat), maka mungkin harus dilakukan tes pencitraan yang lebih. Beberapa massa dapat dipantau dengan mammografi secara berkala, sedangkan yang lain mungkin perlu biopsi. Ukuran, bentuk, dan tepi massa dapat membantu ahli radiologi untuk menentukan apakah kanker mungkin ada.

Keterbatasan mammografi Mammografi tidak bisa membuktikan bahwa daerah yang abnormal adalah suatu tanda kanker. Untuk mengkonfirmasi apakah ada suatu kanker atau tidak, sejumlah kecil jaringan harus diambil dan dilihat di bawah mikroskop. Prosedur ini disebut biopsi. Bahwasanya harus disadari kalau pemeriksaan mammografi dilakukan untuk menemukan suatu tanda kanker yang tidak bisa dirasakan. Jika pasien sudah memiliki benjolan payudara, pasien disarankan untuk diperiksa oleh dokter, yang mungkin merekomendasikan biopsi bahkan jika hasil mamografi pasien tersebut normal. Untuk beberapa wanita, seperti yang dengan implan payudara, gambar tambahan mungkin diperlukan. Implan payudara membuat lebih sulit untuk melihat jaringan payudara pada mammografi standar, namun tambahan gambar x-ray dengan

perpindahan implan dan pemandangan kompresi dapat digunakan untuk memeriksa jaringan payudara secara lebih lengkap. Mammografi tidak sempurna dalam menemukan kanker payudara. Hal ini

dikarenakan mammografi tidak bekerja dengan baik pada wanita yang lebih muda, biasanya karena payudara mereka yang padat dan dapat menyembunyikan tumor. Ini juga berlaku untuk wanita hamil dan wanita yang sedang menyusui. Karena kanker payudara paling banyak terjadi pada wanita yang lebih tua, ini biasanya 21

tidak menjadi perhatian utama. Namun, hal ini dapat menjadi masalah bagi wanita muda yang berisiko tinggi untuk kanker payudara (karena mutasi gen, sejarah keluarga yang kuat dari kanker payudara, atau faktor lainnya) karena mereka sering terkena kanker payudara di usia muda. Untuk alasan ini, American Cancer Society merekomendasikan scan MRI di samping untuk screening mammografi dalam wanita. 4. Magnetic Ressonance Imaging Bagi wanita dengan risiko tinggi untuk kanker payudara, skrining Magnetic Resonance Imaging (MRI) dianjurkan bersama dengan mammografi tahunan. MRI umumnya tidak direkomendasikan sebagai alat skrining yang berdiri sendiri, karena meskipun tes sensitif, masih mungkin akan ketinggalan beberapa kanker yang mungkin terdeteksi dengan mammografi. MRI juga dapat digunakan dalam situasi lain, seperti untuk memeriksa daerah mencurigakan yang ditemukan dengan mammografi. MRI juga dapat digunakan pada wanita yang telah didiagnosa

menderita kanker payudara untuk lebih menentukan ukuran sebenarnya dari kanker dan untuk mencari setiap kanker lainnya di payudara. MRI scan menggunakan magnet dan gelombang radio bukan x-ray untuk menghasilkan gambaran yang sangat rinci dari penampang tubuh. Pemeriksaan MRI untuk pencitraan payudara menggunakan bahan kontras (gadolinium) yang disuntikkan ke pembuluh darah kecil di lengan sebelum atau selama pemeriksaan. Hal ini meningkatkan kemampuan MRI untuk jelas menunjukkan rincian jaringan payudara. Pemeriksaan MRI dapat memakan waktu lama - sering sampai satu jam. pasien harus berbaring di dalam tabung yang sempit, dan tidak direkomendasikan untuk orang dengan claustrophobia (takut ruang tertutup). Selain itu juga mesin mendengung keras membuat suara yang mungkin membuat pasien terganggu. Beberapa tempat MRI menyediakan headphone dengan musik untuk mengatasi kebisingan ini. Meskipun MRI lebih sensitif dalam mendeteksi kanker dari pada mammografi, ia juga memiliki tingkat false-positif lebih tinggi (ketika pada pemeriksaan menemukan sesuatu yang ternyata bukan suatu kanker). Hal inilah mengapa MRI tidak direkomendasikan sebagai tes skrining untuk perempuan yang 22

tidak berisiko tinggi terkena (average risk) kanker payudara, karena akan mengakibatkan tidak diperlukan suatu biopsi dan tes lainnya. Sama seperti mamografi menggunakan mesin x-ray yang dirancang khusus untuk gambar/pencitraan payudara, MRI juga membutuhkan peralatan khusus. mesin MRI Payudara menghasilkan gambar/pencitraan berkualitas lebih tinggi dari mesin MRI dirancang untuk kepala, dada, atau MRI perut. Namun, banyak rumah sakit dan pusat pencitraan tidak memiliki peralatan MRI payudara yang tersedia. enting diketahui bahwa screening MRI dilakukan di fasilitas yang dapat melakukan MRI-guided untuk melakukan biopsi payudara. Jika tidak, maka seluruh

pemeriksaan perlu diulang di fasilitas lain saat biopsi dilakukan. MRI lebih mahal daripada mammografi. Sebagian besar perusahaan

asuransi besar kemungkinan akan membayar tes skrining jika seorang paenderita dapat menunjukkan risiko tinggi terhadap kanker payudara, tapi itu belum jelas apakah semua perusahaan akan bersedia membayar atau tidak. Pada saat ini ada kekhawatiran tentang biaya dan akses terbatas untuk mendapatkan pelayanan skrining MRI payudara berkualitas tinggi pada wanita berisiko tinggi kanker payudara.

5.

Ultrasonografi Tes ini tidak menimbulkan rasa sakit dan tidak membuat pasien terkena radiasi. USG payudara kadang-kadang digunakan untuk mengevaluasi masalah payudara yang ditemukan selama pemeriksaan mammografi dan/atau diagnosa pada pemeriksaan fisik. USG payudara tidak secara rutin digunakan untuk penyaringan. Beberapa studi telah menyarankan bahwa ultrasound dapat menjadi tambahan yang berguna untuk mamografi saat skrining wanita dengan jaringan payudara padat (yang sulit untuk mengevaluasi dengan mammogram), tetapi penggunaan USG bukan mammogram untuk skrining kanker payudara tidak dianjurkan. USG berguna untuk mengevaluasi beberapa massa payudara dan merupakan satu-satunya cara untuk mengetahui apakah area mencurigakan adalah suatu kista 23

tanpa melakukan tindakan aspirasi cairan.

Kista tidak dapat secara akurat

didiagnosis dengan pemeriksaan fisik saja. USG payudara juga dapat digunakan untuk membantu dokter sebagai panduan biopsi jarum ke dalam beberapa lesi payudara. USG telah menjadi alat yang berharga untuk digunakan bersama dengan mammogram karena tersedia secara luas, non-invasif, dan lebih murah dibandingkan pilihan lain. Namun, efektivitas tes USG tergantung pada tingkat keterampilan dan pengalaman operator. Meskipun USG kurang sensitif

dibandingkan MRI (yaitu, mendeteksi tumor lebih sedikit), tapi memiliki keunggulan yaitu ketersediaan dan biaya yang lebih murah. 6. Scintimammografi Cara ini menggunakan technetium-99m sestamibi atau technetium-99m tetrofosmin, memindai regio aksila dan supraklavikula sambil menggambarkan jaringan payudara. Dalam pemeriksaan wanita yang sudah diketahui mengidap kanker payudara, lengan kontralateral diinjeksi dengan radionuclide dan proyeksi lateral dan anterior digambarkan dengan kamera gamma. Cara ini masih jarang digunakan.

E. Penatalaksanaan Kanker Payudara 1. Kanker Payudara Stadium I, II, IIIA, dan IIIC yang Operabel a. Terapi lokal-regional Pilihan jenis operasi untuk tumor primer meliputi breast-conserving surgery dengan terapi radiasi, mastektomi dengan rekonstruksi, dan mastektomi. Kanker payudara stadium I dan II merupakan stadium awal dimana kanker tidak terfiksasi pada kulit atau otot. Jika sudah melibatkan limfonodi, limfonodi tersebut tidak melekat satu sama lain atau pada jaringan di sekitarnya. Mastektomi radikal dimodifikasi dapat menjadi pilihan, tetapi breast-conversing treatment saat ini lebih banyak dipilih18. Mastektomi radikal adalah operasi pengangkatan payudara secara total, termasuk pengangkatan m. pectoralis major secara en bloc dan limfonodi aksila. 24

Modified radical mastectomy merupakan pengangkatan payudara secara total dan limfonodi aksila. Kedua macam teknik tersebut tidak menunjukkan perbedaan hasil yang signifikan. Kegagalan penatalaksanaan dengan operasi lebih banyak disebabkan telah terjadinya penyebaran sel kanker secara sistemik sebelum dilakukan operasi daripada disebabkan prosedur operasi yang tidak adekuat. Selain itu, penelitian menunjukkan tidak ada perbedaan survival

antara kelompok terapi mastektomi radikal dengan mastektomi radikal dimodifikasi. Oleh karena itu, tindakan mastektomi radikal dimodifikasi lebih banyak dipilih19,20. Breast-conserving treatment (BCT) terdiri dari pengangkatan tumor primer dengan lumpektomi dan penggunaan radiasi dosis sedang untuk menghilangkan sel kanker yang masih tersisa. Prosedur tersebut menghasilkan tingkat survival sebaik tindakan mastektomi radikal atau mastektomi radikal dimodifikasi19,21. Terapi radiasi, sebagai bagian dari breast-conserving therapy, berupa external-beam radiation therapy (EBRT) ke seluruh lapang payudara dengan dosis 45-50 Gy dengan dosis harian terbagi 1,8-2,0 Gy selama lima minggu. Usia pasien tidak menjadi faktor yang dipertimbangkan dalam memilih antara breast-conserving therapy atau mastektomi. Sebuah penelitian

menunjukkan terapi lumpektomi dengan radiasi pada kelompok wanita berusia 65 tahun ke atas menghasilkan tingkat survival dan bebas dari rekurensi yang sama dengan kelompok wanita berusia di bawah 65 tahun. Limfonodi aksilaris perlu ditentukan stagingnya untuk menentukan prognosis dan terapi. Biopsi sentinel Lymph Nodes (SLN) adalah standar awal untuk prosedur staging pada wanita dengan kanker payudara invasif. SLN diartikan sebagai limfonodus yang menerima aliran secara langsung dari tumor primer. Untuk pasien dengan mastektomi total, operasi rekonstruksi dapat dilakukan bersamaan dengan mastektomi (immediate reconstruction) atau di lain waktu (delayed reconstruction). Kontur payudara dapat diperbaiki dengan penanaman implan artifisial (berisi salin) atau otot rektus abdominis atau jenis 25

flap lain. Jika implan salin digunakan, tissue expander dimasukkan di antara otot pektoralis. Salin diinjeksi pada ekspander untuk meregangkan jaringan selama beberapa minggu atau bulan sampai volume yang diinginkan tercapai. Ekspander tersebut kemudian digantikan oleh implan permanen. Pada rekonstruksi payudara, terapi radiasi dapat dilakukan pada dinding dada dan limfonodi regional untuk tujuan adjuvant atau untuk terapi pada rekurensi lokal. Terapi radiasi pada rekonstruksi payudara dapat berpengaruh pada kosmetik, dan dapat meningkatkan insidens fibrosis kapsular, nyeri, atau kebutuhan untuk mengeluarkan implan. Terapi radiasi biasa dilakukan setelah breast-conserving surgery. Terapi radiasi juga diindikasikan untuk pasien postmastektomi. Tujuan utama terapi radiasi adjuvant adalah untuk menghilangkan sisa sel kanker sehingga mengurangi kejadian rekurensi14,19,20.

b. Terapi adjuvant sistemik 1). Terapi hormonal Pada kanker payudara dengan reseptor estrogen positif stadium awal, terapi hormonal berperan penting dalam terapi adjuvant, sebagai terapi tunggal maupun kombinasi dengan kemoterapi. Terapi hormonal berfungsi menrunkan kemampuan estrogen untuk merangsang mikrometastasis atau sel kanker dorman. a) Tamoxifen Tamoxifen merupakan selective estrogen receptor modulator (SERM), yang mengikat dan menghambat reseptor estrogen di payudara. Sebagai antagonis reseptor, tamoxifen efektif untuk wanita

premenopause dan postmenopause. Tamoxifen memiliki efek stimulasi reseptor estrogen di jaringan lain, seperti tulang dan endometrium. Efek samping yang dapat dijumpai pada penggunaan tamoxifen adalah flushing, perdarahan vagina, discharge, dispareunia, gejala frekuensi dan urgensi dalam berkemih, dan gangguan mood atau depresi14,19. b) Aromatase inhibitor (AI) 26

AI berfungsi menghambat aromatase, suatu enzim yang berperan dalam mengubah hormon-hormon steroid menjadi estrogen. Aromatase ditemukan di lemak tubuh, kelenjar adrenal, dan jaringan payudara, termasuk sel tumornya. Aromatase merupakan sumber estrogen penting pada wanita postmenopause dan mungkin dapat menjadi alasan obesitas meningkatkan risiko kanker payudara pada wanita postmenopause. AI tidak memengaruhi produksi estrogen ovarium, sehingga hanya efektif pada wanita postmenopause14,20. 2) Kemoterapi adjuvant Kombinasi regimen kemoterapi yang biasa digunakan adalah taxotere, adriamisin, siklofosfamid (TAC) tiap 21 hari sebanyak 6 siklus; Adriamisin, siklofosfamid, paclitaxel (TAC) tiap 21 hari sebanyak 4 siklus; 5-FU, epirubisin, siklofosfamid (FEC) tiap 21 hari sebanyak 6 siklus; 5-FU, adriamisin, siklofosfamid (FAC) tiap 21 hari sebanyak 4 siklus; siklofosfamid, metotreksat, 5-FU (CMF) setiap 28 hari sebanyak 6 siklus; taxotere, siklofosfamid (TC) tiap 21 hari sebanyak 4 siklus; taxotere, carboplatin, trastuzumab (TCH) tiap 21 hari sebanyak 6 siklus14.

Peran Taxane Taxane (paclitaxel, docetaxel) merupakan agen kemoterapi yang sering digunakan pada kanker payudara stadium awal. Sebuah meta analisis yang terdiri dari 12 penelitian dan lebih dari 21.000 pasien yang dievaluasi mengenai peran taxane dalam terapi adjuvant kanker payudara operabel (stadium I-III), menunjukkan hasil yang signifikan dalam survival dan disease-free survival pada kelompok dengan kemoterapi yang mengandung taxane dibandingkan dengan kelompok regimen non-taxane. Manfaat paclitaxel sama pada wanita pre maupun postmenopause, tetapi pasien dengan reseptor hormon negatif mengalami penurunan risiko lebih besar dibandingkan dengan reseptor positif19. 3) Kemoterapi preoperatif

27

Secara umum, terapi preoperatif telah berhasil dalam downstaging tumor, baik mengurangi ukuran tumor maupun mengurangi jumlah limfonodi aksilaris yang terkena tumor. Sangat jarang terjadi tumor tetap progresif selama terapi preoperatif, dan jumlah wanita yang bisa menjalani operasi semakin bertambah14,19,20. 2. Kanker Payudara Stadium IIIB, IIIC inoperabel, IV, Rekuren, dan Metastasis19,20 a. Stage IIIB atau IIIC Inoperabel atau Inflammatory Breast Cancer Terapi multimodalitas untuk tujuan kuratif merupakan penatalaksanaan standar untuk pasien dengan kanker stadium IIIB. Operasi awal terbatas untuk keperluan biopsi untuk menentukan histologi tumor, jumlah reseptor estrogen dan reseptor progesteron, dan overekspresi human epidermal growth factor receptor 2(HER2/neu). Terapi awal dengan regimen kemoterapi yang mengandung antrasiklin dan/atau taxane sudah menjadi standar. Untuk pasien yang merespon kemoterapi neoadjuvant, terapi lokal dapat terdiri dari mastektomi total dengan diseksi limfonodi aksilaris diikuti dengan terapi radiasi pada dinding dada dan limfonodi regional. Breastconserving therapy dapat dipertimbangkan pada pasien dengan respon parsial yang bagus atau komplit dengan kemoterapi neoadjuvant. Terapi hormon sebaiknya diberikan pada pasien dengan reseptor estrogen positif atau tidak diketahui. b. Kanker payudara lokal-regional rekuren Pasien dengan kanker payudara lokal-regional rekuren bisa menjadi survivor untuk waktu lama dengan terapi yang tepat. Pasien dengan kanker rekuren harus dipertimbangkan untuk dilakukan terapi lokal, misal mastektomi. Rekurensi lokal pada dinding dada setelah mastektomi biasanya menjadi tanda penyebaran kanker, tetapi bagi beberapa pasien hanya terjadi rekurensi lokal. Pasien dengan rekurensi dinding dada kurang dari 3 cm, rekurensi limfonodi aksilaris dan mammaria interna, dan disease free interval untuk rekurensi lebih dari 2 tahun, memiliki peluang besar untuk survival lebih

28

panjang. Terapi sistemik harus dipertimbangkan pada pasien dengan rekurensi lokal-regional karena risiko besar untuk terjadi metastasis. c. Kanker payudara stadium IV dan metastasis Terapi untuk penyakit sistemik bertujuan paliatif. Tujuan terapi tersebut termasuk peningkatan kualitas hidup dan pemanjangan hidup. Terapi untuk kanker payudara metastasis biasanya melibatkan terapi hormonal dan/atau kemoterapi dengan atau tanpa trastuzumab. Terapi radiasi dan/atau operasi dapat diindikasikan untuk pasien dengan metastasis simtomatik yang terbatas. 3. Terapi target22,23 Terapi target adalah penggunaan obat atau bahan-bahan lain yang memblok atau menghambat penyebaran sel kanker melalui hambatan pada molekul spesifik yang terlibat dalam pertumbuhan maupun penyebaran sel kanker.

Gambar 2.2 Target-target untuk terapi kanker

a. Terapi target endokrin 1). Tamoxifen 29

2). Aromatase inhibitor b. Terapi target HER family EGFR, HER2, HER3, dan HER4 merupakan bagian dari HER family. EGFR dan HER2 mengalami overekspresi pada beberapa jenis tumor dan hal itu berhubungan dengan prognosis yang buruk dan penurunan harapan hidup. 1). Penghambat HER2 Trastuzumab merupakan human monoclonal antibody yang berikatan dengan HER2. Trastuzumab digunakan pada kanker payudara dengan overekspresi HER2. Penggunaannya bersama dengan kemoterapi sitotoksik juga

meningkatkan survival pasien dengan kanker metastasis. 2). Penghambat EGFR Cetuximab merupakan antibodi monoklonal dengan target EGFR. Gefitinib dan erlotinib merupakan penghambat EGFR Tyrosine kinase. 3). Penghambat HER multipel Lapatinib merupakan penghambat tirosin kinase pada HER2 dan EGFR. c. Agen antiangiogenik Bevacizumab merupakan antibodi anti-VEGF, yang menghambat ikatan VEGF dengan reseptornya di endotel.

30

BAB III PENUTUP

A. KESIMPULAN 1. Angka kejadian, mortalitas, dan morbiditas kanker payudara masih tinggi. 2. Keberhasilan dalam deteksi dini kanker payudara dengan berbagai macam caranya berpengaruh terhadap penurunan mortalitas dan morbiditas terhadap penyakit ini. 3. Operasi masih dianggap sebagai terapi primer pada kanker payudara dan ditunjang dengan terapi radiasi, terapi hormonal, dan kemoterapi.

31

DAFTAR PUSTAKA 1. 2. 3. Jatoi I, and Kaufmann M. Management of Breast Diseases. 2010. Berlin : Springer Li CI (ed.). Breast Cancer Epidemiology.2010. New York : Springer. Smith P.G. Comparison between registries : age-standardized rates. In : Parkin DM, Muir CS, Whelan SL, Gao Y-T, Ferlay J, powell J (eds). Cancer Incidence in Five Continents, Vol VI. 1992. Lyon : IARC, pp : 865-870. 4. Sarjadi. Cancer Incidence 1985-1989 in Semarang, Indonesia. 1990. Semarang : Diponegoro University Press. 5. Parkin D.M., Muir C.S., Gao Y-T, Ferlay J., Powell J. (eds). Cancer Incidence in Five Continents, Vol VI. 1992. Lyon : IARC, pp : 871-1011. 6. Prihartono J, Mangunkusumo R. Indonesian Pathology-based Cancer Registration.1990. Jakarta : Indonesian Cancer Society. 7. Budianto A. (ed). Guidance to Anatomy II. Ed I revisi. 2005. Surakarta : Fakultas Kedokteran Universitas Sebelas Maret, hh: 12-14. 8. Sloane E. Anatomi dan Fisiologi untuk Pemula. 2004. Jakarta : EGC. 9. Verralls S. Anatomi dan Fisiologi Terapan dalam Kebidanan. Ed 3. 2003. Jakarta : EGC. 10. Guyton A.C., Hall J.E. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran. Ed 9. 1997. Jakarta : EGC, hh: 1318-1321. 11. Stephen P. Breast Fibroadenomas. 2011 http://breastcancer.about.com/od/whenitsnotcancer.htm 12. Stamatakos E. Phyloides tumor of the breast: a rare neoplasm, though not that innocent. International Seminars in Surgical oncologi. 2009. Biomed central 6:6 32

13. de Jong W. Buku Ajar Ilmu Bedah. 2005. Jakarta: EGC 14. Swart R. Breast cancer. 2010 http://emedicine.medscape.com/article/283561 15. Saslow D, Hannan J, Osuch J, Alciati MH, Baines C, Barton M, Bobo JK, Coleman C. Clinical breast examination: practical recommendations for optimizing performance and reporting. 2004. CA: a cancer journal for clinicians 54 (6): 327 44 16. Ksters JP, Gtzsche PC. Regular self-examination or clinical examination for early detection of breast cancer. 2003.Cochrane Database Syst Rev (2): CD003373. 17. Gtzsche PC, M Nielsen. Screening for breast cancer with mammography. 2009. Cochrane Database Syst Rev (4): CD001877. 18. Apantaku LM. Breast-conserving surgery for breast cancer. 2002. Am Fam Physician.66:2217-8,2281. 19. Winer EP, Morrow M, Osborne CK, Harris JR. Malignant tumors of the breast In: DeVita VT, Hellman S, Rosenberg SA. eds Cancer Principles and Practice of Oncology 6th ed. Lippincot William and Wilkins. 2001. 20. www.cancer.gov/cancertopics/pdq/treatment/breast/healthprofessional 21. Lippman ME. Breast cancer In: Fauci AS, Kasper DL, Longo DL, Braunwald E, Hauser SL, Jameson JL, Loscalzo J. eds Harrisons Principal of Internal Medicine 16th edition. McGraw and Hill. 2005. 22. Schlotter CM, Vogt U, Allgayer H, Brandt B. Molecular targeted therapies for breast cancer treatment. 2008. Breast cancer research. 10:211. 23. Hobday TJ, Perez EA. Molecularly targeted therapies for breast cancer. 2005. Cancer control. 12(2):73-81.

33